Anda di halaman 1dari 27

RS ISLAM SULTAN AGUNG

KAMUS INDIKATOR MUTU


KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS ISLAM SULTAN AGUNG
TAHUN 2013

Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang


Telp. 6580019 Fax 651928
Email : rs@rsisultanagung.co.id Website : www.rsisultanagung.co.id

SEMARANG
BAB I
PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG Semarang merupakan kegiatan


berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit
kerja mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi mutu bidang
terkait. Dalam melakukan proses upaya peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG
Semarang melakukan pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan mutu yang ada,
namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga RSI SULTAN AGUNG
Semarang memilih indikator mutu utama yang dinilai paling penting untuk diangkat
sebagai salah satu indikator pencapaian RS.

Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan
perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko
tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama
dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu
klinis; (2) indikator mutu managerial; (3) sasaran keselamatan pasien; (4) library of
measurement

Agar seluruh proses peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG Semarang


terjabarkan dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan
dengan lancar, maka perlu sebuah kamus ynag digunakan untuk menyamakan persepsi
bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan
valid.

2
BAB II

INDIKATOR MUTU KLINIS

A. Ukuran penting dalam bidang klinis, meliputi :


1. Asesmen evaluasi pasien;
Untuk indikator mutu klinis asesmen evaluasi pasien RSI SULTAN AGUNG
Semarang menetapkan indikator :
Judul Waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Tujuan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di Igd
Definisi Rentang waktu pelayanan pasien yang dinyatakan MRS dari
Operasional sejak masuk di Instalasi Gawat Darurat sampai masuk ruang
rawat inap dengan standar waktu tidak lebih dari 3 jam
Latar Belakang Pelayanan Pasien Gawat Darurat Adalah Pelayanan Yang
Memerlukan Pelayanan Segera, Yaitu Cepat, Tepat, Dan
Cermat Untuk Mencegah Kematian Dan Kecacatan.
Banyaknya Keluhan Pasien Mengenai Lama Waktu Tunggu
Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat Inap
Numerator Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam Dalam
Periode Tertentu
Denominator Jumlah Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama
Formula Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam : Jumlah
Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama X 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Pasien Yang Dinyatakan Perlu Rawat Inap
Pasien Memenuhi Kriteria Kuning
Kriteria Eksklusi Pasien Untransportable (Shock, Koma, Kegawatan Belum
Teratasi)
Pencatatan Setiap Bulan Oleh Staf IGD
Rekapitulasi Unit Setiap Bulan, Oleh Staf IGD
Analisa & Setiap Bulan, Oleh Kepala IGD
Pelaporan
PIC Kepala IGD

2. Layanan Laboratorium;
Untuk indikator mutu klinis layanan laboratorium RSI SULTAN AGUNG
Semarang menetapkan indikator :
Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan TAT TROPONIN I &
CKMB MASS untuk deteksi AMI
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium khususnya
dalam pemeriksaan cito
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
Operasional pemeriksaan TAT Troponin I dan CKMB mass untuk
mendeteksi terjadinya acute miocard infark.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan adalah rentang waktu yang

3
dibutuhkan mulai sampel diterima sampai dengan hasil
pemeriksaan diverifikasi oleh dokter spesialis patologi
klinik, dengan standar waktu tidak lebih dari 1 jam
Latar Belakang Adanya komplain dari petugas mengenai lamanya hasil yang
diperoleh dari pemeriksaan laboratorium
Numerator Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan
waktu tunggu <1 jam dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dalam
periode yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan
waktu tunggu <1 jam : Jumlah total pemeriksaan troponin I
dan CKMB mass dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan cito CKMB
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan cito CKMB dengan pemeriksaan lain yg lebih
cito
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Laboratorium
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Laboratorium
Pelaporan
PIC Ka. Inst. Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik


Untuk indikator mutu klinis layanan radiologi dan pencitraan diagnostik RSI
SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator:
Judul Waktu tunggu pemeriksaan cito thoraks dari IGD
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan radiologi khususnya untuk
pasien dari IGD
Definisi Waktu tunggu pasien untuk pemeriksaan thoraks cito sejak
Operasional mendaftar di instalasi radiologi sampai ekspertise oleh
radiolog kurang dari 60 menit (<60)
Rentang waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan cito
thoraks pasien IGD mulai dari mendaftar sampai dengan
radiograf telah dilakukan ekspertise dokter spesialis
radiologi, dengan standar waktu kurang dari 1 jam
Latar Belakang Untuk pemeriksaan radiologi cito masih menjadi masalah
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan
diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang
cepat.
Numerator Jumlah pemeriksaan cito thorax dari IGD dengan waktu
tunggu <30 menit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total cito thorak dari IGD dalam periode yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan cito thorak dari IGD dengan waktu
tunggu <30 menit : Jumlah total cito thorak dari IGD dalam
periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan cito thorak dari IGD

4
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan cito thorak selain dari IGD
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Radiologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Radiologi
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Radiologi
Pelaporan
PIC Ka. Inst. Radiologi

4. Prosedur-prosedur bedah
Untuk indikator mutu klinis prosedur-prosedur bedah RSI SULTAN AGUNG
Semarang menetapkan indikator :
Judul Waktu Tunggu Operasi 30 Menit
Tujuan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di IBS

