FORMULA
I. DATOS DE LA SOLICITUD
DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD
N TUPA :
/ /
DATOS E INFORMACIN DEL PERSONAL OPERATIVO O MANIPULADOR
N
N
DISTRITO
Que las notificaciones que se realicen como producto de la presente solicitud, sean dirigidas
al correo electrnico sealado en el presente formulario.
Notas:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION, DATOS QUE ANTECEDEN Y DOCUMENTOS QUE SE AD
CDIGO PENAL Y LA LEY N 27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GEN
Razn Social
PROVINCIA REGIN
DECLARACIN JURADA
Declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Que cumplo con lo establecido en el Art. 7 de la Ley 30299 y el Art. 7 de su reglamento aprobado por D
(solo aplicable para procedimientos vinculados a dicha normativa).
2. Que las copias simples en reemplazo de documentos originales o copias legalizadas notarialmente de tales
autnticas
TREGA DE LA INFORMACIN
Correo electrnico Otro:
or deterioro o prdida.
quede en custodia del empleador, adjuntar una Declaracin Jurada del mismo; en caso robo de
ar el servicio.
O del presente formulario, ser utilizado para los fines de notificacin respectivos.
n presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a
, informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entida
Ttulo XIX Delitos Contra la fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber comunicarse al Ministerio Pblico para que interponga la accin p
ya producido efectos.
ectos u omisin formal prevista en el TUPA y la normativa vigente. Si existen OBSERVACIONES, la subsanacin de stas debe presen
licitud se considerar como NO PRESENTADA y los recaudos sern remitidos al archivo central de la SUCAMEC.
E ADJUNTAN SON VERDADEROS, Y QUE EN CASO DE FALSEDAD ME SOMETO A LAS RESPONSABILIDADES Y SAN
GENERAL, QUEDANDO FACULTADA LA SUCAMEC PARA ANULAR EL TRAMITE Y PROCEDER DE ACUERDO A LA LEY
Nombres
azn Social
Nombres
REFERENCIAS
REGIN
CIN JURADA
MARCAR "X"
ACIONES, la subsanacin de stas debe presentarse por escrito dentro del plazo
vo central de la SUCAMEC.
ERATIVO/PERSONA NATURAL
CASO SEA NECESARIO)