Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL


UPTD PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jl. Hangtuah No. 19 Kecamatan Tegal Barat Kota Tegal
Email: ptb.dinkeskotategal@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Dengan ini mendelegasikan tugas dan wewenang dalam hal
.........................................................................................................................
Pada tanggal .............................................., kepada:
Nama :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar dapat digunakan


sebagaimana mestinya.

Tegal,.......................................
Yang memberi wewenang Penerima wewenang

(...............................................) (..............................................)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

(.................................................)