Anda di halaman 1dari 102

LAPORAN KASUS

IMUN TROMBOSITOPENIA PURPURA PADA KEHAMILAN

PEMBIMBING : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan


Penyakit Kandungan
DR. VINCENTIA MERRY, SP.OG. Rumah Sakit Panti Rapih, Yogyakarta
DR. ANTONIUS SRI WIDAYANTO, SP.OG. Fakultas Kedokteran Universitas Katolik
DR. BHAROTO WINARDI SOEPRONO, SP.OG. Indonesia Atma Jaya
Periode 24 April 08 Juli 2017
DR. DANNY WIGUNA, SP.OG.
Oleh
Lucky Wijaya (2014 061 183)
Jesica Tatang (2015 061 019)
Vincentius Henry Sundah (2015 061 023)
Eldaa Prisca Refianti Sutanto (2015 061 024)
Jemmy Gunawan (2015 061 026)
IDENTITAS PASIEN
Nama Inisial : Ny. CM Agama : Katolik
Tanggal Lahir: 04 April 1983 Pekerjaan : Wiraswasta
Usia : 34 tahun 1 bulan Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan Status : Sudah
Alamat : Kadipuro RT 03 / menikah
RW 24, Sinduharjo, Tanggal Masuk : 28 Mei 2017
Ngaglik, Sleman, (pkl. 16.30 WIB)
Yogyakarta Tanggal Periksa : 29 Mei 2017
Suku Bangsa : Jawa (pkl. 12.00 WIB)
IDENTITAS SUAMI
Nama Inisial : Tn. SS Pekerjaan : Wiraswasta
Usia : 46 tahun Status : Sudah menikah
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kadipuro RT 03 / RW
24, Sinduharjo, Ngaglik,
Sleman, Yogyakarta
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Autoanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


KELUHAN UTAMA DAN KELUHAN TAMBAHAN

Keluhan Utama

Rencana operasi sectio


Cesarea dengan penyulit
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang untuk dilakukan operasi sectio Cesarea
dengan penyulit yang sudah dijadwalkan. Pasien
memiliki riwayat penyakit imun trombositopenia purpura
yang telah terdiagnosis pada kehamilan 24 minggu.
Pasien merasa adanya demam yang berlangsung lebih
dari 3 hari. Demam dirasa naik turun yang tidak diukur,
hanya perabaan saja. Demam turun bila minum obat
demam.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Selain itu pasien merasa gusi mudah berdarah
ketika menggosok gigi. Pasien menyangkal
adanya bintik merah pada tubuhnya dan urin
berwarna kemerahan, perdarahan dari
hidung serta adanya perdarahan dari liang
vagina. Pasien menyangkal keluhan lain pada
saat itu seperti batuk, pilek, nyeri tenggorok,
nyeri otot, dan gangguan BAK.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien awalnya didiagnosis sebagai demam berdarah
dengue. Pasien kemudian dirawat dan selama
perawatan demam tetap berlangsung tanpa ada hari
bebas demam. Kemudian, diagnosis penyakitnya
menjadi imun trombositopenia purpura oleh spesialis
penyakit dalam sub spesialis hematologi onkologi medik.
Pasien diberikan pengobatan metil prednisolon 16 mg
sebanyak 1 tablet sehari.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien memiliki riwayat perdarahan dari
liang vagina selama kehamilan sebanyak 1
kali pada usia kehamilan 3 bulan dan
diberikan penguat kehamilan saat
diperiksakan ke klinik dokter. Pasien merasa
seperti ada lebam pada lengan dan tungkai
terutama bila terlalu banyak bekerja.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Saat masuk rumah sakit, pasien merasa pucat
dan lemas, pasien tidak merasa mulas, nyeri
perut bagian bawah, nyeri yang menjalar ke
pinggang dan punggung, adanya keluar
cairan, lendir, dan darah dari vagina, serta
adanya keluar yang tak tertahankan dari
vagina. Pasien merasa gerakan janin aktif.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan lain seperti mual, muntah, nyeri kepala,
berdebar-debar, gangguan BAK, gangguan BAB,
gangguan pandangan, keputihan yang gatal dan
berbau, disangkal oleh pasien

Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok,


meminum minuman alkohol, obat-obatan di luar
resep dokter, dan narkotik, serta jamu-jamuan.
Laboratorium hematologi tanggal 03 Maret 2017
(pukul 07:41 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 8,5 12,0 15,5 g%
Hematokrit 26,0 37,0 47,0 %
Trombosit 6.000 150.000 450.000 /L
Leukosit 3.500 4.000 11.000 /L
Eritrosit 3,11 3,80 5,80 106/L
MCV 83,6 80,0 96,0 fL
MCH 27,3 27,0 31,0 pg
Laboratorium hematologi tanggal 03 Maret 2017
(pukul 07:41 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
RDW-CV 14,3 11,6 14,8 %
Diff. Count
Eosinofil 0,0 1,0 6,0 %
Basofil 0,3 1,0 2,0 %
Neutrofil 79,7 40,0 80,0 %
Limfosit 15,4 20,0 40,0 %
Monosit 4,6 2,0 10,0 %
Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 34,0 0,0 32,0 U/l
Laboratorium hematologi tanggal 04 Maret 2017
(pukul 07.08 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan


Imunoserologi
IgG Dengue negatif negatif
IgM Dengue negatif negatif
Gambaran darah tepi tanggal 04 Maret 2017
Eritrosit
Anisositosis, normokromik, polikromasi (+)
Leukosit
Jumlah menurun, granulasitoksik (+), neutrofil vakuolisasi (+), monosit vakuolisasi (+)
Trombosit
Jumlah menurun, penyebaran merata, trombosit besar (+)
Kesan
Gambaran pansitopenia dengan proses infeksi
DD :
Perdarahan
Hemolitik
Anemia aplastik
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit medis mayor : gangguan jantung, paru-paru, ginjal,
kelainan hematologi, hipertensi, diabetes
mellitus, asma, dan kanker disangkal
Riwayat operasi : eksisi kelenjar getah bening pada daerah
leher kanan dan appendektomi (5 tahun
SMRS)
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat rawat inap rumah sakit : ITP (3 bulan SMRS)
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
Hipertensi pada ibu kandung pasien, diabetes mellitus
pada ayah pasien, dan asma pada kakak kandung
pasien.
Riwayat kanker serviks pada tante pasien.
Riwayat gangguan jantung, paru-paru, ginjal, dan
kelainan hematologi disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien hanya mengkonsumsi obat untuk penyakit ITP
nya yang diberikan dokter penyakit dalam
konsultan hematologi onkologi medik berupa metil
prednisolon tablet 1 16 mg
RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 12 tahun
Siklus menstruasi : teratur dengan durasi 5 hari dan
interval 28 hari
Dismenorhea : disangkal
Total pembalut : 3 pembalut (60 mL) per hari
Hari pertama haid terakhir : 15 September 2016
RIWAYAT PERKAWINAN
Jumlah pernikahan : 1 kali
Lama pernikahan : 7 bulan
Pernikahan terakhir sejak tahun : 2016
Dispareunia : disangkal
RIWAYAT OBSTETRIK
Gravida : G 1 P 0 A 0 H0
Riwayat ANC : teratur 9 kali di klinik dokter
Riwayat Gestasi : (hamil ini)

Jenis
Cara Penolong Berat Badan Komplikasi / Lain-
No Tahun Usia Gestasi Kelam
Persalinan Persalinan Lahir Lain
in
RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi.
RIWAYAT SOSIAL DAN LINGKUNGAN
Keadaan sosial dan ekonomi keluarga :
Pekerjaan : wiraswasta
Penghasilan : Rp 7.000.000,00 / bulan
Data perumahan :
Kepemilikan : milik sendiri
Keadaan rumah : cukup untuk semua anggota keluarga: 2 kamar tidur, 1
kamar mandi, dapur, ruang keluarga dan tamu, ventilasi baik,
pembuangan limbah baik
Keadaan lingkungan : tidak padat, bersih
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesan keadaan sakit : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6 (GCS : 15)
Kesan status gizi : tampak cukup

Tanda vital
Nadi : 72 kali per menit, teratur, kuat, penuh
Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
Pernapasan : 18 kali per menit, teratur, cukup
Suhu tubuh : 36,8 C
STATUS GENERALIS
Antropometri
Berat badan : 48,5 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 21,56 kg/m2
STATUS GENERALIS
Kepala dan Leher
Bentuk dan ukuran kepala : bulat, deformitas -
Rambut dan kulit kepala : hitam, tidak mudah patah, lesi -
Wajah : simetris, deformitas -
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tidak langsung (-/-), diameter pupil 3 mm / 3
mm, isokor
Telinga : bentuk normal, hiperemis (-/-), meatus akustikus eksternus hiperemis
(-/-), membran timpani intak, serumen (-/-)
Hidung : deformitas -, deviasi septum -, sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : mukosa bibir basah, mukosa oral basah, gigi karies -, gusi merah
muda, lesi -, lidah bersih, merah muda, tonsil T1/T1, faring merah
muda
Leher : trakea di tengah, massa -, pembesaran KGB -
Bentuk dinding dada : normal
STATUS GENERALIS
Bentuk dinding dada : normal

Paru Kanan Kiri


Inspeksi Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis
Palpasi Stem fremitus kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri
Depan Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikular Vesikular
Ronkhi -, Wheezing - Ronkhi -, Wheezing -
Inspeksi Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis
Palpasi Stem fremitus kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri
Belakang Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikular Vesikular
Ronkhi -, Wheezing - Ronkhi -, Wheezing -
STATUS GENERALIS
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midklavikularis sinistra interkostalis IV
Perkusi : batas atas : linea parasternalis sinistra interkostalis II
batas kanan : linea parasternalis dekstra interkostalis IV
batas kiri : linea midklavikularis sinistra interkostalis IV
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -

Mammae : hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi putting (-/-), ASI (+/+)


STATUS GENERALIS
Abdomen
Inspeksi : ukuran membesar sesuai usia kehamilan,
linea nigra +, striae gravidarum +
Auskultasi : bising usus + (8 kali per menit) pada
seluruh regio
Palpasi : supel, tidak teraba hepar dan lien, nyeri
tekan -
STATUS GENERALIS
Punggung: kelengkungan tulang belakang baik
Genitalia, Anus, dan Rektum : tidak dinilai
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time < 2 sekon, edema - | -- | -, refleks
fisiologis : BTR ++/++, TTR ++/++, KPR ++/++, APR ++/++, refleks patologis :
-/-
Kulit : turgor kulit baik, petechiae -, rash -, hematoma -
STATUS OBSTETRIK
Pemeriksaan Obstetrik Pemeriksaan Leopold
Perkiraan hari pesalinan : 22 Juni 2017 Leopold I : bokong
Tinggi fundus uteri : 29 cm Leopold II : punggung kanan
Taksiran berat janin : 2790 gram Leopold III : kepala
His : tidak ada Leopold IV : divergen, 4/5
Denyut jantung janin : 134 kali per
menit
STATUS OBSTETRIK
Pemeriksaan dalam :
Inspeksi : fluksus -, darah -
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
RESUME
Ny. CM, usia 34 tahun, G 1 P 0 A 0 H 0, datang untuk
dilakukan operasi sectio Cesarea dengan penyulit imun
trombositopenia purpura yang telah terdiagnosis sejak
kehamilan 7 bulan. Pasien dengan febris kontinyu lebih
dari 3 hari dengan perabaan. Perdarahan pada gusi
pasien ketika menggosok gigi. Petechiae dan hematuri,
serta adanya perdarahan dari liang vagina disangkal
pasien. Trombosit pasien pada saat itu 6.000 /L.
Pengobatan pasien berupa metil prednisolon tab 1 16
mg per hari.
RESUME
Pasien memiliki riwayat perdarahan dari liang
vagina selama kehamilan sebanyak 1 kali pada
usia kehamilan 3 bulan. Hematoma pada lengan
dan tungkai terutama bila terlalu banyak bekerja.
Saat masuk rumah sakit, pasien anemia dan
malaise, serta tidak ada his, lendir, fluksus, dan
pecah ketuban. Pasien merasa gerakan janin aktif.
RESUME
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum
Kesan keadaan sakit : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6 (GCS : 15)
Kesan status gizi : tampak cukup
Tanda vital
Nadi : 72 kali per menit, teratur, kuat, penuh
Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
Pernapasan : 18 kali per menit, teratur, cukup
Suhu tubuh : 36,8 C
RESUME
Abdomen
Inspeksi : ukuran membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra +, striae
gravidarum +

Status Obstetrik
Perkiraan hari pesalinan : 22 Juni 2017
Tinggi fundus uteri : 29 cm
Taksiran berat janin : 2790 gram
His : tidak ada
Denyut jantung janin : 134 kali per menit
RESUME
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : divergen, 4/5
Pemeriksaan dalam :
Inspeksi : fluksus -, darah -
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
DIAGNOSIS KERJA
G 1 P 0 A 0 H 0, usia 34 tahun, gravid 37-38 minggu
menurut HPHT, belum inpartu, dengan imun
trombositopenia purpura dan anemia hemolitik
autoimun, janin tunggal hidup intrauterin presentasi
kepala.
DIAGNOSIS BANDING
Trombositopenia gestasional
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
Coomb test
Ultrasonografi obstetrik
TATALAKSANA
Konsultasi dengan dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan, spesialis
penyakit dalam sub spesialis hematologi onkologi medik, dan spesialis anestesi
Rawat dalam bangsal
Rencana tindakan sectio Cesarea
IVFD RL 1000 cc / 24 jam
Cefotaxime 1 gr IV 1 jam pre-operasi
Prednison tab 3 20 mg p.o.
Lakukan pemeriksaan CTG
Observasi tanda-tanda vital dan fetus
Persiapan transfusi darah bila diperlukan
EDUKASI
Menginformasikan pasien rencana tindakan sectio Cesarea dengan risiko yang
mungkin terjadi intra dan pasca operasi seperti perdarahan dan infeksi, serta rasa
nyeri pasca operasi.
Pasien dianjurkan untuk makan makanan gizi penuh terutama protein untuk
membantu penyembuhan operasi yang optimal.
Pasien dianjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berat setelah operasi.
Pasien diminta untuk kontrol di poli kebidanan dan penyakit kandungan 1 minggu
setelah pulang dari perawatan.
Pasien diminta untuk untuk menjaga perban kassa agar tidak lepas dan basah saat
mandi serta merawat luka operasi dan mengganti perban kassa.
Pasien dianjurkan untuk memberikan jarak kehamilan berikutnya minimal 2 tahun.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : malam
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 21 April 2017
(pukul 17:15 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
Golongan darah ABO A
Rhesus +
Imunoserologi
HBsAg 0,00 (non reaktif) <0,13 TV
HIV negatif negatif
URINALISA
Protein / Albumin +- -
Laboratorium hematologi tanggal 27 Mei 2017
(pukul 08:12 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 10,2 12,0 15,5 g%
Hematokrit 31,9 37,0 47,0 %
Trombosit 117.000 150.000 450.000 /L
Leukosit 7.000 4.000 11.000 /L
Eritrosit 3,74 3,80 5,80 106/L
MCV 85,5 80,0 96,0 fL
MCH 27,2 27,0 31,0 pg
Laboratorium hematologi tanggal 27 Mei 2017
(pukul 08:12 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
RDW-CV 14,1 11,6 14,8 %
Diff. Count
Eosinofil 0,5 1,0 6,0 %
Basofil 0,2 1,0 2,0 %
Neutrofil 75,2 40,0 80,0 %
Limfosit 17,6 20,0 40,0 %
Monosit 6,5 2,0 10,0 %
Laboratorium hematologi tanggal 28 Mei 2017
(pukul 17:25 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Koagulasi
Protrombin Time
Kontrol 13,0 11,8 15,8 detik
Hasil 11,9 11,1 14,6 detik
APTT
Kontrol 29,2 26,1 34,1 detik
Hasil 24,6 24,6 37,2 detik
Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 17,0 0,0 32,0 U/l
Laboratorium hematologi tanggal 28 Mei 2017
(pukul 17:25 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Fungsi Ginjal
Ureum 10 10 50 mg/dL
Creatinin 0,60 0,50 0,90 mg/dL
Glukosa darah sewaktu 95 70 110 mg/dL
Elektrolit
Natrium 136 136 145 mmol/L
Kalium 3,5 3,5 5,1 mmol/L
Clorida 104 98 107 mmol/L
Ultrasonografi obstetrik tanggal 20 Mei 2017
Ultrasonografi obstetrik tanggal 20 Mei 2017
