Sociedad de Neuropsicologa de Argentina

6 de Octubre de 2003

CONFERENCIA

REHABILITACIN COGNITIVA:
DESARROLLOS RECIENTES EN LA TEORA Y LA
PRCTICA

Prof Dr Barbara Wilson (UK)

Senior Scientist
MRC, Cognition and Brain Sciences Unit,
Cambridge
Clinical Director
The Oliver Zangwill Centre, Ely

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Transcribimos a continuacin los fragmentos ms salientes de la disertacin que diera la Dra Brbara Wilson, el 6 de
octubre de 2003, sobre Rehabilitacin Cognitiva, en la jornada organizada por SONEPSA. Agradecemos a la Lic.
Adelaida Ruiz quien realiz la traduccin durante la conferencia:

Comenzar haciendo un poco de historia acerca de la rehabilitacin de pacientes con lesiones

cerebrales, mencionando las figuras claves en el desarrollo de la misma.
La primera descripcin conocida del tratamiento de una lesin cerebral proviene de un documento
egipcio de hace 2500 o 3000 aos que fue descubierto por Edwin Smith en Luxor en 1862. En
realidad, si leemos la traduccin de este documento se trata ms de un tratamiento mdico que de
rehabilitacin tal como la entendemos hoy en da.
La rehabilitacin moderna comenz en la 1 guerra mundial, especialmente en Alemania. Esta
fotografa americana de 1917 muestra por primera vez a soldados recibiendo tratamiento de
rehabilitacin, especficamente de terapia ocupacional (la foto lo que muestra es pacientes
trabajando con una mquina de tejer). En realidad, a los terapistas ocupacionales actuales no les
gusta mucho esta imagen de que en realidad lo que se hacia era tejer, pero bueno, es la primera
fotografa que hay.
La razn por la cual comenz en este momento la rehabilitacin es que hasta ese momento, en
general, los soldados que reciban una herida en la cabeza moran, pero en esta 1 Guerra
Mundial muchos sobrevivieron y fue necesario implementar un tratamiento de rehabilitacin para
ellos.
El hombre ms conocido en Alemania respecto a este tema de la rehabilitacin en esa poca fue
Kurt Goldstein. l vio varios cientos de pacientes soldados durante la 1 Guerra Mundial y antes
de la 2 Guerra se traslad a Amrica.
Un colega de l era Walther Poppelreuter que trabaj tambin en rehabilitacin durante la 1
Guerra Mundial y fue quin escribi el primer libro sobre rehabilitacin en personas que tenan
trastornos viso-espaciales y viso-perceptivos. Si uno lee este libro puede encontrar en l algunas
ideas muy modernas. En 1917 l habla de cmo se puede hacer para que estos soldados
regresen al trabajo. Las ideas que l tena sobre el tema son muy semejantes a las ideas que
tenemos hoy en da.

El siguiente movimiento lleg para la 2 Guerra Mundial y desgraciadamente parece no haber sido
tan bueno en cuanto avances en la rehabilitacin.
Una personalidad importante de esa poca es Alexander Luria, proveniente de la Unin Sovitica,
quien trabaj atendiendo a cientos de soldados rusos durante la 2 Guerra Mundial. Esta foto
muestra a Luria sosteniendo un esturin, que es el pez de donde se saca el caviar, que luego
envi a su amigo Oliver Zangwill en Inglaterra.

Este es Oliver Zangwill cuando joven, en cuyo honor es el nombre de nuestro centro de
Rehabilitacin. O. Zangwill trabajaba en Escocia atendiendo a los soldados durante la 2 Guerra
Mundial. Fue debido a su tarea en rehabilitacin por la que llamamos as a nuestro centro.

El siguiente movimiento de rehabilitacin surge en la guerra de Yom Kipur durante 1966 en Israel.
Una figura destacada es Yehuda Ben Yshay, que es un israel que est trabajando en New York
actualmente pero que cuando se produjo la guerra de los 6 das el gobierno israel le pidi que se
dirigiera a Israel para establecer un programa para tratar a los pacientes heridos durante la guerra.
Este programa que l estableci fue el origen a programas de rehabilitacin holsticos que son
muy semejantes a los que proponemos hoy en da.
Leonard Diller de Nueva York es tambin una figura seera en rehabilitacin, que estableci lo
que podra ser considerado como el primer programa de rehabilitacin cognitiva que data de 1976.

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Tambin, Anne-Lise Christensen, en 1985, en 1985 en Copenhague elabor un importante
programa holstico de rehabilitacin cognitiva .
Y la ltima mencin histrica es para George Prigatano en Phoenix, Arizona, EEUU, yo pas 3
meses con Prigatano en 1993 y fue como resultado de mi visita de all que comenc a pensar en
el Centro Oliver Zangwill, en Inglaterra, que finalmente abri en 1996.

