Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SELF ASSESMENT KREDENTIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN


(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes :

2. Nama Pimpinan Faskes :

3. Alamat :

4. No. Telepon & Email :

5. Kepemilikan :

HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING


NO KRITERIA
Sesuai Tid

1 Aplikasi Permohonan Kerjasama Ada Tidak Ada Koreksi ..

2 Surat Ijin Tetap Operasional RS Ada Tidak Ada Koreksi ..

3 SIP Dokter Spesialis ( RS Swasta ) Ada Tidak Ada Koreksi ..

4 Kontrak dengan Jejaring ( Jika dilakukan ) Ada Tidak Ada


Koreksi ..
5 NPWP Badan Ada Tidak Ada

6 Surat Pernyataan Ada Tidak Ada Koreksi ..

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING


KRITERIA PENILAIAN
A. SDM DAN KUALITAS 30% Sesuai Tid
1. Ketenagaan 100%
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang 5% Koreksi 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang 3 orang 5% Koreksi 1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

Pelayanan Spesialis Dasar yang melayani Peserta JKN


a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang 20% Koreksi 4 orang fulltime = 50, 5-8 orang fulltime = 75,
9 orang fulltime= 100
Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik yang melayani peserta JKN
a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang 4 orang 15% Koreksi 2 orang = 50, 3 orang = 75, 4 orang = 100

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut ) yang melayani peserta JKN
a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang 4 orang 15% Koreksi Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, 4 orang = 100

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang 3 orang 15% Koreksi Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, 3 orang = 100

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1 10% Koreksi 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

Tenaga BPJS Center/ PIC RS Tidak ada 1-3 orang > 3 orang 15% Koreksi Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, > 3 orang = 100
ratio = 100 pasien rawat jalan : 1 Petugas : 1 Komputer
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 100%

B. SARANA DAN PRASARANA 40% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi KRITERIA PENILAIAN
1. Bangunan 20%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% Koreksi Sewa = 0, Hak Milik = 100

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% Koreksi Tidak dilalui kendaraan Umum = 0
Dilalui kendaraan umum = 100
c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil 10% Koreksi < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100

2. Jumlah Tempat Tidur kelas 1, 2 dan 3 RS Umum 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT 200 TT 30% 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,
200 = 100
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 50%
a. daya tampung BPJS Center (Kasus RJTL) < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang 10% Koreksi < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada 5% Koreksi Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada 10% Koreksi Tidak ada = 0. Ada = 100

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada 5% Koreksi Tidak ada = 0. Ada = 100

e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada 5% Koreksi Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
f. Billing System Tidak Ada manual Ada (Online) 5% Koreksi Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
g. Rekam Medik Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Komputerisasi) 10% Koreksi Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
h. Sistem Antrian Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Komputerisasi) 10% Koreksi Tidak ada = 0. Ada = 100

i. Kebersihan dan kerapian


- BPJS Center (tempat sampah, Kurang Sedang Baik 10% Koreksi Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
toilet, kerapihan berkas)
- Poli (tempat sampah,toilet, Kurang Sedang Baik 10% Koreksi Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
ruang periksa,ruang tunggu)
- IGD/UGD (tempat sampah,toilet, Kurang Sedang Baik 10% Koreksi Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
ruang periksa,ruang tunggu poli)
- Kamar Rawat Inap (tempat sampah, Kurang Sedang Baik 10% Koreksi Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
toilet, kebersihan dan kerapihan ruangan
ruang tunggu keluarga pasien)

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 100%

C. KOMITMEN PELAYANAN 30% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi KRITERIA PENILAIAN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 25% Koreksi Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia 25% Koreksi idem
klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi idem

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi idem

5. Survey Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada 10% Koreksi Tidak ada = 0, ada = 100

SUBTOTAL KOMITMEN 100%


TOTAL
KETERANGAN : Fulltime : praktek >6 jam sehari, 5 hari seminggu

Penanggung Jawab Faskes Tim Seleksi Faskes

(..) (..)
CEKLIST ADMINISTRASI
NAMA RS / KLINIK U. : ..............................................................................................
ALAMAT : ..............................................................................................
TELP/HP : ..............................................................................................
EMAIL :

DIISI PETUGAS
1 SURAT PERMOHONAN
2 FORM APLIKASI
3 FORM SELF ASSESMEN KREDENSIALING
4 SIO MASIH BERLAKU (FOTOKOPI)
5 SERTIFIKAT AKREDITASI

6 SURAT PENETAPAN KELAS RS

7 DAFTAR & JADWAL POLIKLINIK DAN DOKTER YANG


MELAYANI PESERTA JKN
8 SIP MASIH BERLAKU (FOTOKOPI)
9 STR MASIH BERLAKU (FOTOKOPI)
10 NPWP (FOTOKOPI)
11 NOMOR REKENING (FOTOKOPI)
12 DENAH LOKASI PRAKTEK
13 FOTO TAMPAK DEPAN RS/ KLINIK UTAMA
14 MEDIA PROMOSI (BROSUR, LEAFLET DLL)*bila ada

