Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.

MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA

VASCULARIZAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E MENINGES

(Professor Stnio A. Sarmento)

O estudo da vascularizao do SNC tem grande importncia, principalmente pelo fato de as doenas vasculares enceflicas
representarem, atualmente, uma das maiores causas de mortalidade em todo o mundo, alm de causarem frequentemente graves
sequelas. Apesar de o encfalo corresponder a somente 2% do peso corporal, exige 15% do dbito sanguneo cardaco e 20% do
oxignio respirado no repouso.
O sistema nervoso formado de estruturas consideradas nobres e altamente especializadas, exigindo, portanto, um
suprimento adequado e permanente para o seu metabolismo. A atividade do encfalo depende, principalmente, de um processo de
oxidao de carboidratos para obteno de energia, e no pode, mesmo que temporariamente, fazer uso de um metabolismo
anaerbio. Assim, o consumo de oxignio e glicose pelo encfalo muito elevado, o que requer um fluxo sanguneo geralmente
intenso.
A parada da circulao cerebral por mais de sete segundos leva o indivduo perda da conscincia. Aps cerca de cinco
minutos, comeam a aparecer leses que so irreversveis, pois, como se sabe, os corpos de clulas nervosas so de difcil
regenerao. Isso acontece, por exemplo, como consequncia de paradas cardiorrespiratrias, das mais variadas etiologias.
importante lembrar que no SNC, ao que parece, no existe circulao linftica. Por outro lado, existe a a circulao
liqurica que, entretanto, no corresponde quer anatmica, quer funcionalmente circulao linftica.
De fato, o fluxo sanguneo cerebral muito volumoso, sendo superado apenas pelo fluxo do rim e do corao. Calcula-se
que, em um minuto, circula pelo encfalo uma quantidade de sangue aproximadamente igual a seu prprio peso. Este fluxo
diretamente proporcional presso arterial e inversamente proporcional resistncia cerebrovascular. Assim, as variaes da
presso arterial sistmica refletem-se diretamente no fluxo sanguneo cerebral, o que explica o fato de que a sintomatologia de certas
leses que diminuem o calibre dos vasos cerebrais (arteriosclerose) mais grave em indivduos hipotensos.
A resistncia cerebrovascular depende principalmente dos seguintes fatores:
Presso intracraniana
Condio da parede vascular
Viscosidade do sangue
Calibre dos vasos cerebrais

Verificou-se que o fluxo sanguneo maior nas reas mais ricas em sinapses, de tal modo que, na substncia cinzenta, ele
maior que na branca, o que obviamente est relacionado com a maior atividade metablica da substncia cinzenta. O fluxo sanguneo
de uma determinada rea do crebro varia com seu estado funcional. Assim, medindo-se o fluxo sanguneo na rea visual do crtex
de um animal, verifica-se que ele aumenta consideravelmente quando o animal colocado diante de um foco luminoso o que
determina a chegada de impulsos nervosos no crtex visual.

VASCULARIZAO ARTERIAL DO ENCFALO

O encfalo irrigado pelas artrias cartidas internas e pelas artrias vertebrais, originadas no pescoo, onde, entretanto,
no do nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas para a irrigao do encfalo. Na base do crnio, estas artrias formam
um polgono anastomtico, o polgono de Willis, de onde saem as principais artrias para a vascularizao cerebral.
Do ponto de vista estrutural, as artrias cerebrais so tambm peculiares. Elas tm, de um modo geral, paredes finas,
comparveis s paredes de veias de mesmo calibre situadas em outras reas do organismo. Este um fator que torna as artrias
cerebrais especialmente propensas s hemorragias. Porm, as artrias cerebrais apresentam um espessamento da tnica elstica
interna, o que gera um mecanismo de dispositivos anatmicos que protegem o contato delas com o tecido nervoso, amortecendo o
choque da onda sistlica responsvel pela pulsao. Tambm contribui para amortecer o choque da onda sistlica a tortuosidade que
apresentam as artrias cartidas e as artrias vertebrais ao penetrarem no crnio, assim como as artrias que saem do polgono de
Willis.
As poucas anastomoses existentes, na maioria das vezes, so incapazes de manter uma circulao colateral til em caso de
obstruo no territrio da cartida interna. As artrias cartidas internas e vertebrais constituem, com as artrias basilares, os dois
sistemas de irrigao enceflica, o sistema carotdeo interno e o sistema vrtebro-basilar.

1. Artria Cartida Interna ACI (Circulao Anterior): ramo da bifurcao da artria cartida comum quando esta se divide
ao nvel da eminncia tireidea. Atribui-se ACI quatro segmentos: cervical (C1), petroso (C2), cavernoso (C3) e cerebral ou
supraclinide (C4). Aps um trajeto mais ou menos longo no pescoo, sempre internamente bainha carotdea, a ACI
penetra na cavidade craniana pelo canal carotdeo do osso temporal (onde d origem a ramos como a A. do canal
pterigideo e as Aa. cartico-timpnicas), atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve em um plano vertical
uma dupla curva, formando um S, o sifo carotdeo, relacionando-se com nervos cranianos como o N. abducente. Dentro
do seio cavernoso (ao lado do corpo do O. esfenide), a ACI (poro cavernosa) distribui os seguintes ramos:
Tronco meningo-hipofisrio: divide-se em artria tentorial (ou de Bernasconi-Carcinari, que envia ramos para os
Nn. oculomotor e troclear), artria hipofisria inferior (irriga o lobo posterior da hipfise), artria menngea dorsal
(envia ramos para o N. abducente). Raramente, origina a artria inferior do seio cavernoso.
Artria menngea anterior.
Artria capsular de McConnell: irriga a cpsula da hipfise e a dura-mter que reveste a parede anterior do seio
cavernoso e do diafragma da sela.

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A seguir, a ACI atravessa os processos clinides do O. esfenide e perfura a dura-mter e a aracnide. No incio do sulco
lateral, prximo substncia perfurada anterior, divide-se em seus dois ramos terminais: as artrias cerebrais mdia e
anterior. Alm de seus dois ramos terminais, a ACI (poro cerebral) origina os seguintes ramos tambm importantes:
Artria hipofisria superior: irriga o lobo anterior da hipfise e o infundbulo. Participa da formao do sistema
porta-hipofisrio (juntamente com vnulas que drenam diretamente par ao seio cavernoso).
Artria oftlmica: emerge da cartida interna quando esta atravessa o seio cavernoso, logo abaixo do processo
clinide anterior. Irriga o bulbo ocular e formaes anexas.
Artria comunicante posterior: anastomosa-se com a artria cerebral posterior, ramo terminal da basilar,
contribuindo para a formao do polgono de Willis.
Artria coriidea anterior: dirige-se para trs, ao longo do tracto ptico, penetra no corno inferior do ventrculo
lateral, irrigando os plexos corioides, tracto ptico e corpo geniculado lateral, globo plido, hipocampo e parte da
cpsula interna (perna posterior).

2. Artrias Vertebral e Basilar (Circulao Posterior): as artrias vertebrais direita e esquerda so ramos da primeira poro
da artria subclvia, direita e esquerda correspondentes. Apresentam um trajeto ascendente, subindo na regio profunda do
pescoo dentro dos forames transversos das seis vrtebras cervicais superiores; perfuram a membrana atlanto-occipital, a
dura-mter e a aracnide logo em seguida, penetrando no crnio pelo forame magno. Percorrem a seguir a face ventral do
bulbo para constituir um tronco nico, a artria basilar, alojada em um sulco de mesmo nome na ponte. As artrias
vertebrais originam duas artrias espinhais posteriores e a artria espinhal anterior. Originam ainda as artrias cerebelares
inferiores posteriores que irrigam a poro inferior e posterior do cerebelo, bem como a rea lateral do bulbo. A artria basilar
percorre geralmente o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as artrias cerebrais
posteriores direita e esquerda. Neste trajeto ascendente em seu sulco, a artria basilar emite os seguintes ramos: A.
cerebelar inferior anterior, A. do labirinto, A. cerebelar superior e A. cerebral posterior. Sumariando, temos:
Artria cerebelar inferior posterior: ramo da poro distal da A. vertebral que adota trajeto lateralmente ao bulbo
para depois contornar a tonsila cerebelar. responsvel pela irrigao da parte dorso-lateral do bulbo, assim como
a poro inferior do cerebelo. Est relacionada com a Sndrome de Wallemberg.
Artria cerebelar inferior anterior: primeiro ramo da basilar que se distribui parte anterior da face inferior do
cerebelo.
Artria do labirinto: penetra no meato acstico interno junto com os nervos facial e vestibulococlear,
vascularizando estruturas do ouvido interno. Entretanto, vlido ressaltar que em apenas 15% dos casos, a artria
do labirinto origina-se diretamente da artria basilar; na maioria dos casos, esta artria um ramo menor da artria
cerebelar inferior anterior.
Artria cerebelar superior: nasce da A. basilar, logo antes das cerebrais posteriores, distribuindo-se para o
mesencfalo e parte superior do cerebelo. Entre a artria cerebelar superior e a artria cerebral posterior (ramo
terminal da artria basilar, que corre paralelamente acima da A. cerebelar superior), localiza-se o nervo culo-motor,
que pode ser acometido nos casos de aneurismas dessas duas artrias.

CIRCUITO ARTERIAL DO CREBRO

O circuito arterial do crebro ou
polgono (crculo) de Willis uma rede
de anastomose arterial de forma poligonal
situado na base do crebro, onde
circunda o quiasma ptico e o tber
cinreo, relacionando-se ainda com a
fossa interpeduncular e a substncia
perfurada anterior. formado pelas
pores proximais das artrias cerebrais
anterior, mdia e posterior, pela artria
comunicante anterior e pelas artrias
comunicantes posteriores. A artria
comunicante anterior pequena e
conecta as duas artrias cerebrais
anteriores adiante do quiasma ptico; as
artrias comunicantes posteriores unem
de cada lado as cartidas internas com as
cerebrais posteriores correspondentes.
Praticamente no existe troca de sangue entre as metades esquerda e direta do crculo arterial. Ele, em casos favorveis,
permite a manuteno de um fluxo sanguneo adequado em todo o crebro, em casos de obstruo de uma (ou mais) das quatro
artrias que irrigam o crebro.
As artrias cerebrais anterior, mdia e posterior do origem a ramos corticais e ramos centrais. Os ramos corticais destinam-
se vascularizao do crtex e substncia branca subjacente. Os ramos centrais emergem do crculo arterial do crebro, ou seja, da
poro proximal de cada uma das artrias cerebrais e das artrias comunicantes. Eles penetram perpendicularmente na base do
crebro e vascularizam o diencfalo, os ncleos da base e a cpsula interna.
Quando se retira a pia-mter, permanecem os orifcios de penetrao destes ramos entram, o que valeu s reas onde eles
penetram a denominao de substncia perfurada anterior e posterior. So especialmente importantes, e recebem a denominao de
artrias lentculo-estriadas (ou Aa. centrais ntero-laterais), os ramos centrais que se destacam da artria cerebral mdia e penetram
na substncia perfurada anterior, vascularizando a maior parte do corpo estriado e da cpsula interna (contribuem ainda para a
vascularizao da cpsula interna e do corpo estriado a artria coriidea anterior e a artria estriada medial artria recorrente de
Heubner).

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TERRITRIO CORTICAL DAS TRS ARTRIAS CEREBRAIS

Ao contrrio dos ramos profundos, os ramos corticais das artrias possuem anastomoses, pelos menos em seu trajeto na
superfcie do crebro. Entretanto, estas anastomoses usualmente so insuficientes para a manuteno de uma circulao colateral
adequada em casos de obstruo dos troncos principais ou de seus ramos mais calibrosos. Resultam, pois, nestes casos, leses de
reas mais ou menos extensas do crtex cerebral com um quadro sintomtico caracterstico das sndromes das artrias cerebrais
anterior; mdia e posterior.
Artria cerebral anterior (ACA): um dos ramos da bifurcao da cartida interna, a ACA dirige-se para diante e para cima,
ganhando a fissura longitudinal do crebro. Curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial de
cada hemisfrio desde o lobo frontal at o sulco parieto-occipital. Esta artria divide-se ainda ao nvel do joelho do corpo
caloso em dois ramos terminais: a artria pericalosa (alojada no sulco do corpo caloso) e a artria calosomarginal (alojada no
sulco do cngulo). Ela distribui-se tambm parte mais alta da face spero-lateral de cada hemisfrio, onde se limita com o
territrio da artria cerebral mdia. Ao longo de seu trajeto, a ACA envia ramos corticais primrios como: artria orbitofrontal
medial (supre o lobo olfatrio, giros retos e orbitais); artria frontopolar (origina-se prximo ao joelho do corpo caloso e supre
a superfcie medial da regio pr-frontal); ramos frontais internos anterior, mdio e posterior (ramos da A. calosomarginal); A.
paracentral. Termina se anastomosando com ramos da A. cerebral posterior. A obstruo de uma das artrias cerebrais
anteriores causa, entre outros sintomas, paralisia e diminuio da sensibilidade no membro inferior do lado oposto,
decorrente da leso de partes das reas corticais motora e sensitiva que correspondem perna e p e que se localizam na
poro alta dos giros pr e ps-central (lbulo paracentral), alm de distrbios vesicais (por leso do centro paracortical da
mico).
Artria cerebral mdia (ACM): ramo principal da cartida interna, a ACM percorre o sulco lateral em quase toda a sua
extenso, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face spero-lateral de cada hemisfrio. Seu territrio de
irrigao compreende reas corticais importantes, como a rea motora, a rea somestsica, o centro da palavra falada e
outras. Seus principais ramos corticais so: A. orbitofrontal lateral (supre parte da rea de Broca); A. pr-central (ou pr-
Rolandica); A. central (ou Rolandica); A. ps-central (ps-Rolandica ou parietal anterior); A. supramarginal (ou parietal
posterior); A. angular. As artrias Rolandicas suprem partes adjacentes dos giros pr-frontal e ps-frontal. Obstrues da
artria cerebral mdia, quando no so fatais, determinam sintomatologia muito rica, com paralisia e diminuio da
sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior, o que determina, portanto, um quadro de paresia e
parestesia com predomnio braquiofacial), podendo haver ainda graves distrbios da linguagem. O quadro especialmente
grave se a obstruo atingir tambm ramos profundos da artria cerebral mdia (artrias lentculo-estriadas), que, como j foi
exposto, vascularizam os ncleos da base e cpsula interna (vide OBS1).
Artria cerebral posterior (ACP): ramos de bifurcao da artria basilar, as ACP dirigem-se para trs, contornando o
pednculo cerebral ao longo do sulco do hipocampo. Em seu trajeto (percorrendo a face inferior do lobo temporal e chegando
ao lobo occipital), a ACP envia ramos importantes como: A. temporal anterior (supre o uncos, parte anterior dos giros
temporais inferiores, giro occipito-temporal lateral ou fusiforme e giro parahipocampal); A. temporal posterior (supre o
restante dos giros fusiforme e temporal inferior); A. pericalosa posterior (ou ramo dorsal do corpo caloso, que irriga o
esplnio); A. parieto-occipital (ou occipital posterior, que supre parte do cneus); A. calcarina (que chega aos lbios do sulco
calcarino). Sua obstruo causa a perda de uma parte do campo visual (hemianopsia homnima contralateral leso com
preservao do reflexo consensual, diferenciando-se da leso do tracto ptico).

OBS1: Principais ramos perfurantes (profundos). Como vimos, alm dos ramos corticais, as artrias cerebrais e a ACI enviam
ramos profundos responsveis pela irrigao de estruturas profundas do encfalo. O rompimento dessas artrias (frequentemente
descritas como isquemia lacunar) causa quadros neurolgicos variados e bastante diversos. Dentre as principais, destacamos:
A. estriada medial (ou artria recorrente de Heubner, ramo da A. cerebral anterior): existente em 80% dos casos, tem um
trajeto recorrente e, depois de emitir alguns ramos para o crtex orbital, atravessa a substncia perfurada anterior e se une
aos ramos profundos da ACM. Irriga parte inferior da cabea do ncleo caudado, parte inferior do plo anterior do putmen,
plo anterior do globo plido, perna anterior da cpsula interna (onde passam as fibras do tracto crtico-pontino e fibras do
tlamo que partem para o giro do cngulo), etc.
Aa. centrais ntero-laterais (ou artrias lentculo-estriadas, ramos da A. cerebral mdia): logo depois de formadas,
atravessam a substncia perfurada anterior e suprem todo o putmen (com exceo do seu plo anterior), parte superior da

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cabea do ncleo caudado e todo o seu corpo, parte lateral do globo plido, joelho da cpsula interna (por onde passam as
fibras do tracto crtico-nuclear, que se dirigem para os ncleos da coluna eferente somtica do tronco enceflico) e parte
superior da perna posterior da cpsula interna. Essas artrias so as principais envolvidas nas isquemias lacunares.
A. coriidea anterior (ramo da A. cartida interna): origina-se da ACI imediatamente antes da bifurcao da mesma. Ela se
dirige para trs acompanhando o tracto ptico e entra no corno inferior (temporal) do ventrculo lateral. Ela supre o plexo
coriide do ventrculo lateral e emite ramos para o tracto ptico, corpo geniculado lateral, hipocampo, cauda do ncleo
caudado, parte medial do globo plido e teros posteriores da perna posterior da cpsula interna (por onde passam fibras do
tracto crtico-espinhal, radiaes talmicas sensitivas, radiaes pticas e auditivas). Admite-se, tambm, que, em alguns
casos, pode irrigar o joelho da cpsula interna e/ou a poro medial da base do pednculo cerebral.
Ramos dos ncleos talmicos (ou artrias tlamo-perfurantes, ramos da A. cerebral posterior): irrigam a maior parte do
tlamo.
OBS2: Irrigao da cpsula interna. Tendo em vista que pela cpsula interna passam quase todas as fibras de projeo do crtex,
pode-se entender que leses de artrias que irrigam esta estrutura so particularmente graves. Estas leses geralmente ocorrem em
pacientes com hipertenso arterial, que devido fragilidade da parede desses pequenos vasos, rompem-se com facilidade (sendo um
dos mais frequentes responsveis pelos acidentes vasculares enceflicos), causando isquemia para todas essas estruturas internas, o
que mostra o seguinte quadro sintomatolgico: hemiplegia e alteraes sensitivas em todo dimdio contralateral (acometendo face,
brao e perna), principalmente devido ao comprometimento da cpsula interna. A literatura divergente quanto ao esquema de
vascularizao desta estrutura; entretanto, de uma forma geral, temos:
Perna anterior da cpsula interna (A. estriada medial, ramo da A. cerebral anterior)
Joelho e parte superior da perna posterior da cpsula interna (Aa. lentculo-estriadas, ramos da A. cerebral mdia)
Parte inferior da perna posterior da cpsula interna (A. coriidea anterior, ramo da poro cerebral da A. cartida interna)

DRENAGEM VENOSA DO ENCFALO

As veias do encfalo, de um modo geral, no acompanham as artrias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas.
Drenam para os seios da dura-mter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas, as quais recebem praticamente
todo o sangue venoso do encfalo. Os seios da dura-mter ligam-se tambm s veias extracranianas por meio de pequenas veias
emissrias que passam atravs de forames muito pequenos no crnio.
O fato de as paredes venosas enceflicas serem muito delgadas faz com que sejam necessrios mecanismos de regulao
ativa da circulao venosa. Esta se faz principalmente sob a ao de trs foras: (1) aspirao da cavidade torcica; (2) fora da
gravidade; (3) pulsao das artrias: este fator mais eficiente no seio cavernoso, cujo sangue recebe diretamente a fora expansiva
da cartida interna, que o atravessa.

VEIAS DO CREBRO
As veias do crebro dispem-se em dois sistemas: o sistema venoso superficial e o sistema venoso profundo, sendo eles
unidos por anastomoses.
Sistema venoso superficial: constitudo por veias que drenam o crtex e a substncia branca subjacente. Anastomosam-
se amplamente na superfcie do crebro, onde formam grandes troncos venosos, as veias cerebrais superficiais, que
desembocam nos seios da dura-mter. As veias cerebrais superficiais superiores provm da face medial e da metade
superior da face spero-lateral de cada hemisfrio, desembocando no seio sagital. As veias cerebrais superficiais inferiores
provm da metade inferior da face spero-lateral de cada hemisfrio e de sua face inferior, terminando nos seios da base
(petroso superior e cavernoso) e no seio transverso. As trs principais veias que realizam a drenagem cortical superficial
so:
o Veia de Trolard (veia anastomtica superior): a
maior veia anastomtica que cursa ao longo da
superfcie cortical dos lobos frontal e parietal,
entre o seio sagital superior e a veia sylviana
(alojada no sulco lateral e que desemboca,
indiretamente, no seio cavernoso), constituindo,
assim, uma importante via anastomtica entre os
seios venosos da abbada e da base do crnio.
mais presente no hemisfrio no-dominante.
o Veia de Labb (veia anastomtica inferior): o
maior vaso anastomtico que cruza o lobo
temporal, conectando veias do sulco lateral ao
seio transverso. Ao contrrio da veia de Trolard,
a veia anastomtica inferior mais comum no
hemisfrio dominante.
o Veia sylviana superficial (veia cerebral mdia
superficial): geralmente nasce na poro
posterior do sulco lateral, adotando um trajeto
anterior e inferior ao longo deste sulco. Recebe
as seguintes confluncias: veia frontossylviana,
parietossylviana e temporossylviana. Une-se ao
seio esfenoparietal podendo, ento, dirigir-se
diretamente para o seio cavernoso.

Sistema venoso profundo: compreende veias que drenam o sangue de regies situadas profundamente no crebro, tais
como: o corpo estriado, a cpsula interna, o diencfalo e grande parte do centro branco medular do crebro. Veias
localizadas no ventrculo lateral (e que drenam estruturas profundas da regio) desembocam, gradativamente, na veia septal

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anterior e veia tlamo-estriada (esta segue ao longo da estria terminal, que divide o tlamo do corpo do ncleo caudado, e
recebe veias caudadas ao longo de seu trajeto) que, por sua vez, aps cruzarem o forame interventricular e alcanarem o III
ventrculo, se unem, juntamente s veias coriideas, para formar a veia cerebral interna. Esta adota um trajeto posterior ao
longo do tecto do III ventrculo para formar a veia cerebral magna e, deste modo, receber as veias basais (de Rosenthal)
ou basilares e veias cerebelares. A mais importante veia deste sistema venoso profundo , de fato, a veia cerebral magna
(veia de Galeno), para qual converge quase todo o sangue do sistema venoso profundo do crebro. A veia cerebral magna ,
portanto, um curto tronco venoso mpar e mediano formado pela confluncia das veias cerebrais internas (formadas, por sua
vez, pelas veias tlamo estriadas, veias coriideas e septal anterior), logo abaixo do esplnio do corpo caloso,
desembocando no seio reto. A veia basal de Rosenthal responsvel por trazer o sangue da regio mais inferior do
diencfalo (quiasma, hipotlamo) e se une com a V. cerebral magna para desembocar no seio reto.

