Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

LEMBAR PERIKSA PERSEDIAAN APD


PT KALIMANTAN JAWA GAS

No. Dok.: KJG-SMK3-GEN-PO-22-FR08 Revisi Ke: 0 Tgl. Berlaku: 16-Nov-2015 Hal.: 1 dari 2

Hari-Tanggal : ..........................................

Lokasi : ..........................................

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1. Pelindung Mata - Safety Goggles

Sepatu Keselamatan - Safety


2. Boot
Topi Keselamatan - Safety
3. Helmet
Sarung Tangan - Safety Hand
4. Gloves
Pelindung Telinga - Safety Ear
5. Plug

6. Pelindung Pernafasan - Masks

7. Sabuk Keselamatan - Safety Belt

8. Kap Las - Welding Cap

Alat Pemadam Api Ringan - Fire


9. Extinguisher

10. P 3 K - First Aid Kit

11. Tandu - Stretcher

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:

.............................. ....................................