Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA ........................

KETUA RT. .......... RW. ..........


Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........

SURAT PENGANTAR
No. ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............
Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Pekerjaan : ........................
Agama : ........................
Status Perkawinan : ........................
Kewarganegaraan : ........................
Alamat : ........................

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga RT. ...... RW. ......
Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ Surat pengantar ini dibuat sebagai
kelengkapan pengurusan KTP (Kartu Tanda Penduduk).

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......

....................................