Definisi Rentang waktu antara penerimaan pasien sampai dilakukan


Operasional prosedur bedah

Latar Belakang Pasien menunggu di IBS terlalu lama


Dokter menunggu pasien terlalu lama
Pergub no. 27 th. 2011 penerapan dan rencana pencapaian
standar pelayanan minimal RSUD dan RSJD jateng
Numerator Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah sub
bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30 menit dalam
periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien yang dilakukan prosedur bedah sub
bedah Onkologi dalam periode yang sama
Formula Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah sub
bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30 menit dalam
periode tertentu : Jumlah total pasien yang dilakukan
prosedur bedah sub bedah Onkologi dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 90 %
Kriteria Inklusi Semula pasien yang diterima oleh IBS untuk dilakukan
operasi
Kriteria Eksklusi None
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral
Analisa & Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Bedah Sentral
Pelaporan
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya


Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya RSI
SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

5
Judul Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi di apotik rawat
jalan
Tujuan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien di Instalasi
Farmasi

Definisi Respon time yang dimaksud adalah waktu antara pasien


Operasional memberikan resep kepada apotek sampai dengan pasien
menerima resep dan membayar administrasinya
Latar Belakang KMK No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Waktu tunggu pelayanan obat di rawat jalan sangat
mempengaruhi tingkat kepuasan pelanggan
Respon time masih melebihi standar
Numerator Jumlah sesuai hasil sampling
Denominator Jumlah pasien yang disurvey
Formula Jumlah sesuai hasil sampling : Jumlah pasien yang disurvey
=___menit
Target 25 menit
Kriteria Inklusi Semua resep obat jadi di apotek rawat jalan
Kriteria Eksklusi Resep obat yang perlu dilakukan konfirmasi ulang karena
sesuatu hal
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi
Analisa & Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Farmasi
Pelaporan
PIC Ka. Instalasi Farmasi

6. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera


Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya RSI
SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :
Judul Kejadian nyaris cedera pemberian obat oleh perawat
Tujuan Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama
Definisi Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera. Kesalahan
Operasional pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah
waktu,salah informasi,salah dokumentasi ) oleh perawat di ruang
rawat inap
Latar Belakang Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat, salah
dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk
menghindari cedera kepada pasien. Kesalahan pemberian obat
mengakibatkan perburukan kondisi pasien. Jauhnya apotek rawat
inap dengan pasien bangsal menyulitkan staf farmasi mengontrol
terjadinya kejadian nyaris cedera
Numerator Jumlah kejadian nyatis cedera pemberian obat oleh perawat dalam
periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien dalam periode yang sama
6
Formula Jumlah kesalahan pemberian obat oleh perawat : Jumlah total pasien
periode yang sama x 100%= ___%
Target 20 % (sesuai DEPKES)
Kriteria Inklusi Seluruh kesalahan pemberian obat yang dilakukan oleh perawat
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Analisa & Setiap bulan, oleh Kasi Mutu Keperawatan
Pelaporan
PIC Kasi Mutu Keperawatan

7. Penggunaan anestesi dan sedasi


Untuk indikator mutu klinis penggunaan anestesi dan sedasi RSI SULTAN
AGUNG Semarang menetapkan indikator :
Judul Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah
Penempatan Endotracheal Tube
Tujuan Menghindarkan terjadinya Overdosis, reaksi anestesi dan
endotracheal tube mis Placement (anestesi komplikasi)
Definisi Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis Placement
Operasional (anestesi komplikasi) harus dilaporkan dan dievaluasi
Latar Belakang Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis placement
masih terjadi, dan merupakan hal yang penting untuk dilaporkan
sehingga dapat diminimalkan
Numerator Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi anestesi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah total pasien yang mengalami anestesi
Formula Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi anestesi dalam waktu
satu bulan : Jumlah total pasien yang mengalami anestesi x 100%=
___%
Target 6%
Kriteria Inklusi Semua kejadian overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis
placement pada waktu tertentu
Kriteria Eksklusi none
Pencatatan Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi Intensif
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi Intensif
Analisa & Setiap bulan oleh Ka. SMF Anestesiologi & Terapi Intensif
Pelaporan
PIC Ka. SMF Anestesiologi & Terapi Intensif

8. Penggunaan darah dan produk-produk darah


Untuk indikator mutu klinis penggunaan darah dan produk-produk darah RSI
SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

7
Judul Aspek Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Monitoring Darah Yang Tidak Digunakan
Pada Bagian Bedah
Tujuan Penggunaan darah dapat dilakukan secara efisien dan efektif
Definisi Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosa klinis dan harus
Operasional digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.

Latar Belakang Transfusi darah merupakan tindakan yang harus dilakukan


dengan benar, tepat dan aman karena berhubungan dengan
patient safety
Permintaan darah oleh klinisi harus berdasarkan diagnosis
klinik pasien
Darah yang diminta tersebut harus segera dipakai dalam
rentang waktu yang telah ditentukan
Perlu dilakukan monitoring darah yang dipesan, namun
tidak digunakan untuk mencegah penggunaan darah
berlebihan
Numerator Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah selama
periode tertentu
Denominator Jumlah total permintaan darah di bagian bedah dalam
periode yang sama
Formula Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah : Jumlah
total permintaan darah di bagian bedah dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 10%
Kriteria Inklusi Seluruh permintaan darah di bagian bedah
Kriteria Eksklusi Permintaan darah dari selain bagian bedah
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Bank Darah RS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Bank Darah RS
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Bank Darah RS
Pelaporan
PIC Kepala Bank Darah RS

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien


Untuk indikator mutu klinis ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang
pasien RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :
Judul Kelengkapan pengisian lembar anamnesa & pemeriksaan fisik
Tujuan Keamanan dan profesionalitas RS meningkat dengan kelengkapan
pengisian lembar anamnesis dan pemeriksaan fisik
Definisi Rekam Medis Pasien 1 x 24 jam setelah di nyatakan rawat inap
Operasional
Latar Belakang Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume
Numerator DRM anamnesa & Pemeriksaan Fisik pasien baru yang di rawat di
reguler
Denominator Jumlah Prosentase DRM Anamnesa & Pemeriksaan Fisik yang diisi
& tidak diisi di ruang reguler 1x24 jam setelah pasien di nyatakan
8
rawat inap
Formula Jumlah rekam medik dengan pengkajian awal yang lengkap : Jumlah
total pasien rawat inap baru dalam periode yang sama x 100%=
___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh rekam medik untuk pasien baru yang dirawat di paviliun
pada periode tertentu
Kriteria Eksklusi Pasien yang pindah kelas
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik

10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi


Untuk indikator mutu klinis pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan
infeksi RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

Judul Insiden Rate Healthcare Associated Infections (HAIs)


Tujuan Memperoleh data dasar dan untuk menurunkan risiko infeksi .
Definisi HAIs adalah infeksi yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan di
Operasional setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya: rumah sakit, fasilitas pusat
kesehatan masyarakat, rawat jalan dan perawatan keluarga/komunitas).
HAIs didefinisikan sebagai infeksi local atau sistemik yang dihasilkan dari
reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin yang muncul >
48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari IAD/CLABSI, VAP, HAP, IDO
dan ISK
Latar Belakang Sesuai Survey WHO yaitu :
1. 18 % dari pasien yang terkena infeksi nosokomial/HAIs menderita
lebih dari satu infeksi nosokomial/HAIs, terutama pada pasien kronis.
2. Infeksi nosokomial/HAIs menyebabkan lama perawatan (LOS/lenght of
stay) lebih lama. Di Amerika serikat sebagai akibat infeksi
nosokomial/HAIs diperlukan 8 hari tambahan per tempat tidur setiap
tahunnya.
3. Bertambahnya biaya operasional Rumah Sakit dan meningkatnya beban
biaya oleh pasien.
4. Selain hal-hal tersebut diatas kejadian infeksi nosokomial/HAIs akan
mengganggu pasien yang memerlukan perawatn ( waiting list) serta
berkurangnya produktifitas dan tambahan biaya yang dikeluarkan oleh
keluarga pasien.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi di rumah sakit setelah menjalani perawatan 2
x 24 jam.
Denomerator Jumlah kunjungan pasien di rumah sakit dan jumlah hari perawatan di
rumah sakit.
Formula IAD/ Jumlah insiden infeksi nosokomial IAD/CLABSI : Jumlah lama pemakaian
CLABSI alat CVC selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.
Formula ISK Jumlah insiden infeksi nosokomial ISK : Jumlah lama pemakaian alat
kateter menetap selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.
Formula VAP Jumlah insiden infeksi nosokomial VAP : Jumlah lama pemakaian alat
ventilator selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.
Formula HAP Jumlah insiden infeksi nosokomial HAP : Jumlah lama hari perawatan
9
selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.
Formula IDO Jumlah insiden infeksi nosokomial IDO : Jumlah pasien yang dilakukan
operasi selama satu bulan di kalikan 100%.
Target 43 per mil
IAD/CLABSI
Target ISK 6,5 per mil
Target VAP 13 per mil
Target HAP 10 per mil
Target IDO 2%
Kreteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap di RSI SULTAN AGUNG Semarang yang
berisiko infeksi nosokomial.
Kreteria Eksklusi Pasien rawat inap yang terjadi infeksi nosokomial didapat di RSI
SULTAN AGUNG Semarang.
Pencatatan Setiap hari oleh Tim PPI
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh Tim PPI
Analisa dan Setiap bulan oleh Komite PPI
Pelaporan
PIC Ketua Komite PPI

10
11. Penelitian klinis
Untuk indikator mutu klinis penelitian klinis RSI SULTAN AGUNG Semarang
menetapkan indikator :
Judul Monitoring penelitian klinis yang tidak mendapatkan Ethical
Clearence
Tujuan Setiap penelitian kesehatan dgn subyek manusia atau hewan
telah mempunyai ethical clearance
Definisi Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien
Operasional sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik sesuai
penelitian.
Setiap penelitian kesehatan harus dilakukan ethical clearance
oleh komite etik penelitian dan mendapatkan surat
rekomendasi ethical clearence
Latar Belakang Penelitian dengan menggunakan manusia dan hewan sebagai
subyek penelitian harus memenuhi azas-azas etik universal,
namun beberapa penelitian klinis ada yg tidak sesuai dengan
azas-azas tersebut sehingga tidak bisa mendapatkan ethical
clearance
Numerator Jumlah penelitian klinis yang diberikan ethical clearance
Denominator Jumlah penelitian yg dilakukan di RSI SULTAN AGUNG
Semarang
Formula Jumlah penelitian klinis yg belum diberikan ethical
clearance : Jumlah penelitian klinis yg dilakukan di RSI
SULTAN AGUNG Semarang x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Penelitian dengan subyek manusia atau hewan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh komite etik penelitian
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh komite etik penelitian
Analisa & Setiap bulan, oleh komite etik penelitian
Pelaporan
PIC Ketua Komite Etik Penelitian

11
12. Prosedur residen dalam perawatan pasien
Untuk indikator mutu klinis prosedur residen dalam perawatan pasien RSI
SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :
Judul Respon time pelayanan residen on call pada pasien baru di IGD
Tujuan Meningkatkan mutu dengan mempercepat waktu pelayanan pasien di
IGD
Definisi Waktu tanggap residen on call mulai saat petugas IGD menelepon
Operasional sampai residen datang dan menangani pasien di IGD
Latar Belakang Lamanya kedatangan residen on call apabila ada permintaan konsul
dari dokter jaga IGD sering memunculkan komplain dari pasien. Hal
tersebut juga menyebabkan makin lamanya rentang waktu tunggu di
IGD jika harus dirawatinapkan
Numerator Jumlah pelayanan residen dengan waktu tanggap tidak lebih dari 15
menit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam
periode yang sama
Formula Jumlah pelayanan residen dengan waktu tunggu < 15 menit : Jumlah
total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam periode
yang sama x 100%= ___%
Target Peningkatan tren presentase respon tanggap tiap bulan 100 %
Kriteria Inklusi Residen yang berasal dari bagian dengan kebijakan on call (syaraf,
THT, mata, kulit, psikiatri, paru, jantung)
Kriteria Eksklusi Residen yang on site
Pencatatan Setiap bulan oleh staf IGD
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf IGD
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala IGD
Pelaporan
PIC Kepala IGD

12
BAB III
INDIKATOR MANAJERIAL

B. Ukuran yang berhubungan dengan manajerial :


1. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
Untuk indikator mutu manajemen pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien
yang dibutuhkan secara rutin RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan
indikator :
Judul Ketidaksesuaian antara resep obat dokter dengan formularium rumah sakit
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen farmasi di Rumah Sakit
Definisi Obat yang tidak dapat dipenuhi oleh farmasi karena obat tidak sesuai
Operasional dengan formularium rumah sakit
Latar Belakang Formularium Rumah Sakit adalah suatu daftar obat baku beserta
peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat
yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit
Numerator Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit dalam
periode tertentu
Denominator Jumlah total item obat yang terdapat di formularium dalam periode yang
sama
Formula Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit :
Jumlah total item obat yang terdapat di formularium dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 100%
Kriteria Inklusi Semua resep obat yang diresepkan oleh dokter
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Farmasi

2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur undang-undang dan peraturan


Untuk indikator mutu manajemen Pelaporan kegiatan, seperti diatur undang-undang dan
peraturan RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator:
Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan pemakaian obat ke Dinas Kesehatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar
Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10
Operasional buklan berikutnya)
Laporan pemakaian obat yang dikirim tiap bulan adalah :
1. Pemakaian obat generik
2. Pemakaian obat narkotik
3. Pemakaian obat psikotropik
Latar Belakang Ada surat edaran Dinas Kesehatan Kota tentang batas waktu tanggal 10
setiap bulan untuk pengiriman data-data.
Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
sakit untuk memberikan data kepada Dinas Kesehatan. Sebagai bahan

13
evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-
masing
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
tepat waktu
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan
berikutnya
Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 : Jumlah Laporan yang harus terkirim
pada tgl 10 x 100% = ___%
Target 100%
Kriteria Inklusi Laporan pemakaian obat di farmasi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Monev
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Monev
Analisa & Setiap bulan, oleh Kasubag Monev
Pelaporan
PIC Kasubag Monev

3. Manajemen Risiko
Untuk indikator mutu manajemen risiko RSI SULTAN AGUNG Semarang
menetapkan indikator:
Judul Needle Stick Injury
Tujuan Mengidentifikasi resiko needle stick injury pada masing-masing unit
Definisi Manajemen risiko yang dilakukan untuk mencegah needle stick injury.
Operasional
Latar Belakang Resiko terpapar infeksi akibat terkena benda tajam yang terkontaminasi
pasien.
RSI SULTAN AGUNG Semarang sebagai Rumah Sakit Pendidikan
Numerator Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko
Denominator Jumlah total sub tim di RSDM
Formula Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko : Jumlah total sub
tim di RSI SULTAN AGUNG Semarang x 100%
Target 80 %
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan oleh Tim KPRS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Tim KPRS
Analisa & Setiap bulan, oleh Ketua Tim KPRS
Pelaporan
PIC Ketua Tim KPRS

4. Manajemen penggunaan
Untuk indikator mutu manajemen penggunaan RSI SULTAN AGUNG Semarang
menetapkan indikator:
Judul Pemanfaatan peralatan radiologi untuk proses penegakan diagnosa pasien
pada kasus cito
Tujuan Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
Definisi Pemanfaatan alat radiologi adalah angka yang menunjukkan jumlah
Operasional pemakaian alat radiologi sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan peralatan radiologi.
Dalam pengukuran indikator ini akan difokuskan untuk pemeriksaan cito
dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi

14
Radiologi
Pemeriksaan cito : segera dikerjakan, segera diberi hasil bacaan, segera
diberikan kepada pelanggan (pasien/dokter pengirim)
Latar Belakang Pemanfaatan alat radiologi ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat
secara efektif dan efisien.
Pemanfaatan peralatan radiasi harus dipantau sebagai bagian dari
keselamatan radiasi.
Numerator Jumlah pemeriksaan cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang
segera diambil hasilnya pada periode tertentu
Denominator Jumlah total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive,
IGD dan transit IGD pada periode yang sama
Formula Jumlah radiograf cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang
segera diambil hasilnya pada periode tertentu : Jumlah total permintaan
pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD pada
periode yang sama x 100%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua permintaan pemeriksaan radiologi cito dari Ruang Intensive, IGD
dan transit IGD
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan oleh Staf Instalasi Radiologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Radiologi
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Radiologi

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien


Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien RSI
SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator:
Judul Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit
berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan
Definisi Tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan Rumah Sakit
Operasional
Latar Belakang Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.
Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
presepsi pelanggan. Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah
berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan
berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan
terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan
suatu jasa
Pelanggan yang dimaksud adalah semua pasien rawat jalan maupun rawat
inap.
Numerator Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode yang sama
Formula Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
dalam satu bulan : Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode
yang sama x 100%
Target 90 %
Kriteria Inklusi Pelanggan rumah sakit yang datang baik di instalasi rawat jalan maupun
rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien yang dalam keadaan tidak sadar, anak-anak usia <17 th
Pencatatan Setiap bulan secara sampling oleh Sub Bag Pemasaran
15
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran
Analisa & Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran
Pelaporan
PIC Kepala Sub Bag Pemasaran

6. Harapan dan kepuasan staf


Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan staf RSI SULTAN AGUNG
Semarang menetapkan indikator:
Judul Kepuasan pegawai
Tujuan Tergambarnya persepsi staf terhadap fasilitas yang disediakan oleh
manajemen guna pelayanan di unit-unit kerja
Definisi Tingkat kepuasan staf terhadap fasilitas tempat kerja dalam melakukan
Operasional kegiatan pelayanan
Latar Belakang Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan
tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi
yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemenelemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemenelemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit
Target 60 %
Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSI SULTAN AGUNG
Semarang
Kriteria Eksklusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
Pencatatan Setiap tahun secara sampling oleh Sub Bagian Pengembangan Pegawai
Rekapitulasi Unit Setiap tahun, oleh Sub Bagian Pengembangan Pegawai
Analisa & Setiap tahun, oleh Ka Subbag Pengembangan Pegawai
Pelaporan
PIC Ka Subbag Pengembangan Pegawai

7. Demografi dan diagnosis klinis pasien


Untuk indikator mutu manajemen demografi dan diagnosis klinis RSI SULTAN
AGUNG Semarang menetapkan indikator:
Judul Identifikasi kunjungan pasien rawat inap
Berdasarkan diagnosis dan tempat tinggal
Tujuan Peningkatan mutu RS dapat terlihat dari peningkatan demografi pasien
Definisi Pengukuran demografi dinilai berdasarkan alamat tempat tinggal pasien,
Operasional untuk mengetahui pola pelayanan RSI SULTAN AGUNG Semarang
Pengukuran diagnosis klinis dilakukan berdasarkan jumlah kasus 10 besar
yang ditangani RSI SULTAN AGUNG Semarang sebagai RS rujukan
tertier
Latar Belakang Pengukuran pola demografi dan diagnosis adalah penting untuk dilakukan,
hal ini untuk melihat sebaran pasien disekitar wilayan RSI SULTAN
AGUNG Semarang dan untuk membuat perencanaan lebih lanjut sebagai
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Numerator Demografi wilayah pada periode waktu tertentu
Diagnosis klinis pada periode waktu tertentu
16
Denominator None
Formula None
Target None
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rumah sakit
Kriteria Eksklusi None
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik

8. Manajemen keuangan
Untuk indikator mutu manajemen keuangan RSI SULTAN AGUNG Semarang
menetapkan indikator:
Judul Rasio Likuiditas
Tujuan Mengetahui manajemen keuangan rumah sakit dalam kendali mutu dan
kendali biaya
Definisi Ratio Likuiditas adalah rasio yang menunjukkan hubungan antara kas dan
Operasional aktiva lancar lainnya dari sebuah perusahaan dengan kewajiban lancarnya
Latar Belakang Kemampuan BLUD dalam memenuhi kewajiban keuangannya tepat pada
waktunya tergantung pada tersedianya alat pembayaran atau aktiva lancar
yang lebih besar daripada hutang lancar atau hutang jangka pendek. Tingkat
likuiditas suatu perusahaan dipengaruhi oleh jumlah aktiva lancar dan
hutang lancar, yang dapat dilihat dari rasio likuiditas (Current Ratio, Quick
Ratio dan Cash Ratio)
Numerator Current Ratio : Aktiva Lancar
Quick Ratio : Aktiva Lancar Persediaan
Cash Ratio : Kas dan Setara Lancar
Denominator Current Ratio : Hutang Lancar
Quick Ratio : Hutang Lancar
Cash Ratio : Hutang Lancar
Formula Sesuai masing-masing pengukuran
Target Current Ratio : 2
Quick Ratio : 1
Cash Ratio : 1
Kriteria Inklusi Tidak ada
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Rekapitulasi Unit Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Analisa & Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Akuntansi & Verifikasi

9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga


pasien dan staf
Untuk indikator mutu manajemen pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf RSI SULTAN AGUNG
Semarang menetapkan indikator:
Judul Peralatan elektromedis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan alat elektromedik untuk keselamatan pasien
Definisi Kegiatan kalibrasi rutin seluruh alat elektromedik yang ada di rumah sakit
Operasional
Latar Belakang Kalibrasi rutin ini perlu dilaksanakan untuk memastikan alat elektromedis
17
memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Denominator Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan kalibrasi
Formula Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi : Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan
kalibrasi x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh alat elektromedik yang memerlukan kalibrasi yang ada di rumah
sakit
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis

18
BAB III
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. SKP 1. Identifikasi pasien dengan benar yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG
Semarang adalah :
Judul Proses identifikasi pasien dengan benar
Tujuan Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat salah identitas
Definisi Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau
Operasional produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji
klinis, sebelum diberikan perawatan dan prosedur dalam satu bulanan
Latar Belakang Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien akibat kekeliruan
identitas yang berakibat fatal
Numerator Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode
yang sama
Formula Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan : Jumlah
total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan
Pelaporan
PIC Kepada Bidang Pelayanan

2. SKP 2. Identifikasi Meningkatkan komunikasi yang efektif yang ditetapkan RSI


SULTAN AGUNG Semarang adalah :
Judul Proses Verifikasi Readback
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat
kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon
Definisi Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh
Operasional pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam
Latar Belakang Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang perawatan karena
kekeliruan pencatatan perintah lewat telepon
Numerator Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter dalam 24 jam selama 1 bulan
Denominator Jumlah total proses readback yang dilakukan dalam periode yang sama
Formula Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter dalam 24 jam selama 1 bulan
: Jumlah total proses readback yang dilakukan dalam periode yang sama x
100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua proses verifikasi readback
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu Rawat Inap
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Bidang Pelayanan
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Pelayanan

Judul Proses Readback


Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat
19
kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon
Definisi Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh
Operasional pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam
Latar Belakang Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang perawatan karena
kekeliruan pencatatan perintah lewat telepon
Numerator Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback secara benar dalam 1
bulan
Denominator Jumlah total staf yang diaudit dalam periode yang sama
Formula Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback secara benar dalam 1
bulan : Jumlah total staf yang diaudit dalam periode yang sama x 100%=
___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua proses readback
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Keperawatan dan Karu Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan Karu Rawat Inap
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Keperawatan

3. SKP 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai yang ditetapkan RSI
SULTAN AGUNG Semarang adalah :
Judul Keamanan Obat dengan kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)
Tujuan Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication error akibat
obat-obat dengan kewaspadaan tinggi atau High Alert
Definisi Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obat-obat secara
Operasional signifikan beresiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah satu
pengelolaan ataupengelolaan kurang tepat
Latar Belakang Penyimpanan persediaan konsentrasi pekat (KCL, MgSO4, Bic Nat) yang
tidak terkontrol oleh farmasi, percampuran konsentrasi pekat (KCL,
MgSO4, Bic Nat) tanpa persiapan dan permintaan pada konsentrasi yang
tidak biasa
Numerator Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di farmasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah total peresepan KCL, MgSO4, Bic Nat dalam periode yang sama
Formula Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di farmasi dalam 1
bulan : Jumlah total peresepan KCL, MgSO4, Bic Nat dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua peresepan obat KCl, MgSO4 dan Bic Nat
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Penunjang
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Penunjang

4. SKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan
pada pasien yang benar yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah :
Judul Penandaan sisi operasi (Site Marking)
Tujuan Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang
Benar,Pembedahan pada Pasien yang Benar
Definisi Memonitor pemberian tanda pada sisi, struktur dan multipel pasien, 24 jam
20
Operasional sebelum operasi berupa garis lurus dan inisial dokter operator dengan
spidol warna hitam yang tidak dapat dihapus pada tindakan desinfeksi
Latar Belakang Site Marking yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan
sisi, struktur dan multiple) dalam periode yang sama
Formula Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan: Jumlah
seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan sisi,
struktur dan multiple) dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi melibatkan sisi,
struktur dan multiple
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu IBS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi IBS

Judul Time Out


Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian terhadap keselamatan pasien
sebelum tindakan operasi
Definisi Monitoring proses time out yang dilakukan sebelum dimulainya operasi
Operasional sebagai audit dokumentasi
Latar Belakang 1. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah saat operasi
2. Menginformasikan ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan
tepat dan benar sesuai rencana
Numerator Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu bulan 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam periode yang
sama
Formula Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu bulan 1 bulan : Jumlah
seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam periode yang sama x
100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Tim IPSG
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Tim IPSG
Analisa & Setiap bulan, oleh PIC IPSG
Pelaporan
PIC PIC IPSG

5. SKP 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan yang ditetapkan RSI
SULTAN AGUNG Semarang adalah :
Judul Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan Hand Hygiene
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan tangan yang
dilakukan dengan enam langkah dalam lima moment
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
Operasional cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.

21
Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Latar Belakang Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial.
Tingginya tingkat infeksi di ruang perawatan bisa diturunkan dengan cara
sederhana dan mudah yaitu cuci tangan dengan benar dan tepat
Numerator Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan
tepat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode
yang sama
Formula Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan
tepat dalam 1 bulan : Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya
dilakukan dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Tenaga medis RS Dr Moewardi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Komite PPI
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Komite PPI
Analisa & Setiap bulan, oleh Komite PPI
Pelaporan
PIC Ketua Monite PPI dan PIC IPSG

6. SKP 6. Mengurangi risiko cidera akibat jatuh yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG
Semarang adalah :
Judul Assesmen risiko cidera akibat jatuh
Tujuan 1. Mengurangi angka kematian dan kecacatan
2. Mengurangi hari rawat
3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan
Definisi Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh adalah pasien yang
Operasional mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat
tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera
Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien
masuk RS, pasien dengan risiko tinggi mengalami jatuh perlu mendapatkan
penanganan khusus
Latar Belakang 1. Berdasarkan Library of Measurement JCI
2. Pasien bisa jatuh di Rumah Sakit dapat dapat mengancam keselamatan
pasien
3. Upaya pencegahan pasien jatuh memerlukan cara untuk menilai,
mengidentifikasi dan mengimplementasikan protokol resiko jatuh
4. Perawat segera melakukan pengkajian resiko jatuh dan membuat
rencana keperawatan untuk meminimalisir resiko pasien jatuh
Numerator Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama
Formula asessmen pasien jatuh selama 1 bulan : Jumlah total pasien yang dirawat
pada suatu unit dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 0,1%
Kriteria Inklusi Pasien yang mempunyai risiko jatuh
22
Kriteria Eksklusi Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat (mis. Pasien jatuh di depart.
Radiologi)
Keluarga pasien, tenaga medis
Pencatatan Setiap bulan oleh TKPRS dan Karu Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh TKPRS
Analisa & Setiap bulan, oleh TKPRS
Pelaporan
PIC Ketua Tim KPRS

23
BAB IV
LIBRARY OF MEASUREMENT

1. LIBRARY OF MEASUREMENT
KODE RUANG LINGKUP INDIKATOR
LOM-1 / Cesarean Section Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang
I-PC-02 dilakukan pada nuliparous aterm posisi normal
tunggal hidup
LOM-2/ Childrens Asthma Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada
I-CAC-2 Care pasien asma anak
LOM-3/ Nursing-Sensitive Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II)
I-NSC-2 Care pada hari dilakukan pencatatan

LOM-4/ Stroke Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi


I-STK-2 antitrombotik saat pulang
LOM-5/ Pneumonia Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang
I-PN-4 merokok dan dirawat dengan pneumonia

LOM 1. Seksio sesaria


Judul Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous
aterm posisi normal tunggal hidup
Tujuan Mengurangi angka kematian dan mengurangi angka morbiditas
Definisi Sectio caesaria (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
Operasional melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut.
Nulliparous adalah wanita yang belum pernah melahirkan bayi lahir dengan
selamat
Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI
Peneliyian menunjykkan bahwa terdapat variasi yang besar pada terminasi
kehamilan dengan seksio sesaria. Penelitian juga memperlihatkan bahwa
persalinan yang dipaksa dalam kondisin serviks tidak siapakan mengurangi
kualitas hasilnya.
Denominator Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous usia
kehamilan lebih dari 37 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Numerator Jumlah total persalinan dengan tindakan sectio caesaria (SC)
Formula Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous usia
kehamilan lebih dari 37 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup:
Jumlah total persalinan dengan tindakan sectio caesaria (SC) yang
dilakukan pada primigravida dengan bayi posisi normal tunggal hidup x
100%= ___%
Target Decrease in rate (20%)
Kriteria Inklusi Semua persalinan elektif pada periode waktu tertentu
Kriteria Eksklusi Usia >65 tahun, atau <8thn
Pencatatan Setiap bulan oleh staf SMF Obsgyn
Data retrospektif, menggunakan data administratif dan rekam medis
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf SMF Obsgyn
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. SMF Obsgyn
24
Pelaporan
PIC Ka. SMF Obsgyn

LOM 2. Perawatan asma anak


Judul Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak
Tujuan Mengurangi kematian anak dengan asma
Definisi Penggunaan Kortikosteroid sistemik untuk pasien asma yang akan
Operasional dilakukan rawat inap
Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada asma anak dapat dilakukan untuk
mengurangi perberatan penyakitnya
Numerator Jumlah pasien anak asma rawat inap yang menerima kortikosteroid
sistemik selama perawatan
Denominator Jumlah total pasien anak (usia 2 17 tahun) asma rawat inap yang keluar
dengan diagnosis asma
Formula Jumlah pasien anak asma rawat inap yang menerima kortikosteroid
sistemik selama perawatan : Jumlah total pasien anak (usia 2 17 tahun)
asma rawat inap yang keluar dengan diagnosis asma x 100%= ___%
Target 100%
Kriteria Inklusi Pasien anak usia 2- 17 tahun
Kriteria Eksklusi Tidak terdapat komplikasi atau penyakit lain yang memberatkan
Pencatatan Setiap bulan oleh perawat bangsal anak
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh perawat bangsal anak
Analisa & Setiap bulan, oleh Staf Medis SMF Anak
Pelaporan
PIC Kepala SMF Anak

LOM 3. Keperawatan
Judul Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari
dilakukan pencatatan
Tujuan Mencegah terjadinya decubitus untuk mengurangi lama waktu perawatan
dan biaya perawatan
Definisi Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan
Operasional aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol,
dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda,
gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang

Latar Belakang 1. Sesuai Library of Measurement JCI


2. Kejadian decubitus merupakan indikator mutu klinis keperawatan
3. Insiden decubitus dapat memperpanjang lama perawatan pasien dan
menambah biaya perawatan
Numerator Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang berisiko terjadi decubitus dalam
periode yang sama
Formula Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu : Jumlah total pasien rawat
inap yang berisiko terjadi decubitus dalam periode yang sama x 100%=
___%
Target 1%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang berisiko decubitus
Kriteria Eksklusi Pasien rawat inap yang terjadi decubitus sebelum masuk ke RS
Pencatatan Setiap bulan oleh Mutu Keperawatan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Mutu Keperawatan
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka.Si Mutu Keperawatan
Pelaporan
25
PIC Kasi Mutu Keperawatan

LOM 4. Stroke
Judul Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik
saat pulang
Tujuan Penurunan angka kematian akibat stroke iskemik
Definisi Stroke iskemik adalah obstruksi pembuluh darah arteri ke otak sehingga
Operasional kehilangan fungsi neurologi
Terapi antitrombotik adalah standar baku penatalaksanaan pasien dengan
stroke iskemik
Latar Belakang Obat antitrombotic sebaiknya diresepkan saat pada pasien dengan riwayat
stroke iskemik akut untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas selama
tidak terjadi kontraindikasi
Numerator Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang
Denominator Pasien stroke iskemik dengan usia>= 18 tahun
Formula Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang
: pasien stroke iskemik dengan usia >= 18 tahun x 100%
Target Angka meningkat
Kriteria Inklusi Pasien dengan ICD untuk stroke iskemik
Kriteria Eksklusi 1. Pasien dengan usia kurang dari 18 tahun
2. Pasien yang menolak pengobatan
3. Pasien lama
4. Pasien yang datang untuk dilakukan tindakan karotid elektif
Pencatatan Setiap bulan oleh SMF neurologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh SMF neurologi
Analisa & Setiap bulan oleh SMF neurologi
Pelaporan
PIC Ka SMF neurologi

LOM 5. Pneumonia
Judul Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang merokok dan
dirawat dengan pneumonia
Tujuan Mengurangi mortalitas dan morbiditas yang disebabkan karena merokok
Definisi Konseling/edukasi adalah pemberian bantuan yang diberikan oleh seorang
Operasional ahli.
Latar Belakang 1. Sesuai Library of Measurement JCI
2. Pasien yang menerima konseling dari tenaga medis, lebih mempunyai
keinginan berhenti merokok dibandingkan dengan yang tidak
3. Guidelines klinis merekomendasikan untuk konseling berhenti merokok
diberikan pada perokok.
4. Rawat inap merupakn tempat ideal untuk pasien dapat berhenti
merokok, yang pada akhirnya dapat meningkatkan penyembuhan
pasien
Numerator Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling
berhenti merokok selama masa rawat inap
Denominator Pasien penumonia usia 18 tahun keatas dengan riwayat merokok selama
setahun sebelum masuk RS
Formula Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling
berhenti merokok selama masa rawat inap : Pasien penumonia usia 18
tahun keatas dengan riwayat merokok selama setahun sebelum masuk RS x
100%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Pasien dengan pneumonia
26
Pasien dengan riwayat merokok dalam 1 tahun sebelum masuk RS
Kriteria Eksklusi Pasien berusia < 18 tahun
Pasien yang menolak diberikan konseling
Pasien tanpa X-ray thoraks yang mendukung diagnosis dalam 24 jam
pertama rawat inap
Pencatatan Setiap bulan oleh SMF Paru
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh SMF Paru
Analisa & Setiap bulan, oleh SMF Paru
Pelaporan
PIC Kasi Mutu SMF Paru

1. Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari dilakukan


pencatatan

27