ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

AA DENGAN PERSALINAN
NORMAL G1 P0 A0 DENGAN UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU
DIRUANG VK BERSALIN RSUD MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

NAMA : YOHANA CAROLINA

NIM : 113063J116057

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2017
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Istri Ny. AA Suami : Tn S
Umur Klien : 24 tahun Umur Klien : 28 tahun
Alamat : Jl.Xxx.Rt.Xx. No.Xx Alamat : Jl.Xxx.Rt.Xx. No.Xx
Status Perkawinan:Kawin Status Perkawinan:Kawin
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Banjar Suku : Banjar
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Partus Spontan
Tgl,Mrs : 2 maret 2017
No Rm : 23.Xx.Xx
Tanggal Pengkajian : 2 maret 2017 (21.30 pm)
Keluhan Utama Saat Ini : Klien mengatakanperut dan pinggul terasa sakit, nyeri
.P : nyeri akibat kontraksi uterus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian perut dan ponggul
S : skala nyeri 5, nyeri hebat (skala 1-5)
T : Lama His 10 detik, kekuatan sedang jarak antar his 5-6 menit.

Riwayat Kehamilan Dahulu : Klien mengatakan tidak pernah mengalami

keguguran ataupun kuretase..
Riwayat Persalinan Dan Kehamilan Saat Ini : G1 P0 A0
HPHT : 23 mei 2016 HPL : 2 maret 2017

POST NATAL CARE :

LAMANYA PERSALINAN
1. Mulai HIS : rabu, 1 maret 2017, pukul 18.00 wita
2. Ketuban pecah : kamis, 2 maret 2017 pukul 11.00 wita
3. Pembukaan lengkap : jumat, 3 maret 2017 , 0.30 am 2017
4. Anak lahir : Perempuan , BB : 3900 gram, TB : 49 cm, LK : 32 cm.
5. PresentasI : Kepala
6. Posisi : Menyesuaikan
7. Plasenta lahir : Lengkap
8. Perhitungan jam pada : Kala 1, Kala II, Kala III
KALA 1 : Klien mengatakan mulai mulas atau ada HIS pukul 18.00 wita,
klien kerumah bidan dan dilakukan pemeriksaan. Bidan mengatakan pasien
sudah mengalami pembukaan 2, klien dan suami lansung bergegas pergi ke
RS.Moch Ansari Saleh atas rujukan dari bidan, sampai ke IGD klien pukul 18.45
Wita, pembukaan lengkap 00.30 wita.
a. Mulai tanggal pembukaan : kamis, 2 maret 2017 pukul 18.00 wita
Tanda dan gejala : ada His
Lamanya kala I : 8 jam
b. Keadaan psikososial : klien merasa cemas
c. Kebutuhan khusus klien : Dampingan dari suami dan keluarga terdekat,
membutuhkan tenaga kesehatan untuk menolong persalinan.

Kala II : Pembukaan lengkap sampai dengan keluarnya kepala 1 jam , keluar

kepala sampai dengan lahirnya bayi 15 menit.
a. Mulai : jumat, 3 maret 2017, pukul.00.30 wita
TANDA DAN GEJAla : ADA HIS
b. Lamanya kala II : 1 Jam lamanya partus
c. Keadaan psikososial : klien merasa cemas
d. Kebutuhan khusus klien : didampingi oleh suami dan keluarga, dan dibantu
oleh tenaga kesehatan saat melahirkan.
e. Perinium : ada rupture 2 cm dilakukan hetting.
f. Maternal infant bonding : tidak dilakukan IMD (Insiasi Menyusui Dini) saat
bayi baru melahirkan.
g. Pemberian injeksi oksitoksin 10 Ul/ 1 ml dengan spuit 3 CC.

