ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Hari / Tanggal :Kamis, 2 Februari 2017

Jam :10.00 Wita
No. RMK :-

A. Data Subjektif ( S )
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar air-air banyak berwarna bening, perut terasa mules
dan sakit-sakit sejak pukul 09.00 Wita
2. Data Biologis
a. Nutrisi
Makan
Terakhir Ma / Mi : Pukul 11.30 Wita
Banyaknya : 1 porsi
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : Pukul 07.00 Wita
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : lembek
Terakhir BAK : Pukul 12.00 Wita
Warna : Kuning Jernih
Bau : pesing
Masalah : Tidak Ada
c. Personal Hygiene
Terakhir mandi : Pukul 07.00 Wita
Terakhir gosok gigi : Pukul 07.00 Wita
d. Aktivitas
Ibu mulai mengurangi aktivitasnya sejak keluar air-air banyak.
 e. Tidur dan istirahat
Ibu tidur tidak terlalu nyenyak karena merasakan sakit-sakit

3. Data Psikososial & Spritual

a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini :
Berdoa dan berzikir.
b. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya:
Ibu merasa cemas dengan proses persalinannya nanti.
c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan :
Ibu mengatakan proses persalinan merupakan proses yang menegangkan.
d. Siapa yang diinginkan ibu menjadi pendamping persalinan :
Suami
e. Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga :
Ibu dan suami.

B. Data Objektif ( O )
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
R : 22 x/m
S : 36,5OC
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Muka : Bentuk simetris, tidak ada oedem, dan tampak
cloasma gravidarum.
2) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
dan tidak ada strabismus.
3) Abdomen : Tampak striae gravidarum, dan tidak ada linea
nigra / alba.
 4) Genitalia : Tampak pengeluaran blood show,
5) Ekstremitas : Tidak tampak oedem dan varises pada
ekstremitas atas maupun bawah.

b. Palpasi
1) Dada / payudara : Tidak teraba benjolan yang abnormal, dan tidak
ada nyeri tekan.

2) Abdomen
Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari prx (39 minggu)
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu terasa keras
memanjang seperti papan (pu-ka) pada bagian
kiri perut ibu terasa bagian terkecil dari janin
(ekstremitas).
Leopold III : Teraba bagian janin yang bulat , keras, kecil serta
melenting, presentasi kepala.
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
(divergen).
TFU : 36 Cm
TBJ : (TFU 11 ) x 155 = (36 11) x 155
: 3.875 gram
His
Frekuensi : 2 x 10 menit
Durasi : 30 detik
3) Ekstremitas : Tidak teraba oedem dan varises pada ekstremitas
atas maupun bawah.

c. Auskultasi
Kejelasan : Jelas
Keteraturan : Teratur
Frekuensi : 140 x/m
 d. Pemeriksaan dalam
1) Keadaan vagina : Tidak teraba oedem dan varises
2) Arah vagina : Anterior
3) Pendataran serviks : Positif mendatar
4) Pembukaan serviks : 2 cm
5) Selaput ketuban : Positif ( + )
6) Presentasi : Kepala
7) Penurunan Presentasi : Hodge 1
8) Titik penunjuk : UUK
9) Kesan panggul : Luas, tidak teraba promontorium

g) Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Aseton
2) Pemeriksaan Protein Urine
3) Pemeriksaan Lakmus
4) Pemeriksaan HB
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Analisa ( A )
G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu Kala I fase laten patologis.

D. Penatalaksanaan ( P )
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya
dalam keadaan baik.
2. Memberikan asuhan sayang ibu
a. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi.
b. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar peredaran darah kejanin lancar.
c. Menganjurkan suami / keluar gauntuk mendampingi ibu.
d. Memberikan motivasi kepada ibu agar bersemangat
e. Memberikan pijatan pada saat kontraksi
 f. Menjaga privasi ibu dengan menutup pintu kamar dan tidak
menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan ibu.
3. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
 CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN

Kala I
Tanggal : 2 Februari 2017
Jam : 15.15 Wita

S : Ibu mengatakan mules semakin kuat dan semakin sering.

O : K/u : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TD : 120/80 mmhg

N : 82x/m

R : 22x/m

S : 36,50c

DJJ : 140 x/m

VT : Pembukaan serviks 3 cm ket (+), dilakukan lagi pemeriksaan

dalam pada jam 17.40 wita pembukaan serviks 9 cm

Penurunan kepala Hodge II tidak ada

moulage

A : G2P1A0 hamil 39 minggu Inpartu Kala I fase laten janin tunggal hidup intra
uterin fisiologis

P : 1. Memantau k/u, ttv, dan djj

1. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf

2. Memberikan informasi kepada ibu dan keluarga bahwa ibu dan bayi dalam
keadaan baik
3. Memberikan asuhan sayang ibu
 CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN

Kala II
Tanggal : 2 Februari 2017
Jam : 17.45 Wita

S : Ibu mengatakan mules semakin kuat, ada rasa ingin mengedan, dan adanya
tekanan pada anus.

