Anda di halaman 1dari 7

IDENTIFIKASI

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 13 April 1977
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : KHT Sengkawang CST PT. THGP
Tanggal masuk RS : 5 April 201
IDENTIFIKASI
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 13 April 1977
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : KHT Sengkawang CST PT. THGP
Tanggal masuk RS : 5 April 2011

Identitas Suami
Nama : Tn. K
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 Januari 2013
Keluhan Utama :
Ari-ari belum lahir sejak 3 jam SMRS.
Keluhan Tambahan & Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Palembang BARI dengan keluhan ari-ari belum lahir
sejak 10 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di klinik Bidan May pada jam 04. 15
pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan
banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di klinik Bidan tersebut, pasien
dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSOB. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak
muntah.

Riwayat Haid / Keluarga Berencana


Haid pertama kali umur : 13 tahun
Siklus haid : teratur, 28 hari / bulan
Durasi & banyaknya haid : 5-7 hari, 2-3 kali ganti softex
Hari pertama haid terakhir : 5 April 2012, lamanya 5 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti softex.
Taksiran persalinan : 12 April 2013
KB : Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi

Riwayat Antenatal Care


Pemeriksaan kehamilan di praktek bidan oleh bidan, teratur setiap bulan. Selama
pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan kelainan. Pasien pernah USG, dan pada
pemeriksaan USG tersebut pasien dinyatakan kondisi janin baik dengan presentasi
kepala.
Riwayat Perkawinan & Kehamilan
Pasien kawin baru 1 kali ini. Lama menikah dengan suami sekarang 2 tahun.
Anak :
1. Perempuan, 10 tahun, lahir pervaginam di bidan di RSUD BARI, berat badan
lahir : 3000 gram dengan riwayat KPSW. Namun setelah 3 hari dirawat bayi
meninggal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat asma (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat menjalani operasi (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes mellitus (-)
Riwayat asma (+) / ibu pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pertama kali pada tanggal 15 Januari 2012
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 28 x/menit, teratur
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal,
kelembaban normal, pucat

Kepala dan Leher


Kepala : Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut, pucat
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
-/-, sekret -/-,
Mulut : Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-), trismus (-),
halitosis (-)
Lidah : Tidak dinilai
Tonsil : Tidak dinilai
Tenggorokan : Tidak dinilai
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pulsasi abnormal (-), gerak
pernapasan simetris, irama cepat, tipe abdomino-thorakal,
retraksi (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral dingin, edema (-), sianosis (-), pucat, CRT lebih 2
detik

PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Status Lokalis Abdomen
1. Inspeksi : tampak datar, striae gravidarum (+), linea
nigra (+), terlihat tali pusat berukuran 5 cm di depan
vagina diklem dengan forcep.
2. Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah pusar, nyeri
tekan seluruh abdomen
3. Auskultasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)
Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri externa, stolcel +, portio terbuka sedikit
Pemeriksaan Pelvimetri
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin : 7,0 g/dl
Leukosit : 240, 000 ribu
Hematokrit : 17%
Trombosit : 180, 000 ribu
Golongan darah : O
IV. DAFTAR MASALAH
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Palembang BARI dengan keluhan ari-ari belum lahir
sejak 10 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di klinik Bidan May pada jam 04. 15
pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan
banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di klinik Bidan tersebut, pasien
dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSOB. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak
muntah. Hari pertama haid terakhir adalah 5 April 2012, taksiran persalinan 12
Januari 2012, riwayat antenatal rutin di bidan dan sudah menikah 2 tahun menikah.
Riwayat kehamilan: P2A0

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien normal, nadi 100 x/menit,
pernapasan 28 x/ menit, akral dingin, pucat dan konjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan obstetrik, abdomen tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
dan keluar tali pusat kira-kira sepanjang 5 cm dari vagina yang telah diklem dengan
forcep. Pada palpasi, teraba tinggi fundus uteri adalah 2 jari di bawah pusar dan nyeri
tekan di seluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan vagina toucher, didapatkan tali
pusat yang keluar dari ostium uteri externa, stolcel dan portio serviks yang terbuka
sedikit.
Pemeriksaan Laboratorium
Ditemukan anemia.
V. DIAGNOSIS KERJA
P2A0 H post partum dengan retensio plasenta 10 jam SMRS
Anemia ec perdarahan post partum ec retensio plasenta

VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik:
Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan pervaginam dan jumlah urin
Rencana Terapi:
- Oksigen 5 liter/menit dengan kanul oksigen
- IVFD 2 line: 20 i.u Oxytocin drip 12 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc : : NaCl 0,9% 20
tetes/ menit + Rencana transfusi 2 kolf Whole Blood
- Memasang kateter urin
- Pro manual plasenta dan kuretase

- Manual Plasenta
- Melakukan tindakan plasenta saat dilakukan transfusi kolf WB yang kedua.
Diharapkan dengan tranfusi 700 cc whole blood, anemia pasien dapat teratasi
hingga tahap optimal Hb lebih dari 8.0 g/dL. Ini adalah untuk memperbaiki
kontraksi uterus dan mempersiapkan pasien untuk kehilangan lebih banyak
darah saat dan pasca tindakan melahirkan plasenta. Dilanjutkan dengan
tranfusi kolf yang ketiga.
- Melahirkan plasenta dengan teknik perengangan tali pusat. Apabila plasenta
telah lahir, diperiksa apakah plasenta lengkap. ( kotiledon dan selaput ketuban
lengkap). Dieksplorasi untuk memastikan tiada sisa plasenta atau selaput
ketuban.
- Jika plasenta tidak berjaya lahir dengan teknik ini, dilakukan manual plasenta.
Sebelumnya dipastikan dahulu apakah portio serviks terbuka. Jika masih
tertutup, teknik manual plasenta tidak dapat dilakukan. Pasien diberikan
nitrogliserin dosis rendah untuk relaksasi serviks supaya portio terbuka dan
tangan bisa dimasukkan ke dalam uterus.
-Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Operator berdiri
atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan
bawah si penolong (setelah menggunakan sarung

tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris
ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang
menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah
tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan
sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi
tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta
yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar
dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang
dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar. Diperiksa apakah plasenta
dilahirkan lengkap. Lalu plasenta lahir lengkap, berat kurang lebih 450 cc,
ukuran 14 x 20 cm.
- Jika Perdarahan masih aktif, dilakukan massase uterus. Jika tidak berhasil,
palpasi bimanual untuk kompresi uterus sehingga perdarahan berhenti. Atau
bisa juga dilakukan tampon kondom kateter untuk kompresi. Dimasukkan
200-300 cc aqua steril ke dalam tampon kateter untuk kompresi pembuluh
darah uterus.
Diperiksa lagi apakah terdapat penyebab lain perdarahan masih tidak berhenti.
Contohnya terdapat trauma pada serviks atau vagina atau kontraksi yang
masih belum baik. Jika terdapat laserasi, luka dijahit dan jika kontraksi masih
belum baik, dicoba dulu dengan massase uterus, pemberian oksitosin,
methylergometrin dan misoprostol.
Rencana Terapi Medikamentosa
Cefotaxime injeksi 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg IV
Asam Mefenamat 3x 500 mg tab
B. Comp 3 x 1 tab
Rencana Edukasi:
Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang kemungkinan terjadi perdarahan
hebat setelah melahirkan plasenta
Intervensi informed consent untuk tindakan melahirkan plasenta

II. PROGNOSIS
Dubia ad bonam