Kala III :
a. Mulai : jumat, 3 maret 2017, pukul 00.40
Tanda dan gejala : pecah ketuban
b. Dilakukan pengeluaran plasenta : secara spontan.
c. Kelahiran Plasenta : dengan cara spontan
d. Ukuran Plasenta :500-600 gram
Panjang plasenta : 40-50 cm
Lengkap/tidak : lengkap
 e. Perdarahan selama persalinan : normal, 350 cc
f. Keadaan psikososial : klien merasa senang, karena dapat melahirkan anak
pertamanya dengan normal dan selamat.

9. Masalah selama persalinan : tidak ada

10. Data bayi saat ini :
Jenis kelami : perempuan, BB : 3900 GRAM, TB : 49 CM, LK : 32 CM,
dalam keadaan hidup, dan menangis spontan. Apgar score : 7, 8, 9

N Jenis Cara Lahir Tempat BB Komplikasi Keadaan

O Kelami persalinan dan lahir selama proses saat ini
n penolong persalinan
1 P normal Bidan 3900 Tidak ada Hidup
gram

11. Pemeriksaan tanda-tanda Vital :

Temp : 364 C Resp : 20x /menit
Pulse : 84x/menit BP : 140/90 Mmhg
12. Pemeriksaan Tnada-tanda Vital setelah Partus :
Temp : 362 Resp : 21x/menit
Pulse : 92x/menit BP :110/80 Mmhg

13. Pemeriksaan Fisik

Komponen Review Of System Pemeriksaan Fisik
Kulit, rambut, kepala Sistem Integumen Tidak ada benjolan, bersih,
rambut hitam panjang.
Telinga Sistem persepsi sensori Pada leher tidak ada
pembesaran vena jugularis,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan pada leher dan kepala.
Mulut,Tenggorokan, Hidung Sitem Pencernaan Bibir lembab, mukosa bibir
merah muda, tenggorokan
tidak ada nyeri nyeri tekan,
lidah bersih.
Thoraks dan paru-paru Sistem Respirasi I : Pergerakan dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan

Payudara
Jantung
Abdomen
Genetalia
Anus dan rektum
Musculoskelektal
14. Riwayat Kesehatan
Komponen
Pola nutrisi Kesehatan- Klien jarang berolahraga, klien hanya mengerjakan
Pemeliharaan kesehatan
Pola nutrisi-metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas-latihan
Pola istirahat-tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan peran
Pola seksualitas-refroduksi
P : suara paru sonor
A : Ronchi (-)
Sitem Refroduksi Puting susu tampak menonjol,
areola menyebar merata
(hiperpimentasu), air susu
(ASI) pertama belum keluar,
payudara tampak kencang.
Sistem Kardiovaskular Bunyi jantung normal, S1S2
(Lup-Dup)
Sistem Pencernaan TFU : 30 cm, DJJ :
140x/menit, His : 10 detik
kekuatan sedang, datang His
antara 5-6 menit
Sistem Refroduksi Tidak ada perdarahan pada
bagian genitalia
Sistem Refroduksi Tidak ada hemoroid
Sistem Kekuatan otot 5 ektremitas
Musculoskelektal bawah dan atas, kekuatan otot
5 ; tidak ada kontraksi otot.
Hasil
pekerjaan rumah, dan jika ada anggota keluarga yang
sakit lansung dibawa ke dokter.
Sebelum hamil klien makan 3x/hari, mehabiskan 1
piring dengan menu sayur,nasi,ikan, dan buah-buahan.
Setelah hamil makan 4x/hari,1-2 piring/hari, menu
sayur,lauk,ikan,nasi,dan buah-buah.
BAK 7 x/hari, kuning jernih, BAB 1x/hari
Klien biasa dirumah hanya bekerja sebagai ibu rumah
tangga.
Tidur setiap hari 7 jam/hari, istirahat 2 jam/hari
Klien tidak mengalami gangguan persepsi kognitif
Klien merasa senang dengan kelahiran anak ke 4 nya
Klien mampu berinteaksis dengan baik, dengan keluarga
dan petugas kesehatan
Klien hamil pertama tidak pernah mengalami keguguran
 atau abortus.
Pola stress-koping Klien mengatakan sedikit cemas
Pola Kepercayaan Nila-nilai Sholat 5 waktu, tetapi selama di RS klien hanya
agama berbaring lemah sambil berdoa di atas tempat tidur.

15. Terapi medis yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Dosis Indikasi terapi
2 maret Ceptriaxone 1 X 1 gr Mengobati dan mrncegah
2017 infeksi yang disebabkan
(kamis)
oleh bakteri garam positif
atau negative.
ES : mual, diare, nyeri
pada daerah penyuntikan

Gastrul 2 tab Untuk membuka jalan

lahir pada ibu yang ingin
melahirkan.

16. Analaisa Data

Data Kemungkinan Penyebab Masalah
DS :Klien mengatakan
Klien mengatakanperut
dan pinggul terasa sakit,
Dilatasi Serviks Nyeri persalinan (Kala
nyeri
DO : I,II)
Kontraksi uterus partum
Wajah klien tampak
meringis kesakitan Nyeri persalinan
Klien tampak lemah,
berbaring diatas tepat
tidur
Klien tampak hamil
dengan umur 37 minggu
P : nyeri akibat kontraksi
uterus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian perut dan
ponggul
S : skala nyeri 5, nyeri
hebat (skala 1-5)
 T : Lama His 10 detik,
kekuatan sedang jarak
antar his 5-6 menit.

Hasil tanda-tanda vital :

Temp : 364 C
Pulse : 84x/menit
Resp : 20x/menit
BP : 140/90 Mmhg
DS : Klien mengatakan
P : nyeri akibat kontraksi
uterus
Agen cidera fisik Nyeri akut
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian perut dan
Perlukaan pada perineum
ponggul
S : skala nyeri 5, nyeri hebat Luka episiotomy atau pun
(skala 1-5) rupture
T : Lama His 10 detik,
Nyeri akut
kekuatan sedang jarak antar
his 5-6 menit.
DO :
Wajah klien tampak
meringis kesakitan
Klien tampak lemah,
berbaring diatas tepat
tidur
Klien tampak hamil
dengan umur 37 minggu
DJJ 1 : 149 x/menit
DJJ 2 : 134 x/menit
Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 364 C
Pulse : 84x/menit
Resp : 20x/menit
BP : 140/90 Mmhg
DS :
DO : Faktor resiko :
Komplikasi post partus
Paien post partum komplikasi pascapartum Resiko perdarahan
Perdarahan 400 cc
Uterus teraba keras pelepasan plasenta
Pasien tampak pucat
Konjungtiva anemis Kontraksi dan pengeluaran
Tanda-tanda vital : plasenta
 Temp : 364 C
Pulse : 84x/menit Resiko perdarahan
Resp : 20x/menit
BP : 140/90 Mmhg
DS :
DO : Faktor resiko :
Presedur invasif
Hasil tanda-tanda
Prosedur invasive Resiko infeksi
vital
Temp : 364 C Luka episiotomy atau pun
Pulse : 84x/menit rupture
Resp : 20x/menit
BP : 140/90 Mmhg Luka terbuka atau tidak bersih

Resiko infeksi

17. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks
3. Resiko perdarahan dengan faktor resiko komplikasi pascapartum (mis atoni
uterus, retensi plasenta )
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko kurang pengetahuan untuk menghindari
pemajaan.