Ultrasonografi obstetrik tanggal 27 Mei 2017
Ultrasonografi obstetrik tanggal 27 Mei 2017
Ultrasonografi obstetrik tanggal 27 Mei 2017
BPD : 8,57 cm
HC : 28,14 cm
AC : 33,28 cm
FL : 7,07 cm
EFW : 2698 gram
CUA : 34 w 1 d 1 w 0 d
ANALISA KASUS
Kasus Teori
Anamnesis Anamnesis
Pasien memiliki riwayat penyakit imun trombositopenia Riwayat penyakit pasien, trombositopenia terjadi 1-3 minggu
purpura yang telah terdiagnosis pada kehamilan 24 setelah infeksi bakteri atau virus (infeksi saluran nafas atas
minggu. Pasien merasa adanya demam yang berlangsung atau saluran cerna), misalnya Rubella, Rubeola, Chicken Pox
lebih dari 3 hari. Demam dirasa naik turun yang tidak atau vaksinasi dengan virus hidup
diukur, hanya perabaan saja. Riwayat perdarahan, gejala dan tipe perdarahan, lama
Selain itu pasien merasa gusi mudah berdarah ketika perdarahan, riwayat sebelum perdarahan. (epistaksis,
menggosok gigi. Pasien menyangkal adanya bintik merah perdarahan gusi, saluran pencernaan atau saluran kemih)
pada tubuhnya dan urin berwarna kemerahan, perdarahan Riwayat pemberian obat-obat, misalnya heparin, sulfonamid,
dari hidung serta adanya perdarahan dari liang vagina. quinidine/quinine, aspirin.
Pasien memiliki riwayat perdarahan dari liang vagina Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita
selama kehamilan sebanyak 1 kali pada usia kehamilan 3 trombositopenia atau kelainan hematologi.
bulan dan diberikan penguat kehamilan saat diperiksakan
ke klinik dokter. Pasien merasa seperti ada lebam pada
lengan dan tungkai terutama bila terlalu banyak bekerja
sejak kehamilan usia 7 bulan.
Saat masuk rumah sakit, pasien merasa pucat dan lemas,
pasien tidak merasa mulas, nyeri perut bagian bawah,
nyeri yang menjalar ke pinggang dan punggung, adanya
keluar cairan, lendir, dan darah dari vagina, serta adanya
keluar yang tak tertahankan dari vagina
Kasus Teori
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
i. Kesan keadaan sakit : tampak sakit ringan Temuan yang menunjukkan penyakit lain yang
ii. Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6 (GCS : 15)
iii. Kesan status gizi : tampak cukup merupakan komplikasi trombositopenia
b. Tanda vital
i. Nadi : 72 kali per menit, teratur, kuat, penuh
(bercak-bercak perdarahan pada kulit
ii. Tekanan darah : 100 / 60 mmHg anggota gerak berupa petekia, ekimosis atau
iii. Pernapasan : 18 kali per menit, teratur, cukup
iv. Suhu tubuh : 36,8 C memar).
c. Abdomen
i. Inspeksi : ukuran membesar sesuai usia kehamilan, linea
- Tanda-tanda fisik yang menunjukkan
nigra +, striae gravidarum + pendarahan internal yang serius.
Status Obstetrik
Perkiraan hari pesalinan : 22 Juni 2017
Tinggi fundus uteri : 29 cm
Taksiran berat janin : 2790 gram
His : tidak ada
Denyut jantung janin : 134 kali per menit
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV: divergen, 4/5
Pemeriksaan dalam :
Inspeksi : fluksus -, darah -
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Kasus Teori
Diagnosis Banding Diagnosis Banding
Trombositopenia gestasional Bersifat ringan, jumlah platelet diatas > 70.000 /L
Dapat terjadi tanpa gejala
Jika semua penyebab trombositopenia yang serius
telah disingkirkan
Tidak terdapat riwayat penyakit lain sebelumnya
Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan
Biasanya terjadi pada trimester III kehamilan
Dapat kembali normal secara spontan
Dapat terjadi kembali pada kehamilan selanjutnya
Tidak menyebabkan trombositopenia pada neonatus

