1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. AR
Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 23 tahun
Alamat : Jl. Kelayan B No. XX
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar, Indonesia
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2017
Diagnosa Medis :
No. RM : 1-35-31-XX
Keterangan:
= Laki laki
= Perempuan
X = meninggal
= klien
- - - - = Tinggal serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran composmentis
TTV
- Suhu : 38,5 C
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 26 x/menit
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
2. Kulit
- Kulit tampak pucat, agak lembab
- Integritas kulit normal, tidak ada ulkus/luka, turgor kulit normal kembali <2
detik.
9. Abdomen
Hasil inspeksi : tidak ada benjolan, warna kulit normal, tidak tampak adanya
massa.
Palpasi : teraba keras dibagian seluruh permukaan abdomen, karena adanya
impaksi feses.
Perkusi : suara perut berbunyi hipertimpani.
Auskultasi : peristaltik usus menurun.
Keterangan :
0: Kontraksi otot tidak terdeteksi
1: Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2: Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3: Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4: Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5: Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot.
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien saat di rumah mampu untuk beraktivitas namun masih yang
ringan ringan saja dan beristirahat dengan cukup, tidur dari jam 21.00 WITA
dan bangun jam 07.00 WITA.
Di RS : Klien saat dirumah sakit hanya berbaring di bed tempat tidur saja,
klien sering tidur akan tetapi sering gelisah dan terbangun sendiri karna klien
sering mengalami kejang di siang maupun malam hari. .
2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi klien 2x sehari, keramas, dan gosok gigi setiap
harinya 2x sehari.
Di RS : selama di rumah sakit klien belum pernah mandi, klien hanya di seka
oleh ibu klien dan diharuskan berada di tempat tidur saja.
3. Nutrisi
Di rumah : Kebiasaan makan klien dirumah makan 3x sehari. Tidak ada
makanan pantangan untuk klien.
Di RS : pola makan klien saat dirumah sakit kurang .Makanan yang di makan
klien hanya sebagian yang dikonsumsi dari makanan yang 1 porsi disediakan
rumah sakit dan kadang hanya beberapa sendok karna kejangnya menyerang.
4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan BAB klien dirumah teratur 1x sehari. Dan BAK lancar
tidak ada gangguan
Di RS : untuk dirumah sakit pola BAB klien agak susah dan jarang. Klien
sudah tidak BAB selama 2 hari. Untuk BAK klien selama dirumah sakit
normal.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan dan seksualitas klien
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, dengan keluarga pun akrab, klien
merasa baik baik saja dan berharap cepat sembuh dari sakitnya dan kembali
pulang kerumah untuk berkumpul lagi dengan keluarga.
7. Spiritual
Klien tidak mampu melakukan kewajiban keagamaanya selama di rumah sakit,
klien hanya berbaring sambil diberikan doa doa oleh keluarga pasien.
E. DATA FOKUS
Data subyektif :
- Klien mengatakan badannya panas .
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami kejang
TTV:
- Suhu : 38,5 C
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium
Tanggal: 12 Juni 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hematologi
MCV, MCHC,MCH
Kontraindikasi:
pada pasien dalam
keadaan
hipersensitivitas
metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
pasien bertekanan
darah rendah (sistolik
< 100 mmHg), pasien
bayi di bawah 3 bulan
atau bayi dengan berat
badan kurang dari 5
kg, pasien dengan
gangguan ginjal dan
hati berat, serta
gangguan pembekuan
darah / kelainan darah
Ranitidine Ranitidine Anti Indikasi : mengobati 2 x 1 injeksi
histamin ulkus lambung dan ampul
duodenum,
melindungi lambung
dan duodenum agar
tidak sampai terjadi
ulkus, mengobati
masalah yang
disebabkan oleh asam
pada kerongkongan,
mencegah tukak
lambung agar tidak
berdarah, digunakan
sebelum operasi agar
asam lambung tidak
tinggi selama pasien
tidak sadar, mengobati
sindrom Zollinger-
Ellison (tingginya
kadar hormone gastrin
yang menyebabkan
lambung
memproduksi terlalu
banyak asam,
mengobati sakit maag
beserta gejala-gejala
yang ditimbulkannya.
Kontraindikasi :
Harus digunakan hati
hati pada lansia, ibu
hamil, ibu menyusui,
kanker lambung,
penyakit ginjal,
mengonsumsi obat
obatan NSAID, sakit
paru-paru, diabetes,
masalah dengan
system kekebalan
tubuh, profiria akut
(gangguan
metabolism langka)
DO:
- badan klien teraba hangat
- klien tampak berkeringat
- TTV
Suhu : 38 C
Nadi : 98 x/menit
R: 28 x/menit
TD: 140/100 mmHg
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
( ) ( )