18. Asuhan Keperawatan

Diagnosa 1 : Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
Patient Out Come Intervensi Rasional
Setelah dilkukan tindakan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 7 nyeri secara skala nyeri klien
2. Untuk menjalin
jam diharafkan nyeri klien komperehensif termasuk
komunikasi yang
berkurang, dengan kriteria lokasi, karakteristik ,
baik dengan pasien
hasil : durasi, frekuensi
1. Melaporkan nyeri dan keluarga
kualitas dan faktor
3. Untuk membantu
berkurang
presipitasi.
2. Luas bagian tubuh klien istirahat
2. Gunakan teknik
4. Melibatkan
yang terpengaruh
komunikasi terapiutik
keluarga dalam
nyeri berkurang
untuk mengetahui
3. Frekuensi nyeri membantu
4. Ekpresi wajah pengalaman nyeri
 klien ketika nyeri pasien. meredakan nyeri
3. Kontrol lingkungan
datang tidak denngn melakukan
yang dapat
meringis massage di tangan
5. Sudah mampu mempengaruhi suhu
atau perut pasien.
istirahat ruangan, pencahayaan, 5. Untuk memebantu
dan kebisingan. mengurangi rasa
4. Libatkan anggota
nyeri
keluaga dalam modalitas 6. Untuk
penurunan nyeri jika memenimalkan
memungkinkan. posisi klien untuk
5. Ajarkan tehnik relaksasi
memperlancara
dan distraksi
aliran oksigen
6. Anjurkan klien untuk
didalam tubuh
miring kiri agar
untuk bayi
cepat,menurunkan posisi
bayi dan memberikan
bayi oksigen.

Diagnosa 2 : Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks

Patient Out Come Intervensi Rasional
Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Untuk membantu
2. Kaji kebutuhan klien
tinndakan keperawatan menegakkan
terhadap sentuhan fisik
selama 7 jam diharafakan diagnosa dalam
selama kontraksi
nyeri berkurang dengan memeberikan
3. Pantau frekuensi durasi,
kriteria hasil : intervensi
dan intensitas kontraksi
1. Klien mengatakan 2. Untuk memebantu
4. Berikan lingkungan
tidaka ada lagi nyeri mengurangi nyeri
yang aman dan nyaman
2. Klien mengatakan
5. Kaji skala nyeri klien kontraksi dengan
nyeri berkurang atau 6. Ajarkan klien tehnik
melalakukan
hilang relaksasi dan distraksi
massage kepada
3. Tanda-tanda vital 7. Kaji DJJ klien
pasien
dalam batas normal :
3. Hitung His klien
T : 365-375 C
P : 70-100x/menit dalam 1 menit
R : 18-20x/menit
berapakali terjadi
BP : 110/80 - 120/80
4. Untuk membantu
Mmhg
klien istirahat dan
 berkonsetrasi dalam
meyiapakan
persalinan
5. Untuk mengetahui
frekuensi dan skla
nyeri klien
6. Mengajarkan klien
tehnik nafas dalam
7. Untuk menghitung
DJJ si bayi didalam
perut si ibu.

Diagnosa 3 : Resiko perdarahan dengan faktor resiko komplikasi pascapartum

(mis atoni uterus, retensi plasenta )
Patien pout come Intervensi rasional
Setalah dilakukan tindakan 1. Pantau dengan ketat 1. Untuk menegetahui
keperawatan selama 7 resiko perdarahan klien apakah klien
2. Catat nilai Hb dan HT
jam jam dihafarakan mengalami
sebelum dan sesudah
resiko perdarahan tidak perdarahan atau
asien kehilangan darah
terjadi, dengan kriteria tidak
sesuai dengan indikasi 2. Untuk memeantau
hasil :
3. Monitor TTV
1. Penurunan tekanan jumlah Hb klien jika
4. Instruksikan pasien
nadi perifer terjadi perdarahan
meningkatkan kosumsi
2. Nadi lemah dan
dapat memudahakan
makanan yang
halus
perawat melakukan
3. Meningkatnya laju mengandung vitamin K
5. Instrusikan kepada intervensi
nafas
3. Unutk membantu
4. Akral teraba pasien dan keluarga
menegakan diagnosa
dingin, untuk memonitor tanda-
dalam malakukan
lembab/basah tanda perdarahan dan
5. Pucat tindakan
mengambil tindakan
4. Karena vitamin K
yang tepat jika terjadi
berperan penting
perdarahan (melapor
dalam proses
kepada perawat)
pembekuan darah
dan kesehatn tulang.
5. Untuk memantau
 perdarahan klien.

