Anda di halaman 1dari 15

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN


HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS
ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA
DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN
Oleh :
Merlyn Christine Siholda Napitupulu
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan

penelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga dengan respon

cemas anak terhadap pemasangan intravena.

Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan jawaban atau

tanggapan sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu sendiri. Saya menjamin kerahasiaan

pendapat dan identitas saudara Bapak/Ibu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan

hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan

dipergunakan untuk maksud-maksud lain.

Pertisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga

Bapak/Ibu bebas untuk menerima atau menolak menjadi peserta penelitian ini.

Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan

Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.

Tanda tangan :
Tanggal :
No. Responden : (diisi peneliti)

Universitas Sumatera Utara


FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS
ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA
DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN
Oleh :

Merlyn Christine Siholda Napitupulu

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan

penelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga dengan respon

cemas anak terhadap pemasangan intravena.

Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk memberikan jawaban atau

tanggapan sesuai dengan pendapat saudara sendiri. Saya menjamin kerahasiaan

pendapat dan identitas saudara saudara. Informasi yang saudara berikan hanya

akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan

dipergunakan untuk maksud-maksud lain.

Pertisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga

saudara bebas untuk menerima atau menolak menjadi peserta penelitian ini. Jika

saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan saudara

menandatangani formulir ini.

Tanda tangan :
Tanggal :
No. Responden : (diisi peneliti)

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Dukungan Keluarga dengan Respon Cemas Anak terhadap

Pemasangan Intravena di Rumah Sakit Advent Medan Tahun 2009

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk

kuesioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap

subyek yang memenuhi kriteria penelitian.

Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini yaitu:

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD)

Bagian 2. Kuesioner Dukungan Keluarga (KDK)

Universitas Sumatera Utara


I. Kuesioner Data Demografi (KDK)

Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah

tanda cek () pada kotak pilihan yang tersedia.

1. Nomor Responden : (diisi peneliti)

2. Hubungan dengan pasien :

Ayah Ibu Lain-lain( )sebutkan

3. Umur : tahun

4. Pendidikan Terakhir :

Tidak sekolah SMU

SD Perguruan Tinggi

SMP

5. Pekerjaan :

Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta

Pegawai Swasta Lain-lain( )sebutkan

6. Penghasilan Keluarga :

Di bawah Rp 850.000

Di atas Rp 850.000

Universitas Sumatera Utara


II. Kuesioner Dukungan Keluarga (KDK)

Petunjuk pengisian : Berilah tanda cek () pada kolom jawaban yang

tersedia, dimana TP: Tidak Pernah, KD: Kadang-Kadang, SR: Sering, SL:

Selalu.

NO PERNYATAAN TP KD SR
SL

Dukungan Pengharapan

1 Keluarga memberikan semangat pada anak saat


pemasangan intravena
2 Keluarga menenangkan anak saat menangis
ketakutan pada pemasangan intravena
3 Keluarga membujuk anak agar menerima
pemasangan intravena
4 Keluarga menanggapi keluhan anak saat
pemasangan intravena
5 Keluarga memperhatikan reaksi anak saat
pemasangan intravena
Dukungan Nyata

6 Keluarga menolak memberikan bantuan kepada


anak selama pemasangan intravena
7 Keluarga selalu diminta bantuannya oleh anak
selama pemasangan intravena
8 Keluarga membantu memenuhi kebutuhan anak
saat pemasangan intravena
9 Keluarga secara bergantian menjaga anak selama
pemasangan intravena

Universitas Sumatera Utara


10 Keluarga menyediakan dana yang diperlukan
anak yang berkaitan dengan pemasangan
intravena
Dukungan Informasi

11 Keluarga terlebih dahulu memberitahu anak


sebelum pemasangan intravena dilakukan
12 Keluarga memberitahu anak bahwa pemasangan
intravena adalah bagian dari pengobatan yang
harus dijalani
13 Keluarga menyarankan anak agar tidak takut
terhadap pemasangan intravena
14 Keluarga mengatasi ketakutan anak dengan
mengalihkan perhatiannya melalui pembicaraan
15 Keluarga memegang tangan anak saat
pemasangan intravena
Dukungan Emosional

16 Keluarga memarahi anak karena menangis saat


pemasangan intravena
17 Keluarga menemani anak saat pemasangan
intravena
18 Keluarga memuji ketenangan anak saat
pemasangan intravena
19 Keluarga membiarkan anak menangis saat
pemasangan intravena
20 Keluarga menanyakan perasaan anak saat
pemasangan intravena

Universitas Sumatera Utara


Hubungan Dukungan Keluarga dengan Respon Cemas Anak terhadap
Pemasangan Intravena di Rumah Sakit Advent Medan Tahun 2009

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk

kuesioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap

subyek yang memenuhi kriteria penelitian.

Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini yaitu:

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD)

Bagian 2. Kuesioner Respon Cemas Anak (KRCA)

I. Kuesioner Data Demografi (KDK)

Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah

tanda cek () pada kotak pilihan yang tersedia.

1. Nomor Responden : (diisi peneliti)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Umur : tahun

4. Pengalaman pemasangan intravena:

belum pernah sudah pernah( )sebutkan berapa kali

Universitas Sumatera Utara


II. Kuesioner Respon Cemas Anak (KRCA)

Petunjuk: Berilah tanda cek () pada setiap kolom jawaban yang tersedia

di bawah ini dengan kondisi dan situasi yang anda alami berhubungan

dengan pemasangan intravena.

Keterangan: TP : Tidak pernah

KK : Kadang-kadang

SR : Sering

SL : Selalu

No Pernyataan TP KK SR SL
1 Saya merasa takut pada saat perawat akan
melakukan pemasangan intravena
2 Saya menangis dan berteriak agar
pemasangan intravena tidak dilakukan
3 Saya berusaha menolak dengan membentak
perawat yang akan melakukan pemasangan
intravena
4 Saya merasa tangan saya gemetar ketika
pemasangan intravena dilakukan
5 Saya merasa jantung saya berdebar-debar dan
berdetak kencang ketika pemasangan
intravena dilakukan
6 Saya merasa sulit untuk bernafas ketika
pemasangan intravena dilakukan
7 Saya membayangkan sesuatu yang buruk
akan terjadi ketika jarum yang digunakan
untuk pemasangan intravena mulai
didekatkan pada saya

Universitas Sumatera Utara


8 Saya merasa tegang atau merasa pikiran
kacau karena saya terlalu banyak berpikir dan
mencurahkan perhatian pada pemasangan
intravena
9 Saya menjerit kesakitan saat pemasangan
intravena
10 Saya merasa pemasangan intravena adalah
tindakan yang menyenangkan
11 Saya yakin bahwa pemasangan intravena
tidak menyakitkan
12 Saya hanya diam dengan tenang pada saat
pemasangan intravena
13 Saat pemasangan intravena saya berusaha
merangkul orang tua saya
14 Saya berbicara dengan perawat atau orang tua
dengan tenang saat pemasangan intravena
15 Saya tidak takut saat pemasangan intravena
dilakukan
16 Saya senang terhadap pemasangan intravena

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5

Anggaran Biaya Penelitian

1. Persiapan Proposal

- Biaya pengetikan Rp. 120.000

- Penggandaan sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 50.000

- Perbanyak Proposal Rp. 100.000

- Biaya Internet Rp. 45.000

- Sidang Proposal Rp. 45.000

- Pembelian buku Rp 150.000

2. Pengumpulan Data

- Izin Penelitian Rp. 100.000

- Transportasi Rp. 100.000

- Penggandaan Kuesioner Rp. 50.000

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan

- Biaya pengetikan Rp. 100.000

- Penjilidan Rp. 100.000

- Penggandaan laporan penelitian Rp. 200.000

4. Sidang Akhir Rp. 150.000

Biaya Tak Terduga Rp. 130.000

Jumlah : Rp. 1.470.000

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 6

CURRICULUM VITAE

Nama : Merlyn Christine Siholda Napitupulu

NIM : 061101065

Tempat/tanggal lahir : Medan, 4 Mei 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Advent

Alamat : Jl. Sakti Lubis gg. Amal no. 59 Medan

Tahun Ajaran : 2006

RiwayatPendidikan :

- TK Swasta Prabhudy PWKI Medan (1994)

- SD Swasta Prabhudy PWKI Medan (1994-2000)

- SLTP Swasta Advent 1 Medan (2000-2003)

- SMA Negeri 2 Medan (2003-2006)

- S1 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Anda mungkin juga menyukai