OBS3 : O ngulo formado pelas veias septal anterior e tlamo-estriada juntamente ao plexo coriide do corpo do ventrculo lateral, no
momento em que essas estruturas ganham o forame interventricular, um importante ponto anatmico de referncia cirrgica para acessos
ao III ventrculo via ventrculos laterais e forame interventricular, assim como ocorre no caso de neuroendoscopias para o tratamento de
hidrocefalias no-comunicantes (por meio da realizao das terceiroventriculostomias).
OBS4 : O seio cavernoso um importante seio venoso localizado na base do crnio que se relaciona com o sifo carotdeo e com alguns
nervos cranianos: culomotor (III par), nervo troclear (IV par), ramo oftlmico do trigmeo (V1 e seus ramos) e nervo abducente (VI par).
Trombose no seio cavernoso haver compresso desses ramos nervosos, trazendo, alm de uma possvel leso da cartida, sinais e
sintomas correspondentes aos ramos nervosos que passam por entre este seio.
OBS5 : Toda drenagem que chega aos seios venosos confluem, de um modo geral, para os seios transversos dos dois lados, que se
continuam para formar o seio sigmide, que desemboca na veia jugular.

VASCULARIZAO DA MEDULA
A medula espinhal irrigada pelas artrias espinhais anteriores e
posteriores, ramos da artria vertebral; e pelas artrias radiculares, que penetram
na medula com as razes dos nervos espinhais.
Artria espinhal anterior: tronco nico formado pela confluncia de dois curtos
ramos recorrentes que emergem das artrias vertebrais direita e esquerda. Ela
se dispe superficialmente na medula, correndo ao longo da fissura mediana
anterior at o cone medular.
Artrias espinhais posteriores (direita e esquerda): emergem das artrias
vertebrais correspondentes, dirigem-se dorsalmente contornando o bulbo e, a
seguir, percorrem longitudinalmente a medula, medialmente s radculas das
razes dorsais dos nervos espinhais. As artrias espinhais posteriores
vascularizam a coluna e o funculo posterior da medula.
Artrias radiculares: derivam dos ramos espinhais das artrias segmentares do
pescoo e do tronco (tireidea inferior, intercostais, lombares e sacrais). Estes
ramos penetram nos forames intervertebrais junto aos nervos espinhais e do
origem as artrias radiculares anterior e posterior, que ganham a medula com as
correspondentes razes dos nervos espinhais. Das 60 artrias radiculares que
penetram com os nervos espinhais, apenas seis ou oito realmente contribuem
para a vascularizao da medula. Deste modo, o conceito de uma
vascularizao segmentar da medula no mais aceito. A Artria Radicular
Anterior Magna (artria de Adamkiewicz) consiste no principal suprimento
arterial da medula espinhal a partir de T8 at o cone, estando localizada
esquerda em 80% dos casos. Leses deste vaso podem resultar em isquemia
devastadora da medula espinhal inferior (sndrome espinhal anterior).

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MENINGES E SEIOS VENOSOS

O sistema nervoso central envolvido por membranas conjuntivas denominadas meninges e que so classicamente trs:
dura-mter (paquimeninge), aracnide e pia-mter (o conjunto das duas: leptomeninge). O conhecimento da estrutura e da disposio
das meninges importante no s para a compreenso de seu importante papel de proteo dos centros nervosos, mas tambm
porque elas so frequentemente acometidas por processos patolgicos, como infeces (meningites) ou tumores (meningiomas).

DURA-MTER
a mais superficial das meninges, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colgenas,
contendo vasos e nervos. A dura-mter do encfalo formada por dois folhetos justapostos, externo e interno, dos quais apenas o
interno continua com a dura-mter espinhal. O folheto externo se adere intimamente com os ossos do crnio. O fato de este folheto
externo no apresentar capacidade osteognica, faz com que a consolidao de fraturas no crnio seja dificultosa. Entretanto, esse
fato vantajoso para que nesses casos de fratura, no ocorra a formao de calos sseos, como o que ocorre em todos os demais
ossos do corpo, evitando assim maiores irritaes do tecido nervoso.
Ao contrrio das outras meninges, a dura-mter
amplamente inervada, sendo responsvel por toda a sensibilidade
intracraniana (estando relacionada, ento, com a maioria das dores
de cabea).
Em algumas regies do encfalo, as duas camadas de dura-
mter se separam para formar pregas e compartimentos que se
comunicam amplamente:
Foice do crebro: septo vertical mediano que separa os
dois hemisfrios cerebrais entre si.
Tenda do cerebelo: prega transversal que separa o
cerebelo dos lobos occipitais e se insere na incisura da
tenda.
Foice do cerebelo: pequeno septo mediano, situado abaixo
da tenda do cerebelo, entre os dois hemisfrios cerebelares.
Diafragma da sela: pequena lmina horizontal que fecha
superiormente sela trcica, protegendo a hipfise e
dificultando consideravelmente acessos cirrgicos a esta
glndula.

A dura-mter tambm responsvel pela formao dos seios venosos, que so canais venosos revestidos de endotlio
situados entre os dois folhetos que compem a dura-mter enceflica. O sangue proveniente das veias do encfalo e do bulbo ocular
drenado para os seios da dura-mter e destes para as veias jugulares internas. So encontrados dois grupos de seios classificados
de acordo com a sua localizao:
Os seios da abbada craniana so os seguintes:
a) Seio sagital superior: mpar e mediano, presente na margem superior de insero da foice do crebro. Termina
prximo protuberncia occipital interna na chamada confluncia dos seios (formada pela confluncia dos seios sagital
superior, reto e occipital e pelo incio dos seios transversos esquerdo e direito).
b) Seio sagital inferior: situa-se na margem livre da foice do crebro, acima do corpo caloso, e terminando no seio reto.
c) Seio reto: localiza-se ao longo da linha de unio entre a foice do crebro e a tenda do cerebelo. Recebe em sua
extremidade anterior o seio sagital inferior e a veia cerebral magna, terminando na confluncia dos seios.
d) Seio transverso: par e dispe-se de cada lado ao longo da insero da tenda do cerebelo no osso occipital. Termina
ao nvel da parte petrosa do osso temporal, onde passa a ser denominado de seio sigmide.
e) Seio sigmide: em forma de S, uma continuao do seio transverso at o forame jugular, onde continua diretamente
com a veia jugular interna. O seio sigmide drena a quase toda totalidade do sangue venoso da cavidade craniana.
f) Seio occipital: pequeno e irregular, dispe-se ao longo da margem de insero da foice do cerebelo.

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Os seios venosos da base so os seguintes:

a) Seio cavernoso: uma cavidade grande e irregular,
situada de cada lado do corpo do esfenide e da sela
turca. Recebe sangue proveniente das veias oftlmica
superior e central da retina, alm de algumas veias de
crebro. Drena atravs dos seios petroso superior e
petroso inferior, comunicando-se com o seio cavernoso do
outro lado por meio do seio intercavernoso. O seio
cavernoso atravessado pela artria cartida interna, pelo
nervo abducente e, j prximo sua parede lateral, pelos
nervos troclear, oculomotor e pelo ramo oftlmico do N.
trigmeo.
b) Seios intercavernosos: unem os dois seios cavernosos,
envolvendo a hipfise.
c) Seio esfenoparietal: percorre a face interior da asa menor
do O. esfenide e desemboca no seio cavernoso. Recebe,
muito frequentemente, a veia cerebral mdia superficial
(veia sylviana).
d) Seio petroso superior: dispe-se de cada lado, ao longo da insero da tenda do cerebelo na poro petrosa do osso
temporal. Drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmide, terminando prximo continuao deste com a veia
jugular interna.
e) Seio petroso inferior: percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina
lanando-se na veia jugular interna.
f) Plexo basilar: mpar, ocupa a poro basilar do osso occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso,
ligando-se ao plexo do forame occipital e, atravs deste, ao plexo venoso vertebral interno.

Aneurismas da cartida interna ao nvel do seio cavernoso comprimem o nervo abducente e, em certos casos, os demais
nervos que atravessam o seio cavernoso, determinando distrbios muito tpicos dos movimentos do bulbo ocular.
Pode ocorrer ainda perfurao da cartida interna dentro do seio cavernoso, formando-se, assim, um curto-circuito artrio-
venoso (fstula cartido-carvernosa) que determina dilatao e aumento da presso no seio cavernoso. Isso faz com que
se inverta a circulao nas veias que nele desembocam, como as veias oftlmicas, resultando em grande protruso do bulbo
ocular, que passa a pulsar simultaneamente com a cartida (exoftlmico pulstil).
Infeces superficiais da face (como acnes) podem se propagar ao seio cavernoso, tornando-se, pois, intracranianas, em
virtude das comunicaes que existem entre as veias oftlmicas, tributrias do seio cavernoso, e a veia angular, que drena a
regio nasal.

ARACNIDE
A aracnide uma membrana muito delicada, justaposta dura-mter, da qual se separa por um espao virtual, o espao
subdural, contendo pequena quantidade de lquido necessrio lubrificao das superfcies de contato das duas membranas. Ela est
separada da pia-mter pelo espao subaracnideo, que contm o lquido crebro-espinhal, ou lquor, havendo ampla comunicao
entre o espao subaracnideo do encfalo e da medula. As trabculas aracnideas so delicadas projees de aracnide que se
ligam aos seios venosos e so responsveis pela drenagem do lquor.
A distncia formada entre a aracnide e a pia-mter quando esta se relaciona com o tecido nervoso pare recobrir os giros e
sulcos forma reas dilatadas denominados de cisternas aracnideas, que contm grande quantidade de lquor. As principais so:
Cisterna cerebelo-medular (cisterna magna): ocupa o espao entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo e
tecto do IV ventrculo. Continua caudalmente com o espao subaracnideo da medula e liga-se ao IV ventrculo atravs de
sua abertura mediana. a maior das cisternas da aracnide e mais importante, sendo muitas vezes utilizada para obteno
de lquor atravs de punes suboccipitais (principalmente quando h hipertenso craniana diagnosticada por papiledema
em exames de fundo de olho), em que a agulha introduzida entre o occipital e a primeira vrtebra cervical.
Cisterna pontina: situada ventralmente ponte.
Cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular.
Cisterna quiasmtica: situada adiante do quiasma ptico.
Cisterna superior (cisterna da veia cerebral magna): situada dorsalmente ao tecto do mesencfalo, entre o cerebelo e o
esplnio do corpo caloso.
Cisterna da fossa lateral do crebro: corresponde depresso formada pelo sulco lateral de cada hemisfrio.

OBS6: As granulaes aracnideas so projees desta meninge que penetram no

interior dos seios da dura-mter (sendo mais abundantes no seio sagital superior)
sendo, pois, responsveis pela reabsoro do lquor, que, neste ponto, cai na
circulao. No adulto e no idoso, algumas granulaes tornam-se muito grandes,
constituindo os chamados corpos de Pacchioni, que frequentemente se calcificam e
podem deixar impresses na abbada craniana (fovola granular), facilmente vistas
na face interna ou cerebral dos ossos parietais.

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PIA-MTER
a mais interna das meninges, aderindo-se intimamente superfcie do encfalo e da medula, cujos relevos e depresses
acompanham, descendo at o fundo dos sulcos cerebrais. A pia-mter fornece resistncia aos rgos nervosos, pois o tecido nervoso
de consistncia muito mole.
A pia-mter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso, a partir do espao subaracnideo, formando a parede
externa dos espaos perivasculares, apresentando papel importante no amortecimento da pulsao das artrias sobre o tecido
nervoso circunvizinho.

LQUOR
O lquor ou lquido crebro-espinhal (LCE) um fluido
aquoso e incolor que ocupa o espao subaracnideo e as
cavidades ventriculares. Apresenta como funo primordial a
proteo mecnica do sistema nervoso central, formando um
verdadeiro coxim lquido entre este e o estojo sseo.
O estudo do LCE especialmente valioso para
diagnstico dos diversos tipos de meningites. Algumas
propriedades fsico-qumicas do lquor normal variam conforme o
local de obteno da amostra estudada, sendo ainda bastante
diferente no recm-nascido. O lquor normal do adulto lmpido e
incolor, apresenta de zero a quatro leuccitos por mm e uma
presso de 5 a 20cm de H2O, obtida na regio lombar com
paciente em decbito lateral.
O LCE produzido pelos plexos coriides. Ele
ativamente secretado pelo epitlio ependimrio destes plexos e
sua composio determinada por mecanismos de transporte
especficos. Sua formao envolve transporte ativo de Na+ e Cl-,
atravs das clulas ependimrias dos plexos coriides,
acompanhado de certa quantidade de gua necessria para a
manuteno do equilbrio osmtico. O volume total de lquor
circulante de 100 a 150cm, renovando-se completamente a
cada oito horas.
Os ventrculos laterais produzem a maior quantidade de
LCE, embora todos os demais apresentem formao do mesmo.
O LCE passa para o III ventrculo por meio dos forames
interventriculares, escorrendo pelo sulco hipotalmico at
alcanar o aqueduto cerebral para chegar ao IV ventrculo.
Atravs das aberturas medianas e laterais do IV ventrculo, o
lquor formado no interior dos ventrculos ganha o espao
subaracnideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente
atravs das granulaes aracnideas que se projetam no interior
dos seios da dura-mter.
A circulao do lquor extremamente lenta e so ainda discutidos os fatores que a determinam. Sem dvida, a produo do
lquor em uma extremidade e a sua absoro em outra j so suficientes para causar sua movimentao. Outro fator a pulsao das
artrias intracranianas que, a cada sstole, aumenta a presso lquorica, possivelmente contribuindo para empurrar o lquor atravs
das granulaes aracnideas.

CONSIDERAES ANATOMOCLNICAS SOBRE O LQUOR E AS MENINGES

Hidrocefalia: processos patolgicos que interferem na produo, circulao e absoro do lquor, causam um aumento da
quantidade e da presso do mesmo, levando a uma dilatao dos ventrculos e compresso do tecido nervoso de encontro
ao seu compartimento sseo, com consequncias muito graves. Existem dois tipos de hidrocefalias: comunicantes e no-
comunicantes. As hidrocefalias comunicantes resultam de um aumento na produo ou deficincia na absoro do lquor,
devidos a processos patolgicos dos plexos coriides ou dos seios da dura-mter e granulaes aracnideas. As
hidrocefalias no-comunicantes so muito mais frequentes e resultam de obstrues ou estenoses no trajeto do lquido,
que podem acometer os seguintes locais: forame interventricular, aqueduto cerebral, aberturas mediana e laterais do IV
ventrculo (este ltimo, provocando dilatao de todo o sistema ventricular), incisura da tenda (impedindo a passagem do
lquor do compartimento infratentorial para o supratentorial). Para aliviar a hidrocefalia, pode-se drenar o lquor por meio de
um cateter, ligando um dos ventrculos cerebrais veia jugular interna, ao trio direito ou cavidade peritoneal (esta
denominada de derivao ventrculo-peritoneal) ou comunicando os ventrculos com as cisternas aracnideas (vide OBS3).

Hipertenso craniana: devido ao fato de a cavidade crnio-vertebral ser completamente fechada, sem que se permita a
expanso de seu contedo, o aumento da hipertenso craniana reflete-se sobre as estruturas que o crnio alberga. Tumores,
hematomas e outros processos expansivos intracranianos comprimem no s as estruturas em sua vizinhana imediata, mas
todas as estruturas da cavidade crnio-vertebral. Dentre os sintomas caractersticos, a cefalia se sobressai. Havendo
suspeita de hipertenso craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho. O nervo ptico envolvido por um
prolongamento do espao subaracnideo, levando compresso do mesmo. Isso causa obliterao da veia central da retina,
que passa em seu interior, o que resulta em ingurgitamento das veias da retina com edema da papila ptica. Essas
modificaes so facilmente detectadas no exame de fundo de olho, permitindo diagnsticos do quadro de hipertenso
craniana e facilitando o acompanhamento de sua evoluo.

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Hrnias intracranianas: processos expansivos como tumores ou hematomas que

se desenvolvem em um dos compartimentos cranianos pode causar a protruso de
tecido nervoso para dentro do compartimento vizinho, atravessando as pregas de
dura-mter que os envolve.
Hrnia de cngulo: tumor em um dos hemisfrios cerebrais pode causar
uma herniao do giro do cngulo, que se insere entre a borda da foice do
crebro e o corpo caloso, fazendo protruso para o lado oposto.
Hrnia de ncos: um processo expansivo cerebral pode determinar um
aumento de presso no compartimento supratentorial empurrando o
ncos, que faz protruso atravs da incisura da tenda, comprimindo o
mesencfalo. A compresso de estruturas mesenceflicas responsveis
pela ativao do crtex (como o sistema ativador reticular ascendente -
SARA) pode levar a uma rpida perda de conscincia (coma).
Hrnias das tonsilas: processos expansivos da fossa posterior, como
tumores em um dos hemisfrios cerebelares, podem produzir herniaes
de tonsilas. Nesse caso, h compresso do bulbo, levando geralmente a
morte por leses dos centros respiratrios e vasomotor, que nele se
localizam.

Hematomas extradurais e subdurais: so complicaes

frequentes que acontecem quando h rupturas de vasos
por traumatismos cranianos, resultando em acmulo de
sangue nas meninges sob forma de hematomas. Podemos
destacar trs tipos de hematomas:
Hematoma extradural: geralmente ocorre devido
a leses da artria menngea mdia. Durante seu
desenvolvimento, o hematoma separa a dura-
mter do osso e empurra o tecido nervoso para o
lado oposto, levando morte em poucas horas se
o sangue em seu interior no for drenado. A figura
ao lado mostra os principais eventos neurolgicos
que podem ocorrer na vigncia deste fenmeno.
Hematomas subdurais: geralmente ocorre por
rupturas de veias cerebrais (veias em ponte) no
ponto em que elas entram no seio sagital superior.
So mais frequentes os casos em que o
crescimento do hematoma lento, e a
sintomatologia aparece tardiamente.

OBS7: No caso de hemorragias subsequentes no espao subaracnideo, no se formam hematomas, uma vez que o sangue se
espalha no lquor, podendo ser visualizado na puno lombar.

APLICAES CLNICAS GERAIS

Sndrome de Wallemberg (Sndrome da Artria Cerebelar Inferior Posterior): a artria cerebelar inferior posterior, ramo
da poro mais distal da artria cerebral, irriga a parte dorsolateral do bulbo. Leses desta regio freqentemente decorrem
de trombos da artria, o que compromete vrias estruturas, resultando sintomatologia complexa:
Leso do pednculo cerebelar inferior: incoordenao de movimentos da metade do corpo situada do lado lesado.
Leso do tracto espinhal do trigmeo e seu ncleo: perda da sensibilidade trmica e dolorosa na metade da face
situada do lado da leso.
Leso do tracto espino-talmico lateral: perda da sensibilidade trmica e dolorosa na metade do corpo situada do
lado oposto ao da leso.
Leso do ncleo ambguo: perturbaes da deglutio e da fonao por paralisia dos msculos da faringe e da
laringe.

Acidente vascular cerebral (AVC). O AVC (ou, como seria corretamente denominado, acidente vascular enceflico),
prottipo das doenas cerebrovasculares, ocorre por mecanismos que incluem interao entre vaso, elementos figurados do
sangue e variveis hemodinmicas, que levaro ocluso (AVC isqumico e Ataque Isqumico Transitrio) ou ao
rompimento do leito vascular (AVC hemorrgico). A maioria dos casos de isquemia cerebral focal causada por um bloqueio
de uma artria cerebral, o que caracteriza o AVCi, cujo principal tratamento a tromblise em tempo hbil.
AVC da artria cartida interna: a artria cartida interna irriga, atravs de seus ramos, a maior parte dos hemisfrios
cerebrais e o diencfalo, entretanto, a sua ocluso insidiosa e causa poucas manifestaes clnicas (pois o polgono de
Willis supre o territrio cerebral acometido, at certo ponto). Caracteriza-se por:
Amaurose fugaz ipsilateral Hemianopsia
Afasia profunda (principalmente no Hemiplegia e hemiparesia contralateral
acometimento do hemisfrio direito) Nvel alterado de responsividade

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AVC da artria cerebral anterior: a ACA ramo da ACI e irriga a parte medial dos lobos frontal e parietal, onde est
presente, por exemplo, o crtex motor primrio e o crtex somestsico primrio pertinente aos membros inferiores, alm
de outros centros corticais no menos importantes. Entretanto, trata-se de um AVC raro (5% dos casos), pois o territrio
de irrigao suprido pelo polgono de Willis. Caracteriza-se por:
Confuso mental Paralisia da perna e p contralateral
Fraqueza e dormncia ipsilateral Perda da coordenao
Dficit de mobilidade com maior sensao nos Dficit de funo sensitiva
membros inferiores do que nos membros Incontinncia urinria
superiores

AVC da artria cerebral mdia: a ACM irriga toda a superfcie spero-lateral dos lobos temporal e parietal, alm de
uma poro do lobo frontal. Neste territrio de irrigao, esto inclusas as reas motoras e sensitivas primrias
pertinentes face, musculatura da garganta e membros superiores (mo e brao). Alm disso, no hemisfrio
dominante (esquerdo, em 90% da populao), existe a rea motora da linguagem (rea de Broca) e a rea sensitiva de
linguagem (rea de Wernicke). A maioria dos AVCs acomete parte ou todo o territrio da ACM (70%). Caracteriza-se por:
Alterao da comunicao (linguagem) Perda sensorial contralateral com predomnio
Afasia (por acometimento do hemisfrio brquio-facial
dominante) Dficit motor contralateral com predomnio
Dificuldade de leitura (dislexia) brquio-facial
Disfagia Hemianopsia

AVC da artria cerebral posterior: a ACP irriga face inferior do lobo temporal, lobo occipital medial (inclusive rea
visual), tlamo e hipotlamo. Corresponde a 15% dos AVCs. Caracteriza-se por:
Hemianopsia contralateral Vertigem e ataxia
Dificuldade para leitura Hemiplegia
Afasia (dificuldade para nomear os objetos) Hemianestesia
Agnosia visual (desconhecimento de objetos)

AVC do sistema vrtebro-basilar: tal sistema irriga tronco cerebral e cerebelo. Caracteriza-se por:
Sndrome bulbar lateral (caracterizada por Hemiplegia
vertigem, nuseas, vmitos, nistagmo, ataxia) Paralisia pseudo-bulbar
Coma Tetraplegia e anestesia completa
Diplopia

Artria acometida Territrio isqumico Quadro clnico

Artria cerebral mdia

Artria cerebral anterior

Artria cerebral posterior

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