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Chikungunya:

Manejo Clnico

2017 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da licena Creative Commons Atribuio No Comercial Sem
Derivaes 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Tiragem: 2 edio 2017 Verso eletrnica

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MINISTRIO DA SADE
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Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
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Livia Carla Vinhal Frutuoso SVS/MS

Colaborao
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Kleber Giovani Luz
Jose Cerbino Neto

1
Vanessa Melo
Vitor Laerte Pinto Junior
Rivaldo Venncio da Cunha
Roberta Gomes Carvalho
Rodrigo Fabiano do Carmo Said
Jaqueline Martins
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Ana Karla Arraes von Sohsten,
Caroline Arajo Magnata da Fonte
Clezio Cordeiro de S Leito
Maria Helena Carneiro Leo
Rita de Cssia Coelho Moraes de Brito
Zelina Barbosa de Mesquita
Ceclia Moraes de Brito
Lilian David de Azevedo Valadares
Melissa Falco
Mariana Bertol Leal
Karen Soares Trinta

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Equipe editorial
Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Reviso: Paulo Henrique de Castro e Khamila Silva

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Bsica Chikungunya: Manejo
Clnico/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da
Sade, 2017.
78 p. : il.
Modo de acesso: World Wide Web: <endereo eletrnico de acesso ao documento>.
ISBN xxx-xx-xxx-xxxx-x
1. Manejo Clnico. 2. Chikungunya. 3. Tratamento. 4. Classificao de risco. I. Ttulo.
CDU 616-002.5
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0138

Ttulos para indexao


Em ingls: Chikungunya : Clinical Management
Em espanhol: Chikungunya: Manejo Clnico

2017
Ministrio da Sade

2
Sumrio
1 Introduo .................................................................................................................................. 5
2 Espectro Clnico .......................................................................................................................... 6
2.1 Fase aguda ou febril ............................................................................................................ 7
2.2 Fase Subaguda ................................................................................................................... 13
2.3 Fase Crnica ...................................................................................................................... 14
3 Manifestaes Atpicas e Graves.............................................................................................. 15
4 Gestantes.................................................................................................................................. 18
5 Exames Laboratoriais ............................................................................................................... 19
5.1 Diagnstico laboratorial especfico ................................................................................... 20
6 Diagnstico Diferencial ............................................................................................................ 21
7 Manejo clnico .......................................................................................................................... 23
7.1 Aferio da dor .................................................................................................................. 26
7.2 Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda:......................................................... 27
7.2.1 Anamnese................................................................................................................... 27
7.2.2 Exame Fsico ............................................................................................................... 29
7.2.3. Exames Laboratoriais ................................................................................................ 30
7.2.4 Conduta ...................................................................................................................... 30
7.2.1 Tratamento escalonado da dor .................................................................................. 33
7.3 Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda .................................................... 36
7.4 Avaliao e tratamento do paciente na fase crnica ........................................................ 38
8 Tratamento no farmacolgico ................................................................................................ 47
9 Orientaes para pacientes peditricos................................................................................... 48
9.1 Ferramentas de medio da dor em crianas ................................................................... 52
9.2 Manejo da dor da criana ................................................................................................. 57
10 Aes de vigilncia ................................................................................................................. 59
10.1 Caso Suspeito .................................................................................................................. 60
10.2 Caso Confirmado ............................................................................................................. 60
11 Consideraes finais ............................................................................................................... 61
12 Referncias Bibliogrficas ...................................................................................................... 62
13 Bibliografia consultada ........................................................................................................... 65
14 Apndices ............................................................................................................................... 69
15 Anexo I...................................................................................................................................... 1
3
4
1 Introduo
A Chikungunya uma arbovirose causada pelo vrus Chikungunya
(CHIKV), da famlia Togaviridae e do gnero Alphavirus. A viremia persiste por
at dez dias aps o surgimento das manifestaes clnicas. A transmisso se
d atravs da picada de fmeas dos mosquitos Aedes Aegypti e Aedes
albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos de transmisso vertical podem
ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de gestantes virmicas e,
muitas vezes, provoca infeco neonatal grave. Pode ocorrer transmisso por
via transfusional, todavia rara se os protocolos forem observados.

Os sinais e sintomas so clinicamente parecidos aos da dengue febre


de incio agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, nusea, fadiga e
exantema. A principal manifestao clnica que a difere so as fortes dores nas
articulaes, que muitas vezes podem estar acompanhadas de edema. Aps a
fase inicial a doena pode evoluir em duas etapas subsequentes: fase
subaguda e crnica. A chikungunya tem carter epidmico com elevada taxa
de morbidade associada artralgia persistente, tendo como consequncia a
reduo da produtividade e da qualidade de vida.

O nome Chikungunya deriva de uma palavra em Makonde, lngua falada


por um grupo que vive no sudeste da Tanznia e norte de Moambique.
Significa aqueles que se dobram, descrevendo a aparncia encurvada de
pessoas que sofrem com a artralgia caracterstica.

O CHIKV foi isolado inicialmente na Tanznia por volta de 1952. Desde


ento, h relatos de surtos em vrios pases do mundo. Nas Amricas, em
outubro de 2013, teve incio uma grande epidemia de chikungunya em diversas
ilhas do Caribe. Em comunidades afetadas recentemente, a caracterstica
marcante so epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam de 38% a
63%.

No Brasil a transmisso autctone foi confirmada no segundo semestre


de 2014, primeiramente nos estados do Amap e da Bahia, atualmente o nico
estado do pas sem registro de casos autctones o Rio Grande do Sul.

5
Poucos estados vivenciaram epidemias por chikungunya at o momento, no
entanto, a alta densidade do vetor, a presena de indivduos susceptveis e a
intensa circulao de pessoas em reas endmicas contribuem para a
possibilidade de epidemias em todas as regies do Brasil. Diante desse
cenrio, foi elaborado este documento com o objetivo de orientar os
profissionais de sade sobre o diagnstico precoce e o manejo adequado desta
enfermidade.

2 Espectro Clnico
O perodo de incubao intrnseco, que ocorre no ser humano, em
mdia de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias). O extrnseco, que ocorre
no vetor, dura em mdia 10 dias. O perodo de viremia no ser humano pode
perdurar por at 10 dias e, geralmente, inicia-se dois dias antes da
apresentao dos sintomas podendo perdurar por mais oito dias.

A maioria dos indivduos infectados pelo CHIKV desenvolve sintomas,


alguns estudos mostram que at 70% apresentam infeco sintomtica. Esses
valores so altos e significativos quando comparados s demais arboviroses.
Dessa forma, o nmero de pacientes que necessitaro de atendimento ser
elevado, gerando uma sobrecarga nos servios de sade.

A doena pode evoluir em trs fases: aguda, subaguda e crnica. Aps


o perodo de incubao inicia-se a fase aguda ou febril, que dura at o dcimo
quarto dia. Alguns pacientes evoluem com persistncia das dores articulares
aps a fase aguda, caracterizando o incio da fase subaguda, com durao de
at 3 meses (Figura 1).

Quando a durao dos sintomas persiste alm dos 3 meses atinge a


fase crnica. Nestas fases, algumas manifestaes clnicas podem variar de
acordo com o sexo e a idade. Exantema, vmitos, sangramento e lceras orais
parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior
durao da febre so mais prevalentes quanto maior a idade do paciente.

6
Na regio das Amricas, at o momento, a letalidade por chikungunya
menor do que a observada por dengue; entretanto, no Brasil, o nmero de
bitos por chikungunya alto, e a letalidade tem se mostrado maior que a
observada nas Amricas, acredita-se que isso ocorra em razo do nmero de
casos da doena, que pode estar subestimado. Os casos graves e bitos
ocorrem com maior frequncia em pacientes com comorbidades e em extremos
de idade.

2.1 Fase aguda ou febril


A fase aguda ou febril da doena caracterizada principalmente por
febre de incio sbito, e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente
acompanhada de dores nas costas, rash cutneo (presente em mais de 50%
dos casos) cefaleia e fadiga, com durao mdia de sete dias.

A febre pode ser contnua, intermitente, ou bifsica, possui curta


durao, porm a queda de temperatura no associada piora dos sintomas
como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia
relativa.

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com


chikungunya na fase aguda. Essa dor normalmente poliarticular, bilateral e
simtrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes e pequenas

7
articulaes e abrange com maior frequncia as regies mais distais. Pode
haver edema, e este, quando presente, normalmente est associado
tenossinovite. Na fase aguda tambm tem sido observado dor ligamentar. A
mialgia quando presente , em geral, de leve a moderada intensidade. A Figura
2 ilustra pacientes com acometimento articular em diversas regies do corpo.

Figura 2 Leses articulares de pacientes com chikungunya. Fotos a e


b: evoluo da mesma paciente no 1 e 5 dias; fotos d, e e f, evoluo da
mesma paciente no 1 e 5 dias.

Foto: Kleber Giovani Luz

8
Foto: Kleber Giovani Luz

9
Foto: Iracilda C.S. Pinto

O exantema normalmente macular ou maculopapular, acomete cerca


de metade dos doentes e surge normalmente do segundo ao quinto dia aps o
incio da febre, podem ser bastante dolorosas. Atinge principalmente o tronco e
as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face. O prurido
est presente em 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas
localizado na regio palmo-plantar (Figura 3).

Outras manifestaes cutneas tambm tm sido relatadas nesta fase:


dermatite esfoliativa, leses vesculobolhosas, hiperpigmentao,
fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso e lceras orais.

Figura 3 Leses de pele de pacientes com chikungunya.

Fonte: Kleber Giovani Luz

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Fonte: Kleber Giovani Luz

Fonte: Kleber Giovani Luz

11
Figura 4 Outras manifestaes.

Fonte: Kleber Giovani Luz

Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya so


dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite sem secreo (Figura 4 hiperemia da
conjuntiva observado na fase aguda), faringite, nusea, vmitos, diarreia, dor
abdominal e neurite. As manifestaes do trato gastrointestinal so mais
presentes nas crianas. Pode haver linfoadenomegalias cervical, retroauricular,
inguinal associadas.

Para os neonatos de mes infectadas h um risco de transmisso


vertical de aproximadamente 50% no perodo intraparto. O recm-nascido
assintomtico nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do
quarto dia (3 a 7 dias), que incluem a presena de febre, sndrome lgica,
recusa da mamada, exantemas, descamao, hiperpigmentao cutnea e
edema de extremidades.
12
As formas graves so frequentes nesta faixa etria, como o surgimento
de complicaes neurolgicas, hemorrgicas e acometimento miocrdico
(miocardiopatia hipertrfica, disfuno ventricular, pericardite). Os quadros
neurolgicos, tambm reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa etria,
incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracraniana,
convulses e encefalopatias.

2.2 Fase Subaguda


Durante esta fase a febre normalmente desaparece, podendo haver
persistncia ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal,
exacerbao da dor articular nas regies previamente acometidas na primeira
fase e tenossinovite hipertrfica subaguda em mos, mais frequentemente nas
falanges, punhos e tornozelos (Figura 5). Sndrome do tnel do carpo pode
ocorrer como consequncia da tenossinovite hipertrfica (sendo muito
frequente nas fases subaguda e crnica). O comprometimento articular
costuma ser acompanhado por edema de intensidade varivel. H relatos de
recorrncia da febre.

Podem estar presentes tambm nesta fase astenia, recorrncia do


prurido generalizado e exantema maculopapular, alm do surgimento de leses
purpricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver
doena vascular perifrica, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas
persistirem por mais de trs meses, aps o incio da doena, estar instalada a
fase crnica.

Figura 5 Pacientes na fase subaguda de chikungunya

13
2.3 Fase Crnica
Aps a fase subaguda, alguns pacientes podero ter persistncia dos
sintomas, principalmente dor articular e musculoesqueltica e neuroptica,
sendo esta ltima muito frequente nesta fase. As manifestaes tm
comportamento flutuante.

A prevalncia da fase crnica muito varivel entre os estudos,


podendo atingir mais da metade dos pacientes. Os principais fatores de risco
para a cronificao so: idade acima de 45 anos, significativamente maior no
sexo feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das leses
articulares na fase aguda.

O sintoma mais comum nesta fase crnica o acometimento articular


persistente ou recidivante nas mesmas articulaes atingidas durante a fase
14
aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitao de movimento,
deformidade e ausncia de eritema. Normalmente, o acometimento
poliarticular e simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. Tambm h
relatos de dores nas regies sacroilaca, lombossacra e cervical.
Ocasionalmente, articulaes incomuns como temporomandibulares (dor a
movimentao mandibular) e esternoclaviculares esto acometidas. Em
frequncia razovel so vistas manifestaes decorrentes da sndrome do tnel
do carpo, tais como dormncia e formigamento das reas inervadas pelo nervo
mediano. Alguns pacientes podero evoluir com artropatia destrutiva
semelhante artrite psoritica ou reumatoide.

Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so: fadiga,


cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias,
parestesias, dor neuroptica, fenmeno de Raynaud, alteraes cerebelares,
distrbios do sono, alteraes da memria, dficit de ateno, alteraes do
humor, turvao visual e depresso. Alguns trabalhos descrevem que esta fase
pode durar at trs anos, outros fazem meno a 6 anos de durao.

3 Manifestaes Atpicas e Graves


Alm da dor articular incapacitante, casos graves e bitos relacionados a
chikungunya tem sido relatado (Quadro 1). No Brasil, em 2016, j foram
confirmados 156 bitos por chikungunya. Pernambuco o estado com maior
nmero de bitos, com 78 casos com confirmao laboratorial e outros 35
casos demonstrando co-infeco de chikungunya e dengue, o que representa o
maior nmero de bitos por arbovirose em um nico ano naquele estado.

Na epidemia de 2005-2006 na Ilha Reunion, com uma populao de


cerca de 800 mil habitantes, 244.000 casos de chikungunya foram estimados e
203 mortes foram relatadas, com uma proporo de 1 bito para cada 1000
casos notificados e uma mortalidade global de 25/100 mil habitantes (Renault
F, 2007). A faixa etria mais acometida entre os bitos foram os idosos, com

15
um mdia de 79 anos. A maioria dos bitos, 121 casos (60%), foram
consideradas mortes causadas por efeito direto da infeco e as demais como
indiretas, decorrentes de descompensao de comorbidades pr-existentes.
Outros 123 casos, classificados como grave foram relatados, tendo como
principais motivos da internao: insuficincia respiratria (19 casos);
descompensao cardiovascular (18), meningoencefalite (16), hepatite grave
(11), leses cutneas graves (10), insuficincia renal (7), entre outros.

Em outro estudo, de Economopoulo A et al., foram descritos casos


atpicos que necessitaram de internao sob risco de desfecho desfavorvel.
Dos 610 adultos com complicao, 37% apresentaram alteraes
cardiovasculares (insuficincia cardaca, arritmia, miocardite, doena
coronariana aguda), 24% apresentaram desordens neurolgicas (encefalites,
meningoencefalites, convulses, sndrome de Guillain Barr), 20% insuficincia
renal pr-renal, 17% desenvolveram pneumonite, 8% insuficincia respiratria,
entre as causas mais frequentes (Economopoulo A, 2009).

Apesar de 89% terem condies mdicas associadas, para algumas


complicaes no haviam comorbidades prvias, reforando a gravidade da
doena independente de doenas associadas. De 120 pacientes hospitalizados
por insuficincia renal pr-renal, 66% no relatavam doena renal prvia. De 44
casos de arritmia, 63% no tinham antecedentes de doena cardiovascular e
de 131 casos com alteraes de nveis de glicemia, 20% foi diagnosticado
diabetes mellitus pela primeira vez. (Economopoulo A et al, 2009). Miocardite
pode ser causa de bito em pacientes jovens e sem histria prvia de doena
cardiovascular. Pode apresentar-se inicialmente com manifestao de
arritmias, incluindo bradiarritmia e taquiarritmias (Carta KA, 2016)

Sessenta e cinco pacientes foram a bitos decorrentes das seguintes


complicaes: insuficincia cardaca (15 casos), falncia de mltiplos rgos
(11 casos), hepatite aguda (7 casos), encefalites ou meningoencefalites (6
casos), epidermlise bolhosa (6), Miocardite ou pericardite (5), falncia
respiratria (3), falncia renal (3), pneumonia (2), infarto agudo do miocrdico

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(2), doena cerobrovascular (1), hipotireoidismo (1), septicemia (1)
(Economopoulo A, 2009).

Muitas das causas de bitos relacionadas a infeco so por


descompensao de comorbidades, que incluem pacientes com prvia
disfuno cardaca, doenas renais ou pulmonares que podem estar sendo
registradas nas declaraes oficial de bito, sem referncia a CHIKV,
principalmente em primeiros surtos de epidemias em regio sem experincia
prvia com a doena. Alm disso, o diagnstico de infeco por CHIKV pode
no ser pensado nos bitos causados por quadros neurolgicos e pneumonite,
em pacientes jovens ou aqueles sem antecedentes de comorbidades.

Caso o paciente com suspeita de chikungunya apresente alguma


manifestao listada no Quadro 1, ser classificado como forma atpica da
doena (Rajapakse S, et al., 2010). Em reas com circulao de chikungunya,
podem ocorrer casos com manifestaes atpicas que no apresentam febre e
dor articular. Essas manifestaes podem ser ocasionadas por efeitos diretos
do vrus, pela resposta imunolgica ou pela toxicidade a medicamentos.

Quadro 1 Formas atpicas de chikungunya.

Sistema / rgo Manifestaes


Nervoso Meningoencefalite, encefalopatia,
convulso, Sndrome de Guillain-Barr,
Sndrome cerebelar, paresias, paralisias
e neuropatias.
Olho Neurite ptica, iridociclite, episclerite,
retinite e uvete.
Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficincia
cardaca, arritmia, instabilidade
hemodinmica.
Pele Hiperpigmentao por
fotossensibilidade, dermatoses

17
vesiculobolhosas, ulceraes aftosa-
like.
Rins Nefrite, insuficincia renal aguda.
Outros Discrasia sangunea, pneumonia,
insuficincia respiratria, hepatite,
pancreatite, sndrome da secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico,
insuficincia adrenal.
Fonte: Adaptado de Rajapakse S, et al.,2010.

Todo paciente que apresentar sinais clnicos e/ou laboratoriais em que


h necessidade de internao em terapia intensiva ou risco de morte deve ser
considerado como forma grave da doena. As formas graves da infeco pelo
CHIKV acometem, com maior frequncia, pacientes com comorbidades
(histria e convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo,
doenas reumatolgicas, anemia falciforme, talassemia e hipertenso arterial
sistmica), crianas, pacientes com idade acima de 65 anos e aqueles que
esto em uso de alguns frmacos (aspirina, anti-inflamatrios e paracetamol
em altas doses). As manifestaes atpicas e os co-fatores listados acima
esto associados a um maior risco de evoluo para bito.

4 Gestantes
A infeco pelo CHIKV, no perodo gestacional, no est relacionada a
efeitos teratognicos, e h raros relatos de abortamento espontneo.

Mes que adquirem chikungunya no perodo intraparto podem transmitir


o vrus a recm-nascidos por via transplacentria, transmisso perinatal. A taxa
de transmisso, neste perodo, pode chegar a aproximadamente 50% desses,
cerca de 90% podem evoluir para formas graves. No h evidncias de que a

18
cesariana altere o risco de transmisso. O vrus no transmitido pelo
aleitamento materno.

importante o acompanhamento dirio das gestantes com suspeita de


chikungunya, e caso sejam verificadas situaes que indiquem risco de
sofrimento fetal ou viremia prxima ao perodo do parto, necessrio o
acompanhamento em leito de internao.

5 Exames Laboratoriais
As alteraes laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, so
inespecficas. Leucopenia com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 a
observao mais frequente. A trombocitopenia inferior a 100.000 cels/mm3
rara. A velocidade de hemossedimentao e a Protena C-Reativa encontram-
se geralmente elevadas, podendo permanecer assim por algumas semanas.
Outras alteraes podem ser detectadas como elevao discreta das enzimas
hepticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK).

Considerando a necessidade de prescrio de corticoides anti-


inflamatrios no-esteroides (AINE) na fase subaguda, os seguintes exames
devem ser solicitados: ureia, creatinina, aspartato aminotransferase (AST)1,
alanina aminotransferase (ALT)2, glicemia de jejum e hemograma.

Na fase crnica importante avaliar o paciente antes da introduo do


metotrexato e da hidroxicoloroquina, nesta fase os seguintes exames so
necessrios: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, toxoplasmose e Rx de
trax, dentre outros.

1
tambm conhecida como transaminase glutmico oxalactica (TGO
2
tambm conhecida como transaminase glutmico pirvica (TGP)
19
5.1 Diagnstico laboratorial especfico
O diagnstico laboratorial da infeco pelo CHIKV pode ser realizado de
forma direta, atravs do isolamento viral e da pesquisa do RNA viral em
diferentes amostras clnicas, ou de forma indireta atravs da pesquisa de
anticorpos especficos.

Para a pesquisa do RNA viral as principais tcnicas moleculares


utilizadas so o RT-PCR (Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction) e
o qRT-PCR (Real Time RT-PCR). As tcnicas acima proporcionam um
diagnstico rpido e sensvel, permitem detectar o cido nucleico viral at,
aproximadamente, o oitavo dia aps o aparecimento dos sintomas, sendo que
o perodo de maior viremia vai do 1 ao 5 dia. Esta uma ferramenta
importante no diagnstico precoce da infeco, sem utilidade a partir do 8 dia
de infeco.

Para a pesquisa de anticorpos especficos, as principais tcnicas


disponveis so: o ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) e o teste
imunocromatogrfico do tipo POC (Point-of-Care). Os testes sorolgicos
permitem a deteco de anticorpos especficos do tipo IgM, que podem ser
detectados a partir do segundo dia aps o aparecimento dos sintomas (sendo
que o perodo mais indicado para essa investigao sorolgica a partir do 5
dia) e do tipo IgG, a partir do sexto dia.

Outra estratgia para confirmao sorolgica a sorologia pareada.


Neste caso, duas amostras devem ser coletadas, a primeira na fase aguda da
doena e a segunda, aproximadamente, 15 dias aps a primeira. O aumento
de 4 vezes no ttulo dos anticorpos demonstra a reatividade especfica.

Tcnicas que necessitam o isolamento viral, como o teste de


neutralizao por reduo de placas (PRNT, sigla do ingls Plaque Reduction
Neutralization Test), so usualmente utilizadas como padro ouro para a
confirmao do diagnstico de diversas arboviroses. Entretanto, um
procedimento demorado e que, na maioria das vezes, exige laboratrios com
nvel de segurana biolgica 3 (BSL3).

20
Observa-se nos testes sorolgicos reao cruzada com outros membros
do complexo antignico Semliki Forest, entre eles o vrus Mayaro (Hassing RJ.
et al., 2010). Deste modo, em regies onde esses vrus circulam podero ser
necessrios testes adicionais para confirmar a infeco.

As amostras clnicas utilizadas para o diagnstico podem ser: sangue,


plasma, soro, lquido cefalorraquidiano (LCR), saliva e urina. As amostras
destinadas ao isolamento viral e a pesquisa de RNA, devem ser mantidas em
freezer -70C at o uso. Amostras para sorologia podem ser mantidas a -20C.
O descongelamento repetido dessas amostras deve ser evitado.

O transporte para os laboratrios deve ser feito sob refrigerao, gelo


seco no caso das amostras para isolamento viral e pesquisa de RNA, e gelo
reciclvel para amostras destinadas a sorologia. Evitar o congelamento de
sangue total, o soro e/ou plasma devem ser separados antes do congelamento.

6 Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial de chikungunya feito com outras doenas
febris agudas associadas artralgia. O clnico deve estar atento para causas
potencialmente fatais e que exijam uma conduta medicamentosa especfica
imediata, como artrite sptica. Na epidemiologia atual, o principal diagnstico
diferencial, durante a fase aguda, a dengue (Quadro 2) (Brito C et al., 2016).
Outras doenas que fazem parte do diagnstico diferencial so:

Malria: histria de exposio em reas de transmisso, periodicidade


da febre, paroxismos, insuficincia renal, ictercia, alterao do nvel de
conscincia, hepato ou esplenomegalia.

Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, sufuso ocular, ictercia


rubnica, oligria, hemorragia subconjuntival, considerar histria de exposio a
guas contaminadas.

21
Febre reumtica: poliartrite migratria de grandes articulaes, histria
de infeco de garganta. Considerar os critrios de Jones para a febre
reumtica e evidncia de infeco prvia pelo Streptococos (cultura positiva de
orofaringe, positividade em testes rpidos para deteco de antgenos
estreptoccicos ou ttulos elevados de anticorpos anti-estreptoccicos).

Artrite sptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de


grandes articulaes e histria de trauma.

Zika: febre baixa, rash cutneo frequentemente pruriginoso, cefalia,


artralgia em extremidades distais, mialgia e conjuntivite no purulenta.
Entretanto, na chikungunya so observadas temperaturas mais elevadas e
artralgia mais intensa com acometimento tambm da coluna axial.

Mayaro: o vrus Mayaro tambm pertence ao gnero Alphavirus da


famlia Togaviridae, assim como o chikungunya. As manifestaes clnicas das
duas enfermidades so muito parecidas, mas aquelas produzidas pelo CHIKV
costumam ser bem mais intensas. Quadros clnicos arrastados, com meses de
durao tambm podem ser causados pelo Mayaro.

Quadro 2 Diagnstico diferencial Dengue x Zika x Chikungunya

22
Sinais/Sintomas Dengue Zika Chikungunya
Febre > 38C Sem febre ou Febre alta > 38C
subfebril ( 38C)
Durao 4 a 7 dias 1-2 dias subfebril 2-3 dias
Rash Surge a partir do Surge no primeiro ou Surge 2-5 dia
quarto dia segundo dia
Frequncia 30% a 50% dos casos 90% a 100% dos 50% dos casos
casos
Milagia (Frequencia) +++ ++ +
Artralgia + ++ +++
(frequncia)
Intensidade da dor Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa
articular
Edema da Raro Frequente e leve Frequente e de
articulao intensidade moderada a intenso
Conjuntivite Raro 50% a 90% dos casos 30%
Cefaleia +++ ++ ++
Hipertrofia + +++ ++
ganglionar
Discrasia ++ ausente +
hemorrgica
Risco de morte +++ +* ++
Acometimento + +++ ++
Neurolgico
Leucopenia +++ +++ +++
LInfopenia Incomum Incomum Frequente
Trombocitopenia +++ Ausente (raro) ++

Fonte: Brito C, Rev Soc Bras Med Trop 49(5):537-543, 2016


* Pode haver risco de morte nos casos neurolgicos como a SGB decorrente de Zika ou para
crianas com malformaes congnitas graves.

7 Manejo clnico
Sistemas de acolhimento com classificao de risco devem ser
implantados nos diferentes nveis de ateno para facilitar o fluxo adequado
dos pacientes durante um surto. A triagem deve estar atenta para a
identificao da presena dos sinais de gravidade, dos critrios de internao e
grupos de risco. Tambm deve estar atento ao diagnstico diferencial de
dengue, malria e de outras doenas, alm da presena de sinais de gravidade
23
dessas doenas que podem exigir uso de protocolos especficos e
encaminhamento s unidades de referncia.

Diante de um caso suspeito, importante utilizar a proposta de


estadiamento clnico do fluxograma do paciente com suspeita de chikungunya,
conforme Figura 6.

Figura 6 Classificao de risco do paciente com suspeita de


chikungunya.

Na fase aguda de chikungunya, a maioria dos casos pode ser


acompanhada ambulatorialmente. As unidades de Ateno Bsica possuem
papel primordial para avaliao e monitoramento desses doentes. No h
necessidade de acompanhamento dirio da maioria dos pacientes, devendo
estes serem orientados a retornar unidade de sade em caso de persistncia
da febre por mais de cinco dias, aparecimento de sinais de gravidade ou
persistncia dos danos articulares.

24
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacientes com
comorbidades, idosos e menores de 2 anos de idade) tambm devem ser
acompanhados ambulatorialmente; no entanto, esses pacientes necessitam de
uma observao diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das
formas graves da doena, razo pela qual devem ser acompanhados
diariamente at o desaparecimento da febre e ausncia de sinais de gravidade.

Sinais de gravidade devem ser pesquisados em todo paciente com


chikungunya que podem surgir nas fases agudas e subaguda.

Acometimento neurolgico: sinais ou sintomas que possam indicar


acometimento neurolgico, incluindo irritabilidade, sonolncia, dor de cabea
intensa e persistente, crises convulsivas e dficit de fora (dficit de fora pode
estar relacionado tambm a miosite);

dor torcica, palpitaes e arritmias (taquicardia, bradicardia ou outras


arritmias);

dispneia, que pode significar acometimento cardaco ou pulmonar por


pneumonite ou decorrente de embolia secundria a trombose venosa profunda
em pacientes com artralgia, edema e imobilidade significativa;

reduo de diurese ou elevao abrupta de ureia e creatinina;

sinais de choque, instabilidade hemodinmica;

vmitos persistentes;

sangramento de mucosas e

descompensao de doena de base.

Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem


critrios de internao (neonatos) devem ser acompanhados em unidades com
leitos de internao. Para pacientes com instabilidade hemodinmica
necessrio avaliar as funes renal, heptica e cardaca, os sinais e sintomas
neurolgicos, a hemoconcentrao e a trombocitopenia e, se necessrio,
iniciar, de imediato, a terapia de reposio de volume e tratar as complicaes
conforme o quadro clnico. Para alta desses pacientes, necessrio melhora

25
do estado geral, aceitao de hidratao oral, ausncia de sinais de gravidade
e melhora dos parmetros laboratoriais.

O acometimento articular na chikungunya, nas suas diferentes fases,


causa importante incapacidade fsica, impactando de forma significativa na
qualidade de vida dos pacientes acometidos. A incapacidade laboral causada
pela doena, em uma faixa etria economicamente ativa, amplia ainda mais a
magnitude do problema para a populao atingida.

O tratamento da dor envolve todas as fases da doena e no apenas as


fases subagudas e crnicas, devendo ser efetivo desde os primeiros dias de
sintomas.

A dor aguda tratada de forma inadequada uma das principais causas


de sua cronificao, e desencadeia outros sintomas como a depresso, a
fadiga e os distrbios do sono. Na infeco pelo CHIKV existe a necessidade
de uma abordagem eficaz no controle da dor visando inclusive diminuir o tempo
de doena clnica.

7.1 Aferio da dor


A dor considerada o quinto sinal vital e assim como necessrio
avaliar outros parmetros, tais como valores de presso arterial, frequncia
cardaca, frequncia respiratria e temperatura, necessrio o registro da
intensidade da dor, quer seja ao nvel ambulatorial ou em ambiente hospitalar.

importante que se tenha uma ferramenta que permita a aferio da


dor, transformando um dado subjetivo em um dado objetivo que permita avaliar
e conduzir adequadamente o caso.

Existem vrias ferramentas validadas para uso, no entanto a escala


analgica visual (EVA) uma das mais simples e que pode ser aplicada por
qualquer profissional de sade (Price DD et al., 1983). Outra escala bastante
utilizada no Brasil a escala de faces que pode ser utilizada em crianas
pequenas e em idosos com dficits cognitivos (Figura 7).

26
O Ministrio da Sade em sua portaria para criao de centros de
referncias para dor, atualizada em 2012, instituiu a utilizao de escalas
numricas ou analgicas de dor como norteadora da tomada de deciso nos
protocolos e diretrizes teraputicas da dor (Brasil, 2002b, Brasil, 2012b), Figura
7.

Figura 7- Escala analgica visual (EVA)

Faz-se necessrio que durante a aferio da dor de um paciente, o


mesmo seja esclarecido que a informao seja verdadeira e que existe uma
abordagem para cada tipo de dor e numerao, a fim de evitar falhas
metodolgicas como os pacientes sempre relatando notas muito altas (9-10 na
EVA) por medo de no receberem analgsicos para notas menores.

Existe um forte componente inflamatrio na dor pela infeco do CHIKV.


Infelizmente os antiinflamatrios no hormonais (AINH) no devem ser
prescritos como drogas de primeira linha devido ao risco de sangramento
aumentado desses pacientes.

7.2 Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda:

7.2.1 Anamnese
A anamnese deve ser a mais detalhada possvel, conforme orientaes
a seguir:

Ficar atento para tempo de doena com data do incio dos sintomas.
27
Estabelecer uma relao entre o incio da febre e as manifestaes
articulares.

Caracterizar a febre.

Avaliar manifestaes associadas febre.

Pesquisar fatores de risco para doena grave (comorbidades): histria


de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, doenas
reumatolgicas, consumo abusivo de lcool, anemia falciforme, talassemia e
hipertenso arterial sistmica.

Questionar uso de medicamentos: aspirina e anti-inflamatrios.

Pesquisar alteraes na pele: exantema (localizao e relao


temporal com a febre), prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentao, leses
por fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso, lceras orais, bolhas
e vesculas.

Pesquisar queixas articulares: caracterizar o envolvimento articular


determinando a durao, intensidade, localizao das articulaes
primariamente envolvidas, progresso para outras articulaes, natureza aguda
ou insidiosa, assim como a periodicidade das dores.

Investigar dor lombar: procurar indcios para diferenci-la de outras


causas (por exemplo, comprometimento discal ou lombalgia mecnica comum).

Investigar queixas do sistema nervoso central/perifrico: convulses,


paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nvel de conscincia e cefaleia.

Investigar queixas oculares: dor ocular, diminuio da acuidade visual,


turvao visual, moscas volantes e olho vermelho.

Investigar queixas digestivas: dor abdominal, diarreia e vmitos.

Investigar presena de depresso, enfermidade que pode alterar o


comportamento em relao dor.

Investigar casos semelhantes no domiclio, peridomiclio e local de


trabalho.

28
Pesquisar procedncia e histria de viagens para rea
endmica/epidmica para chikungunya.

Aplicar a Escala analgica visual (EVA) associada escala de faces


(Figura 7).

7.2.2 Exame Fsico


No exame fsico deve-se atentar para coleta de dados que possam
apoiar no diagnstico diferencial de dengue. Dessa forma, importante avaliar
a ocorrncia de sinais de alarme e sinais de choque referenciados no manual
Dengue: manejo clnico adulto e criana. O exame fsico do paciente com
chikungunya deve conter, no mnimo:

Sinais vitais: presso arterial em duas posies, frequncia cardaca e


respiratria e temperatura axilar.

Examinar a pele em busca de leses maculares, papulares, vesiculares


ou bolhosas.

Exame neurolgico e oftalmolgico, quando queixas na anamnese


estiverem presentes.

Exame articular: levando em considerao que frequentemente no se


percebem sinais de calor e rubor nas articulaes afetadas, devem-se
examinar, criteriosamente, as articulaes, em busca de sinais de
comprometimento articular:

Alterao da pele.

Aumento do volume.

Crepitao ou estalido.

Deformidade.

Limitao da mobilidade.

Dor ou atrofia muscular.

Nodulao.
29
Exame fsico dos membros superiores e inferiores: deve-se iniciar com
a inspeo e palpao das mos, observando formas e dimenses, edema,
paralisia, atrofias e contraturas musculares. As outras articulaes devem ser
examinadas quanto ao aspecto da pele, mobilidade ativa e passiva (abduo,
aduo, flexo, extenso, rotao, movimentos do ombro em suas trs
articulaes), ao aumento do volume, crepitao, limitao dos
movimentos, s atrofias musculares e aos ndulos.

7.2.3. Exames Laboratoriais


Conforme a classificao de risco, diante de um caso suspeito de
chikungunya, o hemograma deve ser solicitado obrigatoriamente para os
pacientes do grupo de risco, e com bioqumica como transaminases, creatinina
e eletrlitos para os pacientes com sinais de gravidade e pacientes com
critrios de internao. Na ausncia dessas condies, a solicitao fica a
critrio mdico.

7.2.4 Conduta
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para chikungunya.
A terapia utilizada de suporte sintomtico, hidratao e repouso.

Os anti-inflamatrios no esterides (ibuprofeno, naproxeno,


diclofenaco, nimesulida, cido acetilsaliclico, associaes, entre outros) no
devem ser utilizados na fase aguda da doena, devido ao risco de
complicaes renais e de sangramento aumentado desses pacientes, alm da
possibilidade de dengue. A aspirina tambm contraindicada na fase aguda
pelo risco de sndrome de Reye e de sangramentos. Os corticosteroides so
contraindicados na fase aguda.

Recomenda-se a utilizao de compressas frias como medida


analgsica nas articulaes acometidas de 4 em 4 horas por 20 minutos.

30
necessrio estimular a hidratao oral dos pacientes (2 litros no
perodo de 24 horas). A hidratao oral inicia-se na unidade de sade.

Existem evidncias de que o repouso fator protetor para evitar


evoluo para fase subaguda, sendo de extrema importncia. Deve-se evitar
atividades que sobrecarreguem as articulaes e orientar sobre o
posicionamento adequado dos membros favorecendo a proteo articular e o
retorno venoso. Em muitas situaes, o fornecimento de atestado mdico
fundamental para que o paciente possa, de fato, afastar-se do trabalho e
repousar adequadamente.

Alm das intervenes anteriores importante orientar o paciente sobre


a doena, suas fases, a possibilidade da persistncia dos danos articulares,
dos riscos da automedicao, dos sinais associados gravidade e dos
cuidados no domiclio. Da mesma forma, os doentes devem ser aconselhados
para a retirada de objetos como anis e alianas dos dedos, os quais
costumam agravar a dor em casos de edemas mais intensos.

A Figura 8 ilustra as principais recomendaes na conduta dos pacientes


com suspeita de chikungunya, conforme estadiamento clnico.

Figura 8 Conduta clnica dos pacientes com suspeita de chikungunya.

31
1 -Avaliar intensidade da dor (EVA) aplicar
questionrio de dor neuroptica (DN4) e
seguir fluxogramas de dor.
O uso de aspirina e anti-inflamatrios so 1-Hidratao oral: conforme recomendado
1 -Avaliar intensidade da dor (EVA) aplicar
contra-indicados na fase aguda. no guia de manejo de Dengue (grupo C ou D).
questionrio de dor neuroptica (DN4) e
seguir fluxogramas de dor.
2-Hidratao oral: conforme recomendado O uso de aspirina e anti-inflamatrios so
2 -Avaliar intensidade da dor (EVA) aplicar
no guia de manejo de Dengue. contra-indicados na fase aguda.
questionrio de dor neuroptica (DN4) e
seguir fluxogramas de dor.
2-Hidratao oral: conforme recomendado O uso de aspirina e anti-inflamatrios so
no guia de manejo de Dengue. contra-indicados na fase aguda.

4. Tratar complicaes graves de acordo com


a situao clnica.

Anti-inflamatrios e uso de aspirina so contraindicados na fase aguda

A Figura 9 resume as principais recomendaes aos pacientes em


acompanhamento ambulatorial para continuidade do tratamento no domiclio.

Figura 9- Orientaes para o domiclio.

32
7.2.1 Tratamento escalonado da dor
Na dor de leve intensidade (EVA de 1 a 3) tanto a dipirona como o
paracetamol so bons analgsicos quando utilizados nas doses e intervalos
corretos (Fluxograma 1A, Apndice I). A dipirona vem sendo prescrita nas
doses de 30 a 50 mg/kg/dose em intervalos fixos de 6 horas. Em um adulto
habitualmente recomendada a dose de 1 g a intervalo fixos de 6 horas. O
paracetamol pode ser prescrito em doses de 500 a 750 mg via oral com
intervalos de 4 a 6 horas, no devendo a dose diria total ultrapassar as 4 g
pelo risco de hepatotoxicidade (Jwiak-Bebenista M, 2014). Nos casos onde a
dor do paciente percebida como leve (EVA de 1 a 3) uma dessas duas
drogas deve ser prescrita sempre em doses fixas e nunca se necessrio.

Nos casos de dor moderada (EVA de 4 a 6) as duas drogas devem ser


prescritas conjuntamente, sempre em horrios fixos intercalados a cada 3
horas, em horrios alternados (o paciente tomar uma dose analgsica a cada
3 horas).

Alguns pacientes com dor moderada a intensa (EVA 4), persistente,


poliarticular ou incapacitante, podem necessitar de medicaes por via
intravenosa (IV) em unidade de pronto atendimento ou servio de urgncia
(Fluxograma 1C, Apndice III).

Deve-se ter um acesso venoso com administrao de soluo fisiolgica


enquanto se aplica e reavalia a dor e a resposta ao analgsico. A dipirona pode

33
ser prescrita na dose 30 mg/kg diluda em gua destilada, infundida lentamente
em 5 minutos. O paciente deve ser reavaliado em at 90 minutos.

Persistindo a dor, pode-se administrar tramadol 100 mg IV diludo em


100 ml de soro fisiolgico, infundido em 20 minutos. Em virtude da presena de
nusea associada ao tramadol, que tambm pode estar presente decorrente do
quadro infeccioso, deve-se administrar 10 mg de bromoprida diludo em 8 ml de
gua destilada, lento, em bolus. Em caso de alergia a dipirona, o tramadol ser
a droga de escolha (Fluxograma 1A, Apndice I).

No utilizar AINH (Anti-inflamatrio no hormonal) na fase aguada, pelo risco


de complicaes associados s formas graves de chikungunya (hemorragia e
insuficincia renal).

No utilizar corticide na fase de aguda da viremia, devido ao risco de


complicaes.

Nos casos de dor intensa (EVA de 7 a 10) alm dos dois analgsicos j
descritos deve ser associado um opiide.

As drogas opiides so potentes analgsicos e seguras, principalmente


nos casos de dor aguda, os efeitos adversos devem ser monitorizados e os
pacientes devem ser alertados sobre os mesmos. Nas doses usuais prescritas
pelo no especialista em dor, o risco de depresso respiratria muito baixo e
vrios sinais a precedem, como a sonolncia e a letargia (Sehgal N, 2012;
Noble M, 2010). Os principais efeitos colaterais dos opiides so as nuseas e
a constipao intestinal, que podem ser controlados com a orientao de tom-
los fora do horrio das refeies e prescrevendo-se antiemticos e laxantes de
rotina.

O tramadol deve ser usado na dose de 50 a 100 mg a cada 6/6 horas. A


codena, outra opo de opide, deve ser prescrita na dose de 30 mg a cada 6
horas e pode ser associada a analgsicos.

34
Cerca de 30% dos pacientes podem apresentar componente de dor
neuroptica associada dor articular, que no responder aos analgsicos
habituais. recomendado que sejam pesquisados sinais e sintomas de
sensibilizao central nos pacientes com dores moderadas (EVA de 4 a 6) e
intensas (EVA de 7 a 10).

Uma forma simples de fazer essa pesquisa por meio do questionrio


de dor neuroptica DN4 (anexo I): composto por duas questes realizadas por
entrevista e duas questes de exame fsico, totalizando dez respostas. Se
quatro ou mais respostas forem positivas, provavelmente o paciente apresenta
um quadro de dor com componente neuroptico (Haanp M, 2011). Nesses
casos o uso de drogas moduladoras da atividade excitatria do sistema
nervoso estaria indicado.

A amitriptilina um antidepressivo tricclico que inibe a receptao de


serotonina e noradrenalina. Tem como principais efeitos colaterais a sensao
de boca seca, a sonolncia e o ganho de peso. A maioria desses efeitos bem
tolerada na dose de 50 mg/dia e tende a diminuir

com o passar do tempo de tratamento. No deve ser prescrita em


associao com inibidores da monoaminoixidases (IMAO), utilizados em
depresso maior (fenelzina, tranilcipromina e isocarboxazida).

Nos idosos a amitriptilina pode levar a sedao, sendo prefervel o uso da


gabapentina, iniciando em doses baixas.

A amitriptilina no deve ser utilizada, em pacientes com histria de


arritmia, optar por gabapentina.

A gabapentina um anticonvulsivante e estudos sugerem que ela atua


na modulao do sistema nervoso com leso ou disfuno, reduzindo a
atividade nervosa responsvel pela manuteno da dor neuroptica. Apresenta
os mesmos efeitos colaterais dos tricclicos, no entanto, esses efeitos parecem
35
ser menos intensos. Devem ser prescritos preferencialmente em pacientes
cardiopatas. A dose inicial de 300 mg, duas vezes ao dia, mas pode ser
necessrio doses de 1.200 mg dia para obter-se respostas satisfatrias no
controle da dor (Fluxograma 1B, Apndice II).

O uso da gabapentina deve ser cuidadoso e suas doses devem ser


otimizadas de acordo com os nveis de sedao e sonolncia que por ventura o
indivduo venha a apresentar.

O tramadol uma boa escolha quando se suspeita de componente


neuroptico nas dores intensas, pois alm da ao em receptores opiides age
como antagonista de receptores NMDA (N-metyl-D-aspartato) envolvidos na
cronificao da dor.

7.3 Avaliao e tratamento do paciente na fase


subaguda
Na fase subaguda, assim como na fase crnica, importante avaliar na
histria clnica o tempo decorrido desde o episdio agudo e as caractersticas
das leses articulares. O exame fsico deve ser direcionado para o
envolvimento articular e periarticular; o comprometimento de tendes deve ser
minuciosamente pesquisado. O paciente ainda pode apresentar outras
manifestaes associadas s leses articulares como: inapetncia, sono no
reparador, comprometimento laboral e de atividades dirias, urgncia e
incontinncia urinria, alteraes do humor e depresso. No necessrio
repetir o exame caso j exista o diagnstico laboratorial confirmatrio na
primeira fase da doena.

Nas fases subaguda e crnica em virtude do uso de medicaes que


esto associado a efeitos adversos, importante realizar exames inespecficos
como hemograma, glicemia, ureia, creatinina, AST, ALT inicial e reavaliados 1

36
e 3 meses aps incio do tratamento. Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a droga a ser utilizada.

O uso de corticoide indicado para a doena na sua fase subaguda ou


crnica, com dor moderada a intensa, baseado na escala EVA (Fluxograma 2,
Apndices IV).

A medicao padro para uso oral a prednisona. Esta medicao, a


depender da dose, ter efeito predominante anti-inflamatrio (dose menor ou
igual a 0,5mg/Kg de peso/dia), dose intermediria entre ao anti-inflamatria e
incio de ao imunossupressora (maior que 0,5mg ate dose menor que
1mg/kg de peso por dia) e dose predominantemente imunossupressora
independente de sua ao anti-inflamatria (dose maior ou igual a 1mg/kg de
peso/dia).

No tratamento da dor, a dose indicada 0,5 mg/Kg de peso/dia, em


dose nica pela manh. Interpretar como resposta adequada ao tratamento, a
melhora da capacidade para deambular sem ajuda e controle satisfatrio das
dores. Neste caso, manter a dose at resoluo do quadro de dor articular por
completo.

Em caso de remisso completa da dor, manter a dose por mais trs a


cinco dias. Caso no haja recidiva do quadro, iniciar desmame, com retirada de
5 mg a cada 7 dias.

A dose inicial poder ser mantida por at 21 dias, tempo mdio em que,
habitualmente, no h riscos de insuficincia adrenal induzida.

Durante as fases de desmame, em caso de recidiva da dor, retornar


dose anterior e tentar novo desmame somente aps cinco dias da resoluo
dos sintomas e assim por diante, at retirada completa da medicao. O
desmame deve ser realizado mais lentamente com retirada de 2,5 mg/dia a
cada sete dias.

37
No usar corticosteroides em pacientes portadores de diabetes, hipertenso de difcil
controle, passado de fratura por osteoporose documentada, transtorno de humor
bipolar, insuficincia renal crnica em dilise, Cushing, Obesidade grau III, arritmias e
coronariopatias.

7.4 Avaliao e tratamento do paciente na fase crnica


Na fase crnica, observamos trs grupos de pacientes: 1) aqueles que
tm manifestaes dolorosas mnimas, demonstrando estar o quadro clnico
em franca regresso; 2) aqueles cujo quadro clnico se mantm inalterado, em
que os sinais e sintomas persistem praticamente na mesma intensidade da
fase subaguda; e 3) um grupo menor de doentes, nos quais se observa o
aumento da intensidade das manifestaes inflamatrias e dolorosas. Para os
dois ltimos grupos, o diagnstico laboratorial para comprovao da infeco
pelo CHIKV deve ser solicitado, situao em que ser realizado por meio da
sorologia. No necessrio repetir o exame caso j exista o diagnstico
laboratorial confirmatrio na primeira fase da doena. importante o
diagnstico diferencial com outras doenas que causam acometimento
articular.

Na fase crnica o atendimento deve ser feito em unidade de referncia


com profissionais capacitados para atender pacientes com este perfil. Os
medicamentos desta fase de tratamento apresentam efeitos adversos prprios
de cada classe teraputica e necessitam de monitorizao clnica e laboratorial
especfica antes e durante o uso, devendo ser prescrito por profissionais
capacitados. O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT) da Dor
Crnica traz informaes importantes para dor crnica apesar de no ser
especfico para o tratamento da dor crnica no chikungunya.

H um nmero limitado de publicaes relativas a uso de drogas na fase


crnica da chikungunya, com trabalhos com pequeno nmero de pacientes,
utilizando diferentes metodologias, que no permite no momento tirar

38
concluses de eficcia de drogas, ou avaliar superioridade entre as diferentes
terapias (Lamballerie D, 2008; Pandya S, 2008; Padmakumar B, 2009; Chopra
A, 2014). Muitas das drogas tm sido utilizadas extrapolando-se a experincia
com estes frmacos em doenas reumticas crnicas (Arroyo-vila M, 2015;
Simon F, 2015; Ben-Zvi I, 2012).

O corticoide pode ser prescrito para pacientes na fase crnica que ainda
no o tenham utilizado.

Apesar de inexistncia de estudos de comparao de eficcia entre


metotrexato e hidroxicloroquina em chikungunya, optamos por recomendar no
tratamento desta fase a hidroxicloroquina como primeira escolha, por seus
conhecidos efeitos antinflamatrios no controle da artrite e da dor
musculoesqueltica (Ben-Zvi I, 2012), potencial ao antiviral (Thiberville SD,
2013,), mais principalmente por ser uma droga mais segura quando comparada
ao uso de metotrexato.

Para o tratamento da fase crnica da doena, pode ser iniciado a


hidroxicloroquina na dose de 6mg/kg/dia (dose mxima 600mg/dia) via oral
(VO), por um perodo de seis semanas (Fluxograma 3, Apndice V).

Aps seis semanas, deve-se reavaliar atravs da Escala Visual


Analgica (EVA), se o paciente estiver sem dor, o tratamento deve ser
interrompido. Caso a dor persista, com um EVA menor que 4, o tratamento
deve ser mantido por mais seis semanas, podendo ser associado a
analgsicos, como sugeridos no protocolo da fase aguda (Fluxograma 1A,
Apndice I). Caso a dor persista com a EVA maior que 4, deve-se associar a
sulfassalazina (500mg), dois comprimidos em intervalos de 12/12h, (2g/dia),
hidroxicloroquina por mais seis semanas. Essa combinao mostra-se efetiva
no controle dos sintomas articulares nos pacientes refratrios ao tratamento
utilizado anteriormente (Arroyo-vila M, 2015).

O paciente dever retornar para avaliao aps seis semanas, quando


ser aplicado a EVA, se o mesmo estiver sem dor, a medicao dever ser
suspensa. Caso a dor persista, com um EVA menor que 4, a associao de
hidroxicloroquina e sulfassalazina dever ser mantida por mais seis semanas.
39
Se a EVA for maior que 4, a associao dever ser substituda por metotrexato
comprimido de 2,5mg, na dose inicial de 10 mg/semana VO, podendo progredir
at a dose de 25 mg/semana. O cido flico deve estar sempre associado na
dose de 5 mg semanal, no dia seguinte ao da tomada ao metotrexato (Simon F,
2015).

O paciente dever retornar aps seis semanas. Caso no persista o


quadro de dor, a medicao dever ser suspensa. Se houver persistncia do
quadro lgico dever ser encaminhado ao reumatologista para ampliar a
investigao diagnstica.

Na fase crnica, para os pacientes que no respondem ao tratamento,


os autoanticorpos (fator reumatide, anticorpos anti-peptdeo citrulinado anti-
CCP e anticorpos anti-nucleares) e marcadores moleculares (HLA-B27) devem
ser solicitados para o diagnstico diferencial da artrite inflamatria crnica de
acordo com a doena suspeita e recomendaes dos consensos.

Ficar atento aos principais efeitos colaterais do metotrexato que incluem:


hepatotoxicidade, mielotoxicidade, efeitos gastrointestinais, entre outros.
necessrio o ajuste da dose em pacientes com alteraes de funo renal,
sendo contraindicado naqueles com clearence de creatinina menor que 30
ml/min.

Os efeitos colaterais da hidroxicloroquina so principalmente distrbios


visuais, hematolgicos, alopecia entre outros. Os pacientes com deficincia de
G6PD, insuficincia heptica, porfiria, psoriase, miopatias, e cardiomiopatia
apresentam maior risco de efeitos adversos.

As leses devido a toxicidade oftalmolgica so raras e relacionadas


com o tempo de utilizao das drogas e tendem a acontecer aps cinco anos
de uso da medicao, sendo inferior a 1% em 5 anos e menor que 2% aps 10
anos. Os Consensos Brasileiro de Artrite Reumatide e a portaria do Ministrio
da Sade de 2014 recomendam, para portadores de artrites crnicas que iro
fazer uso prolongado da hidroxicloroquina, que realizem exame oftalmolgico
inicial e, aps cinco anos de uso da medicao, anualmente. Caso esses
pacientes possuam fator de risco para maculopatia (tais como insuficincias
40
renal ou heptica) devem realizar exame oftalmolgico inicial e anualmente,
no aguardando cinco anos para iniciar as avaliaes anuais.

Nos casos de chikungunya o tempo de utilizao da hidroxicloroquina


estar limitada a poucos meses, esperando-se que haja regresso dos
sintomas e suspenso da medicao. Porm, para os casos onde o
especialista considerar a necessidade de uso prolongado a avaliao
oftalmolgica dever ser oferecida dentro do primeiro ano do incio da droga e
dever seguir o controle oftalmolgicos padro recomendado aps cinco anos.

Os medicamentos para tratamento da dor de chikungunya esto


descritos no quadro 3.

Quadro 3 Medicamentos para o tratamento da dor de pacientes com


chikungunya

41
(dose mxima 8 comprimidos/dia)

(dose mxima 5 comprimidos/dia)

Crianas: com idade entre


0-29 dias:
10 -15 mg/kg de 6-8 horas

Crianas com idade entre 30


dias a 3 meses:
10 mg/kg a cada 6-8 horas Dose mxima de
paracetamol: 4 gramas/dia
Crianas com idade entre 3 = 275 gotas/dia
e 12 meses e de 1 a 12
anos:
10 15 mg/kg a cada 6 8
horas

42
Efeito adverso mais
frequente a sonolncia.

Comp. 50 mg e 100 mg

Em virtude da presena de
nusea associada ao
tramadol, deve-se
(dose mxima 400 mg/dia =
administrar 10 mg de
8 comprimidos de 50 mg/dia
bromoprida associado ao
= 160 gotas/dia)
tramadol.

Amitriptilina Comp. 25 mg e Adulto: 50mg/dia Prescrito para dor


75 mg neuroptica.
Principais efeitos
colaterais: sensao
de boca seca,
sonolncia e ganho
de peso.
No deve ser
prescrita em
pacientes com
histria de arritimia
e em associao com
inibidores da
monoaminoixidases
(IMAO), (fenelzina,
tranilcipromina e
isocarboxazida).
Evitar uso em
idosos.
Gabapentina Cpsula 300 mg Adulto: 300 mg, Prescrito na dor
e 400 mg a cada 12 horas, neuroptica.
pode ser Em idosos iniciar
necessrio com dose baixa e
aumentar a dose aumento
at 1.200 mg dia progressivo pelo
risco de sedao e
sonolncia.
Ibuprofeno Comp. 200 mg, Adulto: 600 mg No deve ser usada
300mg e 600 8/8h (dose na fase aguda da
mg mxima 2.400 doena (primeiros
mg/dia) 14 dias) pelo risco de
43
Suspenso oral complicaes
50 mg/ml Criana: 30 a 40 hemorrgicas e
mg/kg/dia, disfuno renal.
dividido em 3 a 4 Alertar para riscos
vezes ao dia em pacientes idosos
(dose mxima ou com doenas
2.400 mg/dia) crnicas
degenerativas como,
diabticos, doena
ulcerosa pptica,
nefropatas,
hepatopatas,
cardiopatas, entre
outras.
Exames de funo
renal e heptica
deve ser solicitado
antes de iniciar o
tratamento em
pacientes de risco.
Naproxeno Comp. 250 mg 10 a 20 No deve ser usada
e 500 mg mg/kg/dia de na fase aguda da
12/12h (dose doena (primeiros
mxima 14 dias) pelo risco de
1.000mg/dia) complicaes
hemorrgicas e
disfuno renal.
Alertar para riscos
em pacientes idosos
ou com doenas
crnicas
degenerativas como,
diabticos, doena
ulcerosa pptica,
nefropatas,
hepatopatas,
cardiopatas, entre
outras.
Exames de funo
renal e heptica
deve ser solicitado
antes de iniciar o
tratamento em
pacientes de risco
Prednisona Comp. 5 mg e 0,5mg/kg/dia 1 x Fazer desmame aps
20 mg ao dia , pela uso prolongado.
manh (dose No utilizar na fase
mxima 40 mg) aguda.
por no mximo 3 No utilizar em

44
semanas pacientes
portadores de
diabetes,
hipertenso de difcil
controle, passado de
fratura por
osteoporose,
transtorno de humor
bipolar, insuficincia
renal crnica em
dilise, Cushing,
obesidade grau III,
arritmias e
coronariopatias.
Prednisolona Soluo oral 1 Criana: 0,5 Fazer desmame aps
mg/ml e 3 mg/kg/dia (dose uso prolongado.
mg/ml mxima 40 No utilizar na fase
mg/dia) por no aguda.
mximo 3
semanas
Sulfato de Comp. 400 mg 6mg/kg/dia (no Utilizado na fase
Hidroxicloroquina exceder crnica da doena
600mg/dia) por profissional
capacitado/treinado.
Contraindicado em
pacientes com
retinopatia.
No caso de uso
prolongado, a
avaliao
oftalmolgica
dever ser oferecida
dentro do primeiro
ano do incio da
droga e dever
seguir o controle
oftalmolgico anual
aps cinco anos
Sulfassalazina Comp. 500 mg Adulto: Os efeitos colaterais
sulfassalazina incluem intolerncia
(500mg), dois gastrintestinal
comprimidos em (anorexia, nuseas,
intervalos de vmitos), exantema
12/12h, (2g/dia) cutneo, elevao
(dose mxima de enzimas
3g/dia) hepticas, lceras
orais e
mielossupresso
(leucopenia com

45
neutropenia).
Controle laboratorial
com hemograma,
creatinina e
transaminases inicial
e depois trimestral.
Metotrexato Comprimido de Adulto: dose Utilizado na fase
2,5 mg inicial de 10 crnica da doena
mg/semana VO, por profissional
podendo capacitado/treinado.
progredir at a Os efeitos adversos
dose de 25 mais
mg/semana frequentemente
observados so
Frasco-ampola Criana: 0,5 anemia,
25 mg/ml mg/kg/semana neutropenia,
(via oral ou SC) nuseas e vmitos,
(dose mxima 25 mucosite e elevao
mg/semana). de enzimas
hepticas.
cido flico deve
estar sempre
associado na dose
de 5 mg semanal, no
dia seguinte ao da
tomada ao
metotrexato.
necessrio o ajuste
da dose em
pacientes com
alteraes de funo
renal.
Contraindicado o
uso:
-Em vigncia de
infeces:
tuberculose sem
tratamento, infeco
bacteriana com
indicao de uso de
antibitico, infeco
por herpes zoster
ativa, hepatites B ou
C agudas.
- Gestao,
amamentao e
concepo.
- Elevao de
aminotransferases /

46
transaminases igual
ou 3 vezes acima do
limite superior da
normalidade.
- Taxa de depurao
de creatinina inferior
a 30 ml/
min/1,73m2 de
superfcie corporal
na ausncia de
terapia dialtica
crnica.
Realizar controle
laboratorial com
hemograma,
creatinina e
transaminases inicial
e depois trimestral.

8 Tratamento no farmacolgico
O tratamento fisioterpico deve ser considerado desde a fase aguda da
chikungunya, podendo ser associado crioterapia como medida analgsica.
prescrito nas fases subaguda e crnica, com o intuito de minimizar o dano
osteoaticular e possibilitar consequentemente a sua reabilitao.

Apesar da fisioterapia ser indicada igualmente nas trs fases: nas


fases subaguda e crnica que se espera sua maior e mais importante utilidade.
Pode ser necessrio indicar a confeco de rteses como terapia adjuvante,
obtendo-se um mais rpido alvio da dor e sobretudo auxiliando a prevenir
atrofias musculares consequentes ao desuso da articulao comprometida.

Nas etapas em que a dor e o edema comeam a regredir, pode-se


recomendar exerccios ativos, at o limite da tolerncia do paciente. Adicionam-
se exerccios isomtricos mais vigorosos utilizando os princpios de proteo
articular e conservao de energia. Os objetivos so restabelecer a mobilidade
articular e fora muscular e evitar a progresso ou instalao de deformidades.

importante orientar o paciente sobre o posicionamento adequado para


realizao desses exerccios, de modo a favorecer a proteo articular e o
47
retorno venoso. Realizar movimentao ativa das articulaes acometidas ao
acordar, cinco vezes ao longo do dia e antes de dormir. necessrio evitar
atividades que sobrecarreguem as articulaes, atividades repetidas, carregar
peso e deambular longas distncias. O retorno das atividades dirias deve ser
gradativo respeitando o limite da dor e sobrecarga articular. Orientar exerccios
e atividades com movimentao ativa e de aumento gradual para deslizamento
tendinoso, alinhamento das articulaes e diminuio da sobrecarga articular.
Tambm importante a realizao de alongamentos dirios.

Manter a utilizao das compressas frias com a mesma frequncia da


fase aguda. Em situaes especiais pode-se utilizar calor.

Vale ressaltar que, o apoio psicolgico importante em todas as fases


dessa doena, sobretudo como uma boa forma de aliviar o quadro de tristeza e
sofrimento trazidos pelo estado de dor e edemas crnicos em consequncia do
longo perodo de adoecimento.

9 Orientaes para pacientes peditricos


Em pediatria a sensao dolorosa pode ser mais dificilmente explicada.
Os episdios de dor, sobretudo a dor crnica ou recorrente, tm impacto no
desempenho escolar e as relaes de pares.

As crianas com dor crnica ou recorrente esto mais susceptveis a


desenvolver problemas mentais e fsicos adicionais, tais como distrbios
funcionais e de ansiedade na idade adulta. Dessa forma a dor pode impactar
em vrios aspectos na vida da criana, como no sono, estado emocional,
relacionamentos, desenvolvimento, habilidades cognitivas e limitao das
atividades habituais.

A avaliao inicial da dor na criana inclui uma histria e exame fsico


detalhados, diagnstico das possveis causas e a aferio da intensidade da
dor, para a qual se utilizam ferramentas de medio apropriadas para cada

48
idade. Deve-se ainda questionar sobre tratamentos previamente utilizados e
sua eficcia.

Aps essa avaliao, um plano de manejo da dor detalhado, incluindo


intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas, pode ser formulado e
implementado em conjunto com os familiares.

A medio da dor deve ser realizada em intervalos regulares durante a


implementao do plano de seu manejo. Isto permite avaliar a intensidade da
dor ao longo do tempo, e eficcia do tratamento escolhido, permitindo ajustes a
serem feitos, conforme necessrio.

A expresso da dor depende da idade da criana, desenvolvimento


cognitivo, e contexto sociocultural. As crianas pequenas geralmente usam
palavras simples que aprendem com os pais para expressar dor (com dodi) e
pode apontar para a articulao que est doendo.

A capacidade de indicar a presena de dor verbalmente ocorre entre


dois e quatro anos de idade. Aos poucos, eles aprendem a distinguir trs nveis
de dor, tais como "um pouco", "alguns" e "muito". Aos cinco anos de idade, as
crianas podem descrever a dor e definir a sua intensidade. Aos seis anos de
idade, eles podem diferenciar claramente os nveis de intensidade da dor. As
crianas de sete a dez anos de idade podem explicar por que di.

Nas crianas incapazes de falar, a referncia de dor ser fornecida pelos


pais e/ou cuidadores. Os pais costumam saber a resposta comportamental
tpica de seus filhos frente a um evento doloroso e isso pode ser includo na
avaliao da dor.

A observao do comportamento em relao dor uma abordagem


vlida para avaliao da dor em crianas abaixo de trs anos de idade, e em
crianas com habilidades verbais e cognitivas limitadas.

Os principais indicadores comportamentais e manifestaes clnicas de


dor por faixa etria esto nos quadros 4 e 5 .

Quadro 4- Principais indicadores comportamentais de dor


49
Dor aguda Dor crnica

Expresso facial Postura anormal

Movimento do corpo e postura Medo de ser movimentado


corporal
Falta de expresso facial
Incapacidade de ser consolado
Falta de interesse ao ambiente
Choro
Tranquilidade indevida
Gemido
Aumento da irritabilidade

Mau humor

Perturbaes do sono

Raiva

Alteraes do apetite

Baixo desempenho escolar

Quadro 5- Manifestaes clnicas de dor por faixa etria

Faixa etria Manifestao clnica de dor

Recm- Sinais tpicos faciais de dor e sofrimento fsico:


nascido e sobrancelhas cerradas, protuberncia entre as
criana que sobrancelhas e sulcos verticais na testa, olhos
no verbaliza ligeiramente fechados, bochechas levantadas, nariz
alargado e abaulado, aprofundamento da dobra nasolabial,
boca aberta e quadrada

Sinais autonmicos vitais inespecficos, que tambm


podem refletir outros processos, como febre, hipoxemia e
disfuno cardaca ou renal.

50
1-3 anos Pode ser verbalmente agressivo, chorar intensamente,
apresentar um comportamento regressivo, apresentar
resistncia fsica, empurrando para longe aps estmulo
doloroso ser aplicado, proteger a rea dolorosa do corpo,
ter dificuldade para dormir.

Pr-escolares Podem verbalizar intensidade da dor, ver a dor como


punio, agita braos e pernas, tentativa de empurrar um
estmulo para longe antes que ele seja aplicado, no
coopera, precisa de conteno fsica, agarra-se a um dos
pais, solicita apoio emocional, compreende que no pode
haver ganhos secundrios associados dor, dificuldade
para dormir.

Escolar Pode verbalizar a dor, usa uma medida objetiva de dor,


pode ser influenciado por crenas culturais, pesadelos
como experincia relacionadas dor, exibem
comportamentos protelando atividades, tm rigidez
muscular (punhos cerrados, dentes cerrados, contrao de
membros; rigidez, olhos fechados, testa enrugada,
apresenta comportamentos idnticos ao do pr-escolar ou
dificuldade para dormir.

Adolescentes Pode localizar e verbalizar a dor, negar dor na presena de


seus pares, tm mudanas nos padres de sono ou
apetite, pode ser influenciado por crenas culturais, tenso
muscular exposio e controle do corpo, exibe
comportamento regressivo na presena da famlia,
dificuldade para dormir.

Entretanto, as crianas podem no apresentar quaisquer dos sinais


esperados, negar a sua dor por medo de que o tratamento seja mais doloroso
que a intensidade de dor vivenciada. Dessa forma, a ausncia desses sinais
51
no significa que a criana no esteja sentindo dor devendo-se ter cuidados
com a subestimao da mesma.

9.1 Ferramentas de medio da dor em crianas


Diversas ferramentas de medio da dor tm sido desenvolvidas para
avaliar a dor na criana, apropriados idade, cultura e condio da criana,
assim como naquelas incapazes de falar e com prejuzo cognitivo. Abaixo
seguem as escalas de dor mais utilizadas em pediatria, segundo faixa etria
(quadros 6 e 7, figuras 10 e 11).

Quadro 6 - Recm- Nascidos NFCS (Neonatal Facial Coding System).

Ausente Presente
Movimento facial
0 ponto 1 ponto

Fronte saliente

Fenda palpebral estreitada

Sulco nasolabial aprofundado

Boca aberta

Boca estirada (horizontal ou vertical)

Lngua tensa

Protruso da lngua

Tremor de queixo

Pontuao mxima de 8 pontos, considerando dor > 3. NFCS - Neonatal


Facial Coding System.

52
Quadro 7: De 2 meses a 7 anos- Escala FLACC

Pontuao
Categoria
0 1 2

Face Nenhuma Caretas ou Tremor


expresso sobrancelhas freqente do
especial ou sorriso franzidas de vez em queixo,
quando, mandbulas
introverso, cerradas
desinteresse

Pernas Normais ou Inquietas, agitadas, Chutando ou


relaxadas. tensas. esticadas

Atividade Quieta, na posio Contorcendo-se, Curvada, rgida


normal, movendo- movendo-se para ou com
se facilmente frente e para trs, movimentos
tensa bruscos

Choro Sem choro Gemidos ou Choro


(acordada ou choramingo; queixa continuado,
dormindo) ocasional grito ou soluo;
queixa com
frequncia

Consolabilidad Satisfeita, Tranquilizada por Difcil de


e relaxada toques, abraos ou consolar ou
conversas confortar
ocasionais; pode
ser distrada

Observa-se a criana durante 5 minutos, so atribudos pontos de 0-2 at

53
um total mximo de 10 pontos (dor intensa).

Figura 10 - Crianas 3-6 anos de idade Escala de Faces de Dor


Revisada (FPS-R)

Os nmeros sinalizam a intensidade crescente das expresses

Figura 11 - Escolares e adolescentes

A partir de 2002, a escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,


Consolability) foi modificada nos descritores de avaliao, com o objetivo de
54
torn-la adequada ao atendimento de crianas com comprometimento
cognitivo, e na faixa etria entre 4 e 19 anos, esta escala adaptada chamada
FLACC revised (FLACCr) ou revised FLACC (rFLACC), quadro 8.

Quadro 8 - Escala FLACC

Categorias Pontuao

0 1 2

F Sem Presena Sobrancelhas


expresso ocasional de esporadicamente ou
Face
particular ou careta ou constantemente salientes,
sorriso sobrancelhas mandbulas cerradas, queixo
salientes, trmulo. Face aparentando
introspeco, estresse: expresso
desinteresse. assustada ou de pnico
Parece triste ou
preocupado

P Posio Desconforto, Chutes ou pernas soltas.


normal ou inquietao, Aumento considervel da
Pernas
relaxada tenso. espasticidade, tremores
Tremores constantes ou sacudidelas
ocasionais.

A Em silncio, Contorcendo- Corpo arqueado, rgido ou


posio se, trmulo.
Atividade
normal, movimentando
Agitao intensa, cabea
movimentand o corpo para
chacoalhando (no
o-se frente e para
vigorosamente), tremores,
facilmente trs, tenso.
respirao presa em gasping
Moderadament ou inspirao profunda,
e agitado (por intensificao da respirao
55
exemplo, rpida e superficial
movimento da
cabea para
frente e para
trs,
comportamento
agressivo);
respirao
rpida,
superficial,
suspiros
intermitentes

C Sem choro Gemidos ou Choro regular, gritos ou


(acordado ou lamrias, soluos, reclamaes
Choro
dormindo) reclamaes frequentes.
ocasionais
Repetidos impulsos verbais,
grunhidos constantes

C Contente, Tranquilizado Difcil de consolar ou


relaxado por toques confortar.
Consolobili
ocasionais,
dade Rejeita o cuidador, resiste
abraos ou
ao cuidado ou a medidas de
conversa e
conforto
distrao

Quadro 9 Orientaes para aplicao da escala

Orientaes para aplicao da escala

1- Cada uma das cinco categorias (F) Face; (L) Pernas; (A) Atividade;
(C) Choro; (C) Consolabilidade pontuada de 0-2, resultando num
escore total entre zero e dez.

56
2- Pacientes acordados: Observe por pelo menos 1-2 minutos. Observe
pernas e corpo descobertos. Reposicione o paciente ou observe a
atividade, avalie tonicidade e tenso corporal. Inicie intervenes de
consolo, se necessrio.
3- Pacientes dormindo: Observe por pelo menos 2 minutos ou mais.
Observe corpo e pernas descobertos. Se possvel, reposicione o
paciente. Toque o corpo e avalie tonicidade e tenso
4- A FLACC revisada pode ser utilizada para todas as crianas no
verbais. As descries adicionais (em negrito) so descritores
validados em crianas com dificuldades cognitivas
2002, The Regents of the University of Michigan. All Rights Reserved 09-
09-2009 Bussotti EA, Guinsburg R, Pedreira MLG. Traduzido para a lngua
portuguesa. Brasil So Paulo, junho de 2013.

possvel revisar com os pais os descritores dentro de cada categoria.


Perguntar se h comportamentos adicionais que melhor indiquem a dor em
seus filhos. Adicione esses comportamentos na categoria apropriada da escala.

9.2 Manejo da dor da criana


As crianas e adolescentes com quadros articulares dolorosos na fase
aguda e casos leves de subaguda devem ser tratados, preferencialmente nas
unidades de Ateno Bsica, por uma equipe multidisciplinar. Apenas os casos
subagudos mais graves e crnicos devem ser encaminhados para ambulatrios
especializados em reumatologia peditrica.

A avaliao inicial inclui anamnese detalhada, determinando o perodo


da fase aguda e incio das queixas articulares. Averiguar a realizao de
sorologia especfica para a doena.

57
Nas fases subaguda e crnica, o exame fsico deve ser completo com
ateno especial para o aparelho musculoesqueltico, uma vez, que as
manifestaes articulares predominam nessas fases.

Os exames complementares, quando necessrio, devem ser realizados


com o objetivo de auxiliar no diagnstico diferencial de outras doenas que
causam manifestaes articulares. Se na fase aguda da doena no foi
coletado sorologia, deve ser feito nessa ocasio.

A medicao deve ser administrada em uma programao regular para a


dor persistente, analgsicos em intervalos regulares, com a adio de doses
"resgate" para a dor intermitente (Fluxograma 4 PEDIATRIA, Apndice VI).
Nas fases subaguda e crnica, seguir as orientaes do Fluxograma 5
PEDIATRIA (Apndice VII)

Atualmente, no possvel fazer uma recomendao para qualquer


anticonvulsivo como um adjuvante no tratamento de dor neuroptica em
crianas. Entretanto a carbamazepina uma droga bastante utilizada em
crianas com crise convulsiva.

A gabapentina registrada para ser utilizada como um anticonvulsivante


em crianas maiores de trs anos, mas pode tambm ser utilizada na dor
neuroptica. No entanto, no existem estudos comparativos com
carbamazepina, e no h estudos para determinar o seu potencial como um
adjuvante no tratamento da dor persistente em crianas.

A escolha de vias alternativas de administrao tais como intravenosa


(IV), subcutnea (SC), retal ou transdrmica, deve ser sugerida quando a via
oral no est disponvel, devendo ser baseada no julgamento clnico,
disponibilidade e preferncia do doente. A via intramuscular (IM) dolorosa e
deve ser evitada.

Alm das medicaes acima sugeridas, medidas no farmacolgicas


devem ser orientadas, como compressas frias nas articulaes dolorosas e
estmulo a exerccios ativos como as brincadeiras prprias das faixas etrias,
desde que se respeite o limite de tolerncia de dor da criana e do
adolescente. Nos casos mais graves h indicao de reabilitao com
58
fisioterapeuta, para prevenir hipotrofia muscular e sequelas articulares
deformantes.

10 Aes de vigilncia
Todo caso suspeito de chikungunya deve ser notificado ao servio de
vigilncia epidemiolgica, conforme fluxo estabelecido em cada municpio.
Conforme Anexo da Portaria n 204/2016, Febre de Chikungunya agravo de
Notificao Compulsria e os casos supeitos devem ser notificados e
registrados no Sistema de Notificao de Agravos de Notificao (SINAN).

J os bitos suspeitos so de notificao imediata, em at 24 horas.


Desta forma, o profissional deve comunicar Secretaria Municipal de Sade
(SMS) em at, no mximo, 24 horas, a ocorrncia de suspeita de bito por
chikungunya. Caso a SMS no disponha de estrutura e fluxos para receber as
notificaes de emergncias epidemiolgicas dentro deste perodo,
principalmente nos finais de semana, feriados e perodo noturno, a notificao
dever ser feita Secretaria Estadual de Sade (SES). Caso a SMS ou SES
no disponha de estrutura para receber as notificaes de emergncias
epidemiolgicas, o profissional pode ligar gratuitamente para o Disque Notifica
(0800-644-6645), servio de atendimento telefnico destinado aos profissionais
de sade. O atendimento funciona 24 horas por dia durante todos os dias da
semana. Esta notificao tambm poder ser feita por meio do correio
eletrnico (e-mail) do CIEVS nacional, o E-notifica (notifica@saude.gov.br).
Refora-se que a notificao realizada pelos meios de comunicao no isenta
o profissional ou servio de sade de realizar o registro dessa notificao nos
instrumentos estabelecidos.

59
10.1 Caso Suspeito
Paciente com febre de incio sbito maior que 38,5C e artralgia ou
artrite intensa de incio agudo, no explicado por outras condies, sendo
residente ou tendo visitado reas endmicas ou epidmicas at duas semanas
antes do incio dos sintomas ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso
confirmado.

10.2 Caso Confirmado


todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes
exames laboratoriais: isolamento viral, PCR, presena de IgM (coletado
durante a fase aguda ou de convalescena); ou aumento de quatro vezes o
ttulo de anticorpos demonstrando a soroconverso entre amostras nas fases
aguda e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos
sintomas, ou 10 a 14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda. Outra
possibilidade para confirmao a deteco de anticorpos neutralizantes por
meio do PRNT em nica amostra de soro.

Por se tratar de um evento potencialmente epidmico, durante o


surgimento dos primeiros casos, todos os esforos devem ser realizados com o
intuito de alcanar o diagnstico laboratorial. No entanto, uma vez estabelecida
a transmisso sustentada, nem todos os pacientes necessitaro de
confirmao laboratorial. Reservar a investigao laboratorial, neste contexto,
para os casos graves ou com as manifestaes atpicas, bem como para
aqueles pacientes considerados mais vulnerveis para evolurem para formas
clnicas de maior gravidade, tais como portadores de comorbidades e
gestantes em final de gestao (pelo risco de transmisso para o beb). Alm
desses casos, nas fases subaguda e crnica, o diagnstico especfico poder
auxiliar o clnico no diagnstico diferencial com outras doenas. importante
seguir as recomendaes do servio de vigilncia epidemiolgica e considerar
a confirmao clnico-epidemiolgica nas reas com transmisso.

60
A listagem dos laboratrios com capacidade para realizar os exames
laboratoriais para confirmao de chikungunya est disponvel do site
www.saude.gov.br.

11 Consideraes finais
Chikungunya uma doena febril cuja caracterstica clnica mais
importante e debilitante a artralgia. Por apresentar manifestaes clnicas
muito parecidas com as de dengue, possibilitando confuso diagnstica, deve-
se evitar o uso de AINHs na fase aguda da doena. Para evitar a ocorrncia de
casos graves, a equipe de sade precisa estar atenta para as
descompensaes das doenas de base preexistentes e monitoramento
constante dos grupos de risco. Tambm alguns casos podem evoluir para a
fase crnica da doena e necessitaro de acompanhamento em longo prazo.

A organizao dos servios de sade fundamental para uma resposta


adequada diante do aumento do nmero de casos. necessrio promover a
assistncia adequada ao paciente, organizar as aes de preveno e controle
e fortalecer a integrao das diferentes reas e servios.

O servio tambm precisa estar preparado para alta demanda de


pacientes durante a ocorrncia de surtos/epidemias. Atividades preparatrias
devem ser realizadas para capacitar a equipe de sade para o manejo dos
casos e avaliar a necessidade de insumos, materiais, equipamentos e
medicamentos para prestar o correto atendimento aos pacientes. Tambm
necessrio disponibilizar o fluxograma com a classificao de risco e manejo
do paciente com suspeita de chikungunya em todas as unidades de sade.

A ateno aos pacientes suspeitos de chikungunya, na grande maioria


dos casos, tem como caracterstica a utilizao de tecnologias de cuidado que
dispensam instalaes e equipamentos de maior complexidade e custo. Nas
unidades de sade, o acolhimento comea com a disponibilidade de cadeiras
de rodas para facilitar o deslocamento daqueles que apresentem

61
comprometimento articular mais intenso, especial ateno tambm deve ser
dada altura das macas para exame fsico ou hidratao dos pacientes. O
acolhimento com a classificao de risco deve estar implantado em todas as
unidades de sade e as equipes de Ateno Bsica devem ser a porta de
entrada preferencial dos pacientes.

12 Referncias Bibliogrficas
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Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 337346.
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lasting burden of na acute illness. BMC Infectious Diseases., v. 10, supl. 31, p.
1-6, 2010.
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Chikungunya Infection. Review article. P R Health Sci J 2015;34:71-77
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de 2002.
8. Brasil. Ministrio da Sade (BR) b. Ato portaria nmero 1.319/GM de 23 de
julho de 2002.
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68
14 Apndices
Apndice I
FLUXOGRAMA 1A - Dor na fase aguda (0-14 dias)

Avaliar intensidade da dor


Aplicar escala de dor

Leve EVA= 1 a 3 Moderada EVA= 4 a 6 Intensa EVA= 7 a 10

Aplicar questionrio de dor neuroptica (DN4 anexo I). Se resultado 4 associar protocolo para dor neuroptica
(fluxograma 1B apndice II)

Dipirona 1 g e paracetamol Dipirona ou Paracetamol associado a um opiide:


Dipirona 1 g 6/6 h ou 750 mg intercalados a cada Tramadol 50mg 6/6h
paracetamol 750 mg 6/6h, 3 horas em horrios ou Codeina 30 mg 6/6 h
via oral (1) alternados, via oral (2) (3)

Reavaliar aps 7 dias (1) Analgsicos: utilizar em doses fixas e nunca se necessrio

(2) Dor moderada: duas drogas associadas e alternadas (ter analgsico a


cada 3 horas)

No Persiste com dor? Sim (3) Opiides: no devem deixar de ser prescritos apesar dos efeitos
adversos. Nas doses usuais o risco de depresso respiratria baixo. Dor
intensa no responsiva a duas drogas, associar 02 analgsicos+01 opiide.
No usar dois opiides simultaneamente.
Reaplicar escala de dor (EVA) e questionrio DN4
Suspende medicao Considerar o uso de corticoide conforme protocolo (fase subaguda
ou casos selecionados)

-Perguntar sempre sobre histria de alergia a dipirona.

-No utilizar AINH (Anti-inflamatrio no hormonal) ou Aspirina (acido acetilsaliclico) na fase aguda, pelo risco de complicaes associados s formas graves de 70
chikungunya (hemorragia e insuficincia renal).
Apndice II
FLUXOGRAMA 1B - Dor fase aguda (0-14 dias) - Se questionrio DN4 for sugestivo de dor neuroptica (resultado 4)
Avaliar intensidade da dor
Aplicar escala de dor

Moderada EVA= 4 a 6 Intensa EVA= 7 a 10

Dipirona 1 g de 6/6h e paracetamol Dipirona ou Paracetamol associado a


750 mg de 6/6h intercalados a cada 3 um opiide:
horas em horrios alternados, via oral Tramadol 50mg 6/6h
(2) ou Codeina 30 mg 6/6 h

Resultado 4 no questionrio de dor neuroptica DN4 (4) (4) Questionrio DN4 em anexo, se resultado <4
Aplicar escala de dor seguir fluxograma 1A para dor no neuroptica.

(5) Os antidepressivos e anticonvulsivantes podem


Associar Amitriptilina 25 a 50 mg/dia ou Gabapentina 300 mg, 2x ao dia (dose
necessitar de at 2 semanas para obter resposta.
mxima 1.200 mg/dia) (5) No usar amitriptilina em pacientes com histria de
arritmia. Evitar o uso de amitriptilina em idosos
devido ao risco de sedao, utilizar gabapentina em
Reavaliar aps 15 dias doses baixas e aumento progressivo.

Reaplicar escala de dor (EVA) e questionrio DN4


Persiste com dor?
Suspende medicao No Sim
Considerar o uso de corticoide conforme
protocolo (fase subaguda e casos selecionados)

-Perguntar sempre sobre histria de alergia a dipirona.

-No utilizar AINH (Anti-inflamatrio no hormonal) ou Aspirina (acido acetilsaliclico) na fase aguda, pelo risco de complicaes associados s formas
graves de chikungunya (hemorragia e insuficincia renal). 71

-No utilizar corticoide na fase aguda da viremia, devido ao risco de complicaes.


Apndice III
FLUXOGRAMA 1C - Dor na fase aguda (0-14 dias) dor moderada a intensa (EVA 4) E persistente, poliarticular ou incapacitante

(Atendimento em unidade de pronto-atendimento ou urgncia)

Avaliar intensidade da dor


Aplicar escala de dor

EVA 4 Administrao de 50 mg de
Administrao de 10 mg de
Moderada a intensa tramadol IV em 100 ml de SF +
bromoprida IV em 8 ml de AD (6)
em 20 min.

Acesso venoso com administrao


de soluo fisiolgica (6) Em virtude da presena de nusea associada ao
NO tramadol, que tambm pode estar presente
decorrente do quadro infecciosos, deve-se
administrar 10 mg de bromoprida associado ao
tramadol.
Administrao de 30 mg/kg de (7) As medicaes podem ser prescritas por via
Reavaliao em Paciente Paciente
dipirona em gua destilada IV em 5 oral, e paciente orientado para acompanhamento
at 90 min melhor EVA melhor EVA ambulatorial.
minutos
<4 <4

SIM NO

Alta com orientao de sintomticos Avaliar outros diagnsticos, uso


para casa de acordo com fluxograma
de outras drogas disponveis no
1 A ou B (Dor na fase aguda) (7)
servio e necessidade de
internao.

-Perguntar sempre sobre histria de alergia a dipirona.


72
-No utilizar AINH (Anti-inflamatrio no hormonal) na fase aguda, pelo risco de complicaes associados s formas graves de
chikungunya (hemorragia e insuficincia renal).
Apndice IV

FLUXOGRAMA 2 - Dor na fase subaguda (aps 10-14 dias)

Avaliar intensidade
Aplicar escala de dor

Leve EVA= 1 a 3 Moderada EVA= 4 a 6 Intensa EVA= 7 a 10

Anti-inflamatrio no hormonal (8) Prednisona (9)


Dose 0,5mg /Kg/dia, via oral (Dose
Ibuprofeno 600 mg 8/8 h via oral
mxima 40 mg)
At resoluo dos sintomas (no mximo 3
semanas)
(8) AINH: aps fase aguda (>10-14 dias). A funo renal deve ser previamente avaliada
At resoluo dos sintomas, no mximo em idosos e com comorbidades. Ateno ao maior risco em pacientes com doenas
7-10 dias crnicas degenerativas, idosos, diabticos, doena ulcerosa pptica, nefropatas,
Aps resoluo dos sintomas, manter hepatopatas, cardiopatas, entre outras.
dose por mais 3-5 dias e iniciar desmame: (9) At o incio da ao do corticide, deve-se prescrever analgsico, conforme
Fluxograma 1A. Dose antiinflamatria do corticide: 0,5mg/Kg de peso/dia. Corticide
5mg a cada 7 dias
est contra-indicado em pacientes portadores de diabetes, hipertenso de difcil
controle, passado de fratura por osteoporose documentada, transtorno de humor
Persiste com dor? Sim bipolar, insuficincia renal crnica em dilise, Cushing, obesidade grau III, arritmias e
Em caso de recidiva durante o desmame, coronariopatias. O uso em at 21 dias no aumenta o risco de insuficincia adrenal.
retornar a dose anterior, at resoluo dos
No sintomas, mantendo a dose por no mximo
3 semanas. Aps melhora, manter 3-5 dias
e iniciar desmame de 2,5mg/dia, a cada 7
Suspende medicao dias

Em caso de recidiva
Encaminhar a unidade de referncia
73
Apndice V

FLUXOGRAMA 3 - Dor na fase crnica (aps 3 meses)


Atendimento em unidade referncia com profissionais capacitados para atender
pacientes com este perfil.

Hidroxicloroquina, 6mg/Kg/dia uma vez ao dia (mximo


600 mg ao dia), via oral por 6 semanas

Aplicar escala analgica de


dor (EVA)

Sem dor Dor persiste com EVA < 4 Dor persiste com EVA 4

Suspender a Manter Hidroxicloroquina por 6 Manter Hidroxicloroquina associado


medicao semanas, podendo ser associado Sulfassalazina 500 mg, 2
a analgsicos sugeridos no comprimidos de 12/12 horas
protocolo da fase 1 (2g/dia), por mais 6 semanas, via oral

Retornar para reavaliao,


(10) Contra-indicado
com 6 semanas.
quando o clearance de
Aplicar escala analgica de dor (EVA) creatinina for menor do
que 30 ml/min.

Persiste com dor?


Sem dor Dor persiste com Dor persiste com
EVA < 4 EVA 4

Sim Manter associao Trocar para Metotrexato 15 a


No Hidroxicloroquina + 25mg, uma vez por semana, via
Sulfassalazina, via oral oral por 6 semana e cido flico 5
por 6 semanas mg/semana, 1 dia aps a dose de
Encaminhar ao Metotrexato (10)
Suspende
medicao reumatologista para
ampliar investigao Suspende
medicao Persiste com dor?

Sim
No
Encaminhar ao reumatologista
para ampliar investigao

-Medicamentos desta fase de tratamento apresentam efeitos adversos prprios de cada


classe teraputica e necessitam de monitorizao clnica e laboratorial especfica antes e
durante o uso, devendo ser prescrito por profissionais capacitados
-O corticide pode ser prescrito para pacientes na fase crnica que ainda no o tenha
utilizado.
Apndice VI
FLUXOGRAMA 4 PEDIATRIA Dor na fase aguda (0-14 dias)

Avaliar intensidade
Aplicar escala de dor conforme faixa etria

Leve = 1 a 3 Moderada = 4 a 6 Intensa = 7 a 10

Dipirona ou Dipirona e Paracetamol Internar


paracetamol intercalados a cada 3 horas Dipirona e paracetamol
(10-15mg/Kg/dose) por (10-15mg/Kg/dose) por via intercalados e associar
via oral oral codena
(10-15mg/Kg/dose) ou
tramadol (>1 ano)
Reavaliar aps 24 horas
Aplicar escala de dor Reavaliar aps 24 horas
apropriada para cada
faixa etria Aplicar escala de dor
Reavaliar apropriada para cada
faixa etria
aps 5 dias
Persiste
com dor
Escala de face
Persiste com dor
No Sim
< 4 pontos
No Sim No Sim

Manter medicao por mais


5 dias. Associar Alta - Manter
Acompanhamento medicao
Suspende Amitriptilina.
ambulatorial Dipirona e/ou
medicao Investigar outros paracetamol,
diagnsticos. associado a
codena
Acompanhamento
ambulatorial com
reavaliao com 5
dias
15mg/Kg/dose
6/6h

75
Apndice VII
FLUXOGRAMA 5 PEDIATRIA - Dor na fase sub-aguda e crnica
Escala de dor especifica para a faixa etria- mensurao
da dor (Escala visual analgica ou Escala de FLACC)

Dor Leve Dor Moderada Dor intensa


Score na Escala de dor (1-3) Score na Escala de dor ( 4-6) Score na Escala de dor (7-10)

Paracetamol ou Dipirona (1)


Naproxeno -10 a 20mg/Kg/dia 12/12h (dose mxima 1000mg/dia) ou
10 a 15mg/Kg/dose de 6/6h,
Ibuprofeno - 30 a 40mg/kg/dia dividido em 3 a 4 x/dia dose mxima 2400mg/dia) (2)
via oral

Reavaliar aps 7 dias


Reavaliar aps 7 dias

Persiste com dor Persiste com dor

NO SIM
NO SIM

Suspende medicao Prednisona ou prednisolona 0,5m g/Kg/dia


de 24/24h (DM: 40mg/dia) por at 3
(1) Crianas menores de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg semanas , seguido de desmame (3)
no devem ser tratadas com Dipirona.
(2) Anti-inflamatorio no hormonal (AINH): Monitorar os efeitos
adversos, entre eles: toxicidade gastrointestinal, hepatotoxidade, renal Persiste com dor
e sndrome de Reye.
(3) Corticosterides: Aps 3-4 semanas iniciar desmane reduzindo
NO SIM
cerca de 20% da dose a cada 5 dias. Contra-indicao para uso de
corticoides: diabete melito, hipertenso arterial sistmica de difcil
controle, glaucoma e osteoporose.
Encaminhar para unidade de
referncia
Suspende medicao, aps
desmame (3)
Hidroxicloroquina: 6mg/Kg/dia durante 6
semanas (Dose mxima: 400 mg/dia)
Metotrexato: 0,5 mg/Kg/semana via oral ou SC
(Dose mxima: 25 mg/semana)

Perguntar sempre sobre histria de alergia a dipirona e anti-inflamatrios.

76
15 Anexo I
Questionrio para Diagnstico de Dor Neuroptica DN4

Por favor, nas quatro perguntas abaixo, complete o questionrio marcando uma resposta
para cada nmero:

ENTREVISTA DO PACIENTE

Questo 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes caractersticas?


Sim No
1- Queimao
2- Sensao de frio ou
dolorosa
3- Choque eltrico

Questo 2: H presena de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma rea da sua


dor?
Sim No
4- Formigamento
5- Alfinetada e agulhada
6- Adormecimento
7- Coceira

EXAME DO PACIENTE

Questo 3: A dor est localizada numa rea onde o exame fsico pode revelar uma ou
mais das seguintes caractersticas?
Sim No
8- Hipoestesia ao choque
9- Hispoestesia a picada de
agulha

Questo 4: Na rea dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por:


Sim No
10- Escovao

ESCORE

0- Para cada item negativo 1 Para cada item positivo


Dor neuroptica: Escore total a partir de 4/10
( ) Dor Nociceptiva ( ) Dor Neuroptica
Obs.: Se 4 pontos do total de10, sensibilidade = 83% e especificidade = 90% para confirmao
de dor neuroptica.

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