Bueno, hasta aqu he hecho un breve repaso de la historia y ahora voy a hablar del significado de
la rehabilitacin en general y de algunos cambios recientes.

sta es una definicin de la Organizacin Mundial de la Salud de 1986:

La rehabilitacin entraa la recuperacin de los pacientes al nivel ms alto de
adaptacin fsica, psicolgica y social que sea posible. Incluye todas las acciones que
tengan por objeto disminuir el impacto de las patologas discapacitantes y permitir a las
personas discapacitadas llegar a una integracin social ptima.
Quiere decir que no es lo mismo que recuperacin o que restauracin de funciones sino que va
ms all de eso.
En muchos aspectos esta definicin es buena pero no tiene en cuenta que la persona
discapacitada forma parte del proceso de rehabilitacin.

Esta definicin yo creo que es mejor y es de Mc Lellan, de 1991.

La rehabilitacin es un proceso en el cual las personas que estn discapacitadas por
una lesin o una enfermedad trabajan junto a un equipo profesional, familiares y
miembros de la comunidad, para alcanzar su mejor bienestar fsico, psicolgico, social y
vocacional.
Entonces, Mc Lellan dice que la rehabilitacin no es algo que le hacemos o le damos a las
personas, no es como los medicamentos o como la ciruga, sino que es un proceso en el cual la
persona discapacitada trabaja junto con otras personas.

Y ahora, esta es m definicin de la rehabilitacin cognitiva y como pueden ver es muy parecida a
la definicin de Mc. Lellan:
La rehabilitacin cognitiva es un proceso en el cual las personas con una lesin
cerebral trabajan junto con un equipo profesional y otras personas para curar o aliviar
los dficit cognitivos que provienen de una lesin neurolgica.

Estos son los cambios principales que yo he visto se han producido en aproximadamente los
ltimos 20 aos.
La primera cuestin es que la rehabilitacin es una sociedad, un trabajo en equipo con los
pacientes y su familia.
La segunda cuestin es que en este momento el establecimiento de objetivos o el
planeamiento de la rehabilitacin es algo que se pone en prctica mucho ms, por lo menos
en Inglaterra, que lo que se hacia en los aos 70, cuando yo comenc.
El tercer cambio es el reconocimiento de que la cognicin, la emocin y la conducta estn
interrelacionados y sta es la base del abordaje holstico.
El cuarto cambio es que cada vez se utiliza ms tecnologa para ayudar a las personas a
compensar sus dificultades.
Otra cuestin es el reconocimiento de la necesidad de una base terica amplia y que
ningn modelo o abordaje nico es suficiente para dar respuesta a todos los problemas de
las personas con lesiones cerebrales.

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Ahora voy a dar ms detalles sobre todos estos cambios.
Primero, alguna mencin sobre el trabajo en equipo con familias y pacientes.
Cuando yo comenc a practicar la rehabilitacin, en los 70s, los mdicos, los psiclogos y los
terapistas solan decidir qu era lo que los pacientes iban a lograr, en qu tenan que trabajar y
cules eran los objetivos de la rehabilitacin.
Esto ahora ha cambiado, nosotros negociamos los objetivos, los discutimos con los pacientes y
con sus familias.

En referencia a planificar objetivos, es ahora una idea que ha ganado peso, pero en realidad ha
sido solamente en los ltimos diez aos en que la planificacin de objetivos se ha establecido
como la forma en que se debe hacer la rehabilitacin.
En primer lugar tenemos que incluir, comprometer al paciente. El objetivo tiene que ser algo que el
paciente desee. Tiene que ser razonable, tiene que ser algo que el paciente pueda llegar a
alcanzar.
El objetivo tiene que describir el comportamiento del paciente. No diramos, por ejemplo mejorar
la atencin o mejorar la memoria, porque eso no nos dice qu es lo que el paciente tiene que
hacer. Podemos en cambio decir este paciente va a utilizar algn tipo de ayuda memoria para
ayudarlo a recorrer las actividades diarias. O por ejemplo, respecto de la concentracin, podemos
decir este hombre va a ser capaz de trabajar por lo menos 15 minutos en su sesin de terapia
ocupacional.
Tenemos que fijar un lmite de tiempo, un momento, en que ese objetivo va a ser alcanzado.
Adems tenemos que explicitar la estrategia de rehabilitacin que vamos a usar. Tiene que ser lo
suficientemente clara y especfica como para que cualquiera que lo lea sepa que es lo que hay
que hacer.
Podra hablar todo el da de planificacin de objetivos, pero voy a tener que ser muy sinttica aqu.
La ventaja de usar este sistema de planificacin de objetivos es que, adems de ser simple, hace
que los objetivos de la admisin sean claros. Si alguien va a entrar al programa de rehabilitacin,
muy rpido yo tengo que saber qu es lo que espero que obtenga. Debo pensar tambin cundo
va a ser dado del alta, porque los objetivos deben estar cumplidos para el alta
Los objetivos estn centrados en el paciente o cliente mismo.
Este tipo de programa ayuda adems a unir al equipo profesional, ya que los miembros tienen que
trabajar en conjunto para poder lograr los objetivos. Adems sirve para hacer eficiente el uso del
tiempo por parte del equipo.
Algunas otras ventajas: incorpora una evaluacin de resultados de manera que uno puede, al
momento del alta, decir: esta persona obtuvo el 90% de lo esperado.
Adems abandona esa distincin artificial entre una medida objetiva que da una evaluacin y lo
que en verdad hace el paciente. Porque en realidad muchas de las mediciones de resultados que
se realizan no captan qu es lo que se hace realmente en la rehabilitacin porque son artificiales.
Adems ayuda a los procesos de auditoria, porque si alguien tiene que controlar qu es lo que se
hizo es muy fcil decir: estos fueron los objetivos, esto es lo que se logr.
Tampoco hace falta un gran entrenamiento para los miembros del equipo porque pueden
aprenderlo rpidamente.

