Akademi Keperawatan

Dharma Insan Pontianak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Emilia Paula NIM : 20050300

Unit : St. Fransiskus Tgl. Pengkajian : 25 Maret 2008

Ruang / Kamar : 4/3 Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tgl Masuk RS : 25 Maret 2008 Auto Anamnese :
Alo Anamnese : -
No. RM : 16-89-13
A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama Initial : Tn. T
Tempat / tgl lahir (umur) : 60 tahun
Jenis kelamin : laki-laki - Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama / suku : Islam/Jawa
Warga negara : Indonesia - Asing : -
Bahasa yang digunakan : Indonesia - Asing : -
Daerah: -
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah : Kec. Sanggau Ledo, Kab. Bengkayang

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama initial : Tn. B
Alamat Rumah : Kec. Sanggau Ledo, Kab. Sanggau
Hubungan dengan klien : Anak Klien

19
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD - Dokter praktek
II. Diagnosa Medik
* Saat masuk : Hipertensi
* Saat Pengkajian : CRF

C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Alasan : Pasien berbaring lemah ditempat tidur, posisi tubuh
datar, tampak lemah, penggunaan alat medik: terpasang
infus 20 tpm.
Lain-lain : -

II. TANDA-TANDA VITAL

I. Kesadaran
* Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous

Soporocomatous
* Kuantitatif: Jumlah :
Skala Coma Glassow: * Respon motorik :6
* Respon bicara :5 15
* Respon Membuka mata :4
Kesimpulan : Pasien dalam keadaan sadar penuh
* Flapping Tremor/Asterixis - Positif Negatif
II. Tekanan Darah : 160 / 120 mmHg
M.A.P : 140 mmHg
Kesimpulan : Perfusi tidak ginjal memadai
III. Suhu : 362 C (Oral/Axillar/Rectal)
IV. Nadi : Frekuensi : 84 x / menit
Irama : Teratur - Tidak Teratur
Kedalaman : - Teraba Jelas - Tidak teraba

20
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

V. Pernafasan : Frekuensi : 22 x / menit

Irama : Teratur - Kusmaull
- Cheynes-stokes
Jenis : Dada - Perut
III.PENGUKURAN
a. Lingkar lengan atas : 30 cm
b. Lipat kulit triceps : 6 cm
c. Tinggi badan : 156 cm Berat badan : 50 Kg
IMT (Index Masa Tubuh) : 20,54 Kg/m2
Kesimpulan : Berat badan normal
Catatan : -

IV. GENOGRAM

60

Keterangan :
: Pria normal
: Wanita normal
: Orang terdekat
: Orang yang tinggal serumah
: Klien

21
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJI PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami:
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/ persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi).

Hypertensi 2007 Catatan : Klien pernah

mengalami riwayat hipertensi,
klien tidak pernah dirawat di
rumah sakit dan hanya diberikan
obat-obatan dari puskesmas,
hasilnya tidak memuaskan.

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya pernah menderita hypertensi, tetapi tidak pernah
dieawat di rumah sakit
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan: Sejak sakit 1 minggu saya merasa kepala saya sangat
pusing dan di leher saya ada pembengkakan, kemudian saya memutuskan untuk
dirawat di RSSA, karena memang sebelumnya pada tahun 2007 dokter
mengatakan saya ada riwayat hypertensi

b. Data obyektif
1. Observasi
- Kebersihan rambut
- Kulit kepala
- Kebersihan kulit
- Higiene rongga mulut
- Kebersihan genitalia
- Kebersihan anus
: Bersih
: Bersih, tidak ada ketombe.
: Bersih, dan lembab.
: Bersih, tidak ada stomatitis.
: Bersih, tidak ada peradangan.
: Bersih, tidak terdapat haemoroid.

22
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

Tanda / Scar Vaksinal : BCG Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Makan 3 x sehari dan minum air putih tidak sampai 8-9
gelas/hari dan hanya minum 5 - 6 gelas/hari karena terlalu sibuk dengan
pekerjaan .
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Sejak sakit nafsu makan berkurang menjadi 2 x sehari dan
hanya makan bubur. KLien juga hanya minum sedikit

b. Data obyektif
1. Observasi
- Intake dan Output : Klien tidak dapat menghabiskan porsi makan
yang disediakan
2. Pemeriksaan fisik
- Keadaan rambut : hitam, agak kusam
- Hidrasi kulit : tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Palpebrae : tidak ada oedema Conjuctiva : tampak anemik
- Sclera : tidak ikterik
- Hidung : bersih, septum di tengah
- Rongga mulut : bersih Gusi : tidak ada peradangan
- Gigi geligi : lengkap Gigi palsu : tidak ada
- Kemampuan mengunyah keras : mampu mengunyah keras
- Lidah : bersih Tonsil : T1
- Pharing : tidak ada peradangan
- Kelenjar getah bening leher : ada peradangan
- Kelenjar parotis : tidak membesar
- Kelenjar thyroid : tidak ada peradangan

23
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

Abdomen
> Inspeksi : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan vena : tidak tampak
> Auskultasi : Peristaltik : 12 x/ mt
> Palpasi: : Tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : tidak ada dehidrasi
Nyeri tekan R. Epigastrica Titik Mc Burney
R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
> Perkusi : Timpany
Negatif Positif, Lingkar perut /./
.cm
- Kelenjar limfe inguinal : tidak teraba pembesaran
- Kulit : Spider naevi Negatif Positif
Uremic frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif, Lokasi -
Icteric Negatif Positif
Tanda-tanda radang : tidak ada
- Lesi : tidak ada
3. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal 27 Maret 2008
Hb: 6,8 gr/dl, Ht : 20%, leukosit : 21.000 u/L, trombosit : 332.000/ul,
ureum : 174 mg/dl, kreatinin : 11,9 mg/dl, K : 5,7 meq.
Tanggal 28 Maret 2008
Hb : 8,0 gr/dl, Ht : 24%, leukosit : 18.700 u/L, trombosit : 337.000/ul.
Hasil AGD tanggal 27 MAret 2008
pH : 7,22; PCO 2 : 15,6; PO 2 : 121,8, TCO 2 : 11,0; BE : -10,6, Sdt O 2 :
98,6, HCO 3 : 16,4.

24
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

- Lain-lain :
- Terapi : -

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan: BAB lumayan sering, tetapi sedikit demi sedikit, klien
mengatakan banyak mengeluarkan keringat karena banyak bekerja. BAK 300
cc/hari.
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: BAK jarang, kira-kira 2-3 x/hari 200 cc/24 jam

b. Data obyektif
Observasi : Klien bisa ke WC sendiri
Pemeriksaan fisik
- Palpasi suprapubica kandung kemih : Penuh Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : * Kiri Negatif Positif
* kanan Negatif Positif
- Mulut urethra : Bersih
- Anus : * Peradangan Negatif Positif
* Fisura Negatif
Positif
* Hemoroid Negatif
Positif
* Prolapsus uteri Negatif
Positif
Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium :
Tanggal 27 Maret 2008

25
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

Hb: 6,8 gr/dl, Ht : 20%, leukosit : 21.000 u/L, trombosit : 332.000/ul,

ureum : 174 mg/dl, kreatinin : 11,9 mg/dl, K : 5,7 meq.
Tanggal 28 Maret 2008
Hb : 8,0 gr/dl, Ht : 24%, leukosit : 18.700 u/L, trombosit : 337.000/ul.
Hasil AGD tanggal 27 MAret 2008
pH : 7,22; PCO 2 : 15,6; PO 2 : 121,8, TCO 2 : 11,0; BE : -10,6, Sdt O 2 :
98,6, HCO 3 : 16,4.
- Lain lain : -
Terapi : -

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan: Badan mulai mudah lemah apabila melakukan pekerjaan di
kebun

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan: Tidak dapat bekerja karena kondisi klien yang lemah dan
sedang sakit

b. Data obyektif
1. Observasi : -

- Aktivitas harian :
* Makan 0 0 : mandiri
* Mandi 0 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
* Berpakaian 0
3 : bantuan orang dan alat
* Kerapian 0 4 : bantuan penuh
* Buang air besar 0
* Buang air kecil 0
* Mobilisasi di tempat tidur 0
0
26
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

* Ambulasi
- Postur tubuh : tegak
- Gaya jalan : tegak
- Anggota gerak yang cacat : tidak ada
- Fiksasi : tidak ada
- Tracheostomie : tidak ada

2. Pemeriksaan fisik
- JVP : cm H2O
Kesimpulan : Fungsi pemompaan ventrikel baik
- Perfusi pembuluh perifer kuku : kembali dalam waktu kurang dari 3 detik
- Thorax dan pernafasan
> Inspeksi * Bentuk thorax : Simetris
* Stridor : Negatif Positif
* Dyspnea dEffort : Negatif Positif
* Cyanosis : Negatif Positif

- Palpasi * Vokal Fremitus : tidak sama kiri dan kanan

- Perkusi : Sonor Redup Pekak
* Batas paru hepar : ICS ke IV
* Kesimpulan : Paru dapat mengembang dng baik
- Auskultasi * Suara nafas : Vesikuler
* Suara ucapan : Normal
* Suara tambahan : Tidak ada
- Jantung
> Inspeksi * Ictus cordis : Tidak tampak
* Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
- Positif
> Palpasi * Ictus cordis : Tidak tampak
* Thrill : Negatif Positif
> Perkusi * Batas atas jantung : ICS 3 sinistra

27
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

* Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra

* Batas kiri jantung : Linea mid klavikularis sinistra
> Auskultasi * Bunyi jantung II A : Tunggal, ICS 2 sternalis sinistra
* Bunyi jantung II P : Tunggal, ICS 3 sternalis dekstra
* Bunyi jantung I T : Tunggal, ICS 4 sternalis sinistra
* Bunyi jantung I M : Tunggal, ICS 5 mid clavicula
* Bunyi jantung III Irama Gallop Negatif Positif

* Murmur Negatif

Positif : Tempat :
Grade :

* HR : 84 x/ mt

* Bruit : Aorta Negatif Positif

A. Renalis
Negatif Positif

A. Femoralis
Negatif Positif

- Lengan dan tungkai

* Atrofi otot : Negatif Positif, tempat : -
* Rentang gerak : Simetris

Mati sendi : tidak ada

Kaku sendi : tidak ada

* Uji kekuatan otot Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan :1 2 3 4 5
* Refleks fisiologik
* Reflleks patologik : Babinski : Kiri - Negatif Positif

Kanan - Negatif Positif

* Cubing jari-jari : Negatif Positif

28
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

* Varices tungkai : Negatif Positif

- Culumna vertebralis
> Inspeksi * Kelainan bentuk : tidak ada kelainan
> Palpasi * Nyeri tekan Negatif Positif
- N.III IVVI : Normal, dapat ,mengerakkan bola mata kesegala arah
- N.VIII Romberg Test : Negatif Positif
- N. IX : Pasien mampu menelan dengan baik
- Kaku kuduk : tidak ada
3. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium :
Tanggal 27 Maret 2008
Hb: 6,8 gr/dl, Ht : 20%, leukosit : 21.000 u/L, trombosit : 332.000/ul,
ureum : 174 mg/dl, kreatinin : 11,9 mg/dl, K : 5,7 meq.
Tanggal 28 Maret 2008
Hb : 8,0 gr/dl, Ht : 24%, leukosit : 18.700 u/L, trombosit : 337.000/ul.
Hasil AGD tanggal 27 MAret 2008
pH : 7,22; PCO 2 : 15,6; PO 2 : 121,8, TCO 2 : 11,0; BE : -10,6, Sdt O 2 :
98,6, HCO 3 : 16,4.
- Lain-lain : -
4. Terapi : -
V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Sebelum sakit, saya dapat tidur nyenyak pada malam hari
7-8 jam
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Sejak sakit, tidur saya agak berkurang karena kadang
timbul nyeri di sekitar leher sampai ke kepala

b. Data obyektif

29
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

1. Observasi
- Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif
- Banyak menguap Negatif Positif
- Palpebrae inferior bewarna gelap Negatif Positif

VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya mulai cemas dengan sakit yang saya rasakan
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Saya sudah mengetahui penyakit saya dan berharap untuk
dapat dan cepat sembuh

b. Data obyektif
1. Observasi : Klien mampu mengenal waktu, tempat danorang
lain
2. Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
* Cornea : Jernih
* Visus : dapat melihat dekat tetapi tidak dapat melihat jauh
* Pupil : Isokor 3 mm
* Lensa mata : Jernih
* Tekanan Intra Okular (TIO) : Terasa sama kenyal kanan dan kiri
- Pendengaran
* Pina : ada, simetris
* Canalis : Baik
* Membran tympani : Utuh
* Tes Pendengaran : Dapat mendengar gesekan jari pada tepi
telinga
- Pengenalan pada gerakan lengan tukai :
- N. I : Dapat mengenal bau alkohol

30
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

- N. II : tidak dapat melihat jauh tanpa kacamata

- N. V Sensorik : dapat merasakan gesekan pada pipi
- N. VII Sensorik : Pasien dapat merasakan rasa manis
- N. VIII Pendengaran : Pasien dapat mendengar gesekan rambut saat
mata tertutup

3. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium: Tanggal 27 Maret 2008
Hb: 6,8 gr/dl, Ht : 20%, leukosit : 21.000 u/L, trombosit : 332.000/ul,
ureum : 174 mg/dl, kreatinin : 11,9 mg/dl, K : 5,7 meq.
Tanggal 28 Maret 2008
Hb : 8,0 gr/dl, Ht : 24%, leukosit : 18.700 u/L, trombosit : 337.000/ul.
Hasil AGD tanggal 27 MAret 2008
pH : 7,22; PCO 2 : 15,6; PO 2 : 121,8, TCO 2 : 11,0; BE : -10,6, Sdt O 2 :
98,6, HCO 3 : 16,4.
- Lain-lain : -
4. Terapi : -

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya mulai cemas dengan kondisi saya dan bingung karena
kepala saya tiba-tiba sakit dan leher saya terasa bengkak
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan Sejak masuk rumah sakit, saya mendapat penjelasan dari
dokter tentang keadaan penyakit saya dan dapat memahami penyakit saya

b. Data obyektif
1. Observasi

31
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

- Kontak mata : Baik, ada kontak mata saat berbicara

- Rentang perhatian : Perhatian penuh

- Suara dan cara bicara : baik dan jelas

- Postur tubuh : tegsk

2. Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
- Kulit : tidak ada
- Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan
Tungkai

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya selalu dekat dengan keluarga terutama anak danistri
saya. Komunikasi di antara kami lancar-lancar saja

2. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan Sejak sakit, banyak teman-teman yang datang berkunjung

b. Data obyektif
1. Observasi : Klien dapat bersosialisasi dengan perawat dan orang lain

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya mempunyai 3 orang anak laki-laki dan 2 orang anak
perempuan
2. Keadaan sejak sakit

32
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

Pasien mengatakan: Sejak sakit, anak saya kadang datang menjenguk saya, kada
tidak karena harus bekerja dan jauh

b. Data obyektif
1. Observasi : Klien ditemani oleh istri dan keluarganya
2. Pemeriksaan fisik : tidak ada kelainan pada alat reproduksi

3. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium : Tanggal 27 Maret 2008
Hb: 6,8 gr/dl, Ht : 20%, leukosit : 21.000 u/L, trombosit : 332.000/ul,
ureum : 174 mg/dl, kreatinin : 11,9 mg/dl, K : 5,7 meq.
Tanggal 28 Maret 2008
Hb : 8,0 gr/dl, Ht : 24%, leukosit : 18.700 u/L, trombosit : 337.000/ul.
Hasil AGD tanggal 27 MAret 2008
pH : 7,22; PCO 2 : 15,6; PO 2 : 121,8, TCO 2 : 11,0; BE : -10,6, Sdt O 2 :
98,6, HCO 3 : 16,4.
- Lain-lain : -
4. Terapi : -

X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya tidak pernah mengalami sesuatu yang bisa membuat
saya stress

2. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan: Saya agak sedikit mengalami stress karena penyakit yang
saya derita

33
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

b. Data obyektif
1. Observasi
Klien tampak beristirahat
2. Pemeriksaan fisik
- Tekanan darah * Berbaring : 160/120 mmHg
* Duduk : 150/120 mmHg
* Berdiri : - mmHg
Kesimpulan : Hipotensi orthostatik Negatif Positif
- HR : 84 x/ mt
- Kulit * Keringat dingin : Tidak ada
* Basah : Tidak ada

XI. KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya beragama iIsalam dan sering beribadah ke Masjid
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Sejak sakit, saya tidak pernah melakukan Ibadah ke
Masjid

b. Data obyektif
Observasi : Di atas tempat tidur klien tampak buku kecil sejenis Alquran

Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji

( Emilia Paula )

34