BAB I

DEFENISI

S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang

didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa)

O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk

pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang
pasien pada saat ini

A (ASSESMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,

diagnosis difensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan
penilaian subyektif dan obyektif

P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisis rencana untuk menegakkan

diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet,obat-obatan yang akan diberikan),
rencana monitoring (tidakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya
pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala
nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa
yang boleh dan tidak, bagaiman posisi, dst)
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Semua KSM di RSIA Catherine Booth harus menggunakan S-O-A-P
untuk mengisi catatan terintergrasi dalam menilai pasien KSM yang ada
adalah :
1. KSM Bedah : Bedah Umum, Kebidanan dan Kandungan dan THT
2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Kebidanan dan Kandungan
3. KSM Gigi
B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan
1. Pasien Rawat Jalan
2. Pasien Rawat Inap
 BAB III

TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P ditulis dicatatan terintergrasi pada
status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-
P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.

Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

S (SUBJECTIVE) :

Lakukan ananesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat

penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada
kolom S

Contoh :

S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma bronchiale sejak 5
tahun lalu

O (OBJECTIVE)

Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang

terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O

Contoh :

O : Keadaan umum gelisah, tensi , Nadi .., ronki -/- .

Wheezing +/+ .. dst

A (ASSESMENT)

Buat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosa kerja, diagnosis

differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. isi di
kolom A
Contoh : WD/Status Asmatikus; DD/ALO .. dst

P (PLAN)

Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring,

dan rencana edukasi

Contoh :

Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat : periksa GDP

dan 2 jam ppdst

Rencana Terapi/tindakan (Tx) : Pasang Infus., berikan medika mentosa

. dst

Rencana Monitoring (M) : Pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4

jam ukur saturasi O . dst

Rencana Edukasi (E) ; Posisi harus kegiatan fisik terbatas pada ..

diet yang boleh .dst
 BAB IV

DOKUMENTASI

Catatn dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien
baik rawat inap (didalam catatn terintergrasi) dan rawat jalan di status rekam
medis rawat jalan. Semua catatn ini akan dievaluasi secara periodik