A.

Status Pasien Psikiatri

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny.S

b. Umur : 32 tahun

c. Alamat : Suak Nie, Kec Johan Pahlawan, Kab Aceh

Barat

d. Status Pernikahan : Kawin

e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga (IRT)

f. Pendidikan Terakhir : Tamat SD

g. Agama : Islam

h. Suku : Aceh

i. Rekam Medik : 83 20 44

j. Tanggal Masuk : 17/03/2017

k. Tanggal Pemeriksaan : 21/03/2017

B. Riwayat Psikiatri
Diperoleh dari :

Autoanamnesa : 21/03/2017

Alloanamnesa : 21/03/2017

1. Keluhan Utama : dari autoanamnesa os mengeluhkan nyeri di

ulu hati karena putus obat sejak I bulan yang lalu. alloanamnesa os sering
berkeluyuran tanpa ingat waktu pulang, berbicara sendiri, tertawa sendiri,
mandi tanpa buka pakaian, merepet-repet dan suka mengambil barang (kue-
kue) di kios orang.

1
 2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa oleh keluarga ke BLUD RSUD CUT NYAK DIEN

karena sering keluyuran dan tidak ingat waktu pulang, ketika keluyuran os sering
sekali mampir di kios-kios kecil milik warga dan langsung mengambil barang atau
pun kue-kue di kios tersebut, kemudian sering juga ke tempat saudaranya hanya
untuk menonton tv selama ber jam-jam, kadang os juga sering duduk sendiri dan
tertawa sendiri jika di ganggu dan di tanyakan kepadanya kenapa tertawa sendri os
langsung merepet-repet sampai dia merasa puas, selain itu dia juga sering mandi
tanpa membuka pakaian, karena baginya dengan mandi tanpa membuka pakaian itu
membuat merasa enak, kemudian, kemudian os juga sering berbicara sendiri tanpa tau
apa yang sedang dibicarakan, kemudian pada saat tertentu pasien juga sering
telanjang tanpa mengontrol dirinya dan salah satu hoby pasien adalah membersihkan
rumahnya hingga bersih, jika os sudah lebih tidak terkontrol maka os akan lebih
melakukan aktivitas tanpa berhenti yaitu dengan cara membersihkan rumah secara
terus-menerus walaupun yang dibersihkan itu adalah pekerjaan yang os lakukan dan
menurut pengakuan keluarga juga sakitnya bertambah parah saat ayahnya sudah tidak
ada ( meninggal), pada saat ayahnya masih ada os sering kali di rawat oleh ayahnya
jika os sakit maka ayahnya tidak mengizinkan os ke rumah sakit untuk di rawat os di
rawat di rumah saja dan di keluhkan juga oleh kelurganya bahwa penyakit os selalu
semakin bertambah jika sudah pulang ke kampong orang tuanya di waila dengan
alasan dari waila jauh untuk mengambil obat maka dari itu os sering putus obat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga pasien mengatakan pasien juga pernah di rawat di bangsal

zaitu sebanyak 3 kali, pertama kali dirawat dengan keluhan yang sama

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pengakuan keluarga tidak ada keluhan yang sama seperti

pasien.

2
 5. Riwayat Pengobatan :

Pasien minum obat tapi tidak teratur dan sering di pantau tapi obatnya
di sembunyikan, karena bagi os sering minum obat akan berefek pada
kegemukannya.

6. Riwayat Penggunaan Napza :

Pasien tidak pernah mengkomsumsinya.

7. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien Yang Bermakna :

a. menurut keponakannya pasien seorang yang rajin, dan selalu menata rapi
hingga bersih rumahnnya itu salah satu hoby pasien.

C. Keadaan Umum Psikiatri / Status Mental

1. Penampilan : kooperatif, Perawatan diri baik, tenang

2. kesadaran : compos mentis

3. Orientasi :

Orang : baik

Waktu : baik

Tempat : baik

Suasana : baik

4. Bentuk Pikir : Realistik

5. Isi Pikir : hipokondria

6. Alur Pikir : relevan

7. Afek : appropriate affect

8. Mood : irritable mood

3
 9. Persepsi : halusinasi (-)

10. Psikomoto r : normoaktif

11. Judgment : sesuai

12. Insight :4

D. Kondisi Umum Fisik

Penampakan umum : os perempuan, wajah sesuai usia tampak

gemuk besar, hitam ikal, tampak tidak ada gigi dua di depan (gigi
sering)
TD : 110/80 mmhg

HR : 92x/i

RR : 28x/i

Temp :36,5 c

BB : 108 kg

TB :160 cm

BMI : 40 kg/m

Kepala : Normocepal, Rambut warna hitam, tidak

Mudah dicabut

Mata : scelera putih keabuan, mukosa palpebra

Inf merah

Lidah : Merah, frenulum lingua di tengah

Leher : a.carotis teraba, kuat, reguler, cukup

Thorak : pergerakan simetris, nyeri tekan (-)

4
 Abdomen : soepel, elastis, ruam (-), jejas (-)

Ekstremitas : atas 55, akral hangat, sianosis (-/-), kelainan bentuk (-/-)

Bawah 55, akral hangat, sianosis (-/-), kelainan bentuk (-/-)

Genitalia : tidak diperiksa karena tidak di izinkan

Kulit : elastis, jejas (-), ruam (-)

E. Resume

Pasien dibawa oleh keluarga ke BLUD RSUD CUT NYAK DIEN

karena sering keluyuran tanpa mengingat waktu pulang, kemudian sering
berbicara dan tertawa sendiri, kemudian sering mandi memakai tanpa
membuka pakaian dan juga sering merepet. Pasien selama ini tidak rutin
lagi meminum obat, jika ada obat pun sering di sembunyikan Karena
takut dengan kemukan jika ia meminumnya. Os juga sudah pernah
dirawat di zaitun sebanyak 3x. Dari penampilan pasien ini sesuai usia,
berpikir realistis, perawatan dirinya baik, alur pikiran : relevan,
mood:irritable mood, afek : appropriate affect, afek dan mood tidak
sesuai, tilikan 4.

F. Diagnosa Diferessial

a. Skizofrenia tak terperinci

b. Skizofrenia Residual

c. Skizofrenia Simpleks

5
G. Diagnosa

a. Skizofrenia tak terperinci

H. Penatalaksanaan
1. Terapi Psikofarmaka

a. Lodomer 2x2 mg

b.CPZ ( chlorpromazine )

2. Terapi Psikososial

a. Psikoedukasi Terhadap Keluarga

Memberikan penjelasan pada keluarga tentang penyakit pasien dan

memberikan support kepda pasien serta mnjelaskan pentingnya mengkomsumsi obat
secara teratur dan komsumsi makanan bergizi. Kalau habis obat harus control ulang.

b. Psikoedukasi terhadap Pasien

memberikan penjelasan pada pasien bahwa dia harus makan yang

teratur, dan menjelaskan tentang pentingnya mengkomsumsi obat obatan secara
teratur.

Memberika penjelasan pada os bahwa apa yang dilakukannya

(berkeluyuran, mandi tanpa membuka pakaian, telanjang, berbicara sendiri dan
tertawa sendiri) itu tidak baik.

Menjelaskan pada pasien jika takut meminum obat karena takut

dengan kegemukan maka nanti bisa diberika obat lain, dan tenangkan pasien untuk
tetap bisa minum obat.

Menyarankan pada pasien untuk mendengarkan nasihhat yang baik

dari keluarganya Karena apa yang di nasehatkan pasti yang terbaik bagi os.

6
I. Prognosis
Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

J. Home Visit

Halaman luar rumah pasien

7
 Ruang
tengah
atau
ruang
tamu
rumah os

kamar tidur dari os

8
Bersama keluarga os, keponakan os

Dapur tempat os sehari-hari memasak

Halama depan rumah os

9
10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, Benjamin J. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 1,
Jakarta: EGC, 2010

2. Muslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas

PPDFJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran FK Unika Atma Jaya, 2001

11