15 TARIF RS / KLINIK UTAMA


16 SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN
17 PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN JEJARING

nb : harap semua form disusun sesuai urutan ceklist

.... , 2015
Penanggung Jawab Faskes Tim Seleksi Faskes

(.) (.)
FORMULIR REKRENDENTIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes :

2. Nama Pimpinan Faskes :

3. Alamat :

4. No. Telepon & Email :

5. Kepemilikan :

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SDM DAN KUALITAS 30%
1. Ketenagaan 100%
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang 5% 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang 3 orang 5% 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

Pelayanan Spesialis Dasar yang melayani Peserta JKN


a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang 20% 0 4 orang fulltime = 50, 5-8 orang fulltime = 75,
9 orang fulltime= 100
Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik yang melayani peserta JKN
a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang 4 orang 15% 0 2 orang = 50, 3 orang = 75, 4 orang = 100

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut ) yang melayani peserta JKN
a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang 4 orang 15% 0 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, 4 orang = 100

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang 3 orang 15% 0 Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, 3 orang = 100

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1 10% 0 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

Tenaga BPJS Center/ PIC RS Tidak ada 1-3 orang > 3 orang 15% 0 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, > 3 orang = 100
ratio = 100 pasien rawat jalan : 1 Petugas : 1 Komputer
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 100% 0

B. SARANA DAN PRASARANA 40% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN


1. Bangunan 25%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 0 Tidak dilalui kendaraan Umum = 0
Dilalui kendaraan umum = 100
c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil 10% 0 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100

2. Jumlah Tempat Tidur kelas 1, 2 dan 3 RS Umum 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT 200 TT 25% 0 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,
200 = 100
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 50%
a. daya tampung BPJS Center (Kasus RJTL) < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang 10% 0 < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
f. Billing System Tidak Ada manual Ada (Online) 5% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
g. Rekam Medik Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Komputerisasi) 10% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
h. Sistem Antrian Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Komputerisasi) 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

i. Kebersihan dan kerapian


- BPJS Center (tempat sampah, Kurang Sedang Baik 10% 0 Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
toilet, kerapihan berkas)
- Poli (tempat sampah,toilet, Kurang Sedang Baik 10% 0 Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
ruang periksa,ruang tunggu)
- IGD/UGD (tempat sampah,toilet, Kurang Sedang Baik 10% 0 Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
ruang periksa,ruang tunggu poli)
- Kamar Rawat Inap (tempat sampah, Kurang Sedang Baik 10% 0 Kurang = 30, Sedang = 60, Baik = 100
toilet, kebersihan dan kerapihan ruangan
ruang tunggu keluarga pasien)

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 100% 0


C. KOMITMEN PELAYANAN 30% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 25% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia 25% 0 idem


klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia 20% 0 idem

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia 20% 0 idem

5. Survey Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak ada = 0, ada = 100

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0


TOTAL 0
KETERANGAN : Fulltime : praktek >6 jam sehari, 5 hari seminggu

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan


.... , 2013
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(.) (.) (.)


APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT LANJUT BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN


1. Nama Fasilitas Kesehatan :
2. Nama Pimpinan Faskes :
3. Tipe Praktek :
4. No. Ijin Praktek / Operasional :
5. Alamat Praktek : Jl. No.
RT RW Banjar Desa
Propinsi Kab. / Kota
Kecamatan Kelurahan
Kode Pos Lintang Bujur
6. Alamat Email :
7. No. Telepon/HP : - /
No. Faksimili : -
8. NPWP . . . - .

II. DATA KETENAGAAN


1. Nama Dokter 1. ............................................................................ No. SIP ...................................................
2. ............................................................................ No. SIP ...................................................
3. ............................................................................ No. SIP ...................................................
2. Nama Dokter Gigi 1. ............................................................................ No. SIP ...................................................
2. ............................................................................ No. SIP ...................................................
3. Nama Dokter Pengganti 1. ............................................................................ No. SIP ...................................................
2. ............................................................................ No. SIP ...................................................
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ........................................Orang 2. Apoteker ........................................Orang
3. Bidan ........................................Orang 4. Nakes Lainnya ............. Sebutkan .................
5. Tenaga Administrasi .......... Orang
6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
No. Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN


1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : . WITA s.d . WITA
b. Hari Minggu/Libur : . WITA s.d . WITA
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) : Dispensing, Izin Dinkes Nomor ........................................................................... (terlampir)
Jejaring, Apotek ................................... Nomor kontrak ................................... (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ................................................................. (terlampir)
4. Laboratorium (Pilih) : Jejaring, Laboratorium .............................. Nomor kontrak .............................. (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ................................................................. (terlampir)
5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

6. Penghargaan yang diterima :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan
dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau
individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi
ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

RS.6
Denpasar, . 2015

Materai
Rp. 6000,-
+++

____________________________
Nama Dokter / Pimpinan Faskes

RS.7