Anda di halaman 1dari 4

Hal 1 dari 4

No RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama : .................................................
PASIEN RAWAT INAP Tanggal lahir : ................................................

Ruang Rawat : ..............................


Tanggal Asesmen : Pukul :
1. ANAMNESIS (AUTO / ALLO ) / Pasien sendiri/ orang lain, hubungan...................................

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

4. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT


Alergi Obat, sebutkan Reaksi
Alergi makanan, sebutkan . Reaksi ...
Alergi lainnya, sebutkan . Reaksi
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
Tidak Ada Allergi
Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/ farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu)
5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA

Pernah dirawat: Ya , Jika Ya kapan ................. dan dimana............................diagnosis..................................


Tidak
Alat Implant yang terpasang, sebutkan.....................................................................
Obat yang dibawa dari rumah (Obat resep, obat bebas, herbal, tcm, kontrasepsi dan lainnya:
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
6. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA (Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

007/IRM/Rev0/2016
Hal 2 dari 4

7. RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN


(termasuk riwayat perkawinan, persalinan, pedigree keluarga pasien )

8. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

- Kesadaran : ................................ - Keadaan Umum : Baik/sedang/kurang/buruk


- Tekanan Darah : .......... mmHg - Keadaan gizi : Baik/sedang/buruk
- Nadi : .......... /menit - Tinggi badan : Cm
- Suhu : .......... C - Berat badan : Kg
- Pernapasan : .......... kali per menit

1. Kepala 4. Abdomen

a. Mata : Inspeksi :

b. Hidung : Palpasi :

c. Telinga : Perkusi :

d. Mulut : Auskultasi :

2. Leher : : :

3. Thorax : 5. Genetalia: :

a. Jantung : :

Inspeksi : :

Palpasi : 6. Ekstremitas: :

Perkusi : :

Auskultasi : :

b. Thorax : 7. Kulit : :

Inspeksi : :

Palpasi : :

Perkusi : 8. Status :
Neurologikus
Auskultasi : :

007/IRM/Rev0/2016
Hal 3 dari 4

9. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial )

10. PENGKAJIAN MASALAH ( bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah jelas)

007/IRM/Rev0/2016
Hal 4 dari 4

11. RENCANA PENATALAKSANAAN


RENCANA PENATALAKSANAAN DAN INTRUKSI MEDIS
TARGET TERUKUR (Intruksi Ditulis dengan Rinci dan Jelas)

12. KESIMPULAN UMUM

13. TAKSIRAN LAMA DIRAWAT.................................


14. PROGNOSIS

- 1. Vitam

- 2. Fungsionam

DPJP

(.......................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter

007/IRM/Rev0/2016

Anda mungkin juga menyukai