MENOPAUSIA Y PERIMENOPAUSIA

Agosto 2007

INTRODUCCION

La menopausia es un proceso transicional que indica el fin de la edad

reproductiva, puede o no presentarse con sntomas. El hipoestrogenismo caracterstico
de este proceso ha sido asociado a diversos padecimientos. Desde los anos 60s en
que se origino la terapia de reemplazo hormonal (TRH), ha existido controversia
respecto al riesgo y beneficio de este tratamiento. El estudio WHI (The Womens
Health Initiative) se ha convertido en el parteaguas del manejo actual de la
menopausia.

DEFINICIONES

La menopausia se define como el cese permanente del periodo menstrual que

ocurre de manera natural, inducido por ciruga, radiacin o quimioterapia. La
menopausia natural se reconoce una vez que ha transcurrido un ano sin reglas sin
asociacin con eventos fisiolgicos como la lactancia o bien sin relacin con causas
patolgicas.

La perimenopausia se define como al periodo variable de tiempo previo a la

menopausia, que inicia con ciclos menstruales irregulares y que termina 12 meses
despus de la fecha de ultima regla en la vida de la mujer.

La postmenopausia es el periodo de vida que transcurre a partir de la FUM

(fecha de ultima regla).

El climaterio es el conjunto de pre y postmenopausia.

FISIOPATOGENIA

Actualmente se acepta que el cese de la funcin ovrica ocurre por

desincronizacion de seales neurales que inducen la apoptosis de los ovocitos y el
agotamiento folicular. La ausencia de cilos ovulatorios es la causa del sangrado
disfuncional que se presenta. El hipoestrogenismo secundario conduce a
manifestaciones urogenitales y a osteoporosis. Las elevaciones intermitentes de LH se
asocian a la presencia de sntomas vasomotores. Se desconoce el origen de las
alteraciones animicas, cognoscitivas y de la libido asociadas a la menopausia.

CLINICA

Los sntomas de la menopausia varan en combinacin, intensidad y duracin.

De acuerdo a la evidencia actual los sntomas mas comunes atribuibles al cese de la
funcin ovrica son:

a) Sntomas vasomotores: bochornos y sudoracin nocturna

b) Sntomas urogenitales: sequedad vaginal y dispareunia
 c) Trastornos del sueno: insomnio
d) Alteraciones anmicas: depresin, ansiedad e irritabilidad
e) Disturbios cognoscitivos: perdida de la memoria y dificultad para pensar
f) Sntomas somticos: dolores seos y musculares, dolor de espalda
g) Incontinencia urinaria
h) Sangrado uterino disfuncional: menorragia
i) Disfuncin sexual; dispareunia y cambios en la libido, deseo sexual hipoactivo
j) Manifestaciones tardas: osteoporosis

TRATAMIENTO

La terapia de eleccin ha sido tradicionalmente con estrgenos solos o

combinados con progestinas. Estudios epidemiolgicos en los 80s y 90s sugirieron
que la TRH poda proteger contra enfermedades cardiacas y otros problemas mdicos
asociados. El estudio WHI fue un ensayo clnico controlado (ECA), en mujeres
posmenopusicas de 50 a 79 anos de edad con promedio de 63,2 y que fue diseado
para determinar sin los estrgenos solos (E) o con progestinas (P) podran prevenir
condiciones crnicas como enfermedad cardiovascular, osteoporosis y demencia. La
parte del estudio que evalu la combinacin E-P se interrumpi tempranamente debido
a un incremento en el riesgo de cncer de mama en las usuarias de la TRH, se
presento tambin un aumento en el riesgo de trombosis, infarto y enfermedad
cardiovascular. Estos hallazgos cuestionaron seriamente la seguridad de los
estrgenos para tratar los sntomas de la menopausia, a partir de entonces se han
buscado alternativas no hormonales.

El beneficio de las diferentes terapias propuestos con un enfoque de medicina

basada en evidencia muestra los siguiente:

1. ESTROGENOS

Trastornos vasomotores: los E con o sin P, son la terapia mas eficiente para bochornos
y sudores nocturnos, son tiles dosis diarias bajas tales como 0,3 mg o menos de
estrgenos conjugados equinos (ECE), 0,5 mg o menos de estradiol micronizado, 0,25
mcg o menos de estradiol transdrmico o 2,5 mcg o menos de etinilestradiol.

La terapia estrognica equivalente a 0,625 de ECE aumenta riesgos de infarto,

trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Cuando se asocia con progestinas
aumenta el riesgo de eventos coronarios y cncer de mama. El riesgo de
tromboembolismo se presenta en el primer ano de la TRH, el riesgo de infarto aumenta
despus de 2 anos de uso y el riesgo de cncer de mama inicia despus de 3 a 4 anos
de uso. Los expertos suponen que el riesgo a largo plazo es menor cuando se utilizan
dosis bajas de estrgenos.

Sntomas urogenitales: la sequedad vaginal y la dispareunia asociada responden

favorablemente a E orales, ya sea solos o con P. Los estrgenos tpicos son tambin
tiles, la va transdermica parece no mostrar efectos consistentes. Dos grandes estudio
con estrgenos orales han demostrado un incremento en el desarrollo de incontinencia
urinaria.
Otros sntomas: Los E son de ayuda en el manejo de los trastornos del sueno y en
mejorar la percepcin de calidad de vida. Los resultados en cuanto a mejorar los
trastornos anmicos son heterogneos.

2. PROGESTINAS

La indicacin habitual de progestinas es evitar la hiperplasia endometrial que se

presenta con el uso de estrgenos. Existe informacin confusa respecto al posible
efecto benfico de la progestinas en forma aislada para el alivio de los bochornos. El
acetato de megestrol ha sido limitado con esa indicacin en mujeres que sobreviven al
cncer de mama.

3. TESTOSTERONA

Con la finalidad de mejorar la disfuncin sexual de la menopausia se han

utilizado presentacin de testosterona en forma inyectable, subcutnea, transdermica y
por va oral. Ha mostrado una mejor respuesta que con el uso de E solos. Sus efectos
colaterales son acne, hirsutismo y aumento de peso.

4. DIHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
No existen adecuados ensayos que evalen este frmaco, aunque hay
informacin respecto a que induce una mejora en bochornos y deseo sexual.

5. HORMONAS BIOIDENTICAS, NATURALES

Estas preparaciones contienen una variada mezcla de esteroides; estrona,

estradiol, estriol, DHEA, P, pregnenolona y testosterona. No hay estudios adecuados
que los evalen.

6. TIBOLONA

La tibolona es un esteroide sinttico con una dbil actividad hormonal, se ha

utilizado para la prevencin de sntomas vasomotores, disfuncin sexual y prevencin
de osteoporosis. Los escasos ECA que se han hecho con tibolona han mostrado
mejora en bochornos y trastornos del sueno, semejante al efecto de E. Los efectos
adversos de la tibolona son aumento de peso, dolores difusos y cefalea. No esta bien
definida su asociacin con sangrados uterinos. Hasta ahora son desconocidos sus
efectos a largo plazo a nivel cardiovascular, osteoporosis y cncer de mama.

7. ANTIDEPRESIVOS

Unos pocos estudios bien diseados, de corto plazo y con un nmero pequeo de
participantes han determinado el efecto sobre los bochornos, los resultados no son
consistentes, al parecer la venlafaxina y la paroxetina reducen bochornos y mejoran la
calidad de vida.
8. OTROS FARMACOS

Pocos ECA han sido efectuados para evaluar la eficacia de clonidina,

gabapentina, metildopa y bellergal para el tratamiento de bochornos y de sntomas
animicos. Clonidina parece ser el frmaco que mejor respuesta presenta en el alivio de
sntomas vasomotores.

9. ISOFLAVONAS Y OTROS FITOESTROGENOS

La mayora de estos productos no son manufacturados de una manera

estandarizada, lo que hace difcil la interpretacin de los estudios que hasta ahora
muestran cierta mejora en sntomas vasomotores. Los estudios con derivados de soya
administrados en la dieta no indican beneficios.

10. TERAPIA ALTERNATIVA

Los compuestos mas evaluados son los botanicos tales como la cimicifuga
racemosa han sido estudiados con la suposicin de que mostraban efectos
estrogenitos, lo cual no es asi. Hay poca evidencia del beneficio para sntomas
vasomotores, parece tener efectos adversos sobre el higado.

Bibliografa.

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Science Conference Statement: Management of Menopause-Related Symptoms. Ann
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