Form Pasien Stroke RSMS

Nama pengumpul data: ................

IDENTITAS Nama .................

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Usia .............. tahun
No. RM ................
Alamat ................
BMI ................
Suku (dari Bapak) ................
Waktu Perawatan a. Tanggal datang .......
b. Tanggal pulang .......
c. Lama rawat ...... hari
Keadaan saat pulang a. Sembuh
b. Membaik
c. Memburuk
d. Meninggal < 48 jam
e. Meninggal > 48 jam
f. Tidak ada perubahan
Cara Keluar a. Diperbolehkan
b. APS
c. Rujuk
FAKTOR RISIKO 1. Hipertensi a. Ya
b. Tidak
2. DM a. Ya
b. Tidak
3. Jantung a. Atrial Fibrilasi
b. Angina Pektoris
c. Katup Jantung Buatan
d. Gagal Jantung
e. Infark Miokardium
4. Stroke a. Ya
b. Tidak
5. TIA a. Ya
b. Tidak
6. PAD a. Ya
b. Tidak
7. Merokok a. Ya
b. Tidak
8. Dislipidemia a. Ya
b. Tidak
c. Nilai LDL ......
9. Alkohol a. Ya
b. Tidak
10. Polisitemia a. Ya
b. Tidak
11. Konsumsi obat anti a. Ya, Jenis ......
koagulan b. Tidak
12. Konsumsi obat anti a. Ya
trombosis b. Tidak
13. Anemia a. Ya
b. Tidak
14. Sedang Hamil/ Nifas a. Ya
b. Tidak
JENIS STROKE 1. Iskemik/ Infark a. Lakunar
b. Teritorial
2. Perdarahan a. Putamen/ Ganglia basalis
b. Lobar
c. Thalamus
d. Batang otak
e. Serebellum
f. Sub Arakhnoid (SAH)
g. Intraventrikel (IVH)
h. Volume perdarahan ..... cc
ONSET 1. < 3 jam Jika > 6 jam, alasannya:
2. 3-4,5 jam a. Jarak RS jauh
3. 4,5-6 jam b. Ekonomi
4. 6-24 jam c. Transportasi
5. 1 hari d. Ketidaktahuan
6. Lainnya,............ hari e. Menunggu keluarga
f. Lainnya,..............
GEJALA KLINIS a. Penurunan kesadaran
b. Sakit kepala
c. Muntah
d. Asimetri wajah
e. Afasia
f. Disartria/ pelo
g. Kesulitan menelan/ disfagia
h. Lemah separuh badan
i. Kehilangan keseimbangan dan koordinasi
j. Kesemutan separuh badan
k. Kejang
l. Vertigo
m. Hilang ingatan sesaat
TEKANAN 1. Saat Masuk ...... mmHg
DARAH 2. Saat Pulang ....... mmHg
GCS 1. Saat Masuk ...........
2. Saat Pulang ...........
PARESIS/ LESI N 1. Lesi N I ...........
KRANIALIS 2. Lesi N II ...........
3. Paresis N III ...........
4. Paresis N IV ...........
5. Lesi N V ...........
6. Paresis N VI ...........
7. L/P N VII ........... Dextra/ Sinistra........Sentral/ Perifer
8. Lesi N VIII ...........
9. Paresis N IX-X ...........
10. Paresis N XI ...........
11. Paresis N XII ........... Dextra/ Sinistra........Sentral/ Perifer
MOTORIK 1. Hemiparesis a. Dextra
b. Sinistra
c. Bilateral
2. Tetraparesis
SENSORIK 1. Hemihipestesi a. Hipoesthesi
b. Hiperesthesi
2. Normal
OTONOM 1. Retensi Uri
2. Retensi Alvi
3. Normal
SIRIRAJ SCORE Saat Masuk .............
GAJAH MADA a. Stroke Iskemik
SCORE b. Stroke Perdarahan
NIHSS 1. Saat Masuk ...............
2. Saat Pulang ...............
MMSE Saat Pulang ...............
MoCA-Ina Saat Pulang ...............
BARTHEL INDEX 1. Saat Masuk ...............
2. Saat Pulang ...............
KOMPLIKASI 1. Pneumonia (HAP) a. Ya
b. Tidak
2. ISK a. Ya
b. Tidak
3. Ulkus Dekubitus a. Ya
b. Tidak
4. DVT/ Emboli a. Ya
b. Tidak
5. SEPSIS a. Ya
b. Tidak
6. Stress Ulcer a. Ya
b. Tidak
7. Lainnya .................
0 no stroke, 0-4 minor stroke, 5-15 moderate stroke, 16-20 moderate to severe stroke, 21-42 severe stroke