Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Aulia Rantika


NPM : 161490111032
Hari/Tanggal : Kamis, 14 Juni 2017
Ruangan : Ruang Saraf RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. AR
Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 23 tahun
Alamat : Jl. Kelayan B No. XX
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar, Indonesia
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2017
Diagnosa Medis :
No. RM : 1-35-31-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. M. Yusuf
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : -
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gerilya Rt. 18 No. xx
Hubungan dengan klien : Orang Tua
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengalami hipertermi dan kejang kejang.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Keluarga mengatakan klien mengalami kejang kejang 3 kali sejak tadi malam
sebelum masuk ke rumah sakit, klien baru keluar RS sejak 2 hari yang lalu
kemudian mengeluh sakit di bagian kepala dan mulai kejang kejang dan
keluarga memutuskan untuk membawa ke rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama,
klien dirawat di rumah sakit sekitar 1 minggu dan baru pulang sekitar 2 hari
yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Ayah klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, Jantung dll termasuk penyakit yang diderita klien sekarang .
-Genogram:

Keterangan:

= Laki laki

= Perempuan

X = meninggal

= klien

- - - - = Tinggal serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran composmentis
TTV
- Suhu : 38,5 C
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 26 x/menit
- Tekanan darah : 140/80 mmHg

2. Kulit
- Kulit tampak pucat, agak lembab
- Integritas kulit normal, tidak ada ulkus/luka, turgor kulit normal kembali <2
detik.

3. Kepala dan leher


Kepala : Bentuk kepala mesosefali
Leher : tidak terdapat benjolan pada bagian leher
Rambut baik, tidak terdapat penyebaran rambut yang abnormal, agak kotor dan
rambut berwarnah hitam.

4. Penglihatan dan Mata


Mata : Sclera nampak ikterik, pupil isokor, palpebra normal, konjungtiva anemis

5. Penciuman dan hidung


Hidung : Fungsi penciuman normal, tidak terdapat secret, tidak terdapat adanya
polip.

6. Pendengaran dan telinga


Telinga : Telinga nampak kotor, simetris, dan tidak ada gangguan pendengaran,
tidak ada kelainan bentuk pada telinga.

7. Mulut dan gigi


Keadaan mulut dan gigi tidak bersih, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
peradangan pada mulut atau bagian gigi, tidak ada kelainan bentuk pada mulut
ataupun gigi klien, pasien mengalami hipersalivasi.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi: dada klien simetris
Palpasi: Bentuk dada normal, pasien ada kesulitan saat bernafas.
Perkusi: tidak ada penumpukan sekret, cairan, ataupun darah,
Auskultasi: suara nafas vesikuler, suara jantung klien normal (S1, S2).
sirkulasi darah keperifer normal.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : tidak ada benjolan, warna kulit normal, tidak tampak adanya
massa.
Palpasi : teraba keras dibagian seluruh permukaan abdomen, karena adanya
impaksi feses.
Perkusi : suara perut berbunyi hipertimpani.
Auskultasi : peristaltik usus menurun.

10. Genetalia dan reproduksi


Pasien laki laki. Tidak terdapat masalah pada gnitalia pasien.

11. Ekstrimitas atas dan bawah


Klien mengalami gangguan pada ekstremitas atas dan bawah.
-Skala Kekuatan Otot:
Sinistra Dekstra
33333 3 44444
33333 44444

