SUB.26.

PATOLOGIA INFECTIOASA SI PARAZITARA

A SISTEMULUI NERVOS SI MUSCULAR

Generalitati
Neuroinfectiile = afectiuni infectioase si inflamatorii produse de agenti etiologici diversi (bacterii,
spirochete, richettsi, protozoare, fungi) ce produc afectarea SN la diverse nivele.
Datorita metodelor moderne de diagnostic si tratament o serie de infectii ale SN sunt din ce in ce mai rar
intalnite. Aplicarea cat mai precoce a tratamentului a schimbat de asemenea prognosticul unor boli ce in trecut
amenintau cu viata.
Clasificare :
1.) in raport cu localizarea la diferite segmente ale SN:
encefalite;
encefalite de trunchi cerebral;
cerebelite;
mielite;
encefalo-mielite;
meningo-encefalite;
radiculite;
plexite;
poliradiculonevrite;
meningite;
2.) dupa localizarea in substanta alba /cenusie:
leuconevraxite (afecteaza s.alba);
polionevraxite (afecteaza s.cenusie);
pannevraxite;
3.) in raport cu modalitatea de aparitie a tabloului clinic si mecanismele patogene de producere:
primitive: agentul infectios localizandu-se direct in SN;
secundare: neuroinfectia aparand ca o complicatie in cursul unei boli infectioase generale;
4.) in functie de agentul determinant :
nonvirale :
o produse de: bacterii, ricketsi, spirochete, protozoare, metazoare, fungi;
o mod de actiune:
prin actiunea directa a agentului microbian;
prin toxine;
prin mecanism infecto-alergic;
o simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase,
aseptice, in functie de conditia etiologica;
o debutul si evolutia:
acuta;
subacuta;
cronica;
virale si presupuse virale :
o produse prin: picornavirusuri, togavirusuri, buniavirusuri, arenavirusuri, retrovirusuri,
rhabdovirusuri, orthomyxovirusuri, paramixovirusuri, apovavirusuri, adenovirusuri,
virusuri herpetice, prioni;

1
 o simptomele clinice pot imbraca aspectul unei meningite, encefalite, meningo-encefalite,
encefalopatii, nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite;
o debut si evolutie: acut, subacut sau cronic;
Meningita recurentiala se manifesta la persoanele ce prezinta defecte anatomice sau leziuni ale axului
cerebro-spinal ce favorizeaza infectii repetate.
Reactia meningiana reprezinta o afectare a meningelui in absenta sdr. meningean, cu pleiocitoza
moderata 10-15 elem/mm3, usoara crestere a albuminorahiei si absenta germenului in LCR.
Meningismul reprezinta prezenta sdr. clinic de contractura meningeala (cefalee intensa, varsaturi,
redoarea cefei ) insa cu LCR normal.
Meningita purulenta cu celularitate intre 2000-30000 elem/mm3 alcatuita in special din PMN
caracterizeaza infectiile bacteriene.
Meningita cu lichid clar cu <2000 elem/mm3 caracterizeaza meningitele virale si fungice.
Meningita cu lichid hemoragic este determinata de obicei de Listeria monocytogenes, Bacillus
anthracis sau Pasteurella pestis.

I. INFECTIILE BACTERIENE ALE SNC

-cale de transmitere:
hematogena (emboli bacterieni sau trombi infectati);
contiguitate de la structurile invecinate:
ureche;
sinusuri paranazale;
focare osteomielitice de la nivelul calotei craniene;
fistule LCR deschise dupa traumatisme craniene deschise;
-pot fi iatrogene: induse in timpul interventiilor chirurgicale cerebrale sau medulare, in timpul montarii
suntului ventriculo-peritoneal sau rar post punctie lombara, in ultima vreme crescand nr. infectiilor
nosocomiale.
In mod surprinzator se cunoaste foarte putin despre mecanismul transmiterii pe cale hematogena. S-
au realizat studii la soarece prin inoculare de bacterii virulente direct in circulatia sangvina si s-a remarcat ca
de multe ori in caz de bacteriemie sau septicemie SN nu era afectat, dar s-au intalnit si cazuri de meningita
precedate de pneumonie sau endocardita. In ceea ce priveste formarea abceselor cerebrale, se stie ca tesutul
cerebral este destul de rezistent la infectii. Injectarea direct in substanta cerebrala de bacterii virulente rar
produce abcese. Abcesele s-au produs experimental doar daca se injecta simultan pe langa bacteriile virulente
si factori de necroza tisulara. La oameni abcesele sunt precedate cel mai frecvent de un infarct cerebral.
Transmiterea prin contiguitate de la urechea medie sau sinusuri e mult mai usor de inteles. Oasele
craniului si dura mater protejeaza creierul de actiunea bacteriana, dar acest mecanism protector dispare in
cazul unei supuratii in urechea medie, celule mastoide, sinusuri frontale, sfenoidale sau etmoidale. S-au
evidentiat 2 cai de transmitere :
1. formare de trombi infectati in venele diploice si raspandirea pe acesta cale spre sinusurile durei si
retrograd de aici prin venele meningeale in creier;
2. formarea de focare osteomielitice cu eroziunea tabliei interne a oaselor si invazia durei, a spatiului
subdural, pia-arahnoidei si a creierului.
Totusi in multe cazuri, la autopsie, nu a putut fi demonstrata calea de infectie.
Cei mai frecventi agenti patogeni intalniti sunt:
-transmitere hematogena:
-adulti: pneumococul (Streptococcus pneumoniae), meningococul (Neisseria meningitidis),
Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes si staphylococcus;
-nou-nascuti: E.coli, streptococ tip B;
-copii: H.influenzae;
-contiguitate: pot fi mai multe tipuri de bacterii;
-dupa interventii chirurgicale: predomina stafilococul, mai pot fi implicati anaerobi;
2
 Determinarea agentului patogen va tine cont de varsta pacientului, modul de instalare a infectiei,
statusul imun, existenta sau nu a unui traumatism cranio-cerebral sau a unei inteventii chirurgicale sau de
existenta unei infectii de sistem.

1. MENINGITA ACUTA BACTERIANA (LEPTOMENINGITA)

A. CONSIDERATE BIOLOGICE
Majoritatea meningitelor bacteriene sunt transmise pe cale hematogena, patogenia presupunand trecerii
prin 6 stadii :
1. colonizare nazo-faringiana,
2. invadarea epiteliului nazofaringian,
3. invazie sangvina,
4. descarcare bacteriemica odata cu aparitia intravasculara,
5. traversarea BHE si intrarea in LCR,
6. aparitia si replicarea in spatiile subarahnoidiene.
Meningococul penetreaza in celulele epiteliale nonciliate printr-un proces de endocitoza si atinge
versantul opus pe cale transcelulara, traversand vacuolele de endocitoliza. H. influenzae provoaca disjunctii
intre jonctiunile intercelulare apicale ale celulelor epiteliale si se propaga in principal pe cale intercelulara.
Dupa adeziunea la epiteliul nazo-faringian si invadarea sa, bacteriile patogene pot penetra in spatiul
intravascular inainte de a ajunge in SNC.
Odata produsa bacteriemia, agentii patogeni pot invada SNC. Sunt propuse 3 ipoteze pentru explicarea
neurotropismului agentilor patogeni meningeali si penetrarea lor in SNC:
meningita este secundara unei bacteriemii prelungite care trebuie sa fie de o anumita durata si
importanta,
adeziunea la constituentele critice ale BHE poate interveni in invazia SNC avand in vedere rolul
potential al adeziunii suselor de E. coli la suprafata luminala a endoteliumului microvaselor cerebrale
si a stratului epitelial al plexurilor coroide si ventriculilor,
microorganismele sunt transportate prin intermediul macrofagelor sau a altor celule fagocitare intrand
in SNC pe caile normale ale circulatiei celulare.
Odata ce bacteriile au traversat BHE si au penetrat in SNC, absenta mecanismului de aparare umorala la
nivelul gazdei, in special legat de imunoglobuline si complement, este favorizanta pt. agentul patogen.
Efectul imediat al patrunderii unui microorganism in spatiul subarahnoidian il constituie reactia
inflamatorie a piei, arahnoidei si LCR-lui. Deoarece spatiul subarahnoidian inconjura creierul, maduva
spinarii si nervii optici, un agent patogen care patrunde prin orice parte din acest spatiu se va raspandi rapid la
toate celelalte structuri. De aceea meningita e intotdeauna cerebro-spinala. Infectiile ating si ventriculii fie
direct prin plexurile coroide, fie prin reflux prin gaurile Magendie si Luschka.
Prima reactie a bacteriei sau a toxinei ei este hiperemia venulelor si capilarelor meningeale, urmata de
cresterea permeabilitatii acestor vase, exudare proteica si migrarea neutrofilelor in pie si spatiul
subarahnoidian. Exsudatul subarahnoidian creste rapid si se extinde la invelisurile nervilor cranieni si spinali
si in spatiile perivasculare ale cortexului.
In primele zile predomina neutrofilele mature si imature, multe dintre ele continand bacterii fagocitate.
Apoi cresc limfocitele si histiocitele. In aceasta perioada se produce exsudarea fibrinogenului care e convertit
in cateva zile in fibrina. La sfarsitul celei de a 2-a saptamani apar celulele plasmatice care cresc rapid
numeric. In acelasi timp exsudatul se organizeaza in 2 straturi: unul extern, imediat sub arahnoida, format din
neutrofile si fibrina si unul intern, langa pie, format din limfocite, celule plasmatice si celule mononucleare
sau macrofage. Desi fibroblastii incep sa prolifereze timpuriu, devin evidenti mult mai tarziu cand apare
organizarea fibroasa a spatiului subarahnoidia si formarea pungilor de exsudat.
In timpul procesului de rezolutie, celulele inflamatorii dispar in ordinea in care au aparut. Neutrofilele
incep sa se dezintegreze din ziua 4-5, ulterior, chiar si fara tratament, nu mai apar altele noi. Limfocitele,
celulele plasmatice si macrofagele dispar mult mai lent, iar un nr. mic de limfocite si celule mononucleare pot
persista inca cateva luni. Rezolutia depinde de momentul initierii tratamentului. Daca e inceput precoce, pot

3
sa nu mai ramana modificari la nivelul spatiului subarahnoidian. Daca tratamentul incepe dupa cateva
saptamani, poate ramane o fibroza permananta a meningelui, ce duce la subtierea si opacifierea arahnoidei si
adesea la adeziune intre pie si arahnoida sau intre arahnoida si dura.
In primele stadii ale meningitei se intalnesc modificari si in arterele mici si mijlocii subarahnoidiene.
Celulele endoteliale isi maresc volumul, se inmultesc si se aglomereaza in lumen. Reactia apare in primele 48-
72 ore si se intensifica in zilele care urmeaza. Tesutul conjunctiv adventicial devine infiltrat cu neutrofile.
Uneori apar si zone de necroza in peretele arterial. Neutrofilele si limfocitele migreaza din adventice in
regiunea subintimala. Ulterior apare fibroza subintimala. Aceasta apare in aproape toate infectiile subacute si
cronice ale meningelui, dar in special in cea tuberculoasa si sifilitica. Aceleasi modificari apar si la nivelul
venulelor. Aici se intalnesc si necrozele focale ale peretilor si trombii intramurali (trombozele apar mult mai
frecvent la nivelul venelor decat al arterelor deoarece peretele este mai subtire, iar curentii de sange mult mai
lenti-posibil stagnare). Tromboflebita corticala a venelor mari nu apare inainte de sfarsitul celei de a 2a
saptamani de la debutul infectiei.
Desi maduva spinari si nervii sunt inconjurati de la inceput de exsudat purulent, straturile perineurale
sunt infiltrate cu celule inflamatorii dupa cateva zile. Rar se produce infiltrarea endonervului si degenerarea
fibrelor mielinizate. De obicei nu sunt afectate fibrele nervoase. Ocazional s-au intalnit infiltrate celulare in
nervii optici si bulbii olfactivi.
Arahnoida reprezinta o bariera in calea raspandirii infectiei in straturile subiacente. Doar la copii au
fost descrise efuziuni subdurale.
Cand exsudatul fibrinopurulent se acumuleaza in cantitate mare in jurul maduvei spinarii poate bloca
spatiul subarahnoidian si poate aparea hidrocefalia.
In primele stadii ale meningitei exista putine modificari la nivelul substantei cerebrale. Apar neutrofile
in spatiile perivasculare Virchow Robin, dar nu intra in creier decat daca exista zone de necroza. Dupa cateva
zile celulele microgliei si astrocitele cresc in numar. Exista si o oarecare afectare a neuronilor corticali
responsabila de stupor, coma sau crizele epileptice des intalnite. Nu se stie insa daca modificarile de la nivel
cortical sunt datorate difuziunii toxinelor din meninge, unei tulburari in circulatia cerebrala sau altor factori
cum ar fi cresterea presiunii intracraniene. Se stie insa ca nu se datoreaza invaziei bacteriene si prin urmare
vorbim de o encefalopatie noninfectioasa.
In stadiile tardive exista si afectarea ependimului si a tesutului subependimal.
Pe masura ce meningita devine cronica, exsudatul pia-arahnoidian tinde sa se acumuleze la baza
craniului blocand circulatia LCR, cu aparitia hidrocefaliei. Exsudatul poate afecta nervii craniei si duce la
aparitia neuropatiilor craniene.

B.CORELATII INTRE CLINICA SI PATOLOGIE IN REACTIILE MENINGIENE

1. in inflamatia acuta:
a. pia-arahnoidita pura: cefalee, rigiditatea cefei, semne Kernig si Brudzinski. Aceste semne depind de
activarea reflexelor protectoare care scurteaza maduva si o imobilizeaza. Extensia capului si flexia coapselor
si a genunchilor reduce intinderea structurilor spinale inflamate. Rezistenta la flexia capului ( s. Brudzinski) si
extensia picioarelor ( s. Kernig ) sunt manevre care se opun reflexelor protectoare.
b. encefalopatia subpiala: confuzie, stupor, coma si convulsii (! noninfectioasa.) Poate avea la baza un
infarct cerebral produs prin tromboza venoasa;
c.afectarea radacinilor nv. cranieni: paralizia ms. oculari, pareza faciala, surditate. (! surditatea se poate
datora si extensiei infectiei la urechea interna);
d. tromboza venelor meningeale: crize focale, deficite cerebrale focale (hemipareza, afazie) sau infarcte
medulare;
e. hernierea emisferelor cerebrale sau cerebeloase: tetraplegie sau semne de compresie de oculomotori;

2.inflamatia subacuta si cronica:

a. hidrocefalie: afectarea starii de constienta, decorticare (mb sup. in flexie, mb. inf in extensie) grasp-
reflex, incontinenta sfincteriana. Presiunea LCR poate fi crescuta.

4
 b. efuziune subdurala: greata, varsaturi, imobilitate, bombarea fontanelelor, persistenta febrei;
c. infarcte venoase sau arteriale extinse: hemiplegie, rigiditate de decorticare sau decerebrare, cecitate
corticala, stupor, coma , convulsii,

3.sechele tardive:
a. fibroaza meningeala in jurul nv. optici sau a maduvei spinarii si radacinilor nervoase: cecitate sau atrofie
optica, parapareza spastica, cu hipoestezie in jumatatea inferioara a corpului;
b. meningoencefalita cronica cu hidrocefalie: dementa, stupor sau coma, pareze. Daca sunt afectate
cordoanele posterioare poate aparea un sdr. tip tabetic.
c. hidrocefalie persistenta la copii: cecitate, retard mental, tetraplegie.

C. AGENTI PATOGENI
-75 % cazuri: H. influenzae, N. meningitidis, S .pneumoniae;
-L monocytogenes = a 4-a cauza de meningita;
- mai putin frecvent: S. aureus, S. pyogenes (in special dau abcese si tromboflebite craniene si sunt implicate
in patologia chirurgicala si traumatica);
-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas dupa punctii lombare, anestezie spinala, sunturi pt. hidrocefalie.
-rar: Salmonella, Shigella , Clostridium, N. Gonorrhoeae;

D. EPIDEMIOLOGIE
-meningita cu H. influenzae, initial intalnita la copii, este astazi eradicata datorita programului de vaccinare.
Se intalneste doar in tarile slab dezvoltate, la adulti.
-meningita cu meningococ apare in special la copii si adolescenti,
-meningita cu pneumococ predomina la adulti,
-a crescut nr. infectiilor nosocomiale, in special cu stafilococ si gram negativi.

E. PATOGENIE
Cei 3 agenti patogeni frecvent intalniti sunt habitanti obisnuiti ai nazofaringelui, iar pentru supravietuirea
in tesuturile gazdei infectate depind de capsula antifagocitica si antigenul de suprafata. Isi exprima
patogenitatea prin proliferare extracelulara. Simpla colonizare a cavitatii nazale nu e suficienta pt a explica
meningita. Are loc initial o infectie a tractului respirator superior (sau pneumonie pt S. pneumoniae) cu
patrunderea agentului patogen in circulatia sangvuina, ulterior cu afectarea meningelui avand tropism pt
acesta.

F. TABLOU CLINIC
1. Adulti si copii:
-debut cu: febra, cefalee si semne meningiene (50%) care pot fi discrete sau evidente prin manevra Kernig
si/sau Brudzinski;
-atentie: la alte cauze de rigiditate a gatului (s. extrapiramidale, paratonii);
-atentie: rigiditatea cefei poate lipsi la pacientii in stare de stupor sau comatosi;
-diagnostic dificil la cei doar cu febra si cefalee sau la cei doar cu dureri la nivelul cefei si dureri abdominale;
-sunt de asemenea prezente greturile, varsaturile, transpiratiile profuze, mialgiile si fotofobia.
-afectarea cerebrala se manifesta in pricipal prin confuzie, delir sau o diminuare a nivelului de constienta,
mergand pana la somnolenta sau coma. Se intalnesc paralizii de nervi cranieni, in special IV, VI au VII, uneori
asociate cu deficite neurologice focale, cum ar fi amputatia campului vizual, afazie sau hemipareza. Crizele de
epilepsie apar la 40% dintre cazuri. Existenta unei paralizii bilaterale de VI evoca HIC. In stadiul avansat pot
aparea semne de HIC, coma, hipertensiune, bradicardie, paralizie de III, cu evolutie grava. Deficitele
neurologice focale, crizelele de epilepsie si encefalopatia pot fi consecintele unei ischemii, a unui infarct
cortical/subcortical, a HIC sau unei colectii subdurale.
Suspicionam:

5
-meningita cu meningococ daca:
evolutie extrem de rapida (coma in cateva ore);
debut prin rash purpuric sau petesial sau echimoza mare in partea inferioara a corpului (soc
circulator). Daca apare rash-ul se initiaza imediat antibioterapia (50% sanse de meningococ);
-meningita cu pneumococ daca:
precedata de o infectie pulmonara, otita, sinuzita sau daca are proteze valvulare;
la alcoolici, splenectomizati, varstnici, drepanocitoza, fracturi de baza de craniu, meningite recurente.
daca prezinta semne de focalizare;
frecvent asociaza si afectare de nervi cranieni;
- meningita cu H.influenzae:
- dupa infectii respiratorii sau otita la copii;
- daca asociaza crize epileptice (atentie: DD cu crize febrile la copil);
- daca prezinta semne de focalizare;
-meningita cu stafilococ coagulazo-pozitivi:
- furunculi;
- interventii neurochirurgicale;
-meningita cu stafilococ coagulazo-negativi: - sunturi ventriculare;
-meningita cu enterobacteriaceae, Listeria, Pseudomonas, paraziti daca :
-HIV, sdr. mieloproliferative, sdr. limfoproliferative, deficite osoase craniene (tumori, osteomielite),
colagenoze, cancere metastatice, terapia cu imunosupresoare.

2. Nou-nascuti si sugari :
-meningitele sunt intalnite cel mai frecvent in primele 30 de zile de viata !
-probleme :- nu se pot plange de cefalee;
-lipseste rigiditatea cefei;
-exista doar semne nespecifice de afectare sistemica: febra, iritabilitate, varsaturi, convulsii si
bombarea fontanelelor (care ar putea sugera afectarea meningelui);
-de aceea e obligatorie punctia lombara inainte de initierea antibioterapiei !
-trebuie sa tinem cont de:
- predomina la baieti;
- anomalii obstetricale din trimestrul III de sarcina (nastere prematura, travaliu lung, ruperea
prematura a membranelor);
-existenta unei infectii materne (in special de tract urinar), frecvent cu E. coli, streptococi de grup
B, rar Pseudomonas, Listeria, S. aureus.
- ne putem astepta la efuziuni subdurale;

G. PARACLINIC
1. LCR
- punctia lombara e indispensabila diagnosticului !
- bacteriemia nu e o contraindicatie pentru punctia lombara !
- riscul unei hernieri cerebeloase sau cerebrale e considerat mai mic decat beneficiul punctiei pt ca hernierea
poate aparea si in lipsa punctiei la cei cu meningita fulminanta !
- daca exista semne de crestere a presiunii intracraniene, atunci poate fi facut mai intai IRM sau CT, dar in
cele mai multe cazuri nu e necesar si intarzie initierea tratamentului antibiotic !
- unii sustin ca ar trebui efectuat mai intai CT daca exista crize epileptice, confuzie/coma sau afectare de nervi
cranieni;
- punctia lombara este contraindicata daca exista un abces cerebral mare sau edem cerebral important !
- orice coagulopatie ce ar putea duce la complicatii hemoragice post punctionale trebuie rapid corectata !
- o presiune LCR>180 mmH2O sugereaza mai degraba alt diagnostic;
>400 mmH2O sugereaza edem cerebral masiv si posibil herniere;

6
 (multi neurologi administreaza Manitol pt a preveni hernierea, dar acest lucru nu e sigur)
- ex.LCR = pleiocitoza,
-leucocitele variaza intre 250 si 100.000/mm3 (frecvent 1000-10000) cu predominenta neutrofilelor
(85-90% ),
-in infectiile partial tratate pot fi intalnite si mononucleare crescute,
-in stadiul acut: granulocite cu nucleu segmentar;
-in stadiul precoce: monocite>>limfocite;
-pe masura ce tratamentul continua creste nr. limfocitelor, histiocitelor si celulelor plasmatice;
-rar, in cazul infectiei cu pneumococ sau H. influenzae, in primele ore, se poate intalni un nr mare de
bacterii, dar putine neutrofile.
-o celularitate >50.000/mm3 ridica suspiciunea unui abces cerebral rupt in ventriculi.
- hemoragia masiva este rara, sugerand mai degraba o infectie virala (hantavirus, ebola) sau cu antrax.
-proteinorahia >45mg/dl in >90% cazuri;
-glucorahia scazuta <40 mg/dl sau < 40% din glicemie (recoltata concomitent sau cu o ora inainte) cu
conditia ca aceasta sa fie <250 mg/dl.
( ! dg. diferential al glicorahiei scazute: hipoglicemie, sarcoidoza, meningita TB sau fungica, carcinomatoza
meningeala, gliomatoza meningeala, inflamatia indusa chimic de catre craniofaringiom sau teratom);
- evidentierea microorganismului prin examen direct si prin cultura, dar inainte de initierea
antibioterapiei.
2. hemoculturi pentru aerobi si anaerobi
3. hemograma: leucocitoza, VSH crescut, CRP crescut
4. Exsudatul faringian: este util doar daca evidentiaza agenti patogeni ce nu colonizeaza in mod obisnuit
nazofaringele (ex. H.influenzae)
5.Alte teste :
-radiografie pulmonara: pt evidentierea pneumoniei sau abceselor pulmonare
-radiografii de craniu si sinusuri
-CT cranio-cerebral sau medular pentru evidentierea unei eventuale cai de contiguitate, a unor tumori sau
abcese
- IRM cu substanta de contrast

Meningita bacteriana recurenta

- apare in special la cei cu sunturi ventriculovenoase pentru hidrocefalie;
- rar in caz de fistule intre sinusurile nazale si spatiul subarahnoidian (frecvent traumatice, meningita aparand
dupa ani de zile de la evenimentul traumatic), agentul implicat fiind S.pneumoniae.
- in caz de meningita posttraumatica apare frecvent rinorea cu LCR sau otorea cu LCR care se pot testa
astfel:
-debut recent de anosmie, scurgere nazala a unui lichid sarat, care are acelasi continut in glucoza ca si
LCR-ul de la punctia lombara sugereaza rinoree LCR,
- scurgere pe un servetel care e lasat sa se usuce. Daca se intareste inseamna ca are continut proteic mare si nu
e LCR, daca servetelul nu se intareste atunci e LCR.
-determinarea continutului de beta2-transferina (tau), intalnita doar in LCR.
- o fistula LCR se mai poate determina prin injectarea in sp. subarahnoidian a unei substante de contrast
hidrosolubile sau a albuminei radioactive si detectarea aparitiei ei in secretile nazale sau evidentierea prin CT.
Diagnostic diferential
-de obicei diagnosticul de meningita bacteriana nu e dificil;
-trebuie sa ne gandim la meningita la pacientii cu tulburare a starii de constienta, febrili, din sectiile de terapie
intensiva la care nu avem o sursa evidenta de infectie;
-trebuie sa tinem cont ca sepsisul si insuficienta multipla de organ poate determina encefalopatie,
-etilismul acut, sevrajul etanolic sau encefalopatia hepatica, pot semana cu meningita;
-se face diag. diferential cu celelate tipuri de meningita (virale, fungice etc);

7
-rar angeitele cerebrale sau limfoamele intravasculare se pot prezenta cu cefalee, febra, confuzie in relatie cu o
reactie inflamatorie meningeala.
Tratament
-meningita bacteriana = urgenta medicala !
-primele masuri: mentinerea TA si tratamentul socului septic (repletie volumica, terapie presoare);
-tratamentul trebuie inceput in timp ce asteptam rezultatele testelor de laborator, apoi il schimbam daca e
nevoie !
-initial se folosea empiric Penicilina, dar datorita cresterii rezistentei la penicilina din ultimii ani s-au stabilit
protocoale de initiere a tratamentului empiric astfel:

varsta pacientului antibioticul

0-4sapt. Cefotaxime + ampicilina
4-12 sapt. CFS de gen III + ampicilina (+ dexa)
3 luni-18 ani CFS de gen.III + vancomicina (ampi)
18-50 ani CFS de gen.III + vancomicina (ampi)
>50 ani CFSde gen III + vancomicina +ampicilina
imunocompromis vancomicina +ampicilina+ceftazidima
fractura de baza de craniu CFS de gen.III+ vancomicina
traumatism cranian, interv.neurochirurgicala vancomicina+ceftazidima
fistula LCR vancomicina +ceftazidima
Cefalosporinele (CFS) de generatie III acopera de obicei cele 3 tipuri de agenti patogeni cei mai
frecventi.
Daca se suspicioneaza Listeria se adauga Ampicilina.
Daca exista alergie la peniciline sau cefalosporine se opteaza pentru cloramfenicol.
Daca se suspicioneaza S. aureus se administreaza vancomicina +CFS de gen III
(cefotaxima sau ceftriazona).
Dupa identificarea agentului patogen se continua cu terapia specifica.

Terapia antibiotica specifica in caz de meningita acuta:

-H. influenzae:
beta-lactamaza-negativ: ampicilina
beta-lactamaza-pozitiv: CFS de gen.III
-N. meningitidis: penicilina G sau CFS de gen.III
-S. pneumoniae:
sensibil la peniciline: penicilina G sau ampicilina
intermediar sensibil: CFS de gen.III
rezistent: vancomicina +CFS de gen.III
-enterobacteriacae: CFS de gen.III
-P.aeruginosa: ceftazidima sau cefepime
-Listeria monocytogenes: ampicilina sau penicilina G
-S.aureus:
meticilin-sensibil: oxacilina+CFS de gen.III
meticilin-rezistent: vancomicina +CFS de gen.III
Durata tratamentului :
-majoritatea cazurilor: 10-14 zile, cu exceptia cazurilor in care exista un focar parameningeal (otic sau
sinusal);
-se administreaza preferabil intravenos;
-daca exista ameliorare clinica NU se impune repetarea punctiei lombare;

8
-sindromul febril prelungit sau instalarea tardiva a hemiparezei, crizelor epileptice sau a somnolentei ridica
suspiciunea unei efuziuni subdurale, a tromboflebitei, sau a abceselor cerebrale si necesita tratament mai
indelungat;
Corticoterapia
- studiile initiale nu au aratat nici un beneficiu al corticoterapiei,
- studiile recente au demonstrat insa un efect benefic al dexametozonei in special la copiii cu meningita cu H.
influenzae (febra scade mai repede, scade incidenta surditatii neurosenzoriale si a altor sechele neurologice).
De aceea se recomanda ca la copii tratamentul sa includa dexametazona 0,15 mg/kg de 4 ori/zi, timp de 4 zile,
initiat cat mai precoce posibil, inaintea antibioterapiei.
Alte terapii
- nu este necesara o a doua punctie lombara, decat daca starea pacientului se inrautateste;
- in unele cazuri de edem cerebral masiv s-a dovedit util manitolul si ureea, dar nu au fost facute studii
referitoare si la meningita;
-se administreaza antiepileptice celor cu crize convulsivante;
Profilaxie
- vaccinarea a redus nr cazurilor de meningita cu H. influenzae;
- contactii din familie a celor cu meningita meningococica trebuie sa primeasca tratament antibiotic. Riscul
cazurilor secundare este mic la adulti, dar de 2-4% pentru cei<5ani si mai mare la varstnici. O singura doza de
Ciprofloxacin (750 mg ) este suficienta. Alternativa este: Rifampicina in doze de 600 mg la 12 ore , timp de 2
zile la adulti si 10 mg/kg la 12 ore, timp de 2 zile la copii. Daca au trecut deja 2 sapt de la diagnosticul
cazurilor primare, profilaxia nu mai este necesara.
Complicatii:
-neurologice: hidrocefalie, empiem subdural, tromboze ale sinusurilor, edem cerebral, abces cerebral,
surditate;
-generale: pneumonie, stare septica, coagulopatie de consum, sindrom de detresa respiratorie, sindrom de
secretie inadecvata de ADH, rabdomioliza.
Prognostic si evolutie
-netratata, meningita este fatala.
-rata mortalitatii la cazurile tratate necomplicate, cu H. influenzae si meningococ este de 5 % iar la cea
pneumococica de 15 %.
-meningococcemia fulminanta, cu sau fara meningita, are rata crescuta deces datorita asocierii colapsului
vascular, socului infectios si a hemoragiilor adrenocorticale (sdr.Waterhouse-Friderichsen);
-mortalitate crescuta la nou-nascuti si varstnici;
-prognostic mai prost la alcoolici, diabetici, cei cu mielom multiplu si la cei cu traumatisme cranio-cerebrale.
-prognostic mai prost la cei cu bacteriemie, coma sau epilepsie.
-decesul poate surveni datorita infectiei in sine cu bacteriemie si hipotensiune sau edemului cerebral sau
hernierii cerebeloase sau mai tarziu in evolutia bolii datorita insuficientei respiratorii consecutive pneumoniei
de aspiratie.
-in cazul infectiei cu H. influenzae 30 % sechele neurologice: surditate, tulburari de limbaj, retrd mental,
deficit motor;
-paraliziile de nervi cranieni si surditatea tind da dispara dupa cateva saptamani sau luni. Surditatea apare
datorita distructiei supurative a cohleei (pe calea apeductului cohlear care face legatura intre spatiul
subarahnoidian si timpan) sau mai rar secundara tratamentului cu aminoglicozide.

Meningita meningococica
-determinata de Neisseria meningitidis, diplococ gram-negativ, aerob, cu asezare caracteristica in boabe de
cafea, cu localizare iintra- si extracelulara;
-factori de virulenta: -pilii cu rol in atasarea de celulele nazo-faringiene;
-capsula polizaharidica cu rol antifagocitar;

9
 -endotoxina cu rol de activare a complementului, inducand aparitia formelor toxice de
boala, a purpurei meningococice cu CID,
-proteaza extracelulare prezente numai la tulpinile cu patogenitate crescuta;
-este sensibil in mediul exterior fiind distrus de frig, caldura, uscaciune,
-sursa de infectie: bolnavul cu rinofaringita, meningita sau purtatori de meningococ;
-transmitere: aerogen, direct sau prin picaturi de secretie nazofaringiana;
-patogenie: concura mai multi factori: prezenta capsulei prin care rezista atacului neutrofilelor, deficienta de
Ig M, scaderea componentelor complementului;
-poate determina septicemie, meningita sau septicemie meningococica (meningococcemie), in care leziunile
sunt cele vasculare, cu lezarea peretelui vascular, necroza si tromboza, rezultand purpura petesiala sau
necrotica. Forma supraacuta de meningococcemie denumita si purpura fulminans sau sdr. Waterhouse-
Friderichsen este o forma de soc infectios.
-clinic:
- debut: frison, febra, cefalee, varsaturi, convulsii ce se pot ameliora temporar dupa 48 de ore (evolutie
in 2 timpi),
- sdr. meningian: cefalee, rahialgii si hiperestezie cutanata, sdr. de contractura ce determina atitudini
caracteristice cocos de pusca, cu redoarea cefei,
-fenomene psihice: delir, confuzie, agitatie,
-fenomene motorii: paralizii, crize tonico-clonice,
-fenomene senzoriale: fotofobie, diplopie, inegalitate pupilara, hipoacuzie, acufene,
-ROT pot fi exagerate sau abolite,
-simptome generale: initial tahicardie, apoi bradicardie, anorexie, varsatura de tip central, constipatie,
dispnee,
-complicatii: meningiene: cloazonare,
SNC: abces subdural, hemiplegie/monoplegii,
Senzoriale: otice (surditate, hipoacuzie), oculare (conjunctivita, iridociclita, papilita, cecitate)
Toxice: miocardita, hepatita, nefrita,
-sechele: epilepsie, paralizii, deficit intelectual
-evolutie: netratata- deces,
-tratata- vindecare completa in 90% cazuri
- dg. paraclinic:
-evidentierea meningococului in LCR (LCR-ul este purulent) si sg.
-evidentierea antigenelor meningococice in LCR prin contra-imunelectroforeza sau latex-aglutinare
-cercetarea ADN-ului microbian prin PCR
-hematologic: leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut
-tratament: penicilina G, ampicilina, CFS de gen III; in caz de alergie la peniciline: cloramfenicol
-tratamentul contactilor cu rifampicina, 5 zile.

2. ENCEFALITA BACTERIANA
Agentii cel mai frecvent implicati : -Mycoplasma pneumoniae
-Listeria monocitogenes
-Legionella pneumoniae

A. Infectia cu Mycoplasma pneumoniae

- determina 10-20% dintre pneumonii
- asociata cu sdr. Guillain Barre, nevrite craniene, miozita acuta, meningita aseptica, mielita transversa,
encefalita globala, cerebelita, encefalomielita acuta diseminata si leucoencefalita hemoragica acuta
- au fost si cazuri de coreoatetoza, epilepsie, delir, hemipareza, edem cerebral acut dupa inf. cu M.
pneumoniae
- simptomatologia neurologica este precedata frecvent de cefalee

10
- in momentul debutului simptomatologiei neurologice pot fi semne insuficiente de pneumonie sau doar
cateva semne de infectie de tract respirator superior
- mecanismul afectarii cerebrale este necunoscut
- doar intr-un singur caz de deces a putut fi evidentiat la ex. anatomo-patologic microrganismul in
cultura
- LCR: nr mic de limfocite si alte mononucleare, proteinorajie crescuta
- Dg: -cultura din tractul respirator (dificil de realizat)
-detectia de anticorpi in sg si LCR
-detectia ADN in LCR
- tratament: eritromicina sau tetraciclina pentru infectia pulmonara, dar nu se cunoaste rolul lor asupra
complicatiilor neurologice

B. Infectia cu Listeria monocytogenes

-apare de obicei la pacientii imunosupresati (sarcina, limfom malign, transplant de organe, terapie cu
corticosteroizi, terapie cu ciclosporina A, ciroza hepatica),
-ocazional cauza de deces prin meningita la nou-nascuti
-anatomo-patologic: 90 % meningita sau meningoencefalita, 10 % encefalita de trunchi cerebral cu edem,
necroze si hemoragii, dereglari vegetative si diabet insipid
-clinic: cefalee, febra, greata, varsaturi, urmate de paralizie asimetrica de nervi cranieni, afectare cerebeloasa,
hemipareza/tetrapareza, tulburari de sensibilitate.
Diagnostic:
-microscopic: confirmarea germenilor in preparatul din LCR: bastonase cocoide gram-pozitive (este posibila
confuzia cu streptococi)
-cultura: hemocultura, culturi din LCR (20 % pozitive)
-serologie: nesemnificativa
-metode mai noi fara experienta suficienta: confirmarea de antigen in LCR cu test ELISA, hibridizare de
ADN, PCR,
-LCR: pleiocitoza care poate fi initial cu polimorfonucleare,
monocitoza care ii da si numele - se refera la reactia in sangele periferic la iepuri, nu o fost pusa in
evidenta in sangele sau LCR-ul pacientilor,
-CT la debut adesea este normal
-IRM poate evidentia semnal anormal in substanta cerebrala. La unii pacienti au fost evidentiate mici abcese
cerebrale, dar nu s-a stabilit daca sunt caracteristice bolii.
-tratament: Ampicilina 5g x 3, i.v. plus Gentamicina 5mg/kg i.v.
CFS sunt ineficiente !

C. Infectia cu Legionella pneumophila

-prima data descrisa in 1976, cand s-au imbolnavit mai multi membri ai Legiunii Americane participanti la
conventia anula
-de obicei da infectii pulmonare, dar s-au descris si cazuri de afectare cerebrala
-simptomatologia neurologica descrisa a variat de la cefalee, stare de confuzie, delir acut asociate cu febra si
detresa respiartorie la tremor, nistagmus, ataxie cerebeloasa, pareza de oculomotori si dizartrie.
-au fost descrise si cazuri rare de secretie inadecvata de ADH sau sindroame de encefalomielita difuza sau
mielita transversa
-LCR-de obicei normal
-CT de obicei normal,
-Legionella nu a fost izolata pana acum din LCR sau din creier
-diagnosticul se pune in fata unei pneumonii atipice determinand Ac din ser
-tratament: eritromicina 500mg-1g x 4/zi, i. v., timp de 3 saptamani. Combinatia de azitromicina cu
ciprofloxacina s-a dovedit a fi si mai eficienta.

11
 D. Encefalita ghearelor de pisica
-exista aproximativ 100 de cazuri de encefalita secundara bolii ghearelor de pisica citate in literatura
-sunt determinate de un bacil gram-negativ =Rochalimaea henselae
-debut: adenopatie axilara si cervicala unilaterala, dupa zgaraierea de catre o pisica (rar dupa muscatura).
Ulterior apare encefalopatia si febra inalta, urmate de crize epileptice sau status epilepticus.
-s-au descris si cazuri de vasculita cerebrala focala la pacientii cu SIDA si cazuri de neuroretinita atat la cei
imunosupresati cat si la cei imunocompetenti.
-dg: titrul anticorpilor in sange si detectia organismelor prin PCR in ganglionii limfatici
-tratament: eritromicina, cloramfenicol, doxiciclina; in cazuri refractare: macrolide
-multi dintre pacienti recupereaza complet
-a existat un singur caz de deces.

E. Antraxul
-antraxul = zooantroponoza transmisa de la animale si caracterizata clinic prin 2 forme: cutanata si viscerala
-determinata de bacillus anthracis care produce o toxina formata din 3 factori: factorul edematiant, factorul
letal si antigenul imunizant-rol protector. B.anthracis dezvolta spori extrem de rezistenti in organismul animal
si in produsele acestuia (piele, par) sau in pamant timp de ani de zile, mai ales daca e ferit de lumina.
-patogenie: sporii patrund in organism prin tegument sau mucoase, germineaza rapid la poarta de intrare,
dand nastere la forme vegetative=bacili carbunosi. Bacilii au capsula care le confera putere invaziva, produc
toxina si necroza tisulara. Germenii si toxina se raspandesc pe cale sangvina sau limfatica, ducand la
tumefierea ganglionilor limfatici regionali, la septicemie si toxemie. Carbunele pulmonar rezulta din
inhalarea de picaturi transportate prin membrana alveolara si depozitate in ganglionii limfatici. Aici se
multiplica si produc toxina, rezultand mediastinita hemoragica. Efectul toxic direct asupra endoteliului capilar
pulmonar da tromboza capilara si insuficienta pulmonara.
Meningita rezulta prin raspandirea hematogena a bacilului de la focarul primar.
Clinic exista 2 forme:
-antrax cutanat: cea mai frecventa forma este pustula maligna. La poarta de intrare (fata sau membre
superioare) apare o maculo-papula de ~1 cm diametru, pruriginoasa, nedureroasa, care in cateva ore se
transforma in vezicula hemoragica. Dupa cateva zile apare edem si un inel de vezicule; leziunea centrala
capata ulterior aspect necrotic, formandu-se o escara neagra situata pe un fond de edem gelatinos si nedureros.
Simptome generale: febra , frisoane, cefalee, dureri musculare si articulare
-antraxul visceral: pulmonar sau digestiv
-<5% dintre cazurile cu antrax s-au complicat cu meningo-encefalita (meningoencefalita carbunoasa) si in
special cele cu debut cutanat,
-dg: microscopie directa sau cultura din sange si LCR cu evidentierea bacilului,
-caracteristic acestor pacienti a fost aspectul hemoragic si inflamator al LCR-ului,
-la ex. anatomo-patologic s-a evidentiat necroza vasculara, probabil datorata efectului toxic al bacilului
-evolutia meningoencefalitei carbunoase este spre deces in 3 zile,
-tratamentul antraxului: penicilina G sau in caz de rezistenta: rifampicina plus vancomicina plus
ciprofloxacina sau doxiciclina
-tratament specific: ser anticarbunos eterolog preparat pe cal care se ascociaza antibioterapiei doar in cazurile
grave in doza de 400-600 ml/24 h i.m. sau i.v.
-beneficiul antitoxinei este necunoscut odata instalata meningoencefalita (este letala !)

F. Bruceloza
-bruceloza este o zoonoza abortiva produsa de bacterii din grupul Brucella, transmisa de la animale la om,
caracterizata clinic prin febra, dureri musculo-scheletale, transpiratii, cu evolutie acuta sau cronica cu
numeroase recidive.
-se produce prin 3 mecanisme: - reactii inflamatorii de tip granulomatos
-fenomene de sensibilizare de tip intarziat

12
 -fenomene toxice datorate endotoxinei bruceloase.
-patogenie: dupa patrunderea in organism pe cale digestiva, cutanata sau aerogena, brucelele trec in sange
unde sunt fagocitate de catre neutrofile, care le transporta in tesutul reticuloendotelial din splina, ficat,
ganglioni limfatici si maduva osoasa (bacteriemie primara). In organe, brucelele se multiplica intens cu
formare de granuloame, care uneori se cazeifica si supureaza. Din granuloame brucelele pot trece din nou in
sange (bacteriemie secundara) si de aici in coloana vertebrala, oase lungi, endocard, SNC, plaman si
rinichi.Prin eliberarea endotoxinei bruceloase pot aparea fenomene toxice generale si uneori stari de soc, in
special in cursul bacteriemiei primare.
-tablou clinic: boala cu o suta de fete
-febra
-transpiratii
-dureri difuze: musculare, articulare, osoase, tendinoase
-simptome digestive: greata, dureri abdominale, splenomegalie, hepatomegalie
-s.neuropsihice: apatie, anxietate, depresie sau iritabilitate, fobii, delir
-hipotensiune arteriala.
Bruceloza acuta netratata poate duce la localizari viscerale, neurologic putand aparea: meningita
limfocitara, meningoencefalita, abces cerebral, mielita, poliraduculonevrita.
Diagnostic: clinic si paraclinic
-izolarea germenului din sange,
-teste serologice: testul de aglutinare, testul cu 2-mercaptoetanol, testul de aglutinare pe lama, reactia de fixare
a complementului, testul imunofluorescentei indirecte, intradermoreactia cu melitina sau brucelina
-LCR: hiperproteinorahie cu pleiocitoza limfocitica
-tratament: -tetraciclina+ streptomicina timp de 21 zile, ulterior inca 21 zile doar tetraciclina
-rifampicina +cotrimoxazol timp de 2 luni

G. BOALA WHIPPLE
-boala sistemica infectioasa rara, cu participarea facultativa a SNC,
-agent patogen: treponema Whippeli (actinobacterii gram-pozitive),
-anatomo-patologic: SNC-focare inflamatorii in hipotalamus, ganglionii bazali, lobii temporali mediali,
cerebel, afectarea fiind cu precadere in s. cenusie.
-imagine tipica: barbat de varsta medie cu scadere ponderala, anemie, febra, steatoree, dureri abdominale,
artralgii, limfadenopatie si hiperpigmentare cutanata.
-simptome neurologice facultative: tulburari dementiale (gandire si orientare), hipersomnie, oftalmoplegie
supranucleara, mioclonii oculo-masticatorii, crize epileptice focale cu generalizare secundara, mioclonii,
ataxie,
Laborator:
-LCR - deseori neconcludent, eventual macrofage cu incluziuni PAS pozitive, PCR
-IRM: hipersemnal in T2 in leziunile inflamatorii, in jurul ventriculilor 3 si 4, hidrocefalie
-biopsie jejun/creier: incluziuni PAS pozitive
Diagnostic: confirmare bioptica a incluziunilor PAS pozitive in macrofage si confirmarea
germenului prin microscopie electronica, respectiv cu ajutorul PCR
Criterii diagnostice:
-B.Whipple cerebrala sigura:
-mioclonii oculomasticatorii sau oculo-facio-scheletale
-biopsie pozitiva
-PCR pozitiv
-B.Whipple cerebrala posibila:
-unul dintre urmatoarele simptome sistemice prin excluderea altor etiologii
-febra de etiologie necunoscuta
-simptome gastrointestinale

13
 -artralgii cronice sau artralgii migratorii
-adenopatii nespecifice, transpiratii nocturne
-plus unul dintre urmatoarele simptome neurologice prin excluderea altor etiologii
-oftalmoplegie supranucleara
-mioclonii ritmice
-dementa
-tulburari hipotalamice
Tratament:
-intial (primele 2-4 saptamani): cotrimoxazol 10 mg/kgc/zi sau doxiciclina 200 mg/zi.
-de intretinere (1-3 ani): cotrimoxazol 360 mg/zi sau doxiciclina 100 mg/zi.
Evolutie - in afectare SNC, progresiva

H. Encefalita de focar septico-embolica

Etiologie:
-agenti patogeni: S.aureus, bacterii gram-negative
-focare septice: endocardita bacteriana subacuta, cateter venos central
Stari predispozante: abuz de droguri, imunodeficienta, infectii cronice pulmonare
Fiziopatologie: dispersie septica subacuta sau cronica, embolii cerebrale, infarctizari (adesea
transformate hemoragic), focare encefalitice, anevrisme micotice
Clinic:
-simptome generale: depresie, inapetenta, febra (poate lipsi), rar simptome septice
-neurologice: sdr.cefalalgic, patologie de focar (tranzitori sau pemanenta), crize epileptice, psihosindrom
organic, tulburari de constienta.
Examen clinic:
-sufluri cardiace, splenomegalie
-embolii ale pielii: petesii, hemoragii subungheale, nodului Osler (durerosi, purpurii, usor proeminent,
eflorescente de 2-5 mm mai ales la buricele degetelor si degetele de la mebrele inferioare), pete Janeway (pete
nedureroase, ulcerande)
Paraclinic:
-CT/IRM: infarcte teritoriale, adesea cu transformari hemoragice, care absorb neregulat substanta de contrast
-VSH crescut, leucocitoza, hematurie microscopica
-hemoculturi repetate la cateva ore
-EKG: tulburari de ritm
-ecocardiografie transtoracica si transesofagiana: cautarea unei endocardite bacteriene
-se cauta si alte focare posibile: ecografie abdominala, radiografie toracica
-LCR: pleiocitoza granulocitara, proteinorahie crescuta, producerea de IgA intratecala, cresterea de lactat,
scaderea glucozei, culturi din LCR.
Diagnostic diferential:
-multiple embolii: endocardita nebacteriana, embolii grasoase si gazoase, CID, malarie cu localizari cerebrale
-multiple focare inflamtorii: encefalita herpetica, vasculite generalizate, diseminare TB
-multiple hemoragii: tromboze sinusale, angiopatia amiloida cerebrala
Tratament:
-cauzal: antibiotice, initial rifampicina 600mg/zi sau cefotaxim 4g x3/zi, apoi in functie de agentul patogen
-anticoagulare: discutabila datorita pericolului mare de hemoragii
-simptomatica: profilaxia crizelor
Complicatii:
-necroze inflamatorii vasculare-hemoragii intracerebrale
-raspandirea germenilor in LCR (meningita)
-anevrisem embolice (micotice) ale arterelor distale (ruptura-hemoragii intracerebrale sau hemoragii
subarahnoidiene atipice localizate)

14
-formare de abcese cerebrale
-hemoragii retiniene

I. Encefalita de focar septico-metastacica

-agent patogen: stafilococi, streptococ viridans, enterococi, enterobacterii
-fiziopatologie: septicemie acuta cu punct de plecare nespecific-microabcese-focare encefalitice si eventual
meningita purulenta
-clnic: sdr. cefalalgic, psihosindrom organic acut, tulburarea constientei, crize epileptice, deficite focale,
eventual participarea spinala si a nervilor periferici (mononevrita multiplex)
-paraclinic: -CT/IRM: microabcese multiple
-hemoculturi, hemoleucograma, LCR
-tratament antibiotic specific.

J. Encefalita septica
Definitie: disfunctie potential reversibila a sinstemului nervos central la pacienti cu o afectiune septica,
necauzata de infectia directa a SNC (meningita, encefalita, abces cerebral) in lipsa unei septicemii
(politraumatism, arsuri grave)=sindrom al reactiei sistemice la inflamatie (SIRS).
Apare la 17-48% dintre pacientii septici.
Fiziopatologie neclarificata, probabil multifactoriala: hipotensiune, microabcese cerebrale, actiuni ale
endotoxinei, citokinelor, interferonilor, afectarea metabolismului serotoninei, respectiv a metabolismului
hepatic al aminoacizilor.
Clinic: iritabilitate, dezorientare, tulburari ale constientei pana la coma, adesea semne focale, facultativ
rigiditate/pozitie paratonica, in anumite cazuri, simptom initial al septicemiei.
Paraclinic:
-EEG: incetinirea ritmului de baza, in concordanta cu severitatea encefalopatiei, unde trifazice, in salve de
descarcare
-CT/IRM: frecvent neconcludent
-LCR: frecvent neconcludent
Diagnostic diferential: hipozie, hipoglicemie, alte tulburari metabolice, tromboze ale sinusurilor,
encefalopatie Wernicke
Tratament: tratarea septicemiei si a afectiunilor asociate, experimental administrare de aminoacizi cu
lant ramificat, imunosupresie.

3. EMPIEMUL SUBDURAL
Empiemul subdural = proces supurativ intracranian (rar intraspinal) aflat intre suprafata interna a
durei si cea externa a arahnoidei
-se foloseste si termenul de abces dar este incorect pentru ca empiemul indica supuratia intr-un spatiu
preformat
-este mai frecvent la barbati, fara a se cunoste o cauza a acestui fapt,
-locul de origine al infectiei initiale se afla in sinusurile frontal sau etmoidian, rar in cel sfenoidian, si in
urechea medie si celulele mastoide.
-poate urma si unor interventii chirurgicale in zona sinusurilor
-infectia intra in spatiul subdural fie prin extensia directa prin os si dura, fie prin trombi septici de la sinusurile
venoase, in special de la cel sagital superior.
-rar este secundara unei infectii pulmonare,
- aproape niciodata nu urmeaza unei bacteriemii sau septicemii,
-ocazional se extinde de la un abces cerebral
-cei mai frecvent implicati agenti patogeni: streptococi nonhemolitici sau viridans, urmati de streptococi
anaerobi, rar S.aureus, E.coli, Proteus, Pseudomonas

15
Patologie
-exista o colectie subdurala purulenta (cativa ml la 100-200 ml) care inconjura emisferele cerebrale. Uneori
poate trece interemisferic sau poate ajunge in fosa posterioara acoperind cerebelul.
-arahnoida, sub exsudat, este opalescenta si poate aparea tromboza venelor meningeale.
-emisferul cerebral este comprimat si poate aparea hernierea lobului temporal ipsilateral, ducand la deces.
-ex. microscopic: grade variabile de organizare a exsudatului si infiltrarea arahnoidei cu un nr. mic de
neutrofile, limfocite si celule mononucleare
-exista o tromboflebita superficiala; trombi ale venelor cerebrale par sa apara la debut de partea exterioara
(catre empiem). Tromboza se extinde apoi la alte sinusuri durale, cu o necroza a straturilor superficiale ale
cortexului cerebral, ceea ce explica probabil crizele epileptice unilaterale si atingerea functiilor cerebrale
Clinic
-in antecedente se intalneste frecvent sinuzita sau otita cronica cu agravare recenta, cu durere locala si o
crestere a secretiilor purulente nazale sau auriculare
-in cazul sinuzitei apare o durere interoculara asociata cu senzatie de presiune si uneori cu edem orbitar
-ulterior apare stare generala influentata, febra, cefalee, varsaturile indicand raspandire intracraniana,
-in urmatoarele zile apare somnolenta urmata de stare stuporoasa pana la coma
-se instaleaza si semnele focale neurologice: crize motorii unilaterale, hemipareza, hemianestezie, afazie,
tulburari de motricitate oculara
-redoarea de ceafa nu este constanta
- intotdeauna apare febra si leucocitoza.
Paraclinic
-LCR : -presiune crescuta
-pleiocitoza 50-1000/mm3 cu predominenta PMn
-hiperproteinorahie
-glicorahie normala
-culturi de obicei negative
-CT pentru vizualizarea sinusurilor, urechii, eroziunilor osoase
-IRM in sectiuni coronare pt ca empiemul se localizeaza cel mai frecvent temporal.
Diagnostic diferential: meningitele bacteriene subacute, tromboflebitele cerebrale, abcesele cerebrale,
encefalitele
Tratament:
-majoritatea empiemelor in momentul diagnosticului necesita drenaj extern prin numeroase orificii frontale
sau prin craniotomie in caz de localizare in fosa posterioara, subtemporal sau interemisferic,
-se asociaza antibioterapie: penicilina G plus CFS de gen.III timp de 7-14 zile,
-prognostic bun daca tratamentul e initiat precoce.

4. ABCESUL EPIDURAL CRANIAN

-se asociaza cu osteomielita oaselor craniene si provine de la o infectie otica, a sinusurilor paranazale sau
dupa o interventie chirurgicala (in special pe sinusul frontal sau mastoida)
-rar sursa primara este o tromboflebita a sinusurilor cerebrale
-de obicei dat de S.aureus
-puroiul si tesutul granulomatos se acumuleaza la suprafata externa a durei care o separa de oasele craniene
-simptomele sunt cele ale unui proces inflamator local: durere frontala sau auriculara, scurgere purulenta din
sinusuri sau ureche, febra si hipersensibilitate locala, cefalee foarte intensa
-rar crize epileptice, rar semne neurologice focale,
-rar afectarea nv. cranieni V sau VI prin infectia partii pietroase a osului temporal
-LCR de obicei clar, cu putine limfocite si neutrofile si usoara hiperproteinorahie.
-CT/IRM
-tratament: drenaj rapid al spatiului epidural, debridare a osului infectat si antibioterapie pe cale generala.
Sinuzita sau mastoidita primitiva, la originea infectiei extradurale, pot necesita un drenaj chirurgical.
16
 5. ABCESUL EPIDURAL SI SUBDURAL SPINAL
-adesea interpretat gresit ca alta patologie
-agenti patogeni: S.aureus-cel mai frecvent, urmat de streptococi, gram-negativi si anarerobi
-traumatismele coloanei vertebrale, furunculoza sau alte infectii cutanate, bacteriemia pot duce la diseminare
in spatiul epidural medular sau la nivelul corpului vertebral (formarea osteomielitei si extensia ulterioara a
procesului purulent in spatiul epidural). Ocazional raspandirea se face de la un disc infectat, rar dupa o
interventie chirurgicala pe coloana sau dupa punctia lombara (anestezie sau administrare de substante
intratecal). In ultimul caz, se formeaza un abces de coada de cal, clinic existand durere locala importanta, dar
semne neurologice putine cu exceptia extindereii lombare sau dorsale.
-daca focarul primar il reprezinta osteomielita unui corp vertebral atunci extensia epidurala cuprinde doar
cateva radacini motorii si senzitive, lasand intacte tracturile lungi si alte structuri intramedulare
-daca abcesul epidural e localizat cervical apare febra, cefaleea, redoare de ceafa si hipotonia ms. deltoid si
biceps
-in cazul unui proces purulent dorsal apare initial subfebrilitate, apoi durere locala intensa, iar la cateva zile
durere radiculara. La cateva zile se poate instala o parapareza rapid progresiva asociata cu tulburari de
sensibilitate in jumatatea inferioara a corpului si tulburari sfincteriene (leziunea medulara se produce cel mai
probabil prin ischemie venoasa). Percutia apofizelor spinoase este dureroasa.
-abcesele epidurale mici pot sa nu comprime maduva si sa fie limitate doar la maxim 2 nivele. In acest caz nu
e necesar tratamentul chirurgical.
-LCR: -nr. relativ mic de leucocite, atat PMN cat si limfocite, cu exceptia cazului in care se penetreaza
abcesul si se evidentiaza puroiul
-proteine crescute, dar glucoza in limite normale
-leucocitoza, VSH crescut, PCR prezenta
Diagnostic: IRM sau CT cu substanta de contrast
Tratament: -antibiotice initial cu spectru larg, ulterior conform culturilor
-drenaj chirurgical, preferabil inainte de instalarea paraparezei
Chiar si dupa antibioterapie si interventie chirurgicala poate ramane un sdr. de compresie medulara
incompleta. Acesta apare ca urmare a formarii unei reactii fibroase si granulomatoase la locul operatiei.
Diagnosticul diferential intre reactia inflamatorie si abcesul epidural restant este destul de dificil chiar si la
IRM, dar persistenta febrei, a leucocitozei si a VSH-ului crescut sugereaza un drenaj incomplet.

Abcesul subdural medular

-clinic sunt identice cu cele epidurale
-diagnosticul e dat de CT cu substanta de contrast/IRM, in care leziunea subdurala are o margine imprecis
delimitata si este mai extinsa vertical
Daca abcesele epidurale si subdurale nu sunt diagnosticate la timp pot dezvolta o meningomielita adeziva
cronica locala.

6. TROMBOFLEBITELE SEPTICE INTRACRANIENE

-in ordinea frecventei, cel mai des implicate sunt: sinusul transvers, cavernos, pietros si mai rar cel
longitudinal
-infectia primara provine de la urechea medie, celulele mastoide, sinusurile paranazale, pielea din jurul
nasului, buzei superioare sau ochilor
-pot complica meningita, abcesele epidurale, empiemul subdural,
-pot fi secundare traumatismelor sinusurilor durale sau a venelor mari
-agenti patogeni: frecvent streptococul si stafilococul
-in afara febrei, tabloul clinic seamana cu cel din tromboza venoasa

a.) Tromboflebita sinusului lateral

17
-survine in general ca urmare a unei otite medii sau a unei mastoidite
-otalgia si durerea mastoidiana sunt urmate dupa zile-saptamani de febra, cefalee, greturi, varsaturi datorita
unei hipertensiuni intracraniene,
-poate exista un edem al regiunii mastoidiene, o distensie venoasa si o hipersensibilitate a venei jugulare la gat
(in acest caz exista si o limitare a miscarilor gatului)
-sunt frecvente somnolenta si coma
-in 50% cazuri poate aparea edem papilar unilateral
-pot aparea crize epileptice, dar semnele neurologice focale sunt rare
-cand procesul se extinde la sinusul pietros inferior poate exista o atingere a nv.V si VI (sdr.Gradenigo)
-emboli infectati pot fi eliberati in circulatia sangvina ducand la apritia petesiilor cutanate si mucoase si la
sepsis pulmonar
-LCR normal, rar usoara hiperproteinorahie
-investigatii: angio CT sau angio IRM
-tratament: antibiotic pe cale sistemica

b.) Tromboflebita sinusului cavernos

-in general secundara unei infectii oculo-nazale
-poate fi si secundara unei infectii a sinusurilor frontale, etmoidale sau sfenoidiene
-apare cefaleea, febra fluctuanta, greturi, varsaturi si semne locale caracteristice. Astfel :
-obstructia venei oftalmice duce la chemozis, proptozis, edem al pleoapelor, fruntii si nasului ipsilateral
-afectarea venei retiniene poate duce la hemoragii retiniene si edem papilar
-afectarea nv.cranieni III, IV si VI si a ramului oftalmic al nv.V care se gasesc in peretele lateral al
sinusului duce la ptoza palpebrala, tulburari variate de motricitate oculara, modificari pupilare, durere oculara
si tulburari de sensibilitate in teritoriul ramurii oftalmice a trigemenului
-extensia prin sinusul circular la sinusul cavernos controlateral poate da simptomatologie bilaterala
-poate fi afectata si partea posterioasa a sinusului cavernos prin infectie plecata de la venele pietroase
superioare si inferioare si atunci nu exista edem orbitar si oftalmoplegie, dar poate aparea pareza faciala si de
abducens
-LCR in general normal, cu exceptia cazurilor cand exista meningita sau empiem subdural
Singurul tratament eficient in forma fulminanta a bolii, asociata cu tromboza portiunii anterioare a
sinusului, este administrarea de doze mari de antibiotic contra stafilococilor coagulazo-pozitivi, streptococilor
anaerobi sau micro-aerofili, uneori germenilor gram negativi. De obicei tulburarile de motricitate oculara se
remit, dar persista tulburarile vizuale. Anticoagularea nu si-a dovedit utilitatea
Trebuie facut diagnosticul diferential cu mucormicoza care da tablou clinic asemanator la pacientii
diabetici dezechilibrati si imunosupresati, invazia carcinomatoasa a osului sfenoid si granulomatoza Wegener.

c.) Tromboflebita sinusului longitudinal superior

-prin extinderea unei infectii de la sinusul lateral sau cavernos sau a unei infectii nazale, a unui focar de
osteomielita, o infectie epidurala sau subdurala
-semne generale: febra, cefalee si edem papilar, eventual edem al regiunii frontale sau a partii anterioare a
pielii capului
- in forma tipica apar crize epileptice hemicorporale si hemiplegie, initial unilateral, apoi bilateral prin
extindere la venele cerebrale superioare. Deficitul motor afecteaza in special membrele inferioare.
-mai pot aparea: hemianopsie homonima sau in cadran, afazie, tulburari de motricitate oculara, incontinenta
urinara
Paraclinic
-angiografia cerebrala cu studiul timpilor venosi tardivi ai sinusurilor venoase.
-angiografia digitalizata poate fi utila pt dg trombozelor sinusului sagital
-CT: hiperdensitate in sinusul atins, ventriculi normali
-angioIRM

18
-complicatii: meningita bacteriana, empiem subdural sau abces cerebral
-tratament: -antibiotic pe cale generala
-in general trebuie evitate anticoagulantele datorita riscului hemoragiei cerebrale
-uneori este necesar si tratamentul chirurgical
-nu s-a demonstrat rolul administrarii profilactice a antiepilepticelor.
-prognostic in general bun daca tratamentul este initiat precoce. Pot ramane unele sechele neurologice.

7. ABCESUL CEREBRAL
Abcesul cerebral este un proces supurativ localizat in interiorul parenchimului cerebral, care are
patogeni si cauze diferite.
Epidemiologie
- rar, in tarile dezvoltate intalnindu-se cam 4-10 cazuri la 10000 bolnavi din serviciile de neurochirurgie.
Etiologie
-30-60 % sunt infectii mixte
-frecvent sunt intalniti streptococii (S. millieri, S. viridands) si obligatoriu agenti anaerobi din genul
Peptostreptococcus
-mai rar: subspecii bacteriene, enterobacterii, subspecii de pseudomonas si S.aureus
-foarte rar: fungi (candida, criptococcus), toxoplasma
-localizarea poate da un indiciu asupra agentului cauzator:
-abcesele frontale secundare unei sinuzite preexistente sunt datorate de obicei Streptococului milleri
-abcesul cerebral care asociaza o sinuzita cronica are de obicei etiologie mixta
-abcesul posttraumatic si postoperator este produs de stafilococi
-abcesle temporale care complica o otita medie sunt aproape intotdeauna produse de multipli agenti
patogeni incluzand streptococul, bacteroides si bacili gram negativi aerobi
-Pneumococul, meningococul si H.influenzae dau rar abcese cerebrale.
-imunosupresati: fungi si toxoplasma gondi
-neutropenici: bacterii gram negative aerobe, candida, aspergillus
-pacientii cu imunitate mediata celular anormala: toxoplasma gondi, nocardia asteroides, listeria
monocytogenes, micobacterium sau criptococcus neoformans.
Fiziopatogenie
Abcesele pot fi intalnite in 3 circumstante:
1. focar infectios de vecinatate (50%): otita, sinuzita sau abces dentar
2. diseminare hematogena (20%), plecand de la un focar infectios de la distanta, in special o pneumopatie
cronica cu piogeni
3. dupa un traumatism cranian sau interventie chirurgicala.
In 15 -20 % dintre cazuri nu exista factor predispozant cunoscut.
Abcesele cerebrale otogene sunt cel mai frecvent localizate temporal sau in cerebel.
Abcesele cerebrale diseminate hematogen provin in special de la un focar pneumonic si au urmatoarele
caracteristici:
-localizare in teritoriul de distributie al ACM
-localizare initiala la jonctiunea s.alba s.cenusie
-slaba incapsulare
-sunt de obicei leziuni multiple
-mortalitate mai ridicata.
Alte surse de raspandire hematogena: colecistita, infectii intraabdominale, infectii in sfera pelvina, abcese
dentare, infectii ale pielii, osteomielita a oaselor necraniene, uneori dupa sclerozarea varicelor esofagiene sau
dupa dilatatia unei stenoze esofagiene. In 3-14 % din cazuri s-au asociat si malformatii cardiace cu sunt
dreapta-stanga.
Dezvolatarea unui abces cerebral in contact cu un focar infectios are in vedere 2 mecanisme:
-1.extensie directa a zonelor de osteita sau osteomielita asociate,
19
-2.o tromboflebita retrograda care traverseaza venele diploice sau emisare in compartimentul intracranaian.
Poliglobulia si hipoxia observate in cardiopatiile congenitale cianogene produc o reducere a debitului sg
in capilarele cerebrale, antrenand microinfarcte sau o diminuare a oxigenarii tisulare a creierului, favorizand
infectia ulterioara.
In cazul endocarditelor infectioase, riscul de formare a abcesului cerebral depinde de virulenta
microorganismului, riscul fiind mai mic in cazul streptococilor alfa si gamma si mai mare in cazul S.aureus ai
a bacteriilor gram negative. Leziunile cerebrale sunt consecinta ocluziei embolice a vaselor data de fragmente
de vegetatii si bacterii care determina infarct cerebral si raspuns inflamator in jurul vaselor afectate.
Simptomele initiale sunt cele ale unui AVC. In timp, arterele inflamate pot forma un anevrism = anevrism
micotic, care mai tarziu ar putea da hemoragie subarahnoidiana sau intraparenchimatoasa.
Anatomie patologica
-in ordinea descrescatoare a frecventei, localizarile abceselor cerebrale sunt: frontal, fronto-parietal, parietal,
cerebelos si occipital.
Evolutia anatomo-patologica a abceselor cerebrale cuprinde 4 stadii:
-1. encefalita precoce (1-3 zile dupa inocularea cerebrala) caracterizata printr-o reactie inflamatorie
perivasculara inconjurand un centru necrotic cu edem important.
-2. o encefalita tardiva cu extensia maximala a centrului necrotic bine delimitat si aparitia de fibroblasti si a
unei neovascularizatii la periferia zonei necrotice.
-3. formarea primei capsule (10-13 zile dupa inoculare) caracterizata printr-un strat bine dezvoltat de
fibroblasti
-4. formarea unei a 2-a capsule ingrosate cu o productie abundenta de colagen.
Aspectul depinde totusi si de agentul patogen, stadializarea aceasta fiind intalnita in cazul streptococului
alfa hemolitic.
Tablou clinic
-evolutie acuta cu cefalee, vertij, varsaturi, semne de focar, bizarerii comportamentale, meningism, crize
epileptice, semne de HIC, leucocitoza sau cronica: fara febra si fara semne de inflamatie,
-75% din cazuri durata de la 2 saptamani pana la cateva luni
-in majoritatea cazurilor, principalele manifestari clinice sunt cele ale afectarii cerebrale si nu ale unei infectii
- numai o mica parte dintre pacienti prezinta triada clasica: febra, cefalee, deficit neurologic focal
-deficitele neurologice se intalnesc doar la 50 % dntre pacienti si depind de localizare si de nr. leziunilor si
cuprind: hemiplegii, hemianopsie, afectarea nervilor cranieni, crize epileptice focale cu generalizare
secundara sau alte semne de focalizare
-abcesele cerebeloase: nistagmus, ataxie, dismetrie, varsaturi
-abcese frontale: cefalee, somnolenta, inatentie si deteriorare mentala globala.
-greturile si varsaturile sunt corelate de obicei cu gradul hipertensiunii intracraniene
-edemul papilar apare invariabil si nu e corelat cu dimensiunile abcesului
-redoarea de ceafa poate aparea in 25 % cazuri si poate duce la confuzie cu meningita
-abcesele intraselare simuleaza o tumora hipofizara si se manifesta clinic prin cefalee, amputari ale campului
vizual si tulburari endocrine.
Diagnostic diferential: meningita cu piogeni, empiem subdural, abces epidural, encefalita, anevrism
micotic, migrena complicata, hemoragia intracerebrala, hemoragia subarahnoidiana, infarctul cerebral,
tromboza sinusurilor venoase, tumori ale SNC.
Diagnostic
-LCR-ul este anormal, dar modificarile sunt nespecifice, iar punctia lombara are risc scazut de angajare
secundara
-punctie stereotaxica: decisiva pt confirmarea agentului patogen
-probe biologice sangvine: initial leucocitoza, pe masura ce abcesul devine incapsulat leucocitele pot sa scada
la valori normale (ca si febra), VSH crescut
-hemoculturi
-EEG: semne de focar

20
-tehnici mai vechi: radiografie de craniu, arteriografia, scintigrafia cu tecnetiu 99m
-CT cerebral: -explorarea sinusurilor faciale, mastoidelor, urechii medii,
-abcesul = leziune hipodensa inconjurata de o priza de contrast inelara, regulata
- in jurul inelului poate aparea o zona de edem
- diagnosticul diferential se face cu: tumora, granulom, infarct cerebral, hematom in faza de
resorbtie, care pot da imagini asemanatoare
-radiografie toracica in caz de infectie pulmonara initiala
-IRM: -mai sensibil decat CT, putand vizualiza si o eventuala extensie extraparenchimatoasa
-in T1 capsula capata contrast, iar interiorul este hipointens, in T2 se evidentiaza edemul inconjurator,
iar capsula este hipointensa.
Tratament
1. punctie stereotaxica pentru izolarea germenului si evacuare; la nevoie repetare dupa fluidifierea abcesului,
pe cat posibil inainte de administrarea antibioticului
2. excizia abcesului prin craniotomie
-indicatii: abces multilocular, corp strain in abces, fistule, fracturi care necesita reevaluari, abcese cu
consistenta tare, dimensiuni mari cu semne de HIC, infectie cu Nocardia asteroides
-contraindicatii: localizare in apropierea ariilor importante ale cortexului, in ganglionii bazali sau in trunchiul
cerebral, stadiul infectiei cerebrale
3. antibioterapia
-a.)inainte de izolarea agentului patogen: terapie combinata:
-lobi frontali: penicilina G (sau cefotaxim) + metronidazol
-lobi temporali, cerebel: flucloxacilin + metronidazol + ceftazidim
-abcese multiple: flucloxacilin + metronidazol + cefotaxim
-postoperator: ceftazidim + vancomicina
-dupa traumatisme penetrante: cefotaxim + flucloxacilin
-b.)dupa izolarea agentului patogen:
-Nocardia: imipenem 2gx2/zi + amikacina 3x5mg/kg/zi
-fungi: amfotericina 1x 0,5-2mg/kg/zi si Flucitosin 3 x 50mg/kg/zi
Doze: Penicilina G: 24 mil
Metronidazol: 500mg x4
Cefotaxim: 1-2 g la 4-8 ore, max 12 g/zi
Ceftazidim: 1-2 g la 4-8 ore, max 12 g/zi
Flucloxacilic: 3x 4 g
Vancomicina: 2 x 1g
Durata terapiei: 4-8 saptamani, in functie de rezultatul CT.
Un abces vindecat poate prinde contrast CT timp de inca 4-6 saptamani si chiar dupa 6-9 luni dupa oprirea
tratamentului eficace.
Tratamentul empiric (inainte de izolarea agentului patogen)
-se asociaza frecvent penicilina pt ca ramane inca activa pe majoritatea streptococilor si anaerobi
-in trecut se asocia frecvent si cloramfenicol datorita liposolubilitatii sale realizand concentratii mult mai
importante intracerebral decat sangvin.
-in ultimii ani se foloseste Metronidazolul care este bactericid, in comparatie cu cloramfenicolul care e
bacteriostatic, atingand concentratii excelente in abcesul cerebral. Metronidazolul e indicat in abcesele
secundare unei otite, mastoidite sau infectii pulmonare cu piogeni, fiind activ pe streptococi anaerobi si
Bacteroides, dar nu trebuie utilizat niciodata ca monoterapie, fiind obligatorie biterapia inainte de confirmarea
rezultatelor culturilor.
-in cazul suspiciunii unui stafilococ se foloseste nafcilina sau oxacilina. In caz de alergie poate fi inlocuit cu
vancomicina.
-studiile recente arata ca cefotaxinele ar putea fi administrate in caz de streptococ si ar putea inlocui penicilina
standard (de aici si asocierea cefotaxima si metronidazol ca terapie empirica).

21
4.) corticosteroizii: Dexametazona 4 mg x 4-6 i.v. in abcese ce formeaza cavitati, respectiv in iminenta
hernierii, abcese multiple, care sunt doar partial accesibile operator, abcese in cerebel, edem perifocal
exprimat
Atentie ! pot sa scada penetranta antibioticelor in SNC, pot sa scada productia de colagen si reactia
gliala, deci scad importanta incapsularii abcesului sau modifica aspectul CT al prizei de contrast, in timp ce
inflamatia persista.
5.) profilaxia antiepileptica recomandata 1-2 ani
Complicatii:
-meningita de transfer, invadarea ventriculului, angajare
Prognostic
-inaintea antibioterapiei rata mortalitatii era de 40-60%
-odata cu antibioterapia si CT-ul rata mortalitatii a scazut ( 10-40%)
-in 30-55% cazuri persista sechelele neurologice, crizele epileptice tardive fiind observate la 90 % dintre
supravietuitori
-important e diagnosticul precoce si antibioterapia precoce.

7.b) Abcesul medular

-rar
-infectie primara: sistemica, septicemie, endocardita, infectie a tesutului cutanat sau subcutanat cu fistula
medulara prin foramen intervertebral
-complicatie rara a unui disrafism spinal sau a unui tract fistulos deschis
-simptome asemanatoare cu cele ale abcesului epidural; in principal durere medulara si radiculara urmata de
paralizie senzitiva sau motorie.
-LCR: ca si la abcesul epidural.

8. MENINGITELE SUBACUTE SI CRONICE

-sunt incluse aici infectiile micotice, tuberculoza, sifilisul, boala Lyme, infectia HIV cat si cele de cauza
neinfectioasa cum ar fi limfomul, sarcoidoza, granulomatoza Wegener.
-clinic: confuzie, declin cognitiv, crize epileptice, absenta semnelor de focalizare, cu sau fara cefalee si
rigiditatea cefei.

8. a.)Meningita tuberculoasa
Agent patogen: Mycobacterium tuberculosis, rar Mycobacterium bovis
Mycobacteriile sunt bacili acido-alcoolo rezistenti cu structura complexa. M.tuberculosis este relativ
rezistent in mediul extern. Supravietuieste pana la un an in intuneric si cateva luni la lumina. Cultiva numai pe
medii imbogatite: Lowenstein-Jensen. La temperaturi optime de 37 grade cultiva foarte lent, dupa 2-4
saptamani apar colonii rugoase conopidiforme de culoare crem-bej.
M.tuberculosis ajunge in nevrax prin:
-diseminare hematogena in cadrul primoinfectiei (granulie sau miliara tuberculoasa)
-de la un focar tuberculos preexistent, situat la distanta de nevrax
-prin insamantare directa, intrarahidiana de la un morb Pott.
Patogenie: 2 mecanisme:
1. activarea sistemului monocite/macrofage si al limfocitelor T cu eliberare de citokine (TNF, IL1, IL6) in
LCR
2. deprimarea temporara si reversibila a imunitatii celulare prin scaderea numarului de limfocite T CD4.
Anatomo-patologic
Meningita tuberculoasa este o meningita granulomatoasa cu inflamatia meningeala cu exsudat sero-
fibrinos si mici tuberculi diseminati, infalamatia plexurilor coroide si a epiteliului ventricular si ependimar,
inflamatia arterelor cerebrale, tuberculoame cerebrale (se comporta ca si procese expansive intracerebrale). In
formele grave se produc tulburari severe ale hemodinamicii LCR cu aparitia hidrocefaliei.
22
 Macroscopic: exsudate gelatinoase cu precadere in cisternele bazale, obliterand cisterna pontina,
interpedunculara, extinzandu-se si la meningele din jurul bazei ventriculului III, regiunea subtalamica,
chiasma optica, nervii cranieni in traiecul lor prin spatiul subarahnoidian, baza lobilor temporali si uneori
chiar si la nivelul maduvei spinarii, ducand la radiculopatii spinale multiple si compresie medulara.
Convexitatile sunt foarte putin afectate din cauza hidrocefaliei care oblitereaza spatiul subarahnoidian. Se mai
pot intalni: noduli galben maronii de marimea bobului de mei (tuberculi miliari), formare de cavitati
(tuberculoame). Extinderea inflamatiei la peretii vaselor determina mici infarctizari.
Microscopic: tuberculii meningeali seamana cu cei din restul corpului, fiind formati dintr-o zona
centrala de cazeum inconjurata de celule epiteliale si unele celule gigantice tip Langhans, limfocite, celule
plasmatice si tesut conjunctiv. Exsudatul este compus din fibrina, limfocite, celule plasmatice, alte celule
mononucleare si unele leucocite polimorfonucleare.
Spre deosebire de celelalte meningite bacteriene, bacilii penetreaza pia si ependimul si invadeaza tesutul
cerebral subiacent, procesul fiind de fapt o meningoencefalita.
Factori favorizanti: conditii socio-economice precare, boli consumptive cronice: diabet, ciroza
hepatica, neoplazii, boli hematologice, boli autoimune, alcoolism , imunosupresie, HIV.
Tablou clinic: 4 stadii
1. Stadiul prodromal
-debut insidios, in conditiile scaderii rezistentei generale a organismului
-poate aparea la orice varsta
-la copii: iritabilitate, apatie, cefalee, scaderea apetitului, scaderea interesului pt joaca, agitatie, varsaturi,
dureri abdominale
-la adulti: stare de oboseala, depresie, tulburari comportamentale
2. Stadiul de debut/iritatie meningeala:
-febra/subfebrilitate, cefalee rebela, rahialgii, parestezii, rigiditatea cefei (75 %), cu s.Kernig si Brudzinski. La
copii poate lipsi rigiditatea cefei.
3. Perioada de stare
-agitatie psihomotorie, stare confuzionala, delir, halucinatii, somnolenta, coma, sindrom de trunchi cerebral,
paralizii de nervi cranieni (paralizie oculara, paralizie de facial, surditate), crize epileptice, tuburari
sfincteriene si ale organelor de simt: fotofobie, diplopie, acufene
-simptome generale: fenomene cardio-respiratorii: initial tahicardie, ulterior bradicardie, hipotensiune;
fenomene respiratorii: dispnee, fenomene digestive: anorexie, varsaturi, constipatie, fenomene renale:
albuminurie pasagera,
In 2/3 cazuri exista semne de tuberculoza in alta parte a organismului: frecvent plaman, dar si intestin, os,
rinichi si ureche. La 1/3 nu se gaseste nici o alta afectare decat cea a sistemului nervos.
4. Stadiul terminal:
-coma profunda, decorticare, rigiditate, pupile midriatice, tahicardie>120/min, respiratie neregulata tip
Cheynne- Stokes, convulsii generalizate.
Netratata, meningita TB este letala!
Paraclinic
-LCR : -lichid clar, incolr, hipertensiv
-leucocite 50-500/mm3, cu predominanta limfocitelor (exista cazuri cu predominanta PMN)
-hiperproteinorahie: 100-200 mg/dl
-glucorahie scazuta<40 mg/dl
-Na si Cl pot fi scazute, de cele mai multe ori datorita unei secretii inadecvate de ADH sau unui status
adisonian datorat tuberculozei adrenale.
-identificarea bacilului Koch:
-microscopia optica: coloratie Ziehl Nielsen: bacilii apar izolati sau dispusi in gramezi, uneori cu
structura granulara
-microscopia electronica: evidentiaza bacilul Koch cu perete celular, membrana citoplasmatica
lipoproteica si nucleu

23
 -cultura pe mediul Lowenstein-Jensen
-testul ELISA pentru detectia antigenului 5 al M.tuberculosis
-PCR pentru determinarea AC specifici
-testul lacto-dehidrogenazei
-intradermoreactia la tuberculina: la copii 85% pozitiv, la adulti si cei cu HIV doar in 40-60 % cazuri
-secretie traheala, sputa, suc gastric, urina cu confirmarea bacililor acido-alcoolo rezistenti.
-ex. fund de ochi: tuberculi coroidieni (3-10%)
-radiografie toracica: granulie, complex primar sau leziuni fibrocavitare,
-EEG: focare de unde lente si disritmice la copil
-metode rapide moderne de diagnostic:
-cromatografia gazoasa care determina prezenta acidului tuberculostearic
-testul bioiluminescentei: se bazeaza pe infectarea M.tuberculosis viabile cu un fag purtator al genei
luciferazei
- determinarea TNF
Diagnostic: confirmarea bacililor acido-alcoolo-rezistenti in coloratie Ziehl-Nielsen, PCR pozitiv sau
confirmare in cultura
Diagnostic diferential: criptococi, meningite virale, neurolues, meningita carcinomatoasa, sarcoidoza.
Evolutie: depinde de precocitatea diagnosticului si a tratamentului. Netratata este letala. Uneori pot
ramane sechele neurologice.
Complicatii :
-40% hidrocefalie
-vasculita: infarcte cerebrale la 20-30%
-secretie inadecvata de ADH
-arahnoidita optochiasmatica: tulburari neurovegetative, tulburari endocrine (hipogonadism, hipopituitarism,
nanism)
-tuberculoame: crize epileptice focale cu generalizare secundara
-rar abcese
-la nivel medular: radiculomielita, arahnoidita, vasculita, tuberculoame spinale, siringomielie

Alte forme tuberculoza ale SNC:

1. Meningita seroasa tuberculoasa
-meningita autolimitanta
-clinic: cefalee, confuzie, in unele cazuri semne usoare de reactie meningeala
-LCR: pleiocitoza modesta, glucorahie normala
2. Tuberculomul
-masa pseudotumorala de tesut granulos, de multe ori multiplu, cu dimensiuni de 2-12 mm, care apare in
parenchimul cerebral
-cele mari produc simptomele unei formatiuni inlocuitoare de spatiu, cele periventriculare dau hidrocefalie
obstructiva, dar multe dintre ele nu sunt insotite de semne de focar
- sunt mai frecvente in tarile in curs de dezvoltare
-LCR: nr.mic de limfocite, hiperproteinorahie, glucorahie normala
-abcesele tuberculoase sunt rare, cu exceptia celor cu SIDA
3. Osteomielita spinala tuberculoasa (Boala Pott)
-osteomielita tuberculoasa cu cifoza (morb Pott) se intalneste frecvent in tarile cu tuberculoza endemica
-cei mai afectati sunt copiii si adultii
-osteomielita este rezultatul reactivarii tuberculozei la un situs anterior afectat prin diseminare hematogena
-o endarterita infectioasa determina necroza osului si colapsul unui corp vertebral toracic sau lombar superior,
rar cervical, ducand la angularea caracteristica cifotica, iar daca se adauga o instabilitate rotatorie apare
gibusul.
-majoritatea prezinta semnele tuberculozei: febra, transpiratii nocturne,

24
-pot aparea semne de mielopatie compresiva datorita deformarii coloanei sau mai frecvent, data de un abces
epidural tuberculos
-prognostic excelent sub tratament indelungat cu tuberculostatice si stabilizarea externa a coloanei vertebrale
4. abcesul epidural si mielita tuberculoasa
-tuberculomul unic medular este rar
-mai frecvent puroiul sau tesutul granulos cazeos erodeaza un corp vertebral infectat si da o compresie
epidurala medulara
-ocazional, meningita tuberculoasa poate da arterita piala si infarct medular. Paraplegia poate aparea in acest
caz inainte de diagnosticarea meningitei.
Tratament:
1. antibioterapie
-regim de 6 luni (terapie standard optima)
-initial (2-3 luni):
HIN (izoniazida) (bactericid): 10 mg/kg/zi p.o. (+ vit.B6 100 mg/zi)
Rifampicina (bactericid): 15 mg/kg/zi p.o.la copii, 600 mg/zi -adult
Pirazinamida (bactericid): 35 mg/kg/zi p.o.
Etambutol (bacteriostatic) 15-25 mg/kg/zi p.o. sau Streptomicina
-faza de stabilizare: (7-10 luni):
HIN + Rifampicina zilnic sau de 2-3 ori /sapt.
-regim de 9-12 luni (daca cel standard nu e posibil)
-faza initiala: HIN + Rifampicina + Etambutol zilnic
-faza de stabilizare: HIN + Rifampicina zilnic sau de 2-3 ori /sapt
-recidive: durata tratamentului 9-12 luni
Efecte adverse:
-HIN: neurotoxicitate: nevrite, tulburari psihice, nevrita optica, convulsii (de aceea se administreaza preventiv
piridoxina zilnic) si hepatita in special la alcoolici. Daca apare hepatita, HIN se opreste.
-etambutolul: nevrita optica retrobulbara (10%), anorexie, greturi, varsaturi, cresterea transaminazelor. Se
administreaza in priza unica.
-pirazinamida: rash, simptome gastrointestinale, hepatita. Se administreaza in priza unica.
-rifampicina: hepatotoxicitate, trombocitopenie, tulburari gastro-intestinale, sdr. pseudogripal, IRA, poate
colora in rosu urina, sputa, lacrimile. Se administreaza in priza unica inainte de masa.
-streptomicina: ototoxicitate, hipoacuzie, surditate ireversibila, nefrotoxicitate
2. corticosteroizi:
-in cazul edemelor cerebrale masive, respectiv pt profilaxia aderentelor arahnoidiene:
Dexametazona 4mg x 6/zi i.v. timp de 4-6 sapt.
3. anticonvulsivante
4. in cazul tuberculoamelor mari poate fi necesara excizia
Atentie ! HIN modereaza catabolismul carbamazepinei, fenitoinului si primidonului-intoxicatie !

8. b.)SARCOIDOZA (BOALA BOECK)

-boala sistemica granulomatoasa de etiologie necunoscuta
-in trecut se credea ca este o forma modificata a bacilului tuberculozei din cauza asemanarii clnice si
patologice
-teroriile actuale sustin ideea ca reprezinta un raspuns imun celular la o anumita clasa de antigene si
autoantigene

Epidemiologie
-20-50/100.000 locuitori (RFG),
-poate deveni simptomatica la orice varsta, maxim 25-45 ani,
- B=F

25
-incidenta mare la afro-americani si in Suedia
Anatomo-patologie
-granuloame (celule epiteloide inconjurate de limfocite si macrofage, eventual celule gigant cu mai multi
nuclei, fara cazeificare centrala) ce pot aparea in toate organele, cel mai frecvent in nodulii limfatici
mediastinali si periferici, dar si in SNC si SNP, plamani , ficat, piele, falange, ochi si parotide.
-afectare SNC in 5 % cazuri
-SNC: meningo-encefalite bazale granulomatoase cu participarea nervilor cranieni si a vaselor cerebrale
bazale
Manifestarile sistemului nervos in sarcoidoza:
-meningita aseptica: cronica sau cu recaderi, cu sau fara cefalee
-pahimeningita: hidrocefalie
-cerebral: mase psudotumorale: crize epileptice, hemipareza
infiltratie corticala si subcorticala: sdr.amnezice, demente, encefalopatie, cefalee
infilatratie bazala hipotalamica: diabet insipid, abulie, amenoree
-afectarea maduvei spinarii si a radacinilor:
meningita granulomatoasa, subacuta sau cronica
sdr.de coada de cal
-SNP: plex brahial sau lombar
polineuropatie predominant senzitiva
mononeuropatie
mononevrita multiplex
-nervi cranieni: scaderea acuitatii vizuale/cecitate
papilita
pareaza de facial, unilaterala/bilaterala sau secventiala
hipoacuzie, vertij.
A.) Afectarea SNC
-infiltrarea granulomatoasa a meningelui si a parenchimului subiacent, mult mai frecvent la baza creierului
-poate avea evolutie subacuta sau cronica mimand alte leziuni granulomatose sau neoplazii.
-cele mai frecvente manifestari sunt: cecitatea (infiltrarea nv.optic), poliuria, polidipsia (diabet insipid), crize,
epileptice, hidrocefalie, manifestari ale afectarii cerebeloase sau ale tracturilor coortico-spinale.
-infiltrarea lobilor temporali mediali: amnezie sau dementa
-maduva poate fi afectata independent de creier si ia aspectul unei mielopatii inflamatorii sau a unie
arahnoidite adezive
B.) Afectarea SNP
-polineuropatii cronice sau subacute, poliradiculopatii, mononeuropatii
-dintre nervii cranieni cel mai afectat este facialul, independent sau ca parte a sdr. uveo-parotidian (sdr.
Heerfordt). Pareza de facial poate fi unilaterala sau bilaterala, iar daca e bilaterala nervii pot fi afectati
simultan sau consecutiv. De obicei este data de infiltratia granulomatoasa de la baza craniului sau a parotidei.
-pot fi afectate si radacinile nv. spinali dand tulburari de sensibilittate si abolirea reflexelor. In acest caz
trebuie facut diagnosticul diferential cu mononevrita multiplex.
In 90 % dintre cazuri exista afectare pulmonara.
La >25 % dintre pacienti in muschiul schelatic s-au decelat granuloame non-cazeoase cu celule gigante
Langhans. Polimiozita simptomatica este insa rar si cuprinde: deficite simetrice, subacute, predominat
proximal.
Diagnostic paraclinic
-radiografie toracica: umbre sub forma de fluture (limfadenopatie hilara), eventual leziuni pulmonare
-CT: granuloame sub forma de cavitati calcificate care absorb substanta de contrast, captare de contrast in
meninge, eventual hidrocefalie
-IRM: granuloame sub forma de hiperintensitati multiple bazale si periventriculare in T2

26
-ser: VSH crescut, eozinofilie, cresterea ACE (enzima de conversie a angiotensinei) la 50%, hipercalcemie,
hiperglobulinemie
-LCR: -pleiocitoza limfocitara: 10-200 cel/mm3
-usoara hiperproteinorahie (40-70%)
-glucorahia normala sau usor scazuta
-cresterea ACE (60%)
-cresterea de lizozim
-cresterea 2-microglobulinei
-prezenta de Ig G/ benzi oligoclonale pozitiv (70%)
-bronhoscopie: spalatura bronsica cu precizarea raportului T4/T8 in imaginea celulei cu procent marit de
limfocite (>20%), biopsia nodulilor limfatici hilari
-scintigrafia cu Gallium: captare in granuloamele pulmonare
-testul Kveim-Nickerson: test intradermic cu tesut Boeck uman drept antigen, evaluare dupa saptamani prin
biopsie, 20% fals negativ, 5 % fals pozitiv ( astazi nu mai este disponibil)
Diagnostic:
-sigur: tablou clinic cu confirmarea hoistologica a granuloamelor tipice prin biopsie
-probabil: clinic cu rezulatate tipice prin metode imagistice si de laborator
Diagnostic diferential:
-sdr.Sjogren, LES, limfom, lepra, infectii fungice ce determina meningita si abcese, sifilis, granulomatoza
Wegener, Boala Whipple, tuberculoza.
Tratament
-imunosupresor:
Prednison initial 40-60 mg/zi, ulterior doza de intretinere de 20 mg/zi timp de 6 luni pana la cativa ani
Azatioprina 1 mg/kg/zi, Metotrexat, Ciclosporina
-simptomatic: pentru epilepsie, tulburari hormonale, hidrocefalie
Evolutie
-rar remisiuni spontane,
-2/3 evolutie monofazica subacuta
-1/3 evolutie cronica recidivanta
-70-90% stabilizare
-55% dupa terapie fara simptome.

8 .c.) NEUROSIFILISUL
Epidemiologie
-incidenta a scazut mult dupa aparitia penicilinei
-in ultima vreme nr. pacientilor cu neurosifilis a inceput sa creasca atat la cei imunocompetenti cat si la cei cu
HIV, probabil datorita cresterii supravietuirii
Etiopatogenie
-agent patogen: Treponema pallidum
-infectia este mai frecventa la barbati
-se transmite prin contact sexual sau placenta
-infectia SNC apare in 25 % dintre cazuri si se datoreaza infectiei primare si lipsei tratamentului adecvat
-semnificativ pentru patogenitate sunt pe de o parte aderenta germenului, afectand cu precadere tesuturile
mucoide, iar pe de alta parte mascarea suprafetelor germenilor cu material, astfel ca acesta sa nu fie
recunoscut de sistemul imunitar
-mecanismul de trecere a agentului infectios in SN nu este bine cunoscut. Invazia s-ar produce initial in
meninge, prin propragare pe caile limfatice neuronale, a radacinilor posterioare, prin spatiile limfatice
meningeala ce sunt in continuitate cu invelisul tecilor nervilor periferici. Dupa invazia meningelui sunt
invadate vasele si dupa ani de adaptare la nivelul BHE, treponema patrunde in parenchimul cerebral.

27
 Invazia SNC se produce la 3-18 luni de la inocularea in organism. Daca SNC nu e implicat pana la
sfarsitul celui de al doilea an (LCR negativ), atunci este risc doar de 1 la 20 cazuri. Daca nu e afectat pana in 5
ani, atunci riscul scade la 1%. Primul eveniment in neurosifilis il reprezinta meningita si apare la 25 % din
cazurile de sifilis. De obicei meningita este asimptomatica si este descoperita doar prin ex. LCR. Exceptional
este mai extinsa si determina paralizie de nervi cranieni, crize epileptice, AVC, semne de HIC. Meningita
poate persista in stare asimptomatica ani de zile pana la instalarea leziunilor parenchimatoase. Exista si cazuri
de regresie spontana.
Dupa instalarea meningitei, la 1-12 ani apare sifilisul vascular si apoi paralizia generala, tabesul dorsal,
atrofia optica si meningomielita (secundara meningitei sifilitice cronice).
Dintre toate aceste stadii, detectia meningitei asimptomatice este cea mai importanta, deoarece daca se
instituie tratamentul, celelalte stadii pot fi prevenite. Dar ptr. ca singura modalitate de a diagnostica meningita
este ex.LCR, punctia lombara este obligatorie la orice suspiciune de sifilis. Rar celelalte sindroame (tabes
dorsal, atrofia optica, paralizia generalizata etc.) exista independent. De obicei exista o combinatie intre
acestea.
Sifilisul congenital este identic clinic si patologic cu cel dobandit si toate evenimentele biologice se
aplica identic si la copii.
Formele clinice de manifestare
1. neurosifilisul asimptomatic
-nu exista nici un semn sau simptom,
-rar anomalii pupilare (s.Argyll Robertson: pupile nereactive la lumina, dar cu acomodatia pastrata)
-diagnosticul se face doar pe baza ex. LCR
2. sifilisul meningeal
-simptomele apar de obicei in primii 2 ani de la inoculare
-cele mai frecvente simptome: cefalee, edem papilar, greturi, varsaturi (HIC). Pacientul este afebril spre
deosebire de meningita TB.
-LCR cu reactie limfocitara
-poate asocia hidrocefalie
-sub tratament prognostic bun. Daca simptomele dispar, dar modificariel LCR persista ne putem astepta la
recaderi.
3. sifilis meningo-vascular
-forma cea mai frecventa de neurosifilis, ce apare de obicei dupa 6-7 ani de la debut (variaza intre 9 luni si 12
ani)
-AVC in 35 % cazuri
-LCR intotdeauna anormal: celularitate, proteine si gamaglobuline crescute
-teste serologice pozitive
-patogenie: infiltrate meningeale, dar si inflamatie si fibroza la nivelul arterelor mici (arterita Heubner), care
duce la ingustarea si in final la ocluzia vaselor. Majoritatea infarctelor apar in teritoriul vaselor lenticulo-
striate mici si mijlocii ce iau nastere din ACA si ACM. Leziunile se localizeaza frecvent in capsula interna, cu
extensie in ganglionii bazali. Mai pot exista lexiuni mici periventricular si in nucleii lenticular si caudat.
Leziunile care persista mai mult de 6 luni de regula sunt permanente, dar terapia previne formarea unor
leziuni noi. Daca sub terapie apar noi infarcte, atunci trebuie luata in discutie o boala vasculara nesifilitica.
4. neurosifilisul paretic (paralizia generala, paralizia progresiva, dementa sifilitica )
-apare la 15-20 de ani de la debut bolii
-este rara
-deoarece sifilisul apare mai mult la tanar, paralizia progresiva debuteaza la varste de 35-50 ani
-nu s-au intalnit multe astfel de cazuri la cei cu SIDA, probabil imunodeficienta altereaza reactiile biologice
ale organismului
-tabloul clinic include: dementa cu tulburari de comportament, scaderea capacitatii intelectuale, amnezie,
dizartrie, mioclonii, tremor de actiune, crize epileptice, hiperreflexie, Babinski, semn Argyll Robertson. Pe
masura ce boala avanseaza, functia intelectuala scade progresiv, apare afazia, agnozia si apraxia; se

28
accentueaza tulburarile de mers si de echilibru, se accentueaza tremorul mainilor si al limbii. De aici si
denumirea de paralizie generala. Alte simptome includ: hemipareza, hemianopsie, afazie, paralizie de nervi
cranieni, crize epileptice cu semne de focalizare unilaterala de lob frontal sau temporal, sindrom cunoscut sub
numele de scleroza cerebrala Lissauer.
-patologic: meninge subtire, atrofie cerebrala, hidrocefalie, ependimita granulara.
-microscopic: spatii perivasculare infiltrate cu limfocite, celule plasmatice si alte mononucleare, pierdere
neuronala, reactie microgliala si astrocitoza in zonele cu pierdere neuronala, depozite de fier in celulele
mononucleare, iar prin tehnici speciale spirochetele pot fi vizibile in cortex. Modificarile se intalnesc cu
precadere in lobii frontal si temporal. Pe suprafata ependimara se observa formatiuni granulare ce
protruzioneaza printre celulele ependimare. In multe cazuri apare fibroza meningeala cu hidrocefalie.
Prognostic:
-35-40% pot prezenta sub tratament o oarecare ameliorare,
-40-50% cazuri boala ramane stationara,
-declinul mental este progresiv cu deces in 3-4 ani.
5. mielita acuta sifilitica
-apare o inflamatie de fond a leptomeningelui ce determina o pahimeningita, la aceasta se adauga leziuni de
endarterita sifilitica ce determina necroze si mielomalacii diseminate
-clinic: mielita transversa sau mai rar sdr. Brown-Sequard
6. mielita sifilitica cronica
-morfopatologic: opacifierea leptomeningelui, datorita proceselor de endarterita si a celor exsudative ce
transforma leptomeningele intr-un tesut fibros, ingrosat.In maduva pot exista focare multiple de necroza
-clinic: sdr. amiotrofic de tip SLA sau parapareza spastica Erb.
7. tabesul dorsal
-descris pentru prima data de Duchenne in 1858 in monografia. Ataxia locomotorie progresiva
-apare la 15-20 de ani de la debut, in jurul varstei de 40-60 ani
-de 6 ori mai frecvent la barbati
-morfopatologie: leziunile privesc meningele, radacinile si cordoanele posterioare ale maduvei. Cordoanele
posterioare se demielinizeaza, degenereza impreuna cu radacina posterioara cuprinsa mai ales intre maduva si
ganglionul spinal. Degenerarea radiculo-cordonala posterioara ar fi rezultatul unui proces inflamator
meningeal limfo-histocitar ce se datoareaza prezentei treponemei. Leziunile predomina in regiunea lombara si
aceasta s-ar explica prin: oblicitatea mai mare a radacinilor si prin traiectul lor mai lung in spatiul
subarahnoidian. In pungile pline cu LCR ale arahnoidei se aduna spirochete ce produc leziuni meningo-
radiculare. La baza creierului pot fi de asemenea leziuni de meningo-vascularita ceea ce explica afectarea
nervilor cranieni.
Clinic apare un sdr. cordonal posterior manifestat prin parestezii, dificultate in localizarea stimulilor, in
precizarea pozitiilor articulatiilor, tulburari ale miscarii in absenta controlului vizual.
Sdr. radiculo-cordonal va determina o dezaferentare segmentara a maduvei cu tulburari ale sensibilitatii
dureroase prin afectarea functiilor intergrative a cornului posterior, agravarea tulburarilor motorii prin
alterarea dispozitivelor reflexe segmentare, tulbuari neuro-trofice si viscero-motorii.
Atingerea cordoanelor posterioare da nastere unei disociatii de sensibilitate de tip tabetic, cu
pierderea sensibilitatii mioartrokinetice, vibratorii si a localizarii tactile predominant la nivelul membrelor
inferioare. Daca sunt afectate si membrele superioare prehensiunea cu ochii deschisi va fi perturbata, va
aparea astereognozia. Sensibilitatea termica, dureroasa si tactila difuza este conservata si aceasta constituiea
caracteristica disociatiei tabetice.
Poate aparea si analgezia in benzi radiculare, fiind mai evidenta pt. struccturile profuunde. Tulburarea
este legata de dezaferentarea neuronului cornului posterior.
Aparitia durerilor fulgurante de intensitate variabila, localizate perfect in timp si spatiu, ce se manifesta
sub forma de intepaturi, se datoreaza acelorasi leziuni ale cornului posterior, unde s-ar produce o descarcare
paroxistica neuronala prin lipsa actiunii inhibitorii a colateralelor caii lemniscale. Mecanismul se verifica prin
actiunea favorabila a tegretolului sau hidantoinei.

29
 O alta consecinta a dezaferentarii o constituie hipotonia musculara extrema si abolirea ROT in
special la mb. inferioare.
Ca urmare a ataxiei, proba Romberg se pozitiveaza si la inchiderea ochilor bolnavul se prabuseste rapid,
mersul devine talonat; la probele segmentare de coordonare se evidentiaza mana instabila si dismetria.
Tulburarile neurotrofice se integreaza tot in sdr. radiculo-cordonal posterior. Acestea se manifesta prin
fracturi spontane, artropatii, mal perforant. Fracturile unice sau multiple pot aparea cu ocazia unui traumatism
minim. Sunt total necunoscute de bolnav si consolidandu-se vicios determina o scurtare si o deformare a carei
cauza ramane adesea necunoscuta.
Artropatiile apar brusc, dupa un traumatism minim si sunt precedate de dureri fulgurante, tulburari
vaso-motorii. Articulatia se deformeaza rapid, este indolora la mobilizare, miscarile facandu-se cu mare
usurinta. Radiografia articulara arata un proces de distructie si de hiperproductie osoasa anarhica. Artropatia
evolueaza in pusee ceea ce determina o agravare o fenomenelor, ele datorandu-se folosirii articulatiei
deformate.
Articulatia genunchiului si a metatarsului au un aspect hiperproductiv (picior cubic Charcot), iar
artropatiile soldului au un aspect atrofic.
Malul perforant plantar se caracterizeaza printr-o ulceratie de tip neurogen cu sediul in locurile de
presiune, fiind asociata cu tulburari vasomotorii. Plagile sunt indolore. Tulburarile vaso-motorii se datoreaza
diminuarii controlului exercitat asupra tractului intermedio-lateral, remarcandu-se tendinta tabeticilor de a
face fenomene de hipotensiune ortostatica.
Se produc si tulburari genito-urinare traduse prini impotenta si retentie de urina acuta sau cronica.
Crizele viscerale apar ca urmare a fenomenelor viscero-motorii si sunt o manifestre rara a bolii. Criza gastrica
tabetica are un debut brutal printr-o durere epigastrica cu iradiere multipla. Se datoreaza unui peristaltism si
unei hipersecretii gastrice. Criza dureaza ore, zile, si sfarseste la fel de brusc. Radiografia gastrica poate
evidentia un ulcer gastric sau duodenal ce constituie o spina iritativa in apartitia crizelor. In criza aspectul
stomacului este in ceas de nisip. Mai pot aparea crize intestinale, vezicale, genitale.
Paraliziile nervilor cranieni se traduc prin prezenta oftalmoplegiilor ca urmare a prinderii nervilor III-
VI, VII, VIII, IX, XII. Caracteristic este cecitatea care apare ca urmare a nevritei optice si prezenta semnului
Argyll Robertson ce consta in abolirea reactivitatii pupilare la lumina si conservarea contractiei in cursul
acomodarii la distanta. Se insoteste de obicei de mioza, inegalitate si neregularitate pupilara.
Ex. paraclinice: -LCR
-lichid punctie articulara: exsudat sero-citrin cu serologie pozitiva
-radiografie de articulatii
Diagnostic diferential:
-toate polineuropatiile pseudotabetice
-sdr. neuro-anemic: in care simptomele piramidale si ex. hematologic sunt relevante
-eredodegenerescente spino-cerebeloase (Friedreich, Pierre Marie, Charcot Marie) la care simptomatologia
cerebelo-piramidala debuteaza precoce si au in general caracter familial
-tumorile medulare joase
-sdr. Adie: este congenital, cu areflexie osteo-tendinoasa, pupilotonie, reflex fotomotor la intuneric lent.
Tratament
-curativ: Penicilina G 18-24 mil/zi, in 6 doze, timp de 14 zile. In caz de alergie la penicilina: eritromicina sau
tetraciclina. Pt a preintampina reactia Jarisch-Herxheimer (stare subfebrila, leucocitoza, tulburari de vedere,
crize convulsive, delir) ce apare ca urmare a unui soc anafilactic la penicilina, se recomanda administrarea
initiala a unei doze mai mici de penicilina sau asocierea la tratament a corticosteroizilor.
-tratarea crizelor viscerale cu neuroplegice si infiltratii locale cu novocaina
-tratarea durerilor cu carbamazepina
-tratarea tulburarilor neurotrofice prin interventii ortopedice.
8. Atrofia optica sifilitica
-cecitate progresiva ce incepe la un ochi si afecteaza treptat si celalalt ochi
-initial tulburari de camp vizual, rar scotoame

30
-LCR anormal
-prognostic prost mai ales daca sunt afectati ambii ochi
-rar afectarea oculara progreseaza dupa normalizarea LCR-ului
-morfopatologic: meningita perioptica, cu glioza subpiala si fibroza ce inlocuieste fibrele degenerative ale
nervului optic
-exceptional exista leziuni vasculare cu infarct in partea centrala a nervului.
9. surditatea si vestibulopatia sifilitica
-poate aparea in stadiile precoce sau tardive ale meningitei sifilitice,
-deoarece produce un sindrom vestibular (vertij) tratabil ,cu sau fara tulburari de auz, detectarea serologica
specifica pt sifilis trebuie facuta la pacientii cu sdr. vestibular de cauza necunoscuta
-unele caracteristici sunt identice cu cele din cu boala Meniere
-patologia: endarterita cohleara si labirintica identica cu cea din surditatea sifilitica congenitala.
Examenul LCR:
-pleiocitoza: 100 cel/mm3 cu predominanta limfocitelor, cateva celule plasmatice si alte mononucleare
-proteinorahie crescuta pana la 200 mg/dl
-cresterea gama globulinelor, frecvent cu aparitia benzilor oligoclonale. Imunglobulinele sunt sintetizate
intratecal si specifice treponemei, sugerand raspunsul specific al anticorpilor recunoscuti sub forma benzilor
oligoclonale.
-glucorahie normala
In cazul remisiei spontane sau terapeutice primele care dispar din LCR sunt elementele celulare, apoi
proteinorahia revine la normal, dupa care scade concentratia Ig. Ultimele care revin la normal sunt testele
serologice. O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor cu SIDA pt ca datorita nivelului scazut al
leucocitelor, reactia celulara poate lipsi. Frecvent pesista serologia pozitiva, in ciuda disparitiei semnelor
inflamatorii. In acest caz putem spune ca infectia este stinsa si boala nu mai poate progresa. Daca examenul
LCR revine la normal in special nivelul proteinelor, atunci simptomatologia inceteaza. Daca nivelul
proteinelor creste din nou ne putem astepta la recadere clinica.
-teste serologice pozitive: detectia Ac anti treponema specifici si nespecifici.
-detectarea Ac nespecifici
-reactia de fixare a complementului
-test VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
Daca doar aceste 2 teste sunt pozitive in LCR sugereaza o infectie in trecut. Totusi ele pot fi negative la
unii pacienti cu neurosifilis. In acest caz se determina Ac specifici anti antigen treponemic, care sunt
pozitivi in aprope toate cazurile de neurosifilis. Cel mai utilizat este testul FTA-ABS: test de absorbtie-
Fluorescent Treponema-Anticorpi
Alte teste de activitate: reactie-cardiolipinica=CARD-R
Ig M FTA-ABS
Ig M ELISA
Protocol
1. se determina TPHA (Treponema pallidum hemaglutinare). Daca este pozitiv sau negativ neclar se
determina FTA-ABS
2. daca TPHA sau FTA-ABS sau ambele sunt pozitive se determina CARD-R= parametru de evolutie pentru
controlul ulterior al terapiei
Latenta pana la reactivitate:
-IgM FTA-ABS: 1-2 saptamani
-TPHA si FTA-ABS: 2-3 saptamani
Dupa terapie:
-TPHA: eventual toata viata pozitiv
-FTA-ABS: negativ mai devreme decat TPHA
-CARD-S in decurs de 6-12 luni areactiv la introducerea tardiva a terapiei, eventual titru persistent pana la 1:4
Titru fals pozitiv:

31
-CARD-S: infectii virale (mononucleoza), TBC, tifos, malarie, neoplasme, colagenoze, sarcina
-TPHA: boli autoimune, mononucleoza, borelioza.
-FTA-ABS: LES, artrita reumatoida,
Diagnostic :
-lues activ: TPHA pozitiv si CARD-S marit
-neurolues activ: TPHA pozitiv, CARD-S marit, modificari inflamatorii in LCR
Indicatie de Tratament
1. absolut:
-confirmarea Ac Ig M specifici pentru Treponema: IgM FTA-ABS in ser
-pleiocitoza in LCR cu serologie pozitiva
-cresterea indexului Ig M sau Ig G
2. relativ:
-benzi oligoclonale in LCR cu serologie pozitiva pana nu se urmeaza nici un tratament
-titru Ac specifici agentului patogen marit pana nu se urmeaza nici un tratament
Tratament:
-varianta 1: penicilina G 3 x 10 mega/zi i.v. timp de 14 zile
-varianta 2: ceftriaxon 2g/zi i.v. timp de 14 zile, in prima zi 2g x 2
-varianta 3: doxiciclina 200 mg/zi timp de 2-4 saptamani.
Prognostic:
-bun daca diagnosticul si tratamentul sunt precoce
-la o durata mare a bolii se instaleaza tulburarile neurologice: crize epileptice, hemipareze, dureri fulgurante.

8 .d.) BOALA LYME (borelioza)

-agent patogen: Borrelia burgdorferi, spirocheta transmisa prin intepatura de capusa. Cultiva pe medii
speciale (Barlour-Stoenner-Kelly) si poate fi cultivata din sange, LCR, lichid sinovial.
Structura antigenica cuprinde:
-o componenta lipopolizaharidica de perete (identica endotoxinei si cu efect pirogen)
-componente ale membranei lipoproteice din peretele extern (proteina A,B, C, D, E, F )
-polipeptide ce reprezinta antigenul flagelar
-antigenul din protoplasma
-toxinele socului septic
-fragmente extracromozomiale plasmatice.
Stadii si manifestari clinice
1. borrelioza acuta (stadiul I)
-durata <6 luni
-simptome localizate: eritem migrator si la locul intepaturii (cam la 30de zile de la intepatura), circular,
centrifugal, livid-rosu, eritem central palid cu inel marginal, rosu deschis, (diagnostic diferential: eritem
anular centrifugal din febra reumatoida acuta, erizipel, erizipeloid, limfadenopatie regionala)
2. borrelioza acuta (stadiul II)
-durata <6 luni, dar simptomatologie diseminata
-simptome generale: artralgii (in special la nivelul articulatiilor mari), mialgii, astenie, febra, transpiratii
nocturne, scadere in greutate
-eritem migrator multiplu secundar
-limfocitom borrelian: Lymphadenosis cutis benigna cu predilectie pentru lobii urechii, scrot, mameloame,
focare tumorale de culoare albastru-rosie si consistenta moale, proliferarea celulelor limfatice
-regional tumefieri ale ganglionilor limfatici,
-miocardita, aritmii, bloc AV
-la 15% survin semne neurologice: meningita, encefalita, radiculonevrite, coree, mielite
3. borrelioza cronica (stadiul III)
-durata >6 luni

32
-acrodermatita cronica atrofica Herxheimer, artrita, sinovita, osteomielite
-neuropatie periferica, encefalopatie cronica, meniongoencefalita,
-semne de suferinta de organ: cardiomiopatie, afectarea ficatului, plamanilor, ochilor.

Neuroborelioza acuta
-durata <6 luni
-5-10% dintre persoanele infectate, fara tratament, vor dezvolta manifestari neurologice la 2-6 saptamani de la
intepatura de capusa.
-dintre acestia doar 25-50% isi amintesc de intepatura sau de eritemul migrator
-cea mai frecventa manifestare este meningoradiculita limfocitara (Sdr. Bannwarth): triada: durere
radiculara, paralizii de nervi periferici, in special cea de nv. facial si pleiocitoza LCR cu limfocite (10-1000
cel/mm3).
1. afectarea SNP: radiculopatii initial cu dureri violente, accentuate nocturn, cu topografie radiculara sau
segmentara, apoi in evolutie parestezii si pareze
2. nervi cranieni: cu exceptia nv. olfactiv, >80% pareze faciale (adesea bilaterale), pareze ale ms.
oculomotori:VI>III si IV, nevrita optica, diminuarea auzului, vertij, pareza de nv. XII
3. alte tipuri de manifestari SNC: simptome meningitice: cefalee, fotofobii, varsaturi, oboseala, labilitate
emotionala, rareori psihosindrom organic cu slabirea capacitatii de concentrare, reducerea constientei si
halucinatii, in cadrul vasculitei cerebrale induse de borrelia-infarct talamic si in trunchiul cerebral, ocazional
crize epileptice, deficite focale neurologice.
-maduva spinarii: rar mielite acute, parapareze, disfunctii sfincteriene.
Prognostic si evolutie:
-in majoritatea cazurilor vindecare si fara terapie specifica cu antibiotice
-antibioterapia scurteaza durata durerilor si micsoreaza exceptional riscul de trecere intr-o forma cu evolutie
cronica
-sdr. post borrelioza: afectiuni fibromialgice dupa o neuroborelioza acuta, rareori evolutie prgresiva, nu
raspunde la o noua terapie cu antibiotice; se recomanda antidepresive triciclice.

Neuroborrelioza cronica
-1% din cazuri
-durata >6 luni
-SNP: rareori polineuropatii axonale, predominant senzitive, asociate cu acrodermita cronica atrofica. O
infectie cu Borrelia poate fi cauza a unei polineuropatii izolate, de multe ori totusi nu se confirma prin
serologie pozitiva.
-nervi cranieni: 40% dintre pacientii cu mielita, cel mai frecvent pareze faciale, tulburari de auz si nevrita
optica cu evolutie lenta catre orbire
-SNC: frecvent mielite cu tulburari de mers spastico-ataxice, la 60% in plus encefalie: hemipareze, tulburari
de sensibilitate si coordonare
Diagnostic diferential: SM, sarcoidoza, LES, compresiuni medulare
Prognostic si evolutie: vindeacare cu atat mai scurta cu cat a fost mai scurta perioada de manifestare
clinica
-20-30% vindecari incomplete cu pareze remanente.

Investigatii paraclinice in Borrelioza

-evidentierea spirochetei in leziunea eritemului migrator sau perilezional (numai in faza acuta)
-ser: determinarea Ig A, Ig M, Ig G prin teset ELISA, imunofluorescenta, indirect prin Western-Blot, proteina
C reactiva
-Ac Ig M in evolutii acute, confirmabili numai in 40 % dintre cazuri; scaderea titrului si disparitia Ac
frecvent dupa 4-6 luni, rar persistent ani dupa disparitia simptomelor
-Ac Ig G in evolutii cronice, frecvent titru mai mare decat in evolutiile acute

33
 -rez. fals pozitive in infectiile acute EBV, VZV, CMV, lues, hepatita B sau C
-alte teste serologice: VSH, hemoleucograma, PCR, TGP crescut, LDH crescut
-LCR:
-pleiocitoza: predomina limfocitele
-hiperproteinorahie, albumina crescuta, sinteza Ig intratecale (in neuroborelioza acuta Ig M>> Ig G si Ig
A, in neuroborelioza cronica Ig G si Ig A>> Ig M), index anticorpi (precizarea anticorpilor pentru calculul
sintezelor specifice boreliene intratecale Ig G, respectiv IgM, acest lucru se intampla la un index >2, in 90%
dintre cazuri).
-IRM: in evolutia cronica leziuni cu semnal hiperintens
-angiografie: numai la suspiciunea unei vasculite induse de Borrelia.
Criterii de diagnostic
1. Neuroborelioza posibila :
-tablou clicic specific: deficite ale nervilor cranieni, meningita, deficite focale neurologice
- Ac Ig G si /sau Ig M specifici in ser
-nu exista rezultat in LCR
2. Neuroborelioza probabila:
-ca in cea posibila + sinteza intratecala a Ac specifici Borreliei (Ig G si /sau Ig M) in LCR sau PCR
pozitiv in LCR.
Tratament
1. eritem migrator: Doxiciclina, 200mg/zi, 14-21 zile
2. limfocitom borelian: amoxicilina 1g x 3/zi, 14-21 zile
cefuroxim: 500 mg x2 /zi, 7 zile
3.acrodermita cronica trofica: amoxicilina 1g x 2/zi, 21 zile
ceftriaxon: 2g/zi, 14-21 zile
cefotaxim: 2g x3/zi, 14-21 zile
doxiciclina: 100 mg x 2/zi, 21 zile
4.miocardita: ceftriaxon: 2g x1/zi, 14 zil
5.artrita: doxiciclina: 200 mg/zi ,28 zile
amoxicilina: 1g x3 /zi, 28 zile
ceftriaxon: 2g x 1/zi, 14-21 zile
cefotaxim: 2g x 3/zi ,14-21 zile
6. neuroborelioza acuta: ceftriaxon : 2g /zi, 14 zile
cefotaxim : 2g x 3 /zi , 14 zile
7. neuroborelioza cronica: ceftriaxon : 2g/zi, 14 zile
cefotaxim: 2g x3 /zi, 14 zile
8.eritem migrator in sarcina si la copii pana in 14 ani: amoxicilina: 1g x 3/zi, 14 zile
cefuroxim: 500 mg x 2/zi, 7 zile
ceftriaxon: 1g/zi, 14 zile.

8. e.) Leptospiroza
Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de microorganisme din genul Leptospira caracterizate
clinic prin febra si mialgii, la care se asociaza in grade diferite afectare hepatica, renala si meningeala.
Morfologic, leptospirele apar in campul microscopic ca microorganisme stralucitoare, foarte mobile, cu
lungimea de 4-40 m, cu spire. Se coloreaza prin metoda Giemsa si impregnatie argentica. Contin o
endotoxina comuna de natura lipopolizaharidopeptidica si un antigen fixator de complement. Cultiva in medii
aerobe, pe medii speciale (Fletcher sau Korthoff) sau pe membrana corioalantoida a oului embrionat.
Patogenie: patrund in organism prin mucoase: conjunctivala, nazala si bucala
In evolutia bolii apar 2 faze:
1. faza de leptospiremie: 5-6 zile

34
2. faza de diseminare: 7-8 zile, in cursul careia leptospirele dispar din sange fixandu-se in diferite tesuturi si
organe: rinichi, splina, muschi striati, meninge. Ulterior leptospirele se elimina prin urina timp de cateva
saptamani sau luni.
Anatomie patologica - leziuni cu caracter difuz inflamator:
in hepatocite: degenerescenta fara afectarea interstitiului,
renal: degenerescenta tubulara si infiltratia neutrofila a zonelor corticala si medulara,
SNC: edem si congestie,
musculatura striata: fenomene de vacuolizare a sarcoplasmei.
Tablou clinic:
1. incubatia: 7-10 zile
2. debut: febra, frison, cefalee, mialgii
3. faza de leptospiremie: febra, cefalee, mialgii, congestie conjunctivala si caracteristic: hemoragie
conjunctivala, facies congestiv, manifestari pulmonare: tuse si expectoratie, manifestari digestive: anorexie,
greturi, varsaturi, manifestari renale: oligurie, albuminurie, cilindri hematici in sediment. La sfarsitul acestei
faze se poate instala sdr. meningeal.
4. faza de localizare organica: reapare febra dupa o pauza de 1-3 zile
-meningita: cefalee, fotofobie, rahialgii si modificari LCR
-icter, manifestari hemoragice: hemoptizii, melena, epistxis, echimoze, chemozis, fenomene renale
(oligoanuri, albuminurie, cilindrurie, azotemie )
Forma meningeala apare cel mai des la ingrijitorii de porci, fiind cauzata in special de L. pomona.
Se manifesta ca o meningita seroasa acuta cu LCR clar sau xantocrom, cu pleiocitoza de cateva sute de
elem./camp, formate din limfocite si mononucleare si hiperalbuminurie moderata. Da complicatii oculare:
iridociclita, nevrita sau de tip encefalitic, encefalomielitic sau nevrite. La gravide duce la avort.
Forma ictero-hemoragica (boala Weil): debut brusc cu frison, febra, cefalee, rahialgii, mialgii
generalizate, adinamie, apoi alterarea starii generale; facies congestiv, conjuctive hiperemiate, pe tegumente
apare o eruptie, digestiv: limba saburala, inapetenta, greturi, varsaturi, hepato-splenomegalie, renal: oligurie,
albuminurie, azotemie. La sfarsitul acestei faze de 5-6 zile apare sdr. meningeal. Dupa o perioada de acalmie
de 1-3 zile apare icterul sclero-tegumentar, insuficienta renale acuta, sdr. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii,
purpura, hemoptizii, hemoragii in suprarenale si meninge.
Investigatii:
-VSH: 50-80 mm/1h
-leucocitoza cu polinucleoza neutrofila
-ex. urina: albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie
-hiperazotemie
-hepatic: TGP crescut de 2-5 ori valoarea normala, hiperbilirubinemie directa
-LCR: clar sau xantocromic cu 20-300 elem/camp, glicorahie si clorurorahie in limite normale
-bacteriologic: evidentierea leptospirei in sange, urina, LCR la microscop cu contrast de faza
-cultivarea leptospirei pe medii Fletcher sau Korthoff din sange (in primele 5-6 zile de la debut) si din LCR si
urina din a doua saptamana de la debut.
-teste serologice:
-reactia de aglutinare-liza, titru semnificativ este de 1/400 care creste in dinamica la 1/10.000-1/30.000
-reactia de fixare a complementului: titru semnificativ de la 1/16.
Diagnostic diferential:
-in forma anicterica: viroza respiratorie, septicemii, mononucleoza infectioasa, bruceloza, trichineloza
-in forma icterica: hepatite virale, angiocolita, ictere hemoragice
-forma meningitica: meningite virale, meningita TB
Prognostic: deces in forma icterohemoragica prin insuficienta hepato-renala.
Tratament: Penicilina G 2-4 mil/zi, in formle medii, 4-6 mil/zi in formele grave, timp de 7 zile sau
ampicilina.
Antibioterapia este eficienta numai in primele 6 zile de boala (perioada de leptospiremie) !

35
 In insuficienta renala se administreaza diuretice: manitol sau furosemid si solutie glucozata hipertona.
Daca bolnavul nu-si reia diureza sau ureea>400 mg/dl se recurge la dializa.

9. COREEA ACUTA SYDENHAM

Coreea acuta este considerata actualmente de majoritatea autorilor ca o complicatie encefalitica a
reumatismului articular acut, manifestandu-se prin triada: miscari coreice, hipotonie musculara si labilitate
emotionala.
Etilogia nu este pe deplin elucidata. Boala se intalneste mai frecvent intre 6-15 ani, sexul feminin fiind
afectat in proportie de 60%. Este favorizata de un teren constitutional particular (copii debili, astenici). Cel
mai frecvent boala apare primavara si toamna.
Etilogia infectioasa streptococica este admisa in toate cazurile cu antecedente reumatismale, cardio-
reumatismale, infectie amigdaliana cu streptococ -hemolitic precum si la cei cu efect bun la terapia infectiei
de focar si antireumatismala, ca si la amigdalectomizati.
Morfopatologie
Coreea Sydenham este considerata o encefalita acuta reumatismala de natura vasculitica. Morfologic
leziunile au un caracter inflamator difuz, cu focare de infiltratii inflamatorii vasculare si perivasculare.
Leziunile intereseaza mai mult neostriatul, cortexul fronto-parietal, partea laterala a talamusului, nucleul
dintat. La acest nivel pot aparea si o serie de modificari necaracteristice ce constau in focare mici de
ramolisment, hiperemie sau hemoragii.
Simptomatologie
Debutul poate fi acut sau subacut. Simptomul caracteristic il constituie miscarile involuntare coreice ce
au urmatoarele caractere specifice: sunt bruste, spontane, fara scop, asimetrice, de amplitudine mare,
predomina la extremitatile distale ale membrelor, au viteza intermediara intre tic si atetoza, aritmice,
dezordonate, duc la deplasarea segmentelor de membru, se exacerbreaza in timpul eforturilor fizice si
intelectuale, dispar in somn, diminua in stare de repaus.
La inceputul bolii aceste miscari pot trece neobservate, copilul devine nervos, iritabil, neatent, nelinistit,
scapa obiectele din mana, isi modifica scrisul, merge topait. Cu timpul miscarile coreice se accentueaza.
In unele cazuri debutul este brusc cu febra, anorexie, poliartralgii.
In perioada de stare miscarile se generalizeaza, cuprind fata, limba, faringele. Masticatia si deglutitia
devin dificile, vorba este intrerupta cu pauze, exploziva. Imbracatul, scrisul, spalatul, ortostatiunea si mersul
nu mai sunt posibile.
Evolutia este in general favorabila, vindecandu-se in 4-8 saptamani, rar in mai multe luni pana la un an
(forma cronicizata). Uneori recidiveaza (30-50%) in special cu ocazia sarcinii sau la adultii si copiii ce nu au
urmat tratament corect initial.
Testul vindecarii coreei este redobandirea unui scris normal.
Diagnosticul de coree se va face in prezenta existentei la un copil a unui sdr. extrapiramidal de tip
hipoton-hiperkinetic asociat cu antecedente cardio-reumatismale si date de laborator.
Diagnostic diferential:
-encefalopatiile infantile: alaturi de miscari coreice apar si tulburari psihice, piramidale, atetoza si au adesea
caracter congenital
-coreea cronica Huntington: apare la adulti, dar exista si forme juvenile la care predomina fenomenele
akinetice si rigiditate, are caracter familial si exista si dementa progresiva.
-coreea hemiplegicilor: se instaleaza in cadrul unui AVC soldat cu hemiplegie. In acest caz miscarile coreice
apar la debut sau dupa instalarea hemiplegiei.
-coreea isterica: la persoane cu fenomene psihice. Miscarile dispar in urma psihoterapiei. Au caracter dansant
si ritmic
-sindromul coreic postmedicamentos (isoniazida, litium, rezerpina, fenotiazina, scopolamina, L-DOPA,
anticonceptionale orale): legat de ingestia medicamentoasa.
-sindromul coreic din boala Wilson, neurolues, tumori cerebrale, stari hipoglicemice.
Tratament
36
1. tratamentul reumatismului articular acut cu penicilina si corticosteroizi
2. tratamentul simptomatic al hiperkineziilor coreice:
-repaus la pat
-neuroleptice de tipul: majeptilului 0,1 mg/kg/zi sau haloperidol 2-3 mg/zi
-pentru prevenirea fenomenelor distonice se poate administra un antiparkinsonian: Romparkin
-daca nu s-a administrat un antiparkinsonian si apar fenomene distonice atunci majeptilul se opreste.
Haloperidolul are risc mai mic de aparitie a miscarilor distonice.
-fenomenele distonice dispar in 2-3 saptamani, iar tratamentul se mai continua 14-21 zile.
3. se indica amigdalectomia in timpul sau dupa episodul coreic sub protectie de penicilina, intrucat
favorizeaza vindecarea coreei.
4. profilactic: se va institui ani de zile tratament cu Moldamin pentru a preveni complicatiile cardiaca si ale
SNC din cadrul reumatismului articular acut.

10. BOTULISMUL
Este o boala infectioasa neurotoxica foarte severa determinata de exotoxina bacilului Clostridium
botulinum manifestata clinic ca o neurointoxicatie.
Clostridium botulinum este un bacil anaerob, gram-pozitiv, sporulat, teluric, care produce o exotoxina
(cea mai puternica dintre toxinele cunoscute, doza letala umana fiind de 0,05-0,5 micrograme). Exista 7 tipuri
de bacil botulinic distincte antigenic: A, B, C, D, E, F, G. La om boala este determinata de tipurile A, B si E
(din conservele de peste), tipurile C si D producand boala la pasari si animale.
Bacilul este ubicvitar, iar sporii sai sunt extrem de rezistenti la factori chimici si fizici (distrusi doar prin
fierbere timp de 5 ore sau la autoclavare). Calea de transmitere este digestiva, prin consum de alimente
conservate, carnati (botulum), rar prin plagi.
In conditii de anaerobioza, in special in conservele inchise, sporul se transforma in bacil care se
multiplica si elibereaza toxina.
Bacilul patrunde pe calea digestiva si elibereaza toxina care poate fi produsa si in intestin (la sugar) sau
la nivelul plagilor (rar). Toxina se absoarbe si difuzeaza pe cale limfatica si hematogena in tot organismul
determinand leziuni in viscere, trunchi cerebral si maduva, interferand eliberarea de acetilcolina in
terminatiile nervoase presinaptice cu blocarea transmiterii transsinaptice si paralizii.
Tablou clinic:
-incubatia: 12-36 ore, cu cat e mai scurta cu atat boala e mai severa !
-debu : stare de rau general, greata, dureri abdominale, meteorism abdominal si constipatie, uneori diaree
tranzitorie
-perioada de stare: incepe cu tulburari neurologice in afebrilitate, constienta pastrata, cefalee, ameteli,
uscaciunea mucoasei bucale, paralizii de nervi cranieni (strabism, diplopie, oftalmoplegie, midriaza,
pierderea reflexului de acomodare). Paraliziile progreseaza descendent spre faringe (tulburari de deglutitie),
laringe (disfonie, voce ragusita, paralizia muschilor respiratori), esofag (tulbuari de deglutitie), determinand
de asemenea: disurie, constipatie rebela si tetraplegie.
Manifestarile neurologice sunt simetrice, descendente, iar decesul se produce prin paralizia muschilor
respiratori sau stop cardiac.
Forme clinice:
-fruste: uscaciunea gurii si tulburari oculare
-botulismul de plaga: determinat de toxina A, lipsesc tulburarile gastro-intestinale, iar paraliziile debuteaza la
membrul cu plaga, apoi se generalizeaza.
Paraclinic:
-izolarea bacilului botulinic din fecale si varsaturi prin cultura pe medii anaerobe
-identificarea toxinei din sange prin inoculare intraperitoneala la soareci a serului de la bolnav
-identificarea bacilului in aliment (rar)

37
-neuronografie: potentiale motorii de sumare (in cazul lipsei atrofiei), VCN si latenta distala-normale;
decrement semnificativ la o o stimulare de 30 Hz si la stimulare dupa contractie arbitrara maximala, eventual
decrement la stimulare serie de 3 Hz.
-LCR: posibila crestere a albuminei si/sau pleiocitoza
Diagnostic diferential: encefalite virale, poliomielita, miastenia gravis, sdr. Guillain Barre, scleroza
multipla, intoxicatie cu beladona, alcool metilic, oxid de carrbon, ciuperci.
Tratament: urgenta medicala !
-indepartarea toxieni prin spalatura gastrica, purgative, emetice, clisma, deschiderea plagii
-neutralizarea toxinei cu ser antibotulinic trivalent (A+B+E) sau monovalent (cand se cunoaste tipul
toxinei): 100.000-200.000 u/kg dupa testare prealabila. In cazuri grave se asociaza clorhidrat de guanina 30
mg/kg/zi oral (favorizeaza eliberarea de acetilcolina).
-preventia infectiilor pulmonare
-sustinerea functiilor vitale
Prognostic rezervat si tine de cantitatea de toxina ingerata si durata incubatiei bolii.

11. TETANOSUL
Tetanosul este o boala infectioasa, necontagioasa, comuna omului si animalelor, determinata de bacilul
tetanic (Clostridium tetani), caracterizata prin contractura tonica permanenta a musculaturii striate si crize de
contracturi paroxistice, fenomene datorate exotoxinei bacilului supra sistemului nervos.
Bacilul tetanic est un bacil gram-pozitiv, necapsulat, mobil. Sporul sau se situeaza la una din extremitati,
dandu-i aspectul de ac cu gamalie. Sunt peste 10 tipuri de bacil tetanic, exotoxina sa fiind a 2-a ca putere
dupa cea botulinica si poseda 2 fractiuni: tetanospasmina cu afinitate pentru sistemul nervos si tetanoliza cu
afinitate asupra sistemului hematopoietic.
Sporul este foarte rezistent mentinandu-se viabil in pamant ani de zile, dar este distrus de
temperaturi>100 grade si de formol in 10-15 ore.
Bacilul se cantoneaza la nivelul portii de intrare: plaga accidentala sau chirurgicala. Potential tetanigen
au: plagile anfractuoase, plagile accidentale, zgaraieturile, intepaturi de spini, escoriatii, carii dentare cu
gangrena pulpara, furunculele, degeraturile, arsurile, ulcerele varicoase, plagile post abortum, contaminarea
plagii ombilicale, introducerea accidentala in plagile chirurgicale prin materiale nesterile, sursa endogena la
pacientii cu portaj intestinal de bacil tetanic etc.
Exotoxina eliberata are afinitate pentru SNC si ajunge la acesta prin traiectul nervilor motori, progresand
centripet, dar si pe cale sangvina. In SNC interfera eliberarea de neuroinhibitori si creeaza conditiile unei
permanente stari de excitatie, cresterea tonusului muscular, pierderea coordonarii, contractii spontane ale
muschilor agonisti si antagonisti, rezultand contractia tetanica.
Actiunea toxinei se manifesta la urmatoarele nivele:
-palca neuromotorie
-maduva spinarii
-ganglionii cerebrali
-sistem neurovegetativ
Toxina tetanica are un efect predominat beta-simpaticomimetic.
Tablu clinic:
1. incubatie: 3-30 zile
2. stare prodromala:
-simptome locale: intepaturi si arsuri la nivelul portii de intrare, oprirea secretiei plagii tetanigene,
-simptome generale: astenie, anorexie, cascat nervos, sensibilitate la frig, transpiratii, depresie, febra
3. perioada de stare: incepe cu aparitia trismusului prin contractura muschilor maseteri, pterigoidieni si
temporali care micsoreaza deschiderea arcadelor dentare, mergand chiar la inclestarea acestora. Concomitent
intra si alti muschi in stare de contractura. Astfel contractura muschilor fetei realizeaza faciesul tetanic (risus
sardonicus) prin afectarea orbicularului pleoapelor, a orbicularului buzelor si a muschilor ridicatori ai aripei

38
nasului. Contractura muschilor santurilor paravertebrale, a musculaturii abdominale (abdomen de lemn), a
membrelor inferioare in extensie si a membrelor superioare in flexie este caracteristica.
Predomimanta contracturii pe anumite grupe musculare imprima corpului anumite pozitii caracteristice:
opistotonus (contractura predomina pe extensori), ortotonus (contractura predomina in egala masura pe flexori
si extensori), emprostotonus (predominenta pe flexori, pozitie asemanatoare fatului in uter).
Pe fondul contracturii permanente apar contractii paroxistice extrem de dureroase provocate de stimuli
exteroceptivi si interoceptivi.
In aceasta perioada apar si semne generale: febra (39-40), produsa prin contractura musculara si prin
actiunea toxinei asupra centrilor termoreglarii cu incapacitate de a pierde caldura, transpiratii si tahicardie.
Datorita hipercatabolismului, hipercapniei, hipoziei, deshidratarii, oliguriei si hemoconcentratiei apar:
hiperazotemie, hiperglicemie, cresterea Na si K, acidoza lactica.
Forme clinice:
1. Tetanos generalizat
2. Tetanos localizat:
a)Tetanos cefalic:
-forma cefalica cu paralizie de facial de partea plagii si contractura muschilor fetei de partea opusa (un facies
furios, celalalt placid). Cand plaga tetanigena este aproape de linia mediana paralizia de facial poate fi
bilaterala.
-forma faciala cu paralizie oculara: cu ptoza si paralizia perechii III, IV, VI realizandu-se forma
oftolmoplegica
-forma cefalica fara paralizii de nervi cranieni
-forma disfagica, hidrofobica
b) tetanosul membrelor, a trunchiului sau a altor parti ale corpului.
Diagnostic de laborator: izolarea bacilului tetanic prin insamantarea secretiilor din plaga sau
inocularea lor la cobai/ soareci si titrarea antitoxinei in serul pacientilor.
EMG: activitate involuntara continua, neputand fi suprimata, scurtarea sau absenta perioadei de latenta
a reflexului maseterin.
Diagnostic diferential:
-la debut: amigdalita flegmonoasa, parotidita epidemica, artrita temporo-mandibulara
-in perioada de stare: intoxicatia cu stricnina, cu sdr. extrapiramidal de reactie la fenotiazine, cu rabia,
convulsiile din meningita, encefalita sau hemoragii cerebrale, cu tetania, eclampsia, epilepsia.
Complicatii: respiratorii (sindrom asfixic prin obstructie bronhoalveolara, cu formare de membrane
hilio-alveolare, bronhopneumonia de aspiratie, atelectazia), cardio-vasculare: datorate fie hipoxiei, fie
impregnarii cu toxina a miocardului, fie efectului adrenergic intens.
Prognostic grav la nou-nascuti si varstnici.
Deces prin insuficienta respiratorie, acidoza, insuficienta cardiocirculatorie.
Tratament:
A. la poarta de intrare: excizia tesutului necrozat, drenarea colectilor, extragerea corpilor starini. Utilizarea
antibioticelor, a penicilinei G 1-5 mil/zi sau tetraciclinei i.m. 100 mg la 6 ore timp de 7 zile previn infectia
secundara si actioneaza bactericid asupra bacilului tetanic
B.terapia toxemiei:
Terapia standard:
-neutralizarea toxinei tetanice circulante: imunoglobiuline umane antitetanice sau cu ser antitetanic heterolog
(de cal). O singura doza este suficienta. Concomitent, intr-o alta regiune decat aceea in care s-a administrat
serul terapeutic, se injecteaza anatoxina tetanica in scopul vaccinarii antitetanice a bolnavului.
-sedare: diazepam 1,5-7 mg/kg/zi i.v. 5-10 mg la fiecare ora (maxim 300-400 mg/zi).
-asigurarea homeostaziei: ventilatie corespunzatoare, echilibrare hidrica, ionica si calorica (3-4 litri
lichid=3000 calorii) pe sonda nazo-gastrica sau perfuzie i.v.
-prevenirea complicatiilor respiratorii si cardio-vasculare: oxigen, sedare, vitamina B, beta-blocante

39
 In cazurile grave poate fi necesara intubatia sau traheostoma si alimentarea pe sonda nazo-gastrica si
se pot asocia anticoagulante.

II. INFECTII FUNGICE ALE SISTEMULUI NERVOS

Caracteristici generale
-pot aparea fara o cauza predispozanta evidenta
-complica de obicei SIDA, transplantul, arsurile grave, leucemia, limfoamele si alte boli maligne, diabetul,
colagenozele, corticoterapia indelungata. Factorul care intervine in aceste situatii este interferenta cu flora
normala a organismului si afectarea raspunsului umoral si al celulelor T.
-meningitele fungice apar insidios, dupa o perioada de zile sau saptamani asemenea meningitei TB, semnele si
simptomele fiind asemanatoare cu cele din meningita TB
-implicarea nervolor cranieni, arterita cu tromboza si infarct cerebral, microabcesele corticale si subcorticale
multiple si hidrocefalia apar frecvent ca si complicatii ale meningitelor fungice pe masura ce se cronicizeaza.
-de multe ori febra lipseste
-aspectul LCR seamana cu cel din meningita TB: usoara hipertensiune, pleiocitoza moderata cu predominanta
limfocitelor, rar pleiocitoza > 1000/mm3, cu predominanta PMN. Pe de alta parte la pacientii cu SIDA sau cu
leucopenie severa, pleiocitoza poate lipsi. Glucorahia este scazuta, iar proteinorahia crescuta.
-diagnosticul se face pe baza LCR, culturi si detectia antigenelor prin imunodifuzie, latex-aglutinare sau teste
de recunoastere a antigenelor.

II.A. Criptococoza (toruloza)

-cea mai frecventa infectie fungica a SNC, aparuta in special la cei cu SIDA, boli renale cronice, hemopatii
maligne (limfom, leucemii), neoplasme, TBC
-determinata de Cryptococcus neoformans, o levura care se gaseste in gunoiul porumbeilor, dar si in sucul de
fructe si laptele de la vaci cu mastita criptococica, care se transmite pe cale respiratorie, digestiva sau
tegumentar
-patologie: aspectul unei meningite granulomatoase, in plus pot exista chisti si granuloame mici in cortexul
cerebral si mai mari profund intracerebral. Chistii corticali contin un material gelatinos si un nr. mare de
microorganisme, nodulii granulomatosi solizi sunt compusi din fibroblasti, celule gigantice, organisme
agregate si zone de necroza.
-evolutie subacuta
-clinic: de obicei lipsesc cefaleea, febra si rigiditatea cefei, pacientul prezentand semne de HIC datorita
hidrocefaliei (edem papilar in 50 % cazuri) sau stare confuzionala, dementa, ataxie cerebeloasa sau parapareza
spastica, de obicei fara alte semne de focalizare.
-febra lipseste in special la cei cu HIV
-paraliziile de nervi cranieni sunt rare
-leziunile meningo-vasculare se prezinta sub forma unor infarcte profunde. Poate exista o hemipareza pur
motorie ca cea data de un infarct lacunar.
-evolutia este variabila. Netratata poate fi fatala in cateva saptamani. Frecvent dupa o evolutie de
saptamani/luni se stabilizeaza.
-LCR: pleiocitoza cu limfocitoza, de obicei < 50 elem/mm3 (initial pot predomina PMN, ulterior limfocitele),
glucorahie redusa si proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de IgG si Ig M
Diagnostic:
-examen direct pe lama a sedimentului LCR centrifugat, colorat cu tus de China
-latex-aglutinare (pozitiva in 70-90% cazuri)
-izolarea fungului pe mediul Sabouraud.
Tratament: amfotericina B- 0, 5-0, 7 mg/kg/zi i.v.
Atentie! Amfotericina da acidoza tubulara renala! De aceea se asociaza flucitozina: 150 mg/kg/zi ce
permite reducerea dozei de amfotericina la 0,3-0,5 mg/kg/zi scazandu-i astfel nefrotoxicitatea, timp de 6

40
saptamani (la cei cu SIDA timp de 2 saptamani). Ulterior se continua cu fluconazol 400mg/zi timp de 1 an sau
chiar mai mult
-mortalitatea, chiar si la cei fara SIDA, este de 40 %.

II.B.Candidoza (Moniliaza)
-cel mai frecvent tip de infectie oportunista, aparand in special dupa arsuri severe, stare de convalescenta dupa
interventii chirurgicale abdominale, neutropenie, abuz de droguri i.v., cateter arterial sau venos de lunga
durata.
-sediul infectiei primare poate fi: urina, sange, piele, inima, plaman
-infectia primara cu Candida se caracterizeaza prin agravare gradata a starii generale si cresterea temperaturii,
leucocitoza si anemie
-manifestare SNC numai in 2% din toate micozele sistemice
-nu exista diferente fata de celelalte infectii fungice, clinic putand aparea: meningite, meningoencefalite,
abcese cerebrale, pareze ale nervilor cranieni, staza papilara, ocazional para- si tetrapareze.
Diagnostic:
-CT, IRM: abcese
-LCR: celularitate pana la 2000/mm3, marcata proteinorahie, glucorahie scazuta, in evolutie, sinteza
intratecala de 3 clase, in special Ig A
-ex. microscopic: coloratie Gram sau cu albastru de metilen
-cultura: latex-aglutinare cu anticorpi specifici, confirmare de anticorpi cu ajutorul ELISA
Diagnostic diferential: meningita TB, encefalita virala, abcese bacteriene, toxoplasmoza.
Tratament: amfotericina B si flucitozin. In caz de intoleranta: fluconazol (Diflucan)
Prognostic grav: netratata: deces 80-90 %, tratata-supravietuire 75 %.

II.C. Aspergiloza
-agent patogen: cel putin 6 serotipuri, cel mai important germen uman patogen: Aspergillus fumigatus, germen
care se adapteaza oriunde, mai ales in fan, cereale, pamant de flori, animale de casa
-factori predispozanti: imunosupresie, neutropenie prelungita, corticoterapie, alcoolism
-se prezinta de obicei ca o sinuzita cronica, in special sfenoidala, cu osteomielita la baza craniului sau ca o
complicatie a otitei si mastoiditei.
-pot fi afectati nervi cranieni din jur
-s-au intalnit si cazuri de abcese cerebrale si de granuloame cerebrale sau medulare
-nu apare sub forma de meningita, dar poate aparea invazia vaselor cerebrale cu tromboza, necroza sau
hemoragie.
Diagnostic:
-CT/IRM nici un rezultat patognomonic, hipodensitati difuze cu formare de spatii in anumite conditii, cu arii
hiperdense (sangerare), formare de abcese.
-LCR: la inceput pleiocitoza mica, mai tarziu accentuata, cu nucleu polimorf, proteinorahie marcata, cantitate
redusa de glucoza, nivel crescut de lactat, in evolutie sinteza intratecala de 3 tipuri, cu precadere IgA.
-diagnostic etiologic: biopsie cerebrala pt confirmarea germenului este neaparat necesara (microscopie,
cultura), deoarece confirmarea in LCR este relativ nesigura, iar dozarea Ac din sange sau LCR la persoanele
care au primit tratament imunosupresiv este nesigura.
Tratament:
-amfotericina B cu 5-fluorocitozina si imidazol
-la pacientii imunocompromisi se adauga itraconazol 200 mg x2/zi.
Evolutie si prognostic: letalitate crescuta.

II. D. Mucormicoza
-infectie maligna a vaselor cerebrale

41
-complicatie rara la pacientii cu acidoza diabetica, dependentii de droguri, la cei cu leucemii sau limfoame si
la cei sub corticoterapie sau agenti citotoxici
-infectia cerebrala debuteaza la nivelul nasului sau sinusurilor paranazale si se raspandeste de-a lungul vaselor
infectate in tesuturile retroorbitare (ducand la proptoza, oftalmoplegie, edem al pleoapelor si edem papilar) si
apoi la tesutul cerebral subiacent, determinand infarcte hemoragice.
-forma cerebrala este fatala
-corectia rapida a hiperglicemiei si acidozei si tratamentul cu amfotericina B poate duce la recuperare la unii
pacienti.

II.E. Coccidioidomicoza, histoplasmoza, blastomicoza, actinomicoza

-Coccidioidomicoza infectie comuna in SUA, caracterizata prin stare pseudogripala cu infiltrate pulmonare
care mimeaza pneumonia nonbacteriana.Doar la 0,05-0,2% dintre cazuri capata forma diseminata, luand si
forma meningitei. Ex. LCR seamana cu cel din meningita TB, iar Coccidioides immitis poate fi evidentiat in
LCR, plamani, noduli limfatici, leziuni cutanate ulcerative. Tratament: amfotericina B i.v. combinata cu
implantarea unui rezervor in ventriculul lateral ce permite injectarea medicamentului timp de mai multi ani. O
alternativa o reprezinta si administrarea intratecala. In ciuda tratamentului doar 50% dintre pacientii cu
afectare meningeala supravietuiesc.

-Histoplasmoza, blastomicoza, actinomicoza - dau un tip asemanator de meningita. Nu au trasaturi

caracteristice cu exceptia actinomicozei care, ca si tuberculoza, poate determina pleiocitoza plimorfonucleara
persistenta. Diagnosticul presupune cultura din situsuri extranevraxiale, biopsia abceselor cerebrale.
Tratament: penicilina pt actinomicoza, amfotericina B pt. ceilalti fungi. Amfotericina se administreaza
intratecal la cei cu recaderi.

III. INFECTII DETERMINATE DE RICKETTSII, PROTOZOARE SI

VIERMI
III.A. AFECTIUNI DETERMINATE DE RICKETTSII
-rickettsiile sunt microorganisme intermediare intre virusuri si bacterii, cu dimensiuni intre 30-1000 nm, cu
perete celular si enzime cu rol in metabolismul lor.
-prevalenta crescuta in Primul Razboi Mondialin special pt. tifos
-majoritatea presupun in ciclul lor un rezervor animal, un vector insecta si omul. In prezent multe din aceste
infectii sunt tinute sub control datorita controlului insectelor cu DDT si a eficientei antibioticelor.

Principalele infectii sunt :

1. Febra Q
Data de Coxiella burnetii, cea mai mica dintre rickettsii, deosebit de rezistenta in mediul extern.
-factori favorizanti: contact cu animale infestate (vite, oi, capre) sau prin lapte brut sau nepasteurizat, pericol
pentru muncitorii din abatoare, agricultori, medici veterinari.
-clinic: dupa o incubatie de 10-28 zile, debut brusc cu febra (39-40), frison, cefalee intensa, dureri musculare,
uneori epistaxis, fotofobie, transpiratii, astenie care pot persista 8-14 zile, rar 3-4 saptamani. La 50 % survine
in a doua saptamana o tuse seaca, fara semne stetacustice, aspect radiologic de geam mat .Atingere hepatica:
hepatomegalie dureroasa, cresterea transaminazelor, rar icter. Rar afectare miocardica, pericardica si a SN.
Afectarea SN: delir, urmat de stupor si coma, ocazional semne de focalizare si nevrita optica, rar sdr.
meningitic, manifestari asemanatoare parkinsonismului
Diagnostic suplimentar: anticorpi fixatori de complment, VSH mare, adesea fara leucocitoza
Diagnostic: clinic (suspiciune de febra Q la cei cu febra prelungita care vin in contact cu animale sau
produsele lor) serologic: anticorpi fixatori de complement pozitivi.
Diagnostic diferential: gripa, mononucleoza infectioasa, bruceloza, febra tifoida, infectia cu CMV,
leptospiroza, toxoplasmoza.
42
 Tratament:
-tetraciclina: 30-50 mg/kg/zi in 4 prize, timp de 7 zile,
-cloramfenicol
-doxiciclina: 100 mg x 2 /zi, timp de 3 saptamani.
Prognostic si evolutie: in general bune pana la aparitia vasculitei si a miocarditei.

2 .Tifos exantematic
Rickettsioza determinata de Rickettsia prowazekii, transmisa prin paduche, caracterizata clinic prin
febra, stare tifica, exantem si tulburari circulatorii.
Poarta de intrare poate fi tegumentara (muscatura de paduche) sau respiratorie (aerosoli). Rickettsiile se
multiplica in intestinul paduchelui, materiile lui fecale infesteaza omul prin leziuni cutanate sau aerosoli.
Multiplicarea in celulele endoteliale ale vaselor de sange duce la necroza celulelor cu eliberare de germeni. Se
formeaza infiltrate fagocitare si limfoplasmocitare = noduli Popov-Frankel prezenti in SNC.
Clinic: dupa o incubatie de 7 zile apare exantem macular pe torace, axile, membre superioare,
generalizat dupa 24 ore, insotit de: febra, frisoane, cefalee, mialgii, stare generala alterata, fotofobie,
obnubilare, tuse seaca, hipoacuzie. In a doua saptamana de boala apare: tahicardie, puls slab, hipotensiune
arteriala, colaps si simptome neurologice: agitatie psihomotorie, disfonie, stupor intrerupt de perioade de delir,
surditate, semne meningiene, coma. Febra poate scadea dupa 14 zile cu recuperarea bolnavului.
Teste diagnostice:
-ex. hematologic: leucocitoza cu neutrofilie,
-transaminaze crescute, bilirubinemie crescuta
-LCR: pleiocitoza
-cultivare pe oua de gaina embrionate
-reactia Weil-Felix: de aglutinare a bacilului Proteus: se pozitiveaza din a 7-a zi, cu maxim in a 15-a si
negativare in 30 zile
-reactia de fixare a complementului: titru 1/64
-reactia cu 2-mercaptoetanol: diferentiaza IgG de IgM
-hemaglutinare pasiva
-intradermoreactie cu antigen rickettsian
Diagnostic diferential: gripa, pneumonia, leptospiroza, meningite, sepsis, trichineloza.
Evolutie: mortalitate 20-50 % in epidemii
Tratament: tetraciclina, Cloramfenicol (30-50 mg/kg/zi) sau Doxiciclina 100-200 mg/zi pana la
obtinerea apirexiei.

3. Alte rickettsioze:
-Febra patata din Muntii Stancosi: descrisa pt prima data in Montana, intalnita in special in Virginia, Carolina
de Nord, Maryland, determinata de R.rickettsii care are ca vector capusa si gazda intermediara rozatoarele
-Ehrlchioza, determinata de Ehrlchia, cu transmitere prin capusa.
-Febra de transee determinata de Rochalimae quintana, ce are ca vector paduchele.

III.B. INFECTII DATE DE PROTOZOARE

1.) Toxoplasmoza
-determinata de protozoarul Toxoplasma gondi, la om manifestandu-se sub o forma congenitala cu leziuni
nervoase severe, oculare si viscerale si una dobandita cu manifestari ganglionare, septicemice, oculare, dar cel
mai frecvent ca infectie inaparenta.
Exista sub 3 forme:
-trofozit: forma vegetativa, invaziva, responsabila de manifestarile acute ale infectiei
-chist: responsabila de infectia persistenta si latenta
-oochist: care nu se gaseste la om ci la o gazda intermediara oblgatorie-pisica.

43
 Fiziopatologie:
-infectie prin carnea cruda, secretii umane, excremente de pisica
-persistenta agentului patogen (trofozoiti) in macrofage, celule cardiace, muschi scheletici
-in imunodeficiente eliberarea de toxoplasme
-in SIDA inmultirea macrofagelor cerebrale.
Toxoplasmoza dobandita. Indiferent de poarta de intrare, parazitii se raspandesc in organism pe cale
sangvina si limfatica-faza parazitemica, multiplicandu-se mai ales in celulele sistemului retico-endotelial
(ganglioni limfatici). Urmatoarea etapa este cea imunitara, paraziti incetand a se multiplica, cu exceptia unor
organe sarace in anticorpi: ochi, SNC. Faza a 3-a este caracterizata prin prezenta chistilor in ochi, SNC,
muschi si daca organismul este deprimat imunologic se poate produce o noua repriza evolutiva a bolii cu
complicatii alergice, in special oculare. Aceasta perioada dureaza ani de zile.
Toxoplasmoza congenitala. Se realizeaza prin infectarea fatului de la gravide cu infectie asimptomatica
sau inaparenta. In functie de varsta sarcinii la care are loc infectia se poate produce avort, nastere de fat mort
sau leziuni organice grave, generalizate predominand in creier si ochi.

Tablou clinic:
1. Toxoplasmoza dobandita - infectia are loc in copilarie si adolescenta
a.) forme acute si subacute
- Limfadenita este o manifestarea frecventa a toxoplasmozei, adenopatia predomina la nivelul extremitatii
cefalice si este rar generalizata. Se insoteste de astenie, slabiciune musculara, inapetenta, uneori eruptie
maculo-papuloasa. Pot fi prezente si manifestari din partea altor organe: pneumonie, miocardita, hepatita cu
icter, splenomegalie. Febra poate fi prezenta, cu caracter remitent sau intermitent. Hemoleucograma poate
avea aspectul unui sdr. mononucleozic cu disctreta eoxzinofilie.
-meningoencefalita este rara
-corioretinita se manifesta prin hemoragii si leziuni degenerative retiniene putand fi intalnita atat in forma
dobandita cat si in cea congenitala.
-pleuropneumonia - in lichidul pleural intalnindu-se eozinofilie si paraziti
-hepatita si miocardita - rare.
b.) forme cronice
-manifestari clinice polimorfe: stari subfebrile, artralgii, tulburari psihice, endometrita cu avort, arterita,
corioretinita
c.) persoane cu aparare deficitara: imunocompromisi, cirotici, neoplazici etc: evolutie severa cu manifestari
nervoase, miocardice si pulmonare.

2. Toxoplasmoza congenitala este rezultatul unei infectii, adesea asimptomatice a gravidei, generand un
tablou grav al bolii manifestata prin triada clasica: hidrocefalie, calcificari intracerebrale, corioretinita, la
care se pot adauga microcefalie, convulsii, microoftalmie, meningoencefalita. In formele severe pot aparea
febra, eruptii, gastroenterita, hepatomegalie, splenopmegalie, pneumonie. Manifestarile clinice pot aparea la
cateva saptamani sau luni de la nastere, avand o evolutie grava si progresiva spre deces. Nu exista risc de
transmitere a infectiei la urmatorul copil !
Toxoplasmoza la cei cu SIDA ia forme clinice variate. Poate fi o infectie diseminata, fulminanta,cu rash
rickettsia-like, encefalita, miocardita, polimiozita sau simptomele neurologice pot fi de tipul mioclonie,
asterixis, sugerand o encefalopatie metabolica. Adesea exista semne de menigoencefalita: crize epileptice,
stare confuzionala, iritatie meningeala, coma, LCR-ul prezentand pleiocitoza limfocitara cu
hiperproteinorahie. In acest caz creierul prezinta zone de necroza inflamatorie in care se gasesc T. gondi libere
sau incapsulate diseminate in s. alba si cenusie. Uneori aceste zone se pot manifesta ca leziuni de masa.
Leziunea nodulara poate fi depistata la CT/IRM intamplator.

Diagnostic:

44
-LCR: pleiocitoza usoara, rar sinteza specifica de IgM, respectiv confirmarea de agenti patogeni; in infectia
HIV frecvent lipsa de IgM, nici o modificare de titru
-CT: captari inelare de substanta de contrast cu edem perifocal, delimitare marcata a substantei albe frontale,
ganglioni bazali, rar leziuni in trunchiul cerebral sau cerebel; leziunile vechi se calcifica
-IRM: multiple hiperintensitati de semnal
-I.d.r. la toxoplasmina evidentiaza sensibilizare fata de antigen
-evidentierea toxoplasmozei prin:
-inoculare intraperitoneala la soarece a produselor patologice
-examen direct evidentiaza rar parazitul in LCR,
-IgG se evidentiaza prin testul Sabin-Feldman. Reactia se bazeaza pe pierderea proprietatii
toxoplasmozelor de a se colora cu albastru de metilen atunci cand sunt puse in contact cu serul pacientului.
Testul devine pozitiv din prima sapatmana, ajungand la un titru de 1/1000.
-testul de imunofluorescenta indirecta, reactia de fixare a complementului, testul de hemaglutinare
directa. IgG apare mai tarziu, atingand valori maxime dupa 1-3 luni si persisat ani de zile.
-IgM se evidentiaza prin imunofluorescenta indirecta, apar in prima saptamana de boala, ajung la titru
maxim la o luna si dispar dupa 3-5 luni. Prezenta lor indica o infectie recenta. Se vor repeta la 2-3 saptamani
pt a demonstra cresterea titrului anticorpilor.
Evolutie si prognostic: netratata la imunosupresati este aproape intotdeauna letala, la cei cu HIV
produce o imunodeficienta si mai avansata. Cea congenitala are indice de sechelaritate si letalitate crescut.
Tratament:
-terapie acuta: pirimetamina (Darapim) 100 mg/zi p.o. timp de 3 zile, apoi 50-75 mg/zi, in asociere cu
sulfadiazina 4 g/zi, timp de 4-6 saptamani.
-profilaxia recidivelor: pirimetamina: 25 mg/zi, sulfadoxina 500mg 2 tb/sapt. si acid folic 30mg, 1 tb/sapt.
La pacientii cu HIV tratamentul se continua pana cand CD4 depaseste 200-250 timp de 6 luni, altfel el
poate fi toata viata pt a preveni recidivele.

2. Meningo-encefalita amoebica
-determinata de amoebe flagelate, de obicei din genul Naegleria sau Hartmannella. Se intalnesc in apele
contaminate. S-au intalnit multe cazuri in Cehoslovacia dupa inot in piscine contaminate.
-in cazul infectiei cu Naegleria: debut cu febra, cefalee, greturi, varsaturi si rigiditatea cefei. Evolutie
progresiva cu crize epileptice, stupor, coma, semne neurologice focale, fiind fatala la o saptamana de la debut.
LCR-ul ca intr-o meningita acuta: presiune crescuta, nr. mare de PMN, nu de eozinofile, proteine crecute si
glucoza scazuta. Diagnosticul presupune istoricul de inot si identificarea tropozoitilor in preparate LCR.
-in cazul Hartmannellei: abcese hepatice, uneori in plamani si creier. Rar da meningoencefalita. Organismul
poate fi identificat in LCR in perioadele de confuzie sau cu convulsii.
Tratament de obicei ineficace.

3. Malaria
Este cea mai importanta boala parazitara din lume, determinata de protozoarul Plasmodium, transmisa
de tantarul anofel, care se caracterizeaza cilinic prin febra ciclica, splenomegalie, anemie, tendinta la
cronicizare. In Romania este eradicata din 1962, fiind considerata boala de import.
Exista 4 specii patogene la om:
-Plasmodium falciparum: cel mai patogen, agentul malariei terte maligne
-Plasmodium vivax - cel mai raspandit pe glob (80%), produce malaria terta benigna
-Plasmodium malariae - rar-produce malaria cvarta
-Plasmodium ovale, mai frecvent in Africa, produce malaria terta benigna.
Epidemiologie: raspandita in regiunile tropicale si subtropicale, mai ales in Asia de Sud-Est, Africa de
Est si Centrala, se recomanda profilaxie diferita in functie de regiune.
Cai de transmitere: tantarul Anopheles-femela este hematofaga, accidental prin sange-transfuzii,
transplacentar.

45
 Mecanisme patogene: dezvoltarea parazitului in eritrocite determina modificari ale metabolismului
hemaglobinei cu formare de pigment malaric, depletia fierului si anemie prin: liza hematiilor, liza autoimuna a
eritrocitelor, scaderea producerii medulare de hematii, cresterea fragilitatii hematiilor. Depunerea complexelor
imune circulante antigen-anticorp in glomeruli determina sdr. nefrotic.
Clinic se manifesta prin febra, cefalee, vertij, varsaturi, diaree, anemie, hepatosplenomegalie.
Manifestari neurologice apar numai in cazul infectiei cu Plasmodium falciparum: tulburari de constienta
pana la coma, deficite focale, hemiplegie, afazie, hemianopsie, ataxie cerebeloasa; crize epileptice,
hiperkinezii, tulburari de motilitate a ochilor, spasm al maseterului, bruxism, sughit, rareori mielite, psihoze.
Capilarele si venulele cerebrale sunt blocate de eritrocite parazitate, iar creierul prezinta zone de necroza
inconjurate de glioza.
Diagnostic:
-confirmarea agentilor patogeni in frotiul de sange
-LCR: cresterea lactatului si scaderea glucozei (prin glicoliza anaeroba), eventual usoara hiperproteinorahie.
-CT: edem cerebral-in cazuri grave.
Tratament:
-odata instalate coma si convulsiile, 20-30 % din pacienti decedeaza
-clorochina, chinina
-profilaxie: primachina, clorochina, meflochina, doxiciclina.

III.C. Tripanosomiaza
-intalnita in special in Africa si in America Centrala si de Sud
-determinata de Trypanosoma brucei, transmisa de musca tsetse
-numita si boala somnului
-se caracterizeaza prin limfadenopatii (specific pt.SNC sunt adenopatiile cervicale posterioare), durere
importanta la locul unor microtraumatisme (semn Winterbotom). Mai tarziu, in cursul parazitemiei, apar
semnele diseminarii luand si aspectul meningoencefalitei: tulburarea ritmului circadian, ptoza palpebrala,
oftalmoplegie, dizartrie, apoi mutism, crize epileptice, apatie progresiva, stupor si coma.
Tratament: arsenice pentavalente, in special melasoprosol. La 10 % din cazurile tratate apare
encefalopatia arsenica: multiple leziuni in substanta alba, uneori cu hemoragii, in 50-75% cazuri: letale.

III. D. Infectii date de Nematode

microorganisme clinic radiologic

1.cestode
cisticercoza(T.solium) crize epileptice, hidrocefalie, chisti cu scolex
implantari multiple ventriculare calcificari
si subarahnoidiene
chist hidatic leziuni cerebrale focale, HIC chisti mari umpluti
(Echinococcus) cu lichid

2. Nematode
trichineloza leziuni cutanate, miozita severa, granuloame
eozinofilie, meningita, encefalita,
3. Trematode
schistostomiaza mielopatie, epilepsie, tremor granulom unic

1. Trichineloza
-determinata de Trichinella spiralis

46
-boala rezulta dupa ingestia de carne de porc cruda sau insuficient preparata, ce contine larve de T. spiralis
-in prezenta sucului gastric larvele sunt eliberate din chisti, iar la nivelul duodenului si jejunului se
transforma: adulti masculi si femele. Dupa fertilizare, femela imprumuta mucoasa intestinala si o foloseste
pentru depozitarea noilor larve. De aici, pe calea limfatica, a nodulilor limfatici regionali, a ductului toracic si
a circulatiei sangvine disemineaza in intreg organismul. Noile larve penetreaza toate tesuturile, dar
supravietuiesc doar in muschi unde devin inchistati sau se calcifica. Ciclul se repeta doar daca se ingera noi
larve.
Primele simptome apar la 1-2 zile de la ingestie si sunt cele ale unei gastroenterite usoare. Simptomele
ulterioare apar odata cu invazia muschilor (sfarsitul primei saptamani, dureaza 4-6 saptamani): subfebrilitate,
dureri musculare, edem conjunctival in special la nivelul pleoapelor, oboseala.
Afectarea SNC: cefalee, rigiditatea cefei, stare confuzionala, delir, coma, hemiplegie, afazie. LCR: poate
fi normal sau se poate observa o usoara crestere a limfocitelor, rar paraziti.
Afectare cardiaca: tahicardie, modificari electrocardiografice, miocardita poate fi urmata de embolii
sterile cerebrale.
Diagnostic: identificarea larvei prin biopsie musculara.
Tratament: thiabendazol, 25 mg/kg/zi timp de 5-7 zile: previne reproducerea larvei
Prednison 40-60 mg/zi sau antiinflamatorii pt febra, mialgii si eozinofilie.

2. Cisticercoza
-data de Taenia solium
-in America Centrala si de Sud si in unle parti din Africa si Orientul mijlociu este principala cauza de epilepsie
si alte tulburari neurologice
-patogeneza: infestare datorita alimentelor insuficient fierte; penetrarea germenilor prin peretele stomacului,
raspandire hematogena si limfatica cu infectia SNC>>> muschi scheletului, tesut adipos, ochi,
-in creier: formare de cisticerci: reactie inflamatorie din limfocite, plasmocite si eozinofile in jurul agentului
patogen, in evolutie apare calcificarea chistului.
-diagnosticul se face pe baza unor multiple leziuni calcificate in coapsa, picior, umar si creier.
-manifestari cerebrale diverse legate de inchistare si calcificare in parenchimul cerebral, saptiul
subarahnoidian si ventriculi. Leziunile sunt de obicei multiple, dar pot fi si solitare. Pot aparea crize
epileptice, deficite focale, cefalee, HIC.
-inainte de degenerare si calcificare, la CT/IRM se poate evidentia scolexul
-doar dupa degenerare, la interval de luni-ani apare o reactie inflamatorie si granulomatoasa, urmata de
manifestari focale.
-paraclinic:
-serologic: ELISA
-radiografie de coapsa: calcificari in parti moi
-CT: captare de substanta de contrast periferica inelara, calcificari granulomatoase (cu contrast mai
puternic), chisturi (izodense, cu contrast redus), hidrocefalie
-IRM: aprecierea evolutiei bolii
-LCR: pleiocitoza si cresterea proteinelor, eozinofilie
-scaun: oua de paraziti
-diagnostic diferential:
-meningoencefalita: TB, bruceloza, sarcoidoza
-calcificari la CT: toxoplasmoze, tumori calcificate (oligodendrogliom), echinococoza
-chisti CT/IRM: abcese cerebrale, tumori chistice, echinococoza
-complicatii: hidrocefalie, HIC, infarcte cerebrale.
-tratament: Praziquantel 50 mg/kg/zi timp de 15-30 zile.
Albendazol : 15 mg/kg/zi timp de 15-30 zile.
3. Echinococoza
-agent patogen: Echinococcus granulosus (tenie canina), E. multiocularis (tenie la vulpe)

47
-epidemiologie: aparitie sporadica la distante mari, mai frecvent in tari cu crestere intensiva a oilor
-determina chistul hidatic, copiii fiind cel mai frecvent expusi datorita contactului cu animalele parazitate
-factori predispozanti: infectie prin alimente care au fost contaminate cu excremente de caine sau vulpe,
predispozitie la crescatorii de caine, oieri, macelari
-anatomie patologica: tropism pt. ficat (70%), plaman, SNC
-in 50-70% sunt chisturi echinococice intracerebrale (Atentie la efectele alergizante ale lichidului chistic care
poate duce pana la soc anafilactic ! de aceea chisturile nu se punctioneaza !)
-clinic: initial semne de afectare hepatica (icter, colangita, ascita) si pulmonara (dispnee, bronsita), la copii
frecvent semne de HIC, rar deficite focale si crize epileptice; la adulti mai intai deficite focale, apoi semne de
HIC; in afectare spinala: parapareze si tulburari sfincteriene.
-paraclinic:
-sange: cresterea Ig E, eozinofilie
-LCR: facultativ modificari inflamatorii, uneori eozinofilie; manifestarile depind de apropierea
chisturilor fata de LCR
-serologie: teste de hemaglutinare, reactia de fixare a complementului, ELISA
-CT: chisturi solitare rotunde cu margini izodense ascutite si continut hipodens, de regula nici un edem si
nici captare de substanta de contrast, ocazional calcificarea peretelui chistului, la perforarea chistului formare
de edem si captare de substanta de contrast ca semn de inflamatie acuta
-diagnostic diferential: metastaze, abcese, cisticercoza
-tratament: dupa indepartarea tuturor chisturilor, Albendazol 15 mg/kg/zi timp de 40 de zile, apoi pauza 15
zile si reluarea ciclului pana la disparitia simptomatologiei.

4. Schistosomiaza
-Schistostoma japonicum: da in special leziuni cerebrale, in relatie cu invazia directa a vaselor de sange si ia
forma unor leziuni parenchimatoase ischemice si necrotice infiltrate cu eozinofile si celule gigante. Leziunile
nu se calcifica.
-schistostoma mansoni: leziunile se localizeaza in special in maduva spinarii, sub forma mielitei
acute/subacute, precedate de durere radiculara si se insotesc de tulburari sfincteriene. Ex LCR: pleiocitoza,
uneori cu eozinofile crescute, proteinorahie crescuta, uneori presiune crescuta.
Tratament: praziquantel 60 mg/kg/zi.

IV. INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE VIRUSURI

1. Cai de transmisie
-respiratorie: oreion, pojar, virus herpes zosterian
-oral: poliovirusurile, enterovirusurile
-inoculare directa: muscatura (rabia), tantari (arbovirusuri)
-transplacentar: HIV, CMV, rubeola.
Dupa ce au trecut de poarta de intrare, virusurile ajung in sange (viremie). Majoritatea nu patrund in
SNC datorita BHE. Mai mult, nici anticorpii si nici celulele imunocompetente nu pot patrunde in SNC, incat
odata virusul patruns in SNC nu poate fi indepartat. Particulele virale trec din sange in sistemul reticulo-
endotelial, dar daca viremia este masiva pot invada SNC probabil pe calea capilarelor cerebrale si a plexurilor
coroide.
O alta cale de transmitere este cea a nervilor periferici, miscarea centripeta a virusului fiind realizata de
sistemul de transport axoplasmic retrograd. Aceasta cale este urmata de virusul varicelo-zosterian, virusul
herpes-simplex si rabie.
S-a demonstrat experimental ca virusul herpes simplex se poate raspandi in SNC pe calea neuronilor
olfactivi din mucoasa nazala.
O alta cale posibila ar fi via nerv trigemen si ganglion gasserian, dar nu sunt dovezi sigure.
Calea hematogena este de departe cea mai importanta.
48
 2. Mecanismele infectiei virale
Virusurile odata patrunse in SNC au cai patologice si manifestari clinice diferite. Pentru a fi susceptibil
la o infectie virala celula gazda trebuie sa aiba la nivelul membranei citoplasmice receptori specifici pt.
atasarea virusurilor. Prin urmare unele infectii sunt restranse strict la nivelul meningelui, cum ar fi cele date de
enterovirusuri care produc numai meningita aseptica. Alte virusuri implica anumite clase de neuroni cerebrali
sau spinali, dand nastere la encefalita sau poliomielita. De asemenea, virusul sau nucleocapsida sa, trebuie sa
fie capabila sa patrunda in celula, in special prin endeocitoza, si sa elibereze invelisul nucleotidic protector. Pt
ca replicarea virala sa apara, celula trebuie sa aiba capacitatea metabolica de transcriptie si de translatie a
proteinelor virale, de a replica acidul nucleic viral si de a asambla virioni. Unii agenti celulari au nevoie de
receptori de suprafata celulari, de ex. virusul JC utilizeaza receptorii serotoninergici pt a patrunde in
oligodendrocite.
Efectele patologice ale virusurilor variaza. In encefalita acuta, neuronii susceptibili sunt invadati direct
de catre virusi, iar celula este supusa lizei. Apare o reactie gliala si inflamatorie. Caracteristic este
neuronofagia = fagocitoza neuronilor afectati si a produsilor de degradare de catre microglie. In
leucoencefalopatia progresiva multifocala (PML) exista o liza selectiva a oligodendrocitelor ce duce la zone
de demielinizare.Virusurile varicelo-zosterian si herpes simplex pot ramane in stare latenta in neuronii din
ganglionii senzitivi pt o perioda lunga de timp, pana cand sub actiunea unor anumiti factori se reactiveaza si
se raspandesc catre dermatoamele cutanate sau epiteliul mucocutanat. Ulterior apare reactia inflamatorie data
de replicarea virala si apar simptomele clinice: durere, tulburari de sensibilitate etc. In unele infectii
congenitale (rubeola, CMV), virusul persista in tesutul nervos timp de luni sau ani. Celulele de diferentiere
cerebrale fetale au anumite vulnerabilitati, iar incorporarea virala poate duce la aparitia malformatiilor sau a
hidrocefaliei.

Meningita virala
Tablou clinic: febra, cefalee si semne de iritatie meningeala asociate cu modificari inflamatorii ale
LCR, existand tipic pleiocitoza, o discreta hiperproteinorahie si o glicorahie normala. Febra se poate ascocia
cu stare de rau, mialgii, anorexie, greturi si varsaturi, dureri abdominale sau diaree. Somnolenta sau letargia
nu sunt rare. Prezenta alterarii mai severe a starii de constienta, stuporul sau coma sugereaza alt diagnostic. La
fel si crizele epileptice, paraliziile de nervi cranieni si semnele neurologice de focar. Cefaleea este frontala si
retroorbitara si se asociaza frecvent cu fotofobie si dureri la mobilizarea ochilor. Redoarea de ceafa este
prezenta in majoritatea cazurilor, dar poate fi si moderata si nu apare decat la sfarsitul miscarii de anteflexie.
Semnele de iritatie meningeala severe ca Kernig sau Brudzinski sunt in general absente.
Investigatii paraclinice
-LCR: pleiocitoza limfocitara, usoara hiperproteinorahie, glucorahie normala
-rezultatul culturilor din LCR pt infectii virale este descurajant
-enterovirusurile si adenovirusurile pot fi gasite in materiile fecale, unele enterovirusuri si CMVL in sange,
virusul urlian si CMV in urina, iar enterovirusurile, adenovirusurile si virusul urlian in prelevarile faringiene
-amplificarea secventelor de ADN sau ARN specifice virusurilor, plecand de la LCR, utilizand reactia cu
polimeraza (PCR)
-evidentierea seroconversiei in serul fazei acute si cel din convalescenta
-detectia anticorpilor antivirali in LCR
-electroforeza si electroforeza bidimensionala in gel de agaroza a gama-globulinelor pot pune in evidenta
prezenta benzilor oligoclonale
-hemoleucograma, probe biochimice sangvine
-IRM/CT
-EEG.

Tratament
-simptomatic

49
-pacientii imunodeficienti pot beneficia de tratament injectabil cu gammaglobulina
-aciclovir in caz de infectie cu herpes simplex 1 sau 2 si uneori pt virusul varicelo-zosterian
-zidovudina sau didanozina la cei cu HIV
Prognostic: de obicei bun, rar persistenta cefaleei, usoare tulburari mentale sau astenie generalizata,
timp de cateva saptamani.

IV. A. Meningita acuta aseptica

-denumita astfel pt ca initial culturile erau negative
-in prezent se refera la cele determinate de virusuri sau unele bacterii: mycoplasma, febra Q, rickettsii
-rar fatala
-clinic: febra (38-40), cefalee, semen de iritatie meningela, fotofobie, durere la mobilizarea oculara, iar LCR:
pleiocitoza cu limfocitoza si glucorahie normala. Simptome precum: somnolenta, iritabilitate, ameteli,
confuzie, stupor, coma si crize epileptice tin mai mult de encefalita decat de meningita.
-mai pot aparea: parestezii la nivelul extremitatilor, strabism sau diplopie,
-semne sistemice: greturi, varsaturi, fatigabilitate, conjunctivita, tuse, diaree, rash, petesii, hepatita,
adenopatie, splenomegalie.
Etiologie:
-80% virusuri, frecvent echo- si coxsackie, urmate de HSV-2, HIV, varicela, HSV-1, adenovirusuri.
-EBV, CMV, leptospiroza, mycoplasma pneumoniae

IV.B. Meningita recurenta si cronica aseptica

Etiologie:
-zone de infectie bacteriana din apropierea meningelui, cum ar fi abcesele epidurale craniene sau medulare
-meningite bacterine partial tratate
-meningite infectioasa la care e imposibil de izolat organismul
-invazia neoplazica a leptomeningelui
-vasculite, granulomatoze sau alte boli inflamatorii cum ar fi sarcoidoza, boala Behcet, angeita
granulomatoasa
-meningita inflamatorie recurenta cronica sau acuta ce apare ca rezultat al iritatiei chimice, a reactiilor alergice
induse medicamentos,
-meningite chimice determinate de ruptura unui craniofaringiom, a unor chisti sau a altor structuri cu continut
lichidian sau data de introducerea in spatiul subarahnoidian sau epidural al unei substante straine
-meningita imunologica data de AINS (ibuprofen, naproxen), Ig intravenos, rar de unele antibiotice
(sulfametazol, trimetoprin, isoniazid, cefalexin, ceftazidin) (pacientii cu LES au risc crescut de meningita
aseptica la AINS)
-pacientii cu meningita bacteriana dar care au fost tratati anterior cu antibiotice pt o infectie cu alta localizare
(ex. pulmonara)
-meningita tuberculoasa, sifilitica si criptococica poate mima o meningita aseptica deoarece organismul e
dificil de cultivat
-meningite leucemice, meningite carcinomatoase.
Clinic: subfebrilitate, cefalee de intensitate variabila, rigiditatea cefei, LCR cu pleiocitoza cu
predominenta mononuclearelor si presiune crescuta. Pot fi unele semne de focalizare cum ar fi s. Babinski.

IV.C.Encefalita acuta
Diagnosticul diferential cu meningita este destul de dificil pt ca la pacientii cu meningita aseptica
prezenta ametelilor si a starii confuzionale poate sugera o encefalita, iar la unii pacienti cu encefalita semnele
cerebrale pot fi minore sau inaparente, predominad doar modificarile LCR.
In practica curenta daca un pacient prezinta febra, cefalee, rigiditatea cefei si fotofobie presupunem ca
este o meningita virala, daca se adauga orice alt semn de afectare SNC atunci spunem ca este o meningo-
encefalita.

50
 Sindroamele encefalitice se caracterizeaza prin: boala febrila acuta asociata cu oricare dintre
manifestarile: convulsii, delir, confuzie, stupor sau coma, afazie, hemipareza cu asimetria ROT, s. Babinski,
miscari involuntare, ataxie, nistagmus, paralizie oculara, paralizie faciala. Componenta meningitica poate fi
intensa, manifestata prin cefalee sau total inaparenta. Atingerea axului hipotalamo-hipofizar poate antrena
tulburari de termoreglare, diabet insipid sau SIADH.
Imagistica cerebrala poate fi normala sau poate evidentia edem cerebral, iar in unele cazuri, cum ar fi
infectia cu herpes simplex, distrugeri selective in lobii frontal si temporal.

1. Encefalita data de arbovirusuri

-cei mai frecvent intalniti agenti patogeni fac parte din categoria Flavivirusurilor
-ciclul infectios presupune o gazda vertebrata si un artropod care va transmite boala la om. De aici si incidenta
crescuta vara, cand tantarii sunt mai numerosi si inteapa. Tantarul transmite: encefalita americana de Saint-
Louis, encefalita japoneza tip B, encefalita ecvina americana tip Est/Vest, iar capusa: encefalita vaii Murray
(Boala X australiana), encefalita estivala rusa (de taiga, siberiana), encefalita centro-europeana, encefalita de
Colorado (febra de capusa de Colorado), encefalita scotiana.
-in encefalita cabalina, infectia oamenilor este precedata de moartea cailor
-encefalita Nilului de Vest este precedata de afectarea ciorilor
-clinic: dupa o incubatie de 5-15 zile apar: febra, artralgii sau rash cutanat. La copii debut cu febra si
convulsii. La adulti: cefalee, greturi, varsaturi, ameteli, ulterior apar convulsiile, starea confuzionala, stupor si
diferite grade de rigiditate a cefei; uneori: fotofobie, mialgii generalizate, tremor, hemipareza, mioclonii,
coree, grasping-reflex.
-de obicei semnele se sting in 4-14 zile, daca nu survine decesul
-nici un tratament antiviral nu este eficient
-cea mai grava forma ramane encefalita cabalina: 1/3 din pacienti decedeaza, iar 1/3 raman cu sechele: retard
mental, labilitate emotionala, convulsii, cecitate, surditate, semne extrapiramidale, tulburari de vorbire.
Paraclinic:
-LCR: pleiocitoza limfocitara, usoara hiperproteinorahie, glucorahie normala.
-identificarea virusului in LCR nu este posibila
-Ac tip Ig M pot fi identificati in ser si LCR in primele zile prin ELISA
-IRM: normal sau discret edem cortical, in ganglionii bazali sau talamus

2. Encefalita data de Herpes simplex

-10% din encefalitele din SUA
-30-70% fatale, restul cu sechele neurologice severe
-data in special de HSV-1, tipul 2 fiind asociat cu encefalita la nou-nascut, iar la adult cu meningita,
poliradiculonevrita sau mielita
Clinic:
-in principiu ca la orice encefalita: febra, cefalee, convusii, stupor, coma.
-la unii manifestarile sunt precedate de semne de focar ce tradeaza predilectia pt portiunea infero-mediala a
lobilor frontali si pt. lobii temporali: halucinatii gustative si olfactive, anosmie, crize de lob temporal, tulburari
de personalitate, comportament bizar sau psihotic, delir, afazie, hemipareza.
-poate aparea hernierea unuia sau ambilor lobi temporali inca din primele zile, ducand la coma si prognostic
grav
-LCR: presiune crescuta, pleiocitoza cu limfocitoza, hiperproteinorahie, glucorahie scazuta, rar lichid
xantocromic, PCR pt detectia HSV,
-patologice: leziunile iau forma unor arii de necroza hemoragica intensa in special in lobii temporali, in
regiunile hipocampului, insulei, fata orbitara a lobilor frontali si circumvolutiunile cingulare. Leziunile
temporale sunt de obicei bilaterale, dar nu neaparat simetrice. Histologic leziunile asociaza plaje de necroza,
focare hemoragice, infiltrate inflamatorii perivasculare, glioza, alterari ale neuronilor cu neuronofagie.

51
Microscopia electronica permite evidentierea particulelor virale, dar natura herpetica nu poate fi confirmata
decat prin imunofluorescenta sau cultura.
-diagnostic diferential: alte encefalite virale, leucoencefalite acute hemoragice, empiem subdural, abcese
cerebrale, tromboze venoase cerebrale, embolie septica. Daca debuteaza cu afazie, se face diagnosticul
diferential cu AVC.
-alte investigatii:
-EEG: varfuri focale periodice cu predominenta temporala ce survin pe o activitatea de fond lenta si
hipovoltata
-CT: zone hipodense temporo-parietale ce antreneaza efect de masa si prind contrast
-IRM: hipersemnal T2, hiposemnal T1, zone de edem, uneori zone de hemoragie in lobii temporali si
frontali
-biopsia cerebrala: singurul mod sigur de diagnostic; virusul se evidentiaza prin microscopie electronica
cu imunfluorescenta.
Tratament:
-nu exista tratament specific pt encefalitele cu HSV
-un studiu efectuat in Suedia a demonstrat ca Aciclovirul scade mortalitatea si morbiditatea
-se poate administra Aciclovir 30 mg/kg/zi i.v. timp de 10-14 zile
-efecte adverse: iritatie venoasa, usoara citoliza hepatica, alterare temporara a functiei renale.
-pot exista recaderi in special la copii
-tratament antiedematos si anticonvulsivant
Prognostic:
-prost daca se instaleaza coma
- 90 % supravietuire daca tratamentul se incepe din ziua 4 de boala
-adesea sechele neurologice: dementa, convulsii, afazie.

3. Rabia
Epidemiologie
-una dintre cele mai vechi si de temut boli ale omenirii, transmisa de muscatura de animale
-in SUA si Europa de Est este transmisa cel mai frecvent de: vulpi, ratoni, sconcsi, lilieci, caini si pisici.
Etiologie
-virusul rabic, din familia Rhabdoviridae. Are forma de bastonas, cu un varf conic ca un glonte, contine ARN
si are suprafata acoperita de excrescente cu aspect de maciuca sau de crampon. Excrescentele detremina
aparitia de anticorpi neutralizanti si hemaglutininoinhibanti, iar nucleocapsida pe cea a anticorpilor fixatori
decomplement si imunofluorescenta. Dupa imunizare sau infectie activa este indus un al 3-lea grup de
anticorpi, care impreuna cu complementul seric reactioneaza cu membrana de suprafata a celulelor infectate,
producand liza si moartea celulelor. Primele 2 clase de anticorpi par sa protejeze impotriva bolii, al treilea
grup poate avea un important efect lezional.
Patogenie
-virusul este introdus prin muscatura sau prin saliva animalelor. La poarta de intrare se inmulteste si ulterior se
raspandeste centripet spre SNC prin spatiile tisulare perineurale, propagare numita neuroprobazie. Virusul se
transmite si pe cale sangvina, se multiplica in neuroni, mai ales in celulele Purkinje si neuronii din cornul lui
Ammon. In citoplasma neuronilor motorii exista incluziuni oxifile = corpusculi Babes-Negri, care au o
matrice eozinofila in care sunt inglobate particule virale. Din neuroni, virusul disemineaza in tesuturi pe
traiectul nervilor.
Anatomie-patologic: leziunea patognomonica o constituie corpusculii Babes-Negri. In nervii periferici
se produce o nevrita interstitiala.
Clinic
-incubatie variabila: de la 10 zile pana la 9 luni
-perioada prodromala: 1-4 zile, fiind marcata de simptome la nivelul portii de intrare: dureri, parestezii, prurit
si simptome generale: cefalee mai ales occipitala, stare generala influentata, mialgii, oboseala, anorexie,

52
greturi, varsaturi, tuse seaca, modificari de caracter. Exista si un sdr. hematologic de alarma: leucocitoza,
polinucleoza, aneozinofilie.
-perioada de stare cu 2 faze :
1. faza de excitatie :
Hidrofobie: spasmul muschilor faringieni si laringieni cu senzatie de sufocare, anxietate, fata crispata,
oprirea respiratiei la inghitirea apei sau la simpla vedere sau auzire a ei.
Aerofobie: sensibilitate deosebita cu stare de neliniste si spasm al musculaturii faringiene si anxietate la
miscarile de aer.
Mai pot exista: hiperosmie, hiperacuzie, insomnii, halucinatii, agresivitate, midriaza, hipersalivatie,
tahicardie, reflexe exagerate.
2. faza paralitica: dispare excitatia si apare paralizia nervilor oculomotori, nervilor faciali, maseterilor;
bolnavul devine epuizat, apatic si decedeza dupa 24-48 ore prin fenomene de insuficienta cardio-respiratorie.
Diagnostic pozitiv:
-anamnestic: muscatura
-clinic: hidro-aerofobie si hiperexcitatie psihomotorie
-laborator:
-evidentierea virusului in mucoasa sau amprenta de cornee cu anticorpi marcati cu fluoresceina
-LCR clar cu 100 elem./mm3,
-leucocitoza cu polinucleoza
-uree crescuta, acidoza
-evidentierea corpusculilor Babes-Negri in cornul lui Ammon (post mortem)
-inoculare directa intracerebrala la soarece.
Diagnostic diferential:
-la debut: angine, manie, melancolie, meningita
-hidrofobia: reactii isterice la muscatura de animal, poliomielita, tetanos cefalic
-faza paralitica: poliomielita, poliradiculonevrita, postvaccinal (antirabic).
Tratament
-bolnavul trebuie izolat, eventual imobilizat in pat si sedat (barbiturice, diazepam, opiacee)
-toate cazurile de rabie sunt letale !
-obiectele contaminate cu saliva bolnavului trebuie sterilizate sau distruse.
-animalele se urmaresc timp de 10 zile. Daca apar semne de boala animalul trebuie ucis.
Profilaxie
-tratament local al plagii, efectuat rapid si corect: apa si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool 60-70
grade, bromocet, eter
-profilaxie specifica cu ser antirabic sau cu imunglobuline umane specifice antirabice si vaccin antirabic.
Vaccinul rabic contine virus rabic omorat preparat pe creier de soarece nou-nascut si inactivat.
Vaccinoprofilaxia se face cu un vaccin rabic preparat pe culturi de celule umane, inactiv, cu ritm de
administrare mai scurt: 1 ml i.m. in ziua 0, apoi in ziua 3, 7, 14 si 20 de la prima doza. Se poate administra un
rapel la 90 zile.Dupa imunizare cu vaccin rabic, anticorpii specifici apar dupa ziua 7, crescand in doze
protectoare dupa ziua 14, interferand virusul rabic in deplasarea centripeta pe fibrele nervoase.
In Romania se utilizeaza vaccin rabic preparat pe creier de soarece nou-nascut, infectat cu virus rabic
fix, tulpina Babes, inactivat sau vaccin rabic inactivat preparat pe celule Vero obtinut prin cultura celulara.
-imunglobulinele umane antirabice: 20 U/kg/zi determina imunizare pt 10-20 de zile.

4. Cerebelita acuta (Ataxia acuta a copiilor)

-un sindrom dramatic de ataxie acuta ce apare in context infectios in special la copii
-sdr.a fost descris initial de catre Westphall in 1872 dupa febra tifoida, variola, pojar, tuse convulsiva, varicela
-poate fi asociata si infectiei cu enterovirusuri, EBV, mycoplasma, febra Q, vaccinari,
-e mult mai rara la adulti
-este de fapt o meningocerebelita cu debut brusc prin ataxie, dar si nistagmus si dizartrie

53
-poate aparea si: semn Babinski, hipertonia membrelor, confuzie
-LCR: usoara pleiocitoza, proteine crescute sau normale
-IRM: normal in majoritatea cazurilor.

5. Zona zoster
Epidemiologie
-3-5/1000 pe an
-una dintre cele mai frecvente infectii virale ale SNC
-clinic se caracterizeaza prin durere radiculara, eruptie cutanata veziculara, mai rar prin tulburari motorii si
senzitive
-modificarile patologice constau in reactie inflamatorie acuta in ganglionii senzitivi spinali si cranieni si o
reactie de mai mica amploare a radacinilor anterioare si posterioare, a coarnelor medulare posterioare si a
leptomeningelui adiacent.
Patologie
1. reactie inflamatorie in multipli ganglioni senzitivi unilaterali medulari si cranieni, reactie atat de
importanta incat sa determine necroza unei parti a ganglionilor, cu sau fara hemoragie.
2. reactie inflamatorie in radacinile spinale si nervii periferici
3. mai rar o poliomielita ce seamana cu poliomielita anterioara, dar se diferentiaza de aceasta prin
unilateralitate, localizare segmentala si o mai mare implicare a coarnelor posterioare, a radacinilor si
ganglionilor.
4. usoara leptomeningita.
In ceea ce priveste patogeneza, zona zoster reprezinta o reactivare a infectiei cu virusul varicelo-
zosterian, care era latent in ganglionii senzitivi, infectie ce a survenit in copilarie (varicela). Desi sunt date de
acelasi virus, cele 2 boli sunt complet diferite. Varicela este o boala inalt contagiosa, transmisa pe cale
respiratorie, care apare mai frecvent iarna si primavara, in epidemii. Pe de alta parte, zona zoster nu este
contagioasa decat la cei ce nu au avut varicela, apare sporadic in cursul anului, iar incidenta nu creste in cursul
epidemiilor de varicela. Intotdeauna la pacientii cu zona zoster exista un istoric de varicela.
ADN-ul virusului varicelo-zosterian este localizat in celulele ganglionilor trigeminal si toracic. Se
presupune ca in varicela virusul trece din veziculele cutanate de-a lungul nervilor senzitivi in ganglioni, unde
ramane latent pana la activare, moment in care merge de-a lungul axonilor catre piele. Multilpicarea virusului
in celulele epidermice determina edem, vacuolizare si liza peretilor celulari, cu formare de vezicule si corpi de
incluziune Lipschutz.
Reactivarea virusului este atribuita sacderii imunitatii, ceea ce explica asocierea cu varsta inaintata,
limfoamele, administrarea de imunosupresoare, SIDA si radioterapia.
Tablou clinic
-afecteaza ambele sexe in mod egal
-eruptia veziculara este precedata cu cateva zile de prurit, senzatie de arsura in dermatoamele implicate,
uneori de stare generala alterata si febra.
-dermatoamele cel mai frecvent implicate sunt T5-T10 si cele cervicale.
-de multe ori durerea intensa radiculara poate fi confundata cu pleurita, apendicita, colecistita, ruptura unui
disc intervertebral, diagnosticul confirmandu-se in momentul aparitiei veziculelor.
-pe un fond eritematos apar initial vezicule clare in ciorchine, care pe masura acumularii celulelor inflamatorii
determina opacifierea lichidului, ulterior veziculele se usuca, formeaza o crusta si dispar dupa 5-10 zile. Rar
veziculele conflueaza si devin hemoragice, vindecarea fiind mai indelungata, timp de cateva saptamani.
In majoritatea cazurilor durerea si disestezia tin 1-4 saptamani, dar in 7-33% cazuri durerea poate
persista luni-ani de zile.
De obicei durerea e limitata la un singur dermatom, rar la mai multe (in special cand sunt implicati
nervii cranieni si membrele).

54
 LCR-usoara pleiocitoza, in pricipal pe baza limfocitelor si usoara hiperproteinorahie (nu se face punctie
lombara pt diagnostic). Diagnosticul se pune pe baza imunfluorescentei din biopsia unei leziuni cutanate.
Anticorpii antivirali pot fi evidentiati si prin PCR in LCR.

a.) Zona zoster oftalmica (10-15%)

-durere si eruptie in teritoriul cutanat al nervului oftalmic (V1)
-modificarile patologice sunt in ganglionul gasserian
-risc de producere a ulcerelor corneene, dar si a paraliziei muschilor oculari, ptozei, midriazei, ce indica si
implicarea nervilor III, IV si VI din ganglionul gasserian

b.) zona zoster geniculata (sdr. Rumsay-Hunt)

-apar vezicule in conca urechii si pe limba, pareza de facial, tinnitus, vertij si surditate.
-modificari patologice in ganglionul geniculat

c.) zona ocipitocollaris

-vezicule la nivelul palatului, faringelui, gatului, regiunii retroauriculare
-modificari la nivelul radacinilor cervicale si in ganglionul vagului si glosofaringianului

d.) mielita zosteriana

-parapareza asimetrica, tulburari de sensibilitate, tulburari sfincteriene, rar sdr. Brown-Sequard
-modificarile patologice (mielopatie inflamatorie necrotizanta si vasculita) implica atat coarnele dorsale,
radacinile posterioare, ganglionii cat si substanta alba alaturata.
-aciclovirul are efecte benefice
-ca o complicatie pot aparea amiotrofiile membrelor inferioare

e.) encefalopatia zosteriana

-in special la imunosupresati
-subfebrilitate, stare confuzionala, rar crize epileptice

f.) angeita zosteriana

-similara angeitei granulomatoase si granulomatozei Wegener
-tipic, la 2-10 saptamani de la debutul zonei zoster oftalmice, pacientul prezinta hemipareza, hemianestezie,
afazie sau alte semne neurologice de focar si deficite retiniene asociate cu pleiocitoza mononucleara si
cresterea indicelui IgG in LCR.
-CT/IRM: infarcte mici profunde in emisferul ipsilateral
-angiografia: stenoza sau ocluzie de ACI ipsilaterala
-uneori vasculita difuza implicand si emisferul controlateral
-nu se stie daca angeita apare ca urmare a raspandirii infectiei virale pe calea nervilor din vecinatate sau
reprezinta o reactie alergica ce apare in timpul convalescentei dupa zona zoster. Au fost identificate particule
virus varicelo-zosterian-like in peretii vaselor sugerand o infectie directa.
-pentru ca mecanismul patogenic nu este cunoscut, utilizarea aciclovirului si a corticosteroizilor este
justificata
-o forma particulara se intalneste la pacientii cu SIDA si imunosupresati: la saptamani sau luni de la un episod
zosterian apar semne de encefalita incluzand febra si semne de focalizare. ADN-ul viral si anticorpi anti VVZ
se intalnesc in LCR. IRM: multiple leziuni corticale si in substanta alba. Aproape toate cazurile sunt letale.
Tratament
-in faza dureroasa: analgezice si lotiuni calmante pentru tegumente
-aciclovir 800mg x5/zi timp de 7 zile scurteza perioada dureroasa si grabeste vindecarea
-alternative: famciclovir 500mg x3/zi, timp de 7 zile sau valaciclovir
-pt.zona zoster oftalmica: se asociaza aciclovir topic solutie 0,1 % la fiecare ora sau 0,5 % de 4-5 ori pe zi.

55
-pt.imunocompromisi: aciclovir i.v. timp de 10 zile, eventual imunoglobuline VVZ.

Nevralgia post-zosteriana
-data de intreruperea incompleta a nervilor ce duce la hiperpatie.
-realtiv imprevizibile, survin in special la varstnici
-sunt dureri continui, obsedante, peste care se suprapun manifestari paroxistice
-ca tratament se recomanda amitriptilina 50 mg seara, maxim 125 mg/zi.
-se mai pot utiliza: carbamazepina, gabapentinul sau valproatul.

6. Encefalita citomegalica
Apare ca infectie oportunista la imunosupresati.
La cei cu HIV apare in asociere cu dementa: tulburari amnezice, congnitive, rar crize epileptice sau
deficite focale, ocazional radiculita
La imunosupresati determina meningoencefalita, radiculomielita, meningita.
Diagnostic paraclinic:
-IRM: leziuni hiperintense perivascular si meningeal
-cultura de virusi din LCR sau urina
-reactia de polimerizare in lant din LCR si EDTA sangvin
-sinteza de IgG specifica intratecala, specifice CMV
-fund de ochi: retinita virala citomegalica
Tratament: ganciclovir 10 mg/kg/zi in 2 doze timp de 1 ora i.v., 3 saptamani
Foscarnet: 2x 90 mg/kg/zi i.v. 3 saptamani

7. Encefalita rujeolica acuta

-rujeola este o boala infecto-contagioasa determinata de un virus ARN din familia Paramyxoviridae,
manifestata prin catar respirator, enantem bucal patognomonic si eruptie caracteristica.
-encefalita rujeolica acuta apare in decurs de o saptamana dupa debutul exantemului
-frecventa: 1/1000 de infectii rujeolice
-anatomie patologica: hemoragii si staze venoase, infiltratii perivasculare si demielinizari, corpusculi inclusi
-diferite mecanisme patogenice: encefalita acuta cu incluziuni, cu reactii inflamatorii blande, pierdere
perivenoasa redusa de mielina si confirmare rara de virus rujeolic in tesuturile cerebrale; encefalita alergica
acuta fara confirmare de virus cu inflamatie exprimata si demielinizare (dovezi indirecte pentru o evolutie
alergica rezulta din omologia secventiala partiala dintre proteina C a rujeolei si proteina bazica a mielinei).
-clinic: adesea dupa febra si scaderea exantemului: crize epileptice, miscari coreiforme, hemiplegii acute,
ataxie, parapareze, bizarerii comportamentale (iritabilitate, tipete excesive, tulburari de somn)
-paraclinic:
-CT, IRM: fara model specific de leziune, in faza acuta pe IRM: leziuni hiperintense T2
-serologie: titru marit al anticorpilor IgG si IgM fata de virusul rujeolei
-LCR: pleiocitoza, proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de anticorpi antirujeola
-tratament: nu exista un tratament sigur antiviral, corticoterapia cu efect incert
-prognostic: letala in 5-15% cazuri, sechele neurologice 20% cazuri (deficit intelectual, tulburari de
comportament, epilepsie).

8. Sindromul imunodeficientei dobandite

Infectia cu virusul imunodeficientei dobandite (HIV), in stadiul ei cel mai avansat, sindromul de
imunodeficienta dobandita (SIDA) se caracterizeaza clinic printr-un deficit imunitar complex predominant
celular care predispune la diferite suprainfectii: bacteriene, virale, fungice, cu protozoare si evolutie letala in
luni sau ani.
Etiologie

56
 Agentul cauzal este virusul imunodeficientei umane care este un retrovirus, denumire ce provine de la
enzima ARN pe care o contine: reverstranscriptaza (RT) ce asigura un flux retro al informatiei de la ARN la
ADN. Proprietati patogene: limfotrop, neurotrop, afecteaza doar celulele cu receptori CD4-LT4, macrofage
din tesuturi, neuroni.
Particularitate: multiplicare in prezenta anticorpilor, are mare variabilitate, rezistenta slaba in mediul
extern, fiind distrus de temperatura, fierbere, dezinfectanti uzuali, fiind necesar un contact intim pt.
contaminare.
Epidemiologie
Sursa de infectie o constituie omul infectat simptomatic sau asimptomatic, receptivitatea este universala,
omul este contagios toata viata.
Cai de transmitere:
-directa pe cale sexuala (homo-/heterosexuali), sangvina (sange, transfuzii, transplant de organe) si verticala
(de la mama la fat).
-indirecta la toxicomani (droguri i.v.), mama-fat (prin lapte matern), stomatologie (instrumentar nesterilizat).
Prevalenta in lume: crestere in Africa, America Latina, Asia de nord-est, Europa de Vest. In Europa si
SUA predomina transmiterea homosexuala, apoi toxicomanii, in Africa si America Latina heterosexualii, iar
in Roamnia la copii-nosocomial.
Grupele de risc cele mai afectate sunt barbatii homo/heterosexuali, hemofilicii, heterosexualii cu parteneri
multipli, primitorii de transfuzii de sange, nou-nascutii din mame HIV-pozitive.
HIV poate fi izolat din sange, plasma, sperma, secretii vaginale, saliva, lacrimi, lapte matern, LCR.
Patogenie
Virusul HIV determina infectia LT4 cu distrugerea lor progresiva si infectia monocitelor si macrofagelor,
ducand la prabusirea sistemului de aparare imunitar.
Virusul HIV produce o imunitate umorala ineficienta, raspunsul organismului la anticorpi fiind incapabil
de a opri evolutia infectiei. Prabusirea sistemului de aparare imunitar determina infectia SNC, infectii
oportuniste si favorizeaza tumorogeneza.
Mecanism patogenic:
-recunoasterea HIV a receptorilor CD4 din celulele tinta (LT4CD4)
-fixarea pe limfocite
-patrunderea in celule, dezgolit de invelis
-eliberarea ARN-viral
-transcrierea ARN viral in ADN
-ADN trece in ARN viral cu determinarea unui nou virus infectant, iar ADN e inclus in celula gazda in stare
latenta (poate fi activat dupa ani de zile). Distrugerea celulei tinta duce la scaderea imunitatii organismului.
Cauza comuna a distrugerii este o imunosupresie profunda, predominant celulara, ce conduce la o
varietate de boli oportuniste.
Tablou clinic
Exista 6 stadii evolutive:
1. incubatia: dupa infestare sangvina, este cuprinsa intre 1-3 luni, dupa infectie sexuala de 10-14 luni.
Anticorpii apar dupa 6-12 saptamani de la infectie.
2. infectia asimptomatica, cu prezenta HIV in organism, iar bolnavul este contagios
3. infectia simptomatica (boala acuta). Debutul poate fi acut cu febra, mialgii, artralgii, transpiratii, faringita,
adenopatii. Boala mai poate debuta cu manifestari de afectare organica-neurologica (meningita, encefalopatie,
polinevrita), hepatica (hepatita icterica cu cresterea TGP) sau cutanata (cu eruptie maculara).
4. limfadenopatie generalizata-cuprinde cel putin 3 grupe ganglionare cu durata de peste 3 luni
5. ARC (AIDS Related Complex) este etapa de tranzitie catre SIDA care reuneste limfopatia generalizata
persistenta cu 2 dintre urmatoarele simptome: scadere ponderala >10%, febra> 1 luna si diaree>1 luna
6. stadiul SIDA cuprinde 3 simptome majore (scadere ponderala, febra, diaree) si simptome minore: tuse
persistenta, dermita cronica, herpes recidivant, limfadenopatie, condidoza bucala, infectii oportuniste
(pneumocistoza, pneumopatii repetate, tuberculoza), sindrom de malabsorbtie, retinita cu citomegalovirus,

57
meningita cu criptococ, toxoplasmoza cerebrala, encefalita acuta, encefalita subacuta tardiva ireversibila
progresiva, dementa, tumori: sarcom Kaposi.
Noua clasificare:
I infectia acuta, clinic cu mononucleoza
II faza letala: serologie pozitiva, asimptomatic
III sindrom cu limfadenopatie
IVa: febra, scadere ponderala, diaree
IVb: manifestari neurologice
IVc: infectii oportuniste
IVd: neoplazii secundare
IVe: evolutie imprevizibila

Complicatiile neurologice ale pacientilor infectati cu HIV:

1.) cerebrale
-dementa SIDA
-encefalita acuta
-encefalita cu CMV
-encefalita cu virus varicelo-zosterian
-encefalita cu herpes simplex
-encefalopatia metabolica
-toxoplasmoza cerebrala
-limfom SNC primar
-leucoencefalopatia multifocala progresiva
-criptococoza
-abces cerebral
-tuberculom cerebral
-neurosifilis
-afectiuni cerebrao-vasculare: endocardite nonbacteriene, hemoragii cerebrale asociate cu trombocitopenie,
vasculite

2.) medulare
-mielopatia vacuolara
-mielita cu virus herpes simplex sau varicelo-zosterian

3.) afectiuni meningeale:

-meningita aseptica
-meningita criptococica
-meningita tuberculoasa
-meningita sififlitica
-meningita limfomatoasa metastatica

4.) nervi periferici si radacini:

-infectii cu herpes simplex
-poliradiculopatie lombara cu CMV
-polinevrita HIV inflamatorie acuta sau cronica
-mononevrita multiplex
-polineuropatie demielinizanta senzitivo-motorie
-polinevrita senzitiva dureroasa distala
-sindromul limfocitic infiltrativ difuz

58
5.) muscular:
-polimiozita si alte miopatii
1. Complexul dementa SIDA
-initial numita encefalopatie sau encefalita SIDA
-anatomie patologica: encefalita multifocala cu celule gigante, cu precadere in punte, ganglioni bazali;
leucoencefalopatie progresiva difuza, cu precadere in cortexul frontal si sistemul limbic; encefalopatie
spongiforma
-patogeneza: apoptoza celulelor neuronale, posibili mediatori ai citolizei: IL- 1, TNF-, IFN-gamma, oxid
de azot,
-la copii apare la 60% dintre cazuri fiind mai frecventa decat infectiile oportuniste
-la adulti ia forma unei demente lent progresive: tulburari de memorie, inatentie, tulburari de limbaj, apatie
asociate cu anomalii motorii. Pacientii se plang de incapacitate de a urmari o discutie, de a indeplini sarcinile
zilnice, de uitare, instabilitate a mersului, tulburari oculare. Pot prezenta hiperreflexie osteo-tendinoasa, semn
Babinski, semne extrapiramidale, reflex de apucare, paraplegie lent progresiva, tulburari sfincteriene, iar in
ultimele stadii abulie sau mutism.
-in cazurile netratate dementa evolueaza timp de cateva saptamani sau luni
-supravietuirea e de obicei de 3-6 luni, dar se poate prelungi daca se instituie tratamentul
-LCR poate fi normal sau poate arata o usoara hiperproteinorahie, rar limfocitoza; poate fi izolat HIV
-CT: hidrocefalie
-IRM: leziuni difuze sau confluente in substanta alba cu margini imprecis delimitate
-modificari patologice: rarefactie difuza si multifocala a substantei albe cerebrale insotita de infiltrate
perivasculare limfocitare si macrofagice, noduli microgliali si celule gigante multinucleare.
2. mielopatia HIV
-rara, data de HIV sau de infectiile oportuniste (CMV, toxoplasmoza, PML)
-in principiu o mielopatie vacuolara ce atinge cordoanele posterioare si laterale, rar infectie inflamatorie
-LCR: in anumite conditii pleiocitoza, proteinorahie crescuta, indexul anticorpilor specifici HIV crescut
3. Polineuropatie HIV
-polineuropatie inflamatorie demielinizanta: in stadiile I si II
-hipergamaglobulinemie policlonala, pleiocitoza limfocitara,
-evolutie si terapie ca la sdr. Guillain Barre
-poliradiculopatie progresiva inflamatorie: in stadiul III al bolii
-etiologie necunoscuta: infectie CMV? atac direct HIV ?
-clinic: sdr.de coada de cal
-LCR pleiocitoza limfocitara,
-tratament: in caz de CMV: ganciclovir
-mononevrita multiplex: in stadiul III si IV
-simptome: vasculita necrozanta
-diagnostic diferential cu nevralgia zosteriana, neuropatii la abuz de droguri i.v.
-evolutie catre polineuropatia distal-simetrica dureroasa sau stagnare
-polineuropatie distal-simetrica dureroasa: in stadiile III si IV
-patologie: degenerare axonala
-evolutie progresiva
-tratament: prednison
4. miopatia HIV:
-clinic: ca in polimiozita
-diagnostic: biopsie musculara (necroze ale fibrelor musculare, necroze ale endomisiului si
perivasculare)
-terapie: prednison: 1mg/kg/zi, timp de cateva sapatmani, ulterior 20 mg/zi.
5. infectii oportuniste:
-toxoplasmoza: (13%)

59
 -citomegalovitus: stare de confuzie, delir, nistagmus, pareza de nerv facial, ptoza palpebrala, surditate;
IRM: hiperintensitati T2 periventricular, uneori captante de Gd. CMV poate produce la HIV si o poliradiculita
lombosacrata dureroasa; tratament: ganciclovir si foscarnet
-criptococica
-virus varicelo-zosterian: poate lua aspectul unei leucoencefalite multifocale progresive si a unei
vasculite cerebrale cu hemiplegie (de obicei asociata cu zona zoster oftalmica)
-tuberculoza: in special la utilizatorii de droguri si in tarile slab dezvoltate
-neurosifilis
Diagnostic de laborator:
-detectarea anticorpilor specifici anti-HIV: ELISA sau test Western Blott
-metode virologice:
-evidentierea virusului in culturi de limfocite
-detectarea ADN previral (incarcatura virala) prin test PCR
-evidentierea antigenului viral prin test ELISA
-explorarea functiei imune:
-numar leucocite<4000/mm3
-numar limfocite<1500/mm3
-scaderea LT4<400/mm3 cu raport LT4/LT8<1
-trombocitopenie
-hipergamaglobulinemie
-teste cutanate pentru imunitate celulara negative (i.d.r.)

Tratament
Astazi sunt disponibile un numar mare de medicamente antivirale. Folosirea unei combinatii de 3 sau 4
droguri poarta denumirea de HAART. Aceasta schema duce la scaderea nivelelor plasmatice de ARN viral,
insotita de cresterea treptata a nr. de celule CD4, uneori pana la valori normale. Tratamentul nu duce la
vindecarea bolii, ci are ca scop inhibarea de durata a replicarii virale, astfel incat pacientul sa obtina si sa
mentina un raspuns imun eficient in fata potentialilor agenti microbieni. Se recomanda initierea tratamentului
la toti pacientii cu CD4<350 celule/ul sau la o viremie plasmatica >50.000-100.000 copii ARN/ml. Regimul
cel mai utilizat foloseste 2 nucleozizi inhibitori ai revers transcriptazei in asociere fie cu 1 inhibitor non-
nucleozidic al revers tarsncriptazei sau 1 inhibitor de proteaze. Activitatea antiretrovirala este evaluata pe baza
nr. CD4 si a viremiei. Durata tratamentului depinde de nivelul imunosupresiei.
Au fost documentate o serie de efecte adverse asociate cu schema HAART, printre care PML si dementa
HIV.
De asemenea a fost descris si sindromul inflamator al reconstructiei imune ( Immune Reconstruction
Inflammatory Syndrome, IRIS). Acesta apare ca urmare a imbunatatirii imunitatii dupa initierea schemi
HAART si consta in progresia paradoxala clinica si radiologica si cresterea nr. infectiilor oportuniste. IRIS a
fost descris si in PML, toxoplasmoza, meningita criptococica si infectia cu virus varicelo-zosterian. Unii
pacienti raspund bine in acest caz la corticoterapie.
Nucleozizi inhibitori ai revers transcriptazei:
-Zidovudina: 250 mg x2/zi
-Didanozina: 200 mg x2/zi
-Zalcitabina: 0,75 mg x 3/zi
-Stavudin: 20-40 mg x2/zi
-Lamivudina: 150 mg x2/zi
Inhibitori non-nucleozitici ai revers transcriptazei:
-Delaverdina: 400 mg x3/zi
-Nevirapina: 200 mg x2/zi
-Efavirenz: 600 mg/zi

60
 Inhibitori de proteaza:
-Saquinavir: 600 mg x3/zi
-Indinavir: 800mg x3/zi
-Ritonavir: 600 mg x2/zi
-Nelfiravir: 750 mg x3/zi.

Profilaxie:
-depistarea surselor de infectie prin supravegherea grupelor cu risc
-reducerea cailor de transmitere: folosirea de prezervative, intreruperea sarcinii
-educatie sanitara, tratament in caz de contact.

IV.D. Poliomielita anterioara acuta

-maladie virala acuta care distruge neuronii motori din coarnele anteriore medulare si din trunchiul cerebral
determinand o paralizie a muschilor inervati de acestia
Etilologie
Virusul poliomielitic face parte din familia Picornaviridae genul Enterovirus. Este un virus ARN. Exista
3 tipuri de virus poliomielitic.
Patogenie
Virusul patrunde in organism pe cale digestiva (cel mai frecvent), respiratorie sau vaccinare
antipoliomielita (in conditiile injectiilor intramusculare). Virusul se multiplica la poarta de intrare (faringe si
intestin, placi Payer, ganglioni limfatici locali) si poate ramane in acest stadiu. Atunci cand virusul depaseste
apararea locala trece in sange, determina viremie, care dureaza cateva zile; virusul poate fi neutralizat de catre
anticorpii circulanti sau poate trece in SNC.
Invazia SNC este favorizata de catre: imunodepresie, efort fizic, traumatisme, sarcina, sex masculin.
Virusul se spre SNC prin traversarea BHE sau prin cilindraxoni. Se multiplica in neuronii motori din coarnele
anterioare ale maduvei, trunchi cerebral si cortex, determinand pareze, paralizii, dureri in regiunile afectate.
Leziunile se intalnesc in hipotalamus, talamus, nucleii motori cerebrali si substanta reticulata din jur,
nucleii vestibulari si cerebel, motoneuronii din coarnele anterioare medulare, dar si in substanta cenusie din
imediata apropiere a lor. In aceste zone, celulele nervoase sunt distruse si fagocitate de catre celulele
microgliei. Apare o reactie locala leucocitica in primele zile, urmata de o acumulare perivasculara de
monocite ce poate persista mai multe luni. Primele modificari histopatologice ce apar in coarnele anterioare
sunt de cromatoliza centrala a neuronilor, insotita de reactie inflamatorie. Gradul de paralizie si atrofie se
coreleaza cu numarul neuronilor distrusi. Poate aparea un sdr. de iritatie meningeala (rigiditatea cefei si durere
la nivelul cefei si a spatelui), probabil dat de un exsudat inflamator in meningele din jur si de leziunile minore
din ganglionul radacinii posterioare si a coarnelor dorsale. Aceste leziuni sunt responsabile si de durerile
musculare si paresteziile din membrele paralizate. Anomaliile functiei autonome sunt date de leziunile din
calea autonoma din substanta reticulata cerebrala si din coarnele laterale ale maduvei spinarii.
Tablou clinic
In majoritatea cazurilor infectiile sunt inaparente (95%), rar se manifesta prin cateva semne generale,
exceptional apare meningita limfocitara sau poliomielita paralizanta.
Incidenta a scazut in ultimii ani datorita introducerii vaccinarii.
Incubatia este in medie de 10-14 zile, iar evolutia bolii este in 2 stadii: boala minora si boala majora,
intercalate de o perioada de latenta.
-boala minora dureaza 1-5 zile, incepe cu viremia si se caracterizeaza prin: febra, cefalee, catar; digestiv:
anorexie, disfagie, greturi, varsaturi. Uneori boala se poate opri in acest stadiu.
-perioada de latenta: 2-4 zile asimptomatic
-boala majora: dureaza 7-14 zile si evolueaza bifazic:

1. faza preparalitica: febra (38-40), hiperestezie cutanata, sdr. meningeal, hipotonie musculara, pareza
musculaturii cefei si a abdomenului. ROT initial exagerate, ulterior scad. Alte semne neurologice precoce:

61
iritabilitate, labilitate emotionala, neliniste. LCR clar cu 10-200 elemente/mm3 si usoara hiperalbuminorahie
(disociatie cito-albuminoasa).

2. faza paralitica: paralizii flasce, hipotone, asimetrice, cu ROT abolite. LCR: pleiocitoza minima cu
albuminorahie crescuta (disociatie albumino-citologica). Injectii intramusculare in timpul perioadei
asimptomatice favorizeaza paralizia membrului injectat. Pot aparea fasciculatii.
In cadrul fazei paralitice se descriu mai multe forme:
A. forma spinala (lombara, toracica sau cervicala): sunt afectati motoneuronii din coarnele anterioare
medulare. Se pot intalni modificari de tip inflamator, dilatatii vasculare, edem, infiltratie limfocitara. Clinic
pot aparea: paralizia gatului, paralizia membrelor: monoplegie, hemiplegie, paraplegie; paralizia trunchiului,
paralizia ms. intercostali si a diafragmului.
B. Forma bulbara: sunt afectati neuronii motori anteriori (III, IV, V, VI, VII, VIII) determinand paralizia
musculaturii externe faciale si oculare, neuronii motori posteriori (IX, X, XII) cu tulburari de deglutitie si
respiratorii, leziuni ale centrului respirator, leziuni ale centrului circulator (HTA urmata de hipotensiune
arteriala si colaps circulator)
C. Forma encefalitica: afectare difuza cerebrala (inclusiv a hipotalamusului si a substantei reticulate a
trunchiului cerebral) sau cerebeloasa
D. Forme mixte: spinobulbara, bulboencefalica, encefalomielitica
E. Forme atipice: forma ascendenta (sdr. Landry), tetraplegie spastica, ataxie cerebeloasa, mielita
transversa.
-perioada de recuperare: cu remisiunea paraliziilor, dureaza saptamani-luni. 10% vor dezvolta sechele: atrofii
musculare, deformatii, scurtari, cifoza, lordoze, oprirea in dezvoltare a scheletului la copil, paralizii definitive.
Complicatii:
-respiratorii: edem pulmonar acut, pneumonii, insuficienta respiratorie,
-cardio-vasculare: miocardita, HTA, aritmii
-gastro-intestinale: ileus paralitic, atonie gastrica
-renale, tulburari psihice, escare.
Diagnostic pozitiv:
-epidemiologic
-clinic: paralizii flasce, asimetrice, febra bifazica
-laborator: LCR cu cele 2 tipuri de disociatie, izolarea virusului din sange, LCR, secretii nazo-faringiene (in
primele 10 zile) sau din materii fecale (primele 3 saptamani), reactii serologice: reactia de fixare a
complemntului, reactia de neutralizare.
Diagnostic diferential:
-in faza bolii minore: gripa, alte enteroviroze, enterocolita, reumatism articular acut
-in faza paralitica: mielite postinfectioase, hemoragii cerebrale, tumori cerebrale, sdr. Guillain Barre
Prognostic:
-forme neparalitice: vindecare completa
-formele paralitice: evolutie favorabila in 50% cazuri
-forme bulbare: letalitate 15-30%.
Tratament
-evitarea efortului fizic intens si a injectiilor intramusculare
-in stare acuta se urmareste functia respiratorie si circulatorie, deglutitia, daca e necesar: internare in sectiile
ATI
-miscari pasive pentru prevenirea deformarilor si a anchilozelor.
Profilaxie: vaccinare cu vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat sau inactiv.

Sindromul post-polio
-fiziopatologie necunoscuta: procese imunologice ? persistenta virala ? reimplicarea celulelor afectate initial ?
miopatie de insotire ?

62
-clinic: la distanta (decenii) dupa poliomielita acutra apar parapareze lent progresive si atrofii ale muschilor
afectati initial
-diagnostic suplimentar: electromiograma: rezistenta crescuta la intepatura (semn de fibroza), activitate
spontana patologica, traseu neurogen, eventual confirmarea potentialelor gigant
-diagnostic diferential: boli degenerative de corn anterior, boli musculare inflamatorii
-nu exista nici o terapie eficace
-evolutie: progresie adesea limitata si nepericuloasa.

Poliomielitele de alta cauza

O serie de virusuri ARN care determina infectii respiratorii si enterice pot da sporadic si sdr.
poliomielitice. Dintre acestea cel mai frecvent incriminate sunt echovirusurile si Coxsackievirusurile.
Enterovirusul 70 determina conjunctivita acuta hemoragica urmata in 1/10.000 cazuri de poliomielita.
Enterovirusul 71 care da boala mana-picior-gura si meningita aseptica poate da si o paralizie asemanatoare
celei determinate de poliovirus, descriindu-se inclusiv cateva cazuri fatale de afectare bulbara. Virusul West
Nile poate da poliomielita.

IV.E. Parapareza spastica tropicala, mielopatia asociata HTLV-I

-ambele se caracterizeaza prin aparitia unei parapareze spastice lent progresive, adesea asociate cu o vezica
neurogena
-simptomele apar in decada 3-4 de viata, femeile fiind mai afectate decat barbatii
-frecventa crescuta in Japonia, Caraibe, America de Sud, Africa de Vest
-ex. neurologic: parapareza spastica cu hiperreflectivitate osteotendinoasa, clonus si semn Babinski
-tulburari senzitive usoare, rar nivel de sensibilitate clar
-5-20%: reflexe vii si la membrele superioare, tulburari ale nervilor cranieni, semne cerebeloase.
Mielopatiile spastice tropicale sunt de natura multifactoriala si pot fi induse de o serie de factori toxici
si nutritionali. Infectia cu HTLV-1 este cauza unui subgrup important de milopatii spastice tropicale. Infectia
este transmisa prin transfuzii de sange, contact sexual, droguri i.v. si de la mama la fat.
Infectia cu HTLV se asociaza cu prezenta in ser si LCR a anticorpilor anti HTLV-1. Raportul Ac
LCR/ser este crescut, sugerandu-se sinteza intratecala a anticorpilor. Pot fi prezente si benzile oligoclonale
specifice. 25-60% din pacienti au pleiocitoza limfocitara usoara si hiperproteinorahie discreta. HTLV-1 poate
fi detectat si prin PCR in LCR si sange. IRM medular arata leziuni demielinizante, anomalii asemanatoare
putand fi intalnite si in substanta alba periventricular. Potentialele evocate somestezice pot evidentia leziunile
cordoanelor posterioare desi simptomatologia clinica este saraca. Anumiti pacienti au o neuropatie periferica
demielinizanta cu viteza de conducere intarziata, o crestere a latentelor distale si a undelor F lente sau absente.
Examenul anatomo-patologic arata o degenerescenta simetrica a cordoanelor laterale atingand caile cortico-
spinale. Procesul degenerativ poate atinge de asemenea cordoanele posterioare si caile spino-cerebeloase si
spinotalamice. Un infiltrat inflamator al leptomeningelor medulare, a parenchimului maduvii spainarii si a
vaselor adiacente este adesea prezent.
Patogenia acestei afectiuni nu a fost complet stabilita. Leziunile directe in raport cu infectia virala ca si
toate procesele imunologice asociate pot juca un rol in aceasta afectiune. Date recente sugereaza ca
limfocitele T citotoxice specifice HTLV-1 ar putea fi un factor important in producerea leziunilor maduvei
induse prin mecanisme imune.
Tratament curativ nu exista. Se pot administra corticosteroizi.
S-au raportat putine cazuri de mielopatie asociata infectiei cu HTLV-II si acestea in special la cei ce
utilizeaza droguri i.v. coinfectati HIV.

IV.F. Infectiile virale subacute si cronice

Date care sustin ipoteza unei infectii virale cronice a SNC:
1. demonstrarea unei degenerari noninflamatorii lent progresive in neuronii nigrici la mult timp dupa o
encefalita letargica

63
2. determinarea corpusculilor de incluziune in cazul encefalitei sclerozante subacute si cronice
3. demonstrarea prin microscopie electronica a particulelor virale in leziunile leucoencefalopatiei multifocale
progresive si ulterior izolarea virusului din leziune.
4. sindromul postpolio a carei etiologie nu a fost inca stabilita
5. ipoteza unei infectii virale cronice, desi nedemonstrata, ca etiologie posibila in cazul unor boli cum ar fi
scleroza multipla, scleroza laterala amiotrofica si a altor boli degenerative.

1. Panencefalita sclerozanta subacuta

-boala rara
-10 cazuri raportate pe an in SUA
-incidenta a scazut odata cu vaccinarea antirujeolica
-cea mai mare dintre pacienti au istoric de infectie cu virusul rujeolei la varsta mica<2 ani, urmata de un
interval liber de 6-8 ani pana la boala neurologica progresiva
-85% dintre pacienti au 5-15 ani in momentul diagnosticului
-manifestarile initiale constau in alterarea performantelor scolare si tulburari de personalitate. Ulterior apar:
deteriorare intelectuala progresiva, crize epileptice focale si/sau generalizate, mioclonii, ataxie si tulburari
vizuale. In fazele tardive pacientii devin afoni si prezinta o tetrapelgie spastica cu ROT vii si semn Babinski
bilateral.
-EEG: anomalii tipice cu bufee de unde lente ascutite de mare amplitudine urmate de perioade de traseu de
fond hipovoltat.
-LCR: proteinorahie normala sau usor crescuta si o crestere a gammaglobulinelor. Titrul de anticorpi
antirujeola in LCR crescut, benzi oligoclonale adesea prezente.
-IRM: leziuni multiple in ambele emisfere cerebrale atat in substanta alba cat si in substanta cenusie, atrofie
corticala, hidrocefalie. Se remarca prezenta zonelor de demielinizare, a infiltratelor perivasculare si
proliferarea astrocitara si microgliala.
-marca histopatologica: incluziuni eozinofile in citoplasma si nucleii neuronilor si celulelor gliale.
-microscopia electronica a celulelor infectate arata nucleocapside, dar fara particule virale complete, nici
burjonante.
-virusul poate fi cultivat din tesutul cerebral
-se poate face detectia virusului prin PCR
Nu se cunoaste mecanismul patogenic, probabil legat de capacitatea imunitara a organismului,
caracterul defectiv al susei virale sau interventia unui virus asociat.
Nu exista tratament curativ. Tratamentul cu isoprinosin 100 mg/zi, desi controversat, ar prelungi
supravietuirea si ar produce ameliorare clinica la unii pacienti.
Evolutia este de obicei spre deces in 1-2 ani, dar exista si forme cu evolutie indelungata.

2. Encefalita subacuta rujeolica asociata imunosupresiei

In acest caz rujeola precede cu 1-6 luni encefalita. Neurologic se descriu : crize epileptice de tipul
epilepsiei partiale continui, semne neurologice focale, stupor, coma care duc in cateva zile sau saptamani la
deces. LCR-ul poate fi normal, iar nivelul anticorpilor nu creste. Leziunile cerebrale se aseamana
panencefalitei sclerozante subacute: incluziuni eozinofilice in neuroni si glie cu grade variate de necroza, dar
lipsesc modificarile inflamatorii. Encefalita constituie o infectie oportunista la un pacient imunocompromis.

3. Panencefalita progresiva a rubeolei

Este o boala extrem de rara atingand predominat copiii atinsi de rubeola congenitala, chiar daca au fost
raportate si cazuri izolate dupa o rubeola a copilariei. Intotdeauna este vorba de baieti, 8-19 ani, cu deterioare
neurologica progresiva. Clinic se aseamana cu panencefalita sclerozanta subacuta (PESS), copilul prezentand
o deteriorare a performantelor scolare, tulburari de comportament si crize epileptice. Ulterior apare dementa
progresiva severa, o ataxie majora, semne piramidale: spasticitate, ROT exagerate, semn Babinski si tulburari
vizuale. Miocloniile nu sunt la fel de evidente, dar semnele cerebeloase sunt mai importante. In fazele

64
terminale pacientii sunt global dementi, afemici si tetraplegici, adesea cu oftalmologie asociata. LCR-ul arata
o pleiocitoza limfocitara usoara, discreta hiperproteinorahie, o crestere a gamamaglobulinelor si benzi
oligoclonale. Raportul anticorpi antirubeola LCR/ser este crescut, sugerand sinteza intratecala a anticorpilor.
CT: hidrocefalie si atrofie cerebrala. Poate fi intalnita o zona hipodensa in substanta alba, in special in centrul
semioval. Poate aparea atrofia cerebeloasa si dilatatia ventriculului IV. EEG asemanator PESS. Examenul
anatomo-patologic: infiltrate limfoplasmocitare perivasculare in substanta alba, o leucomalacie a centrului
semioval, hidrocefalie, atrofie corticala. Particulele virale nu sunt vizibile in microscopia electronica.
Patogenia ramane necunoscuta. Nu exista tratament. Isoprinosina si amantadina nu au nici un efect. Profilaxia
prin vaccinare ar putea duce la disparitia acestei boli.

4. Leucoenceflopatia progresiva multifocala (LEMP, PML)

Este o boala progresiva caracterizata anatomo-patologic prin zone de demielinizare multifocala de talie
variabila si diseminare in SNC, determinata de un papovavirus: JC. Exista si anomalii citologice caracteristice
afectand atat astrocitele cat si oligodendrocitele. Astrocitele au o talie mari si contin nuclei hipercromi,
deformati si bizari. Oligodendrocitele au nuclei mariti de volum, hipercromi, continand incluziuni virale
formate din particule de virus JC dispuse intr-o retea cristalina.
Pacientii prezinta adesea deficite vizuale, cecitate corticala, hemianopsie homonima tipica si tulburari
mentale (dementa, confuzie, modificari de personalitate). Deficitul motor poate lipsi la debut, ulterior apare la
75% cazuri constand in hemipareza sau tetrapareza. Mai pot aparea alexie, tulburari de vorbire, sdr. cefalalgic,
vertij si tulburari de sensibilitate.
CT-ul arata leziunile substantei albe, hipodense, fara priza de contrast, fara edem perilezional, fara efect
de masa. Leziunile sunt tipic localizate in regiunea parieto-occipitala.
IRM-ul este mai sensibil si releva semnale hiperintense in substanta alba in T2, in special parieto-
occipital.
EEG: rasunet focal sau difuz, anomaliile putand preceda modificarile de la CT.
LCR: normal, uneori o usoara hiperproteinorahie si o crestere a IgG.
Aproape toti pacientii au o imunodepresie subiacenta. Inaintea epidemiei de HIV, bolile frecvent asociate
cu LEMP erau imunodeficientele (in special post-transplant), bolile limfo/mieloproliferative (leucemie
limfocitara cronica, boala Hodgkin, limfoame non-Hodgkin), bolile cronice infectioase sau granulomatoase
(sarcoidoza, TBC). Dupa 1984 pe primul loc se situeaza SIDA.
Diagnosticul depinde de identificarea anomaliilor neuropatologice caracteristice la biopsie sau
necropsie. Prezenta antigenului sau a ADN-ului genomic de virus JC poati fi pusa in evidenta prin
imunocitochimie, hibridatie in situ, amplificare prin PCR. Detectia de antigen sau de genom JC nu este insa
specifica LEMP, diagnosticul punandu-se si in contextul clinic caracteristic. 80-90% din populatia varstnica
este seropozitiva pt virusul JC. Virusul poate ramane latent in creier sau alte tesuturi si poate fi reactivat in caz
de imunosupresie.
Nu exista tratament.
Evolutia este fatala in 4 luni, exceptional evolutie de cativa ani.

5. Encefalita letargica (Boala von Economo, Boala somnului)

Studiile epidemiologice si clinice au atestat etiologia virala a acestei encefalite letargice ce a existat in
perioada 1916-1930. Virusul nu a fost insa niciodata identificat. Interesul ramane datorita sdr. extrapiramidal
post-encefalitic restant.
Leziunile predomina in trunchiul cerebral unde exista un infiltrat inflamator difuz si leziuni
degenerative neuronale in locus niger si substanta gri periapeductala, dar pot exista leziuni si in hipotalamus si
subtalamus. Nu se intalnesc corpi Lewy ca in Boala Parkinson.
Boala se instaleaza acut prin letargie, somnolenta profunda si paralizii oculare la care se asociaza
tulburari motorii de tipul bradikineziei, catalepsiei, mutismului, coreei sau miocloniilor.
LCR-ul contine pleiocitoza limfocitara.

65
 25% cazuri decedeaza in cateva saptamnani, iar dintre supravietuitori majoritatea raman cu tulburari
mentale. Trasatura caracteristica insa o reprezinta aparitia la supravietuitori, la saptamani sau luni de la debut,
a unui sindrom parkinsonian. Alte sechele: mioclonii, distonii, crize oculogire, spasme musculare, bulimie,
obezitate, tulburari de comportament.

6. Encefalita Rasmussen
Sunt descrise in literatura mai putin de 100 de cazuri, fara frecvente regionale, unii autori iau in discutie
o predispozitie familiala.
Exista o inflamatie cronica focala a parenchimului cerebral cu atrofie ulterioara.
Etiologie neclara, existand mai multe teorii:
a. infectie cronica virala (comunicari de confirmari de ADN de CMV, EBV, enterovirusuri)
b. boli autoimune: la o parte dintre pacienti confirmare de anticorpi IgG fata de subunitatea-receptor-glutamat
R3 (GluR3).
Fiziopatologie: reactivitate incrucisata a anticorpilor antiproteina de legatura a aminoacizilor bacterieni
periplasmatici cu GluR3, legarea acestor anticorpi de structurile neuronale, inducerea unei inflamatii locale
urmata de cresterea eliberarii de glutamat ? cresterea premeabilitatii BHE ? cu agravarea inflamatiei.
Anatomie-patologica:
-in stadiul activ: noduli microganglionari, infiltrate limfocitare perivenoase, neuronofagie, reactie gliofibrilara
-in stadii tardive: pierderi neuronale, glioza, infiltrate singulare de limfocite, atrofia unui emisfer.
Tablou clinic: debut la varsta copilariei sau adolescentei, de obicei <10 ani, cu sdr. febril urmat de crize
epileptice focale si hemipareza progresiva. 50% dezvolta o epilepsie partiala continua. Mai pot aparea:
mioclonii, hemianopsie, retard mental, afazie.
Diagnostic:
-LCR: pleiocitoza, proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de IgG, confirmare de Ac anti GluR3
-EEG: activitate spike-wave difuze
-IRM: semnal hiperintens T2 emisferic unilateral.
Tratament: antiepileptice, tratament chirurgical-controversat
Evolutie: spre dementa progresiva.

V. INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE PRIONI

Prionii sunt agenti etiologici ai bolilor neurodegenerative transmisibile, descoperiti de Prusiner in 1982.
Sunt particule infectioase diferite de virusuri, lipsite de acid nucleic, codate de o gena a gazdei, existand intr-o
singura copie (denumita PRNP) si care se afla pe bratul scurt al cromozomului 20. Prin acumularea progresiva
a proteinelor prionice se formeaza depozite la nivelul SNC, determinand encefalopatii spongiforme.
Anatomo-patologic, in encefalopatiile spongiforme subacute exista: vacuolizare neuronala, glioza si
neuronofagie.
Incubatia este foarte lunga (luni, ani), iar manifestraile clinice sunt diferite, cu predominanta
simptomatologiei dementiale cand incubatia este scurta sau cu predominanta simptomatologiei neurologice
(ataxie) cand incubatia este lunga.
Encefalopatiile subacute date de prioni sunt:
-Boala Creutzfeldt-Jakob
-Sdr. Gerstmann-Straussler-Scheinker
-Boala Kuru
-Insomnia fatala familiala

1. Boala Creutzfeldt-Jakob (Encefalopatia subacuta spongiforma)

Majoritatea cazurilor sunt sporadice, 5-15 % cu transmitere autosomal dominanta. Prevalenta crescuta
in Libia, Africa de Nord si in Slovacia. Boala CJ nu este contagioasa, totusi transmiterea de la o persoana la
alta a aparut dupa transplant de cornee sau utilizarea de dura mater de la pacienti infectati. Cazuri izolate au
fost atribuite decontaminarii incorecte a instrumentelor neurochirurgicale si a electrozilor stereotaxici

66
intracerebrali. A fost descrisa si la pacienti cu hipopituitarism care au primit hormon de crestere uman obtinut
din hipofizele de la cadavre.
Boaloa CJ in forma sa tipica asociaza dementa rapid progresiva si mioclonii frecvente. Manifestraile
clinice sunt foarte variate si adesea se constata dementa severa progresiva asociata unor semne piramidale,
extrapiramidale si cerebeloase. S-au descris si forme occipitale, talamice si cerebeloase. Primele semne de
dementa pot consta intr-o incetinire a gandirii, dificultati de concentrare si pierdere de memorie. O labilitate
emotionala se poate asocia halucinatiilor vizuale sau de alt tip. Miocloniile survin in peste 90% cazuri si pot fi
provocate sau agavate de socuri emotionale. Pot fi prezente tremuraturile si coreoatetoza. In evolutie 2/3
asociaza sindrom akinetorigid. 50% prezinta spasticitate, ROT exagerate, semn Babinski.
Investigatii paraclinice:
-LCR: normal, rar usoara hiperproteinorahie.
-Ct, IRM: atrofie corticala difuza,
-EEG: activitate de fond lenta, intrerupta de complexe de unde ascutite sincrone si bilaterale
Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe examenul anatomo-patologic al tesutului cerebral obtinut la
biopsie sau la necropsie si pe demonstratia transmisibilitatii bolii la rozatoarele sensibile.
Anatomo-patologic: modificari spongiforme (mici vacuole rotunde) in neuropil, o pierdere neuronala, o
hipertrofie si o proliferare a celulelor gliale, fara inflamatie semnificativa sau atingerea substantei albe. La
examenul anatomic anomaliile predomina in cortex, dar ele sunt adesea prezente in nucleii cenusii centrali,
cerebel si talamus. Trunchiul cerebral si maduva sunt de obicei indemne. Punerea in evidenta a proteinelor
prionice prin imunoblot asupra prelevarilor din creier este un marker sensibil si aparent specific bolii CJ.
Boala CJ este intotdeauna fatala si nu exista tratament specific.

2. Sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker
Este o degenerescenta spinocerebeloasa ereditara rara, cu transmitere autosomal dominanta.
Anatomie-patologica: placi amiloide, colorabile cu anticorpi anti PrP, degenerarea fasciculelor
spinocerebeloase, cortico-spinale, degenerarea substantei cenusii.
Pacientii dezvolata la varsta adulta (40-50 ani) tulburari cerebeloase progresive manifestate prin ataxie,
dismetrie, incoordonare si tulburari progresive de mers. Pe masura ce boala progreseaza semnele cerebeloase
devin din ce in ce mai severe (ataxie, dizartrie, nistagmus).
Unii pacienti pot prezenta un sindrom parkinsonian, semne piramidale, extrapiramidale, surditate,
cecitate, tulburari de oculomotricitate. Contrar bolii Creutzfeldt Jakob, dementa si mioclioniile lipsesc sau
sunt minore, mascate de sindromul cerebelos.
Nu exista tratament.

3. Boala Kuru
Aceasta boala era anterior endemica printre membrii triburilor vorbitori de limba Fore din regiunea
platourilor inalte din Noua Guinee.
In apogeul sau a atins maxim 1% din populatie, in prezent sunt raportate mai putin de 10 cazuri pe an.
Semnele cardinale ale bolii sunt reprezentate de ataxie cerebeloasa severa, asociata unor miscari involuntare:
coreo-atetoza, mioclonii si tremuraturi. Aceste manifestari se insotesc ulterior de tulburari mentale cu semne
de atingere frontala. Nici un caz nu a mai fost raportat dupa stoparea canibalismului, sugerand transmisia bolii
prin ingestia creierului infectat.
Nu exista tratament.
Deces in 3-6 luni de la debut.

4. Insomnia fatala familiala

Insomnia fatala familiala este o boala autosomal dominanta rapid progresiva a adultului sau varstnicului
caracterizata prin insomnie nevindecabila, hiperactivitate simpatica, anomalii vegetative si endocrine, dizartrie
si anomalii ale sistemului motor: mioclonii, tremuraturi, ataxie, ROT exagerate, spasticitate. Sunt frecvente
tulburarile usoare de memorie si atentie, dar dementa nu e majora. Pacientii prezinta adesea halucinatii

67
complexe cu caracter de vise implinite. Pot surveni tulburari endocrine de tipul pierderii fluctuatiilor
circadiene normale ale secretiei de melatonina, prolactina si hormon de crestere. Exista o diminuare a secretiei
de ACTH si o crestere a cortizolului.
Examenul histologic arata o atrofie si o glioza a anumitor nuclei talamici, a cortexului cerebelos si a
nucleilor olivari inferiori.
Deces in 7-15 luni de la debut.

VI. SINDROAMELE MEDULARE INFECTIOASE-MIELITE

Sunt reprezentate de un grup de neuroinfectii in care procesul patologic-infalator predomina sau
intereseaza exclusiv maduva. Clinic se caracterizeaza paralizii, tulburari de sensibilitate, tulburari sfincteriene
si tulburari trofice.
Terminologie:
-poliomielita: afectarea substantei cenusii
-leucomielita: afectarea substantei albe
-mielita transversa: este interesata o sectiune medulara intreaga
-mielita difuza/diseminata: intereseaza mai multe segmente medulare pe verticala
-meningomielita : inflamatia meningelui si a maduvei
-mielita acuta (<2 saptamani), mielita subacuta (2-6 saptamani), mielita cronica (>6 saptamani).
Clasificare:
I.Mielite virale:
-enterovirusuri
-herpes simplex
-Epstein Barr, CMV, varicelo-zosterian
-rabie
-arbovirusuri
-HTLV-1 (human T-cell lymphotropic virus type I, parapareza spastica tropicala)
II.Mielite bacteriene, fungice, parazitare si granulomatoase:
-mycoplasma pneumoniae
-boala Lyme
-mielita piogenica (abces acut epidural, alte abcese)
-mielita tuberculoasa (morb Pott, meningomielita TB, tuberculom medular)
-mielita sifilitica (meningoradiculita cronica=tabes dorsal, meningomielita cronica, sifilisul meningvascular)
-mielita din sarcoidoza
Pentru I si II vezi prima parte a prezentarii.

III.Mielita de tip inflamator non-infectioasa

1. mielita postinfectioasa si postvaccinala

Caracteristic:
-relatia temporala cu anumite infectii virale sau cu vaccinare,
-aparitia simptomelor neurologice cu o intarziere de cateva zile,
-o evolutie monofazica, adica un singur atac cu durata de cateva saptamani cu grad variabil de recuperare si
fara reaparitie.
Poate afecta si creierul, in acest caz fiind numita encefalomielita diseminata acuta.
Debut cu deficit motor al membrelor inferioare, mai rar cu afectarea membrelor superioare, care
apare in cateva zile, iar simptomatologia senzitiva are caracter ascendent de la membrele inferioare la trunchi.
Pot aparea parestezii in membrele inferioare sugerand o polineuropatie. Pot aparea tulburari sfincteriene.
Simptomatologia este usor asimetrica, tulburarile de sensibilitate sunt cu nivel, iar prezenta semnului Babinski
face diagnosticul diferential cu sdr. Guillain Barre. Uneori poate aparea cefaleea si rigiditatea cefei. In 50%
cazuri pacientul descrie o infectie in antecedente, in special de tract respirator. Desi afectarea medulara este
68
descrisa sub forma de mielita transversa, de fapt este o afectare asimetrica bilaterala a tracturilor cortico-
spinale si spino-talamice. Este dificil de facut diagnosticul diferential cu un puseu de scleroza multipla,
singurul element care poate ajuta este episodul infectios din antecedente. LCR: limfocite si mononucleare: 10-
100/mm3, usoara hiperproteinorahie, glucorahie normala; benzi oligoclonale de obicei absente. IRM:
hiperintensitati T2 si anomalii de captare a substantei de contrast ce se extind pe 2-3 segmente medulare.
Exista mai multe variante ale acestui sindrom: parapareza pura cu afectarea cordoanelor posterioare,
parapareza simetrica cu nivel de sensibilitate, sindrom senzitiv ce afecteaza membrele inferioare, sdr. Brown
Sequard partial
Dintre cauze infectioase, poate aparea dupa: rubeola, rujeola, varicela, CMV, EBV, mycoplasma.
Modificarile patologice includ: zone de demielinizare subpiala si perivenulara, cu infiltrate meningeale
si perivasculare de limfocite si alte mononucleare, celule microgliale si histiocite pleomorfe paraadventiciale.
Tratament: presupunand ca are origine autoimuna se pot administra corticosteroizi, dar nu exista dovezi
sigure. S-au incercat schimburi plasmatice si administrare de imunglobuline i.v. dar cu rezultate incerte.

2. Mielita din scleroza multipla

Mielita demielinizanta din scleroza multipla se caracterizeaza prin amorteli care trec dintr-o parte a
corpului in cealalta, care afecteaza de la picioare, coapse, pana la trunchi, asociate cu slabiciuni musculare
asimetrice urmate de paralizii. Se pot intalni tulburari sfincteriene. Deficitul senzitivo-motor poate afecta si
membrele superioare si uneori poate fi detectat si un nivel de sensibilitate la nivelul trunchiului. LCR: usoara
limfocitoza. Benzile oligoclonale pot lipsi la primul puseu. Leziunile IRM sunt mai putin extinse vertical,
cuprinzand un nr. mic de segmente medulare, spre deosebire de mielitele infectioase. Ca regula, mielita acuta
din SM nu este insotita de febra si durere, iar semnele regreseaza total sau partial. Tratamentul puseului de
mielita se face cu corticosteroizi.

3. Mielita din boala Devic

Se caracterizeaza prin paraplegie sau tetraplegie subacuta, tulburari senzitive si sfincteriene. Mielopatia
necrotizanta se distinge de alte tipuri de mielita transversa prin hipotonia membrelor inferioare, areflexie,
atonia vezicii urinare ce explica necroza intinsa ce afecteaza atat substanta alba cat si cenusie, cu extindere
verticala. Se asociaza cu nevrita optica luand numele de neuromielita optica sau boala Devic. LCR:
hiperproteinorahie, mononucleare crescute, benzile oligoclonale de obicei lipsesc. IRM-ul repetat dupa cateva
saptamani arata atrofia segmentelor implicate, persistenta edemului sugerand mai degraba o tumora sau alt tip
de inflamatie. EMG: denervare, reflectand afectarea substantei cenusii. In peste 50% cazuri se detecteaza
anticorpi antiaquaporina 4. Are caracter remitent, fiecare recadere fiind mai severa, iar remisiunile limitate.

4. Mielopatia necrotica subacuta si mielopatia Foix-Alajouanine

Boala ce afecteaza barbatii adulti, caracterizata clinic prin paraplegie amiotrofica cu evolutie progresiva
timp de cateva luni. Desi parapareza este initial spastica ulterior devine flasca, areflexiva, cu pierderea totala a
sensibilitatii si a controlului sfincterian. LCR: hiperproteinorahie. Afecteaza in special regiunea lombo-
sacrata, leziunile necrotice afectand atat s. alba cat si cea cenusie. In zonele de necroza exista o reactie
macrofagica si astrocitara. Caracteristic apare un nr. crescut de vase mici, cu pereti subtiri, celulari, fibrotici
(angiodispazie). Venele sunt de asemenea subtiri, inconjurate de limfocite, celule mononucleare si macrofage.
A fost insa exclusa ca etiologie tromboza venoasa medulara, modificarile vasculare reflectand raspunsul de
neovascularizatie la necroza. Nu exista tratament specific, dar se pot incerca corticosteroizii, ciclofosfamida si
plasmafereza.

5. mielopatia din LES

Apare o mielopatie cu evolutie subacuta, ca substrat patogenic presupunandu-se microvasculita. Au fost
descrise cazuri de mielita transversa. LCR: pleiocitoza. IRM: edem medular. Anatomo-patologic: afectarea
vaselor mici, cu inflamatie si mielomalacie, rar mielopatie vacuolara.

69
 6. Mielopatia din sdr. Sjogren
In cadrul sdr. Sjogren se poate intalni o mielita inflamatorie. Poate fi acuta, cronica sau remitenta.
Diagnosticul este in primul rand al bolii de baza.

7. Mielopatia paraneoplazica, asociata in special carcinomului bronsic.

IV.Mielite acute, rar subacute, de cauza nedeterminata (Unii autori sustin ca ar fi probabil virotice, dar
virusul a ramas neidentificat. Pentru alti autori nu ar fi vorba decat de forma spinala a unei encefalomielite
acute diseminate).

Tabloul clinic al mielitelor

Polimorfismul este dat pe de o parte de formele clasice evolutive (acut, subacut, cronic), iar pe de alta
parte de tipul fundamental si de repartizarea leziunilor (mielita transversa sau sdr. Brown Sequard).
Mielita transversa se realizeaza atunci cand leziunea intereseaza mai multe neuromere si cuprinde intreaga
suprafata de sectiune a maduvei.
Debutul este acut sau subacut prin rahialgii, cu durere in centura, disurie, febra moderata, fenomene ce
preced cu cateva ore pana la 1-3 zile instalarea suferintei medulare, care consta intr-o paraplegie sau
tetraplegie insotite de tulburari de sensibilitate cu limita, tulburari sfincteriene si trofice.
In perioada de stare aspectul clinic corespunde starii de soc spinal; paraplegia sau tetraplegia sunt insotite
de hipotonie musculara, de areflexie osteo-tendinoasa si cutanata, dar cu semn Babinski prezent.Tulbuarile de
sensibilitate se manifesta prin anestezie completa, interesand toate modalitatile senzitive si au limita
superioara relativ neta. Tulburarile sfincteriene constau in retentie urinara (uneori cu incontinenta prin prea
plin) si de materii fecale. Tulburarile trofice si vasomotorii sunt reprezentate prin vasoparalizie cu edem si
cianoza, flictene si aparitia de escare a caror suprainfectare poate duce la stare septicemica ce agraveaza mult
prognosticul acestor bolnavi.
LCR: pleiocitoza discreta sau moderata, intensa daca afecteaza si meningele. Albuminorahia este uneori
crescuta, cu disociatie albumino-citologica.
Evolutia este in functie de intensitatea leziunii:
-in caz de sectiune incompleta, dupa starea de soc medular apar fenomene de automatism medular cu
regresiunea partiala a tulburarilor motorii si senzitive sublezionale. Se instaleaza reflexe de aparare, hipertonie
piramidala, ROT exagerate, Babinski bilateral, apare automatismul vezical, tulbuarile vasomotorii si trofice se
amelioreaza. In final se instituie para/tetrapareza spastica.
-daca exista o sectiune totala si definitiva, dupa starea de soc medular se instaleaza oarecare fenomene de
automatism medular, reflexe de aparare, ROT reapar, dar motilitatea si sensibilitatea raman compromise
permanent, mictiunea este inconstienta si automata. Aceasta stare sfarseset letal prin casexie in 2 ani
-rar simptomele capata caracter ascendent cuprinzand structurile bulbare, cu semne respiratorii si circulatorii
grave, cu evolutie spre exitus (paralizie ascendenta Landy).
Prognostic grav daca asociaza escare si tulburari sfincteriene
Clinic exista mai multe forme:
-in functie de localizare: cervicale, cervico-dorsale, dorso-lombare, lombo-sacrate
-difuze (tulburari motorii, senzitive, fiin atinsa atat s. alba cat si cenusie) sau localizata (ex. poliomielita)
-acute/subacute/cronice (ex. paraplegia spastica tip Erb care se instaleaza in decurs de cativa ani de la sifilisul
primar)
Diagnostic diferential: neoplazie, hernie de disc, epidurita supurata etc.
Tratament:
-masuri igieno-dietetice de preventie a escarelor, suprainfectii urinare
-etiologic
-patogenic: antiinflamatorii, antialergic etc.
-simptomatic
-recuperator.

70
 VII. MIOPATIILE INFECTIOASE
1. Trichineloza
Boala determinata de Trichinella spiralis, produsa prin infestarea omului prin consum de carne
parazitata, insuficient prelucrata termic. Trichinella spiralis este un nematod mic care se gaseste in muschi
(forma larvara) si intestin (forma adulta) la porc, urs, mistret, vulpe si caine.
Trichinella patrunde in organism pe cale digestiva, iar in intestin din chisti se elibereaza larvele, care
devin adulti, acuplandu-se in intestine, unde depun larvele (faza intestinala a bolii, cu diaree). Ulterior larvele
disemineaza pe cale limfatica si hematogena, fixandu-se in muschii striati (diafragm, maseteri, limba, globi
oculari).
Exista un mecanism alergic, cu hipoproteinemie, urticarie, edem facial si eozinofilie.
Tablou clinic:
-incubatia: 1-30 zile
-stadiul intestinal: 7 zile, fenomene digestive: inapetenta, greata, varsaturi, diaree, febra si edeme palpebrale
sau faciale.
-stadiul de invazie musculara: 3-6 saptamani: mialgii, impotenta musculara, tulbuarri de deglutitie, edeme
periorbitare, febra, eruptii cutanate, tuse, tahicardie, simptome neurologice (cefalee, vertij, confuzie, coma)
In ceea ce priveste afectarea musculara sunt implicati: muschii oculari ducand la strabism si diplopie,
muschii limbii ducand la dizartrie, muschii maseteri si ai faringelui ducand la tulburari de deglutitie. Muschii
membrelor sunt afectati mai mult proximal decat distal. Poate fi afectat diafragmul si miocardul. Adesea
exista edem facial, orbitar si conjunctival, uneori insotit de hemoragii subconjunctivale si subungveale.
-stadiul de convalescenta: corespunde inchistarii larvelor. Pe masura ce trichinela se inchisteaza (cateva
saptamani), simptomatologia se remite.
1-3% dintre persoanele infectate raman asimptomatice. Rar cazuri fatale prin afectarea muschiului
cardiac si a diafragmului.
Diagnostic:
-boala trebuie suspicionata la orice pacient cu facies edematiat si afectare musculara.
-ex. laborator: leucocitoza cu eozinofilie, CK usor crescuta, reactie de precipitare circumlarvara,
imunofluorescenta, reactia de fixare a complementului, hemaglutinare pasiva, test de floculare cu bentonita,
-biopsie musculara (deltoid, gastrocnemian): necroza segmentara cu infiltrate inflamatorii interstitiale ce
contin in special eozinofile.
-EMG: potentiale de fibrilatie
Diagnostic diferential:
-in faza intestinala: cu boala diareica acuta
-in perioada de stare: gripa, reumatism artisular acut, sepsis, meningita, poliomielita.
Tratament:
-thiabendazol 25-50 mg/kg/zi 5-10 zile, in asociere cu prednison 40-60 mg/zi,
-mai poate fi folosit albendazolul 400 mg/zi.

2. Toxoplasmoza
Este o infectie sistemica subacuta determinata de Toxoplasma gondi, in special la pacientii
imunosupresati. Sunt afectati muschii scheletici. Afectarea musculara se caracterizeaza prin fatigabilitate,
mialgii, amiotrofii, CK crescut si se insoteste de febra, limfopenie si insuficienta de organ. Sulfadiazina si
pirimetamina administrate pt. infectia cu toxoplasma amelioreaza si simptomatologia musculara si duc la
scaderea nivelului de CK.

3. Si echinococoza, cisticercoza, tripanosomiaza, toxocarioza si actinomicoza se pot insoti ocazional de

afectarea muschilor scheletici. Chistul hidatic se poate cantona la nivelul musculaturii paravertebrale.

71
 4. Miozita data de HIV si de HTLV-I
Infectia cu HIV si HTLV-I sunt o cauza frecventa de miozita virala. Mai mult, tratamentul cu Zidovudina
al infectiei HIV poate induce o miopatie mitocondriala cu mialgie si fatigabilitate.
O miopatie inflamatorie, posibil infectioasa poate aparea in primele stadii ale HIV, dar rar la debut.
Seamana cu o polimiozita idiopatica cu deficit motor proximal. ROT sunt diminuate datorita asocierii
polineuropatiei. CK este crescuta, iar EMG arata miopatie activa cu fibrilatie, unitati motorii scurte polifazice
si descarcari repetitive complexe. Patogenia nu este pe deplin cunoscuta. S-a ridicat ipoteza imuna datorita
raspunsului la corticosteroizi, plasmafereza si gammaglobuline.
Miopatia indusa de zidovudina seamana cu cea indusa de HIV, dar este si dureroasa. Se datoreaza
toxicitatii mitocondriale a medicamentului care poate fi responsabila de aparitia la probele bioptice a fibrelor
rosii (ragged red). Simptomele apar la doze>1200 mg/zi, administrate timp de cel putin 1 an. Intreruperea
administrarii medicamentului sau scaderea dozelor duce la ameliorarea simptomatologiei.
Infectia cu HTLV-I poate duce la o polimiozita, dar spre deosebire de cea data de HIV sau zidovudina,
afectarea musculara este generalizata si mai severa. Enzimele musculare sunt normale. Histologic se descrie
atrofia fibrelor tip 2. Patogenia este incerta, fiind atribuita unor factori multipli sistemici inclusiv citokinelor
circulante catabolizante.

5. Alte miopatii virale

-miopatia necrotizanta din cadrul gripei, caracterizata prin mialgii, slabiciune musculara, stare de rau general
-neuromiastenia endemica (encefalomielita mialgica benigna) poate fi insotita de o stare pseudogripala cu
mialgii si slabiciune musculara
-EBV, herpes simplex, mycoplasma pneumonie, echo 9, adenovirus 21 pot da o miozita cu rabomioliza. In
nici unul dintre cazuri nu a fost demonstarata invazia directa a muschiului.

VII CUPRINS
Generalitati pg 1;
I. INFECTIILE BACTERIENE ALE SNC pg2;
a. MENINGITA ACUTA BACTERIANA (LEPTOMENINGITA) pg3;
i. A. CONSIDERATE BIOLOGICE pg 3;
ii. B.CORELATII INTRE CLINICA SI PATOLOGIE IN REACTIILE
MENINGIENE pg 4;
iii. C. AGENTI PATOGENI pg 5;
iv. D. EPIDEMIOLOGIE pg 5;
v. E. PATOGENIE pg 5;
vi. F. TABLOU CLINIC pg 5;
vii. G. PARACLINIC pg 6;
viii. Meningita bacteriana recurenta pg 7;
ix. Meningita meningococica pg 9;
b. ENCEFALITA BACTERIANA pg 10;
i. A. Infectia cu Mycoplasma pneumoniae pg 10;
ii. B. Infectia cu Listeria monocytogenes pg 11;
iii. C. Infectia cu Legionella pneumophila pg 11;
iv. D. Encefalita ghearelor de pisica pg 12;
v. E. Antraxul pg 12;
vi. F. Bruceloza pg 12;
vii. G. BOALA WHIPPLE pg 13;
viii. H. Encefalita de focar septico-embolica pg 14;
ix. I. Encefalita de focar septico-metastacica pg 15;
x. J. Encefalita septica pg 15;
c. EMPIEMUL SUBDURAL pg 15;

72
 d. ABCESUL EPIDURAL CRANIAN pg 16;
e. ABCESUL EPIDURAL SI SUBDURAL SPINAL pg 17;
f. TROMBOFLEBITELE SEPTICE INTRACRANIENE pg 17;
i. Tromboflebita sinusului lateral pg 18;
ii. Tromboflebita sinusului cavernos pg 18;
iii. Tromboflebita sinusului longitudinal superior pg 18;
g. ABCESUL CEREBRAL pg 19;
i. Abcesul medular pg 22;
h. MENINGITELE SUBACUTE SI CRONICE pg 22;
i. 8. a.)Meningita tuberculoasa pg 22;
ii. 8. b.)SARCOIDOZA (BOALA BOECK) pg 25;
iii. 8 .c.) NEUROSIFILISUL pg 27;
iv. 8 .d.) BOALA LYME (borelioza) pg 32;
v. 8. e.) Leptospiroza pg 3;
i. COREEA ACUTA SYDENHAM pg 36;
j. BOTULISMUL pg 37;
k. TETANOSUL pg 38;
II. INFECTII FUNGICE ALE SISTEMULUI NERVOS pg 40;
a. II.A. Criptococoza (toruloza) pg 40;
b. II.B.Candidoza (Moniliaza) pg 41;
c. II.C. Aspergiloza pg 41;
d. II. D. Mucormicoza pg 42;
e. II.E. Coccidioidomicoza, histoplasmoza, blastomicoza, actinomicoza pg 42;
III. INFECTII DETERMINATE DE RICKETTSII, PROTOZOARE SI VIERMI pg 42;
a. III.A. AFECTIUNI DETERMINATE DE RICKETTSII pg 42;
i. Febra Q pg 42;
ii. Tifos exantematic pg 43;
iii. Alte rickettsioze pg 43;
b. III.B. INFECTII DATE DE PROTOZOARE pg 43;
i. 1.) Toxoplasmoza pg 43;
ii. 2. Meningo-encefalita amoebica pg 45;
iii. 3. Malaria pg 45;
c. III.C. Tripanosomiaza pg 46;
d. III. D. Infectii date de Nematode pg 46;
i. 1. Trichineloza pg 47;
ii. 2. Cisticercoza pg 47;
iii. 3. Echinococoza pg 48;
iv. 4. Schistosomiaza pg 48;
IV. INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE VIRUSURI pg 48;
a. Meningita virala pg 49;
b. IV. A. Meningita acuta aseptica pg 50;
c. IV.B. Meningita recurenta si cronica aseptica pg 50;
d. IV.C.Encefalita acuta- pg 50;
i. Encefalita data de arbovirusuri pg 51;
ii. Encefalita data de Herpes simplex pg 51;
iii. Rabia pg 52;
iv. Cerebelita acuta (Ataxia acuta a copiilor) pg 53;
v. Zona zoster pg 54;
vi. Encefalita citomegalica pg 56;
vii. Encefalita rujeolica acuta pg 56;

73
 viii. Sindromul imunodeficientei dobandite pg 56;
e. IV.D. Poliomielita anterioara acuta pg 61;
f. IV.E. Parapareza spastica tropicala, mielopatia asociata HTLV-I pg 63;
g. IV.F. Infectiile virale subacute si cronice pg 63;
i. 1. Panencefalita sclerozanta subacuta pg 64;
ii. 2. Encefalita subacuta rujeolica asociata imunosupresiei pg 64;
iii. 3. Panencefalita progresiva a rubeolei pg 64;
iv. 4. Leucoenceflopatia progresiva multifocala (LEMP, PML) pg 65;
v. 5. Encefalita letargica (Boala von Economo, Boala somnului) pg 65;
vi. 6. Encefalita Rasmussen pg 66;
V. INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE PRIONI pg 66;
a. 1. Boala Creutzfeldt-Jakob (Encefalopatia subacuta spongiforma) pg 66;
b. 2. Sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker pg 67;
c. 3. Boala Kuru pg 67;
d. 4. Insomnia fatala familiala pg 67;
VI. SINDROAMELE MEDULARE INFECTIOASE-MIELITE pg 68;
a. I.Mielite virale pg 68;
b. II.Mielite bacteriene, fungice, parazitare si granulomatoase pg 68;
c. III.Mielita de tip inflamator non-infectioasa pg 68;
i. 1. mielita postinfectioasa si postvaccinala pg 68;
ii. 2. Mielita din scleroza multipla pg 69;
iii. 3. Mielita din boala Devic pg 69;
iv. 4. Mielopatia necrotica subacuta si mielopatia Foix-Alajouanine pg 69;
v. 5. mielopatia din LES pg 69;
vi. 6. Mielopatia din sdr. Sjogren pg 70;
vii. 7. Mielopatia paraneoplazica pg 70;
d. IV.Mielite acute, rar subacute, de cauza nedeterminata pg 70;
i. Mielita transversa pg 70;
VII. MIOPATIILE INFECTIOASE pg 71;
a. 1. Trichineloza pg 71;
b. 2. Toxoplasmoza pg 71;
c. 3. Si echinococoza, cisticercoza, tripanosomiaza, toxocarioza si actinomicoza pg 71;
d. 4. Miozita data de HIV si de HTLV-I pg 72;
e. 5. Alte miopatii virale pg 72;
VIII. CUPRINS pg 72;

11.01.2011

74