Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN STATUS PASIEN UJIAN

STASE BEDAH

DI SUSUN OLEH:

Novita Putri Wardani

2011730157

Dokter Penguji :

dr. Gatot Sugiharto, SpB

Dokter Penguji Pendamping :

dr. Usman Wahid, SpB

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

1
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 21 Mei 1963
Usia : 53 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Sukaharja RT 03/08
MRS : 23 Desember 2015

B. ANAMNESIS
AUTOANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kanan .

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri pinggang


sebelah kanan yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu namun semakin memberat 4 bulan
ini. Pasien mengatakan, nyeri menjalar sampai ke paha kanan, nyeri dirasakan hilang
timbul. Pasien mengaku BAK lancar, nyeri (-), darah (-), keluar pasir (-), terasa panas (-).
BAB lancar. Riwayat demam, mual dan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah memiliki keluhan yang sama 10 tahun yang lalu. Riwayat kencing
batu, nyeri, berdarah, dan terasa panas. Riwayat Hipertensi (+), DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama dikeluarga disangkal.

2
Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah pergi ke dokter namun masih belum membaik.

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Psikososial

Pasien mengatakan malas minum. Memiliki kebiasaan minum teh 1x/hari dan kopi
2x/hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)
Compos mentis
Tanda vital
- TD : 150/110 mmHg
- Suhu : 37,0C
- Nadi : 72 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit

3
1) Status Generalis

Kepala : Normochepal, rambut tebal, tidak mudah rontok


Mata : - Diameter Pupil : 3 mm/3 mm
- Refleks pupil : (+/+), isokor
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, pendengaran berkurang (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, tremor lidah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis


- Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung normal (redup)
- Auskultas : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru

- Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris


- Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikular di kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

- Peristaltik (+) Normal

Ekstremitas:

- Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
- Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

4
Status Urologi

Costovertebra dextra

o I : Tampak alignment tulang baik, gibbus (-), hematom (-)

o P : Nyeri tekan (+), massa tumor (-), ballotement ginjal (+)

o P : Nyeri ketuk (+)

Costovertebra sinistra

o I : Tampak alignment tulang baik, gibbus (-), hematom (-)

o P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), ballotement ginjal (-)

o P : Nyeri ketuk (-)

Suprapubik

o I : Bulging (-), hematom (-)

o P : Nyeri ketuk (-), massa tumor (-), buli-buli kesan penuh

D. RESUME
Ananmnesis

Laki-laki umur 53 tahun datan ke Poliklinik RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri
pinggang sebelah kanan yang memberat sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar
sampai ke paha kanan, nyeri dirasakan hilang timbul. BAK lancar dan tidak nyeri. BAB
normal.

Pemeriksaan Fisik

Costovertebra dextra : nyeri tekan (+), ballottement ginjal (+), nyeri ketuk (+)

E. DIAGNOSIS BANDING
- Nefrolitiasis
- Vesikolitiasis
- Infeksi Saluran Kemih

5
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rencana Pemeriksaan :
Pemeriksaan Lab :
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan urine
Foto Polos Abdomen dan IVP
USG

G. DIAGNOSIS KERJA
Suspek Ureterolitiasis

H. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Obat Analgetik : Asam mefenamat 3x1
Obat Diuretik
Minum yang banyak minimal 2 L/hari
Olahraga
2. Bedah
Ureterolitotomi
ESWL

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam