ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE: Dra. ANA CHIAN

GRUPO: 5

INTEGRANTES: SHERLY SOLEDAD ALBORNOZ

 HISTORIA CLNICA DE ADULTO MAYOR III UNIDAD

I. ANAMNESIS

1. FECHA: Abordaje: 9-6-2017

2. FILIACION:
Nombre y Apellidos: O.B.A.L Religin: Catlico
Edad: 66 aos Ocupacin: comerciante
Fecha de nacimiento: 25-3-1950 Domicilio: calle compin 960- Jess de
Sexo: Masculino nazareth
Raza: Mestizo Lugar de nacimiento: Trujillo
Estado Civil: Casado Procedencia: gran chimu

3. MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES): dolor en regin lumbar y MMII izquierdo

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 mes Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

NARRACIN:

Paciente adulto mayor de 66 aos con diagnstico de diabetes mellitus tipo2 desde hace 15 aos en
tratamiento regular, acude por presentar dolor en regin lumbar bilateral asociado a sensacin de
hormigueo en ambos miembros inferiores y dolo tipo urente en MMII izquierdo que se exacerba al
caminar.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueo: conservado
Orina: 6 veces al da y 6 veces por la noche
Deposiciones: pastosas marrones 2 a 3 v/d.
5. PERFIL DEL PACIENTE

A. Estilo de vida actual:

Hogar y familia:
Vive con su esposa y 3 hijos, manifiesta mantener buena relacin interpersonal con su familia.

Condiciones de la vivienda: Paciente vive en casa propia, la cual cuenta con servicios bsicos; las
paredes, techo y el piso son de material noble; cuenta con los ambientes de sala, cocina, bao y 4
habitaciones; no tiene mascotas.
Situacin econmica, social y cultural: paciente refiere que el sustento de su hogar es de su
negocio.

Hbitos:

o Tipo de alimentacin: Refiere una alimentacin variada con bastante ensalada

o Ingesta de bebidas alcohlicas: niega
o Tabaquismo: dejo hace 15 aos
 Planes proyectos, creencias religiosas, polticas: no pertenece alguna doctrina poltica.
Estado psquico: Paciente lcido, sin deterioro mental ni del estado de nimo.
Descripcin de un rutinario de su vida:
Paciente se levanta a las 6:00 am, se asea, toma el desayuno a las 7:0 am con su familia.(pan
integral y avena)
8:00am va a su centro laboral.
A las 01:00 almuerza con su esposa y se retira a su cuarto para ver descansar desde las 2:30 p.m.
hasta las 4:00 p.m. realiza las labores en su negocio.
A las 8 p.m. todos cenan y Mira televisin hasta las 10 pm., y se va a descansar.

6. ANTECEDENTES.
A. MDICOS:
Dx. de DM2 hace 15 aos con tratamiento regular con glibenclamida 5 mg. 30 minutos
antes del desayuno y metformina 850 mg despus de almuerzo.
Fumador desde los 20 aos, dejo de fumar a los 55 aos.
B. QUIRRGICO: Operado de la prstata hace 3 aos
C. FAMILIARES: padre y madre fallecieron con infarto agudo de miocardio.
Tiene 3 hermanos con Dx. d DM2
D. FARMACOLGICOS: Niega
E. TRANSFUSIONES SANGUNEAS GRUPO SANGUNEO: Ninguna
F. ALERGIAS: al polvo.

II. EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES: T:36.4 C PULSO: 70 x min (FR): 18 rpm (PA): 130/80 mmHg.
2. SOMATOMETRA: peso: 58kg talla: 1.55 cm
3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente LOTEP, AREG,REN, ventilando espontneamente,
quejumbroso con leve dificultad para caminar con MMII izquierdo
4. PIEL Y ANEXOS: Normotrmica, no palidez, no lesione primarias, llenado capilar < 2 seg.
5. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: no edemas.
6. GANGLIOS LINFTICOS: no linfadenomegalia.
7. CABEZA: Normocefalica, Tamao: Normal, simtrico.

CABELLO: de Color negro y regular cantidad. OJOS: isocoricas, fotoreactiva

ODOS: Pabelln auricular de buena implantacin. no lesiones ni deformaciones, presencia de
cerumen escaso.
BOCA FARINGE: semihumedas, no adenomegalia; piezas dentarias completas.

8. APARATO RESPIRATORIO: Movimientos respiratorios regulares, de profundidad conservada; buen

pasaje de murmullo vesicular, no rales.
9. APARATO CARDIOVASCULAR: RC: rtmicos regulares. No soplos.
10. ABDOMEN: blando, depresible, RHA presente, no soplos ni dolor.
11. GENITALES: diferido
12. SISTEMA OSTEOMIARTICULACIN: dolor a la digito presin a nivel de musculatura paravertebral,
lumbar bilateral. Disminucin de la sensibilidad a nivel de dermatoma L4 Y L5 en MMII izquierdo.
Lasegue izquierdo positivo.
13. SISTEMA NERVIOSO: no signos de focalizacin, ROT presente.
II. DATOS RELEVANTES:
1) Varn de 66 aos
2)dolor en regin lumbar bilateral asociado a sensacin de hormigueo en ambos
miembros inferiores
3) dolor tipo urente en MMII izquierdo que se exacerba al caminar.
4) dolor a la digito presin a nivel de musculatura paravertebral lumbar bilateral.
5) Disminucin de la sensibilidad a nivel de dermatoma L4 Y L5 en MMII
izquierdo.
6) Lasegue izquierdo positivo.
7) Dx. de DM2 hace 15 aos con tratamiento regular

III. PROBLEMAS DE SALUD

1) Lumbociatalgia izquierda
2) Contractura muscular lumbar
3) Diabetes mellitus tipo 2.

IV. DIAGNSTICO:
1. Espondiloartrosis lumbar moderada a severa

La espondiloartrosis lumbar es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que es muy

comn en el adulto mayor.
Este proceso degenerativo de las estructuras osteoarticulares de la columna es por lo general
producto de la edad y en algunas ocasiones a lesiones previas producidas por rotaciones o
carga axial importante, as como factores individuales como son: el sobrepeso, enfermedades
concomitantes, actividades fsicas y/o laborales. El deterioro debido a la espondiloartrosis
lumbar tambin afecta al cartlago, una estructura resbaladiza que ayuda a los huesos a
moverse con facilidad, y los discos, que son tejidos similares a almohadas entre las vrtebras
que actan como amortiguadores ante el movimiento y el peso que soporta la columna; se
puede establecer una secuencia lgica de eventos que inician con trastornos bioqumicos y
mecnicos a nivel del disco intervertebral, el cual disminuye su capacidad de soporte de carga
para posteriormente generar una cascada degenerativa con hipertrofia de ligamentos y hasta
formacin de ostefitos.
En los casos de espondiloartrosis el dolor generalmente ser producto de proceso
inflamatorio y su manifestacin clnica por lo tanto podr ser variable: desde dolor leve a
limitacin severa por compromiso del desgate de disco vertebrales se asocia a lumbociatalgia
(dolor del nervio citico), el dolor es de tipo gradual, localizado en la regin lumbar, irradiado
a la nalga o pierna. Puede haber la presencia de parestesias o debilidad muscular y prdida de
la sensibilidad por dermatomos.

Lo cual nuestro paciente presenta la clnica como:

Dolor lumbar bilateral a la digitopresin a nivel de musculatura paravertebral asociado a
sensacin de hormigueo en ambos miembros inferiores adems el dolor desde hace un mes
tipo urente en MMII izquierdo que se exacerba al caminar.
As tambin presenta Disminucin de la sensibilidad a nivel de dermatoma L4 Y L5 en MMII
izquierdo y un lasegue izquierdo positivo.
1.1. Hernia del ncleo pulposo a nivel lumbar:
En la etapa adulta por encima de los 50 aos el disco vertebral se fibrisa, los ostofitos pueden
llegar a fusionarse y los segmentos vertebrales pierden movilidad y cavita, ocurre rigidez
confortable de columna. El dolor se irradia por la terminacin nerviosa hacia ramas posteriores
en los movimientos y anteriores asociado a parestesias o debilidad de la pierna. El ncleo
pulposo se desplaza en los movimientos en flexin hacia atrs y extensin hacia adelante.
La epidemiologa de la Hernia del ncleo pulposo se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago. El lumbago es actualmente la mayor causa de convalescencia crnica, la de mayor
impacto econmico y una de las causas ms frecuentes de jubilacin en adultos de 45 aos.
Lo cual nuestro paciente presenta la clnica como: La edad de 60 aos est dentro de la
epidemiologa y su trabajo de comerciante implica cargar peso. Dolor lumbar bilateral que
presenta hace un mes asociado a sensacin de hormigueo en ambos miembros inferiores As
tambin presenta un lasegue izquierdo positivo. El paciente es un comerciante

2. Neuropata perifrica debido a DM2: En el adulto mayor la neuropata diabtica (ND) es la

ms comn de las complicaciones crnicas de la diabetes, que afecta a ms del 50% de los
pacientes. Abarca un grupo de sndromes clnicos y subclnicos con diferentes manifestaciones
caracterizados por dao focal o difuso del sistema nervioso somtico y/o autonmico.
El reconocimiento temprano y el manejo adecuado son importantes por varios motivos: Un
porcentaje mayor del 50% puede ser asintomtico, estos pacientes tienen mayor riesgo de
lesin, de amputacin y de mortalidad.
La neuropata autonmica puede ser multisistmica. La (NP) difusa y simtrica debe ser
investigada al momento del diagnstico en el paciente diabtico tipo 2. La signosintomatologa
ms frecuente es el dolor, se presenta entre el 54 y el 75% de los pacientes, generalmente con
distribucin simtrica y distal, con caracterstica urente o lancinante, de predominio nocturno y
se exacerba con el reposo; puede acompaarse de parestesias o disestesias que son expresadas
como hormigueos, sensacin de caminar sobre algodones. El examen de los miembros inferiores
usualmente revela prdida de la sensibilidad tctil.
En nuestro paciente de 60 aos; podemos pensar como parte de la complicacin de la DM2 que
lo lleva desde hace 15 aos si bien es cierto tiene un tratamiento regular pero tiene un alto
factor de riesgo: presenta 3 hermanos con DM, no lleva una dieta adecuada (no dieta
hipoglucida ni hipo sdica) adems ha venido presentando dolor en MMII izquierdo con
hormigueo desde hace un mes y disminucin de dermatomas en MMII izquierdo lo cual nos
indicara un riesgo.

V. EXMENES AUXILIARES:

Radiografa columna lumbosacro frontal y lateral: nos muestra e planos de la columna

donde est el problema. Tiene 80 % especificidad y 90% sensibilidad
Resonancia dorso lumbar con contraste: la Resonancia es muy til para el Dx. de
espondiloartrosis y de hernia de ncleo pulposo, lo cual nos determina halla a que nivel
est el problema.
Tomografa columna: para descartar la hernia de ncleo pulposo que se puede visualizar
en la columna.
Control y/o monitoreo de glicemia: verificar los niveles de glucosa
 Exmenes de glucosa glicosilada: Nos permite determina el adecuado manejo en el
tratamiento al paciente, es un buen indicador para el manejo de DM2.
Electrocardiograma: el ECG es muy til nos muestra la velocidad de conduccin nerviosa,
electromiografa convencional, latencia de la onda F, potenciales evocados y pruebas
especiales (de la funcin autonmica y QST).

VI. TRATAMIENTO:
1. Diclofenaco 75 mg+ hidroxicobalamina 1 amp.IM, 1 al da durante 5 das.
El diclofenaco es til para el manejo de espondiloartrosis, lumbalgia y otros dolores de moderada y
gran intensidad en los adultos mayores. Es un inhibidor no selectivo de ciclooxigenasa y familia de
AINE; reduce las inflamaciones y dolores intensos para artritis espondiloartrosis.
El diclofenaco junto con la hidroxicobalamina asegura el alivio al paciente y disminuye la molestia
con su efecto inhibidor de COX1 Y COX2 tiene menos efecto gastrolesivo.
La hidroxicobalamina es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en los productos de origen
animal. Se trata de una coenzima que participa en varias funciones metablicas, incluido el
metabolismo de lpidos y carbohidratos y en la sntesis de protenas. Especficamente, participa en
dos reacciones de transmetilacin; como metilcobalamina genera tetrahidrofolato y metionina,
reaccin fundamental en la sntesis de timidina y para mantener la homocistena en niveles
adecuados. Como adenosilcobalamina genera succinil-CoA, fundamental en la integridad de la
mielina y precursor de acetilcolina. Con la carencia de cobalamina no se forma metionina y se
reduce la sntesis de timidina, cuya falta finalmente impide la sntesis de DNA, conduciendo a
megaloblastosis y anemia. Esta hipovitaminosis tambin resulta en homocisteinemia (involucrada
en la patognesis de micro y macroangiopata) y en acumulacin de precursores de succinil-CoA,
los cuales son responsables de la desmielinizacin que se manifiesta con parestesias, neuropata
ptica y perifrica, ataxia, labilidad emocional, irritabilidad, depresin.

