PUSKESMAS LOA JANAN

NOMOR INDEKS JAMINAN KESEHATAN

NOMOR

NIK :
NAMA KK : BPJS/KIS : PKM LJ
NAMA :
TTL : UMUM : SEKOLAH
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN : CATATAN :
NO STATUS :
ALAMAT : JL.
NO : RT : KEL :
KEC :

Umur: Hari : Tanggal : REKAM MEDIS DOKTER

PLAN
SUBYEKTIF TDOBYEKTIF: MM/HG ASSESTMENT
KU : ( Terapi -
( KEL - RPS - RPDNadi ( DIAGNOSA - Tindakan - Edukasi Paraf
CM/Apratis/Somnolen/Stupor/Koma
: X/Menit
( VS - PEM. FISIK - LAB - Penunjang )
- RPK ) DD ) : Normosefal/Mesosefal
KEPALA - Kontrol - Rujukan
Reg/Irreg/Lemah/dbn )
TB/BB : MATA : Konj. Dbn/Anemi
Sklera Putih/Ikterik/Merah
T : C TELINGA : Dbn/Cairan/Darah
MT : Intak/Perforasi
LAB HIDUNG : Dbn/Dev. Sept/Darah/Lendir
BIBIR : Dbn/Pucat/Sariawan
GDS : Mg/dl FARING : Dbn/Hipermis/Membran
GDP : Mg/dl Abu abu/T/T
LEHER : Dev. Trachea/Tiroid - / +
Kol. Total : Mg/dl
KGB ( - )/+ >>
Asam Urat: Mg/dl PARU :
HB : % Vesikuler/Ronchi/Wheezing
BTA : JANTUNG : SJ Murni/Murmur/Galloop
Urin : ABDOMEN : Dbn/NT Ulu Hati (-) / (+),
Massa/
Penunjang / Lain lain Venektasi def. Musc/Hipertimpani/ BU
(+)N/
EKSTREMITAS : Sup/Inf : dbn/
EKG : Edema/Akral
ABI : Dingin/Ulkus/Gangren/Gangguan Kulit

STATUS LOKALIS / PEM. FISIK

LAINNYA :

Umur: Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DATA DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN Paraf
SUBYEKTIF OBYEKTIF KEPERAWATAN
Paraf

Paraf
Umur : Hari : Tanggal : REKAM MED
ASSESTMENT PLAN
SUBYEKTIF
OBYEKTIF ( Terapi - Tindakan -
( KEL - RPS - Paraf
( VS - PEM. FISIK - LAB - Penunjang ) ( DIAGNOSA - Edukasi - Kontrol -
RPD - RPK )
DD ) Rujukan )
TD: MM/HG KU:CM/Apratis/Somnolen/Stupor/Koma
Nadi: X/Menit KEPALA:Normosefal/Mesosefal
Reg/Irreg/Lemah/dbn MATA:Konj.Dbn/Anemi
TB/BB: SkleraPutih/Ikterik/Merah
T: C
TELINGA:Dbn/Cairan/Darah

MT:Intak/Perforasi
LAB
HIDUNG:Dbn/Dev.Sept/Darah/Lendir
GDS: Mg/dl BIBIR:Dbn/Pucat/Sariawan
GDP: Mg/dl FARING:Dbn/Hipermis/MembranAbu
Kol.Total: Mg/dl abu/T/T
AsamUrat: Mg/dl LEHER:Dev.Trachea/Tiroid-/+
HB: %
KGB(-)/+>>
BTA:
Urin: PARU:Vesikuler/Ronchi/Wheezing
JANTUNG:SJMurni/Murmur/Galloop
Penunjang/Lainlain ABDOMEN:Dbn/NTUluHati(-)/(+),Massa/
Venektasidef.Musc/Hipertimpani/BU(+)N/
EKG: EKSTREMITAS:Sup/Inf:dbn/Edema/Akral
ABI:
Dingin/Ulkus/Gangren/GangguanKulit
STATUSLOKALIS/PEM.FISIKLAINNYA:

Umur : Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA
DATA DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN Paraf
OBYEKTIF AWAL
SUBYEKTIF

Umur : Hari : Tanggal : REKAM MED

ASSESTMENT PLAN
SUBYEKTIF
OBYEKTIF ( Terapi - Tindakan -
( KEL - RPS - Paraf
( VS - PEM. FISIK - LAB - Penunjang ) ( DIAGNOSA - Edukasi - Kontrol -
RPD - RPK )
DD ) Rujukan )

TD: MM/HG KU:CM/Apratis/Somnolen/Stupor/Koma

Nadi: X/Menit KEPALA:Normosefal/Mesosefal
Reg/Irreg/Lemah/dbn MATA:Konj.Dbn/Anemi
TB/BB: SkleraPutih/Ikterik/Merah
T: C
TELINGA:Dbn/Cairan/Darah

MT:Intak/Perforasi
LAB
HIDUNG:Dbn/Dev.Sept/Darah/Lendir
GDS: Mg/dl BIBIR:Dbn/Pucat/Sariawan
GDP: Mg/dl FARING:Dbn/Hipermis/MembranAbu
Kol.Total: Mg/dl abu/T/T
AsamUrat: Mg/dl
LEHER:Dev.Trachea/Tiroid-/+
HB: %
KGB(-)/+>>
BTA:
Urin: PARU:Vesikuler/Ronchi/Wheezing
JANTUNG:SJMurni/Murmur/Galloop
Penunjang/Lainlain ABDOMEN:Dbn/NTUluHati(-)/(+),Massa/
Venektasidef.Musc/Hipertimpani/BU(+)N/
EKG: EKSTREMITAS:Sup/Inf:dbn/Edema/Akral
ABI:
Dingin/Ulkus/Gangren/GangguanKulit
STATUSLOKALIS/PEM.FISIKLAINNYA:

Umur : Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA
DATA DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN Paraf
OBYEKTIF AWAL
SUBYEKTIF