Anda di halaman 1dari 2

CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA DENGAN DIREKSI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................

Pendidikan Terakhir : .................................

Agama : .................................

No. KTP : .....................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga sebagai suami/istri,
anak, kakak, dan/atau adik dengan Direksi dan/atau Dewan Komisaris/Dewan Pengawas Perum Jasa
Tirta II. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

..................., ..... ...... 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

.......................
CONTOH SURAT PERNYATAAN DIRI TIDAK MENGGUNAKAN DAN TERLIBAT
PENYALAHGUNAAN NARKOBA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................

Pendidikan Terakhir : .................................

Agama : .................................

No. KTP : .....................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menggunakan dan terlibat penyalahgunaan narkoba.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

..................., ..... ...... 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

.......................

Anda mungkin juga menyukai