STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Anggi Ovialita Yanitara

NIM : 1161050177
Tanggal : 22 Februari 2017
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan , SpM

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 58 tahun
Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Taman Harapan No. 27 RT 009/003 Cawang. Jakarta
Timur
Pendidikan terakhir : SD
Status : Janda
Suku : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 13 Februari 2017 dari pasien.

Keluhan utama : Penglihatan tidak jelas seperti ada yang menghalangi pada
mata kanan
Keluhan tambahan : Mata merah, kadang gatal, dan kadang berair.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan penglihatan tidak
jelas seperti ada yang menghalangi pada mata kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan keluhan semakin hari semakin bertambah berat. Pada awalnya pasien
mengatakan terkena sesuatu pada mata kanan lalu mata kanan terasa gatal dan
kemerahan serta muncul selaput pada bagian mata kanan kemudian selaput tersebut
STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RS UKI 2017
1
semakin lama semakin menjalar sehingga membuat penglihatan pasien tidak jelas
seperti ada yang meghalangi pada mata kanan. Awal munculnya selaput pada mata
kanan sejak 6 tahun namun belum menimbulkan keluhan seperti saat ini. Pasien
belum pernah ke dokter sebelumnya. Pasien sudah memberikan obat tetes mata insto
namun keluhan belum berkurang. Keluhan semakin bertambah berat ketika pasien
terkena sinar matahari. Pasien juga mengeluhkan adanya mata merah, kadang gatal,
dan kadang berair pada mata kanan. Riwayat penggunaan kacamata disangkal

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi makanan
dan obat-obatan disangkal. Riwayat darah tinggi sejak 7 tahun yang lalu dengan
menggunakan obat amlodipin 5 mg. Riwayat diabetes disangkal. Riwayat trauma dan
riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Penggunaan lensa kontak disangkal, pasien merokok (-), alkohol (-).

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RS UKI 2017

2
IV. STATUS MATA
1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum OD OS

(inspeksi dan palpasi)

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tenang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang pandang Luas Luas

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies visus
Sebelum dikoreksi 6/30 ph - 6/6
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata

Palpebra superior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit kulit
Edema (-) Edema (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Palpebra inferior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit kulit
Tumor (-) Tumor (-)

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RS UKI 2017

3
 Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (-)
sup/inf Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (+) tapi tidak membesar Papil (+) tapi tidak membesar

Konjungtiva bulbi Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Fibrovaskular berbentuk Fibrovaskular berbentuk
segitiga (+) dari arah nasal ke segitiga (-)
tengah kornea
Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Kornea
Kejernihan Fibrovaskular (+) Fibrovaskular (-)
Infiltrat - -
Ulkus - -
Erosi - -
Sikatriks - -

Sklera Warna putih Warna putih

Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam, perdarahan (-) Dalam, perdarahan (-)

Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Pupil Bulat,
Sulit dinilai 3mm
RCL (+), RCTL (+)
Lensa Sulit dinilai Jernih

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RS UKI 2017

4
V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan penglihatan tidak
jelas seperti ada yang menghalangi pada mata kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan keluhan semakin hari semakin bertambah berat. Pada awalnya pasien
mengatakan terkena sesuatu pada mata kanan lalu mata kanan terasa gatal dan
kemerahan serta muncul selaput pada bagian mata kanan kemudian selaput tersebut
semakin lama semakin menjalar sehingga membuat penglihatan pasien tidak jelas
seperti ada yang meghalangi pada mata kanan. Awal munculnya selaput pada mata
kanan sejak 6 tahun namun belum menimbulkan keluhan seperti saat ini. Pasien
sudah memberikan obat tetes mata insto namun keluhan belum berkurang. Keluhan
semakin bertambah berat ketika pasien terkena sinar matahari. Pasien juga Pasien
juga mengeluhkan adanya mata merah, kadang gatal, dan kadang berair pada mata
kanan. Riwayat darah tinggi sejak 7 tahun yang lalu dengan menggunakan obat
amlodipin 5 mg.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RS UKI 2017

5
Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

OD OS

Acies visus
Sebelum dikoreksi 6/30 ph - 6/6
Palpebra superior/inferior Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-), Nyeri
Nyeri Tekan (-) Tekan (-)
Konjungtiva tarsalis sup/inf Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbi Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Fibrovaskular berbentuk Fibrovaskular (-)
segitiga (+) dari arah nasal
ke tengah kornea
Konjungtiva forniks sup/inf Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Kornea
Kejernihan Fibrovaskular (+) Fibrovaskular (-)
Infiltrat - -
Ulkus - -
Erosi - -
Sikatriks
Sklera Warna putih Warna putih
COA Dalam Dalam
Iris Radier, warna coklat Radier, warna coklat
Pupil Bulat,
Sulit dinilai 3mm,
RCL (+), RCTL (+)
Lensa Sulit dinilai Jernih

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RS UKI 2017

6
VI. DIAGNOSA KLINIK
Pterigium grade IV OD

VII. DIAGNOSA BANDING

Pinguekula
Pseudopterigium

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Non-medikamentosa: penggunaan kacamata pelindung UV
Medikamentosa : -
Operatif: rujuk Sp.M eksisi pterigium
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
Slitlamp

X. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Sanationum Bonam Bonam
Ad Functionum Bonam Bonam

XII. KOMPLIKASI
Rekuren pterigium
Astigmatisme

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA RS UKI 2017

7