Lo que voy a hacer ahora es mostrarles un ejemplo de un paciente de este tipo de rehabilitacin.
ste es un artculo que acaba de aparecer en Journal of Cognitive Rehabilitation
Se trata de un paciente, PM, que tuvo un traumatismo de crneo en un accidente de trnsito en
1997. Tuvo una amnesia post-traumtica durante 5 semanas, pero adems tuvo una lesin en
ambas cartidas durante el accidente por la cual tuvo complicaciones de tipo cerebro-vascular. La
tomografa computada mostr que estaban afectadas en forma bilateral ambas reas temporo-
parietales.

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Sus habilidades generales estaban en el lmite de lo normal y esto indicaba claramente que haba
tenido un dao, un descenso, ya que antes del accidente l llevaba adelante una compaa de
ingeniera elctrica con un socio.
Su memoria verbal estaba severamente daada, los test de atencin poda hacerlos
correctamente pero de manera muy lenta, tena alteradas sus habilidades ejecutivas, el
planeamiento y la realizacin.
Sus habilidades perceptivas eran irregulares, algunas estaban bien y otras estaban mal y sufra
una severa apraxia de los miembros.
Estos son los objetivos que fijamos para la rehabilitacin de este hombre. Los fijamos
conversando con l, su familia y el equipo. Algunos de los objetivos eran muy simples y otros muy
sofisticados. En el caso de este hombre nosotros fijamos 13 objetivos, pero lo normal es que
fijemos aproximadamente 7.
Esto era lo que el paciente quera lograr:
Que su habla fuera ms inteligible
Poder escribir ms rpidamente
Poder leer ms rpidamente.
Tener un lenguaje escrito ms adecuado.
Regresar a trabajar en su compaa de electricidad (para ello tenamos que identificar que
tareas podra hacer para trabajar)
Volver a manejar su automvil (cosa que quieren la mayor parte de los pacientes).
Poder ponerse por s mismo los lentes de contacto.
Era muy fantico de su helicptero de aeromodelismo y quera poder volver a manejarlo.
(ac se muestra claramente uno de los cambios que se han operado, porque hace 20 aos
esto nunca hubiera sido un objetivo, porque normalmente para el terapeuta esto no es
importante, pero para este paciente era muy importante.)
Tener proyectos de hgalo usted mismo, es decir, de cosas que l pudiera construir en su
casa.
Ser ms rpido en el uso del teclado de la computadora.
Poder manejar sus propias cuestiones financieras
Desarrollar un sistema para recordar y registrar sus actividades diarias.
Poder decir la hora mirando un reloj analgico (lo poda hacer con un reloj digital pero no
con un reloj analgico).

Yo no les voy a mostrar como se programa cada uno de los objetivos, pero por ejemplo en febrero
de 1998 a l le llevaba 10 minutos escribir una cosa tan simple como:

I live in G______ my house number is 53.

The river runs quite near by.

En septiembre de 1998 le tom 16 minutos escribir este texto:

We stayed in the Peak District last year, the place we stayed was an old manor house set in
acres of ground, there was a small heated swimming pool which the guests were allowed to
use along with the Jacuzzi.
During our stay we paid a visit to the Model Village which is a replica of the actual village, it
is very old now and the weather is taking its toll on some of the fine detail.

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Primero trabajamos los patrones de escritura con la fonoaudiloga y cada semana l tena que
escribir una oracin mejorando en un 20 % la velocidad. Tambin quera volver a firmar sus
cheques bancarios y al comienzo tardaba 30 segundos en hacer su firma, hasta que finalmente
logr hacerlo en 6 segundos.
En realidad nosotros no sabamos nada acerca de cmo se hace para hacer volar a un helicptero
de aeromodelismo pero contamos con un programa de computadora que ensea como hacerlo.
Cuando probamos por primera vez con este programa (Fig.9) vimos que en realidad l no tena
problemas para hacer volar (verde) el helicptero pero s tena problemas para hacerlo regresar.
As se fij una lnea de base y tuvo varias semanas de prctica con este programa computarizado.
Despus volvimos a retestear esto y vimos que haba empeorado un poco para hacer que el
helicptero saliera, pero haba mejorado mucho para hacerlo regresar. Luego tuvo ms
entrenamiento, se lo volvi a retestear y se vio que haba vuelto a su buen nivel inicial para
hacerlo volar, y que para hacerlo regresar alcanzaba un 80-90% de eficiencia y precisin en todos
los intentos.

Veremos ahora cmo fue mejorando para poder decir la hora con un reloj analgico.
En primer lugar cuando lo evaluamos para fijar la lnea de base lo que pudimos observar es que l
tena problemas con la mitad inferior de la esfera del reloj y no con la mitad superior. Pero en
realidad la dificultad ms particular era que l tena problemas para saber si eran las menos algo
o las y algo, por ejemplo, si eran menos diez o y diez. Entonces nosotros le dimos estrategias
mnemotcnicas como para que l pudiera saber si era menos diez o y diez por ejemplo. Se le
dio una frase que en realidad en espaol no funciona el juego de palabras, pero que en Ingls le
servia para saber si era menos o y.

Trabajamos de la misma manera en todos los objetivos, y l los logr total o parcialmente. Por
ejemplo respecto de cmo manejar sus finanzas, logr hacerlo con un programa de computadora.
Logr volver a manejar su auto, pero en realidad eso no lo hizo en nuestro centro sino en un lugar
que se especializa en la evaluacin del manejo para discapacitados.
Bueno, veamos que cosas le pasaron despus del alta: en primer lugar fue pap, que creo que es
un buen resultado. En realidad su habla es muy comprensible pero se cansa fcilmente, entonces
cuando tiene que tiene que tener reuniones o conversaciones telefnicas se trata de que lo haga
durante de la maana que es cuando menos se cansa. Respecto a la lectura y la escritura, luego
del alta l en realidad no tuvo una mejora , pero mantuvo el nivel al que haba llegado. Volvi a
trabajar, pero slo part-time, durante las maanas, porque se cansa demasiado si trabaja todo el
da. Est manejando pero usa un auto automtico en vez de con cambios. Sigue usando su
helicptero de aeromodelismo pero antes lo hacia durante dos o tres horas por da y ahora se
limita a hacerlo durante una hora por da.
Puede hacer los proyectos de hgalo ud. mismo y las reparaciones hogareas pero es muy
lento y entonces prefiere pagar para que alguien lo haga. Respecto a sus habilidades con con el
teclado de la computadora, no mejoraron tras el alta, pero tampoco empeoraron, pero pudo
aprender a utilizar un nuevo conjunto de programas sin la ayuda del equipo de rehabilitacin.
Maneja sus cuestiones financieras, aunque su esposa suele controlar de vez en cuando para ver
si est todo bien. Utiliza una agenda electrnica para que le ayude a recordar sus actividades
cotidianas, un telfono celular que tiene almacenados los nmeros para que no tenga que
recordarlos. Puede leer la hora pero lo hace ms rpido con un reloj digital. Se puede poner sus
lentes de contacto, pero como le toma mucho tiempo, habitualmente usa anteojos.
En cierto sentido este fue un caso exitoso, aunque fue un tanto complicado dado un paciente que
tena al mismo tiempo un traumatismo de crneo y un accidente cerebro-vascular; y muchos
problemas cognitivos. Por otro lado, fue fcil porque no tena problemas emocionales y contaba
con un contexto y una esposa que lo apoyaba y contena mucho.

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Vamos a ver ahora esta cuestin de las emociones, porque como dije uno de los avances, uno de
los cambios que ha habido en rehabilitacin es el reconocimiento de la interrelacin entre
cognicin, emocion y conducta.
Las teoras y los modelos de la emocin se han vuelto cada vez ms importante para la
rehabilitacin cognitiva. Los problemas emocionales pueden provenir de muchas causas, pero
vamos a mencionar tres factores principales.
Pueden ser el resultado directo de dao neurolgico. As, por ejemplo, dao en lbulo frontal
puede llevar a una prdida de control y desinhibicin.
Tambin pueden surgir por factores psicolgicos, ya que pueden perder la autoestima, si ya no
son capaces de leer o recordar o sostener una conversacin, por ejemplo.
Tambin pueden provenir de factores psicodinmicos, ya que por ejemplo las personas que tienen
una lesin cerebral pueden pasar a sufrir un aislamiento social importante.

Estos son algunos ejemplos de sentimientos y emociones que distintos pacientes me han
manifestado, en particular se refieren a personas con trastornos de memoria:
Muchas de las personas que tienen problemas de memoria sienten y temen que se estn
volviendo locos, y si no creen que se estn volviendo locos piensan que otra gente cree que se
estn volviendo locos, lo cual es igualmente doloroso.
Una mujer joven me dijo: la vida es como un sueo, me parece que esto no me est pasando a
m y que en algn momento me voy a despertar.
Muchos tambin temen ser repetitivos y temen que la gente reaccione mal si ellos son repetitivos,
por eso tambin llegan a una situacin de encierro y aislamiento social.
Un hombre me dijo: estoy exhausto de hacer el esfuerzo de recordar y otro hombre, que intent
suicidarse, me escribi: la frustracin me acecha constantemente.

Una manera como nosotros trabajamos tambin es en forma grupal. Todos los pacientes tienen
sesiones individuales y sesiones grupales. Uno de los grupos ms importantes es el de
Comprendiendo la lesin cerebral.
All es donde a las personas se les explica que es lo que est pasando, que lo que sienten es
normal y cuales son las cosas que se pueden esperar.
Tenemos todos los das una reunin comunitaria con todos los pacientes y todos los miembros del
equipo y all se discute cualquier problema que est sucediendo.
Tenemos un grupo de memoria para las personas que necesitan este tratamiento, tenemos un
grupo de resolucin de problemas, para personas con un dficit ejecutivo, tenemos un grupo de
apoyo psicolgico donde se tratan la mayor parte de las cuestiones emocionales; un grupo de
manejo de la ansiedad, un grupo de descubrimiento en el que se planifican salidas y se hacen
otros planes. Tenemos de un grupo de actividades independientes a cargo de la terapista
ocupacional y un grupo de comunicacin a cargo de la fonoaudiloga. Tenemos un grupo de
actualidad y lectura de peridicos y un grupo para familiares y cuidadores que generalmente se
rene cada dos semanas.
La mayor parte de los grupos son coordinados por personas de dos disciplinas diferentes.
Estamos tratando de borrar los limites rgidos entre distintas disciplinas. Las excepciones son que
el apoyo psicolgico siempre lo conduce el psiclogo, el de comunicacin siempre lo conduce la
fonoaudiloga y el de actividades independientes es siempre llevado a cabo por la terapista
ocupacional.
Voy a dar el ejemplo de un paciente para mostrar un caso en el cual son igualmente importantes el
tratamiento de la parte cognitiva y la parte emocional.
Esta es una mujer joven de 19 aos que fue atacada cuando viajaba en un tren. Un hombre le
clav un cuchillo de caza que se introdujo en su crneo. Le lesion el rea parietal derecha. Fue
un caso horrible que apareci en todos los diarios en Inglaterra. De manera que ella tena

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problemas cognitivos y problemas emocionales. Los problemas cognitivos tenan que ver
particularmente con dificultades en la memoria y en la funcin visoespacial. Tena muchos
problemas emocionales, tena conductas evitativas. Evitaba a las personas, a los lugares pblicos
y adems padeca depresin y ansiedad.
Ella tena un trastorno de stress postraumtico. Porque en el momento que le clav el cuchillo este
hombre ella en ningn momento perdi la conciencia, se toco la cabeza y dice que senta como
que tena un peso muy grande, ah sinti que tena el cuchillo, camin al siguiente vagn y ah
consigui ayuda.
Ella asista a los grupos de apoyo psicolgico, al de comprensin del dao cerebral y al de
actividades. Tambin tuvo mucho tratamiento de apoyo psicolgico en forma individual, a cargo de
uno de los psiclogos clnicos. Se le ense un sistema de memoria para superar sus dificultades
en la memoria, se le ayud a comprender los efectos de la lesin cerebral. Y gradualmente fue
retomando actividades; por ejemplo ella tena miedo de viajar en transporte pblico. Lo primero
que se hizo fue que viajara junto con la terapeuta en un tramo muy corto. Despus la terapeuta se
sentaba detrs de ella pero segua estando presente mientras ella viajaba en mnibus, despus la
terapeuta llegaba hasta el fondo del mnibus, despus la paciente tena que viajar sola en el
mnibus y la terapeuta viajaba detrs en el auto. Pero ella finalmente pudo viajar, pudo hacer sus
actividades y en definitiva fue un xito muy grande del equipo.
Pero creo que si nosotros no nos hubisemos hecho cargo de los problemas psicolgicos y slo
hubiramos abordado los problemas cognitivos, la rehabilitacin hubiese fracasado.

El siguiente cambio del que habl es el uso creciente de la tecnologa para ayudar a las personas
a compensar sus dficit. Algunas personas, particularmente los que tienen mucho dinero, estn
utilizando casas inteligentes. Las casas inteligentes hacen uso de computadoras y videos para
monitorear y controlar el entorno en el que viven las personas con demencia. En general esto en
Inglaterra no es posible costearlo, pero s se pueden utilizar algunos de los elementos de las
casas inteligentes en el abordaje de las personas con demencia.

xisten algunos dispositivos electrnicos de ayuda para pacientes con trastornos de memoria,
pero en realidad a estos pacientes les cuesta mucho utilizarlos, que son parecidos a agendas
electrnicas programables. La mayor parte de personas que tiene dificultades de memoria,
tambin tiene dificultades para usar estos dispositivos, porque el uso de este tipo de dispositivos
ayuda-memoria implica el uso de la memoria.
El problemas es con los ayuda memoria externos es que los pacientes se olvidan de usarlos. Si
son electrnicos, muchas veces tambin tienen dificultades para programarlos. Los pueden utilizar
de una manera no sistemtica o desorganizada, y adems muchas veces se sienten molestos o
avergonzados por tener que usarlos.
En realidad hay algunos sistemas que todos utilizamos y que los pueden utilizar algunos
pacientes. Por ejemplo alarmas, pagers, telfonos celulares, organizadores, mini-computadoras y
una organizacin que una estos sistemas. Sin embargo muchos de ellos son muy complicados
para las personas que tienen trastornos cognitivos. Pero hay un sistema que diseamos para un
hombre que tena un traumatismo de crneo, que demostr ser muy exitoso. Se llama
NeuroPage. Es un pager que est unido a travs de un modem a una computadora. Los
mensajes llegan a la computadora y a partir de ah no es necesaria ninguna otra intervencin
humana. Y los mensajes se transmiten a la persona en su pager en el da que corresponde y en el
momento adecuado.
Por ejemplo, el joven que tuvo un traumatismo y cuyo padre desarroll el NeuroPage, usa el
pager en el cinturn y en el momento que tiene que recordar algo, suena el bip y lo mira y lee el
mensaje. Tiene un solo botn que la persona tiene que usar, y por lo tanto es muy fcil de
aprender a usarlo.

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Hicimos varios estudios para evaluar el uso de este NeuroPage, el ms importante fue un estudio
que publicamos en el 2001. Nosotros de manera aleatorizada asignamos a las personas a utilizar
primero el pager o ir a una lista de espera.

En el perodo de lnea de base (es decir al inicio del estudio) no haba diferencia entre los dos
grupos. Cuando se asign el pager a uno de los grupos, se vio que el grupo que utiliz primero el
pager (grupo A) mejor significativamente, mientras que el grupo que estaba en lista de espera
(grupo B) no tuvo cambios. Cuando el grupo A devolvi el pager y se lo reevalu a las semanas,
se vi que haba descendido un poco su rendimiento, pero sin embargo sigui estando mucho
mejor que al inicio (rendimiento basal). Cuando se le dio el pager a los pacientes del grupo B
fueron ellos los que mejoraron significativamente.

La medida que se utiliz para evaluar el rendimiento era si lograban o no aquello que queran
recordar. estn tomando su medicacin? estn alimentando al perro? prepararon la vianda
para el colegio?
Un punto importante es que no somos nosotros los que elegimos lo que el paciente tiene que
recordar, sino que es el paciente y la familia los que eligen cuales son las cosas que tiene que
recordar. Vemos que en un gran porcentaje ellos logran recordar estos mensajes.
Ahora hay otros muchos estudios en curso, pero por lo visto hasta ahora el NeuroPage reduce
significativamente los fracasos cotidianos de las personas que tienen problemas de planeamiento
y memoria a partir de lesiones cerebrales.

El otro cambio importante al que me referir es la necesidad de disponer de una gama amplia de
teoras y de marcos. Las personas que tienen lesiones cerebrales habitualmente tienen varios
problemas cognitivos, no tienen uno solo. Tienen problemas con la atencin, con la memoria, con
las funciones ejecutivas, con la evocacin verbal, la denominacin, etc.
Y adems no slo tienen problemas cognitivos, sino que se les agregan problemas de otro orden,
como por ejemplo ansiedad, depresin o dficit en sus habilidades sociales.
De manera que es muy improbable que un solo modelo, teora o marco terico pueda servir para
todas estas dificultades.
Un rea en la que hemos trabajado que por lo menos combina dos teoras es la que se llama
aprendizaje sin error. Fue descrito por primera vez por Terrace en los 60s, quien trabajaba con
palomas. Les enseaba a las palomas a distinguir una tecla verde de una tecla roja y
aparentemente esta es una discriminacin que les resulta difcil a las palomas. Pero l a la mitad
de las palomas les ense utilizando un mtodo en el cual se les permita cometer muy pocos
errores. Esta idea de Terrace pronto se utiliz tambin en personas con problemas de aprendizaje
y con retardo mental.
Sidman and Stoddard (1967), Cullen (1976) y Walsh and Lambert (1979), son algunas de las
personas que trabajaron en esta rea

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 Cullen sostuvo que si durante el aprendizaje se cometen errores es ms difcil recordar lo
que se aprendi. Adems con este tipo de aprendizaje sin errores se tiene ms refuerzo positivo,
uno tiene xito, porque no se equivoca. Y hay un dicho en Inglaterra que es nada tiene ms xito
que el xito. El xito es muy poderoso, muy reforzante.
La teora de Terrace del aprendizaje discriminativo, proveniente de la psicologa conductista fue
una de las que influy pero tambin hubo otra, proveniente de la neuropsicologa cognitiva y el
inters cada vez mayor en el aprendizaje implcito, es decir, el aprendizaje sin que exista una
recuperacin conciente de la informacin. Hay muchas situaciones en las que se puede ver el
aprendizaje implcito en las personas con lesiones cerebrales.
Una pregunta que nos hicimos con Baddeley en los tempranos 90s , es si las personas con
amnesia aprendan ms si se evitaba que cometieran errores mientras aprendan.
Realizamos un experimento con 3 grupos: controles jvenes, controles adultos mayores y sujetos
amnsicos y les dimos para aprender una lista de palabras. En una condicin se los forzaba a
cometer errores y en otra condicion se evitaba que cometieran errores.