Pembagian rentang nilai trombositopenia adalah sebagai


berikut :
- Ringan : 70.000 149.000 /L
- Sedang : 30.000 69.000/L
- Berat : < 30.000 /L
Kasus Teori
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Pemeriksaan Laboratorium
Coomb test Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit
Ultrasonografi obstetrik menunjukkan penurunan hemoglobin, hematokrit,
trombosit (trombosit di bawah 20 ribu / mm3).
Anemia normositik : bila lama berjenis mikrositik
hipokrom.
Leukosit biasanya normal : bila terjadi perdarahan
hebat dapat terjadi leukositosis. Ringan pada keadaan
lama: limfositosis relatif dan leukopenia ringan.
Sumsum tulang biasanya normal, tetapi megakariosit
muda dapat bertambah dengan maturation arrest
pada stadium megakariosit. Jika terindikasi
menunjukkan seri granulosit dan eritrosit yang normal
dan sering kali ada eosinofilia ringan.
Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan
normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin
consumption memendek.
Kasus Teori
Tata Laksana Tata Laksana
Konsultasi dengan dokter spesialis kebidanan dan Tetapi sampai saat ini pemberian prednisolon dengan
penyakit kandungan, spesialis penyakit dalam sub dosis 1mg/kgBB/hari masih merupakan obat lini
spesialis hematologi onkologi medik, dan spesialis pertama untuk ITP yang direkomendasikan, akan tetapi
anestesi dalam penggunaan jangka pendek. Penggunaan ini
Rawat dalam bangsal dapat di tappering off setelah terjadi respon positif.
Rencana tindakan sectio Cesarea Kortikosteroid lain yang digunakan adalah
IVFD RL 1000 cc / 24 jam dexamethasone 40 mg/hari selama 4 bulan
Cefotaxime 1 gr IV 1 jam pre-operasi Alternatif lain adalah pemderian Ig IV dengan dosis
Prednison tab 3 20 mg p.o. 2g/kgBB selama 2 sampai 5 hari. Terapi ini akan
Lakukan pemeriksaan CTG menyebabkan remisi pada sekitar 75% pasien, dan
Observasi tanda-tanda vital dan fetus dapat berlangsung selama tiga sampai empat minggu
Persiapan transfusi darah bila diperlukan Anti D intravena, dosis yang direkomendasikan adalah
25-200 mcg/kgBB/hari atau anti-D IgG, 50-75
g/kgBB per IV, telah dijelaskan untuk pengobatan ITP
yang resisten pada pasien D-positif dengan
pembesaran limpa
TINJAUAN PUSTAKA
Immune Trombositopenia Purpura ( ITP)
Kelainan hematologis
penurunan jumlah trombosit di bawah normal (trombositopenia),
dengan disertai manifestasi klinis berupa perdarahan di kulit (purpura) dan
kadang disertai manifestasi perdarahan lain (misal epistaksis) tanpa ditemukan
sebab sistemik atau toksisitas yang jelas
Proses autoimun
Epidemiologi
Di Amerika Serikat kasus ITP dalam kehamilan meliputi 1-2 kasus per 1000
kehamilan
kadang terdiagnosa selama kehamilan, tetapi sebagian besar kasus telah
terdiagnosa sebelum kehamilan
ITP dapat terjadi pada semua ras, dan terutama menyerang wanita dengan ratio
3:1.
Etiologi
Etiologi pasti dari ITP belum diketahui

Hipersplenisme. Infeksi virus. Intoksikasi Bahan kimia.


makanan / obat

Kekurangan Koagulasi intra


Pengaruh fisik factor vascular Autoimun.
(radiasi, panas). pematangan diseminata
(malnutrisi). (CKID).
Patofisiologi
Trombositopenia pada ITP
merupakan proses autoimun dimana
terjadi perusakan trombosit yang
dimediasi oleh autoantibodi
antitrombosit yang terikat pada
antigen permukaan sel
Trombosit yang telah memiliki
kompleks antigen antibodi ini
kemudian akan dihancurkan oleh
sistem retikuloendotelial
Kemungkinan dimediasi oleh auto
antibodi yang dimotori oleh
platelet-associated immunoglobulins,
antara lain PAIgG, PAIgM dan
PAIgA.
PAIgG

Limpa dan antigen spesifik


Sumsum Tulang Kompleks antigen antibodi

Trombosit Sekuestrasi
Trombopoetik
Trombositopenia
stimuli
Gangguan
Kelainan
pembuluh
hemostasis
darah
Diagnosis
Anamnesis
Identitas pasien
Riwayat penyakit pasien : Trombositopenia 1-3 minggu setelah infeksi bakteri
atau virus atau vaksinasi dengan virus hidup.
Riwayat perdarahan, gejala dan tipe perdarahan, lama perdarahan, riwayat
sebelum perdarahan. (epistaksis, perdarahan gusi, saluran pencernaan atau
saluran kemih)
Riwayat pemberian obat-obat (heparin, sulfonamid, quinidine/quinine, aspirin)
Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita trombositopenia
atau kelainan hematologi.
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Serupa dengan riwayat medis, fokus pemeriksaan fisik pada :Temuan yang
menunjukkan penyakit lain yang merupakan komplikasi trombositopenia (bercak-
bercak perdarahan pada kulit anggota gerak berupa petekia, ekimosis atau
memar).
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin : hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit di bawah 20 ribu /
mm3).
Anemia normositik kronis: mikrositik hipokrom.
Leukosit normal perdarahan hebat: leukositosis ringan, apabila kronis:
limfositosis relative dan leucopenia ringan.
Megakariosit muda .
Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan
abnormal, prothrombin consumption memendek.
Diagnosis
ITP merupakan diagnosis eksklusi, yaitu diagnosis setelah DD lain telah tersingkirkan.
ITP ditegakkan bila ditemukan :
Purpura pada kulit
Uji tourniquete positif
Jumlah trombosit kurang dari 100.000/mL
Perpanjangan masa perdarahan, waktu pembekuan, serta gangguan koagulasi
lainnya
Jumlah megakariosit dalam sumsum tulang lebih banyak
Tanpa ditemukan adanya kelainan sistemik maupun toksisitas obat atau racun,
dan tidak ditemukan pula splenomegali.
Diagnosis
ITP bisa terlihat dan terdiagnosa pada saat kehamilan.
Sulit membedakan diagnosis antara ITP dan trombositopenia gestational bahkan
dengan pemeriksaan antibodi antitrombosit, kecuali bila terdapat penurunan
trombosit yang drastik tanpa ditemukan penyebab lain untuk trombositopenia.
ITP ringan sampai sedang merupakan kondisi yang sering ditemui pada akhir
kehamilan, tanpa ditemui manifestasi klinis yang berarti.
Untuk mendiagnosis ITP hendaknya dilakukan pemeriksaan dan evaluasi ulang post
partum
Diagnosis
Penurunan hitung trombosit relatif sering dijumpai pada kehamilan, yaitu terjadi
pada sekitar 10% ibu hamil.
Sebagian besar penurunan trombosit bersifat ringan dan tidak menyebabkan
konsekuensi klinik apa pun karena merupakan bagian dari trombositopenia
gestasional.
Jika tidak terdapat defek hemostatik lain, hitung trombosit sampai 70.000 /l masih
dapat ditoleransi baik selama kehamilan. (di bawah nilai ini, risiko perdarahan akan
meningkat)
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Trombositopenia Gestasional
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)
Haemolytic Uraemic Syndrome (HUS)
Preeclampsia, Eclampsia, Haemolysis, Elevated liver enzymes and low platelet count
syndrome (HELLP)
Perlemakan hati akut pada kehamilan
Trombositopenia Gestasional
platelet diatas > 70.000 / l

Dapat terjadi tanpa gejala

penyebab trombositopenia yang serius telah disingkirkan

Tidak terdapat riwayat penyakit lain sebelumnya

Biasanya terjadi pada trimester III kehamilan

Dapat kembali normal secara spontan

Dapat terjadi kembali pada kehamilan selanjutnya

Tidak menyebabkan trombositopenia pada neonatus


Trombositopenia Gestasional
Pembagian rentang nilai trombositopenia adalah sebagai
berikut :

Ringan : 70.000-149.000/ l
Sedang : 30.000-69.000/ l
Berat : < 30.000/ l
Immune Thrombocytopenic Purpura

Dapat terjadi purpura, lebam, perdarahan mukosa ataupun tanpa gejala

Dapat didiagnosis setelah kelainan lain disingkirkan

Memiliki riwayat ITP sebelumnya

Pemeriksaan antibodi platelet dapat dilakukan namun kurang sensitif dan spesifik

Dapat dilakukan tes antibodi glycoprotein-spesifik

Antibodi dapat menembus plasenta dan menyebabkan trombositopenia neonatus


Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
microangiopatic haemolytic anaemia

Trombositopenia

Gangguan nervus (dari sakit kepala hingga


koma)

Gangguan fungsi ginjal ;

demam
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

Pemeriksaan penunjang:
ADAMTS13 levels;
Hitung trombosit,
Ureum dan kreatinin
Haemolytic Uraemic Syndrome
Berhubungan dengan infeksi E.coli

microangiopatic haemolytic anaemia

Trombositopenia

Gangguan fungsi ginjal ;

Sering terjadi pada saat post partum


Preeclampsia, Eclampsia, Haemolysis, Elevated
liver enzymes and low platelet count syndrome
(HELLP)
Pre-eclampsia :

Jika tekanan darah sistolik 140


mm Hg / diastolik BP 90 mm Hg
Dapat disertai proteinuria dan
tanda-tanda serebrovaskular
Muncul setelah usia gestasi 20
minggu
Preeclampsia, Eclampsia, Haemolysis, Elevated
liver enzymes and low platelet count syndrome
(HELLP)
Eclampsia :
Preeclampsia yang disertai dengan kejang umum
HELLP syndrome :
Perlemakan Hati Akut Pada Kehamilan

jarang ditemui

sering muncul pada trimester ketiga

Ditandai dengan peningkatan enzim hati, peningkatan bilirubin


terkonjugasi (>5 mg/dL), dan koagulopati
Trombositopenia terjadi pada kurang dari setengah populasi yang
mengalami perlemakan hati akut pada kehamilan
Sulit dibedakan dengan HELLP syndrome
Tatalaksana
Medikamentosa Pembedahan

Kortikosteroid Splenectomy

Immunoglobulin
Anti D IV
Transfusi trombosit
Imunosupresan
Lain-lain
Medikamentosa
Monoterapi Kombinasi

Gejala pendarahan yang tidak signifikan Gejala perdarahan signifikan

Thrombocytopenia berat (<5000/UL) Rawat inap di rumah sakit

Tanda impending bleeding (pendarahan retina, pendarahan luas mukosa oral)


Kortikosteroid
Lini pertama terapi ITP
Prednison/ prednisolon 1 mg/kg/hari
Diberikan jangka pendek sampai muncul respon positif, kemudian di tappering off
Efek samping: hiperglikemia, hipertensi, dan osteoporosis
Dexamethasone 40mg/hari selama 4 bulan
Imunoglobulin
Intravenous Gamma globulin (IV IgG) 1-2 g/ kg dalam 1-5 hari
Mekanisme : Blokade reseptor Fc pada monosit/ makrofag
Efek samping : Reaksi alergi, meningitis aseptik, gagal ginjal
Dapat melewati sawar darah plasenta
Diberikan pada kasus berat
Anti D IV
Anti RH0 (D) 50-75 L/kg khusus RH +
Mekanisme kerja : Inhibisi fungsi reseptor Fc
Efek samping : Hemolisis (pantau 8 jam post pemberian)
Perbaikan dalam 1-3 hari, puncaknya 8 hari
Kurang efektif dibandingkan dengan IV IgG
Tranfusi Trombosit
6-10 unit trombosit
Indikasi pemberian
Trombosit < 10.000/mL (terapi)
Trombosit < 50.000/ml (profilaxis SC)
Perdarahan maternal
Imunosupresan
Siklofosfamid, vincristine, danazole, dan siklosporon
Efek samping: Teratogenik
Kombinasi
Kortikosteroid dengan IVIgG atau anti-RH0 (D)
Romiplostim (1mcg/kg/minggu SC) dan eltrombopag (50 mg/hari oral)
Meningkatkan jumlah platelet pada orang dewasa relaps setelah splenectomy
atau tidak responsif dengan terapi lain pada pasien dengan kontraindikasi
splenectomy.
Splenectomy
Pembedahan dilakukan pada pasien relaps atau tidak responsif dengan
medikamentosa
Syarat pre operasi: vaksinasi orgnisme berkapsul seperti: Pneumococcus,
meningococcus dan Haemophilus Influenza.
Komplikasi Fetal dan Neonatal

10 % neonatus dari ibu ITP trombositopenia, dan 1/3 daripadanya


mengalami komplikasi perdarahan

Perdarahan intrakranial neonatus jarang terjadi (sekitar 1%)

10% diantara neonatus tersebut memiliki hitung trombosit <50.000/mL,


dan 4% < 20.000/mL.
Prognosis
prognosis baik, terutama bila trombositopenia yang
terjadi ringan atau sedang.

belum pernah ditemui kematian maternal akibat ITP.

Komplikasi yang dapat ditangani dengan baik juga


dapat memberikan hasil yang memuaskan.
ATAS PERHATIAN ANDA
TERIMA KASIH