Anda di halaman 1dari 43

25.

Patologie musculara
Bolile musculare pot avea drept cauza genetica, inflamatorie, metabolica sau toxica si se caracterizeaza
prin prezenta sdr miogen - ansamblul modificarilor induse prin atingerea primitiva sau secundara, non-
neurogena a fibrei musculare.
Sdr miogen semne clinice:
1. diminuarea fortei musculare, de intensitate variabila, bilaterala si simetrica, predominamt la
nivelul centurilor, trunchiului si inconstant la nivelul fetei;
2. dureri sub forma de crampe sau mialgii difuze, de intensitate variabila, spontane sau la
compresiunea maselor musculare;
3. modificari ale volumului muscular: frecvent hipotrofie (in teritoriul deficitului de forta), rar
hipertrofie, in procesele distrofice si secundare proliferarii tesutului conjunctiv interstitial
(pseudo-hipertofii); pot sa apara si retractii musculare.
4. modificari ale decontractiei si contractiei musculare:
o miotonia: dificultate in decontractia musculara;
o paramiotonia: miotonia declansata de expunere la frig sau hiperkaliemie;
o pseudomiotonia: lentoare a contractiei si decontractiei musculare din hipotiroidie;
o abolirea contractiei idio-musculare;
5. semne negative:
o absenta fasciculatiilor musculare;
o absenta tulburarilor senzitive;
o absenta semnelor piramidale;
o conservarea ROT, diminuarea lor aparand tardiv in evolutie sau tranzitoriu in unele paralizii
periodice metabolice.
Ex electrofiziologice:
1. EMG: traseu foarte bogat in raport cu intensitatea contractiei voluntare (sumatie spatiala), cu potentiale de
scurta durata si amplitudine redusa, cu un procentaj important de potentiale polifazice; mai poate aparea
salva miotonica = descarcari de potentiale la insertia acului cu o frecventa de pana la 120Hz cu amplitudine
descrescanda.
2. Vitezele de conducere nervoasa motorie si senzitiva sunt normale.
Ex paraclinice: dozarea enzimelor serice musculare are valoare atat prognostica cat si diagnostica in special
CPK; alte enzime musculare: aldolaza, TGO, TGP, LDH, creatinuria.
Ex histologic: biopsia musculara:
- pentru natura miogena pledeaza atingerea tuturor fibrelor musculare ale fasciculelor, cu aspect
vargat, dispozitie inegala;
- centralizarea nucleilor, nuclei anormali de hipertrofiati;
- fibre necrozate pot sa alterneze cu cele normale, sau hipertrofiate;
- proliferare importanta de tesut conjunctiv cu supraincarcare grasosa;
- functie de tipul de boala fibrele de tip I sau II pot fi mai mult sau mai putin lezate.
Alte explorari: IRM, ex scanografic.
Clasificare (Stefanache):
I. Distrofii musculare:
1. fara miotonie miopatie legata de cromozomul X:
- Duchenne de Boulogne;
- Becker;
- miopatie facio-scapulo-humerala (Landouzy-Dejerine);
1
- miopatii de centura;
- miopatii distale;
- miopatii oculare;
- pure;
- oculo-faringiene;
- descendente;
- miopatii congenitale:
- in ax;
- centro-nucleare;
- mitocondriale;
2. cu miotonie Steinert;
- miotonii congenitale;
- paramiotonia congenitala Eulenburg;
II. Miopatii non distrofice:
1. inflamatorii:
- idiopatice sau paraneoplazice: polimiozita, dermatomiozita;
- sarcoidoza;
- agenti infectiosi: trichinoza, cisticercoza, HIV;
2. metabolice:
- paralizii periodice cu diskaliemie:
a. genetice:
i. hipokaliemica (Westphal);
ii. hiperkaliemica (Gamstrop);
iii. normokaliemica;
b. dobandite : origine renala, gastrointestinala, hiperaldosteronism terapeutic;
- glicogenoze musculare II,III,V,VII;
- supraincarcare lipidica;
3. endocrinologice patologie tiroidiana, suprarenala, paratiroidiana;
4. sdr miogene toxice clorochina, alcool, vincristina, clorfibrat, etc.
- alte clasificari: functie de modul de transmitere, tipul de evolutie, clinica, aspect histologic etc.; ex miotonii
congenitale, paramiotonia, paraliziile periodice diskaliemice intra la categoria canalopatii.

I. Distrofii musculare
Grup heterogen de afectiuni genetice, ereditare, caracterizate prin degenerarea fibrelor musculare si
deficit motor cu evolutie progresiva. La nivelul maselor musculare se acumuleaza tesut conjunctiv si adipos, cu
arii de necroza focala , iar fibrele musculare variaza ca grosime. Ptr diag acestui grup de miopatii este necesara
biopsia musculara si ex histopatologic.
1. Distrofia musculara progresiva Duchenne
Epidemiologie - cea mai frecventa miopatie ereditara, 1:3300-4500 baieti;
Patogenie:
- transmitere recesiva - cromozom X mama purtatoare, baieti clinic manifesta;
- 30%din cazuri sporadice;
- gena afectata (prin deletii sau duplicari - inhiba procesul de transcriptie si proteina nu se mai exprima)
codeaza distrofina = proteina exprimata in tesutul muscular striat, neted, cord, creier; in tesutul normal este
localizata pe fata citoplasmatica a sarcolemei - este legata de proteine si glicoproteine ale sarcolemei, pe de o
parte, si de citoscheletul celular pe de alta - creaza legatura dintre matricea extracelulara si citoschelet; absenta
distrofinei (Duchenne) sau alterari ale functiei (Becker) fac sarcolema susceptibila la degradare si rupturi in
timpul contractiei musculare; absenta distrofinei destabilizeaza complexele proteice cu care este asociata in mod
normal producand instabilitatea sarcolemei si declansarea necrozei fibrelor musculare; -> intra in celula Ca
excesiv, care stimuleaza degradarea celulara, ies din miocite enzimele miolitice;
2
Clinica:
- debut la 3-4 ani (baiat cu intarziere in achizitiile motorii -> dozare CPK - valori crescute in distrofii ) - copil
cu activitate motorie redusa, predispozitie la caderi;
- deficit de forta - initial centura pelvina si membre inferioare proximal (dificultati la urcat scarile, ridicat din
pozitia sezand, alergat; ridicarea din culcat - pacientul se ridica in cele 4 membre, extinse la maxim, apoi
sprijina mainile pe membrele inferioare si urca semnul Gowers); centura scapulo-humerala, musculatura
distala, musculature abdominala si lombara (lordoza exagerata), musculatura trunchiului - trapez, rhomboid
(scapulae alatae); muschii oculomotori nu sunt implicati (nu contin distrofina);
- in general crutati m faciali, bulbari si m mainii;
- la debut pseudohipertrofii musculare, in special gambiere (fotbalist lordotic, aspect herculean), in
contrast fata de grupele lojei anterioare a gambei care se atrofiaza; mai rar deltoid, cvadriceps, limba -
consistenta ferma, renitenta hipertrofie adevarata (suprasolicitarea fibrelor musculare integre) +
pseudohipertrofie prin infiltrare lipidica a muschiului; in evolutie - atrofii musculare;
- tardiv - contracturi musculare pozitia tipica = lordoza lombara, flexia si abductia coapselor, gambelor,
flexie plantara;
- afectare cardiaca ECG unde R inalte in precordialele drepte si Q adanci in precordialele stangi;
cardiomiopatia este prezenta si se poate complica cu aritmii si ICC;
- 1/3 dintre pacienti prezinta si o diminuare evidenta a performantelor intelectuale;
- manifestari discrete la femeile purtatoare ale mutatiei - deficit de forta minor, hipertrofie gambiera discreta,
valori CK mai mari;
Paraclinic:
o CK de 25-200 ori normalul;
o EMG potentiale de fibrilatie, potentiale de amplitudine si durata scazuta, unde pozitive ascutite;
o Biopsia musculara in stadiile incipiente = degenerare segmentara si fagocitoza unui numar limitat de fibre
musculare, regenerare musculara, infiltrat inflamator cu limfocite T;
o ulterior: pierdere de fibre musculare, cu fibrele restante foarte mari (suprasolicitare) sau mici (atrofie) cu
distributie aleatorie, infiltrat cu lipocite, fibroza;
o tardiv (cand se epuizeaza capacitatea regenerativa) - cateva fibre musculare restante intr-o masa de celule
grase;
o analiza AND (globule albe, tesut muscular) - mutatia genica;
o elisa - masoara cantitatea de distrofina in proba de muschi;
Tratament:
- nu se cunoaste nici o terapie cauzala;
- simptomatica: fizioterapie, operatii ortopedice ptr corectura contracturilor, mentinerea coloanei vertebrale
- cortizon: in doze mari, de incercat si de continuat functie de efectele adverse.
Evolutie:
- imobilizare in scaun cu rotile in aprox a doua decada;
- deces pana la 20-25 ani prin infectii pulmonare sau insuficienta respiratorie, cardiomiopatie;
2.Distrofia musculara Becker
Epidemiologie de 8 -10 ori mai rara decat Duchenne;
- transmitere x linkata, aceeasi gena ca in distrofia Duchenne, manifestata la baieti, deficit partial de distrofina;
Clinica debut mai tardiv decat Duchenne (5-10 ani), deficit de forta cu aceeasi distributie, dar evolutie mai
lenta (imobilizare in decada 3-4, deces in decada 5-6), intelectual normal, fara afectare cardiaca;
Patogenie- similara cu Duchenne, dar distrofina nu este absenta, ci modificata (greutate moleculara mai mica,
cantitate redusa);
Evolutie: pot aparea forme de trecere spre distrofia musculara Duchenne fie cu un prognostic mai rau, fie cu
evolutii mult mai lente.
3.Alte distrofinopatii
3
- sindrom mialgii-crampe-mioglobinurie - evolutie beningna, neprogresiva;
- cardiomiopatie x linkata - insuficienta cardiaca progresiva la tineri, fara implicarea musculaturii striate, cu
evidentierea alterarii distrofinei;
4. Distrofia musculara Emery-Dreifuss
Patogenie transmitere X linkata;
- defectul - gena care codeaza emerina = proteina a membranei nucleare;
Clinic:
- debut copilarie, adolescenta sau adult tanar;
- deficit de forta initial a centurii scapulo-humerale, apoi centura pelvina si mb inferioare distal;
- contracturi apar precoce flexorii bratului, extensorii gatului, gambe;
- nu apar hipertrofii musculare, inteligenta normala;
- cardiomiopatie cu tulburari de conducere;
Evolutie relativ benigna, dar contracturile pot fi severe; risc de moarte subita prin cardiomiopatie;
5. Distrofia facio-scapulo-humerala
Epidemiologie - 1-20000 -1000000;
- transmitere autosomal dominanta (cromosom 4q) + cazuri sporadice;
Clinica
debut 6-20 ani;
deficit musculatura faciala: imposibilitatea ocluziei palpebrale complete (copii dorm cu ochi intredeschisi),
afectat: fluierat, suflat, umflat obrajii, buze cu tendinta la protruzie, suras transversal: este afectata si centura
scapulara;
m. maseteri, faringieni, oculomotori, respiratori scutiti;
deficit musculatura centurii scapulo-humerale dificultati in ridicarea mainilor deasupra capului, decolarea
scapulelor, clavicule orizontalizate, triunghi supraclavicular largit; implicare frecventa - detoid, tricepsi,
capatul sternal al pectoralului; atrofia afecteaza initial m bratului, bratul devine mai subtire decat antebratul
(effect Popeye);
deficit m trunchi lordoza;
intelect normal, afectare cardiaca rara;
uneori asociere cu absenta congenitala de muschi sau parti de muschi (pectoral, biceps);
forme clinice:
o Landouzy- Dejerine: afectarea si a musc lojei peroniere (scaparea piciorului in mers- mers stepat,
atrofii musculare);
o distrofie scapulo-peroneala: implicarea centurii scapulo-humerale si a lojei peroniere bilateral, dar fara
afectarea faciala ; mutatie la nivelul cromozomului 12;
o Coats diplegie faciala, surditate senzoriala, decolare retiniana- debut precoce, evolutie rapida;
Diag suplimentar: biopsie - nuclei activati, posibile fibre angulare (atrofii individuale ale fibrelor);
Diagnostic: tablou clinic tipic, probabil ereditate AD, istoric familial, excluderea formelor deosebite de evolutie
a atrofiei musculare spinale.
Evolutie: variabila, suferinte reduse pana in decada 5-6, ocazional evolutie catre handicap semnificativ chiar in
decadele 2-3.
6. Distrofii musculare de centura
- incidenta 50/1 mil nasteri, ambele sexe;
- heterogene ca manifestare si genetica - formele se pot imparti in 3 categorii:
o cu debut precoce, autosomal recesive (defecte ale celor 4 glicoproteine asociate distrofinei si altor
proteine) semne clinice inainte de 20 de ani, afecteaza initial centura scapulo-humerala (forma
descendenta Erb) sau pelvina (forma ascendenta Leyden-Moebius), ulterior cealalta, nu afecteaza
musculatura fetei, implicarea cardiaca este rara, statusul mental normal;
o cu debut tardiv, autosomal dominante debut - 30-50 ani, evolutie lenta;

4
o miopatia qvadricepsului - foarte rara, apare la varsta adulta, poate evolua spre afectarea centurii pelvine;
- paraclinic: EMG aspect miopatic, CK valori normale in formele cornice, crescute in formele severe;
7. Miopatie miotonica proximala
Genetica transmitere autozomal dominanta, mutatie cr 3q (repetitii CCTG);
Clinica:
- debut 20-40 ani;
- simptome musculare: deficit de forta al membrelor proximal, fara atrofie semnificativa, dureri si crampe
musculare, miotonie cu evolutie mai benigna decat in miotonia Steinert;
- afectare sistemica: cataracta (50% din pacienti), tremor de actiune (adesea unilateral, fluctuant), atrofie
testiculara, diabet, afectare cardiaca (rare);
Paraclinic:
o EMG salve miotonice;
o IRM modificari similare cu leucoencefalopatia, fara semnificatie clinica;
o biochimic cresteri CK, GGT;
o biopsie musculara- sindrom miopatic moderat, modificari individuale neurogene pana la gruparea tipurilor
de fibra, rar legaturi inelare;
Diag: tablou clinic si EMG fara confirmarea modificarilor EMG potrivite unui membru al familiei de asemenea
bolnav, excluderea unei distrofii miotonice (fara confirmarea unei cresteri CTG);
Dg diferential miopatia Steinert (test genetic, evolutie), polimiozita, poliartrita, etilism (din cauza cresterii
GGT), hernii de disc intervertebrale (din cauza durerilor musculare);
Trat: nu se cunoaste nici o terapie cauzala;
Prognostic: evolutie mai benigna decat in distrofia miotonica.
8. Distrofia musculara distala
- transmitere autosomal dominanta forme foarte rare;
- implicare a mainii, a mb inferior distal; debut tardiv (40-60 ani), progresie foarte lenta, spre musculatura
centrurilor; uneori asociate cu cataracta; nu prezinta miotonie;
- transmitere autosomal recesiva (forma Miyoshi) - debut in tinerete, cu deficit de forta si atrofie a muschilor
membrelor inferioare distal, in special loja peroneala, gastrocnemian, solear - tardiv afectare coapse, glutei
si muschii bratelor;
- defectul genetic = gena care codeaza disferina - proteina musculara cu rol in repararea membranara;
9. Miopatii oculare
- heterogene ca patogenie si transmitere, ca incadrare in clasificari:
- distrofii musculare: miopatia oculofaringiana, forma de oftalmoplegia externa progresiva cu transmitere
autosomala (dominanta sau recesiva);
- miotocondropatii: Kearns Sayre;
a) miopatia oculo-faringiana
transmitere autosomal dominanta, debut la 60 ani, mai frecvent la barbati;
clinic: ptoza palpebrala bilaterala, uneori asimetrica, disfagie, disfonie;
uneori afectarea musculaturii oculomotorii, eventual implicarea musc centurilor;
histologic: vacuole in scarcoplasma, incluziuni intranucleare tubulo-filamentare, rectilinii, dispuse
in fascicule (prezente si in miopatia cu incluziuni);
EMG miopatic doar la muschii afectati, CK normal sau usor crescut;
dd: miastenia gravis;
b) oftalmoplegia externa progresiva cu transmitere autosomala (dominanta sau recesiva)
o afecteaza egal femei si barbati;
o deficit de forta progresiv si atrofie m oculomotori;
o de obicei implicare simultana a tuturor m oculomotori - ochiul ramane nemiscat in pozitie centrala;
o ptoza palpebrala cu extensia capului si contractia frontalilor pentru compensare;

5
o pleoape foarte subtiri (atrofia ridicatorului pleoapei superioare), nu sunt afectate reflexul pulilar si
acomodarea;
o dupa ani de evolutie pot fi implicati maseteri , SCM, deltoid, m peronieri;
c) miopatii oculare cu anomalii mitocondriale - oftalmoplegie progresiva, ptoza palpebrala (acelasi aspect
ca in formele autosomale) + anomalii mitocondriale la biopsie (in coloratie tricom Gomori la microscopie
optica - fibre rosii fragmentate ragged red fibres, m electronica - anomalii mitocondriale: incluziuni cristaline
in mitocondii, gramezi de mitocondrii anormal de mari sub membrane plasmatica si in spatiile
intermiofibrilare);
anomaliile mitocondriale pot da afectare multisistemica:
- miopatii oculare pure adult tanar cu ptoza bilaterala si oftalmoplegie evidenta la ridicarea privirii;
- miopatii descendente debut cu oftalmoplegie, ulterior implicare m gatului , centuri, cu amiotrofii;
- sdr Kearns Sayre (oftalmoplegia plus):
debut - copil sau adult tanar;
oftalmoplegie externa progresiva: ptoza uni/bilaterala, limitarea miscarilor GO in special in sus, fara
diplopie;
retinita pigmentara (sare si piper) fara afectarea acuitatii sau campului visual;
cardiomiopatie: tulburari de ritm, conducere, cardiomiopatie hipertrofica cu sau fara obstructie;
miopatie: musculatura mimicii, masticatori, faringieni, esofagieni, membre proximal;
simpt endocrine: DZ, hipoglicemie, hipogonadism primar, hipoaldosteronism, hipoparatiroidism;
simpt SNC (degenerescenta spongiforma) ataxie, dementa, sdr extrapiramidal;
10. Miopatii congenitale
- miopatii cu progresie lenta sau fara, prezente de la nastere, tip variabil de transmitere;
- nu se constata pierdere de fibre musculare, ci modificari histologice ale fibrelor;
- transmitere autosomal dominanta, recesiva sau forme sporadice, forme x linked;
1. miopatia in ax central (central core)
transmitere AD, rar AR, hipotonie marcata si deficit de forta evident dupa nastere (copil moale);
- intarziere in achizitiile motorii, deficit de forta - mai evident la centura pelvina decat scapulo-humerala, iar la
membre mai accentual proximal (dificultati la alergat, urcat scari, ridicat de pe scaun);
- fara afectarea musculaturii faciale, bulbare, oculare;
- atrofie musculara moderata, ROT diminuate sau abolite, facies miopatic;
- pot apare: anomalii de schelet (bolta ogivala, cifoscolioza, displazie de sold, deformeri articulare si ale
degetelor), prolaps de valva mitrala, atrofia ms SCM;
- EMG potentiale scurte, de amplitudine mica, cu pattern interferential normal;
- CK normal sau usor crescut;
- pacientii au risc de hipertermie maligna la administrarea de anestezice (rigiditate musculara cu mioliza,
hipertermie severa la administrarea de halotan sau succinilcolina; tahipnee, tahicardie, mioglobinurie, colaps
circulator si deces -10%);
- histologic in portiunea centrala a fiecarei fibre musculare - masa amorfa, densa de miofibrile, care nu
contine mitocondrii, nu are activitate enzimatica, se intind in intreaga lungime a fibrei, se coloreaza albastru
inchis in Gomori (miofibrilele normale albastru verzui);
- diagnostic: tabloul clinic si rezultatul biopsiei;
- prognostic: progresivitate absenta sau redusa;
2. miopatia nemalinica
- debut in copilarie, cu deficit de forta similar cu central core (membre proximal, centuri, trunchi, fata, faringe)
dar cu atrofii evidente;
- forma congenitala tulburari respiratorii cu risc de infectii pulmonare;
- se pot asocia anomalii de schelet (cifiscolioza, lordoza, deformatii ale degetelor/ mb inf) si cardiomiopatie;
- la adulti deficite proximale sau distale;
6
- histologic: in miocite se gasesc mici formatiuni alungite, sub forma de bastonas, izolate sau in grupuri formate
din material asemanator cu benzile Z la care sunt atasate filamente de actina, situate sub sarcoplasma; fibre
musculare atrofice.
3. miopatia centro-nucleara (denumirea veche = miotubulara, sugerand oprirea in evolutie a celulei musculare in
stadiul de miotubuli - demonstrata incorecta)
- deficit de forta si hipotonie manifeste de la nastere sau mai tarziu, implica toti muschii striati, dar mai evident
faciali, masticatori, linguali, faringieni, laringieni, cervicali;
- la membre deficit similar distal si proximal (membre subtiri si areflexive);
- intarziere in achizitii motorii, la adulti este rara cu deficite proximale sau distale accentuate;
- anomalii ale scheletului: fata ingusta, bolta palatina inalta, deformari ale coloanei vertebrale;
- exista 3 forme: - severa, neonatala, transmitere x recesiva;
- moderata, infantila, autosomal recesiva;
- foarte moderata, infantile tardiva sau la adult, autosomal dominanta;
- histologic: fibre mici, cu nuclei dispusi central (in 10-100% dintre fibrele musculare), inconjurati de o zona
clara in care nu exista o organizare a elementelor contractile si in care nu exista activitate enzimatica.
- evolutie: 1/3 din cazuri (forme congenitale) - deces la varsta de nou-nascut datorita insuficientei respiratorii,
prognostic mai bun au formele infantile, juvenile, adulte; apar si forme cu debut dupa 40 de ani cu evolutie
lenta.
Tratamentul miopatiilor congenitale sfat genetic, miotrofice (glicocol vitamina E, anabolizante,
vasodilatatoare, vitamine de grup B), stimularea sintezei proteice (lecitina, cisteina, asparagina); tratament
rercuperator balneo-fizio-terapic, interventii ortopedice;

Distrofii musculare cu miotonie:


11. Miotonia Steinert
Epidemiologie: 1:10.000 adulti;
Patogenie: transmitere autosomal dominanta cu penetranta incompleta;
- defectul genetic cromozomul 19 - o secventa CTG se repeta de un numar anormal de mare de ori (cu cat e
mai mare numarul de repetari cu atat afectiunea este mai severa; cu generatii succesive creste numarul de
repetari);
Clinic:
- debut 20-25 ani (exista si forme ale copilului);
- apare fenomenul de anticipatie (forme mai grave la generatii succesive: generatia I = cataracta, generatia II =
forma clasica de boala, generatia III = simptome de la nastere);
- miopatie distala, miotonie, implicare multisistemica;
1. miopatia distala deficit motor si atrofie musculara:
- facial - ptoza palpebrala, atrofia m maseteri si temporali cu aspect ingust al fetei, cu malpozitia
mandibulei si ocluzie patologica;
- atrofia SCM aspect de gat de lebada, tardiv cu caderea capului inainte;
- muschi faringieni - dizartrie, voce nazonata;
- musculatura distala mb superioare, antebrat si mana, fara contracturi - mana aplatizata, moale,
pliabila;
- musculatura distala mb inferioare, in special loja antero-externa - mers stepat;
- musculatura neteda dilatare esofagiana, megacolon, deficit al diafragmului, deficit de evacuare a
vezicii biliare, deficit de contractii ale uterului;
2. miotonia = tulburare a relaxarii musculare (in muschi apare o contractie persistenta care se opune relaxarii)
- poate fi primul simptom al bolii (poate precede miopatia cu ani), se accentueaza la frig, diminua cu
exercitii repetate;
- evidentiabila:

7
o spontan (dificultate de relaxare dupa o contractie voluntara - mb superioare = apucarea unui
obiect, mb inferioare = primii pasi dificili, fata = dificultati de deschidere a ochilor,
masticatie, fonatie);
o provocat (la percutia muschiului apare contractie idio-musculara anormal de prelungita);
o electric (EMG - salva miotonica = descarcari repetitive de potentiale de fibra musculara de
mare frecventa dupa intreruperea contractiei voluntare; amplitudinea diminua treptat in
cursul salvelor);
3. implicarea sistemica
- ocular cataracta precoce, sediul in capsula polului posterior al cristalinului, apare la 90% din pacienti, initial
sub forma de depozite fine cu tendinta la organizare, evidentiabile la ex cu lampa cu fanta (refractare),
formate din material lipidic si colesterol care formeaza vacuole intre fibrele cortexului cristalin; pot apare
degenerari retiniene, leziuni ale corneei;
- cardiac tulburari de ritm si conducere: risc de moarte subita;
- endocrine atrofie testiculara cu deficit androgeni, reducerea libidoului, posibil impotenta sau sterilitate;
deficit ovarian, eventual cu tulburari menstruale, menopauza precoce; tulburari tiroidiene, scaderea tolerantei
la glucoza, diabet insipid, anomalii cortico-suprarenaliene;
- sistem nervos retard mintal sau degradare intelectuala progresiva, neuropatie axonala cu ROT diminuate sau
abolite;
- piele si fanere - calvitie fronto-parietala precoce, piele palida, subtire, ridata;
- osoase hiperostoza frontala, sa turceasca mica, palat ogival;
- respiratorii prin interesarea musculaturii respiratorii si a diafragmului sdr de hipoventilatie alveolara cu
bronsita cronica si bronsiectazii;
- exista variatii mari de manifestare clinica;
forma neonatala:
- apare la copil din mama bolnava;
- diplegie faciala, hipotonie marcata, facies alungit, tulburari de suctiune si deglutitie, protruzia buzei superioare
(gura de crap), ptoza palpebrala, artrogripoza, tulburari respiratorii - risc de moarte prematura;
- forma infantila - intarziere in dezvoltarea functiilor motorii si vorbirii, intarziere mintala, miopatie proximala;
miotonia se evidentiaza mai tarziu in evolutie.
Paraclinic
EMG- descarcari miotonice in salva de tun, potentiale polifazice mici, potentiale de fibrilatie,
potentiale pozitive ascutite;
- biopsie musculara mase sarcoplasmatice periferice, nuclei centrali, buchete de miofibrile; necroza
izolata a f musculare, atrofii de fibre musculare, arborizatia terminatiilor nervoase;
- ex la lampa cu fanta - cataracta;
- ex ECG tulburari de conducere;
- ex IRM leucoencefalopatie (eventual, cauza necunoscuta);
- status hormonal, ex genetic;
Trat:
- pareze/atrofii: nu se cunoaste trat cauzal;
- suferinte miotonice (rareoari necesitand terapie): Mexiletin 400-800mg/zi sau Procainamid sau Fenitoin
cand nu sunt contraindicatii cardiologice;
- cataracta: terapie chirugicala.
Tratamentul distrofiilor musculare
- nu exista tratament specific;
- Prednison 0.75 mg/kg/zi poate incetini evolutia in Duchenne o perioada de pana la 3 ani;

8
- Quinina 0.3-0.6 g la 6 ore interval amelioreaza fenomenul miotonic, nu are efect pe atrofiile musculare
Procainamida 0.5-1g X4/zi ambele scad viteza de conducere la nivelul nodului AV; fenitoina amelioreaza
simptomele miotonice fara risc cardiac;
- Testosteron creste masa musculara la pacientii cu distrofie miotonica, dar nu are efect in ameliorarea
deficitului de forta sau a miotoniei;
- Ventilatie asistata la domiciliu pentru pacientii cu tulburari respiratorii - ventilatie cu presiune pozitiva,
nasal sau prin traheostoma;
- Peacemaker pentru pacientii cu tulburari severe de conducere (distrofie miotonica, Emery Dreifuss, miopatii
mitocondriale);
- Tratamentul complicatiilor (infectii pulmonare, cataracta);
- Exercitii contra rezistenta maxima - cresc forta musculara in Duchenne, miopatia de centuri si facio-
scapulohumerala; intinderi pasive pentru evitarea retractiilor tendinoase, operatii ortopedice;
II. Miopatii inflamatorii
- idiopatice: polimiozita, dermatomiozita , miozita cu incluziuni;
- secundare: infectioase trichineloza, cisticercoza, borelioza, tb, toxoplasmoza, HIV, HTLV1,
coxackie, gripa;
1.Polimiozita si dermatomiozita
- Sunt miopatii inflamatorii, cu origine necunoscuta, posibil disimuna (cu exceptia formelor secundare, virale
sau parazitare).
- Clasificare ( dupa Stefanache):
- PM primitive:
o PM si DM ale adultului;
o DM ale copilului;
o PM localizate;
- PM secundare:
o PM forme asociate: sdr Sjogren, PAR, sarcoidoza, sclerodermie, alte conectivite.

1. PM si DM ale adultului problema unicitatii sau dualitatii acestor entitati este in discutie, prezenta sau
absenta leziunilor cutanate permitand incadrarea in DM sau PM.
Epidemiologie: PM si DM - cele mai frecvente boli musculare inflamatorii in tarile industrializate, cu o
incidenta de 1-10/1 mil /an, F/B=2/1;
- varful imbolnavirii in decada 5-6 de viata.
Factori predispozanti: forme simptomatice dupa terapie cu D-penicillinamina;
B. asociate:
- tumori maligne la pacientii peste 40 ani (carcinom bronsic, mamar, ovarian, gastric), mai frecvent in DM decat
in PM;
- PM sau DM pot precede cu ani semnele neo.
- sdr overlap - combinatie cu artrita reumatoida, LES, sclerodermie, sdr Sjogren, colagenoze mixte.
Patogenie - ipoteza = mecanism autoimun; dovezi: asociere frecventa cu afectiuni autoimune, prezenta de
anticorpi specifici;
Anatomopatologic:
- in DM: in peretii venulelor si arteriolelor intramusculare se evidentiaza complexe imune; prezenta de infiltrate
perifasciculare, vasculita in sfera vaselor musculare, modificari degenerative si regenerative ale celulelor
endoteliale, incluziuni electronomicroscopice ale celulelor endoteliale sub forma asa numitelor incluziuni
tubulare.
- in PM - numar mare de limfocite T activate, in special CD8, care infiltreaza muschiul; reactie endomisiala
limfohistiocitara celulara cu invadare difuza in parenchim.
Tablou clinic
- debutul este de obicei subacut, tulburarile se instaleaza in cateva saptamani sau luni;
9
- manifestari musculare
o deficit de forta, predominant proximal, debut la membrele inferioare, sternocleidomastoidian si
musculature cefei;
o ulterior la membrele superioare, musculatura trunchiului;
o oculomotorii si m distali in genere sunt crutati;
o implicarea musculaturii faringo-esofagiene (semn de prognostic prost) cu scaderea fortei
musculaturii faringiene si afectarea motilitatii esofagiene antreneaza aparitia disfagiei la care
contribuie si afectarea musc linguale care impiedica o deglutitie normala;
o musculatura respiratorie e interesata rar - prognostic prost.
o Mialgii - de intensitate variabila, de la absente la crampe dureroase; spontan si la palpare cand se
constata si o indurare musculara.
o Amiotrofii - apar tardiv, moderate, uneori mascate de edem, ROT sunt normale sau usor diminuate
(dg difer cu IBM, Eaton Lambert diminuare ROT disproportional cu deficitul muscular);
o tardiv pot apare contracturi musculare;
- manifestari cutanate (DM)
o pot precede (urmeaza cel mai adesea deficitul motor) manifestarile musculare tipic placarde
eritemo-edematoase cu telangiectazii ce intereseaza fata, baza nasului, pometi, frunte, periocular
in ochelari si se pot extinde catre decolteu, umeri, brate (semnul salului) cu edem periorbitar;
o eruptii maculo-papulare, dermatita exfoliativa - fetele de extensie ale articulatiilor mari si mici,
telangiectazii si hiperkeratoza in patul unghial, sdr Raynauld;
o arii de atrofie ale pielii la articulatiile degetelor (pete Kollodium);
o se pot asocia atingeri ale mucoaselor cu leziuni hemoragice, enantem, stomatite;
o tardiv - ulceratii cutanate necrotice, calcificari musculo-aponevrotice, periarticulare sau ale
tesutului subcutanat, subtierea si pigmentarea pielii, alopecia;
o in evolutie leziunile se pot vindeca - cicatrici albe, atrofice.
- manifestari sistemice
o articulare: artrite inflamatorii ale degetelor si pumnului, artralgii;
o cardiace - tulburari de conducere si de ritm, f rar ICC;
o pulmonare - alveolita fibrozanta cu fibroza pulmonara interstitiala, frecvent tulburarile respiratorii
apar de cauza musculara.
Forme clinice evolutive:
- acuta: cu dureri musculare intense, paralizii rapid instalate si extensive, febra si uneori mioglobinurie,
putand sa evolueze letal in cateva sapt prin insuficienta renala, insuficienta respiratorie, bronhopneumonie
de deglutitie, insuficienta cardiaca si hemoragii digestive.
- Subacuta;
- cronica: atrofie musculara rizomelica lent evolutiva, se poate asocia cu o poikilodermie si ajunge la o
mioscleroza retractile invalidanta.
- focala: foarte rare, leziuni de tip polimiozitic localizate la muschii unui membru, un grup muscular sau mai
rar 1 singur muschi si evolueaza in unele cazuri, cronic, catre o PM difuza.
- DM la copil
- distributie egala intre sexe;
- debuteaza cu manifestari cutanate - eritem heliotrop periorbitar, edem periorbitar, malar, la baza nasului,
buza superioara; eritem pe fetele de extensie ale articulatiilor, coate, genunchi, degete; telangiectazii si
hiperkeratoza in patul unghial, ulceratii ale degetelor; asociaza anorexie si fatigabilitate, calcificari
subcutanate;
- deficit de forta, rigiditate, dureri musculare - muschii centurilor si proximali ai membrelor, contractura
fibroasa a musculaturii gambelor cu mers pe varfuri;
- semne de vasculita sistemica infarcte intestinale cu hematemeza si melena, dureri abdominale;
10
- Forme de evolutie - acute (copil);
Paraclinic
- laborator:
- cresterea enzimelor musculare CK (poate fi normala in evolutiile cornice sau in stadiul inactiv, este
un indice de activitate a bolii), aldolaza, LDH, transaminaze, cu valori mai mari in PM decat in DM;
- VSH crescuta sau normal, hipergammaglobulinemie; FR pozitiv in 50% din cazuri, ANA, AMA
pozitivi sugereaza asocierea cu conectivite;
- anticorpi specifici = anticorpi impotriva unor componente ale celulei musculare: antiJo1 (anti ARNt
sintetaza), anti ARN specifici PM;
- anti SRP (complex proteic citoplasmatic), anti Mi2 (helicaza nucleara) - pozitivi in 5% din PM; PM-
Scl (complex proteic nucleolar), Ro/SS-A si La/SS-B (ribonucleoproteine);
- EMG:
- normal in 10% din cazuri;
- spontan - potentiale de fibrilatie si unde pozitive ascutite;
- in contractie: potentiale de actiune de durata si amplitudine scazuta, unde pozitive ascutite,
potentiale polifazice, salve pseudomiotonice;
- biopsie musculara
- = testul esential de diagnostic;
- procese degenerative (alterarea sarcoplasmei pana la necroza, fagocitoza fibrelor musculare) + infiltrate
inflamatorii intre fibrele musculare (predominant limfocite, mononucleare) + activitate regenerativa
(fibre mici, cu numar mare de nuclei sarcoplasmarici, sarcoplasma bazofila);
- in DM: infiltratele inflamatorii predomina la periferia fasciculelor musculare, in perimisium; modificari
vasculitice in vasele de sange mici intramusculare (ocluzii, afectarea endoteliala) - modificari care apar
si la vasele tesutului cutanat, subcutanat si tractului gastro-intestinal = vasculita vaselor mici;
- IRM sau spin tomografie nucleara - edem muscular in T2 - util pentru stabilirea locatiei de biopsie si urmarirea
evolutiei;
- scintigrama pirofosfat: test de investigare ptr muschii afectati;
- teste pentru eventuale neoplazii;
Diagnostic diferential
- pt forma acuta : miopatii toxice , metabolice, infectioase;
- pt forma subacuta: miastenie (proba terapeutica si crutarea musculaturii oculare in PM), miopatii
metabolice, miopatii mitocondriale;
- pt forma cronica: distrofii musculare de centura sau facio-scapulo-humerala se exclud prin caracterul lor
heredo-familial si absenta probelor inflamatorii paraclinice.
Tratament:
- corticosteroizi: PDN 1-2 mg/kg/zi pana la ameliorare vizibila clinica si biologica (scaderea CK - se produce
inainte de ameliorarea clinica; in caz de recadere CK creste inainte de simptomele clinice), 1-3 luni; la
ameliorare se scade progresiv doza pana la 20mg/zi, eventual cu regim alternativ 40mg la 2 zile (diminua
efectele secundare); durata = 6 luni - 1 an, pentru evitarea recaderilor (recaderile sunt mai dificil de tratat decat
prima manifestare)
- in formele acute se poate incepe cu puls terapie Metilprednisolon 1g/zi iv, 3-5 zile continuat cu PDN;
- imunosupresoare (pentru pacientii care nu tolereaza sau au contraindicatii la corticoterapie, forme grave, lipsa
de raspuns la corticoterapie in 1-3 luni):
- Azatioprina 150-300mg/zi cu monitorizarea GA;
- Metotrexat 5-10mg/saptamana initial (in 3 doze), cu crestere treptata cu 2.5 mg/saptamana pana la
20 mg/saptamana;
- ambele se administreaza cu doze mici de PDN -15-25mg/zi;
- Alternative: Ciclofosfamida 2mg/kg, Micofenolat mofetil, Ciclosporina, Iradiere corporeala totala
- imunoglobuline iv: ca terapie adjuvanta in forme grave sau slab responsive la tratament;
11
- plasmafereza - fara rezultate notabile;

2. PM secundare
- paraneoplazice:
o cel mai frecvent la barbati cancerul bronsic, gastric, de prostata, iar la femei cancerul mamar
si de ovar;
o manifestarile PM, dar mai ales DM pot fi inaugurale, iar exereza neoplasmului nu aduce
intotdeauna ameliorarea atingerii musculare.
- medicamentoase: sunt rare, putand apare secundar tratamentului prelungit cu D-penicilamina sau
cimetidina.
- infectioase: ipoteza originii virale a PM s-a bazat pe argumente morfopatologice: prezenta unor
incluziuni tubulo-reticulare evocatoare ale unor mixovirusuri in nuclei sarcolemei.
2. Miopatia cu incluziuni
Genetica:
- de obicei sporadica; cazuri cu transmitere autosomal dominanta sau recesiva;
- debut 15-40 ani, F/B=1/3;
- frecvent asociata cu patologii autoimune colagenoze (sdr Sjorgen, LES, dermatomiozita, b autoimmune),
DZ, Raynaud, si neuropatii sensitive cronice, boala coronariana, ciroza hepatica, ulcer duodenal;
Clinica
- manifestari variabile;
- deficit de forta si atrofii generalizate, sau ale membrelor - in special membrele inferioare proximal, antebrat;
- deficit selectiv al flexorului lung al policelui e mai caracteristic;
- pot apare deficit al extensorilor gatului, tulburari de deglutitie, afectarea musculaturii faciale, miopatie
predominant distala;
- debutul poate fi asimetric;
- exista forme localizate.
- Crutata musculature oculomotorie, cord;
- ROT normale sau diminuate, reflex idiomuscular - normal sau diminuat;
Forme:
- amiotrofice lent progresive cu topografie diseminata si asimetrica;
- forme simuland o distrofie musculara progresiva sau amiotrofii spinale progresive - diag posibil prin biopsie
musculara.
Paraclinic:
- EMG traseu miopatic, cu elemente neuropate (potentiale polifazice mari)-traseu neurogen si miogen;
- laborator: CK normal sau usor crescut;
- biopsie musculara:
o infiltrate inflamator , in special limfocitar ly T CD8;
o in citoplasma si nucleii celulelor musculare - incluziuni eozinofilice filamentare si vacuole care
contin material bazofilic granular;
o sunt dificil de depistat (rare), se coloreaza pozitiv pentru beta amiloid.
Diagnostic diferential:
o polimiozita cu evolutie cronica biopsie;
o boala de neuroni motori periferici (atrofie musculara spinala, SLA incipienta) biopsie;
o sdr post polio;
Tratament:
o nu raspunde semnificativ la corticoterapie sau imunosupresie (dg difer - forme neresponsive PM);

12
o in cazuri individuale s-a obtinut ameliorare, dar si agravare;
o s-a tentat administrare metotrexat + corticoterapie, ciclofosfamida, IG iv, plasmafereza - rezultate
variabile;
o nu exista tratament care modifica prognosticul pe termen lung, dar evolutia este lenta, uneori cu o
decada de stationare.
3.Alte miopatii inflamatorii
Miozita si fasciita eozinofilica
predominant la barbati, 30-60 ani;
mialgii, subfebrilitate, apoi modficari cutanate cu ingrosarea pielii (aspect ca in sclerodermie);
limitarea miscarii in articulatiile mari pana la contracturi;
biologic VSH crescut, eosinofilie;
biopsie: fascii musculare foarte ingrosate, infiltrate cu plasmocite, limfocite, eosinofile, muschi cu aspect
normal, fara modificari cutanate de sclerodermie.
Miozita seamana clinic cu PM - afectare predominant proximala, mase musculare umflate si dureroase,
histologic infiltrate eosinofilic, biologic - eosinofilie sangvina marcata.
Tratament: corticoterapie;
Mialgia cu eosinofilie
mialgii severe generalizate cu eosinofilie sangvina dupa ingestie de l triptofan;
deficit de forta, crampe, parestezii ale extremitatilor, indurarea pielii;
biopsie microangiopatie, infiltrat inflamator;
raspunde la prednison;
Miozita orbitara acuta
debut acut - durere orbitara mai evidenta la miscarea ochilor, hiperemie conjunctivala in zona de
insertie a muschilor, edem palpebral;
biochimic sdr inflamator;
evolutie - rezolutie spontana in sasptamani sau luni;
raspunde la corticoizi.
Miozita granulomatoasa:
o cauze: boala Boeck, hipertireoza, paraneoplazie, vasculita, TBC, lues, toxoplamoza;
o forma acuta: in b Boeck: dureri, usoara astenie, adesea tulburari de deglutitie, granuloame celulare
epiteloide confirmate in biopsia musculara, raspuns trecator pozitiv la terapia cu steroizi, se poate incerca
si azatriopina;
o forma cronica: cu precadere la F cu varsta peste 50 ani, astenie musculara accentuata proximal si distal, rar
dureri;
o diagnostic: biopsie - infiltrate granulomatoase, celule epiteloide, celule uriase Langerhans.

4. Miopatii infectioase
Trichineloza
- aspect sugestiv - edem facial, periorbitar, deficit al musculaturii oculare intrinseci cu strabism si
diplopie, m limbii - dizartrie, maseteri si faringieni - deficit de masticatie si disfagie;
- frecvent asimptomatica;
- paraclinic eosinofilie, CK moderat crescut, ELISA pentu dg trichineloza;
- biopsie musculara- necroza musculara segmentala, infiltrate inflamator cu eosinofile, uneori larve.
- tratament: Thiabendazol 25-50mg/kg si PDN 40-60 mg/zi sau Albendazol;
- recuperare de obicei completa;
Toxoplasmoza
- frecvent asimptomatica;
13
- clinic manifesta la imunocompromisi: afectare muschi (mialgii, deficit de forta; histologic - necroza
segmentala, inflamatie interstitiala), piele, ggl limfatici, miocard, ficat, creier, retina;
- tratament: sulfadiazine + pirimetamina sau trisulfapirimidina.
Afectiuni virale: HIV,HTLV1,virus gripal, coxsakie,Epstein Barr, adenovirusi, micoplasma, hepes simplex;
5. Miopatii metabolice primare
- muschiul in repaus foloseste acizi grasi cu lant lung prin oxidare; in exercitiu intens de scurta durata foloseste
glicogenul din depozitele sarcoplasmatice, metabolizat la carbohidrati (enzima implicata = miofosforilaza);
- exercitii mai lungi anaerobe - initial se foloseste glucoza sangvina (creste fluxul sangvin catre muschiul in
exercitiu) iar dupa epuizarea glucozei oxidarea acizilor grasi;
1. Tulburari ale metabolismului glucidic (de depozitare a glicogenului)
a) deficit de mioadenilat-dezaminaza (MAD-deficit):
- boli asociate: hiperuricemie, predispozitie catre hipertermie maligna;
- clinic: prima manifestare mai ales la varsta adulta, oboseala rapida la efort, dureri musculare si spasme
la nivelul muschilor fetei si ochilor;
- facultative: usoara atrofie musculara difuza la 50%, durere la comprimarea musculaturii, CK marit,
semne miopatice la EMG;
- diag suplimentar: test Laer: masurarea cresterii de lactat si de ammoniac dupa inducerea ischemiei, este
+ daca lactatul creste normal (verificarea provocarii ischemiei) si crestere de amoniac mai mica cu 0,7%
decat cea de lactat;
- biopsie: activitatea MAD absenta la testele enzimatice;
- trat: de incercat d-Ribose;
- evolutie: in afara durerilor musculare dependente de efort, care sunt adesea refractare la trat, evolutie
relative buna.
b) deficit de alfa glucozidaza (maltaza acida) = glicogenoza tip II
- transmitere autosomal recesiva;
- deficitul de maltaza acumulare de glicogen in tesutul muscular, ficat, miocard, neuroni;
- clinic 3 forme:
o infantila (boala Pompe): debut la 2-6 luni, astenie, hipotonie, hipertrofia limbii (aspect
cretinoid al faciesului), tulburari respiratorii, tulburari cardiace-evolutie rapida, prognostic
rezervat; dg diferential = atrofie musculara spinala infantile; deces luni-ani;
o juvenila - debut 2-15 ani, intarzierea achizitiilor motorii, astenie musculature proximala,
centuri, trunchi - lent progresiva, hipertrofie musculara a gambelor, lordoza accentuate;
hepatomegalia si cardiomiopatia mai putin severe ca in forma infantila; deces 3-24 ani prin
insuficienta respiratorie;
o forma adulta deficit al musculaturii proximale si trunchiului, cu debut la adult, evolutie lenta,
afectare tardiva a musculaturii respiratorii;
- paraclinic - CK crescut;
- EMG - potentiale de durata si amplitudine scurta, potentiale de fibrilatie, unde positive, ocazional
descarcari miotonice;
- biopsia musculara vacuole sarcoplasmatice cu material PAS pozitiv, acumulare lizozomala de glicogen
in fibrele musculare, undele fibre degenerate;
- tratament sustinerea functiei respiratorii, dieta bogata in proteine si saraca in carbohidrati;
b) deficit de miofosforilaza (glicogenoza VII, boala Mc Ardle) si de fosfofructokinaza (glicogenoza V)
- genetica - transmitere autosomal dominanta;
- deficitul de miofosforilaza impedica transformarea glicogenului in glucoza-6 fosfat, de fosfofructokinaza
din glucoza 6 fosfat in glucoza 1 fosfat;
- clinic entitati identice:
14
o debut in copilarie sau la adult cu crampe musculare, rigiditate, dureri musculare, deficit de
forta la efort fizic;
o in repaus contractia si relaxarea musculara sunt normale;
o dupa o pauza de la exercitiu pacientul isi poate relua activitatea in ritmul initial.
o Dupa efort mare poate apare mioglobinurie.
o Muschiul contractat in timpul crampelor este mut electric si nu produce acid lactic.
- Paraclinic CK moderat crescut;
- in proba de biopsie se deceleaza histochimic absenta enzimelor.
- testul de ischemie la efort al antebratului se pune manseta de tensiometru pe partea superioara a bratului;
se recolteaza valorile lactat si ammoniac de baza; se umfla manseta pana la dublul TA sistolice; se inchide
pumnul ritmic timp de 1 minut, cu forta maxima; se decomprima manseta, se recolteaza sange la 1, 3, 5, 10,
20 minute; se dozeaza lactat si ammoniac: cresterea normala la lactate >100%, la amoniac cu >0.7% din
valoarea lactatului. Lactatul (rezultat al metabolismului anaerob al glucozei) nu creste in glicogenoze,
amoniacul nu creste in deficitul de mioadenilat dezaminaza; nu cresc nici unul pareze.
- Tratament: dozarea efortului fizic, sucroza, fructoza, creatinina;
- evolutie benigna;
c) alte glicogenoze
- III (amilo 1,6 glicozidaza - Cori Forbes):
o miopatie proximala si distala, cu debut in copilarie sau la adult, progresie lenta, fatigabilitate si
mialgii la efort;
o se poate asocia cu polineuropatie moderata prin acumularea de glicogen in nervii periferici;
o CK crescut, EMG miopatic;
- IV (Andersen):
o debut in copilarie, progresie rapida;
o asociere cu ciroza hepatica si insuficienta hepatica prin acumulare de polizaharide in tesutul hepatic;
o miopatie cu atrofie, hipotonie si contracturi;
- VIII-XI:
o miopatii rare - intoleranta la efort, cu crampe, mioglobinurie;
o CK crescut;
o eventual insuficienta renala;

2. Tulburari ale metabolismului lipidic


- metabolismul acizilor grasi:
o carnitina din tesutul muscular transporta acizii grasi in din citosol in mitocondrie, unde sunt oxidati, si
previne acumularea de acizi grasi in celula musculara;
o surse de carnitina: alimentare (75%), sinteza in ficat si rinichi.
o Carnitin palmitil transferaza transfera acizii grasi cu lant lung prin membrana mitocondriala.
- deficitul enzimelor determina acumulari de lipide in tesutul muscular
a) deficit de carnitina
- poate fi primar (transmitere autosomal recesiva) sau secundar (insuficienta hepatica sau renala, aport scazut,
alcoolici, prematuri, pacientii hraniti parenteral, dializati);
- poate fi limitata la muschi sau afecteaza si alte organe;
- miopatie debut in copilarie, adolescenta sau adult - astenie musculara progresiva, proximala, accentuate la
efort si post, eventual cardiomiopatie;
- rabdomioliza - cu sau fara mioglobinurie - apare la efort fizic prelungit sau post;
- manifestari sistemice - encefalopatie cu letargie, coma, risc de moarte subita la copil, hepatomegalie,
cardiomegalie, hipoglicemie cu hiperamoniemie ca in sdr Reye;
b) deficit de carniti palmitil transferaza mai rar;
15
- transmitere autosomal recesiva cu penetranta incompleta la sexul feminin;
- clinic - mialgie, crampe, deficit de forta musculara, mioglobinurie cu risc de insuficienta renala - declasate
de situatii in care este activate metabolismul lipidelor: exercitiu, post, anestezice, febra, frig, stress
emotional;
- poate afecta orice grup muscular;
- in criza CK crescuta;
- tratament: dieta bogata in carbohidrati, slaba in grasimi, mese fractionate, administrare de carbohidrati
inainte de exercitii fizice, substitutie orala de L carnitina (copii 100mg/kg/zi, adulti2-4g/zi), evitare
suprasolicitari, frig.
6. Miopatii endocrine
Patologie tiroidiana - hormonii tiroidieni cresc viteza si reduc durata procesului contractil - fatigabilitate,
scaderea rezistentei la efort;
o miopatia cronica tireotoxica
o instalare progresiva de deficit de forta, atrofii musculare ale musculaturii scheletice, in special
centura pelvina si muschii coapselor, dar implica toti muschii striati;
o tremor in contractie dar nu fasciculatii;
o ROT vii;
o enzime musculare normale;
o EMG normal, eventual cu potentiale de actiune scurte sau polifazice;
o biopsia musculara - atrofie discreta;
o se remite cu normalizarea functiei tiroidiene;
o oftalmoplegia exoftalmica
o apare in boala Graves;
o deficit de forta musculatura extraoculara, uneori unilaterala sau asimetrica, concomitent cu
exoftalmia;
o sunt scutit muschii intrinseci;
o simptome: strabism, diplopie, tardiv se pot palpa muschii extraoculari mariti de volum (vizibili
CT, IRM);
o biopsie - fibre musculare degenerate, infiltrat cu limfocite, monocite, celule adipoase sugereaza
mecanism autoimun;
o evolutie autolimitata;
o miopatia hipotiroidiana
o mialgie difuza, crestere in volum a muschilor (mioedem) inclusiv a limbii cu dizartrie, lentoare
in contractie si relaxare;
o ROT lente, reflex idiomuscular lent;
o EMG - aspect miopatic;
o CK crescute;
o biopsie musculara fibre hipertrofiate;

Patologie suprarenaliana
o miopatia in Cusching sau la administrarea de corticoizi
o deficit de forta a musculaturii centurilor si membrelor proximal, cu dificultate in ridicarea de pe
scaun, urcat, ridicarea mainilor deasupra capului, poate afecta musculatura respiratorie;
o iatrogen dupa administrare de corticoizi efect dependent de doza;
o probleme de diagnostic diferential intre afectarea musculara datorata unei miopatii sau
tratamentului corticoterapic pentru miopatia respectiva (EMG normal sau cu potentiale de
actiune mai mici, dar fara potentiale de fibrilatie, CK normal, biopsie - fara necroza sau
inflamatie, eventual usoara atrofie);
16
o ameliorare 3 luni dupa intreruperea tratamentului;
o forma de miopatie steroida acuta cu tetraplegie apare la pacientii cu boli critice tratati cu doze
mari de steroizi - deficitul de forta devine evident la ameliorarea bolii de baza, ROT normale sau
diminuate, EMG fara elemente miopatice, biopsie - necroza si vacuolizare;
o insuficienta adrenocorticala
o primara=Addison, secundara = deficit de ACTH;
o deficit de forta musculara si fatigabilitate fara modificari enzimatice, EMG sau bioptice;

Patologie paratiroidiana
o hiperparatiroidism (adenoame paratiroidiene) - deficit de forta, fatigabilitate, atrofie musculara, dureri la
miscari active si pasive;
o hipoparatiroidism crampe musculare, tetanie;
o dficit de vitamina D - osteomalacie cu mialgii si deficit de forta;

Patologia hipofizara la pacienti acromegali - miopatie cronica cu astenie si atrofie a musculaturii proximale,
cresteri CK, aspecti miopatic al EMG, atrofie musculara la biopsie;
7.Miopatii toxice
o mecanisme: efect toxic direct pe celula musculara sau prin diselectrolitemii, insuficienta renala,
cresterea solicitarilor musculare (ex substante care induc crize convulsive), scaderea aportului de oxigen
si nutrienti (substante care induc coma);
o semne sugestive pentru etiologia toxica: absenta simptomelor musculare preexistente, debut dupa
administrarea toxicului, absenta altor cauze de miopatie, rezolutie completa sau partiala la retragerea
toxicului;
o gradul de afectare poate merge pana la necroza cu mioglobinurie;
o clinic - muschi durerosi la palpare, scadere de forta, congestie si edem al tegumentului, subfebrilitate,
leucocitoza;
o tratament: alcalinizarea urinii, diuretice, hidratare parenterala;

miopatia alcoolica
forma cronica:
cauze: etanol, malnutritie;
astenie indolora accentuata proximal, atrofii musculare, semne de polineuropatie, apare la
saptamani dupa excese importante de consum;
enzimele musculare si hepatice crescute;
biopsie: necroza izolata, vacuolizare;
tratament: KCl;
forma acuta:
progresie rapida in ore/zile;
predominant proximal, posibil asimetric, cu mialgii importante, edem muscular,
rabdomioliza pana la mioglobinurie si insuficienta renala, cresteri ale CK, hipoK, hipoP;
ameliorare prin abstinenta la alcool;
miopatia medicamentoasa
statine, colchicina, amfetamine, barbiturice, betablocanti, ciclosporina, vincristina, zidovudin
(este dificila diferentierea indusa de HiV), cloroquin;
suplimentar pot sa apara rabdomioliza/mioglobinurie: barbiturice, reducator de lipide,
amphetamine, cocaine, heroina;
clinic: astenie si dureri musculare;
EMG: modificari miopatice, de cele mai multe ori fara activitate spontana.
miopatia steroidiana

17
frecventa dupa administrarea de steroizi fluorizati, relatie semnificativa intre doza cumulative si
aparitia miopatiei;
debut intre 1 sapt si 4 luni dupa inceperea terapiei, frecvent cu instalare rapida;
astenie musculara proximal accentuata cu atingerea ms flexori ai capului si musculaturii
respiratorii, posibil si afectarea exclusive a musc repiratorii;
ameliorare in 3 luni de la intreruperea tratamentului;
tratament: eventual schimbarea steroizilor fluorizati cu nefluorizati si fizioterapie, remisiune
completa dupa intrerupere.
III. Patologia canalelor ionice
- cuprinde afectiuni clasificate si in alte categorii:
miotonia congenitala Thomson, miotonia Becker, paramiotonia congenitala Eulenburg - distrofii
musculare cu miotonie;
paraliziile periodice diskaliemice - miopatii metabolice;
I. Canalele de clor
1. Miotonia congenitala autosomal dominanta Thomsen
o miotoniile congenitale - de 10 ori mai rare decat Steinert;
o patogenie - alterarea calanelor de clor determina scaderea conductantei sarcolemice pentru clor ->
hiperexcitabilitate a fibrelor musculare chiar in conditiile functionarii normale a canalelor de sodiu si
potasiu, cu descarcati de tip miotonic;
o clinic:
debut in copilarie, de obicei discret, cu tulburari de alimentatie, deschiderea dificila a ochilor dupa
plans sau stranut (miotonia evidenta in copilarie este mai probabil Becker); mai evident de la
pubertate;
miotonia cu senzatie de redoare musculara nedureroasa mebrele inferioare (dificultate la mers si
alergat) mb superioare (da drumul greu unui obiect), pleoape, extremitatea cefalica (tulburari de
masticatie, deglutitie, diplopie tranzitorie);
miscarile lente si blande nu declanseaza fenomenul miotonic;
dificultatile de miscare sunt mai evidente dupa o perioada de odihna (ex dimineata la trezire);
emotii puternice pot stimula miotonia;
se poate pune in evidenta prin percutia muschiului - se obtine contractia unui fascicul sau a
intregului muschi cu durata de cateva secunde (idem pentru stimul electric);
frigul stimuleaza miotonia;
miotonia se amelioreaza sau dispare dupa mai multe contractii (warm-up);
muschi bine dezvoltati, aspect atletic, fara crestere proportionala a fortei;
intelect normal, cord normal, fara manifesteri sistemice
o paraclinic - EMG salve miotonice, enzime musculare normale, biopsie normala sau hipertrofie a
fibrelor musculare;
o diagnostic diferential:
paralizia periodica hiperkaliemica;
deficit de fosfofructokinaza;
stiff man syndrome (rigiditate progresiva, cauza necunoscuta);
paramiotonia congenitala;
polimiopatia hipotiroidiana;
o tratament - medicamente care stabilizeaza membrana musculara: Quinidina 0.3-0.6g, Procainamida,
Mexiletin, Fenitoina.
2. Miotonia congenitala generalizata autosomal recesiva Becker
- alterare a canalelor de clor;
- clinic:
18
o debut mai tardiv ca in Thomsen (10-14 ani);
o evolutie mai severa: miotonie a membrelor inferioare, apoi a trunchiului , bratelor, fetei;
o hipertrofie musculara evidenta, deficit de forta distal si atrofie, prezente si in afara fenomenului
miotonic, contracturi fibroase;
o cel mai deranjant pentru pacienti: dupa o contractie musculara care urmeaza unei perioade de
odihna apare deficit de forta;
- paraclinic:
o EMG hipertrofia fibrelor;
o CK crescut;
o biopsie ca in Thomsen;
- tratament: stabilizatori de membrana;
II Canalele de sodiu - patogenie:
- primul eveniment al repolarizarii musculare = inactivarea rapida si completa a canalelor de Na cu intreruperea
influxului de Na;
- cand sunt modificari ale canalelor inactivarea este imperfecta - apar redeschideri aberante = hiperexcitabilitate
musculara;
- repolarizarea incompleta determina imposibilitatea depolarizarii normale - in timp celula devine inecitabila;
- clinic = episodul paralitic;
- in timp intervin mecanisme de repolarizare compensatorii (pompa ATP-azica) - restabilesc potentialui de
repaus;
1. Paralizia periodica hiperkaliemica (Gamstrop)
- transmitere autozomal dominanta;
- clinic:
debut inainte de 10 ani;
episoade paralitice declansate de post, frig, exercitiu fizic prelungit (de obicei la 20-30 min de
repaus dupa exercitiu fizic);
debuteaza prin parestezii distale, apoi deficit de forta distal mb inferioare, care urca spre centuri,
musculatura trunchiului, membrele superioare;
in cazuri severe - musculatura fetei, cervicala, respiratorie;
durata atacului = 15-60 minute;
in atac ROT sunt abolite, contractia idiomusculara pastrata;
dupa atac poate persista deficit discret o zi sau doua;
atacuri repetate duc la deficit permanent si atrofii;
in cazuri severe atacurile survin zilnic;
cu inaintarea in varsta scade frecventa (sedentarism?);
- paraclinic:
dozare K in criza = 5-6 mmol/l, dar nu este o corelatie sigura intre nivelul K si gravitate crizei;
normal intre atacuri (fiecare pacient pare a avea un nivel limita la care se declanseaza atacul);
Na scazut;
CK creste dupa criza cu un maxim dupa 96 ore;
test de provocare = incarcare cu KCl po 4 doze de 2 g la 2 ore interval (eventual dupa exercitiu
fizic) - tipic se produce atacul la 1-2 ore dupa administrare;
necesita monitorizare ECG;
atacul cedeaza la administrare de glucoza + insulina sau Ca gluconic iv;
- EMG:
in criza - activitate spontana bogata, potentiale de fibrilatie, descarcari miotonice;
in contractie voluntara - potentiale mici , scurte sau polifazice;
intre crize normal;
- tratament:
19
profilaxie cu Acetazolamida 125-250mg X2-3/zi scade frecventa atacurilor si amelioreaza
miotonia;
diuretice care elimina K Hidroclorotiazida 0.5g/zi;
stabilizatoare de membrana Mexiletin 200mgX2/zi previne miotonia indusa de frig si
exercitiu, Procainamida, Tocainida;
pentru episoade severe: Ca gluconic iv 1-2g, glucoza cu insulina si hidroclorotiazida

2. Paralizia periodica normokaliemica (Poskanzer si Kerr)


- transmitere autosomal dominanta, aceeasi mutatie ca in paralizia hiperkaliemica;
- clinic similara cu paralizia hiperkaliemica, dar la valori normale ale K;
- unii pacienti sunt sensibili altii nu la administrarea de K;
3. Paramiotonia congenitala Eulenburg
transmitere autosomal dominanta;
clinic:
o debut in copilarie, nu progreseaza cu varsta;
o accese de miotonie declansate de frig (expunere la frig sau aplicare locala), topografie
predominant cheilo-faciala (dificultati la deschiderea pleoapelor, limba dura, suras fijat) care
dureaza minute-o ora, dispar la cald;
o uneori sunt urmate de o perioada de oboseala musculara cu durata de cateva ore;
o fenomenul miotonic se intensifica cu repetarea miscarilor;
EMG - salve miotonice in accese - frecventa creste la frig;
Nu necesita tratament - se evita expunerea la frig;
dupa Lucking: daca este necesar Mexitil sau Tocainid, profilactic inainte de expunere la frig;
III Canalele de calciu
1. Paralizia periodica hipokaliemica (Westphall)
- cea mai cunoscuta forma de paralizie periodica, incadrata pana recent la patologia canalelor de Na;
- mutatia - cromozomul 1q, gena care codeaza unitatea alfa a canalelor de Ca;
- nu se cunoaste legatura dintre mutatie si paralizia indusa de hipopotasemie;
- transmitere autosomal dominanta, B/F=3-4/1;
- clinic:
debut in adolescenta, mai sever la barbati;
atacuri de paralizie care apar in a doua parte a noptii, dimineata, dupa masa bogata in carbohidrati, dupa
repaosul urmand unui exercitiu fizic;
durata - ore, chiar zile in atacurile severe;
debut proximal membre inferioare, apoi distal, trunchi, membre superioare;
nu afecteaza musculatura oculomotorie, fonatorie, de deglutitie, diafragmul;
atacurile pot fi precedate de parestezii si mialgii, nervozitate, transpiratii, gura uscata;
nu apare miotonie (prezenta miotoniei clinice sau EMG exclude diagnosticul);
in criza pot apare tulburari de ritm, sufluri sistolice;
refacerea incepe de la ultimii muschi afectati;
pot apare cefalee, diureza accentuata, diaree, transpiratii difuze;
frecventa atacurilor - variabila (de la cateva in cursul vietii pana la cateva pe saptamana) - frecventa si
gravitatea scad cu varsta;
- paraclinic:
K scazut, pana la 1.8mmol/l (valori care nu dau manifestari musculare la indivizi normali), fara cresterea
K urinar valorile se refac dupa criza;

20
test de provocare sub monitorizare ECG se administreaza glucoza 50-100g cu insulina sau incarcare cu
NaCl 2 grame la fiecare ora, urmat de exercitii fizice - se declanseaza atacul, care este stopat cu 2-4 g
KCl;
EMG in criza fara activitate de repaus, stimularea mushilor nu antreneaza raspuns (inexcitabilitate
membranara); intre crize normal;
biopsie musculara: in fibre - vacuole rotunde sau ovalare, de talie variabila, optic vide sau cu granule
PAS pozitive, tardiv - leziuni degenerative miofibrilare;
- tratament:
preventiv - dieta saraca in Na, evitarea meselor bogate, Acetazolamida 250mgX3/zi (reduce frecventa
crizelor, desi are activitate K uretica, dar provoaca acidoza metabolica), diuretice economisitoare de K
spironolactona 25-100mg/zi;
in atacuri administrare de KCl 10-15 g po;
daca nu se amelioreaza clinic KCl intravenos in manitol (nu glucoza sau ser);
IV Canalele de potasiu
1.Boala Andersen
- mutatie a genei ce codeaza canalele de K - membrana musculara scheletica si miocardica devine
hiperexcitabila;
- clinic - paralizie periodica K sensibila;
- disaritmii ventriculare cu QT lung;
- dismorfism (statura scunda, hipertelorism, nas lat, implantarea joasa a urechilor, index scurt);

Paraliziile diskaliemice dobandite


hipokaliemie: digestiva (varsaturi), renala (neftita tubulara cronica, hiperaldoseronism primar sau
secundar, diuretice, acidoza diabetica tratata);
hiperkaliemie (insuficienta renala cronica, insuficienta suprarenaliana);

MIASTENIA GRAVIS (MG)


Termenul de miastenie denumeste un grup de afectiuni caracterizate printr-o slabiciune fluctuanta a musculaturii
striate, agravata de efortul fizic si ameliorata de odihna si de administrarea de medicamente anticolinesterazice.
MG (autoimuna dobandita = MG pseudoparaliticum) reprezinta o afectiune autoimuna caracterizata prin
blocarea postsinatptica a transmisiei de acetilcolina.
- incidenta anuala 1-9/1 mil, ajungand la 63/1 mil la populatia > 64 ani;
- prevalenta 25-145/1 mil;
- mortalitatea 1.7/1 mil/an;
- raportul F/B = 1.4/1 (chiar 2/1), raport ce se inverseaza la varste > 50 ani;
- peak-urile difera: F 20-24 ani , 70-74 ani; B 30-34 ani, 70-74 ani;
- pacientii cu timom majoritatea sunt barbati, 50-60 ani;

Etiologie
- dispozitie genetica pt. aceasta pledeaza asocierea cu anumite tipuri de HLA;
- infectie virala in antecedente 10%;
- modificarile timusului in miastenii autoimune (vezi mai jos);

Fiziopat
- mecanism imun;
- majoritatea pacientilor prezinta Ac anti receptor de acetilcolina (AchR) ( 85%) Ac indreptati impotriva R
nicotinic pt. Ach de la nivelul postsinaptic al placii neuromusculare, Ac care afecteaza transmiterea impulsului
la acest nivel, determina transmitere neuromusculara deficitara si slabiciune musculara consecutiva;

21
- sinteza acestor Ac este strans legata de o disfunctie timica in timus se gasesc celule mioide care exprima
AchR; sunt cunoscute cel putin 3 conditii predispozante pentru ruperea tolerantei la AchR proprii:
tratamentul cu penicilamina;
tratamentul cu alfa sau beta interferon;
transplantul de maduva osoasa;
- la majoritatea pacientilor cu MG nu se deceleaza aceste conditii;
- se declanseaza o cascada de evenimente care va duce la sinteza de Ac antiAchR;
- acesti Ac se formeaza in timus:
formele de MG cu debut precoce;
in afara timusului formele de MG cu debut tardiv, cele asociate cu timoame;
in ganglioni limfatici, maduva osoasa si sangele periferic;

- acesti Ac actioneaza prin 2 mecanisme: scad legarea Ach de AchR; scad nr. de AchR prin:
- liza mediata de complement a faldurilor joctionale;
- internalizarea accelerata a AchR;
- distrugerea AchR (Ag modulata);
- atacul autoimun de la nivelul placii motorii apare la:
- 50% din formele oculare, in unele studii chiar 80%;
- 25% din formele in remisie;
- = fomele seropozitive de MG;
- titrul Ac NU se coreleaza cu severitatea bolii;
- in formele seronegative, Ac antiAchR nu pot fi detectati in serul pacientilor prin testele de rutina; termenul de
seronegativ nu este pe deplin corect deoarece posibilitatea de a reproduce experimental boala la soareci prin
transfer plasmatic de la animale bolnave si raspunsul terapeutic eficient la plasmafereza sau efectele
medicatiei imunosupresoare constituie argumente pt. un mecanism mediat imun.

- 15% din pacienti sunt seronegativi, 20-50% din acestia avand Ac anti MuSK (tirozin-kinaza muscular
specifica); acesti Ac sunt mai frecvent prezenti la pacienti de sex F, in decadele 3-4, avand forme oculo-
bulbare si crize miastenice mai frecvente;
- dintre ceilalti Ac, amintim Ac anti Titin si anti RyR:
- receptorul pt. ryanodina (RyR) se afla la nivelul canalelor de Ca din reticulul sarcoplasmatic; proteina
titin o proteina structurala;

22
- ambii au titru crescut in cazul existentei unui timom si sunt slab pozitivi in formele cu debut tardiv;
- se dozeaza Ac anti titin si daca pacientul este titin-pozitiv se dozeaza Ac anti RyR;
- daca ambii sunt pozitivi, probabilitatea existentei unui timom este de 70%, sensibilitatea si specificitatea
metodei fiind similare (si chiar superioare) CT de mediastin datorita limitelor metodelor imagistice de a
discerne intre hiperpazia limfoida si aspectul de timom;
Ac anti-nucleari, Ac anti-tiroidieni

- anatpat:
fara leziuni ale SNC cu exceptia celor secundare hipoxiei si hipotensiunii post insuficienta cardio-
respiratorie;
fibrele musculare de obicei intacte; in cazurile fatale cu paralizii intinse apar necroze segmentale cu
regenerare variabila, limforagii;
placa neuro-musculara reducerea terminatiilor nervoase, simplificarea regiunii postsinaptice (pliuri
sinaptice secundare rare, absente sau prea largite), largirea fantei sinaptice

Clasificare (Osserman; 1958)


MG la copil Miastenia neonatala
Miastenia juvenila
MG la adult I. Miastenia oculara
II. Miastenia generalizata a. benigna
b. moderata
III. Miastenia acuta fulminanta
IV. Miastenia severa tardiva
Miastenia neonatala:
reprezinta o forma tranzitorie de MG ce apare la 10% din copiii nascuti din mame cu MG datorita trecerii
transplacentare a Ac antiAchR (explicatie nesatisfacatoare deoarece transferul de Ac apare la toti nou-
nascutii din mame cu MG seropozitiva);
nu se coreleaza cu severitatea si durata bolii materne, nici cu nivelul seric al Ac materni; poate aparea si
daca mama e in remisie;
rar, mama raporteaza miscari intrauterine reduse;
se poate asocia cu artrogrifoza (datorata imobilitatii intrauterine);
debutul survine in 2-3 zile dupa nastere, manifestandu-se prin slabiciune musculara generalizata, cu
hipotonie, dificultati la supt, plans slab, tulburari respiratorii;
dispare in 2-3 saptamani, max. 6 sapt.;
diagnostic dozare Ac antiAchR, decrement la stimulare nervoasa repetitiva;
de regula se recurge la administrare de anticolinesterazice sau plasmafereza; rar necesita ventilatie
mecanica;
NU creste riscul copilului de a dezvolta mai tarziu MG;
Miastenia juvenila
reprezinta o subclasa a MG;
10% din pacientii cu MG autoimuna dobandita au debut mai devreme de 18 ani, majoritatea la pubertate;
evolutia este similara cu cea a adultului;
MG tip I pur oculara:
survine la 20% din cazuri;
obisnuit benigna, dar rezistenta la anticolinesterazice;
in 2/3 din cazuri poate evolua spre generalizare, in primii 2 ani; dupa 4 ani nu mai e probabila o agravare
a bolii;
mai rar are Ac antiAchR pozitivi;

23
MG tip II generalizata:
peste 50% din cazuri;
are 2 subgrupe:
- IIA 30% din cazuri; fara atingerea a musculaturii faringiene, cu prognostic bun si sensibila la
anticolinesterazice; progresie lenta; fara crize miastenice;
- IIB 20-25% din cazuri; cu atingerea muschilor faringieni si prognostic rezervat; raspuns
nesatisfacator la medicatie; fara crize miastenice;

MG tip III cu evolutie acuta, fulminanta 15% din cazuri;


progresie rapida;
crize miastenice frecvente;
raspuns terapeutic slab;
frecventa crescuta a timoamelor;
mortalitate crescuta;
MG tip IV severa tardiva 10% din cazuri; apare dupa mai mult de 2 ani de evolutie a formelor I si II,
evolutia fiind asemanatoare cu a formei III si prognosticul rezervat;

Clinica
- boala afecteaza musculatura striata, avand predilectie pt. anumite grupe musculare, cum ar fi musculatura
extrinseca a globului ocular, musculatura mimicii si musculatura cu inervatie bulbara (m. voluntari inervati de
nervii cranieni), traducandu-se clinic prin ptoza palpebrala, diplopie ( ce nu corespunde unui nerv oculomotor,
ci slabiciunii asimetrice a m. extrinseci ai globului ocular), dizartrie sau voce nazonata, disfagie cu refluarea
pe nas a alimentelor, dificultati la mestecat; caracteristic dipareza faciala (nv. III+VII);
- preferinta pt. m. oculari si cranieni este explicata de faptul ca acestia sunt in continua miscare si au cei mai
putini AchR pe unitate motorie -> fatigabilitatea;
- o ptoza palpebrala nedureroasa, fara oftalmoplegie si anomalii pupilare la un adult de cele mai multe ori se
dovedeste a fi miastenie;
- limba poate prezenta un sant central si 2 laterale (limba in trident);
- deficitul motor este fluctuant, bilateral, nesistematizat, eventual agravat vesperal;
- cand afecteaza membrele, frecvent este localizat proximal;
- dintre m. trunchiului, cel mai frecvent afectat este erector spinae; poate afecta muschii gatului -> capul cade in
fata;
- in formele severe de boala sunt prinse si musculatura intercostala si diafragmul; de asemenea, sfincterele ext.
vezical si anal;
- incadrarea in clasele de severitate (Ossermann) este data de grupa musculara cu afectare maximala, constatata
in examinarea actuala sau anamnestic (aprecierea statusului clinic anterior introducerii terapiei);
- Testele de efort - urmaresc punerea in evidenta a caracterului fluctuant al deficitului motor:
se efectueaza un bilant de forta musculara, apoi pacientul este solicitat sa execute un efort fizic moderat si se
repeta bilantul de forta musculara; efortul fizic va accentua sau va pune in evidenta deficitul motor, care se va
ameliora dupa o perioada de repaus se utilizeaza scorul muscular miastenic (scala e la final);
testul Simpson - privire in sus sustinuta > 30 sec;
testul dinamometru: in ritm de 1 secunda, apasarea cu forta maxina -> inregistrarea unei curbe a oboselii;
- in imagine: un pacient cu miasteni oculara initial, la 30 de sec de privit in sus, la 1 minut de privit in sus
(ocluzie completa a OS; observam si discreta ridicare a sprancenei stangi ca semn al incercarii de a compensa
ptoza);

24
- Testul ghetii se pune un cub de gheata pe pleoapa timp de 2 min sau pana la limita tolerantei pacientului ->
amelioreaza deficitul ocular;
- Elemente agravante ale deficitului motor anumite medicamente (vezi lista), interventiile chirurgicale,
efortul fizic, caldura, infectiile, vaccinarile, ciclul menstrual, sarcina, anxietatea, emotiile;
- Semne negative importante pt. diagnostic:
ROT normale (absente doar cand pacientul nu mai poate efectua miscari voluntare);
fara amiotrofii sau fasciculatii;
fara tulburari obiective de sensibilitate (desi pacientul poate acuza parestezii ale fetei, limbii,
extremitatilor, dureri ale membrelor acestea pot fi secundare corticoterapiei sau osteoporozei);
fara tulburari sfincteriene (tardiv pot aparea);
fara afectarea m. netede si cardiace;
- Afectiuni asociate:
timice timom 15%; hiperplazie timica 60%;
tiroidiene tireotoxicoza, hipotiroidie, oftalmoplegie endocrina (cu si fara Basedow);
autoimune anemia pernicioasa, sarcoidoza;
colagenoze (LES, PAR, dermatomiozita, Sjogren);
Dg. Pozitiv - se bazeaza pe anamneza si examenul clinic ce evidentiaza fenomenul miastenic, efectuarea
testelor de efort (eventual testul ghetii pt. miastenia oculara) si e sustinut de detectarea Ac, teste farmacologice
si electrofiziologice;
Determinarea Ac
Teste electrofiziologice
Stimularea repetitiva:
- stimularea nervoasa repetitiva a unui nerv periferic la un subiect normal NU duce la modificari ale
potentialelor de actiune inregistrate;
- la pacientii miastenici se observa scaderea progresiva a amplitudinii potentialelor, denumita conducere cu
decrement; decrementul este proportional cu numarul de jonctiuni neuro-musculare afectate si este mai mare
la temperaturi mai ridicate;
- in MG decrementul este urmat de un usor increment, in timp ce in alte afectiuni cum ar fi miotonia,
poliomielita, SLA, unele neuropatii sau boala McArdle, decrementul este continuu;
- procedura:
se intrerupe tratamentul cu inhibitori de AchE (Ach-esteraza) cu minim 12 ore inainte;
se stabileste intensitatea stimulului supramaximal (cu 25-50% mai mare decat intensitatea
stimulului necesar pt. a activa toate fibrele musculare);
se stimuleaza muschiul aflat in repaus cu o frecventa de 1-3 Hz;
se efectueaza timp de 15 sec o contractie voluntara maxima;
se stimuleaza repetitiv cu o frecventa de 3-5 Hz la 0, 1, 2 si 3 min dupa exercitiul fizic;
se stimuleaza nv. accesor la marginea post. a m. sternocleidomastoidian (inerveaza m. trapez) -
este cel mai bine tolerat de pacient deoarece este un nv. pur motor, putin dureros; nv. axilar in
pct. Erb (inerveaza m. deltoid); nv. facial in foramen stilomastoidian (inerveaza m. orbicular); nv.

25
cubital la articulatia mainii (inerveaza m. eminentei hipotenare) frecvent rezultate negative
deoarece simptomatologia este adesea accentuata proximal ;
decrementul este mai mare de 10% la al 5-lea potential de actiune inregistrat cu electrozi de
suprafata, urmat de un usor increment;
o doza unica de edrophonium poate fi administrata in scopul suprimarii sau diminuarii acestui
decrement;
- posibile erori:
miscarea electrodului / a mb. examinat;
stimularea submaximala;
stimularea > 10 Hz poate produce pseudofacilitare cresterea progresiva a amplitudinii si
scaderea duratei potentialului (compus) de actiune muscular (aria ramane constanta);
temperatura scazuta a tegumentelor;
EMG de fibra unica
- consta in inregistrarea extracelulara, cu un ac electrod special, a potentialelor de actiune individuale de fibre
musculare; la stimularea repetitiva a unei fibre nervoase se vor inregistra raspunsurile unei fibre musculare
unice, cu o variabilitate a latentei raspunsului de ordinul microsecundelor. Acest fenomen se numeste jitter.
- Cauze:
normali mici fluctuatii ale pragului de activare a sarcolemei subsinaptice determina variatia timpului
de transmisie neuromusculara;
numarul variabil de cuante de Ach eliberate in fanta sinaptica;
MG scaderea responsivitatii postsinaptice determina scaderea amplitudinii potentialelor de placa
neuromusculara ceea ce duce la o prelungire a timpului necesar pentru a atinge pragul de descarcare;
Sdr. Eaton-Lambert numar redus si variabil de cuante de Ach eliberate in fanta sinaptica ->
amplitudinea potentialelor de placa neuromusculara variaza mult de la o descarcare la alta;
- vitezele de conducere si latentele distale sunt normale cu conditia sa nu existe prin coincidenta si o PNP;
- modificari EMG importante de tip miopatic la pacienti fara confirmare de Ac trebuie sa conduca la biopsie
musculara;

26
Farmacologic
Testul la edrophoniu doza max la adulti = 10 mg (la copii 0,2 mg/kg); se injecteaza initial 2 mg iv, asteptam
30 sec pt. a urmari daca nu apar reactii adverse muscarinice (bradicardie, hTA, hiperlacrimare, hipersalivatie,
colici abdominale, rar sincopa daca apar efecte adverse se administreaza sulfat de atropina 0,4 mg iv; sau se
pot administra 0,8 mg sc inainte de test), apoi injectam restul de 8 mg (cate 2 mg la 15 sec);
presupune realizarea unui bilant clinic inaintea si dupa efectuarea testului;
contraindicatie insuficienta respiratorie;
testul este pozitiv daca apare ameliorarea marcata a tulburarilor miastenice, cu durata de 2-20 min, dupa
care dispare;
testul pozitiv semnifica o tulburare a transmisiei neuromusculare;
este nespecific:
un raspuns pozitiv modest avem si in sdr. Eaton-Lambert, SLA, botulism, sdr. Guillain-Barre;
un raspuns ambiguu avem si in paraliziile oculare datorate tumorilor, afectiunilor tiroidiene, PSP
(paral. supranc. progresiva), anevrism carotidian (miastenia pseudo-oculara);
este folosit si in dg. crizei colinergice, precum si pentru a testa daca pacientul necesita doze mai mari de
antiAchE (sau daca deficitul motor e dat de un exces al medicatiei);
in imagine: vedem in stanga decrementul la stimularea repetitiva a m. abductor digiti minimi (nv. ulnar)
si normalizarea, in dreapta, dupa administrarea de edrophonium;

Testul la neostigmina (Miostin) - administrarea im a 1,5 mg (3 fiole) de miostin + 0,8 mg atropina duce la
ameliorarea fenomenelor miastenice dupa 10-15 minute, efectul e maxim la 20 min si dispare complet dupa
1h;

Bilant clinc Neostigmina Bilant clinic


Teste ventilatorii 0,04 mg/kgc im Teste
(CV < 70% normal) 10 min ventilatorii
Sulfat de atropina 10 min. 20 min (CV normala)
(0,8 mg im)

testele trebuie facute in mediu unde exista suport pt. urgente (risc de FiV, stop cardiac);

27
un test farmacologic negativ nu exclude dg. de MG; au fost pacienti care, la inceputul bolii au avut toate
testele negative (farmaco, electric, Ac) !!
Imagistic
vizeaza mediastinul Rx/CT/IRM;
Tumora Asociere cu MG
Corticala +++
Bine diferentiata +++
Medulara +
Mixta ++
Nediferentiata -
evidentiaza - timom (15%) tumora de tip limfoepitelial ce poate ramane cantonata in loja mediastinala ant.
sau poate metastaza local, la niv. pleural si pulmonar la pacienti de 50-70 ani; tumora poate fi maligna,
invaziva;
hiperplazie timica (75%) limfofoliculara non-neoplazica; mai ales la femeile tinere, cu HLA B8 si DR3;
timus normal sau atrofic la pacientii cu debutul bolii la peste 50 ani;
PET FDG (cu fluorodeoxiglucoza) confirmarea patologiei timice diseminate;

Diagnostic diferential
Presupune identificarea corecta a sdr. miastenic;
diferentierea miasteniei de alte sdr. miastenice;
identificarea afectiunilor asociate, in special disfunctiile tiroidiene sau bolile de colagen;
Blocare presinaptica:
- MG congenitala;
- Sdr. Eaton-Lambert;
- Botulism;
- Medicamente si toxice: magneziu, aminoglicozide, corticoizi, blocanti de canale de calciu, venin
(sarpele mamba negru, paianjen vaduva neagra);
Blocare sinaptica:
MG congenitala;
Medicamente si toxice exces de inhibitori de AchE (edrophonium, piridostigmina, neostigmina)
organofosforate;
Blocare postsinaptica:
MG tranzitorie a nou-nascutului;
MG congenitala;
MG indusa medicamentos D- penicilamina, INF alfa;
Medicamente si toxice:
- D-tubocurarina, vecuromium si alti agenti blocanti nedepolarizanti;
- Succinilcolina, Decamethomium si alti agenti blocanti depolarizanti;
- Tetraciclina, Lincomicina si alte antibiotice;
- Venin cobra siameza;
Alte afectiuni 1. Miopatii mitocondriale oftalmoplegia externa cr. progresiva:
- poate mima o MG oculara;
- raspunsul la anticolinesterazice poate fi pozitiv;
- EMG, inclusiv cel de fibra unica, poate fi sugestiv pt. miastenie;
- dg. dozarea Ac antiAchR si biopsia musculara;
2. Poliradiculonevrita acuta, varianta oculo-faringeala-brahiala:
28
in stadii precoce poate induce ptoza palpebrala, poate raspunde partial la anticolinesterazice, dar ROT
sunt abolite;
dg. e stabilit cu ajutorul testelor electrofiziologice si ex. LCR;
3. Tireotoxicoza asocierea cu MG poate fi suspicionata cand deficitul motor (de tip proximal)
se amelioreaza dupa testul la edrophonium;
- dg. diferential cu miopatia tiroidiana NU se amelioreaza clinic dupa administrarea de
antiacetilcolinesterazice;
- dg. dozarea hormonilor tiroidieni (indicata in anumite carti la toti miastenicii!);
4. Oftalmoplegie exoftalmica:
- este un deficit motor progresiv al musculaturii extrinseci a globului ocular cu inlocuirea masei
musculare cu tesut gras si infiltrare grasa a orbitei ce detemina exoftalmie;
- se poate asocia cu MG -> test pozitiv la edrophonium;
- dg. imagerie;
5. Bolile cu dizartrie si disfagie, dar fara ptoza palpebrala si strabism ( AVC, SLA, SM,
miopatie cu corpi de incluziune);
- determinarea Ac, test la miostin, EMG;
6. Polimiozita
- pacientii pot prezenta deficit motor simetric proximal (la nivelul centurilor);
- unii au ameliorare clinica la testul cu edrophonium;
- dg. cresterea enzimelor musculare, EMG, biopsie musculara;
7. Sarcoidoza se poate asocia, foarte rar, cu MG;
8. Infectia HIV MG este una din complicatiile neuromusculare posibile;
9. Limfoame se pot asocia cu MG;
10. Paralizii periodice diskaliemice;
11. Kubisagari - afectiune descrisa la copiii subnutriti din Extremul Orient, manifestata prin
ptoza palpebrala si tulburari de deglutitie si fonatie, care raspund bine la prostigmina (mecanism
necunoscut) si se remit complet la administrarea de tiamina;
12. Tulburari psihiatrice de tip neurastenic:
- capacitatea redusa de a efectua eforturi fizice a pacientului miastenic este considerata o manifestare a
sdr. nevrotic, cu atat mai mult daca boala debuteaza la o femeie tanara, uneori chiar favorizata de un
stres emotional;
- pacientii psihici NU au ptoza, strabism, disfagie; fatigabilitatea e descrisa ca fiind fizica + psihica;
rezultate dubitabile la testul cu miostin;
- tulburari respiratorii in context anxios > spirometria dovedeste o CV normala;
13. Sdr miastenice medicamentoase - pacient non-miastenic, cu insuficienta hepatica sau
renala ce permite acumularea in exces a acestor substante (vezi lista la final) ex. D-
penicilamina (da un sdr miastenic cu Ac pozitivi; e reversibil la intreruperea tratamentului),
aminoglicozide, procainamida, Mg;

Tratament
Tratamentul medicamentos de fond al miasteniei vizeaza 2 directii de actiune:
1. cresterea cantitatii de Ach la nivelul fantei sinaptice prin administrarea de anticolinesterazice, fortand
astfel transmiterea sinaptica; cel mai frecvent utilizate sunt neostigmina si piridostigmina; administrarea
acestor medicamente este in mod particular eficienta pt. formele de MG generalizata moderata;
2. administrarea corticoterapiei sau a unei medicatii imunosupresoare, care sa impiedice formarea de
autoAc; este de dorit ca medicatia imunosupresoare sa nu fie permanenta datorita rc. adverse secundare
folosirii pe termen lung a acestor clase de medicamente; pacientii cu forme seronegative de boala, cei cu
miastenie seropozitiva cu debut tardiv sau cei care nu au raspuns la timectomie beneficiaza, de regula, de
medicatie imunosupresoare;

29
Simptomatic
Inhibitori de acetilcolinesteraza(AchE):
- medicatia de prima alegere in toate formele de miastenie (nivel A de recomandare; clasa IV de evidenta nu
au studii placebo-control, randomizate, doar serii de cazuri si experienta clinica);
- indicatii:
la debutul bolii;
in formele usoare, lent progresive;
pacientii fara tumora timica sau in remisiune partiala posttimectomie;
- mecanism de actiune inhiba liza Ach la nivelul jonctiunii neuro-musculare, ceea ce creste disponibilitatea
Ach de a stimula AchR si astfel este facilitata transmiterea impulsului la niv. placii motorii si mai departe
contractia musculara;
- trat. po se incepe prin tatonare (tip de preparat si doze), iar eficienta si toleranta fata de efectele adverse
muscarinice depind de sensibilitatea individuala; cel mai frecvent se utilizeaza Mestinon 60 mg x 3-4/zi;
- trat. parenteral este necesar in criza miastenica, postop sau in caz de disfagie (administrarea cu o ora inainte
de masa amelioreaza disfagia); dozele reprezinta de regula 1/30 din doza administrata po pt piridostigmina,
1/10 din cea pt. neostigmina;
- efecte adverese:
muscarinice greata, voma, hipermotilitate gastro-intestinala (epigastralgii, diaree), cresterea secretiei
sudorale, cresterea secretiilor bronsice si gastrointestinale, bradicardie, hTA, mioza;
nicotinice fasciculatii, crampe musculare; dizartrie, disfagie, depresie respiratorie, oboseala;
centrale simptome delirante, migrena, tulburari de somn, crize convulsive;
Substanta Denumire Mod de Adulti Copii Nou- Frecv.
comerciala administrare nascuti
Sugari
Neo- Miostin p.o. 15 mg 10 mg 1-2 mg La 2-3 ore
stigmina Cp. 15 mg (1-2
mg/kgc)
Miostin i.v. 0.5mg 0.1 mg 0.04 La 2-3 ore
Fiole 1 ml s.c. mg/kgc
(0.5 mg/ml) i.m.
Pirido- Dostirav p.o. 60 mg 30 mg 4-10 mg La 3-4 ore
stigmina Cp 30 mg x3-4

Mestinon
Dj 60 mg

Neostigmina (Miostin):
intra in actiune la 30-60 min de la administrare, raspuns max la 1,5h, timp de actiune 2-3 h ;
in general se administreaza intre 7,5-45 mg la 2-6h; doza maxima 1-2 mg/kgc;
Miostin im 1,5 mg (doza echivalenta cu 15 mg po) intra in actiune la 30 min, raspuns maxim la 1h;
Miostin iv 0,5 mg (doza echivalenta cu 15 mg po) intra in actiune imediat, raspuns maxim la 20 min;
efecte adverse muscarinice crampe abdominale, diaree necesita administrarea de atropina;

Piridostigmina (Mestinon)
intra in actiune la 45 de minute de la administrare, raspuns max. la 1h, t de actiune 3-4h ;
doza maxima la adult = 600 mg, la copil = 7 mg/hgc;
exista Mestinon timespan 180 mg, se administreaza seara la culcare (absortie mai lenta) pt. cei cu
tulburari in timpul noptii sau dimineata la trezire; alternativa: mestinon obisnuit cu 30 min inainte de a se
da jos din pat;
30
sirop pt. cei cu tulburari de deglutitie;
forma injectabila;
propantelin bromidul blocheaza efectele adverse vegetative, fara a modifica efectele benefice asupra
muschiului scheletic;

Clorura de edrophonium (Tensilon) se adm. iv., e folosita pt. diagnostic;

Efedrina creste eliberarea de Ach, are actiune mai slaba si reactii adverse mai multe decat piridostigmina ->
aceasta din urma e preferata in trat MG;
Imunosupresie de scurta durata - - inaintea inceperii trat. imunosupresor e indicata efectuarea unei Rx
pulmonare +/- IDR la tuberculina !!
Plasmafereza
- se folosesc 2 tehnici filtrare membranara sau centrifugare;
- ameliorare clinica la 70-90% din pacienti, prin oricare metoda, apare dupa prima saptamana si dureaza 2-3
luni;
- indicatii:
o criza miastenica;
o pretimectomie (in cazurile severe pt. inducerea remisiunii si pregatirea pt. chir.) / post
timectomie (nivel B de recomandare);
o terapie recurenta in formele severe de boala la care imunosupresoarele nu sunt (inca) eficiente;
- de regula, este necesara suplimentarea cu fier;
- asocierea cu corticoterapie si imunosupresoare ii creste eficienta;
IVIG (imunoglobuline iv)
- de tip Ig G (si Ig M in prezenta unei infectii bacteriene asociate);
- doza 0,2-0,4 g/kg/zi timp de 5 zile;
- indicatii criza miastenica (efect echivalent cu al plasmaferezei) (nivel A de recomandare);
boala rapid progresiva;
pregatirea pacientilor severi pt. timectomie;
adjuvant in minimalizarea reactiilor adverse pe termen lung ale terapiei imunosupresoare;
- efecte adverse 5% - sdr. pseudogripal prevenit prin premedicatie cu cortico sau scaderea ratei perfuziei;
rar complicatii legate de hipervascozitatea si hiperosmolaritatea sangelui TVP (tromboza v. profunda),
infarct miocardic, AVC, insuficienta renala, meningita aseptica;
- pacientii cu deficit de Ig A, agammaglobulinemie sau hipogammaglobulinemie severa pot face soc anafilactic
!!
-> inaintea inceperii tratamentului cu IVIG trebuie testate nivelele serice ale Ig A, M, G
- testarea functiei renale, mai ales la diabetici risc de insuf. renala;
- de evitat administrarea acestora la cei cu status hipercoagulabil, boala cardio-vasculara aterosclerotica
importanta;
Imunosupresia de lunga durata
Corticoterapia
- indicatii ameliorarea functiei motorii preoperator si in vederea pregatirii pt. timectomie;
dupa timectomie daca nu apare remisiunea clinica;
in miastenia oculara, cand diplopia este invalidanta;
ineficienta anticolinesterazicelor in monoterapie pt. a mentine un nivel functional adecvat
fara efecte adverse acceptabile;
- initial se asociaza cu anticolinesterazice in doza uzuala, ulterior se incearca scaderea dozelor acestora;

31
- efecte adverse crestere in greutate, retentie de lichide, HTA, DZ, anxietate / depresie / insomnie /
psihoza, glaucom, cataracta, hemoragii sau perforatii gastro-intestinale, miopatie, susceptibilitate
crescuta la infectii, necroza avasculara articulara, osteoporoza;
- se indica asocierea (la nevoie!) cu antiacide, potasiu, bifosfonati, ACTH (Synachten);
- 70-80% din pacienti au o ameliorare semnificativa si au remisiuni de lunga durata
regim cu doze inalte (in spital)
- Prednison 1-1,5 mg/kg/zi
- poate produce o accentuare a deficitului in primele 4-10 zile de tratament ce poate fi controlata
prin administrarea de anticolinesterazice sau prin plasmafereza -> necesita spitalizare in
prima sapt. de tratament;
- ameliorarea clinica este evidenta dupa 12 zile;
- durata maxima a administrarii depinde de raspunsul clinic; in mod obisnuit se mentine in
platou doza maxima eficienta aproximativ 14 zile, apoi se scade treptat doza in decurs de o
luna pt. a evita fenomenul de rebound; se prefera varianta administrarii discontinue (la 2 zile)
a dozelor echivalente;
- dexametazona 20 mg/zi, 10 zile, cu repetarea curei constitue de asemenea un tratament eficient cu
remisiuni de cel putin 3 luni dupa incetarea administrarii;
- nu este un medicament de prima intentie;

regimul cu doze joase (in ambulator) a start low and go slow approach
- Prednison 10-25 mg/zi administrat la 2 zile, se creste doza cu 12,5 mg la fiecare a 3-a doza (sau cu 5 mg
la 2-3 zile)pana cand doza totala devine 60-80 mg/zi in zile alternative;
- un astfel de regim terapeutic evita agravarea clinica determinata de regimul cu doze inalte
- ameliorarea apare dupa 4-16 saptamani, dar aceasta schema trebuie continuata cel putin 3 luni
inainte de a fi abandonata;
Timectomia
- indicatie la pacientii fara patologie timica (timom) asociata, este recomandata ca optiune pt. a creste
probabilitatea de remisiune sau ameliorare (nivel B de recomandare)
formele seropozitive cu debut precoce, ideal in primul an -> remisiune 25%,
ameliorare 50%, stationar 25%;
grupa de varsta 10-55 ani;
forme generalizate;
timom chir la orice varsta;
- NU se face in perioada de deteriorare acuta, ci intr-o faza clinica stabila;
- timectomia NU e indicata inainte de incheierea perioadei de pubertate (cu exceptia timoamelor) datorita
rolului jucat de timus in dezvoltarea sistemului imun;
- formele seronegative si miastenia oculara NU sunt influentate de timectomie;
- prezenta timomului impune timectomia, indiferent de severitatea MG; se indica totusi stabilizarea MG, avand
in vedere ca e o tumora cu crestere lenta;
- unii autori recomanda o cura stabilizatoare de cortico preoperator cu durata de cateva luni, dar rezultatele nu
sunt confirmate prin studii clinice controlate;
- grija deosebita trebuie avuta pt. anestezie, atat pt. timectomie, cat si pt. alte interventii chirurgicale ce necesita
anestezie generala (vezi tabelul de la final);
- tehnici chir. abordul prin sternotomie mediana, totala sau partiala cand timusul este mare sau aderent la str.
vasculare sau exista un timom;
abordul transcervical dezavantaje expunere limitata cu risc de fragmentare si excizie
incompleta a timusului, risc crescut de hemoragie sau pneumotorax;
avantaje morbiditate postop. scazuta;

32
expunerea limitata poate fi compensata prin utilizarea
concomitenta a unor tehnici de toracoscopie;
toracoscopic;
- dozele de anticolinesterazice trebuie ajustate postoperator in primele ore nu se vor administra, la 3-6 ore
postop se va adm. neostigmina im, apoi dozele se vor creste treptat pana la atingerea dozei optime in decurs
de 36-48 de ore; de obicei se ajunge la 75% din doza preop;
- utilizarea plasmaferezei va permite scaderea duratei ventilatiei asistate;
- se va asigura aportul nutritiv pe sonda nazo-gastrica (30 kcal/kg/zi), se va administra profilactic antibioterapie
si heparinoterapie (profilaxia trombozelor venoase);
- morbiditatea perioperatorie este foarte scazuta si consta in: probleme legate de cicatrizare,
bronhopeneumonie, afectarea nervului frenic, instabilitatea sternului dupa procedurile transsternale;
- formele ce nu pot fi operate/ sunt operate incomplet (cei cu timom!) - beneficiaza de radioterapie; daca tumora
a invadat structurile locale si nodulii limfatici se poate utiliza chimioterapia (ex. cisplatin);
- remisiunea sau ameliorarea clinica apar dupa cateva luni, sunt maxime la 3 ani si se mentin pe o perioada de
cel putin 5 ani de la efectuarea interventiei chirurgicale; remisiune 34% si ameliorare 32% (fata de 8% si 16%
la cei fara timectomie); majoritatea pacientilor necesita doze mai mici de anticolinesterazice, iar unii dintre ei
pot sa intrerupa complet tratamentul;
- recidiva tumorii se inregistreaza rar (5%);
Imunosupresoare
- asocierea cortico cu imunosupresoare este benefica deoarece permite scadera dozelor pt. fiecare din
medicamentele administrate;
Azathioprina (Imuran)
- mecanism de actiune este metabolizata la 6-mercaptopurina care inhiba sinteza de AND si ARN si
interfera cu functia limfocitelor T;
- indicatii recaderi frecvente;
scaderea dozei de corticoterapie;
- mai putin eficienta decat corticoterapia, actiunea debuteaza in timp lung (6 luni);
- scheme de trat. 50 mg/zi, se creste cu 50 mg/sapt. pana la 3-4 mg/kg;
prednison 1 mg/kg + azathioprina 2,5 mg/kg mai bine tolerat, asociat cu mai putine
recaderi; dupa 3-4 luni se poate scadea doza de cortico pana la doza min eficienta (nivel
A de recomandare);
- efecte adverse neoplasme, efect teratogen;
pancitopenie raspunde la scaderea dozelor sau la oprirea trat. (la leucocite < 3200,
neutrofile < 1000 se opreste tratamentul);
tulburari hepatice, pancreatita;
sdr. pseudogripal 20-30% -> necesita intreruperea trat. cateva zile;
necesita monitorizarea HLG, a transaminazelor;
Ciclosporina A
- mecanism de actiune inhiba celulele T prin inhibarea calcineurinei;
- indicatii cazuri rezistente la tratament (pacienti ce nu raspund la Azathioprina);
- raspuns rapid la 1-3 luni;
- schema de tratament - se initiaza cu 150 mg x 2 / zi ( 6mg/kg/zi)si ulterior se reduce cu max. posibil;
- necesita dozarea nivelului seric: 50-150 ng/ml;
- efecte adverse insuficienta renala;
HTA;
Neoplasme;
Cefalee;
Hirsutism;
Mycophenolate mofetil (CellCept)

33
- mecanism de actiune metabolitul sau activ, acidul micofenolic este un inhibitor al sintezei de purine,
ceea ce intervine in proliferarea selectiva a limfocitelor;
- indicatii in MG slab controlata terapeutic, ca adjunvant al corticoterapiei, permitand scaderea dozelor
de cortico;
la pacientii ce nu raspund la Azathioprina;
- actiunea debuteaza mai repede decat in cazul azathioprinei;
- efect advers principal diareea;
Ciclofosfamida
- mecanism de actiune agent alchilant cu proprietati imunosupresoare;
- indicatii pacienti ce nu au raspuns la asocierea de steroizi cu alte imunosupresoare: Azathioprina,
Metotrexat, Ciclosporina, Micofenolat mofetil);
- schema de tratament 50 mg/kg/zi, 4 zile consecutive; apoi se administreaza GSF (factor de stimulare a
granulocitelor);
- efecte adverse mielosupresie, infectii oportuniste;
toxicitate la nivelul vezicii urinare, sterilitate;
- monitorizare hepatica, a HLG;
Tacrolimus (FK506)
- mecanism de actiune macrolid molecular din aceeasi clasa cu ciclosporina; inhiba proliferarea
limfocitelor T activate pe calea calcium-calcineurina: FK506 modifica eliberarea Ca din reticulul
sarcoplasmic (prin afectarea receptorilor ryanodinici) potentand astfel cuplarea excitatiei cu contractia si
crescand consecutiv forta musculara;
- indicatii MG insuficient controlata terapeutic, mai ales la pacienti cu Ac antiRyR;
Complicatii
Specifice bolii
Criza miastenica
- reprezinta o agravare rapida a simptomatologiei, cu deficit motor generalizat, ptoza palpebrala, paralizie
bulbara cu dificultati mari sau chiar imposibilitatea deglutitiei, disfonie si insuficienta respiratorie;
- insuficienta respiratorie debuteaza prin scaderea capacitatii vitale, anxietate; dupa ce diafragmul cedeaza
apare respiratia paradoxala toracica si abdominala -> verificarea cailor aeriene, respiratie pe balon pana se
ajunge in serviciul de urgente/ATI unde se poate intuba;
- rareori este o modalitate de debut a bolii;
- de obicei ea survine la un pacient cunoscut la care tratamentul nu mai este eficient sau la care s-au suprapus
anumiti factori agravanti (ex. infectie, administrarea unor medicamente inadecvate);
- criza miastenica constituie o urgenta neurologica si pacientul trebuie internat in ATI pt. monitorizarea
functiilor vitale, in special a CV (capacitatii ventilatorii), determinarea gazelor saguine, monitorizarea TA si a
EKG;
- tratament:
intreruperea medicamentelor ce amplifica miastenia;
asistenta respiratorie indicatii de IOT: CV < 12-15 ml/kg, volum de inspiratie < 5 ml/kg, frecventa
respiratiei > 35/min, pO2 < 80 mmHg, pCO2 > 50 mmHg;
anticolinergicele se intrerup in momentul intubatiei deoarece cresc secretiile; apoi se continua perfuzia
continua cu neostigmina (Miostin) 0,2-0,4 ml/h; atropina 3-5 x 0,5 1 mg sc impotriva efectelor
adverse muscarinice ale miostinului;
plasmafereza sau IVIG;
optional cortico in doza mare (metilprednisolon 250 mg/24 ore in perfuzie); tardiv ciclosporina +
GSF;
antibioterapie in cazul unui proces infectios asociat;
acesti bolnavi sunt imunodeprimati si trebuie evitate complicatiile infectioase;
aport hidroelectrolitic si nutritiv adecvat;
se asteapta 2-3 sapt. inainte de conversia la traheostoma;
34
daca se planuieste extubarea se pot administra anticolinesterazice +/- cortico;
- sunt pacienti care raman ventilati luni de zile factori de risc: atelectazia, anemia severa, ICC, diareea data de
clostridium;
frecvent sunt femei de varsta mijlocie sau mai varstnice la care s-a supraadaugat un
hiper/hipotiroidism;
sunt afectate membrele la nivel proximal, diafragma (desi apare amelioarare la niv. muschilor oculari
si orofaringieni);
Criza colinergica
- determinata de supradozarea (de regula prin automedicatie) de anticolinesterazice care produc un blocaj
colinergic;
- de aceea pacientul trebuie instruit sa nu isi ajusteze singur doza de anticolinesterazice;
- determina semne nicotinice si semne muscarinice;
- tratament sulfat de atropina 0,6 mg iv lent;
se intrerup temporar antiAchE;
supraveghere ATI, cu pregatirea intubarii;
imunosupresoare, plasmafereza;
- pt. dg. diferential intre criza miastenica si cea colinergica:
- clinica;
- se face test cu edrophonium (Tensilon) deoarece are timp scurt de actiune;
- se folosesc initial doze mici, 1 mg;
- daca nu se obtine nici un efect se mai injecteaza cate 1 mg o data, pana la doza max de 5
mg;
- se poate folosi si Miostin, cu supravegherea atenta a pacientului in serviciu de ATI de
catre o echipa medicala capabila sa efectueze resuscitarea in cazul aparitiei unor tulburari
paroxistice de ritm (fibrilatie ventriculara), a stopului cardiac sau in cazul apneei (se face
imediat IOT pt. asistare respiratorie);
- ameliorarea se evalueaza clinic, cu precizarea ca functia respiratorie trebuie evaluata cu
mare grija inainte de test;
- in cazul crizei miastenice administrarea de anticolinesterazice amelioreaza
simptomatologia, iar in cazul crizei colinergice aspectul clinic va fi stationar sau cu o
usoara agravare;
Alte complicatii - Infectii respiratorii;

Prognostic
- in trecut MG a cauzat frecvent dizabilitate cronica si mortalitate destul de mare; in prezent, datorita
imbunatatirii strategiilor terapeutice si a terapiei intensive, prognosticul si speranta de viata se apropie de
normal;
- risc de mortalitate in primul an de la debut si intre anul 4 si 7 de la debut in general prin infectii pulmonare,
aspiratie;
- prognostic favorabil la cei cu debut in tinerete; la copii prognostic ok, mai ales la cei cu simptome bulbare,
fara afectare oculara sau generalizata;
- la cei cu timom, prognosticul depinde de precocitatea si completa rezectie a tumorii;
Forma oculara daca 2 ani e stabila, doar 10-20% progreseaza spre forma generalizata;
Forma generalizata mortalitate 7%;
ameliorare 50%;
stationar 30%;

MG si sarcina
- probleme stresul si solicitarea reprezentate de sarcina si mai ales de nastere pt. gravida miastenica
posibilitatea aparitiei unor manifestari miastenice la fat in perioada neonatala;
35
transmiterea bolii la copil;
- sarcina are o influenta variabila asupra cursului bolii:
1/3 au o evolutie stabila;
1/3 se agraveaza;
1/3 se amelioreaza;
- MG creste rata de avort spontan si riscul de artogrifoza congenitala;
Trat. MG la gravida - nu difera de cel obisnuit, DAR:
- de evitat administrarea de piridostigmina in primele 3 luni de sarcina;
- anticolinesterazicele iv sunt contraindicate deoarece pot induce contractii uterine;
- in masura in care este posibil, corticoterapia trebuie evitata, avand in vedere riscul fatului de a dezvolta
tulburari metabolice sau insuficienta corticosuprarenaliana;
- in cazul agravarii bolii se poate efectua plasmafereza sau se pot administra IGIV in mod similar cu ceilalti
pacienti;
- celelalte imunosupresoare, cum ar fi azathioprina, ciclosporina, micofenolatul mofetil sau metotrexatul (in
special), sunt asociate cu un risc crescut de malformatii fetale sau avort spontan;
Fenomene de eclampsie si preeclampsie
- daca acestea survin, riscul este mare pt. mama si fat;
- pacienta trebuie supravegheata intr-o unitate de terapie intensiva;
- trebuie evitata administrarea sulfatului de magneziu deoarece poate precipita o criza miastenica

Nasterea
- riscul de decompensare e max in timpul expulziei si conducerea travaliului trebuie sa vizeze limitarea
eforturilor pacientei;
- operatia cezariana NU ar trebui practicata in afara indicatiilor obstetricale;
- se prefera nasterea pe cale naturala, cu anestezie peridurala ce reduce oboseala musculara si faciliteaza
extractia instrumentala;
Alaptarea
- se face in conditii de siguranta pt. nou nascut in cazul in care mama primeste trat. anticolinesterazic (chiar
daca pot aparea tulburari gastrointestinale la nou-nascut), corticoterapic, cu IGIV sau efectueaza sedinte de
plasmafereza;
- imunosupresoarele pot produce depresie imunitara la nou-nascut;
Miastenia neo-natala (prezentata mai sus);

MG congenitala
- afectiune rara, cu transmitere dominanta, survenind la mai multi membri ai aceeasi familii;
- de obicei apare la copii nascuti din mame fara MG;
Fiziopat
- poate determina modificari la nivel presinaptic, sinaptic sau postsinaptic;
- din cazuri sunt postsinaptice;
presinaptic deficit de Ach-transferaza tablou clinic episodic, apnee; trat. piridostigmina si asistare
respiratorie, la nevoie;
cantitate scazuta de vezicule sinaptice si eliberare redusa de Ach in fanta sinaptica trat.
anticolinesterazice;
sdr. Eaton-Lambert-like trat. (cu rezultate incerte) 3,4-Diaminopiridina (3,4 DAP);
sinaptic deficienta sinaptica a Ach-esterazei(AchE) slabiciune musculara difuza, ptoza ; nu exista
tratament; a se evita inhibitorii de AchE;
postsinaptic anomalii cinetice +/- deficiente ale AchR ;
Canale lente clinica ptoza, slabiciune musculara difuza, intarziere in dezvoltarea
motorie, atrofie a fetei dorsale a mainii; debut in decada 1-6 a vietii;
trat. quinidina, fluoxetina, inhibitori de AchE; a se evita 3,4-DAP
36
Canale rapide clinica ptoza, slabiciune musculara recurenta, intarziere in dezvoltarea
motorie;
trat. piridostigmina + 3,4-Diaminopiridina;
deficiente ale AchR +/- anomalii cinetice tablou clinic similar cu precedenta; trat.
inhibitori AchE, 3,4-DAP;
deficienta de rapsyn determina contractura congenitala a articulatiilor, artrogrifoza,
ptoza, slabiciune musculara recurenta; trat. inhibitori AchE, 3,4-DAP
deficienta de pectin da sdr. miastenic, epidermoliza buloasa; trat. 3,4-DAP;
Clinica debut in copilarie ale unui sdr. miastenic(vezi mai sus particularitati);
Diagnostic clinica - debut in copilarie;
istoric familial;
test negativ pt Ac antiAchR, anti-MuSK; test iv cu endrophonium de obicei e negativ;
EMG stimularea repetitiva decrement + elemente caracteristice fiecarui subtip;
Dg. diferential nou-nascut, copil atrofie musculara spinala;
miopatii congenitale;
distrofii musculare congenitale;
miopatii mitocondriale;
MG autoimuna;
adult ca la MG autoimuna dobandita;

Tratament vezi mai sus; particularizat pt. fiecare subtip;


3,4-diaminopiridina elibereaza Ach din portiunea terminala a nervului (are 1 studiu dublu-orb
placebo-control pt. MG congenitala);

Sdr. Eaton-Lambert
- se caracterizeaza prin bloc neuromuscular presinaptic datorat Ac anti-canale de Ca voltaj dependente
(VGCC); acesti Ac inhiba eliberarea Ach in fanta sinaptica, ceea ce determina transmitere neuromusculara
deficitara si slabiciune musculara;
- 85% din pacienti au acesti Ac;
- 85% din pacienti > 40 ani;
- B/F = 5/1;
Etiologie
- 50% paraN frecvent neo pulmonar cu celule mici (prezenta sdr. miastenic creste speranta de viata), dar
si neo gastric, san, prostata, rect, limfom;
poate precede cu pana la 2 ani dg. tumorii;
un interval liber de 4-5 ani face putin probabila existenta carcinomului;
exista o sensibilitate incrucisata a canalelor de Ca din cerebel, ganglioni autonomi;
- 50% autoimuna asociat cu SM, PAR, LES, sclerodermie, RCUH (rectocolita ulcerohemoragica), AB
(astm bronsic), sdr. Sjogren,
Clinica
- debut subacut, cu evolutie variabila, a unei slabiciuni musculare simetrice, mai accentuata la nivelul
centurii pelvine (mb. sup. sunt mai putin afectate), ameliorata dupa ex. fizic;
- ROT pot fi diminuate, dar se amelioreaza dupa ex. fizic; daca-s abolite putem suspiciona o PNP
carcinomatoasa;
- pot avea tulburari ale sensibilitatii parestezii, dureri;
vegetative uscaciunea gurii, hTA, constipatie, impotenta; asociere cu sdr. Hu
oculare medii/ tranzitorii 70% (mai usoare decat in MG);
- rar tulburari respiratorii;
Diagnostic
- clinica slabiciune musculara proximala ce raspunde la facilitare (exercitiu fizic);
37
- dozare Ac VGCC;
- EMG amplitudinea < 5mv a potentialului de actiune (frecvent testat pe muschii mici ai mainii);
crestere cu 200-1200% dupa 20-30 sec de contractie voluntara maxima;
stimulari repetitive de joasa frecventa (3-5 Hz) decrement > 10%;
stimulari repetitive de inalta frecventa (10-50 Hz pentru 5-10 sec) initial decrement, increment
consecutiv cu 200-1200%;
SFEM ( single fiber EMG) jitter variabil, invers proportional cu frecventa de stimulare;
Dg. diferential MG;
Polimiozita;
poliradiculita si alte PNP;
hipermagneziemia;
miopatia cu corpi de incluziune;
paralizia isterica;
artrita;
Tratament
- al neoplaziei chimioterapia e de prima intentie in cancerul pulm. cu cel. Mici;
- anticolinesterazicele NU sunt in general eficiente, dar administrarea de piridostigmina poate ameliora
partial deficitul motor;
- 3,4-diaminopiridina (3,4 DAP) blocheaza iesirea K din celula -> intra Ca -> eliberarea Ach;
- creste eliberarea de Ach in fanta sinaptica, dar prezinta risc convulsivant cand se ajunge la doze
terapeutice: 1 mg/kg/zi; doza uzuala 20 mg x 3/zi, max. 80 mg/zi;
- se poate utiliza in combinatie cu piridostigmina si medicatia anticonvulsivanta;
- imunosupresie plasmafereza sau adm de IVIG (imunoglobuline iv) pot oferi o ameliorare temporara;
corticoterapia prednison 25-60 mg/zi in zile alternative cu azathioprina 2,5 mg/kg/zi
si alternand uneori cu IVIG;
- Guanidina hidroclororica in doze 20-30 mg/kg/zi in 3 prize poate constitui o varianta terapeutica limitata
de efecte adverse importante (hematologice, renale);
Prognostic
- bun, cu tratament;
- la cei cu sdr. paraN, prognosticul e cel al neoplaziei de baza;

38
Botulism (vezi pag. 56 in subiectul de infectii info complementare)
Etiologie
neurotoxina produsa de Clostridium botulinum (bacil gram negativ anaerob) produce blocarea presinaptica
a Ach, determinand paralizie si disfunctie autonoma;
doza letala 1.4x10-2 g/kgc;
8 tipuri de toxina: A, B, C1, C2, D, E, F si G (pt. formele alimentare A, B, E);
Clinica
- incubatia dureaza 18-32 ore -> 1 sapt., fiind urmata de:
simptome neurologice:
- pareze de nervi cranieni: diplopie, disfagie, dizartrie, ptoza palpebrala;
- progresiv, in functie de cantitatea ingerata, se instaleaza slabiciune mb. sup., apoi paralizie acuta
descendenta, infectii, tulburari respiratorii;
- NU prezinta tulburari de sensibilitate, diminuare ROT;
simptome gastro-intestinale xerostomie, greturi, varsaturi, diaree urmata de constipatie;
simptome ale SN autonom hTA fara tahicardie, areactivitate pupilara la lumina (midriaza areactiva),
hipotermia, retentia de urina, ileus;
Forme digestiva frecvent din conserve;

39
la nivelul ranilor incubatie de 4-14 zile ;
infantila (<6luni) copil moale, plans slab, tulburari de alimentatie; legata de consumul de miere
(ce poate contine spori de clostridium); necesita monitorizare respiratorie 50% din copii necesita
ventilatie mecanica !!
ascunsa se pare ca ar fi o forma infantila cu debut la varsta > 1an;
accidentala iatrogena, dupa trat. cu toxina botulinica;
respiratorie razboi biologic;
Diagnostic localizarea bacteriei in materii fecale, rani, alimente;
dozarea serica a toxinei dureaza; nu se prea foloseste;
tablou clinic;
electrodiagnostic decrement, jittering, post-tetanic facilitation;
Dg. diferential pt. midriaza fixa areactiva + paralizie acuta descendenta difeteria;
Tratament simptomatic;
antitoxina botulinica
administrata in primele 24 de ore de la debutul clinic, inainte ca toxina sa ajunga in
terminatiile nervoase;
500 ml iv (numai dupa test intradermic si conjunctival) zice in Hufschmidt;
pe net: o doza unica de 10 ml ce contine 7500 UI antitoxina A, 5500 UI antitoxina B si
8500 UI antitoxina E;
3,4-DAP, guanidina;
Prognostic favorabil daca trat. e precoce; tine de tipul de toxina si de cantitatea ingerata;
varstnici complicatiile pot duce la deces;
pot aparea sechele scaderea capacitatii respiratorii, oboseala;
Obligativitatea declararii in caz de suspiciune, boala si deces !!
Neuromiotonia (hiperexcitabilitatea nervoasa periferica, sdr. Isaac) apare in ghid !
Etiologie
- Ac directionati impotriva canaleleor de K voltaj-dependente (VGKC), ceea ce determina
hiperexcitabilitate si hiperactivitate spontana si continua la niv. muschiului striat care se traduce clinic
prin crampe musculare dureroase si rigiditate;
- 30-50% din pac. au acesti Ac;
- 25% - paraN tumori de timus sau pulmonare le poate precede dg. cu pana la 4 ani;
Clinica
hiperactivitate musculara scheletica spontana si continua care determina crampe musculare
dureroase, rigiditate, pseudomiotonie si slabiciune musculara;
1/3 din pac. simpt. Senzitive;
50% - afectare autonoma hiperhidroza;
pot aparea si manifestari nervoase centrale (sdr. Morvan = coree fibrilara = insomnie +
neuromiotonie +/- spasm laringian);
cedarea simptomelor la contractii repetitive;
persistenta in somn, sub narcotice, la blocajele nervilor periferici;
sistarea activitatii dupa blocarea transferului neuromuscular prin curara;
Diagnostic - confirmarea activitatii musculare continue care persista sub anestezie si care dispare la
administrare de miorelaxante;
Tratament
- daca apare ca sdr. paraN, trat. definitiv este trat. cancerului subdiacent (good practice point);
- trat simptomatic cu AED (antiepileptic drugs) ce reduc hiperexcitabilitatea nervoasa periferica (clasa IV de
evidenta) carba, fenitoin, lamotrigina, valproat;
40
- pt. pacientii cu boala refractara la trat. simptomatic se poate incerca terapia imunomodulatoare plasmafereza
poate produce ameliorarea simptomatologiei pt. 6 saptamani asociata cu o reducere a activitatii EMG;
IVIG;
prednisolonul asociata cu Azathioprina sau Metotrexat;

Scorul muscular miastenic apare in ghidul de practica medicala a colegiului


medicilor autor Baje
(vezi si in Hufschmidt e diferit)
Mentinerea membrelor superioare intinse orizontal; 1 pct/10 sec ...0-15
Mentinerea in decubit dorsal (?); 1 pct/5sec .0-15
Mentinerea capului ridicat fata de planul patului:
contra rezistenta10
fara rezistenta 5
imposibila 0
Trecerea din clino- in ortostatism:
fara ajutorul mainilor 10
imposibila .0
Musculatura oculara extrinseca:
normal...10
ptoza..5
diplopie..0
Ocluzia palpebrala:
completa10
slabiciune moderata7
incompleta, dar cu acoperirea corneei5
incompleta, fara acoperirea corneei0
Masticatia
normala10
deficitara..5
imposibila0
Deglutitia
normala10
afectata, fara aspiratie..5
afectata, cu aspiratie.0
Vorbirea
normala..10
nazonata.5
neclara0
Medicamente contraindicate in MG
- nu se vor administra pacientului cu MG deoarece pot determina agravarea bolii sau chiar precipita o criza
miastenica (in general prin mecanism competitiv de actiune la niv. AchR)
Antibiotice Aminoglicozide Tetraciclina Lincomicina
(Streptomicina, Ciprofloxacin Clindamicina
Kanamicina, Penicilina (dozeColistine
Gentamicina mari) Polimixina B
Tobramicina) Eritromicina Neomicina
Imipenem

41
Medicatie Beta-blocante Procainamida Verapamil
cardiovasculara Chinidina
Medicatia SNC Benzodiazepine Imipramina Fenitoina
Barbiturice
Haloperidol Amitriptilina Amphetamine
Clorpromazina Litiu
Bromperidol
Medicatie D-penicilamina Clorochina
antireumatica
Anestezice Lidocaina Procaine Methoxyflurane

Altele Currara Magneziu Hormoni tiroidieni


Contraceptive
Amantadina Anticoagulante orale
Trihexifenidil
(Romparkin)
Indicatii de anestezie in MG
Timectomie transcervicala Inductie: penthotal, protoxid de azot, halotan cu ventilatie spontana
Chirurgie toracica Intubare nazotraheala: curarizante depolarizante de tip suxametoniu (100-200
Chirugie abdominala
microg/kgc) ce produc relaxare musculara 1-3 min., fara depresie respiratorie
supraombilicala marcata. Se mai pot utiliza curarizante antidepolarizante (vecuronium) cu
variabilitate individuala
Intretinere: protoxid de azot, halotan, morfinice
Post-op
Ventilatia asistata
Se introduce daca exista tulburari de deglutitie
Este indicata cel putin 24-48 de ore postop
Este importanta mai ales la cei cu durata bolii de peste 6 ani si la cei care
asociaza BPOC
Se utilizeaza volume curente scazute, CV < 40 ml/kgc
Se asociaza cu utilizarea antalgicelor, kineziterapie respiratorie si fibro-
aspiratie bronsica precoce in caz de atelectazie
Criterii de extubare
CV 15 ml/kgc, presiunea maxima inspiratorie > 30 cm H2O
Gaze sanguine normale dupa cateva ore de ventilatie
Tuse si deglutitie eficace
Doze optime de anticolinesterazice
Ablatia drenurilor toracice
Absenta complicatiilor bronho-pulmonare, infectioase sau altele
Chirurgie abdominala Anestezie loco-regionala
subombilicala
Chirurgia membrelor
Nasterea sau operatia Anestezie peridurala
cezariana
Mica chirurgie Ketamina (Ketalar)

04.06.2011
42
43