2. Orfenadrina 100 mg.; 1 tab. VO. Cada 12 horas por 10 das.

Relaja el msculo estriado por accin sobre el sistema nervioso central, donde produce cierto grado
de depresin e inhibe los reflejos polisinpticos. Tambin tiene propiedades anticolinrgicas y
analgsicas moderadas que parecen contribuir a su efecto relajante muscular. Por va
intramuscular, su accin se observa en 5 min y persiste 1 a 2 h. Por sus efectos anticolinrgicos se
emplea en el tratamiento donde disminuye la rigidez y hace que aumente la fuerza muscular.
Alivio sintomtico en el corto plazo de condiciones dolorosas del sistema msculo-esqueltico como
dolor dorsal y lumbago.
3. Pregabalina 150 mg; VO, noche por 30 das.
Se utiliza para aliviar el dolor en la neuropata diabtica y en la neuralgia post-herptica.
La pregabalina es un ligando de una subunidad auxiliar (protena 2-) de los canales de calcio
dependientes del voltaje en el Sistema Nervioso Central, desplazando potencialmente a [3H]-
gabapentina. Su afinidad hacia esta subunidad es mayor que la de la gabapentina. Sin embargo, no
se conoce con exactitud el mecanismo de accin ya que no interacciona con los receptores a GABA-
A o B, ni afecta a la recaptacin del GABA. Tanto la pregabalina como la gabapentina modulan la
 liberacin de neuropptidos sensoriales (sustancia P y pptido relacionado con el gen de la
calcitonina) de los tejidos espinales de la rata, pero slo en condiciones que implican una
inflamacin de la mdula espina
4. GLIBENCLAMIDA 5 mg. 30 minutos antes del desayuno
Es un derivado de las sulfonilureas, la cual se utiliza como agente hipoglucemiante o antidiabtico,
acompaado de una dieta adecuada. Se puede asociar a otros hipoglucemiantes como la
metformina, especialmente en aquellos pacientes diabticos tipo II que no logran controlar su
glucemia a pesar de la dieta, el ejercicio y la toma de un hipoglucemiante oral, situacin frecuente
en pacientes con una larga historia de esta enfermedad.
5. METFORMINA 850 mg despus de almuerzo.
Es una biguanida que disminuye la produccin heptica de glucosa y mejora la sensibilidad a la
insulina al aumentar su captura perifrica y su utilizacin. En la superficie de las membranas
celulares en especial, al parecer incrementa el nmero de los receptores de insulina, su afinidad, o
ambos aspectos. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 favorece la prdida de peso, no modifica
significativamente los niveles de insulina plasmtica y disminuye la concentracin de VLDL.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

Carlos Toms Ibarra .Prevalencia De Neuropata Perifrica En Diabticos Tipo 2 En El

Primer Nivel De Atencin. Rev Med Chile 2012; 140: 1126-1131
Alfredo Torres Viloria. Nefropata Diabtica. Rev. Medicina Interna .Hosp Gral Dr. M Gea
Gonzlez Vol 5.2002 Pgs. 24-32.
A. Herrera Rodrguez. Estenosis de canal lumbar. Rev Espaola Cirugia Ortop.
Traumatologa. 2002;46: 351-72.
Rafael Mota Bolfeta. Reflexiones sobre espondiloartrosis, canal lumbar estrecho
degenerativo y vejez. Revista vol.1-2005.
Http://Www.Vademecum.Es/Principios-Activos-Orfenadrina+%28citrato%29-M03bc01
Http://Www.Iqb.Es/Cbasicas/Farma/Farma04/P072.Htm