Anda di halaman 1dari 22

EVALUASI KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Ruang
Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Instalasi
Nama
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian

Bobot Kinerja: a b

1. SIKAP KERJA 20% 12345


Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Melakukan radiografi tulang-tulang belakang

Melakukan radiografi thorax/costae

Melakukan radiografi tulang-tulang ekstriminitas

Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramix

Melakukan radiografi BNO/abdomen dan abdomen tigas


posisi

melakukan radiografi dengan teknik soft tissue

Melakukan radiografi bone/bone survey


Melakukan radiografi di ruang rawat inap, kamar bedah
termasuk di poliklinik
Melakukan prosesing film rontgen dengan manual maupun
otomatis

Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi

Membuat larutan prosesing film (developer dan fixer)

Melakukan identifikasi foto-foto rontgen

Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi

Melakukan radiografi cor analisa

Melakukan penyinaran terapi radiasi internal

Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal

Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik


Memesan/menerima/memeriksa kiriman dan
mempersiapkan radiofarmaka

Melakukan dinas jaga


0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO

Kepuasan pelanggan internal & eksternal

Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat

Pengkajian resiko pasien jatuh 100%


Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
0
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatiha
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang
( .) ( .)
Tanggal:
NIP :

NIP :

NIP :

TOTAL
NILAI NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100

0 0

0.000 0.0
0 0

-
Sangat
Kurang

mendasi tentang karir, pelatihan,


n, bentuk pengembangan lain, atau
ntuk perbaikan diri.

Kepala Instalasi
( .)
Tanggal:
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Ruang
Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Instalasi
Nama
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a

1. SIKAP KERJA 20%


Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60%


Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
Mengevaluasi mutu foto rontgen
Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan tulang-tulang
kepala
Melakukan radiografi panggul/pelvimetri

Melakukan radiografi tomografi

Melakukan radiografi mamografi

Melakukan radiografi sistem perkencingan (tractus urinarius)

Melakukan radiografi sistem pencernaan (tractus digestivus)

Melakukan radiografi cholecytografie/billiari sistem

Melakukan radiografi histero salfingografi (HSG)


Melakukan persiapan pemeriksaan USG
Melakukan radiografie pada tindakan pemasangan pace
maker/kateterisasi jantung

Melakukan radiografi PTC/APC/RPG/T-Tube/ERCP/PTCD


Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan
foto terapi simulator

Membuat masker untuk terapi radiasi

Membuat contour organ untuk terapi radiasi

Membuat sistem blokradiasi untuk penyinaran terapi;

Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi

Melakukan radioimunoassay (RIA)

Melakukan ektraksi/ilusi radiofarmaka

Melakukan labelling radiofarmaka

Melakukan persiapan pelaksanakan terapi isotop

Melakukan dinas jaga

3. MUTU PELAYANAN 20%


Kapatuhan terhadap SPO

Kepuasan pelanggan internal & eksternal

Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat

Pengkajian resiko pasien jatuh 100%


Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelati
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan la
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( .) ( .)
Tanggal:
WAI

NIP :

NIP :

NIP :

TOTAL
Penilaian NILAI NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345 0 0

12345 0.000 0.0


0
12345 0 0

0
-
Sangat
Kurang

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,


penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
Kepala Ruang Kepala Instalasi

.) ( .)
Tanggal:
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Ruang
Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Instalasi
Nama
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a

1. SIKAP KERJA 20%


Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60%


Menyusun rencana 5 tahunan
Menyusun rencana tahunan
Menyusun rencana bulanan
Mengumpulkan , menyusun, mengolah dan menganalisa dat
apelayanan radiologi

Membuat laporan (harian, bulanan, tahunan) pelayanan


radiologi

Melakukan tindakan radiografi pembuluh darah secara digital


angiografi substraction (DSA)

Melakukan tindakan pemeriksaan denga alat CT scan/ CT


Helical

Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat Spect Gamin


Camera

Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI


Membuat rencana teknik penyinaran terapi tumor

Membuat kurva isodore tumor/cancer

Menghitung dosis radiasi tumor/cancer

Menghitung/menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer

Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal

Merencanakan tindakan proteksi radiasi eksternal

Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi


internal/eksternal

Melakukan monitor radiasi perorangan

Mengukur output (dosimetri) pesawat radioterapi


Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan (survey
radiasi)

Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik


Melakukan prosesing data dari pemeriksaan scintigrafi
thallium radio nuclide ventriculografi (RNV)

Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif

Melakukan dinas jaga

3. MUTU PELAYANAN 20%


Kapatuhan terhadap SPO

Kepuasan pelanggan internal & eksternal

Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat

Pengkajian resiko pasien jatuh 100%


Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelati
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan la
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( .) ( .)
Tanggal:
WAI

NIP :

NIP :

NIP :

TOTAL
Penilaian NILAI NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

12345 0 0

12345 0.000 0.0


0
12345 0 0
2

4
3
17
-
Sangat
Kurang

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,


penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
Kepala Ruang Kepala Instalasi

.) ( .)
Tanggal:
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Ruang
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Kepala Instalasi
Nama NIP :
Posisi

Unit
Organisasi

TOTAL
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0


Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.000 0.0


0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
Kapatuha
n 2
terhadap
SPO
Kepuasa
n
pelangga 3
n internal
&
eksternal

Pemaha
man
pasien 5
terhadap
edukasi
perawat
Pengkajia
n resiko
pasien 4
jatuh
100%
Kesalaha
n
pemberia 3
n obat (7
benar) 0
%
17
Jumlah Nilai -
Sangat
Kurang
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( .) ( .) ( .)
Tanggal: Tanggal: