Actividades en la Atencin en la
Consulta Externa
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Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa - Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevencin de la Ceguera
REGISTRO Y CODIFICACIN DE LA
ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA
LIMA - PER
2015
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Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa - Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevencin de la Ceguera
Equipo de Trabajo:
Harvy Alberto Honorio Morales, DGPS, Estrategia Nacional de Salud Ocular
Nilda Trejo Maguia, DGPS, Estrategia Nacional de Salud Ocular
Juana Mara Huanca Carrasco - DISA II Lima Sur
Yolanda Chahua Torres - Hospital Nacional Dos de Mayo
4 Luis A. Rodrguez Domnguez - CMI Daniel Alcides Carrin
Patricia Jeanette Vsquez Reyes, OGEI, rea de Produccin
Luis Pedro Valeriano Arteaga, OGEI, rea de Produccin
Manuel Jess Loayza Alarico, OGEI, rea de Produccin
Diseo y Diagramacin
Julie Guilln Ramos
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801, Lima 11, Per
Telf.: (51-1) 315-6600
www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Edicin, 2015
Tiraje:
Imprenta:
RUC:
Direccin:
Telfono:
Email:
Versin digital:
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5
SILVIA YNES RUIZ ZARATE
Secretaria General
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CONTENIDO
Pg.
Actividades ms frecuentes.................................................................................................... 09
Instrucciones para el registro y codificacin de las actividades ............................................. 11
Tamizaje y deteccin de catarata mediante examen de agudeza visual................................. 11
Evaluacin y despistaje de catarata........................................................................................ 17
Consejera para control y deteccin oportuna de catarata..................................................... 18
Referencia para diagnstico y tratamiento de ceguera por catarata....................................... 18
Diagnstico de ceguera por catarata....................................................................................... 19
Control post operatorio de ciruga de catarata......................................................................... 21
Control y tratamiento especializado de complicaciones post quirrgicas................................ 24
Tamizaje y diagnostico del recin nacido con retinopata de la prematuridad......................... 25
Tamizaje y diagnstico de retinopata de la prematuridad....................................................... 25
Tratamiento de recin nacido con retinopata de la prematuridad........................................... 26
Control post operatorio de recin nacidos con retinopata de la prematuridad........................ 26
Tamizaje de errores refractivos en nios de 3 aos a ms en establecimientos de salud....... 28
Nio con Tamizaje y Hallazgo Normal..................................................................................... 29
Tamizaje de Errores Refractivos en Instituciones Educativas en nios de 03 a 11 aos......... 32
Evaluacin y Despistaje de Errores Refractivos en nios....................................................... 34
Diagnstico de Errores Refractivos......................................................................................... 36
Cuando el nio no tiene patologa visual de Error Refractivo................................................. 37
Tratamiento de Errores Refractivos......................................................................................... 37
Control de Pacientes con Errores Refractivos......................................................................... 38 7
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El registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones pertinentes y no presenta
caractersticas especiales.
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de
procedencia, edad, sexo, establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones
planteadas en el captulo de aspectos generales del presente documento tcnico.
En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento
de registrar: Marcar con un aspa (X)
P: (Diagnstico presuntivo) nicamente cuando no existe certeza del diagnstico y/o ste
requiere de algn resultado de laboratorio. Su carcter es provisional.
D: (Diagnstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnstico por evaluacin clnica y/o
por exmenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la
enfermedad cuando se trate de enfermedades agudas y solo una vez para el caso de enfermedades 11
crnicas) en un mismo paciente.
Si son ms de tres (03) los diagnsticos y/o actividades los que se van a registrar, contine en el
siguiente registro y trace una lnea oblicua entre los casilleros de los tems Da y Servicio, luego
utilice los siguientes tres (03) tems del campo diagnsticos y/o actividades para completar el
registro de la atencin.
Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y laboratorio presentan algunas
particularidades que se revisar en detalle a continuacin.
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N N 1. Normal P D R SO Z006
15212 M
80 Moquegua
53
10 1 C C 2. Determinacin de la Agudeza Visual P D R 30 99173
A
95248752 F
R R 3. P D R 25
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N N 1. Normal P D R SO Z006
56245 M
80 Tacna
58
23 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
08456279 F
R R 3 Examen de los Ojos y de la Visin P D R Z010
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Cuando se evalan los resultados del paciente y este no tiene ningn dao solo se registra la
evaluacin realizada y el diagnstico normal consignando la codificacin correspondiente.
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o Actividad de Salud, anote:
En el 1 casillero Normal
En el 2 casillero Consejera Integral
En el 3 casillero Examen de los Ojos y de la Visin
En el 4 casillero Determinacin de la Agudeza Visual Bilateral
N N 1. Normal P D R SO Z006
15212 M
80 Huancayo
52
10 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
10070662 F
R R 3. Examen de los Ojos y de la Visin P D R Z010
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Se brinda en establecimientos de salud con poblacin asignada de las categoras I-1, I-2, I-3,
I-4, excepcionalmente II-1, siempre que tenga poblacin asignada. A cargo de personal de salud
capacitado, quien desarrolla una sesin de consejeras a pacientes y familiares sobre medidas
preventivas en salud ocular (Lavado de Manos, Control de Diabetes, Hipertensin Arterial,
Proteccin Solar, Evaluacin oftalmolgica por lo menos 1 vez al ao entre otros) y beneficios
del diagnstico y tratamiento oportuno de la ceguera por catarata, incluye entrega de material
educativo. El desarrollo de este procedimiento toma en promedio veinte (20) minutos. Es una
actividad que se realiza en los diferentes procesos de atencin.
Registre:
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote:
En el 1 casillero la morbilidad, motivo de la derivacin (si es el primer nivel el tipo de diagnstico
es Presuntivo (P)
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En el Establecimiento de Salud con capacidad resolutiva que recibe al paciente (de destino)
19
98822417 F
R R 3. P D R
Se brinda en establecimientos de salud con categora II-2, III-1 o III-2, que cuenten con servicio
oftalmolgico con capacidad resolutiva mdico-quirrgica de la especialidad, (excepcionalmente
de las categoras I-4 y II-1) con la finalidad de establecer de manera definitiva si el diagnstico de
ceguera o disminucin de la agudeza visual se debe a la presencia de catarata.
Incluye el desarrollo de los siguientes procedimientos, ya sea a travs de la oferta fija o mvil:
Diagnstico de Ceguera por Catarata: Tiene por propsito establecer el diagnstico definitivo
de la catarata y determinar el grado de dificultad de la ciruga, es realizada por profesional
mdico oftalmlogo capacitado, incluye los procedimientos de determinacin de agudeza visual
y presin intraocular bilateral, consulta de paciente ambulatorio para historia clnica, evaluacin
detallada, determinacin del manejo clnico quirrgico, biometra oftlmica por ecografa de
ultrasonido - modo A, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, glucosa cuantitativa (revisar
anexo 6 Gua de Prctica Clnica para tamizaje, deteccin, diagnstico y tratamiento de
catarata Resolucin Ministerial N 537-2009/MINSA).
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PARA EL DIAGNOSTICO
20 124456
80 Lima
M
N N 1. Catarata infantil, juvenil y presenil P D R H260
67 C C 2. Examen de Ojos y de la Visin P D R Z010
22 1
A
10025474 F 3. Examen de fondo de ojo
R R P D R 92250
(Oftalmoscopia Directa)
PARA EL TRATAMIENTO
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Todas las intervenciones quirrgicas por Catarata deben de ser registradas en el HIS teniendo en
cuenta las siguientes consideraciones:
Las intervenciones y procedimientos de los equipos mviles (Locales, Regionales y del INO)
deben ser registradas en HIS y entregadas a los establecimientos donde se realiza la atencin 21
especializada. Estos registros deben ser procesados y asignados a la poblacin de la influencia
del establecimiento donde se realiza la atencin.
Los establecimientos de salud debern realizar el ingreso de los datos generales del personal
de los equipos mviles (Locales, Regionales y del INO) para su identificacin en la base de
datos.
Los establecimientos de salud donde se realice la atencin de equipos mviles (Locales,
Regionales y del INO) deben remitir el reporte de las actividades en el mes, al coordinador de
la estrategia de su regin para la remisin correspondiente a la institucin responsable de la
atencin.
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Capsulotoma posterior con YAG LASER en los casos que se El Mdico Oftalmlogo del II o III nivel
opacique la Cpsula Posterior: se realizar en el 15 al 70% de de atencin, de no haber servicio de
4 Control A los dos meses los pacientes operados de catarata.
oftalmologa deber ser referido por
Presin Intraocular - PIO
Refraccin. Mdico del I nivel capacitado.
En nios sin lente intraocular, lentes de contacto.
22
Cuando personal de salud no mdico realiza procedimientos para el control:
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En tem Lab: Registrar la sigla SO para indicar que el resultado de la evaluacin es de Salud
Ocular (SO)
En el Tamizaje
H.C. / F.F. S TIPO DE
FINANC. PERTE- ES SER
DA DISTRITO DE EDAD E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO LAB. CDIGO
DOCUMENTO DE NENCIA TA VI
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO P D R
O
N N 1. Normal P D R SO Z006
945530 M
80 Piura
3
13 1 C C 2. Oftalmoscopia Indirecta P D R 92225
D
24516842 F
R R 3. RN de Muy Bajo Peso al Nacer P D R P0711
25
Cuando se confirma el diagnstico:
H.C. / F.F. FINANC. PERTE- S TIPO DE
ES SER
DA DE NENCIA DISTRITO DE EDAD E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNSTICO LAB. CDIGO
DOCUMENTO TA VI
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO P D R
O
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Definicin Operacional.- Actividad que se realiza en todos los establecimientos de salud que
realizan Control de Crecimiento y Desarrollo, como parte de la atencin integral, a cargo de
personal de salud capacitado; con la finalidad de realizar la evaluacin visual en nios menores
de 03 aos de edad (hasta 2 aos, 11 meses y 29 das) y acuden al establecimiento de salud para
recibir Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED); se realiza mediante el examen del Reflejo
Rojo de la Pupila, Inspeccin externa de ojos, fijacin monocular y evaluacin del seguimiento de
acuerdo a la edad del nio.
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Recin Nacido X X
02 Meses X X X
06 Meses X X X X
12 Meses X X X X
03 Aos X X X X
DA
H.C. / F.F. FINANC.
DE
PERTE-
NENCIA DISTRITO DE EDAD
S
E
ES
TA
SER
VI
DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA
TIPO DE
DIAGNSTICO LAB. CDIGO
27
DOCUMENTO
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO P D R
O
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Definicin Operacional.- Actividad que se realiza en todos los EE.SS que realizan Control
de Crecimiento y Desarrollo, como parte de la atencin integral, a cargo de personal de salud
capacitado; con la finalidad de detectar nios de 03 aos de edad a ms con agudeza visual
disminuida, mediante los exmenes de agudeza visual binocular.
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N N 1. Normal P D R SO Z006
445670 M
80 Cajamarca
7
13 1 C C 2. Determinacin de la agudeza visual P D R 20 99173
A
94516528 F
R R 3. P D R 25
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N N 1. Normal P D R SO Z006
34244 M
80 Trujillo
8
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
23423758 F
R R 3. Examen de Ojos y de la Visin P D R Z010 33
N N 1. Determinacin de la agudeza visual P D R 20 99173
M
C C 2. P D R 25
F
R R 3. P D R
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N N 1. Estrabismo P D R RF H509
65463 M
80 Callao
4
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
67490334 F
R R 3. Examen de los ojos y de la visin P D R Z010
N N 1. Normal P D R SO Z006
23977 M
80 Beln
5
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
54609246 F
R R 3. Examen de los ojos y de la visin P D R Z010
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Definicin Operacional.- Actividad que se realiza en EE.SS de categora II-1, II-2, III-1 y III-2 u
oferta mvil a cargo de Mdico Oftalmlogo y/o Tecnlogo Mdico en Optometra con la finalidad
de establecer el diagnstico de patologas visuales y errores refractivos en nios hasta los 11 aos,
mediante la realizacin de los siguientes exmenes y procedimientos:
Dilatacin Pupilar Fondo de ojo con dilatacin
Oftalmoscopia indirecta Refraccin automatizada
Oftalmoscopia directa Refraccin manual
Inspeccin con lmpara de hendidura Refraccin con ciclopleja
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o Actividad de Salud, anote:
En el 1 casillero el diagnstico identificado
Miopa (H521)
Hipermetropa (H520)
Astigmatismo (H522)
Otros Trastornos de la Refraccin (H526)
Trastorno de la Refraccin, no Especificado (H527)
En el 2 casillero consejera integral
En el 3 casillero: Examen de Ojos y de la Visin
En el 4 casillero Refraccin
N N 1. Miopa P D R H521
45361 M
80 Ocoa
5
13 1 C C 2. Consejera integral P D R SO 99401
A
02546946 F
R R 3. Examen de Ojos y de la Visin P D R Z010
N N 1. Refraccin P D R 92015
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
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N N 1. Normal P D R SO Z006
23977 M
80 Beln
5
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
54609246 F
R R 3. Examen de los ojos y de la visin P D R Z010
36 N N 1. Refraccin P D R 92015
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
Adicionalmente una consejera en la cual se informa sobre el uso de los correctores, controles y
temas de Salud Ocular.
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N N 1. Miopa P D R H521
45361 M
80 Ocoa
5
5 1 C C 2. Consejera integral P D R SO 99401
A
02546946 F
R R 3. Prueba y ajuste de anteojos P D R Z460
Definicin Operacional.- Actividad dirigida a nios que iniciaron tratamiento por error refractivo
con lentes correctores, realizado por mdico oftalmlogo y/o tecnlogo mdico en optometra en
EE.SS de categora I-4, II-1, II-2, III-1 y III-2 u oferta mvil, con la finalidad de disminuir los aos
de discapacidad y mejorar el rendimiento escolar a travs de la evaluacin de la adherencia a los
lentes correctores y determinar el desarrollo del error refractivo. Los controles se realizan a los 03
meses, 06 meses, al ao de iniciado el tratamiento y luego 01 control anual.
N N 1. Miopa P D R H521
86787 M
80 Sara
5
5 1 C C 2. Consejera integral P D R SO 99401
A
25434155 F
R R 3. Prueba y ajuste de anteojos P D R 2 Z460
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Av. Salaverry 801 Jess Mara Lima 11
INFOSALUD 0800-10828
www.minsa.gob.pe