En la que se forzaba a los sujetos a cometer errores, se pudo observar que el aprendizaje de las
personas amnsicas estaba muy por debajo de los otros grupos. En la otra condicin, cuando se
evitaba que cometieran errores, les iba mucho mejor.
Pero en realidad a mi no me interesa que la gente aprenda listas de palabras, entonces haba que
ver si esto era aplicable a cuestiones de la vida diaria. Entonces lo que hice fue muchos estudios
de caso nico en los cuales se compar el aprendizaje con errores y el aprendizaje sin errores, y
en todos los casos lo que se vio fue que los resultados eran superiores en el aprendizaje sin
errores.
Voy a dar un ejemplo de un paciente con enfermedad de Alzheimer con el que se utiliz una
terapia de aprendizaje sin errores para que aprendiera los nombres de las personas con las que
se vea en su club social. l quera volver a aprender el nombre de sus compaeros del club social
y se senta avergonzado porque no poda saludarlos por su nombre. Tomamos fotografas
entonces de las personas que pertenecan a este club.
En el inicio, el perodo de lnea de base, l tenia un 20 % de acierto para nombrar a las personas.
Entonces se le ense un nombre por semana a travs de una terapia en la que se aplic la idea
de un aprendizaje sin errores. l lleg a un 100% de aciertos a travs de este tratamiento.
Quisimos testear la generalizacin entonces fuimos al club con las fotografas. El tena que ver las
fotos, encontrar a las personas y decirnos el nombre. Ah se equivoc en uno. Practic
nuevamente y a los tres , a los seis y a los nueve meses de seguimiento obtuvo un 100% de
aciertos. An cuando la enfermedad estaba avanzando.

Las conclusiones de los estudios de aprendizaje sin errores muestran que la terapia de
aprendizaje sin errores es superior al aprendizaje por ensayo y error en el caso de las personas
que tienen trastornos de memoria. Pero lo que se debe asegurar es una participacin activa de los
pacientes, no pueden ser pasivos. Por ejemplo, en el caso de este paciente, lo que hacamos era,
le dbamos una foto con el nombre menos una letra, primero tena que completar una letra,
despus dos letras, despus tres letras y as sucesivamente.
Tambin tenemos que incorporar otros principios de la teora del aprendizaje y de rehabilitacin de
la memoria. No est claro cual es el valor de la terapia de aprendizaje sin error en el caso de
personas que tienen otros problemas cognitivos distintos de los trastornos de memoria, por
ejemplo trastornos del lenguaje. Tampoco est claro si es un mtodo bueno o si es el mejor para
otros problemas como las dificultades motoras.

Lo que quiero que quede claro es que no nos debemos restringir a un abordaje terico sino que
tenemos que tener un abordaje plural.

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Entonces, ahora voy a dar tres conclusiones generales de esta charla.
Primero, hay suficiente evidencia actualmente para mostrar que la rehabilitacin
puede ayudar a las personas a compensar, superar o reducir sus problemas
cotidianos y de esta manera sobrevivir de una manera ms eficaz en los entornos
que son ms apropiados para ellos.

La segunda conclusin es que la rehabilitacin cognitiva tiene sentido desde un

punto de vista clnico y econmico. Existen estudios de Inglaterra, Estados Unidos y
Dinamarca, que demuestran que es eficaz tanto clnica como econmicamente, es
decir, desde la perspectiva de costo beneficio.

Y finalmente, es totalmente posible combinar la teora, la metodologa cientfica y la

relevancia clnica.

Muchas gracias por su atencin.

Preguntas.

Oyente: Quera saber su opinin sobre la influencia que puede tener la personalidad previa del
paciente en los tratamientos de rehabilitacin.
B. Wilson: Es una pregunta difcil. Estoy segura que s tiene una influencia, y nosotros siempre
tratamos de conocer la personalidad premrbida. Pero ms all de cuestiones anecdticas o
puntos de vista personales, no conozco estudios cientficos que nos puedan dar conclusiones
precisas respecto de cul es la influencia de la personalidad premorbida en la rehabilitacin. Hay
una opinin generalizada en los equipos de rehabilitacin, que generalmente la lesin cerebral lo
que hace es subir el volumen. Que si una persona era callada se vuelve muy callada y si era
agresiva se vuelve muy agresiva. Pero, otra vez, esa es una opinin general no basada en
fundamentos cientficos.

Oyente: Primero querra felicitar a su paciente, porque creo que fue lo suficientemente ambicioso
en la rehabilitacin, como para acercarse lo ms posible a la normalidad. Luego quera
preguntarle que pasara en pacientes no tan complejos, por ejemplo como abordara el dficit de
memoria en pacientes con un deterioro cognitivo leve o en dficit que tengan que ver con el
deterioro de la edad.
B. Wilson: El tema cuando un paciente es muy leve puede ser ms complicado en algunos
aspectos y ms fcil en otros. Ms fcil porque obviamente tienen ms capacidad de aprender y
se pueden utilizar ms cosas; ms complicado porque a veces es difcil saber qu es lo que
realmente no pueden hacer, pero este abordaje de la elaboracin de planes y la deteccin de
puntos especficos para trabajar, se utiliza con cualquier tipo de pacientes, sea este un paciente
leve, moderado, severo o de cualquier etiologa.

