FORMULARIO SAD 02

REPRESENTANTE EN ACTO PBLICO

Quien suscribe ....................................................................... D.N.I. N ................................

con domicilio en: Calle ........................................................... N ..........................................

Piso .......................... Dpto ..................... de la localidad de ...................................................,

autorizo en carcter de mandatario/a a:

Apellido y Nombres: ................................................................................................................

D.N.I. N ....................................................... a tomar cargo / mdulos / horas ctedra en mi

nombre.

Soy Titular / Titular Interino de ...............................................................................................

Provisional 2017 de .................................................................................................................

Suplente 2017 de .....................................................................................................................

Estoy en el LISTADO ........................................................... TEM (Slo para 108B) ...........

Con puntaje .................................

Adjunto copia de anverso y reverso de mi documento nacional de identidad.

MAR DEL PLATA, ...............de ................................................ de 2017

.............................................................. .............................................................
Firma del representante Firma del interesado