TRATAMENTUL ACCIDENTULUI VASCULAR ISCHEMIC

PREVENIA PRIMAR
Condiiile de via, identificate ca factori de risc pentru AVC

- Hipertensiunea arterial
Factorul de risc modificabil cel mai important i mai frecvent
Incidena AVC scade cu scderea TA
Valori normale 140/90 mm

- Fibrilaia atrial
Riscul mediu de AVC este de 5% pe an

- Diabet
Factor de risc independent de AVC ischemic
TA la un diabetic trebuie s fie meninut < 130/80 mmHg
Glicemia crescut n faza acut a AVC agraveaz mortalitatea i rezultatul funcional

- Patologie carotidian

- Infarctul de miocard

- Hiercolesterolemie
Absena efectului unui tratament hipocolesterolemiant asupra AVC ischemic n 3 studii de
prevenie primar i primo-secundar utilizand provastatina
n studiul HPS 2002, cu un numr mai mare de observaii, reducerea ratei de evenimente sub
simvastatin a fost semnificativ, chiar la pacienii normocolesterolemici
Un tratament hipocolesterolemiant este recomandat pentru pacienii cu risc nalt

- Hiper-homocisteinemie

- Tabac
Factor independent de risc pentru AVC ischemic la femei i brbai
Risc crescut de 2 3 ori fa de nefumtori
Reducerea riscului cu 50% la 2 ani de la ntreruperea fumatului

- Abuzul de alcool
Diminuarea riscului de AVC ischemic la un consum moderat (20 30 g/zi sau 2 3 pahare/zi)
Creterea riscului de AVC ischemic i hemoragic la un consum de alcool important

- Sedentarism
Un exerciiu regulat (cel puin 3 x 30 minute/sptman) reduce riscul de AVC
Exist o relaie linear ntre cantitatea exerciiului fizic i diminuarea riscului de AVC i de IDM

- Tratamentul hormonal substitutiv

Tratamentul hormonal substitutiv la femei n perioada de menopauz conduce la creterea riscului
de AVC (7/1000 pe an)
- Obezitate
Pacienii cu IMC crescut trebuie s urmeze un regim de slbire
Se recomand un regim srac n sare, acizi grai saturai i bogat n fructe i legume cu un coninut
crescut de fibre
Medicamentos
- Tratamentul antitrombotic
Aspirin
Aspirina nu reduce riscul de AVC la subiectul asimptomatic
Aspirina reduce riscul de IDM la subiecii prezentnd cel puin un factor de risc vascular
Pacienii asimptomatici cu stenoz a ACI > 50% trebuie s primeasc Aspirin n scopul reducerii
riscului de IDM

Clopidogrel
Nu au fost studiate la subiecii asimptomatici i deci nu pot fi recomandate n prevenia primar a
AVC

FIBRILAIA ATRIAL
Riscul mediu de AVC este de 5% pe an

Warfarina (la pacienii cu FA)

Reduce rata de AVC iscemic de 60 70% la un INR ntre 2 i 3
INR < 2 este ineficace
INR > 3,5 crete riscul complicaiilor hemoragice

Aspirina
300 mg/zi reduce riscul relativ cu 21%
Este mai puin eficient decat warfarina
Pacienii n vrst de cel puin 65 ani cu o FA izolat au un risc mic
Pacienii > 65 ani prezint un risc mai crescut de AVC ischemic cardio embolic

Recomandri:
1. FA cu risc de embolizare crescut:
- vrsta > 75 ani
- vrsta > 65 ani + 1 factor de risc (HTA, disfuncie ventricular
stng, diabet zaharat)
anticoagulare oral de lung durat
INR int 2,5 (ntre 2 i 3)

2. FA non valvular cu risc de embolizare sczut:

- vrsta 65 75 ani fr factor de risc asociat
Aspirin pe termen lung (325 mg/zi) sau
Warfarin
- vrsta < 60 ani, fr factori de risc suplimentari
Aspirina pe termen lung (325 mg) sau
Abinere terapeutic

3. Vrsta 65 75 ani + diabet zaharat sau patologie coronarian

Warfarin

4. Vrsta > 75 ani

Warfarina poate fi utilizat cu un INR mai sczut (INR int 2, ntre 1,6 i 2,5) pentru reducerea
riscului hemoragic