Oyente: Quisiera profundizar la pregunta de la colega, en cul es su experiencia en enfermedades

del tipo degenerativas, por ejemplo Alzheimer o demencia de carcter vascular.
B. Wilson: Si bien mi mayor experiencia no es con enfermedades progresivas, aunque he tenido
la experiencia de supervisar un doctorado de una persona que estaba realizando una tsis sobre
enfermedades progresivas Pero pienso que los principios fundamentales se mantienen, incluso el
abordaje de los problemas emocionales, el fijar objetivos con las familias. Tal vez la cuestin es

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que los objetivos que se fijen sean menos ambiciosos, pero la manera de abordarlo no sera muy
diferente sino en cuestin de detalles.

Oyente: Ud. habl de establecer las metas de la terapia con el paciente, qu pasa en pacientes
con anosognosia o que estn demasiado deprimidos para establecer una meta?.
B. Wilson: Entiendo su pregunta y tratar de responderla. En el Centro Oliver Zangwill no
tenemos tanto ese problema, porque los pacientes son mayormente de alto nivel, pero incluso en
esos casos tenemos que negociar. Por ej. ellos podran decir quiero recuperar mi memoria,
quiero volver a trabajar quiero manejar el auto nuevamente, y podemos pensar que ello es
imposible, o no estamos seguros. Entonces podemos decir seguramente no podemos hacer que
su memoria funcione a la perfeccin, pero podemos ayudarlo a lograr que recuerde lo que tiene
que hacer. O si dice quiero volver a mi trabajo: Bueno, no estoy muy segura de que Ud pueda
hacerlo, pero veamos qu es lo que necesita hacer, qu habilidades necesita para volver a realizar
las tareas que sola hacer. Este es el tipo de negociacin que hacemos. Pero si trabajamos con
gente ms deteriorada, o gente que acaba de salir recientemente de un coma, por ejemplo,
entonces es difcil comprometerlos en las metas y objetivos. Confiamos ms en la familia y el
personal. Lo mismo con alguien que est en amnesia post traumtica. No va a ser capaz de
establecer metas realstas o negociar los objetivos porque estn demasiado confundidos.
Entonces, tambin, es ms el trabajo con el resto del equipo y la familia. Por eso pienso que
depende del grupo con el que est trabajando, y en qu etapa del proceso se encuentre el
paciente.

Oyente: Cmo manejan los costos del abordaje holstico, porque ese sera un problema
importante para trabajar ac.
B. Wilson: Nuestro centro est financiado por el Servicio Nacional de Salud, pero igual tenemos
problemas para lograr que las autoridades de Salud paguen. Porque cada paciente es financiado
por la autoridad de Salud de la zona donde ellos viven. Y esa es la mayor batalla que tenemos que
librar. Pero nos arreglamos para convencer suficientemente a las autoridades para que les cubran
el tratamiento. Pero el otro recurso que utilizamos es explicarles que en Dinamarca, que tienen un
programa similar, realizaron un estudio en el que demuestran que en 5 aos con el ingreso
impositivo que puede realizar el paciente rehabilitado se recupera el gasto que gener.
Inicialmente, en el corto plazo es caro, pero en el largo plazo es conveniente econmicamente.
Por eso tratamos de juntar toda la informacin de ese tipo, y lo usamos como argumento, pero
sigue habiendo autoridades que dicen no, la rehabilitacin es demasiado cara, no la pago. Y
tuvimos un funcionario que dijo con lo que pago una sola rehabilitacin pago tres reemplazos de
cadera, a lo que le contestamos: !La persona necesita rehabilitacin, no reemplazo de cadera!.
Pero es una gran batalla, y esto es en un pas que tiene un Sistema Nacional de Salud
razonablemente bueno. Pero la rehabilitacin creo que est entre las ltimas de las prioridades del
sistema

Oyente: En este abordaje por objetivos de actividad especfica, el tratamiento va dirigido

fundamentalmente a la repeticin de actividad, bsqueda de compensaciones o tambin se hace
el abordaje especfico de los dficit involucrados.
B. Wilson: No quiero ser muy dogmtica al respecto, pero en general no trabajamos en
restauracin de funciones, porque no hay evidencia cientfica de que eso sea posible, sobre todo
en el tema de la memoria. Tal vez en otras funciones, como en lenguaje y en atencin, sea
posible realizar algo de restauracin. Por eso el abordaje, en nuestro caso, es generalmente en
objetivos y centrado en actividades cotidianas y los problemas que enfrentan. Y no esperar la
restauracin de la funcin. A veces hacemos un poco de cada cosa.

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