Keterangan :
0: Kontraksi otot tidak terdeteksi
1: Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2: Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3: Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4: Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5: Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot.
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien saat di rumah mampu untuk beraktivitas namun masih yang
ringan ringan saja dan beristirahat dengan cukup, tidur dari jam 21.00 WITA
dan bangun jam 07.00 WITA.
Di RS : Klien saat dirumah sakit hanya berbaring di bed tempat tidur saja,
klien sering tidur akan tetapi sering gelisah dan terbangun sendiri karna klien
sering mengalami kejang di siang maupun malam hari. .
2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi klien 2x sehari, keramas, dan gosok gigi setiap
harinya 2x sehari.
Di RS : selama di rumah sakit klien belum pernah mandi, klien hanya di seka
oleh ibu klien dan diharuskan berada di tempat tidur saja.
3. Nutrisi
Di rumah : Kebiasaan makan klien dirumah makan 3x sehari. Tidak ada
makanan pantangan untuk klien.
Di RS : pola makan klien saat dirumah sakit kurang .Makanan yang di makan
klien hanya sebagian yang dikonsumsi dari makanan yang 1 porsi disediakan
rumah sakit dan kadang hanya beberapa sendok karna kejangnya menyerang.
4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan BAB klien dirumah teratur 1x sehari. Dan BAK lancar
tidak ada gangguan
Di RS : untuk dirumah sakit pola BAB klien agak susah dan jarang. Klien
sudah tidak BAB selama 2 hari. Untuk BAK klien selama dirumah sakit
normal.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan dan seksualitas klien
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, dengan keluarga pun akrab, klien
merasa baik baik saja dan berharap cepat sembuh dari sakitnya dan kembali
pulang kerumah untuk berkumpul lagi dengan keluarga.
7. Spiritual
Klien tidak mampu melakukan kewajiban keagamaanya selama di rumah sakit,
klien hanya berbaring sambil diberikan doa doa oleh keluarga pasien.

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
- Klien mengatakan badannya panas .
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami kejang
TTV:
- Suhu : 38,5 C
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium
Tanggal: 12 Juni 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hematologi

Hemoglobin 14,7 13,5-16,5 Gr%

Leukosit 12,7 4.000-10.000 Mm

Eritrosit 4,96 4,5-6,5 Mm

Trombosit 233 150.000-450.000 Mm

RDW-CV 12,4 12,1-14,0 %

MCV, MCHC,MCH

MCV 89,1 80-95 fl

MCHC 33,3 30-35 gr/dl

MCH 29,6 27-34 Pg

Gran# 11,0 50,0-70,0 %

Limfosit# 1,0 1,25-4,0 Ribu/ul

SGOT 758 0-46 U/L

SGPT 269 0-45 U/L

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)


IX. Therapy saat ini

Golongan Indikasi/ Cara


Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
Ceftriaxone Tiap vial Antibiotik Indikasi: 2x2g Injeksi
cefriaxone Mengobati dan
mengandung mencegah infeksi
cefriaxone yang disebabkan oleh
sodium setara bakteri.
dengan Kontraindikasi:
cefriaxone 1 Wanita hamil dan
gr menyusui, gangguan
hati, ginjal.

IVFD. RL Per 1000 mL Terapi Indikasi: 20 tpm Drip


Mengembalikan
Natrium laktat cairan
keseimbangan
3,1 gr, NaCl 6
elektrolit pada
gr, KCl 0,3 gr,
dehidrasi
CaCl2 0,2 gr,,
Kontraindikasi:
air untuk
Hipernatremia,
injeksi ad
kelainan ginjal,
1000 mL
kerusakan sel hati,
laktatt asidosis
Neurodex Mengandung Vitamin Indikasi: 1 x 1 Injeksi
Untuk pengobatan
vitamin B1 ampul
kekurangan vitamin
mononitrate,
B1,B6, dan B12
vitamin B6
seperti pada
HCl,vitamin
polineuritis
B12
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
komponen obat ini
Antrain Obat anti analgetik Indikasi: 3 x 1 Injeksi
nyeri dan anti pada pasien dengan ampul
demam yang rasa nyeri hebat,
mengandung seperti pasien yang
natrium baru menjalankan
metamizole operasi, pasien dengan
500 mg nyeri kolik. Sebaiknya
pemberian natrium
metamizole tidak
diberikan pada nyeri
yang disebabkan
karena proses
peradangan seperti
rematik, nyeri
pinggang bawah,
maupun gejala flu.

Kontraindikasi:
pada pasien dalam
keadaan
hipersensitivitas
metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
pasien bertekanan
darah rendah (sistolik
< 100 mmHg), pasien
bayi di bawah 3 bulan
atau bayi dengan berat
badan kurang dari 5
kg, pasien dengan
gangguan ginjal dan
hati berat, serta
gangguan pembekuan
darah / kelainan darah
Ranitidine Ranitidine Anti Indikasi : mengobati 2 x 1 injeksi
histamin ulkus lambung dan ampul
duodenum,
melindungi lambung
dan duodenum agar
tidak sampai terjadi
ulkus, mengobati
masalah yang
disebabkan oleh asam
pada kerongkongan,
mencegah tukak
lambung agar tidak
berdarah, digunakan
sebelum operasi agar
asam lambung tidak
tinggi selama pasien
tidak sadar, mengobati
sindrom Zollinger-
Ellison (tingginya
kadar hormone gastrin
yang menyebabkan
lambung
memproduksi terlalu
banyak asam,
mengobati sakit maag
beserta gejala-gejala
yang ditimbulkannya.
Kontraindikasi :
Harus digunakan hati
hati pada lansia, ibu
hamil, ibu menyusui,
kanker lambung,
penyakit ginjal,
mengonsumsi obat
obatan NSAID, sakit
paru-paru, diabetes,
masalah dengan
system kekebalan
tubuh, profiria akut
(gangguan
metabolism langka)

XI. ANALISA DATA


Tanggal: 14 Juni 2017
No. Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 10.00 DS: Penyakit Hipertermi
- Keluarga klien mengatakan
badan klien panas

DO:
- badan klien teraba hangat
- klien tampak berkeringat
- TTV
Suhu : 38 C
Nadi : 98 x/menit
R: 28 x/menit
TD: 140/100 mmHg

2. 10.00 DS: Gangguan Hambatan


Pasien mengatakan tangan dan neuromuskula mobilitas :
kaki kirinya susah digerakkan
r ditempat tidur
Do :
Pasien hanya terbaring
ditempat tidur
Pasien kesulitan menggerakkan
tangan dan kaki kirinya
Skala otot :
3333 4444
3333 4444
Pasien kesulitan untuk miring
kanan dan miring kiri secara
mandiri
Skala aktivitas 3 dibantu dan
diawasi oleh keluarga

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas Masalah:
1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
2. Hambatan mobilitas : di tempat tidur berhubungan dengan gangguan
neuromuskular

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN


No No. Diag Nursing Nursing
Diagnosa Rasional
. Kepe. Outcomes Intervention
1. 00002 Hiperterm Setelah 1. Kaji suhu tubuh 1. Agar mengetahui
i dilakukan secar berkala perkembangan suhu
berhubung tindakan 2. Kaji TTV tubuh pasien
an dengan keperawatan 3. Anjurkan klien 2. Mengetahui keadaan
penyakit selama 1x 60 menggunakan umum klien
menit baju tipis 3. Agar mempermudah
diharapkan 4. Beri kompres sirkulasi udara pada
pasien dapat : hangat pada tubuh pasien
1. Klien frontal dan aksila 4. Sebagai vasodilatasi
melaporka 5. Kolaborasi dalam 5. Menurunkan suhu
n demam pemberian terapi tubuh
menurun (antipiretik)
2. Keadaan
umum
membaik
3. Suhu
tubuh
dalam
rentang
normal

2. 00091 Hambatan Setelah 1. Instruksikan 1. Otot volunter akan


mobilitas : dilakukan pasien kehilangan tonus dan
di tempat tindakan pentingnya terapi kekuatannya bila tidak
tidur keperawatan latihan ROM. dilatihuntuk digerakkan
berhubung selama 1 X 2 2. Ajarkan dan 2.Latihan ROM dapat
an dengan jam di dukung klien memberikan massa, tonus
gangguan harapkan dalam latihan dan kekuatan otot
neuromus pasien dapat ROM aktif atau sertamemperbaiki fungsi
kular menunjukkan pasif untuk jantung dan pernapasan.
peningkatan meningkatkankek 3.Menurunkan ansietas
mobilitas. uatan dan dan respon emosi yang
Dengan ketahanan otot. berlebihan/kebingunganya
kriteria hasil: 3. Menciptakan ng berhubungan dengan
Klien mampu lingkungan yang sensori berlebih.
merubah tenang untuk
posisi tidurnya berkonsentrasi.
sendiri,
melakukan
gerakan sesuai
perintah

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Tanggal: 14 juni 2017
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
. Tindakan Diagnos
a
NANDA
1. 12:00 00002 1. Mengobersvasi TTV 1. Tubuh klien masih
klien terutama suhu terasa hangat
tubuh klien 2. Klien minum air
T : 37,5oC putih sedikit tapi
2. Memberi klien banyak sering
minum air 3. Klien dikompres
3. Memberi klien kompres dengan air hangat
air hangat 4. Klien sudah
4. Kolaborasi dalam diberikan
pemberian obat
2. 12:30 00002 1. Menginformasikan 1. klien tampak
kepada pasien mendengarkan
pentingnya terapi 2. pasien mengikuti
latihan ROM. gerakan perawat
2. Melatih klien dan tanpa ada
memberikan dukungan perlawanan
kepada keluarga dalam 3. klien merasa
latihan ROM aktif nyaman
atau pasif untuk
meningkatkan
kekuatan dan
ketahanan otot.
3. Menciptakan
lingkungan yang
tenang untuk
berkonsentrasi.

XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)


Tanggal: 14 Juni 2017
No. Jam Nomor Respon Respon Obyektif Analisis Perencanaan Paraf
Evalu Diagnos Subyektif (O) Masalah Selanjutnya
asi a (S) (A) (P)
1. 09.00 00011 Klien Klien tampak Masalah Lanjutkan
WITA mengatakan berkeringat belum intervensi
badannya Tubuh klien teratasi
terasa panas teraba hangat
dan klien T : 37oC
merasa
kepanasan

2. 09.20 00002 Ds : Do : Masalah Lanjutkan


WITA Pasien Pasien terlihat belum intervensi
mengatakan hanya berbaring teratasi
tangan di tempat tidur
kirinya tidak Skala otot :
bisa 3333 4444
digerakkan 3333 4444
Pasien kesulitan
untuk miring
kanan dan miring
kiri secara
mandiri
Skala aktivitas 3
dibantu dan
diawasi oleh
keluarga

Tanggal 15 Juni 2017

No. Jam Nomor Respon Respon Obyektif Analisis Perencanaan Paraf


Evalu Diagnos Subyektif (O) Masalah Selanjutnya
asi a (S) (A) (P)
1. 09.00 00011 Klien Klien tampak Masalah Lanjutkan
WITA mengatakan berkeringat belum intervensi
badannya Tubuh klien teratasi
terasa panas teraba hangat
dan klien T : 37,2oC
merasa
kepanasan

2. 09.20 00002 Ds : Do : Masalah Lanjutkan


WITA Pasien Pasien terlihat belum intervensi
mengatakan hanya berbaring teratasi
tangan di tempat tidur
kirinya tidak Skala otot :
bisa 3333 4444
digerakkan 3333 4444
Pasien kesulitan
untuk miring
kanan dan miring
kiri secara
mandiri
Skala aktivitas 3
dibantu dan
diawasi oleh
keluarga
Tanggal 16 Juni 2017

No. Jam Nomor Respon Respon Obyektif Analisis Perencanaan Paraf


Evalu Diagnos Subyektif (O) Masalah Selanjutnya
asi a (S) (A) (P)
1. 09.00 00011 Klien Klien tampak Masalah Lanjutkan
WITA mengatakan berkeringat belum intervensi
badannya Tubuh klien teratasi
terasa panas teraba hangat
dan klien T : 37,2oC
merasa
kepanasan

2. 09.20 00002 Ds : Do : Masalah Lanjutkan


WITA Pasien Pasien terlihat belum intervensi
mengatakan hanya berbaring teratasi
tangan di tempat tidur
kirinya tidak Skala otot :
bisa 3333 4444
digerakkan 3333 4444
Pasien kesulitan
untuk miring
kanan dan miring
kiri secara
mandiri
Skala aktivitas 3
dibantu dan
diawasi oleh
keluarga

Banjarmasin , Juni 2017

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai