Anda di halaman 1dari 15

AMIOTROFII SPINALE PROGRESIVE.

BOALA NEURONULUI MOTOR

SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC

Este o boal degenerativ a SNC cauzat de moartea neuronilor motori din


scoara i mduva spinrii.
Inciden anual de 0,4 pn la 1,76 la 100.000 de persoane, brbaii fiind afectai
aproape de dou ori mai frecvent dect femeile. Cei mai muli pacieni au peste 45 de
ani la debutul simptomelor i incidena bolii crete cu fiecare decad a vieii.
Boala apare sporadic n peste 90% din cazuri, iar n 5-10% este datorat mutaiei
genei cupru-zinc-superoxid dismutazei de pe cromozomul 21 (transmitere autozomal
dominant cu penetran incomplet). Cazurile familiale nu difer mult din punct de
vedere simptomatic i al evoluiei clinice de cele non familiale, cu toate c primul
grup are debutul la o vrst puin mai precoce, o distribuie egal brbai /femei i o
supravieuire mai scurt.
Timpul mediu de supravieuire este de 3 4 ani, dei pot exista forme cu
progresie rapid (sub 1 an) sau cu supravieuire peste 20 de ani.

Etiopatogenie

- mecanismul responsabil de producerea leziunilor degenerative neuronale din


SLA ramane si astazi necunoscut
- sunt discutate urmatoarele ipoteze
Origine virala este incriminat un virus lent; prezena in unele cazuri a unor
incluziuni citoplasmatice (incluziuni eozinofilice sau corpi Bunina, bazofile,
hialine sau corpi Hirano) sustin aceasta ipoteza
Origine toxica prin interventia unui toxic din mediul inconjurator
- a fost evocata datorita frecventei crescute a unei forme de SLA (complexul
SLA Parkinson Dementa) la populatia chamoro din insula Guam din
Pacificul de vest
- consumul excesiv de faina preparata din semintele arborelui cycas
(aminoacid b-N-metilamino-l-alanina introdus in hrana unor maimute a
provocat aparitia unei boli a sistemului motor)
Originea disimunitara sugerata de frecventa crescuta a unei paraproteine
monoclonale si/sau a anticorpilor anti GM
Forma ereditara gena responsabila de producerea bolii ar fi situata pe bratul
lung al cromozomului 21-(21q22)
Cea mai recenta ipoteza: implicarea aminoacizilor neuroexcitatori (de ex.
glutamatul) in geneza bolii

1
Tabloul clinic

- este de deficit motor progresiv, cu semne de afectare att a NMC ct i a NMP.


pot fi prezente o combinaie a celor 2 tipuri sau doar unul dintre ele
afectarea se amplific n timp, dar pot exista pacieni care ajung la deces fr s
prezinte un deficit motor important pe arii musculare ntinse

Debutul este insidios, cel mai frecvent n jurul vrstei de 60 de ani (20-80 ani).
n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele (cel mai frecvent: deficit
motor focal ce implic un singur membru)
n 15-40% este cu afectare bulbar (prognostic nefavorabil)
exist posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian
Bernhardt)
n 2% din cazuri implicarea exclusiv a motoneuronilor centrali

n perioada de stare:

Sindrom de neuron motor periferic


atrofii musculare progresive care ncep de obicei la extremitatea distal a membrelor
superioare (tip Aran-Duchenne) i urmeaz o evoluie ascendent
primul muchi afectat este adductorul policelui, apoi sunt interesai toi muchii
eminenei tenare
opoziia policelui se reduce foarte mult i acesta rmne pe acelai plan cu celelalte
degete aspect de mn simian
atrofia se extinde apoi la m. interosoi, mna se deformeaz aspect de ghear
prin extensia primei falangei i flexia celorlalte dou
atrofia i defictul motor se extind la musculatura antebraului dar uneori pot trece
direct la musculatura centurii scapulare
muchii membrelor inferioare sunt afectai mai trziu, iniial distal cu extindere
proximal
CARACTERISTIC este faptul c amiotrofiile se nsoesc de FASCICULAII
MUSCULARE nedureroase, neregulate, asincrone, nu deplaseaz segmentul i
persist n somn traduc descrcarea anormal a unei uniti motorii
n general diminuarea forei musculare este proporional cu gradul atrofiei
musculare

Sindrom piramidal
se manifest iniial prin exagerarea ROT care contrasteaz cu atrofia muscular din
teritoriul respectiv
treptat apar reflexe patologice semnul Babinski, Hoffman, clonusul rotulei i al
piciorului
se instaleaz n special la membrele inferioare, spasticitatea
RCA sunt adesea conservate

2
tardiv, odat cu agravarea amiotrofiei, ROT se abolesc
tulburrile de sensibilitate obiectiv lipsesc de obicei, dar subiectiv se constat
frecvent crampe dureroase la membrele inferioare

Sindrom bulbar
apare de obicei dup instalarea sindromului amiotrofic i piramidal, dar poate
constitui i sindromul de debut
limba este prima interesat atrofie + fasciculaii aspect plicaturat al mucoasei
linguale
urmeaz vlul palatului, laringele, faringele, muchii perbucali i masticatori
-tulburri de fonaie vorbire dizartric, nazonat afonie
-disfagia pentru lichide o precede n general pe cea pentru solide, lichidele
refuleaz pe nas
-reflexele velopalatine i faringiene sunt abolite
-salivaie excesiv prin reducerea nghiirii reflexe a salivei
-laringospasm, posibil cu stridor inspirator
-facies cu aspect plngre pareza musc. mimicii, gura ntredeschis cu atrofia
orbicularului buzelor i m. brbiei
-atrofia m. buccinatori i maseteri faa cu aspect scobit, masticaie dificil
tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial; duc la dispnee, fatigabilitate,
tuse slab, predispoziie la atelectazie i pneumonie (se datoresc att lezrii
nucleului pneumogastric i paraliziilor dilatatorilor glotei, ct i deficienei
diafragmului i m. intercostali)

Pe lng fenomenele bulbare, exist n mod obinuit intricate i semne pseudobulbare


(datorit lezrii fasciculului geniculat bilateral) reflexele maseterin, palmomentonier,
bucal sunt exagerate, pot apare rsul i plnsul spasmodic.

Manifestri mai puin tipice

aglomerarea familial (forme cu determinism genetic)


asocierea cu demen: la aproximativ 5% dintre pacieni, demen frontal sau fronto
temporal; posibil prin mutaii ale unei gene de pe cromozomul 9
asocierea Parkinson-demen-SLA: rar n afara insulelor din vestul Pacificului
simptome senzitive: dac sunt de importan mic/moderat, nu exclud diagnosticul
- pot aprea la pn la 25% din pacieni, reflectnd de obicei o patologie asociat
simptomatologie autonom: unii pacieni acuz disfuncie vezical (rar
incontinen); constipaia este frecvent (cel mai frecvent datorat inactivitii);
senzaia de picioare reci este datorat mai ales stazei periferice aprute prin scderea
masei musculare, care favoriza returul venos
puin sau rar afectai muchii globului ocular

3
Evoluia acestei boli, indiferent de modul ei particular de debut, este progresiv.
Pot fi perioade de sptmni i luni n care pacientul nu observ nici o progresie a
simptomelor cu toate c pot fi detectate semne clinice obiective. Jumtate din pacieni
decedeaz n 3 ani de la debut iar 90% n 6 ani.

Criterii de diagnostic (World Federation of Neurology)

SLA sigur: semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6 regiuni (domeniu de
inervaie bulbar, extremitate superioar-inclusiv umr, trunchi stg/dr,
extremitate inferioar-inclusiv old stg/dr)

SLA familial sigur: semne de afectare a NMC i NMP n o regiune (plus


identificarea mutaiei asociate prin procedee de laborator)

SLA probabil: semne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6 regiuni (unele


semne de NMC fiind rostral situate fa de cele a NMP)

SLA probabil, susinut de testele de laborator: semne de afectare ale NMC


i NMP n o regiune (sau semne de laborator ale NMC ntr-una sau mai multe
regiuni plus proba EMG a denervrii acute n 2 sau mai muli muchi situai la
nivelul a dou sau mai multe membre)

SLA posibil: semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune

Diagnostic paraclinic

pentru precizarea diagnosticului:


EMG criterii EMG precoce pentru SLA, cunoscute sub denumirea de
criteriile Lambert:
viteza de conducere nervoas senzitiv normal
vitezele de conducere nervoas motorie sunt normale cnd sunt nregistrate n
teritorii cu muchi relativ neafectai i nu sunt sub 70% din valoarea normal
medie cnd sunt inregistrate n teritorii cu muchii sever afectai
poteniale de fibrilaie i fasciculaie sunt observate n muchii membrelor
superioare i inferioare sau n muchii extremitilor
potenialele de unitate motorie sunt reduse numeric i crescute ca durat i
amplitudine
Anomaliile EMG susin dar nu stabilesc specific diagnosticul.
de obicei este necesar gsirea tulburrilor EMG la cel puin 2 muchi la 2
membre diferite i, de preferat, 2 regiuni SNC diferite
SMT: confirmarea timpilor de conducere centrali prelungii
ecografie muscular: confirmarea fasciculaiilor
PES: participare subclinic a cilor senzitive (centrale) n 30%

4
LCR: indic uneori o uoar hiperalbuminorahie i n 1/3 din cazuri o cretere a
alfaglobulinelor
Biopsia muscular (BM): aduce argumente n favoarea denervrii
examenele serologice i biochimice uzuale sunt normale
IRM: poate arta o uoar atrofie a cortexului motor i degenerescen valerian a
tracturilor motorii n braul posterior al acapsulei interne, TC i mduv;
Potenialul evocat motor poate fi prelungit n concordan cu afectarea
corticospinal

n cadrul diagnosticului de excludere:

neurografie: excluderea blocului (multifocal) de conducere


IRM: exluderea unei mielopatii cervicale, SM, tumorile cerebrale sau de foramen
magnum, malformaia Arnold-Chiari, MAV, infarcte cerebrale multiple
LCR: excluderea unei radiculopatii cronice cu Borrelia, lues, fungi
laborator: macroglobulinemie (imunelectroforeza proteinelor), lues, HTVL1,
hiper/hipotiroidie
clarificarea unei paraneoplazii: anticorpi anti-Hu (cc bronic cu celule mici),
proteina M n EF prin imunofixaie (susp. unui sdr. limfoproliferativ)

Diagnostic diferenial

meningomielita amiotrofica luetica evolutia este mai rapida, in pusee, cu


dureri, parezele preced atrofiile, se asociaza tulburari de sensibilitate si semnul
Argyll-Robertson
forma joasa a encefalitei letargice apare in cadrul unei epidemii, cu debut
febril, paralizii oculare, stare letargica
formele spinale ale encefalitei de primavara-vara realizeaza un tablou de
paralizie centro periferica asemanator cu SLA, fara progresivitate dar asociata
uneori cu mioclonii, fenomene extrapiramidale, iar in LCR hiperleucocitoza si
hiperalbuminoza
siringomielia prin sindromul Aran-Duchenne si cel piramidal poate sugera
SLA, dar, se diferentiaza prin tulburari de sensibilitate cu disociatie
termoalgezica, prezena tulburrilor trofice
mielopatia cervical (tumorile medulare cervicale si HDC) se exclud prin
prezenta tulburarilor de sensibilitate si a semnelor de blocaj spinal cu disociatie
albuminocitologica in LCR; IRM
coasta cervicala produce atrofii musculare tip Aran-Duchenne dar asociaza
dureri si tulburari de sensibilitate caracteristice; IRM, radiografie simpl
radiculopatia cronic din boala Lyme se exclude prin serologie i evoluie

5
poliomielita anterioar cronic clinic prezinta sdr. Aran Duchenne i
fasciculaii, lipsete ns sdr. piramidal
polinevrite exista tulb. de sensibilitate de tip distal, masele musculare sunt
dureroase la percutie, lipsesc fasciculatiile musculare
SM datorit sdr. piramidal; evolutie in pusee, lipsa atrofiilor si fasciculatiilor;
IRM; LCR
atrofii musculare spinale deficit motor predominant proximal, ROT abolite,
varsta de debut (dar exist i forme adulte), lipsa sdr. de NMC; transmisie
genetic
Neuropatia multifocala cu bloc de conducere lipsete sdr. NMC, EMG:
blocuri de conducere, atc GM1 n 30% din cazuri, ameliorare tranzitorie la
administrarea de IG iv la cazurile fr atc GM1
Mononeuritis multiplex lipsete sdr. NMC, simptome asimetrice
Boala Charcot-Marie-Tooth clinic lipsete sdr. NMC, transmitere genetic
Encefalomielopatii paraneoplazice - asociaz semne cerebelare, crize
comiiale, deficite focale, tulb. de sensibilitate; atc specifici atc anti Hu cc
bronic cu celule mici
Sindrom limfoproliferativ se diferentiaza prin EF, determinarea proteinei M
prin imunofixaie, biopsie de MO
ASC tip 3 Machado Joseph - transmisie genetic, se asociaz cu ataxie,
oftalmoplegie, sindrom piramidal, extrapiramidal, amiotrofii
Boala Creutzfeldt-Jakob asociaz mioclonii, ataxie, demen; EEG
caracteristic; proteina 14-3-3.
Distrofia musculara de centura deficit motor+atrofii proximal, ROT pstrate;
EMG
Miozita cu incluziuni miopatie atipica care afecteaz asimetric m. distali, de
obiei fr cretere marcat a CK, dar fr semne corticospinale
Forma bulbar
miastenia prezint tulb. de deglutiie i fonaie dar tulburarile se accentueaza
dupa efort si lipsesc atrofiile si fasciculatiile musculare;
sindroame vasculare bulbare - prezena factorilor de risc; IRM

Forme clinice (IAI)

forma comun amiotrofic cu debut brahial


forma bulbar debut bulbar la care se asociaz fenomene pseudobulbare i apoi
atingerea musculaturii membrelor superioare i membrelor inferioare
forma piramidal paraparetic i mult mai rar hemiplegic
forma amiotrofic semnele piramidale lipsesc sau sunt abia schiate
forma pseudopolinevritic sau peroneal, cu deficit distal la membrele
inferioare, nsoit de abolirea reflexelor ahiliene, prezena fasciculaiilor (EMG i
absena tulburrilor de sensibilitate permit diagnosticul)

6
Morfopatologie
- Macroscopic : reducere de volum a maduvei in jumatatea ei anterioara, mici zone de
mielomalacie in cordoanele laterale si moderata atrofie corticala in regiunea
circumvolutiei frontale ascendente.
- Microscopic : neuronii motori, mai ales in regiunea unflaturii cervicale, mai putin a
celei lombare sunt redusi numeric si prezinta accentuata degenerare lipopigmentara, cu
omogenizarea nucleului si disparitia neurofibrilelor. Aceleasi leziuni se intalnesc si in
nucleii cranieni bulbari, in ordine fiind interesati nucleul hipoglosului, nucleul dorsal al
vagului, nucleul ambiguu, nucleul motor al trigemenului si spinalul. Calea piramidala
atat directa cat si indirecta apare degenerata. Degenerarea incepe la nivelul
circumvolutiei frontale ascendente (celulele Betz din stratul V si mai putin celulele
stratului III al ariei giganto-piramidale. Histologic aspectul este de degenerare
transneuronala, leziunea unuia dintre neuroni se poate transmite transinaptic sistemelor
cu care are conexiuni, indiferent de sensul polarizarii functionale.

- Exist puine studii neuro-patologice despre SLA i demen. Pe lng pierderea de


neuroni motorii, aceste cazuri sunt caracterizate de o pierdere neuronal extensiv,
glioz i vacuolizare, incluznd i aria premotorie frontal, n special girusul frontal
superior i cortexul infero-lateral al lobilor temporali.

Varianta (ghid): pierderea si degenerarea motoneuronilor periferici (spinali si in


domeniul nervilor cranieni inferiori) cu tumefieri axonale (modificari sferoide) si
corpusculi inclusi hialini (Hirano, Bunina) precum si a motoneuronilor centrali (celulele
piramidale Betz) din cortexul motor; in unele cazuri pot fi implicati si ganglionii spinali
si coloana Clarke

Tratament

fr o terapie etiologic cunoscut


Agenti antiglutamatergici

Riluzolul (blocant de canale de Na i moderator al eliberrii de glutamat)2x50 mg/zi


efect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placebo
indicaie n stadiile precoce ale bolii (simptome cu evoluie sub 5 ani) i cu o bun
funcie respiratorie (FCV peste 60%, fr traheostomie); nu are recomandri
argumentate fa de alte afeciuni ale motoneuronilor
efecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, creterea
transaminazei, neutropenie, rar reacii anafilactice
contraindicaii: tulburri ale funciei hepatice sau creterea transaminazei cu peste 3
ori fa de normal, insuficien renal (contraindicaii relative)

7
supraveghere: transaminaze lunar n primele 3 luni, apoi la 3 luni n primul an; n
caz de febr controlul hemogramei, din cauza neutropeniei

Gabapentin, aminoacizi cu lan ramificat, Dextromethorphan, Lamotrigina date


preclinice promitoare, studiile clinice nu au artat beneficii
Topiramat studiu clinic n curs
Neurotrofice

IGF1 efect semnificativ, dependent de doz, de ncetinire a declinului


factor neurotrofic ciliar, factor neurotrofic cerebral, factor neurotrofic glial, STH,
gangliozide, TRH fr efecte semnificative
Xaliproden studiu n curs, rezultate aparent prmitoare

Antioxidani
Vit. E +Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de via
Blocante ale canalelor de Ca
Imunosupresive, interferoni, ageni antivirali studii fr ameliorri
semnificative
Creatina amelioreaz funcia mitocondrial i a crescut fora i rezistena la efort;
studiu n curs

Din GHID: Tratament simptomatic - Vezi tabelul pag. 238


Scleroza laterala primara + Parapareza spastica familiala

Din ADAMS:
- fizioterapia este util n meninerea mobilitii dar trebuie evitat suprasolicitarea
muchilor care duce la oboseal i crampe
- terapia fizic e foarte important i pentru evitarea contraciilor degetelor i umerilor.
- terapia ocupaional este de asemenea util, n particular pentru evaluarea rolului
pacientului n cas.
- in managementul SLA este important monitorizarea periodic a funciei respiratorii
(introducerea presiunii bimodal pozitive a cilor respiratorii BIPAP bimodal positiv
airway pressure a mbuntit somnul pacienilor i a redus somnolena diurn;
msura a doua care mbuntete marcat asistena respiratorie la aceti pacieni este
cough assist machine ( maina de provocare a tusei)(Emerson), o msur care
provoac tuse artificial prin insuflarea iniial a plmnilor apoi aplicarea rapid a unei
presiuni negative, astfel facilitnd curirea cilor respiratorii s-a redus incidena
pneumoniei cu utilizarea acestei msuri de dou ori pe zi; este posibil amnarea
tracheostomiei cu luni pn la ani.
- alt aspect important este nutriia (cu progresia paraliziei oro-faringiene, mncarea
trebuie tiat n buci mici i alimentele solide, uscate ca pinea prjit trebuie evitate;
shake-urile i mncrile de consisten asemntoare sunt ideale n acest stadiu.

8
- sond gastric pentru a menine hidratarea normal i echilibrul de calorii (aceast
msur crete n mod cert supravieuirea, mbuntete calitatea vieii prin prevenirea
deshidratrii i a aspiraiilor recurente)

AMIOTROFII SPINALE PROGRESIVE

Definiie
- afeciuni degenerative caracterizate prin atrofii musculare evolutive, consecina unor
leziuni degenerative ale neuronilor motori din coarnele anterioare ale MS si trunchiului
cerebral (bulbar), ca urmare a unui defect transmis genetic.
- transmisie autosomal-recesiva, gena fiind localizata pe braul lung al cromozomului
5.
- frecvena: 1-10.000, la heterozigoi 1-57
- este mai frecvent la brbai cu o rat de 3,6/1

Clasificare:

Tip I FORMA INFANTIL (WERDNIG HOFFMAN)


Tip II FORMA INTERMEDIAR
Tip III FORMA JUVENIL (KUGELBERG WELANDER )
Tip IV FORMA ADULT

FORMA INFANTIL

-cea mai frecvent form de AMS, frecven de 1: 20000 de nou nscui vii.
-transmisie autosomal recesiv
-debut la natere sau n primele 6 luni, cu evoluie rapid a simtomatologiei, decesul
survenind inaintea vrstei de 3 ani.
Clinic:
- deficit motor i atrofie a musculaturii proximale, mai evident la membrele
inferioare.
- hipotonie muscular sever ( Floppy infant )
- ROT abolite generalizat
- fasciculaii rareori vizibile,exc. limb
- sensibilitatea tactil i dureroas este pstrat.
- dezvoltarea social i emoional este corespunztoare vrstei
- cu trecerea lunilor slbiciunea i hipotonia progreseaz, cuprinde toi muchii
scheletului, exceptnd muchii oculari
- de regul apare paralizia mm.intercostali cu un grad de colaps al toracelui;
respiraia devine paradoxal( bombarea abdominal cu retracia toracelui)
- plnsul devine slbit, suptul i nghiitul ineficiente
Copiii sunt incapabili de a sta n fund fr sprijin, nu pot ine capul fr suport, nu
pot s se ntoarc, nici s-i menin propria greutate cnd sunt pui n picioare.

9
POSTURA CARACTERISTIC braele n abducie i flexia coatelor;picioarele n
poziie de broasc cu rotaie extern i abducia oldurilor, flexia coapselor i
genunchilor
- n cazurile severe: artrogripoza incheieturilor i gleznelor, luxaia oldului ( pot
fi observate de la natere).
- pn n fazele avansate ale bolii, copiii ramn ateni, aleri i responsivi.
- decesul survine prin afectare bulbar i respiratorie.

n IASI gsim mprite n 2 forme


-tipul benign: din cazuri
-debut la aprox 1 an, copiii ajungnd s merg
-evoluia este progresiv, deficit motor i atrofii predom proximal
-musculatura membrelor inferioare este serios afectat
-musculatura feei este prins, iar fasciculaiile linguale sunt constante
-durata de supravieuire: aprox 4 ani.
-7% din aceti bolnavi ajung la adolescen.

-tipul malign acut:


-tulburrile apar nc din viaa intrauterin, mama constat c micrile ftului sunt
foarte slabe.
-la natere sau dup cteva luni se observ deficit motor al membrelor , n special
proximal cu hipotonie accentuat.
-copilul nu poate s ridice capul, nu ade, abdomenul este bombat, amplitudinea
micrilor toracelui este redus cu tulb respiratorii de tip diafragmat
-ATITUDINEA CARACTERISTIC: minile n flexie cubito-palmar ( n aripioare de
foc ); mb inf gambe n hiperabducie (gambe de batracian), rotaie extern i
genunchii n flexie.
-areflexie total, rar sunt observate fasciculaii.
-n general nu exist tulburri de sensibilitate, semne piramidale i psihice.
-copilul plnge foarte slab, nu poate ipa, prezint tulburri de supt, de deglutiie, apar
atrofii i fasciculaii la nivelul limbii.
-de obicei: deces n primele 10 luni de via.
-se poate asocia: cifoscolioz, varus equin.

Paraclinic:
-enzimele musculare serice: de obicei normale, rareori crescute.
-EMG: la debutul afeciunii normal
n stadiu avansat criterii ce caracterizeaz denervarea difuz
# poteniale de amplitudine ridicat
# creterea potenialelor la efort voluntar, amplitudinea potenialelor
de 5 ori mai mare dect valorile normale.
# poteniale de fasciculaie sunt rare sau absente.

1
-VCM: normale; n formele grave scderea VCM la nivel cubital i tibial
posterior.
-VCS: normale.

Modificri patologice:
-BM: evideniaz n microscopia optic fibre atrofice, adesea rotunjite cu un
diam de 5-8 microni, fibrele de tip I fiind mai atrofice dect cele de tip II.
-modificri n cornul anterior al MS i nucleii motori ai prii inf a TC.
-celulele nervoase sunt mult reduse n numr i multe din cele rmase sunt n
diferite stadii de degenerescen.
-cromatoliz i incluzii citoplasmatice.
-neuronofagie.
-glioz nlocuitoare i degenerescen sec n rdcini i nervi
-tractul cortico-spinal i cortico-bulbar ramn intacte

Diagnostic diferenial ( alte boli care cauzeaza hipotonie i dezvoltare motorie


ntrziat la nou- nscut i sugar ).
miopatii congenitale; glicogenoze; tulb de metabolism ale acizilor grasi
ROT conservate, absena progresiei slbiciunii musculare, biopsie
muscular)
distrofia muscular congenital: copiii mamelor afectate; precoce deficit
motor + amiotrofii + hipotonie mai ales la fa, diplegie facial + tulb de
deglutiie + tulb de respiraie.
miastenia congenital: mame miastenice, tranzitorie, spontan reversibil.
artrogripoz mutipl congenital: embriopatie cu afectare congenital a
neuronilor motori medulari; apare n primul an de via; tablou clinic
asemntor + anchiloze pariale, n flexie simetric, uneori luxaii ale
coapselor + tegumente la acest nivel cu aspect de sclerodermie ( infiltrate,
ngroate)
poliencefalopatii; leucodistrofii: pot prezenta slbiciune muscular i ROT
abolite; exist semne clare de afectare cerebral( retardul mintal)
atonia congenital Oppenheim: termen depit; Walton a propus
hipotonia congenital benign hipotonie muscular marcat, lipsesc
atrofiile musculare sau sunt puin accentuate, sunt prezente fasciculaii,
boala are caracter staionar
polimiozite: modificri musculare cu induraii i dureri, fr caracter
eredo-familial, boala apare la vrste diferite.

FORMA INTERMEDIAR

-transmitere autozomal recesiv


-debut ntre 3 15 luni, copiii pot sta n ezut, dar nu reuesc s menin poziia
ortostatic i s mearg.

1
Clinic:
-deficit de for muscular global.
-hipotonie generalizat.
-atrofie muscular difuz, simetric, pred proximal la membrele inferioare.
-tremor al degetelor cu aspect de poli mio clonus, intremitent i neregulat,
de amplitudine mic, putnd s prind capul i segmentele proximale.
-fasciculaii localizate la nivelul limbii.
-areflexie total osteotendinoas.
-NU prinde musculatura bulbar.
Evoluia este lent, benign, depete 3 ani, ajungnd adesea pn la
adolescen.

FORMA JUVENIL ( KUGELBERG WELANDER )

-transmitere autosomal recesiv, cu debut ntre 2 18 ani ( 1/3 cazuri sub 2 ani;
ntre 3 18 ani ).
-cele mai multe cazuri mutaia genei SMN; au fost descrise familii cu
transmitere X-linkat i AD.
-exist o predominan masculin.
-boala ncepe insidios, debutul mai vizibil dup 7 ani, cu tulburri de mers i
dificultate la urcatul scrilor.
-debut cu slbiciune + atrofia centurii pelvine, musculaturii proximale a
membrelor inferioare, fiind urmate de afectarea centurii scapulo humerale i a
braelor.
-frecvent: pseudohipertrofii la gambe care contrasteaz cu amiotrofiile
proximale.
-mers legnat, ridicarea de pe sol n poziie vertical se face ca n miopatie
( semnul Gowers), prin autocrare.
-ROT abolite precoce.
-fasciculaii prezente n 50% din cazuri.
-musculatura bulbar i tractul cortico spinal nu sunt afectate ( dei rareori s-a
descris semnul Babinski i oftalmoplegie).
-au fost descrise n literatur asocieri cu picior plat, tendin la varus equin,
microcefalie i debilitate mintal, malformaii cong spin bifid i sindactilia.
-boala progreseaz lent, unii pacieni supravieuiesc pn la btrnee, fr
dizabiliti semnificative ( cu ct debutul este mai precoce, cu att prognosticul
este mai puin favorabil ).

Morfopatologie:

-BM: aspecte de degenerescen cu hialinoz i fagocitoz pred. n fibrele


hipertrofice, iar esutul conjunctiv prezint o proliferare intens.

1
-printre fibrele normale se gsesc fibre mici, rotunjite, grupate, n care pred.
fibrele T2.
-fb. mici sufer un proces de degenerare granular i fragmentar.

Paraclinic:
-enzimele musculare sunt normale.
-EMG: activitate bioelectric spontan de tip fibrilaie, fasciculaie i descrcri
de tip pseudomiotonic.
Potenialele de mare amplitudine sunt intricate cu poteniale polifazice, uneori ele fiind
desincronizate.
-VCM i VCS sunt normale.

FORMA ADULT

-debutez dup vrsta de 18 ani.


-genetic i clinic cuprinde grupe heterogene dup cum urmeaz:
A) AR : cu deficit genetic pe cromozomul 5q13
-deficitul motor este redus, predom proximal, n cca 60% din cazuri
permite o supravieuire aproape de normal.
B) AD : cu defect genetic necunoscut
-debut ntre decadele 4 6.
-evoluia deficitelor motorii este cu invalidarea rapid n 30% din cazuri.

C) Legat de cromozomul X ( Sdr. Kennedy Atrofia muscular bulbo


spinal X linkat).
- defectul genetic const n expansiunea secvenei CAG( > 40 ), n receptorii de
androgeni de braul scurt al cromozomului X ( Xq13.21 )
-debut n jurul vrstei de 40 de ani ( cu ct expansiunea CAG este mai lung, cu
att mai precoce este debutul.
-evoluia este lent progresiv,compatibil cu supravieuirea ndelungat.
Clinic:
-debut la musculatura feei i faringelui (fasciculaii ale feei + disartrie + disfagie ).
-frecvent slbiciunea este precedat de crampe sau contracii musculare ce apar la frig i
efort localizate la membre.
-deficitul motor i atrofia muscular progreseaz la nivelul musculaturii membrelor
(atrofie scapulo peronier) cu prezena fasciculaiilor musculare i abolirea
reflexelor).
-o neuropatie senzitivo motorie este aproape universal.
-la 2/3 din pacieni se asociaz cu ginecomastie.
-se mai asociaz cu DZ , oligospermie, impoten sexual, atrofie testicular.
Dg.: - confirmat prin testare genetic ( confirmarea expansiunii CAG n receptorii
androgeni )

1
- CK este crescut ( uneori de 10 ori ).
- studii fiziologice relev denervaia i reinervaia pe lng semnele unei neuropatii
senzitive uoare.

D) forme sporadice:
- tip Aran Duchenne: debut n jurul vrstei de 30 40 de ani cu atrofii
musculare distale la nivelul minilor i picioarelor cu fasciculaii.
-evoluie lent progresiv pe mai multe decenii.
- atrofie muscular spinal, tip scapulo humeral:
-debut n jurul vrstei de 45 ani i evoluie lent progresiv.
- atrofie segmental juvenil a prii inferioare a braului, cu debut ntre 18 22
de ani, predom. la sexul masculin; atrofia muscular a antebraului i minii
pot fi i unilaterale.
EMG: semne de lezare neurogen contralateral i la MI ajut dg. n aceast
form.

Tratament
-nu exist terapie etiologic eficace.
-tratament simptomatic cu trofice musculare generale: vitamine grup B i E
-tratament recuperator de ntreinere a tonusului muscular i mobilitii active o
perioad ct mai ndelungat.
-la persoane imobilizate: tratament de ntreinere a motilitii articulare pentru
conservarea ct mai ndelungat a unei activiti minime.

n IAI mai gsim:


AMIOTROFIA SPINAL SCAPULO PERONEAL TIP I ( STARK KAESER )

-transmisie AD, nu se cunoate cauza.


-exist i posibilitatea transmisiei AR sau X-recesiv.
-debut tardiv: 30 50 ani (uneori i n copilrie ), interesnd musculatura
gambelor (loja ant ext a gambei, tricepsul sural ), respectnd la nceput muchii
mici ai piciorului.
-tardiv sunt prini mm centurii scapulare i uneori ai feei ( facies hipomimic,
buz de tapir ).
-se pot asocia fasciculaii i atrofii linguale.
-hipotonie muscular + ROT abolite :rotuliene i achiliene.
-evoluie lent progresiv.
BM: tip neurogen cronic.
Enzime serice normale.
EMG: activitate bioelectric spontan de fibrilaie i fasciculaii
VCM i VCS normale.

1
n ADAMS:
PARALIZIA BULBAR PROGRESIV A COPILRIEI( SDR. FAZIO LONDE )

-paralizia progresiv a mm faciali, linguali, faringieni, laringieni i uneori


oculari.
-apare de obicei stridor, simptome respiratorii, urmate de diplegie facial,
dizartrie, disfagie i disfonie.
- simptomele se agraveaz progresiv deces civa ani mai trziu.
- ocazional: pareze mandibulare i oculomotorii; surditate progresiv.
- afeciune rar.
- transmisia poate fi AD, rar X linkat, dar este mai mult posibil s fie AR.

Morfopatologie: - pierderea neuronilor motori n nc motori ai nv XII, VII, V, nc


ambiguu; uneori afectarea nc oculomotori.
Diagnostic diferenial:
- miastenia gravis.
- gliom ponto medular.
- SM(TC).