Lapkas Anak DIARE
Lapkas Anak DIARE
PENDAHULUAN
b. Identitas Orangtua
AYAH IBU
Nama : Tn. N Nama : Ny. Z
Usia : 35 tahun Usia : 32 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Mencret
B. Keluhan Tambahan
Muntah, demam, lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan mencret sejak kurang lebih
3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Mencret kurang lebih 8 kali/hari. Mencret cair
menyemprot, ada ampas dan berwarna kuning. Mencretnya tidak terdapat darah dan
lendir. Bau tinjanya biasa tidak berbau asam maupun berbau busuk. Kurang lebih 5
jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien muntah sebanyak 1 kali, berisi makanan
yang dimakan sebanyak setengah aqua gelas. Muntahannya tidak menyemprot.
Pasien juga mengalami demam yang timbul tiba-tiba dan terus-menerus. Demamnya
tidak terlalu tinggi, tidak menggigil dan tidak sampai membuat pasien kejang. Buang
air kecil masih ada waktu terakhir pasien mencret.
D. Riwayat Penyakit Terdahulu
Menurut keluarga, pasien belum mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama. Selain itu keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit alergi, asma, TB paru,
hipertensi dan DM.
F. Riwayat Imunisasi
Tidak lengkap
G. Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada
H. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya kebidan, namun tidak setiap bulan.
Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-),
BAK sakit dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).
Pasien lahir cukup bulan dengan usia kehamilan 38 minggu secara
pervaginam di puskesmas oleh bidan dengan berat badan lahir 3000 gram.
Setelah lahir pasien segera menangis tetapi ibu tidak mengetahui skor APGAR
pasien, sianosis (-), kejang (-).
I. Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengaku bahwa pasien tumbuh kembangnya baik.
2.7 Penatalaksanaan
Non Farmakologis:
1. Istirahat dan makan yang cukup,
2. Teruskan pemberian ASI dan beri makanan pendamping ASI yang sesuai.
- Jika anak masih menyusu, beri ASI lebih sering, lebih lama, siang dan
malam
- Jika anak minum susu formula, lihatlah kemungkinan untuk mengganti
susu formula dengan susu formula bebas laktosa sehingga lebih mudah
dicerna
3. Memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakan cangkir.
Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih
lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak
berhenti.
4. Anjuran memberikan pisang atau apel merah
Farmakologis:
- IVFD Asering guyur 150 cc lanjut 30 gtt/i makro
- Inj. Ranitidin 12,5 mg/12 jam
- Inj. Ondansetron 1/4 ampule/12 jam
- Cefixime syr 2x1/2 cth
- Zinc syr 1xcth 1
- Lacto B 3x1/2 sach
2.8 Prognosis
Prognosis ad vitam : Dubia ad bonam
Prognosis ad functionam : Dubia ad bonam
Prognosis ad sanactionam : Dubia ad bonam
2.9 Follow Up
Tanggal S O A P
21/05/2017 Mencret (+), demam KU: lemah Diare - IVFD Asering 30
(+), lemas (+) Kesadaran:CM Akut gtt/i makro
H+1 RR: 24 x/i dengan - Inj. Ranitidin 12,5
HR: 102 x/i dehidrasi mg/12 jam
T : 37,5 oC ringan- - Inj. Ondansetron
BB: 9 kg sedang 1/4 ampule/12 jam
- Cefixime syr 2x
cth
- Zinc syr 3xcth 1
- Lacto B 3x1/2 sach
22/05/2017 Mencret (+), lemas (+) KU: baik Diare - IVFD Asering 30
Kesadaran:CM Akut gtt/i makro
H+2 RR: 22 x/i tanpa - Inj. Ranitidin 12,5
HR: 102 x/i dehidrasi mg/12 jam
T : 37,1 oC - Inj. Ondansetron
BB: 9 kg 1/4 ampule/12 jam
- Cefixime syr
- Zinc syr 3xcth 1
- Lacto B 3x1/2 sach
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya, lebih
dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air
besar encer lebih dari 3x sehari baik disertai lendir dan darah maupun tidak.1
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per
hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir
dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.1
3.3 Etiologi
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus,
bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut karena infeksi adalah non
inflammatory dan inflammatory.
Tabel 1. Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia <5 tahun
GOLONGAN BAKTERI GOLONGAN VIRUS GOLONGAN
PARASIT
Aeromonas Astrovirus Balantidiom coli
Bacillus cereus Calcivirus (Norovirus, Sapovirus) Blastocystis homonis
Canpilobacter jejuni Enteric adenovirus Crytosporidium parvum
Clostridium perfringens Corona virus Entamoeba histolytica
Clostridium defficile Rotavirus Giardia lamblia
Eschercia coli Norwalk virus Isospora belli
Plesiomonas shigeloides Herpes simplek virus Strongyloides
stercoralis
Salmonella Cytomegalovirus Trichuris trichiura
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Disamping itu penyebab diare nonifeksi yang dapat menimbulkan diare pada
anak antara lain:
Tabel 3. Penyebab diare nonifeksi pada anak
Kesulitan makanan Neoplasma
Neuroblastoma
Phaeochromocytoma
Sindroma Zollinger Ellison
Defek anatomis Lain-lain:
Malrotasi Infeksi non gastrointestinal
Penyakit Hirchsprung Alergi susu sapi
Short Bowel Syndrome Penyakit Crohn
Atrofi mikrovilli Defisiensi imun
Stricture Colitis ulserosa
Ganguan motilitas usus
Pellagra
Malabsorbsi Keracunan makanan
Defesiensi disakaridase logam berat
Malabsorbsi glukosa dan galaktosa Mushrooms
Cystic fibrosis
Cholestosis
Penyakit celiac
Endokrinopati
Thyrotoksikosis
Penyakit Addison
Sindroma Androgenital
3.4 Patogenesis
Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu sekretorik dan osmotik.
Meskipun dapat melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering
ditemukan pada infeksi saluran cerna. begitu pula kedua mekanisme tersebut dapat
terjadi bersamaan pada satu anak.1,8
1. Diare osmotik
Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilalui oleh air dan
elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus
dengan cairan ekstrasel. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan
intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertoni dan
menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmosis antara lumen usus
dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan
mengalir ke arah jejunum, sehingga akan banyak terkumpul air dalam lumen usus. Na
akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan
intraluminal yang besar dengan kadar Na normal. Sebagian kecil cairan ini akan
dibawa kembali, akan tetapi lainya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan
yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukosa, sucrose, lactose, maltose di segmen
ileum dan melebihi kemampuan absorbsi kolon, sehinga terjadi diare. Bahan-bahan
seperti karbohidrat dan jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah
berlebihan akan memberikan dampak yang sama.1
2. Diare Sekretorik
Diare sekretorik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus
yang terjadi akibat gangguan absorbsi natrium oleh villus saluran cerna, sedangkan
sekresi klorida tetap berlangsung atau meningkat. Keadaan ini menyebabkan air dan
elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja cair. Diare sekretorik ditemukan diare yang
disebabkan oleh infeksi bakteri akbat rangsangan pada mukosa usus halus oleh toksin
E.coli atau V. cholera.01.7
3. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas.
Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi
perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan
ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas
dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan
transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, Kegagalan motilitas usus
yang berat menyebabkan statis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam
empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi.
Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada
bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada Thyrotoksikosis,
malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain.1
4. Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa
keadaan.
Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik
dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mucus, protein dan
seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya
diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lainnya seperti diare osmotik
dan sekretorik.1,9
4.6 Diagnosis
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare,
frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila
disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau
tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama
diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis
media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi
oralit, membawa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang
diberikan serta riwayat imunisasinya.1
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi
denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-
tanda tambahan lainya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak,
ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1
Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat
menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi
dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan
sebelum dan sesudah diare.1
Tabel.6 Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan Diare
darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah,
kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika
urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika
tinja :
a. Pemeriksaan makroskopik
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan
diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa
mucus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, protozoa, atau
disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah
atau mucus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri
enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E.
hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam
tinja kecuali pada infeksi dengan E. hystolitica darah sering terdapat pada permukaan
tinja dan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan
Strongyloides.
Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja,
adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak
berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adanya
warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada
keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau
obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin.
Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya
gas dalam tinja akibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat
menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan
di kolon , khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangat berbau
menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan pH
tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam
dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang
dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk
ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja<6 dapat
dianggap sebagai malabsorbsi laktosa.8
Pada diare akut sering terjadi defisiensi enzim lactose sekunder akibat
rusaknya mikrofili mukosa usus halus yang banyak mengandung enzim lactose.
Enzim laktose merupakan enzim yang bekerja memecahkan laktosa menjadi glukosa
dan galaktosa, yang selanjutnya diserap di mukosa usus halus. Salah satu cara
menentukan malabsorbsi laktosa adalah pemeriksaan clinitest dikombinasi dengan
pemeriksaan pH tinja. Pemeriksaan clinitest dilakukan dengan prinsip melihat
perubahan reaksi warna yang terjadi antara tinja yang diperiksa dengan tablet
clinitest. Prinsipnya adalah terdapatnya reduktor dalam tinja yang mengubah cupri
sulfat menjadi cupri oksida. Pemeriksaan dilakukan dengan cara mengambil bagian
cair dari tinja segar (sebaiknya tidak lebih dari 1 jam). Sepuluh tetes air dan 5 tetes
bagian cair dari tinja diteteskan kedalam gelas tabung, kemudian ditambah 1 tablet
clinitest. Setelah 60 detik maka perubahan warna yang terjadi dicocokan dengan
warna standart. Biru berarti negative, kuning tua berarti positif kuat (++++= 2%),
antara kuning dan biru terdapat variasi warna hijau kekuningan (+= 1/2%), (++=
3/4%), (+++= 1%). Sedangkan terdapatnya lemak dalam tinja lebih dari 5 gram sehari
disebut sebagai steatore.8
b. Pemeriksaan mikroskopik
Infeksi bakteri invasive ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar
leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan leukosit
tinja dengan cara mengambil bagian tinja yang berlendir seujung lidi dan diberi
tetes eosin atau NaCl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya:5
Adanya lemak dapat diperiksa dengan cara perwanaan tinja dengan sudan III
yang mengandung alkohol untuk mengeluarkan lemak agar dapat diwarnai secara
mikroskopis dengan pembesarn 40 kali dicari butiran lemak dengan warna kuning
atau jingga. Penilaian berdasarkan 3 kriteria:8
Pemeriksaan parasit paling baik dilakukan pada tinja segar. Dengan memakai
batang lidi atau tusuk gigi, ambilah sedikit tinja dan emulsikan delam tetesan NaCl
fisiologis, demikian juga dilakukan dengan larutan Yodium. Pengambilan tinja cukup
sedikit saja agar kaca penutup tidak mengapung tetapi menutupi sediaan sehingga
tidak terdapat gelembung udara. Periksalah dahulu sediaan tak berwarna (NaCL
fisiologis), karena telur cacing dan bentuk trofozoid dan protozoa akan lebih mudah
dilihat. Bentuk kista lebih mudah dilihat dengan perwanaan yodium. Pemeriksaan
dimulai dengan pembesaran objekstif 10x, lalu 40x untuk menentukan spesiesnya.
3.7 Penatalaksanaan
Terdapat lima pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu rehidrasi, dukungan
nutrisi, pemberian zinc, antibiotik dan edukasi pada orang tua. Tujuan pengobatan:8
1. Mencegah dehidrasi
2. Antibiotik selektif
3. Mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan makanan selama dan setelah
diare
4. Mengurangi lama dan beratnya diare, serta berulangnya episode diare, dengan
memberikan suplemen zinc
5. Edukasi
Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti rencana terapi
yang sesuai, seperti yang tertera dibawah ini:10
b. Obat Antidiare
Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan
praktis dan tidak diindikasikan untuk mengobati diare akut pada anak, beberapa
diantaranya:
Adsorben, Contoh : kaolin, attapulgite. Obat-obat ini dipromosikan untuk
mengikat dan menginaktivasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan
diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus.
Antimotilitas, Contoh : loperamide hydrochloride. Obat ini dapat mengurangi
frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada
anak.
7. Probiotik dan Prebiotik
a. Probiotik
Probiotik merupakan mikroorganisme hidup dalam makanan yang
difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan
mikroflora intestinal yang lebih baik. Mekanisme efek probiotik melalui
perubahan lingkungan mikro lumen usus ( pH , O2 ), produksi bahan anti mikroba
terhadap beberapa patogen usus,kompetisi nutrien, mencegah adhesi kuman
patogen pada enterosit, modifikasi toksin/ reeptor toksin efek trofik terhadap
mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulator. Contohnya : Lacto
B.
b. Prebiotik
Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme, tetapi bahan makanan
umumnya komplks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang
pertumbuhan flora intestinal yng menguntungkan kesehatan. Oligosakarida di ASI
merupakan prototipe prebiotik karena dapat merangsang lactobacilli dan
Bifidobacteria di colon bayi yang minum ASI
4.7 Komplikasi
1. Gangguan elektrolit
4.8 Pencegahan
4.9 Prognosis
Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 5 pilar diare, sebagian besar
(90%) kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian
kecil (5%) akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%)
akan menjadi diare persisten.8
BAB 4
KESIMPULAN
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per
hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender
dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Penyebab terbanyak dari diare
akut pada anak adalah virus (Rotavirus, Adenovirus). Semua anak dengan diare,
harus diperiksa apakah menderita dehidrasi dan klasifikasikan status dehidrasi
sebagai dehidrasi berat, dehidrasi ringan/ sedang atau tanpa dehidrasi dan beri
pengobatan yang sesuai. Penanganan diare akut lebih difokuskan pada 5 pilar penting
terapi diare yaitu: Berikan oralit, berikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut,
teruskan ASI dan makan, berikan antibiotik secara selektif dan berikan nasihat
kepada ibu/keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
1. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-
Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-
Hepatologi IDAI. 2010:87-110
2. WHO. Diarrhoeal Disease. In
http:www.Who.int/vaccine_research/disease/diarrhoeal/en/index html.
[diunduh tanggal 22 Mei 2017]
3. Departemen Kesehatan RI.2011.Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare.
Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Jakarta.
4. Departemen Kesehatan RI.2007. Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas.
Direktorat Jendral Bina Kefarmasian. Jakarta.
5. Deviana.2012. Perbedaan Durasi Penyembuhan Diare Dehidrasi Ringan-
Sedang Balita yang Diberikan ASI dan Seng. Fakultas Kedokteran Universitas
Dipenegoro. Semarang.
6. Kementrian Kesehatan RI.2011. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare pada
Balita. Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Jakarta.
Kementrian Kesehatan RI. 2011. Buletin Jendela Data dan Informasi
Kesehatan Situasi Diare di Indonesia.
7. Made.2012. Suplementasi Probiotik Pada Terapi Standar Zinc dan Cairan
Rehidrasi Oral Pada Anak Usia 6-36 Bulan Dengan Diare Akut. Tesis
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
8. Markum.1998. Ilmu Kesehatan Anak; Buku Ajar Jilid 1, Bagian Kesehatan
Anak. Universitas Indonesia. Jakarta.
9. Panggabean Y E. 2008. Evaluasi Implementasi Kebijakan Kewajiban
Menuliskan Resep Obat Generik di RSU Cilegon Tahun 2007. Tesis FKM UI
Depok.
10. Quick ,J.D.et al.1997. Managing Drug Supply. Dalam The Selection,
Procurement,Distribution, and Use of Pharmaceu: Kumarian Press Inc. West
Hartford. ISSN 2337-3776 108
11. Rosen, EJ and Quinn FB. 2000. Microbiology, Infections, and Antibiotic
Therapy.
12. Febiana Tia. 2012. Kajian Rasionalitas Penggunaan Antiboitik di Bangsal
Anank RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode Agustus- Desember 2011.
Laporan Karya Tulis Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
13. WHO .1988. Estimating Drugs Reqruitment dalam A Practical Manual.
Geneva
14. Wulandari .2012. Penanganan Diare di Rumah Tangga Merupakan Upaya
Menekan Angka Kesakitan Diare pada Balita . Universitas Negeri Gorontalo.