O : K/U : Baik
Kesadaran : Compos mentis
DJJ : 140 x/m
VT : 10 cm
Penurunan kepala : Hodge IV
Pendataran Serviks : 100 % porsio tidak teraba
Ketuban : Positif
Genitalia : perineum menonjol, vulva membuka

A : G2P1A0 Hamil 39 minggu Kala II fisiologis

P : 1. Memastikan semua peralatan siap

a. APD
b. Cuci tangan, pasang sarung tangan
c. menyiapkan oksitosin
2. Melakukan pemeriksaan dalam
a. Melakukan Vulva hygiene
b. Lakukan pemeriksaan dalam
Hasil :
- Porsio tidak teraba
- Pembukaan serviks 10 cm
- Ketuban(+) dilakukan amniotomi
 - Kepala di Hodge IV
3. Lepas sarung tangan, buang ke tempat sampah yang sesuai, cuci tangan.
4. Melakukan Pemeriksaan DJJ
5. Mempersiapkan ibu dan keluarga untuk bimbingan meneran.
6. Mempersiapkan pertolongan bayi.
7. Pada saat kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva, maka lindungi
perineum dengan kain bersih dan bagian lain menahan kepala bayi untuk
menghindari defleksi yang terlalu kuat, dan menganjurkan ibu untuk
bernafas cepat dan dangkal.
8. Memeriksa lilitan tal ipusat ada lilitan tali pusat. 1x, coba longgarkan
tali pusat, tali pusat tidak bisa dilonggarkan, klem kedua sisi tali pusat
potong bagian tengah diantara klem tali pusat.
9. Tunggu putaran faksi luar kepala bayi dan kemudian memegang kepala
bayi secara biparietal untuk melahirkan bahu.
10. Melakukan sanggah susur.
11. Melakukan jepit tungkai kaki bayi dengan jari tangan kiri. Bayi lahir
spontan BK. Jam 00.15 Wita.
12. Melakukan penilaian sepintas bayi menangiskuat, warna kulit
kemerahan,fanus, ototbaik, apgar score 6-7-8.
13. Keringkan tubuh bayi.
KALA III
Tanggal : 2 Februari 2017
Jam : 18.00 Wita

S : Ibu mengatakan perut masih terasa mules

O : K/U : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Abdomen : TFU sepusat
Kontraksi Uterus : Teraba keras (normal)
Kandungkemih : Teraba Kosong
Genitalia : Sedikit perdarahan

A : P2A0 Kala III Fisiologis

P : 1. Periksa kembali uterus, pastikan janin tunggal

2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
3. Menyuntikan oksitosin 10 IV di 1/3 distal lateral paha luar.
4. Jepit tali pusat dengan klem dengan jarak 3 cm dari pusat bayi.
5. Lakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat.
6. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm di depan vulva.
7. Periksa kontraksi uterus.
8. Cek pelepasan plasenta
9. Melakukan kateterisasi. Urine 200 cc
10. Melakukan PTT dengan cara tegangkan tali pusat kearah bawah dengan
menggunakan tangan kanan dan tangan kiri kearah dorsokranial
11. Saat plasenta sudah tampak di introitus vagina lahirkan plasenta dengan
kedua tangan, dan putar searah jarum jam. Plasenta lahir jam 18.00 Wita.
12. Melakukan masase uterus secara sirkuler selama 15 detik.
13. Memeriksa kelengkapan plasenta.
14. Ceklaserasi Tidak ada laserasi
15. Pastikan kontraksi uterus baik dan pastikan tidak ada pendarahan yang
abnormal.

.
KALA IV
Tanggal : 2 Februari 2017
Jam : 18.15 wita

S : Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin istirahat

O : K/U : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Kontraksi Uterus : Teraba keras (normal)
TFU : 2 jari pusat
Genitalia : Tampak pengeluaran darah normal
Kandung kencing : Teraba kosong
TTV
N : 82 x/m
R : 20 x/m
S : 36,8oC
TD : 110 / 80 mmHg

A : P2A0 Kala IV Fisiologis

P : 1. Memakai sarung tangan DTT, dan pastikan uterus berkontraksi dengan

baik.
2. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga masase uterus.
3. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah.
4. Memeriksa TTV ibu dan keadaan umum ibu.
5. Melakukan pemantauan 2 jam post partum pada 1 jam pertama setiap 15
menit sekali, pemeriksaan meliputi tekanan darah, suhu, nadi, respirasi,
kontraksi uterus dan pendarahan dan kandung kencing. Pada 1 jam kedua
setiap 30 menit sekali, pemeriksaan meliputi tekanan darah, nadi, suhu,
respirasi, kontraksi uterus, pendarahan dan kandung kemih.
6. Memantau keadaan umum ibu dan pernafasan bayi.
 7. Tempatkan peralatan bekas pakai kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10
menit.
8. Membuang sampah yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang
sesuai.
9. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dibantu oleh keluarga.
10. Membersihkan ibu dengan air DTT.
11. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %.
12. Melakukan pemeriksaan fisik BBL dalam 1 jam pertama, berikan tetes
mata dan Vit K secara IM di 1/3paha kiri bagian luar.
13. Memberikan imunisasi HB 0 di 1/3paha kanan bagian luar pada usia 07
hari
14. Melepas sarung tangan secara terbalik buang ketempat sampah yang
sesuai. Cuci tangan
15. Memberikan Pen Kes untuk Ibu :
a. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi tanpa pantangan
apapun.
b. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut minimal 2x / hari atau
apabila penuh.
c. Menganjurkan ibu untuk selalu membersihkan vulvanya dengan air
bersih dari depan ke belakang.
d. Menganjurkan ibu untuk selalu melakukan perawatan tali pusat,
usahakan selalu dalam keadaan kering.
e. Menganjurkan ibu dan keluarga bahwa ibu sudah diperbolehkan
bergerak secara bertahap mulai dari miring kiri kanan, duduk,
berdiri, kemudian berjalan.
16. Melengkapi partograf.