Etiopatogenie
1
Tabloul clinic
Debutul este insidios, cel mai frecvent n jurul vrstei de 60 de ani (20-80 ani).
n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele (cel mai frecvent: deficit
motor focal ce implic un singur membru)
n 15-40% este cu afectare bulbar (prognostic nefavorabil)
exist posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian
Bernhardt)
n 2% din cazuri implicarea exclusiv a motoneuronilor centrali
n perioada de stare:
Sindrom piramidal
se manifest iniial prin exagerarea ROT care contrasteaz cu atrofia muscular din
teritoriul respectiv
treptat apar reflexe patologice semnul Babinski, Hoffman, clonusul rotulei i al
piciorului
se instaleaz n special la membrele inferioare, spasticitatea
RCA sunt adesea conservate
2
tardiv, odat cu agravarea amiotrofiei, ROT se abolesc
tulburrile de sensibilitate obiectiv lipsesc de obicei, dar subiectiv se constat
frecvent crampe dureroase la membrele inferioare
Sindrom bulbar
apare de obicei dup instalarea sindromului amiotrofic i piramidal, dar poate
constitui i sindromul de debut
limba este prima interesat atrofie + fasciculaii aspect plicaturat al mucoasei
linguale
urmeaz vlul palatului, laringele, faringele, muchii perbucali i masticatori
-tulburri de fonaie vorbire dizartric, nazonat afonie
-disfagia pentru lichide o precede n general pe cea pentru solide, lichidele
refuleaz pe nas
-reflexele velopalatine i faringiene sunt abolite
-salivaie excesiv prin reducerea nghiirii reflexe a salivei
-laringospasm, posibil cu stridor inspirator
-facies cu aspect plngre pareza musc. mimicii, gura ntredeschis cu atrofia
orbicularului buzelor i m. brbiei
-atrofia m. buccinatori i maseteri faa cu aspect scobit, masticaie dificil
tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial; duc la dispnee, fatigabilitate,
tuse slab, predispoziie la atelectazie i pneumonie (se datoresc att lezrii
nucleului pneumogastric i paraliziilor dilatatorilor glotei, ct i deficienei
diafragmului i m. intercostali)
3
Evoluia acestei boli, indiferent de modul ei particular de debut, este progresiv.
Pot fi perioade de sptmni i luni n care pacientul nu observ nici o progresie a
simptomelor cu toate c pot fi detectate semne clinice obiective. Jumtate din pacieni
decedeaz n 3 ani de la debut iar 90% n 6 ani.
SLA sigur: semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6 regiuni (domeniu de
inervaie bulbar, extremitate superioar-inclusiv umr, trunchi stg/dr,
extremitate inferioar-inclusiv old stg/dr)
Diagnostic paraclinic
4
LCR: indic uneori o uoar hiperalbuminorahie i n 1/3 din cazuri o cretere a
alfaglobulinelor
Biopsia muscular (BM): aduce argumente n favoarea denervrii
examenele serologice i biochimice uzuale sunt normale
IRM: poate arta o uoar atrofie a cortexului motor i degenerescen valerian a
tracturilor motorii n braul posterior al acapsulei interne, TC i mduv;
Potenialul evocat motor poate fi prelungit n concordan cu afectarea
corticospinal
Diagnostic diferenial
5
poliomielita anterioar cronic clinic prezinta sdr. Aran Duchenne i
fasciculaii, lipsete ns sdr. piramidal
polinevrite exista tulb. de sensibilitate de tip distal, masele musculare sunt
dureroase la percutie, lipsesc fasciculatiile musculare
SM datorit sdr. piramidal; evolutie in pusee, lipsa atrofiilor si fasciculatiilor;
IRM; LCR
atrofii musculare spinale deficit motor predominant proximal, ROT abolite,
varsta de debut (dar exist i forme adulte), lipsa sdr. de NMC; transmisie
genetic
Neuropatia multifocala cu bloc de conducere lipsete sdr. NMC, EMG:
blocuri de conducere, atc GM1 n 30% din cazuri, ameliorare tranzitorie la
administrarea de IG iv la cazurile fr atc GM1
Mononeuritis multiplex lipsete sdr. NMC, simptome asimetrice
Boala Charcot-Marie-Tooth clinic lipsete sdr. NMC, transmitere genetic
Encefalomielopatii paraneoplazice - asociaz semne cerebelare, crize
comiiale, deficite focale, tulb. de sensibilitate; atc specifici atc anti Hu cc
bronic cu celule mici
Sindrom limfoproliferativ se diferentiaza prin EF, determinarea proteinei M
prin imunofixaie, biopsie de MO
ASC tip 3 Machado Joseph - transmisie genetic, se asociaz cu ataxie,
oftalmoplegie, sindrom piramidal, extrapiramidal, amiotrofii
Boala Creutzfeldt-Jakob asociaz mioclonii, ataxie, demen; EEG
caracteristic; proteina 14-3-3.
Distrofia musculara de centura deficit motor+atrofii proximal, ROT pstrate;
EMG
Miozita cu incluziuni miopatie atipica care afecteaz asimetric m. distali, de
obiei fr cretere marcat a CK, dar fr semne corticospinale
Forma bulbar
miastenia prezint tulb. de deglutiie i fonaie dar tulburarile se accentueaza
dupa efort si lipsesc atrofiile si fasciculatiile musculare;
sindroame vasculare bulbare - prezena factorilor de risc; IRM
6
Morfopatologie
- Macroscopic : reducere de volum a maduvei in jumatatea ei anterioara, mici zone de
mielomalacie in cordoanele laterale si moderata atrofie corticala in regiunea
circumvolutiei frontale ascendente.
- Microscopic : neuronii motori, mai ales in regiunea unflaturii cervicale, mai putin a
celei lombare sunt redusi numeric si prezinta accentuata degenerare lipopigmentara, cu
omogenizarea nucleului si disparitia neurofibrilelor. Aceleasi leziuni se intalnesc si in
nucleii cranieni bulbari, in ordine fiind interesati nucleul hipoglosului, nucleul dorsal al
vagului, nucleul ambiguu, nucleul motor al trigemenului si spinalul. Calea piramidala
atat directa cat si indirecta apare degenerata. Degenerarea incepe la nivelul
circumvolutiei frontale ascendente (celulele Betz din stratul V si mai putin celulele
stratului III al ariei giganto-piramidale. Histologic aspectul este de degenerare
transneuronala, leziunea unuia dintre neuroni se poate transmite transinaptic sistemelor
cu care are conexiuni, indiferent de sensul polarizarii functionale.
Tratament
7
supraveghere: transaminaze lunar n primele 3 luni, apoi la 3 luni n primul an; n
caz de febr controlul hemogramei, din cauza neutropeniei
Antioxidani
Vit. E +Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de via
Blocante ale canalelor de Ca
Imunosupresive, interferoni, ageni antivirali studii fr ameliorri
semnificative
Creatina amelioreaz funcia mitocondrial i a crescut fora i rezistena la efort;
studiu n curs
Din ADAMS:
- fizioterapia este util n meninerea mobilitii dar trebuie evitat suprasolicitarea
muchilor care duce la oboseal i crampe
- terapia fizic e foarte important i pentru evitarea contraciilor degetelor i umerilor.
- terapia ocupaional este de asemenea util, n particular pentru evaluarea rolului
pacientului n cas.
- in managementul SLA este important monitorizarea periodic a funciei respiratorii
(introducerea presiunii bimodal pozitive a cilor respiratorii BIPAP bimodal positiv
airway pressure a mbuntit somnul pacienilor i a redus somnolena diurn;
msura a doua care mbuntete marcat asistena respiratorie la aceti pacieni este
cough assist machine ( maina de provocare a tusei)(Emerson), o msur care
provoac tuse artificial prin insuflarea iniial a plmnilor apoi aplicarea rapid a unei
presiuni negative, astfel facilitnd curirea cilor respiratorii s-a redus incidena
pneumoniei cu utilizarea acestei msuri de dou ori pe zi; este posibil amnarea
tracheostomiei cu luni pn la ani.
- alt aspect important este nutriia (cu progresia paraliziei oro-faringiene, mncarea
trebuie tiat n buci mici i alimentele solide, uscate ca pinea prjit trebuie evitate;
shake-urile i mncrile de consisten asemntoare sunt ideale n acest stadiu.
8
- sond gastric pentru a menine hidratarea normal i echilibrul de calorii (aceast
msur crete n mod cert supravieuirea, mbuntete calitatea vieii prin prevenirea
deshidratrii i a aspiraiilor recurente)
Definiie
- afeciuni degenerative caracterizate prin atrofii musculare evolutive, consecina unor
leziuni degenerative ale neuronilor motori din coarnele anterioare ale MS si trunchiului
cerebral (bulbar), ca urmare a unui defect transmis genetic.
- transmisie autosomal-recesiva, gena fiind localizata pe braul lung al cromozomului
5.
- frecvena: 1-10.000, la heterozigoi 1-57
- este mai frecvent la brbai cu o rat de 3,6/1
Clasificare:
FORMA INFANTIL
-cea mai frecvent form de AMS, frecven de 1: 20000 de nou nscui vii.
-transmisie autosomal recesiv
-debut la natere sau n primele 6 luni, cu evoluie rapid a simtomatologiei, decesul
survenind inaintea vrstei de 3 ani.
Clinic:
- deficit motor i atrofie a musculaturii proximale, mai evident la membrele
inferioare.
- hipotonie muscular sever ( Floppy infant )
- ROT abolite generalizat
- fasciculaii rareori vizibile,exc. limb
- sensibilitatea tactil i dureroas este pstrat.
- dezvoltarea social i emoional este corespunztoare vrstei
- cu trecerea lunilor slbiciunea i hipotonia progreseaz, cuprinde toi muchii
scheletului, exceptnd muchii oculari
- de regul apare paralizia mm.intercostali cu un grad de colaps al toracelui;
respiraia devine paradoxal( bombarea abdominal cu retracia toracelui)
- plnsul devine slbit, suptul i nghiitul ineficiente
Copiii sunt incapabili de a sta n fund fr sprijin, nu pot ine capul fr suport, nu
pot s se ntoarc, nici s-i menin propria greutate cnd sunt pui n picioare.
9
POSTURA CARACTERISTIC braele n abducie i flexia coatelor;picioarele n
poziie de broasc cu rotaie extern i abducia oldurilor, flexia coapselor i
genunchilor
- n cazurile severe: artrogripoza incheieturilor i gleznelor, luxaia oldului ( pot
fi observate de la natere).
- pn n fazele avansate ale bolii, copiii ramn ateni, aleri i responsivi.
- decesul survine prin afectare bulbar i respiratorie.
Paraclinic:
-enzimele musculare serice: de obicei normale, rareori crescute.
-EMG: la debutul afeciunii normal
n stadiu avansat criterii ce caracterizeaz denervarea difuz
# poteniale de amplitudine ridicat
# creterea potenialelor la efort voluntar, amplitudinea potenialelor
de 5 ori mai mare dect valorile normale.
# poteniale de fasciculaie sunt rare sau absente.
1
-VCM: normale; n formele grave scderea VCM la nivel cubital i tibial
posterior.
-VCS: normale.
Modificri patologice:
-BM: evideniaz n microscopia optic fibre atrofice, adesea rotunjite cu un
diam de 5-8 microni, fibrele de tip I fiind mai atrofice dect cele de tip II.
-modificri n cornul anterior al MS i nucleii motori ai prii inf a TC.
-celulele nervoase sunt mult reduse n numr i multe din cele rmase sunt n
diferite stadii de degenerescen.
-cromatoliz i incluzii citoplasmatice.
-neuronofagie.
-glioz nlocuitoare i degenerescen sec n rdcini i nervi
-tractul cortico-spinal i cortico-bulbar ramn intacte
FORMA INTERMEDIAR
1
Clinic:
-deficit de for muscular global.
-hipotonie generalizat.
-atrofie muscular difuz, simetric, pred proximal la membrele inferioare.
-tremor al degetelor cu aspect de poli mio clonus, intremitent i neregulat,
de amplitudine mic, putnd s prind capul i segmentele proximale.
-fasciculaii localizate la nivelul limbii.
-areflexie total osteotendinoas.
-NU prinde musculatura bulbar.
Evoluia este lent, benign, depete 3 ani, ajungnd adesea pn la
adolescen.
-transmitere autosomal recesiv, cu debut ntre 2 18 ani ( 1/3 cazuri sub 2 ani;
ntre 3 18 ani ).
-cele mai multe cazuri mutaia genei SMN; au fost descrise familii cu
transmitere X-linkat i AD.
-exist o predominan masculin.
-boala ncepe insidios, debutul mai vizibil dup 7 ani, cu tulburri de mers i
dificultate la urcatul scrilor.
-debut cu slbiciune + atrofia centurii pelvine, musculaturii proximale a
membrelor inferioare, fiind urmate de afectarea centurii scapulo humerale i a
braelor.
-frecvent: pseudohipertrofii la gambe care contrasteaz cu amiotrofiile
proximale.
-mers legnat, ridicarea de pe sol n poziie vertical se face ca n miopatie
( semnul Gowers), prin autocrare.
-ROT abolite precoce.
-fasciculaii prezente n 50% din cazuri.
-musculatura bulbar i tractul cortico spinal nu sunt afectate ( dei rareori s-a
descris semnul Babinski i oftalmoplegie).
-au fost descrise n literatur asocieri cu picior plat, tendin la varus equin,
microcefalie i debilitate mintal, malformaii cong spin bifid i sindactilia.
-boala progreseaz lent, unii pacieni supravieuiesc pn la btrnee, fr
dizabiliti semnificative ( cu ct debutul este mai precoce, cu att prognosticul
este mai puin favorabil ).
Morfopatologie:
1
-printre fibrele normale se gsesc fibre mici, rotunjite, grupate, n care pred.
fibrele T2.
-fb. mici sufer un proces de degenerare granular i fragmentar.
Paraclinic:
-enzimele musculare sunt normale.
-EMG: activitate bioelectric spontan de tip fibrilaie, fasciculaie i descrcri
de tip pseudomiotonic.
Potenialele de mare amplitudine sunt intricate cu poteniale polifazice, uneori ele fiind
desincronizate.
-VCM i VCS sunt normale.
FORMA ADULT
1
- CK este crescut ( uneori de 10 ori ).
- studii fiziologice relev denervaia i reinervaia pe lng semnele unei neuropatii
senzitive uoare.
D) forme sporadice:
- tip Aran Duchenne: debut n jurul vrstei de 30 40 de ani cu atrofii
musculare distale la nivelul minilor i picioarelor cu fasciculaii.
-evoluie lent progresiv pe mai multe decenii.
- atrofie muscular spinal, tip scapulo humeral:
-debut n jurul vrstei de 45 ani i evoluie lent progresiv.
- atrofie segmental juvenil a prii inferioare a braului, cu debut ntre 18 22
de ani, predom. la sexul masculin; atrofia muscular a antebraului i minii
pot fi i unilaterale.
EMG: semne de lezare neurogen contralateral i la MI ajut dg. n aceast
form.
Tratament
-nu exist terapie etiologic eficace.
-tratament simptomatic cu trofice musculare generale: vitamine grup B i E
-tratament recuperator de ntreinere a tonusului muscular i mobilitii active o
perioad ct mai ndelungat.
-la persoane imobilizate: tratament de ntreinere a motilitii articulare pentru
conservarea ct mai ndelungat a unei activiti minime.
1
n ADAMS:
PARALIZIA BULBAR PROGRESIV A COPILRIEI( SDR. FAZIO LONDE )