Fecha actual:

PROTOCOLO VALORACIN DOMICILIARIA

DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIN: N de piso:
TELFONO:

I. ACCESO AL INMUEBLE / ASPECTOS A VALORAR FUERA DEL DOMICILIO

Barreras arquitectnicas en la acera: NO S. Cules:

Acceso al portal: Escaln Escaleras Rampa
Altura del escaln o pendiente de la rampa:
Amplitud de la puerta: cm.
Apertura del portal y cerradura: Manejable: S NO
Portero automtico accesible e iluminado: NO S
Portero fsico: NO S
Buena iluminacin del portal: NO S
Suelo: Antideslizante Resbaladizo. Buen estado: NO S.
Altura de los interruptores:
Altura buzones y carteles:
mbito de acceso. Descansillo de acceso a la puerta: NO S. Amplitud:
Iluminacin:

II. ACCESO A LA VIVIENDA

Ascensor: S NO Se podra poner: S NO

Escalones de acceso al ascensor: NO S
Para a nivel de su planta:
Altura de los escalones:
Apertura puerta: Manejable: NO S. Tiempo de apertura:
Ancho de puerta: cm. Habitculo: Ancho: cm. Fondo: cm.
Accesibilidad a los botones: NO S.
Escaleras: NO S. Nmero:
Buena iluminacin: NO S
Altura de los escalones:
Barandilla a los lados de la escalera: Dcha. Izq.

Descansillo de acceso a la puerta. Amplio: NO S. Buena iluminacin: NO S.

Puerta y cerraduras de la vivienda. Manejables: NO S.

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS:

III. MOVILIDAD DENTRO DEL DOMICILIO

SI NO
Realiza bipedestacin
Precisa ayuda tcnica para deambulacin
Utiliza silla de ruedas
Sube y baja escaleras

SI NO SI NO
Suelos inadecuados Acceso a la luz
Alfombras deslizantes Iluminacin inadecuada
Objetos en el suelo Sin barandilla en lugares de riesgo
Bordes altos de alfombras Muchos muebles en lugares de paso
Puertas estrechas Anchura pasillos
Giros y esquinas

IV. ADAPTABILIDAD DE LAS DIFERENTES HABITACIONES

ASPECTOS A VALORAR EN EL CUARTO DE BAO

Bao o ducha:
Acceso a la baera (alto...):
Baera o ducha sin asideros:
Baera o ducha sin asiento o tabla:
Tipo de grifos:
Alfombra antideslizante dentro de baera:
Jabn en la baera:
Alfombra deslizante a la salida de la ducha:
Distancia a la toalla:
Sistema de alarma en ducha:
Altura adecuada del lavabo:
Altura w. c:
Barra apoyo en w. c:
Acceso al papel higinico:

Acceso a interruptores:
Manejo aparatos elctricos:

Comentarios:

ASPECTOS A VALORAR EN EL DORMITORIO:

Altura de la cama: Ancho cama:
Accesibles ambos lados: Estable:
Alfombras a pie de cama:
Lmpara o interruptor junto a la cama: Telfono en mesilla:
Demasiados objetos en la habitacin:
Armarios de ropa altos:
Es necesario y posible aadir equipamiento a la cama:
Alcance a perchas en los armarios:

Comentarios:

ASPECTOS A VALORAR EN LA COCINA:

Armarios demasiado altos:
Reducido espacio:
Situacin de objetos cotidianos:
Apertura de los armarios:
Dificultades de paso:
Acceso a los enchufes:
Adecuado manejo de caldera y gas:
Apertura grifos:
Altura fregadero:
Tendedero:

Acceso a electrodomsticos:
Lavadora:
Lavavajillas:
Microondas:
Horno:
Nevera:
Plancha:

Comentarios:

ASPECTOS A VALORAR EN EL SALN:

V. ACTIVIDADES FUNCIONALES:

Entrar o salir de la casa independientemente:

Moverse por la casa libremente:
Transferencias que no puede realizar:
Actividades autocuidado, realizacin y limitaciones impuestas por el entorno:
Tareas domsticas que no puede realizar:

VI. MODIFICACIONES RECOMENDADAS. CONCLUSIONES:

1. Forma y tamao de la estancia, sealando interruptores, enchufes, columnas, radiadores

2. Puertas y ventanas especificando si se abren hacia fuera o hacia dentro.