Diagnosa 4 : Resiko infeksi dengan faktor resiko kurang pengetahua untuk

menghindari pemajaan.
Patient Out Come Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan 1. Untuk
keperawatan selama 7 lingkungan setelah memenimalisirka
jam diharafkan resiko dipakai klien n lingkungan
2. Batasi pengunjung 2. Untuk
infeksi tidak terjdi dengan
klien untuk memberikan rasa
kriterian hasil :
memberikan rasa nyaman kepada
1. Pengetahuan
nyaman dan aman pasien
tentang resiko
3. Untuk
kepada pasien
persalinan
3. Cuci tangan setiap menghindari
2. Faktor resikon
sebelum dan sesudah resiko
lngkungan
3. Memodifikasi gaya tindakan tertularnya
hidup untuk keperawatan penyakit dan
4. Tingkatkan intake
mengurangi resiko infeksi
nutrisi direncanakan 4. Untuk
nyeri
5. Instruksikan kepada
4. Menghindari memebantu
pengunjung untuk
paparan yang bias pemenuhan
mencuci tangan saat
mengancam nutrisis dan
berkunjung dan
kesehatan cairan didalam
5. Menggunakan setelah berkunjung
tubuh klien
fasilitas kesehatn meninggalkan 5. Untuk mencegah
sesuai dengan pasien. resiko
kebutuhan tertularnya
penyakit

Diagnose 1 : Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks

Implementasi Evaluasi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS :Klien mengatakan Nyeri sangat
komperehensif termasuk lokasi, rasanya tidak tahan
 karakteristik, durasi, frekuensi kualitas DO :
Wajah klien tampak meringis
dan faktor presipitasi.
2. Memggunakan teknik komunikasi kesakitan
terapiutik untuk mengetahui Klien tampak lemah, berbaring

pengalaman nyeri pasien. diatas tepat tidur

3. Mengontrol lingkungan yang dapat Klien tampak hamil dengan umur

mempengaruhi suhu ruangan, 37 minggu

Skala nyeri :
pencahayaan, dan kebisingan.
4. Melibatkan anggota keluaga dalam P : nyeri akibat kontraksi uterus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
modalitas penurunan nyeri jika R : Bagian perut dan ponggul
memungkinkan, seperti mendampingi S : skala nyeri 5, nyeri hebat (skala

klien saat mau melahirkan. 1-5)

5. Mengajarkan tehnik relaksasi dan T : Lama His 10 detik, kekuatan

distraksi, seperti nafas dalam. sedang jarak antar his 5-6 menit.
6. Menganjurkan klien untuk miring kiri Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 361 C
agar cepat ,menurunkan posisi bayi dan Pulse : 86x/menit
memeberikan bayi oksigen Resp : 20x/menit
BP : 130/90 Mmhg
A : Masalah Nyeri persalinan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjuutkan diruang
nifas.

Diagnosa 2: Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks.

Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji tanda-tanda vital, DS : Klien mengatakan nyeri sekali,
suhu,nadi,pernapasan,dan BP. rasanya rasanya tidak tahan
2. Mengkaji keburuhan klien terhadap DO :
sentuhan fisik selama kontraksi, di Wajah klien tampak meringis
kesakitan
masage ditangan, untuk mengatasi
Kaji skala nyeri klien :
masalah. P : nyeri akibat kontraksi uterus
3. Memantau frekuensi durasi, dan Q : Seperti ditusuk-tusuk
intensitas kontraksi selama 1 menit 10x R : Bagian perut dan ponggul
 terjadi. S : skala nyeri 5, nyeri hebat (skala
4. Memberikan lingkungan yang aman
1-5)
dan nyaman, dengan cara memebatasi T : Lama His 10 detik, kekuatan
pengunjung klien dan jika melalukan sedang jarak antar his 5-6 menit.
Klien tampak lemah, berbaring
pemeriksaan diharafkan tetap menjaga
diatas tepat tidur
privasi klien.
5. Mengkaji skala nyeri klien Klien tampak hamil dengan umur
Skala nyeri : 37 minggu
P : nyeri akibat kontraksi uterus DJJ 1 : 149 x/menit
Q : Seperti ditusuk-tusuk DJJ 2 : 134 x/menit
R : Bagian perut dan ponggul Hasil tanda-tanda vital :
S : skala nyeri 5, nyeri hebat (skala 1-5) Temp : 361 C
T : Lama His 10 detik, kekuatan sedang Pulse : 86x/menit
Resp : 20x/menit
jarak antar his 5-6 menit BP : 130/90 Mmhg
6. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dan P : Masalah nyeri akut belum teratasi
distraksi, dengan cara tarik nafas dalam
keluarakan lewat hidung.
7. Kaji DJJ klien,
DJJ 1 : 149 x/menit
DJJ 2 : 134 x/menit

Diagnosa 3 ; Resiko perdarahan dengan faktor resiko komplikasi pascapartum (mis atoni
uterus, retensi plasenta
Implementasi Evaluasi
 1. Memantau dengan ketat
resiko S :
O:
perdarahan klien, berapa cc yang
Tidak ada perdarahan
dianderpet. Darahan hanya 300CC
2. Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan Klien masih tampak sadara,dan
sesudah pasien kehilangan darah sesuai lemah
dengan indikasi Klien mengalami Hetting
3. Memonitor TTV A : Resiko perdarahan tidak terjadi
4. Menginstruksikan atau menganjurksn
P : lanjutkan intervensi :
untuk pasien meningkatkan kosumsi
1. Monitor TTV
makanan yang mengandung 2. Instruksikan pasien
vitamin,setelah melahirkan meningkatkan kosumsi
5. Menginstrusikan atau menganjurkan
makanan yang mengandung
kepada pasien dan keluarga untuk
vitamin K
memonitor tanda-tanda perdarahan dan 3. Instrusikan kepada pasien dan
mengambil tindakan yang tepat jika keluarga untuk memonitor
terjadi perdarahan (melapor kepada tanda-tanda perdarahan dan
perawat) mengambil tindakan yang tepat
jika terjadi perdarahan (melapor
kepada perawat)

Diagnosa 4 : Resiko infeksi dengan faktor resiko kurang pengetahuan untuk menghindari
pemajaan.
Implementasi Evaluasi
1. Membersihkan lingkungan setelah S :
O : Faktor resiko :
 dipakai klien untuk persalinan Presedur invasif
2. Membatasi pengunjung klien untuk Hasil tanda-tanda vital
memberikan rasa nyaman dan aman Temp : 364 C
kepada pasien, dengan memebatsi Pulse : 84x/menit
Resp : 20x/menit
pengunjung, dan menjaga privasi BP : 140/90 Mmhg
klien ketika hendak melakukan A : Masalah resiko infeksi belum

pemeriksaan. teratasi
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan P : Lanjutkan intervensi :
1. Bersihkan lingkungan setelah
sesudah tindakan keperawatan,
dipakai klien
sebagai APD dengan 5 moment. 2. Batasi pengunjung klien untuk
4. Meningkatkan intake nutrisi
memberikan rasa nyaman dan
direncanakan
5. Menginstruksikan kepada aman kepada pasien
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
pengunjung untuk mencuci tangan
sesudah tindakan keperawatan
saat berkunjung dan setelah 4. Tingkatkan intake nutrisi
berkunjung meninggalkan pasien. direncanakan
5. Inatruksikan kepada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien.