DATA TAMBAHAN (SISTEM)

1. PROFIL PERUSAHAAN
- NPWP PERUSAHAAN :
- BENTUK BADAN USAHA :
- WEBSITE/EMAIL USAHA :
- NO. BPJS (JIKA ADA) :
- NO AKTA & TGL PENDIRIAN :
(LAMPIRKAN FOTOCOPY)
- ALAMAT LENGKAP :
(KANTOR & LOKASI)

2. PROFIL PEMOHON & KUASA (JIKA ADA)

A. PEMOHON
- KTP PEMOHON :
- NO. BPJS/SIM/PASSPOR (JIKA ADA) :
- NO. NPWP PRIBADI :
- TELP/FAX/HP/EMAIL :

B. DIKUASAKAN
- KTP :
- NO. BPJS/SIM/PASSPOR :
- NO. NPWP PRIBADI :
- TELP/FAX/HP/EMAIL :
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl/ Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor Telp. / HP :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor Telp. / HP :

Untuk pengurusan izin :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Prabumulih, 2017

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

(...............................) (....................................)