5. FA + contraindicaie la AVK
Aspirin

6. FA i proteze valvulare cardiace

 Anticoagulare pe termen lung
INR adaptat tipului de protez, cel puin 2 3

STENOZA ASIMPTOMATIC A ACI

Endarterectomia carotidian (EAC) rmne un subiect controversat
Reducerea riscului relativ prin EAC pentru stenozele ACI > 60% este de 38 53%
Reducerea riscului absolut prin EAC este de 5,9 12,6%
Riscul chirurgical global nu trebuie s depeasc 3%

Cazuri particulare
1. Ocluzia de ACI controlateral ACI operate nu beneficiaz de EAC
2. Riscul de AVC ipsilateral crete cu gradul stenozei
3. Beneficiul chirurgiei este semnificativ mai mic la femei dect la barbai
4. Nu exist studii prospective care s arate beneficiul unui tratament antiplachetar la pacienii cu o
stenoz carotidian asimptomatic

Recomandri
1. EAC poate fi indicat pentru anumii pacieni asimptomatici cu o stenoz ACI ntre 60 99%
Riscul de AVC i deces legat de chirurgie trebuie s fie sub 3%
Pacienii cu o speran de via < 5 ani (sau o vrst < 80 ani????) pot beneficia de chirurgie
2. Angioplastia carotidian, cu sau fr stent, nu este recomandat la pacienii cu stenoz
asimptomatic, n afara studiilor clinice randomizate
PREVENIA SECUNDAR
TRATAMENTE ANTITROMBOTICE
Aspirina
- reduce riscul relativ cu 13% dup un AIT sau AVC
- posologiile cele mai studiate: 50 150 mg
- incidena tulburrilor digestive este dependent de doz
- nu exist diferene de eficacitate ntre dozele mici de Aspirin (< 160 mg), medii (160
325 mg) i mari (500 1500 mg)

Dipiridamol + Aspirin
- reducerea riscului relativ este semnificativ mai mare (23%) n raport cu Aspirin singur

Clopidogrel
- studiul CAPRIE: Clopidogrelul este semnificativ mai eficient decat Aspirina n doz medie
(reducerea riscului relativ cu 8,7%) n prevenia evenimentelor vasculare la pacienii cu
antecedente de AVC, IDM sau AOMI

Cazuri particulare
1. Incidena complicaiilor hemoragice majore este independent de doza de Aspirin
2. Incidena tulburrilor digestive sub Aspirin este dependent de doz, dozele mai mici fiind
mai bine tolerate
3. n caz de recidiv a unui eveniment vascular este necesar reevaluarea factorilor de risc.
Pacienii fr cardiopatie emboligen, care au recidivat sub Aspirin, nu beneficiaz de AVK.

TRATAMENTE ANTIPLACHETARE
Recomandri
1. Aspirin (50- 325 mg)
2. Cnd este disponibil, combinaia Aspirin (25 mg) + Dipiridamol (200 mg) de 2 ori pe zi,
poate fi dat ca prim intenie pentru reducerea riscului de recidiv
3. Clopidogrelul este semnificativ mai eficace dect Aspirina pentru a preveni recidivele. Poate fi
prescris:
- ca prim intenie
- cnd Aspirina sau Dipiridamolul nu sunt tolerate
- la pacienii cu risc crescut
4. Pacienii cu un antecedent de AIT su de AVC ischemic i angor instabil sau un IDM fr und
Q:
- Clopidogrel 75 mg + Aspirin 75 mg
5. Pacienii aflai sub derivai tienopiridinici trebuie s primeasc mai curnd Clopidogrel dect
Ticlopidin, care are efecte nedorite
6. Pacienii care nu pot s primeasc Aspirin sau derivai tienopiridinici, pot s primeasc
Dipiridamol 2 x 200 mg/zi ca alternativ

ANTICOAGULAREA DUP UN AVC TROMBOTIC

Anticoagularea oral cu INR ntre 2 i 3 reduce riscul de recidiv la pacienii cu FA
Alte indicaii de anticoagulare oral (cauze de embolie):
- Proteza valvular mecanic
- Reumatism articular cu atingere cardiac
- Anevrism ventricular
- Cardiomiopatie
Nu exist motive de utilizare a anticoagulantelor orale la pacienii a cror cauz de AVC nu
este cardiac
 Cazuri particulare
1. Anticoagularea ar putea fi benefic (studii retrospective) n:
- ateromul trombotic
- anevrismele fuziforme de trunchi bazilar
- disecia arterial
2. Anticoagularea oral trebuie s fie probabil evitat la pacienii n vrst cu leucoaraioz
3. Indicaia anticoagulrii orale la pacienii cu foramen ovale permeabil nu este clar

Recomandri
1. AVC ischemic + FA
- Anticoagulare oral cu INR 2 3
- Anticoagularea nu este recomandat la pacienii cu o comorbiditate cum ar fi cderi
repetate, epilepsie, demen sever sau hemoragii digestive
2. Valve cardiace protetice
- Anticoagulare oral pe termen lung
- INR int 2,5 3,5 sau peste
3. AVC de origine cardioembolic demonstrat
- Anticoagulare oral
- INR 2 3

TRATAMENTUL HTA
Tratamentul HTA dup un AVC permite o reducere de 22 28% a riscului relativ de recidiv a
AVC n raport cu placebo
La pacienii cu risc de AVC hemodinamic n raport cu o ocluzie sau o stenoz sever a
arterelor carotide sau vertebro bazilare, sau cei cu insuficien cardiac TA nu trebuie
sczut prea mult
Se recomand utilizarea IEC deoarece deplaseaz curba de autoreglare a debitului sanguin
cerebral ctre valori normale

STATINE
Permit o reducere de 25% a riscului relativ de recidiv a AVC

TABAC
Oprirea fumatului reduce rapid riscul de eveniment coronarian i de AVC la toate vrstele

TRATAMENTUL HORMONAL SUBSTITUTIV

Estrogenoterapia nu este eficace n prevenia secundar dup un AVC sau AIT

Recomandri
1. Dup AVC sau AIT TA trebuie diminuat, indiferent de nivelul su, cu un diuretic i/sau un
IEC, n funcie de tolerana la tratament
2. Eficacitatea altor clase de antihipertensive nu este stabilit
3. Dup un AVC ischemic sau AIT tratamentul cu statine trebuie avut n vedere
4. Nu exist indicaie pentru THS dup AIT sau AVC
5. Oprirea fumatului

ENDARTERECTOMIA CAROTIDIAN (EAC)

La pacienii simptomatici cu o stenoz carotidian ipsilateral > 70% n centre cu rata
complicaiilor perioperatorii 6%
Dac rata complicaiilor este > 6% beneficiul scade iar la 10% dispare complet
La brbaii cu stenoz de 50 69% a arterei carotide ipsilaterale, cu condiia ca rata
complicaiilor s fie < 3%
 Cazuri particulare
1. Vrst > 75 ani, fr disfuncie visceral sau cardiac sever EAC
2. Femei cu stenoz > 70% - EAC
Femei cu stenoz moderat tratament medical
3. Amaurozis fugax + puini factori de risc tratament medical
4. Stenoz sever i profil cu risc nalt EAC poate fi luat n considerare
5. Stenoz intracranian puin sever sau moderat + stenoz extracranian sever candidai
ideali pentru EAC
6. Beneficiul EAC este mai mic n AVC lacunar
7. Leucoaraioza risc operator mai mare
8. Ocluzia ACI controlaterale crete riscul perioperator
9. Aspirina se utilizeaz pan la chirurgie
Heparina poate fi utilizat n caz de stenoz foarte sever
10. Stenoz preocluziv beneficiul endarterectomiei este marginal
11. Gradul stenozei se evalueaz dup criteriile NASCET

Recomandri
1. Stenoza carotidian se evalueaz prin: - angiografie convenional (ideal)
- echo Doppler
- angio IRM
- angioscanner
2. Indicaiile EAC:
pacienii cu stenoz de 70 99%, fr deficit neurologic sever, cu evenimente ischemice
recente (< 180 zile), ntr-un centru n care rata complicaiilor perioperatorii este < 6%
anumii pacieni cu stenoz de 50 69 %, fr deficit neurologic sever, ntr-un centru n
care rata complicaiilor perioperatorii este < 6%; subgrupele cele mai susceptibile de a
beneficia de chirurgie sunt brbaii cu un sindrom emisferic recent
3. Pacienii trebuie s rmn sub tratament antitrombotic nainte, n timpul i dup chirurgie
4. EAC nu este recomandat pentru stenozele < 50%
5. EAC nu trebuie s fie realizat n centrele care nu prezint o rat a complicaiilor sczut
similar celor din NASCET sau ECST

ATP CU SAU FR APLICARE DE STENT (angioplastia transluminal percutan)

ATP cu stent este mijlocul cel mai eficace de a trata o restenoz dup EAC
Avantajele ATP
- spitalizare scurt
- absena anesteziei generale i a inciziei chirurgicale
- posibilitatea de a trata localizri inaccesibile chirurgiei

Recomandri (ATP i stenturi) indicaiile ATP

1. Contraindicaii la EAC
2. Stenoz cu localizare inaccesibil chirurgiei
3. Restenozare dup EAC
4. Stenoz post-radic

!!! Clopidogrel + Aspirin se administreaz imediat nainte, n timpul i cel puin o lun dup
montarea stentului
SUPRAVEGHEREA GENERAL N FAZA ACUT A AVC
- starea clinic
- plmn i ci respiratorii
- presiunea arterial
- temperatura corporal
- metabolismul glucozei
- echilibrarea hidro electrolitic i nutriia
- prevenia trombozelor venoase profunde

TRATAMENT GENERAL
Supravegherea funciilor vitale i neurologice
Supravegherea continu: - frecvena cardiac
- saturaia O2
Supravegherea discontinu - TA
- vigilitatea (GCS, pupile)
- starea neurologic (NIHSS sau Scandinavian Stroke Scale)

Plmn i ci respiratorii
- oxigenarea adecvat poate prezerva zona de penumbr
- ameliorarea oxigenrii sngelui administrnd > 2l O2 (cu supravegherea SaO2)
- prevenirea riscului de inhalaie
- hipoventilaia poate fi consecina ciclurilor respiratorii patologice
- risc de obstrucie a cilor respiratorii prin vrsturi, hipotonia musculaturii orofaringiene;
necesit protecia mecanic a cilor aeriene

Presiunea arterial
- crescut la majoritatea pacienilor n faza acut
- TA sczut spontan n zilele ce urmeaz AVC
- Debitul sanguin n zona de penumbr este pasiv dependent de presiunea arterial medie
- TA crescut (TAs 200 mmHg i TAd 110 mmHg) poate fi tolerat n faza acut a AVC
ischemic fr intervenie
- TA poate fi sczut dac starea cardiac o cere
- Limita superioar a TAs la pacienii trombolizai este de 180 mmHg
- Evitarea i tratarea hipotensiunii sau a scderii importante a TA
- Indicaiile tratamentului antihipertensiv imediat n AVC acut:
Hemoragia intracerebral
Insuficiena cardiac
Sindromul coronarian acut
Disecie aortic
Encefalopatie hipertensiv

Metabolismul glucozei
- Glicemia crescut n faza acut crete talia infarctului i agraveaz prognosticul
- Hipoglicemia agraveaz de asemenea prognosticul
- O hipoglicemie poate mima un AVC ischemic
- Nu exist studii privind adaptarea glicemiei n faza acut
- Limitarea utilizrii soluiilor glucozate
- n cazul unei hiperglicemii > 10 mmol/l se recomand insulina

Temperatura corporal
- Febra influeneaz negativ prognosticul neurologic dup un AVC
- Experimental febra crete talia infarctului
 - Risc de infecii n faza acut
- Se recomand tratarea febrei cnd temperatura atinge 37,5C

Echilibrarea hidro electrolitic

- Apar frecvent dup hemoragiile intracerebrale i meningee i mai rar dup AVC ischemice
- Echilibrul hidro electrolitic este important pentru evitarea:
Hipo- i hipervolemiei
Unei contracii a volumului plasmatic
Creterii hematocritului

Recomandri
1. Supraveghere cardiac continu 48 h dup AVC, n special n cazul:
Antecedentelor cardiace cunoscute
Antecedentelor de aritmie
Presiunii arteriale instabile
Insuficienei cardiace
ECG ului de baz anormal
Infarctului care atinge cortexul insular
2. Supravegherea SaO2
Oxigenoterapie n caz de hipoxemie (SaO2 < 92%)
Intubaie n caz de insuficien respiratorie potenial reversibil
3. Tratamentul antihipertensiv nu este recomandat de rutin n afara valorilor foarte ridicate
(confirmate prin msurtori repetate):
AVC ischemic TAs > 200 220 mmHg sau TAd 120 mmHg pentru
AVC hemoragic TA > 180 / 105 mmHg
4. Tratamentul antihipertensiv imediat al unei HTA moderate poate fi recomandat n caz de:
AVC + insuficien cardiac
AVC + disecie de aort
AVC + IDM acut
AVC + insuficien renal acut
AVC + tromboliz
5. TA int recomandat n caz de:
ATCD de HTA - 180 / 100 105 mmHg
Fr ATCD de HTA - 160 180 / 90 100 mmHg
Sub tromboliz a se evita TAs > 180mmHg
6. Molecule recomandate pentru tratamentul HTA
i.v. Labetalol, Urapidil, Nitroprusiat de sodiu sau derivai de nitrii
p.o. Captopril
7. Evitarea nifedipinei i a scderilor brute ale TA
8. Evitarea i tratarea hipotensiunii, n special la pacienii instabili, administrnd cantiti
suficiente de lichide i, dac este necesar, soluii de umplere i/sau de catecolamine
(epinefrin 0,1 2 mg/h + dobutamin 5 50 mg/h)
9. Supravegherea glicemiei este recomandat la diabetici
10. Soluiile glucozate nu sunt recomandate datorit efectelor nefaste ale hiperglicemiei
11. Tratamentul hiperglicemiei la > 10 mmol/l cu insulin
12. Corecia imediat a hipoglicemiei este recomandat cu soluii glucozate de 10 20% n
perfuzie
13. Tratarea hipertermiei la > 37,5C
14. Cutarea unei infecii pulmonare
15. Nu se recomand profilaxia antibiotic, antimicotic sau antiviral la pacienii
imunocompeteni
16. Supravegherea i corecia tulburrilor hidro electrolitice
17. Soluiile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz 5%) sunt contraindicate datorit riscului de
cretere a edemului cerebral ca urmare a scderii osmolaritii plasmatice
TRATAMENT SPECIFIC N FAZA ACUT
Tratamentul antitrombotic acut
Tromboliza
Anticoagularea
Aspirina
Tratamentul hipertensiunii intracraniene i a edemului cerebral
Tratament medical
Tratament chirurgical

Tromboliza
Tromboliza i.v. (rtPA)
Fereastr terapeutic acceptat 3 h
0,9 mg/kg i.v., max 90 mg
beneficiul rtPA i.v. este mai mic dup 3 h, dar este prezent pn la cel puin 4,5 h

Tromboliza i.v. (streptokinaza)

o anumit eficacitate n 4 h, dar un risc crescut, n prezent abandonat

Tromboliza i.a. (rtPA, urokinaz)

numai cazuri clinice i cteva serii de cazuri necontrolate

Tromboliza i.a. (rPUK)

eficacitate demonstrat ntr-un mic studiu controlat randomizat
fereastr terapeutic 6 h
nu este aprobat i substana nu este disponibil

Detalii
6 studii tromboliza merge pan la cel puin 4 h 30` i potenial pan la 6 h dup debutul AVC
Se recomand prudena n cazul AVC severe (NIHSS > 25) sau dac CT arat semne precoce
ntinse (tergerea anurilor, efect de mas, edem)

Enzimele defibrinogenizante
Ancrodul amelioreaz prognosticul dup un infarct cerebral acut, dac este administrat n primele
3 ore dup infarct, timp de 5 zile

Recomandri
1. rtPA i.v. (0,9 mg/kg; max 90 mg, 10% n bolus, restul n perfuzie timp de 60 minute)
recomandat n primele 3 ore de la debut
2. Beneficiul este totui prezent pan la 4h30`, dei este mai mic
3. Tromboliza nu este recomandat dac nu se poate stabili cu exactitate ora de debut
4. Administrarea de streptokinaz este periculoas i nu este recomandat n supravegherea
AVC
5. Eficacitatea i securitatea administrrii i.v. a altor medicamente trombolitice nu a fost
demonstrat
6. Ocluzia acut a unui vas intracranian, poate fi tratat pe cale intraarterial cu rtPA sau
urokinaz la pacienii selecionai
7. Tratamentul intraarterial cu pro-urokinaz al unei ocluzii acute a ACM, n interiorul unei
ferestre terapeutice de 6 ore, permite o ameliorare semnificativ a prognosticului
8. O ocluzie acut a trunchiului bazilar, poate fi tratat pe cale intraarterial n centrele
selecionate, conform unui protocol (experiment)
9. Ancrodul nu poate fi utilizat dect n cadrul unui studiu terapeutic
Antiagregantele plachetare n faza acut
Aspirina
1. Testat n marile ERC n AVC acut (< 48 h)
2. Reducerea semnificativ a mortalitii, dependenei i recidivei

Anticoagularea
Heparina non fracionat
1. Nu exist studii care s testeze n mod categoric heparina standard i.v.
2. Nu s-a demonstrat un beneficiu net la pacienii tratai cu heparin s.c., existnd un risc de cretere
a complicaiilor hemoragice

Heparina cu greutate molecular mic

1. Nu exist beneficii cu privire la prognosticul AVC sub HBPM

Heparinoizi
1. Studiul TOAST este neutru

Hemodiluia
1. Nu a fost dovedit eficacitatea

Neuroprotecia
1. Nu a fost dovedit eficacitatea

Recomandri
Antiplachetarele
1. Aspirina 160 300 mg/zi n 48 h de la instalarea AVC
2. Dac se prevede un tratament trombolitic nu se administreaz Aspirina
3. Aspirina nu este autorizat 24 h dup tratamentul trombolitic

Anticoagularea
1. Nu se folosete n mod sistematic nici un tip de anticoagulant
2. Heparina n doz hipocoagulant are indicaii specifice:
Surs cardio embolic, cu risc crescut de reembolizare
Disecie arterial sever n ateptarea chirurgiei
3. Hemodiluia nu este recomandat pentru pacienii cu un AVC ischemic acut
4. n prezent substanele neuroprotectoare nu sunt indicate n tratamentul AVC

PREVENIREA TVP I A EMBOLIILOR PULMONARE

Mecanic
Scderea compresiunilor nu este bine stabilit pentru pacienii care au prezentat un AVC, dar este
relativ sigur
Anticoagulantele
Toate tipurile de tratament cu heparin reduc incidena TVP, dar conduc la o cretere a riscului de
hemoragie

PREVENIREA COMPLICAIILOR
La pacienii cu risc foarte crescut de TVP, un tratament cu heparin poate fi introdus (heparina s.c.
n doz mic sau HBPM)
Rehidratarea, mobilizarea precoce i contenia joas reduc riscul de TVP
Infeciile dup AVC trebuie tratate cu antibiotice adecvate
Nutriia cu sond nazo gastric nu previne apariia pneumopatiilor de inhalaie
Mobilizarea precoce poate preveni: - pneumopatiile de inhalaie
- TVP
 - escarele de decubit
Administrarea unui tratament anti epileptic n prevenia recidivelor comiiale este puternic
recomandat
Administrarea unui tratament anti epileptic pentru prevenia primar a crizelor comiiale la
pacienii cu AVC nu este recomandat

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE I A EDEMULUI CEREBRAL

Tratament medical
Ridicarea capului la 30
Calmarea durerii i sedare
Ageni osmotici (Glicerol Manitol Soluii saline hipertone)
Suport ventilator
Barbiturice, hiperventilaie sau tampon de tip THAM (tri hidroxi metil amino metan)
Obinerea normotermiei
Hipotermie experimental, pentru reducerea mortalitii

Tratament chirurgical
Derivaie ventricular n infarctele de fos posterioar
Chirurgie decompresiv
- n infarctele de fos posterioar
- n infarctul silvian / emisferic malign
Reducere ncurajant a mortalitii i dependenei ntr-o serie prospectiv de cazuri

Recomandri
1. Osmoterapia i ventilaia artificial (inclusiv hiperventilaia moderat) pot fi avute n vedere la
pacienii a cror stare se deterioreaz secundar unei creteri a presiunii intracraniene, inclusiv la
pacienii care prezint un con de angajare cerebral
2. O derivaie ventricular i o decompresiune chirurgical a infarctelor cerebeloase voluminoase
comprimnd trunchiul cerebral este justificat
3. Decompresiunea chirurgical a infarctelor voluminoase emisferice poate salva viaa