Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kejadian cedera dada merupakan salah satu trauma yang sering terjadi, jika tidak
ditangani dengan benar akan menyebabkan kematian, kejadian trauma dada terjadi
sekitar seperempat dari jumlah kematian akibat trauma yang terjadi, serta sekitar
sepertiga dari kematian yang terjadi berbagai rumah sakit. Beberapa cedera dada yang
dapat terjadi antara lain, tension pneumothoraks, pneumotoraks terbuka, flail chest,
hematotoraks, tamponade jantung 1
Flail chest adalah area thorax yang melayang karena adanya fraktur iga multiple
berurutan >3 dan memiliki garis fraktur >2 (segmented) pada setiap iganya.
Flail chest dideskripsikan sebagai pergerakan paradoksal pada segmen di dinding
dada yang disebabkan oleh fraktur >3 costae yaitu anterior dan posterior di setiap iganya.
Variasi flail chest meliputi flail (melayang) pada segmen posterior, anterior, dan juga
meliputi sternum dengan iga di tiap sisi cavum thorax mengalami fraktur.
Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas
dengan keseluruhan dinding dada. Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan
paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi. Pada ekspirasi segmen akan
menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam.2

1
BAB II
PEMBAHASAN

A. Anatomi dan Fisiologi


Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu di bagian belakang pada
vertebra thorakalis dan di depan pada sternum. Iga ke 8, 9, 10 menempel pada costae 7.
Iga ke 11 dan 12 mengambang pada otot-otot vertebrae thorakalis. Dinding dada terdiri
dari tulang vertebrae thorakalis 1 sampai 12 costae dan 1 sternum, cartilago costae dan
otot.
Kerangka rongga thoraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut
terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam
segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan
articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi
kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum.
Dinding Thorax tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk
dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula,
dan scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh
darah terutama pembuluh darah intercostalis dan torakalis interna.
Dinding thoraks tersusun dari kutis, subkutis, glandula mammae (pada wanita),
fascia, otot, dan pleura (parietalis dan viseralis). Otot dada terdiri dari m. pektoralis
mayor, m. pektoralis minor, m. intercostalis eksternus, costae, m. intercostalis internus,
m. intercostalis intima, dan m. transverses thorakalis.2

2
Gambar 1. Anatomi Thoraks
Thorax berfungsi sebagai:
a. Fungsi respirasi, proses inspirasi dan ekspirasi
b. Melindungi organ-organ yang berada di dalam rongga thorax.
Proses inspirasi dilakukan secara aktif. Diafragma menurun akibat berkontraksi,
sehingga meningkatkan dimensi vertikal rongga toraks. Kontraksi otot-otot antar iga
eksternal mengangkat iga-iga untuk memperbesar rongga toraks dari depan ke belakang
dan sisi ke sisi. Tekanan intra pleural saat inspirasi sebesar 15 cm air.
Proses ekspirasi pasif, diafragma melemas sehingga mengurangi volume rongga
toraks dari ukuran inspirasi. Karena otot antar iga ekstenal melemas, sangkar iga yang
semula terangkat, turun akibat gaya tarik bumi. Hal ini juga mengurangi volume rongga
toraks. Ekspirasi aktif, terjadi kontraksi otot-otot abdomen yang meningkatkan tekanan
intra-abdomen dan menimbulkan gaya vertikal atas pada diafragma. Hal ini semakin
mengurangi dimensi vertikal rongga toraks lebih banyak dan kontraksi otot antar iga
internal menurunkan ukuran depan ke belakang dan sisi ke sisi dengan meratakan iga-iga.
Tekanan intra pleural saat ekspirasi sebesar 0 2 cm air.2

B. Flail Chest
Flail Chest adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur
iga multipel berturutan 3 iga, dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap
iganya. Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas
dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel

3
pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Akibatnya adalah:
terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik
pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak
keluar pada ekspirasi.
Gerakan paradoksal dari dinding dada pada saat bernafas spontan. Flail chest
dapat diperburuk oleh kontusio pulmonal. Adanya semen flail chest (segmen
mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan
parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan
menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu
trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-
stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi
dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab
timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan
gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.
Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat)
dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara
asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan
krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan
lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi
costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia
akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal
yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan
resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena
harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan.
Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif
terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik
harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan
untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian
cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan
penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita
trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis

4
dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian
hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja
pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan
ventilasi.3

C. Etiologi

Flail chest terjadi karena trauma tumpul yang kuat ke arah dada sehingga
menyebabkan fraktur costae di beberapa tempat. Trauma ini misalnya seperti kecelakaan
lalu lintas maupun jatuh. Meskipun flail chest menunjukkan adanya daya kinetic sangat
kuat yang mengenai dada, namun hal ini dapat terjadi akibat trauma yang lebih ringan
pada pasien dengan kelainan patologis, seperti osteoporosis, total sternectomy, dan
multiple myeloma.
Flail chest juga dapat terjadi karena trauma tembus, misalnya akibat luka tusuk,
luka tikam, maupun luka tembak. 4
Fraktur costae dapat terjadi dimana saja disepanjang costae tersebut. Dari kedua
belas costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang mengalami fraktur, hal ini
disebabkan karena costae tersebut sangat terlindungi. Costae 4-9 paling banyak
mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat
sedikit, sedangkan tiga costae terbawah yakni costae 10-12 juga jarang mengalami fraktur
oleh karena mobile.1

D. Patofisiologi 6

Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,
samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan
menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada
dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.1
Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada
tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi
yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut, seperti pada kasus

5
kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang, maka akan terjadi fraktur
pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian
yang paling lemah.5
Fraktur costa yang displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau
bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis,
pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya
hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.5
Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada
pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai
dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan
utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi
(kontusio paru). Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari
dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi.5
Gerakan paradoksal akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun sebagai
akibat dari aliran udara yang kekurangan O2 dan kelebihan CO2 masuk ke sisi paru yang
lain (rebreathing). Pergerakan fraktur pada costae akan menyebabkan nyeri yang sangat
hebat dan akan membuat pasien takut bernafas. Hal ini akan menyebabkan hipoksia yang
serius. Hipoksia terjadi lebih karena faktor nyeri sehingga membatasi gerakan dinding
dada. Disamping itu, hal ini juga akan menimbulkan mediastinum akan selalu bergerak
mengikuti gerak nafas ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan
pada venous return dari system vena cava, pengurangan cardia output, dan penderita jatuh
pada kegagalan hemodinamik.
Flail chest menyebabkan hal-hal di bawah ini:
1. Segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan
bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru
kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi;
keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft.
2. Pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru-paru di
bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral.

6
3. Mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh adanya
peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini, sehingga
pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu.
4. Pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu venous return jantung.5

Gambar 2. Gerakan Paradoksal pada Flail Chest

Gambar 3. Mekanisme Flail Chest

7
E. Gejala Klinis

Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada.
Gerakan paradoksal segmen yang mengambang saat inspirasi ke dalam, ekspirasi ke
luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.

Pada pemeriksaan, ditemui :

1. Sesak nafas
2. Krepitasi iga, fraktur tulang rawan
3. Takikardi
4. Sianosis
5. Pasien menunjukkan trauma hebat
6. Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas).

F. Diagnosis

1. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan cepat, yang perlu ditanyakan adalah waktu kejadian,
tempat kejadian, mekanisme trauma, bagaimana keadaan penderita selama dalam
perjalanan. Pada anamnesis didapatkan riwayat trauma yang mengenai dinding dada.
8
a. Gejala: nyeri dada, sesak nafas
b. Riwayat benturan yang keras yang mengenai dinding dada
2. Pemeriksaan fisik
a. Airway
- Look benda2 asing di jalan nafas, fraktur tulang wajah, fraktur laring, fraktur
trakea
- Listen Dapat bicara, ngorok, berkumur-kumur, stridor
- Feel
b. Breathing
- Look pergerakan dinding dada asimetris, warna kulit, memar, deformitas,
gerakan paradoksal, pasien terlihat nyeri saat bernafas, pasien menahan dadanya
dan bernafas pendek, adanya tanda-tanda insufisiensi pernafasan berupa nafas
cepat
- Listen vesikular paru, suara jantung, suara tambahan
- Feel krepitasi, nyeri tekan, jika terjadi komplikasi berupa pneumotoraks
didapatkan perkusi hipersonor, jika terjadi komplikasi berupa hematothoraks
didapatkan perkusi redup
c. Circulation
- Tingkat kesadaran
- Warna kulit
- Tanda-tanda laserasi
- Perlukaan eksternal
d. Disability
- Tingkat kesadaran
- Respon pupil
- Tanda-tanda lateralisasi
- Tingkat cedera spinal
e. Exposure

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen standar

9
- Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat menentukan jumlah dan tipe
costae yang fraktur.
- Pada pemeriksaan foto thoraks pasien dewasa dengan trauma tumpul toraks,
adanya gambaran hematotoraks, pneumothoraks atau kontusio pulmo
menunjukkan hubungan yang kuat dengan gambaran fraktur costa.
- Setelah dibuktikan dengan foto rontgen bahwa terjadi fraktur pada costa, maka
pada daerah cedera harus dipasang strapping/ balut tekan yang kuat selama 2-3
minggu.

Gambar 4. flail chest pada foto rontgen


b. EKG
c. Monitor laju nafas, analisis gas darah
Dapat ditemukan pada pemeriksaan lab yang berupa analisa gas darah dengan
penurunan PO2.
d. Pulse oksimetri

G. Penatatalaksanaan 3,4,5

1. Primary Survey
a. Airway dengan control servikal
Penilaian Manajemen
1) Perhatikan patensi airway 1) Lakukan chin lift dan atau jaw

10
(inspeksi, auskultasi, palpasi) thrust dengan kontrol servikal
2) Penilaian akan adanya in-line immobilisasi
obstruksi 2) Bersihkan airway dari benda
asing.
3) Memasang airway definitif
intubasi endotrakeal

b. Breathing dan ventilasi


Penilaian Manajemen
1) Buka leher dan dada 1) Menempatkan os dengan
penderita, dengan tetap posisi terlentang atau
memperhatikan kontrol dekubitus sehingga segmen
servikal in-line immobilisasi yang mengambang tadi
2) Tentukan laju dan dalamnya terletak menempel pada
pernapasan tempat tidur.
3) Inspeksi dan palpasi leher dan 2) Pemberian ventilasi adekuat,
thoraks untuk mengenali oksigen dilembabkan.
kemungkinan terdapat deviasi 3) Kontrol Nyeri dan membantu
trakhea, ekspansi thoraks pengembangan dada:
simetris atau tidak, pemakaian a. Pemberian analgesia
otot-otot tambahan dan tanda- Morphine Sulfate,
tanda cedera lainnya. Hidrokodon atau kodein
4) Perkusi thoraks untuk yang dikombinasi dengan
menentukan redup atau aspirin atau asetaminofen
hipersonor setiap 4 jam.
5) Auskultasi thoraks bilateral b. Blok nervus interkostalis
dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri berat
akibat fraktur costae
4) Stabilisasi area flail chest.
a. Ventilator

11
b. Stabilisasi sementara
dengan menggunakan
towl-clip traction, atau
pemasangan firm
strapping
c. Pada pasien dengan flail
chest tidak dibenarkan
melakukan tindakan
fiksasi pada daerah flail
secara eksterna, seperti
melakukan splint/bandage
yang melingkari dada,
oleh karena akan
mengurangi gerakan
mekanik pernapasan
secara keseluruhan.
5) Pemasangan WSD sebagai
profilaksis/preventif pada
semua pasien yang dipasang
ventilator.

c. Circulation dengan control perdarahan


Penilaian Manajemen
1) Mengetahui sumber 1) Penekanan langsung pada
perdarahan eksternal yang sumber perdarahan eksternal
fatal (balut & tekan)
2) Mengetahui sumber 2) Pasang kateter IV 2 jalur
perdarahan internal ukuran besar sekaligus
3) Periksa nadi: kecepatan, mengambil sampel darah
kualitas, keteraturan, pulsus untuk pemeriksaan rutin,
paradoksus. Tidak kimia darah, golongan darah

12
diketemukannya pulsasi dari dan cross-match serta Analisis
arteri besar merupakan Gas Darah (BGA).
pertanda diperlukannya 3) Beri cairan kristaloid 1-2 liter
resusitasi masif segera. yang sudah dihangatkan
4) Periksa warna kulit, kenali dengan tetesan cepat. Klo os
tanda-tanda sianosis. tidak syok, pemberian cairan
5) Periksa tekanan darah IV harus lebih berhati-hati.
4) Pemasangan kateter urin untuk
monitoring indeks perfusi
jaringan.

d. Disability
- Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
- Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi.
e. Exposure/environment
- Buka pakaian penderita
- Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan yang cukup
hangat.
-
1. Tambahan Primary Survey
a. Pasang monitor EKG
b. Kateter urin dan lambung
c. Monitor laju nafas, analisis gas darah
d. Pulse oksimetri
e. Pemeriksaan rontgen standar
f. Lab darah
1. Resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
a. Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal
b. Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta awasi
tanda-tanda syok.

13
1. Secondary Survey
a. Anamnesis AMPLE dan mekanisme trauma
b. Pemeriksaan fisik
- Kepala dan maksilofasial
- Vertebra servikal dan leher
- Thorax
- Abdomen
- Perineum
- Musculoskeletal
- Neurologis
- Reevaluasi penderita

1. Terapi Definitif
a. Fiksasi internal dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan operatif
b. Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:
- Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (contoh: hematotoraks masif,
dsb)
- Gagal/sulit weaning ventilator
- Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
- Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)
- Menghindari cacat permanen
c. Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi
area "flail"

1. Rujuk
a. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan
untuk dirujuk.
b. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, dan kebutuhan penderita selama
perjalanan serta komunikasikan dnegan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

14
H. Komplikasi
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air
movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien
dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara
eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan
mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan.3

I. Prognosis
Selama ini, pasien dengan flail chest dilaporkan memiliki angka mortalitas
sebesar 5-10% jika pasien sampai di RS dalam keadaan masih hidup. Pasien yang tidak
memerlukan ventilasi mekanis mempunyai statistic yang lebih baik dan secara
keseluruhan mortalitas akan meningkat dengan meningkatnya skor keparahan luka, umur,
dan jumlah costa yang mengalami fraktur.4

15
BAB III
KESIMPULAN

Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas
dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel
pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail
chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika
kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka
akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu
trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-
stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi
dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab
timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan
gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya

16
DAFTAR PUSTAKA

1. Davignon K, Kwo J, Bigatello L M. Pathophysiology and Managemet of the Fail Chest.


Minerva Anestesiol. 2004; 70: 193-199.

2. Guyton, Arthur C. 1997. Fisiologi Manusia dan Mekanismenya terhadap Penyakit. EGC
Penerbit Buku kedokteran. Jakarta.

3. Anonim. Primary Surgery Vol. 2 Trauma : Thoracic injuries: Flail Chest.

4. Kilic D, Findikcioglu A, Akin S, Akay TH, Kupeli E, Aribogan A, et


al. Factors affecting morbidity and mortality in flail chest:
comparison of anterior and lateral location. Thorac Cardiovasc Surg.
Feb 2011;59(1):45-8.

5. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .Edisi 9. Jakarta :
EGC; 1997. p. 598

6. Wibowo, Daniel, S. Paryana, Widjaja. Rongga thorax. Dalam : Anatomi Tubuh Manusia
Yogyakarta : Graha Ilmu. 2009. P. 209-220

17