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DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

Dedicatoria

A mi mujer
... cuando dos vidas se unieron, se form una tnue, suave y clida luz
que me sigue acompaando durante toda mi vida

A mis hijos Katia, Eva, Pablo y Sara Robledo Rivera

De nuevo, en memoria de mi maestro en la ciruga Profesor Jos Luis Barros


Malvar
(Jefe de Servicio de Ciruga General III y Director Mdico del
Hospital Gregorio Maran de Madrid)
y a todos los cirujanos espaoles, europeos y estadounidenses que han contribuido a mi
formacin como cirujano

Agradecimientos
- Al Dr. Eduard M. Zimmerman, Presidente del American Board of Laser Surgery.

- A todos los componentes, tcnicos, auxiliares y enfermeras de Centro Mdico Lser,


con especial mencin a D ngeles Pereiro So.

- A la Junta Americana de Ciruga en Lser - The American Board of Laser Surgery -


KWWSDPHULFDQERDUGRDVHUVXUJHU\RUJ

- A todos los que de alguna manera han colaborado en hacer este trabajo posible y a
los profesionales que se arriesgan, investigan y esfuerzan en hacer de esta especialidad una
verdadera ciencia.

 $WRGRVORVSURIHVLRQDOHVTXHGHGLFDQVXDFWLYLGDGODERUFLHQWtFDDHVWDFLHQFLDD
compartirla y promulgarla altruistamente. A todos ellos mi agradecimiento, afecto y admi-
racin por su visin, ciencia y coraje.
AUTOR

DR. HILARIO ROBLEDO

- Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid, 1980


(con la calificacin de Sobresaliente). Examen a Premio extraordinario de Licenciatura.

- Doctorado en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid en 1989,


con la calificacin de apto Cum Laude, tesis doctoral en Pabelln de Ciruga Experimental del
Hospital Gregorio Maran de Madrid, Universidad Complutense de Madrid (Infecciones Qui-
rrgicas).

- Mdico Ayudante Equipo Quirrgico - Ayte. de Ciruga General - Equipo Dr. Jos Luis
Barros Malvar, Ambulatorio Hermanos Garca Noblejas, Madrid, por el Ministerio de Sanidad
y Consumo, Instituto Nacional de la Salud, con fecha de 31 de Enero de 1983. Colegiado en el
Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid con el nmero 29558.

- Especialista en Ciruga General y del Aparato Digestivo por la Universidad Complu-


tense de Madrid en 1986, tras la Residencia efectuada en el Hospital Gregorio Maran (1982-
1986 ambos inclusive, cinco aos).

- Funcionario de Carrera del Cuerpo de Mdicos Titulares, por orden ministerial del
Ministerio de Sanidad y Consumo, de 26 de septiembre de 1983 publicada en el Boletn Oficial
del Estado. Funcionario de Carrera del Estado con plaza en propiedad, inscrito en el Registro de
Personal, al nmero A35G015300.

- Facultativo Especialista de Ciruga General adscrito al Servicio de Ciruga General


del Hospital Da Costa - Burela, Lugo, y su rea de salud de la Direccin Provincial del Instituto
Nacional de la Salud - INSALUD - de Lugo, aos 1987-1990.

- Nombramiento de Facultativo Especialista de Ciruga General y del Aparato Digestivo


adscrito al Servicio de Ciruga General y del A. Digestivo del Hospital Meixoeiro de Pontevedra
y su rea de salud de la Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Salud de Pontevedra,
con fecha del 7 de Septiembre de 1990 (Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto Nacional de
la Salud, B.O.E. 5.9.90).

- Jefe de Seccin de Ciruga General, Hospital Universitario Meixoeiro de Vigo. Servi-


cio Gallego de Salud, Direccin General de Recursos Humanos, con fecha de 9 de Junio, 1995.
Acreditacin por el Ministerio de Sanidad y Consumo para la formacin de Residentes sistema
MIR - Ministerio de Sanidad. Resolucin de 20 de Febrero de 1990, de la Direccin General de
Recursos Humanos sobre procedimientos de tramitacin de los nombramientos para determi-
nados puestos de trabajo de las Instituciones Sanitarias.

- Microciruga - Curso Terico Prctico de Microciruga para Residentes. Pabelln de


Medicina y Ciruga Experimental del Hospital Universitario Gregorio Maran (denominacin
anterior: Hospital Provincial de Madrid).
- Ciruga Laparoscpica curso de formacin terico-prctica en Laparoscopia Qui-
rrgica desarrollado en el Servicio de Ciruga General y Digestiva. Institut Catal de a Salut,
Ciutat Sanitria i Universitaria de Belvitge. 1993. Dr. C. Ballesta Lpez Director del Curso La-
paroscopia Quirrgica, Dr. E. Jaurrieta Mas, Jefe del Servicio de Ciruga General y Digestiva.
Curso realizado para la puesta en marcha de la Unidad de Ciruga Laparoscpica en el Hospital
Universitario Meixoeiro - SERGAS, Vigo (Pontevedra).

- Ciruga Torcica en el Hospital Xeral de Galicia (Hospital Universitario de Santiago


de Compostela, A Corua SERGAS), 1991, para la puesta en marcha de la Unidad de Ciruga
Torcica en el Hospital Universitario Meixoeiro SERGAS, Vigo, Pontevedra (miembros de la
unidad: Dr. Hilario Robledo Gonzlez y Dr. Manuel Carreira Delgado).

- Ciruga Oncolgica, con formacin especfica en ciruga pulmonar, esofgica, heptica


y vas biliares, pancretica, ciruga cervical, tiroides paratiroides, con el apoyo del SERGAS, Jefe
de Servicio de Ciruga General Dr. Jos Enrique Casal Nez, Servicio Gallego de Salud en los
Hospitales Universitarios USA (Hospital New York - The New York Hospital, Dr. David B.
Skinner, cc: Dr. M. Brennan, Dr. R. Ginsberg Universidad Cornell, New York (USA); UCSF/
Mount Zion Medical Center, University of California, San Francisco (USA), Dr. Orlo H. Clark,
cc: Dr. Quan Yang Duh, Dr. Allan E. Siperstein (ciruga endocrina, tiroides y paratiroides); Me-
morial Sloan- Kettering Cancer Center, New York (USA), Dr. Alfred P. Sloan, Chair in Surgery,
Charman, Department of Surgery, Dr. Murray F. Brennan (ciruga torcica y esofgica); Mayo
Foundation, Rochester, Minnesota (1992-1998), Prof. Mc. Clelland (ciruga pancretica), Dr.
David M. Nagorney (ciruga heptica); Harvard Medica School, Massachusetts General Hospi-
tal, Bostosn, USA, Dr. Ronald A. Malt; Lahey Hitchcott Medical Center, Department of General
Surgery, Burlington, Massachusetts (USA) ciruga gastroenterolgica, Dr. Desmond H. Birkett.

- Fellow del Colegio Americano de Cirujanos - FACS, en la actualidad Life Fellow, Ame-
rican College of Surgeons, desde el 29 de Octubre de 1.998, otorgado en Orlando - USA.

- American Board of Laser Surgery (USA), mediante examen oral y escrito, having satis-
fied all the requeriments and sucessfully passed the examination is hereby awarded the Boards
Certificate in Laser Surgery and Medicine in General Surgery, signed this 26th day of February,
2002.

- American Board in Cosmetic Laser Procedures (USA) ABCLS (Haing satisfied all
of the requeriments ans succesfully passed the written cosmetic examination is hereby awar-
ded The Boards Certificate of Added Qualification), 2012. Obtencin de la titulacin mediante
examen al que solamente pueden acceder los cirujanos que hayan obtenido el Board anterior
(American Board in Laser Surgery).

- Diplomate with Distinction American Board of Laser Surgery. Having satisfied all the
requeriments for degree of Experience in Laser and Light Procedures and successfully pased the
Oral Examination is hereby awarded The Boards Certificate of Diplomate with Distinction, in
General and Aesthetic Laser Surgery.

- European Board of Surgery E.B.S.Q. 1996.

- Mster Universitario en Ciruga Esttica - Universidad Rey Juan Carlos Madrid. 600
horas (60 crditos). Este ttulo de otorga como propio de la Universidad Rey Juan Carlos, segn
lo dispuesto en el art. 34.3 de la Ley Orgnica 6/2001, de Universidades. 2012-2013.

- Mster Universitario en Tcnicas Avanzadas Estticas y Lser - Universidad Cardenal


Herrera, Valencia, CEU, 2013-2014. 60 ECTS. Validacin Europea.

- Profesor Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Mst CE.

- Prof. Cosmetic Surgery (Ciruga Cosmtica) EACS Fellow of the European Aca-
demy of Cosmetic Surgery (FEACS). Vienna, March 5, 2007.

- Ciruga Flebolgica, American College of Phlebology (USA), PHL, Dr. Steven E. Zin-
net, AMA American Medical Association, 2005, Oakland, CA (USA), Vocal de la Sociedad
Espaola de Flebologa y Linfologa, 2000.

- Fellow Australasian College of Cosmetic Surgery, (nmero de titulacin: 046), me-


diante examen, con fecha del 19 de Octubre, 2002, habiendo satisfecho totalmente cada ao
(2003 - 2012) los requerimientos del Colegio, incluyendo la Educacin Mdica Continuada y
recertificaciones.

- Acreditacin de haber satisfecho y completado los requerimientos en Educacin M-


dica Continuada en la Universidad de Texas Southwestern Medical Center - USA, en Ciruga
General, desde 1991.

- Haber pasado las pruebas y exmenes correspondientes (International Education Com-


mittee) para ser Clinician in the Departments of Surgery, de los Hospitales de New York (New
York-USA), Memorial Sloan Cancer Kettering (New York-USA), Mayo Foundation (Rochester
Minnesotta - USA), Universidad de California de San Francisco - UCSF, Mount Zion Medical
Center, San Francisco - USA), durante 10 aos.

- Perteneciente a mltiples Sociedades Cientficas Mdicas y Quirrgicas, espaolas, eu-


ropeas, canadienses, australianas y norteamericanas, y que son las siguientes:

1. Asociacin Espaola de Cirujanos - AEC


2. Sociedad Internacional de Ciruga - SIC
3. Sociedad Espaola de Medicina y Ciruga Cosmtica SEMCC
4. Miembro numerario de la Sociedad Espaola de Ciruga Esttica - SECE
5. International Society of Cosmetic Laser Surgeons, Inc. ISCLS
6. American Academy of Cosmetic Surgery - ACCS
7. European Society for Laser Aesthetic Surgery - ESLAS
8. American Society for Laser Medicine and Surgery, inc - ASMLS
9. Prof. & Fellow European Academy of Cosmetic Surgery - FEACS
10. Unin Profesional de Mdicos y Cirujanos Estticos
11. The International Society of Cosmetic Laser Surgeons Inc.
12. Fundacin Espaola de Medicina Esttica y Longevidad
13. Sociedad Espaola de Medicina y Ciruga Cosmtica SEMCC
14. Presidente de la Asociacin Espaola Mdica del Lser Esttico y Mdico Quirrgico -
AEMLE.
2. Notas aclaratorias sobre la titulacin:

- El Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons), es el el organis-


mo oficial estadounidense, que tiene mayor reconocimiento y acreditacin a nivel mundial de
los profesionales, en este caso cirujanos, que llegamos a pertenecer al mismo. Par poder optar
al mismo, cinco cirujanos de reconocido prestigio (nacional y mundial), que tienen que ser
Profesores Titulares de las Universidades o Catedrticos de Ciruga y al menos dos de ellos es-
tadounidenses, tienen que acreditar y avalar por escrito mi carrera tanto profesional, cientfica y
personal durante al menos un periodo de cinco aos. En mi caso fueron los Profesores Jos Luis
Barros Malvar (Director y Jefe de Servicio y Director Mdico del Hospital Gregorio Maran,
Madrid), Jos Luis Balibrea Cantero (Catedrtico de Ciruga de la Universidad Complutense
de Madrid), David B. Skinner (uno de los cirujanos ms importantes de Estados Unidos, Presi-
dente del Hospital de Nueva York, Profesor de la Universidad de Cornell-Nueva Ykor), Orlo H
Clark, Jefe del Departamento de Ciruga, Profesor y Vicepresidente del Departamento de Ciru-
ga de la Universidad de California de San Francisco), Thomas J. McDonald (Profesor y Director
del Comit de Educacin Internacional de la Mayo Foundation - USA). Muy pocos cirujanos
espaoles llegamos a ser Fellows (FACS), y desde luego para mi es un honor y un orgullo serlo.
La credibilidad cientfica y quirrgica mundial que tiene un Fellow del Colegio Americano de
Cirujanos est fuera de toda duda. Solamente por citarle dos personas (cirujanos espaoles)
que actualmente pertenecen al Colegio son: Prof. Canzos, Catedrtico del Departamento de
Ciruga de la Universidad, Facultad de Medicina de Santiago de Compostela y Prof. Enrique
Moreno Gonzlez (Prof. de la Universidad Complutense de Madrid, Jefe de Servicio del Servicio
de Ciruga General, Aparato Digestivo y Transplante de Orgaos Abdominales), de ambos poseo
cartas personales.

- El American Board de Ciruga en Lser (American Board in Laser Surgery - A.B.L.S.),


fue fundado en 1.984 para establecer algunos de los estndares mnimos de entrenamiento y
experiencia para los profesionales mdicos que utilizan lseres en el tratamiento de pacientes.
Hasta el 200 - 2001, se han expedido ms de 400 diplomaturas a nivel mundial (Estados Unidos,
Canad, Europa, Asia y Australia), representantes de todas las especialidades mdicas y quirr-
gicas en las cuales se utilizan lseres. Tanto en Estados Unidos como la recientemente formada
Sociedad Australiana de Ciruga Cosmtica (de la cual hablar ms tarde) han adoptado el exa-
men del A.B.L.S. para obtener tal certificacin. El examen consta de tres pasos: 1. Presentando
una solicitud que consiste en la presentcin del curriculum vitae, especificando las universida-
des donde se ha obtenido la titulacin, en este caso quirrgica, entrenamiento profesional y de-
tallar con nombres y apellidos de todos los procedimientos lseres (includos los tipos de lseres
y tipo de tratamiento quirrgico) que se han efectuado hasta la fecha (hay que cumplir por su-
puesto unos requisitos mnimos). 2. Recibir y la Gua Oficial de Estudio Maestra (mastering the
study guide) y aprobar el examen escrito, en este caso test, muy duro, en el que hay que aprobar
con un mnimo del 80% de las 250 preguntas en l (al igual que un examen MIR, para que se
haga una idea), aqu se evala la capacidad cientfica del examinante. 3. Realizacin del examen
oral el cual est destinado a evaluar el carcter del candidato a la obtencin del Board, juicio y
experiencia clnica ante un Comit representado por uno o ms de los miembros del Comit del
Board o diplomados de la misma especialidad del candidato. El Presidente del ABLS es el Pro-
fesor Jhon C. Fisher Sc.D. (Brandenton, Florida, USA), por no detallar ms, en este momento
no voy a hacer referencia a todos los nombres (cirujanos muy prestigiosos) que componen el
Comit del Board (vicepresidente, presidente electo, secretario, etc).

- Obtencin posterior mediante examen de la titulacin del American Board in Cos-


metic Laser Procedures - ABCLP (2012), con el nmero 2 de todos los ttulos expedidos a nivel
mundial.

- Fellow del Australasian College of Cosmetic Surgery (de ah las siglas que figuran arri-
ba tras mi nombre - FFMACCS, al igual que las otras siglas que ya he justificado, queda la PhD
y/o ScD que significan Doctorado en Medicina y Ciruga, en mi caso por la Universidad Com-
plutense de Madrid, como ya he explicado anteriormente y cuyo ttulo compulsado he presen-
tado acompaando este escrito y obra, al igual que el resto, en el Colegio Oficial de Mdicos de
la Provincia de Pontevedra). Esto es debido a que esas siglas son la consecuencia de titulaciones
serias de reconocimiento y acreditacin mundial y que han exigido muchsimas horas de mi
vida, estancias mltiples en el extranjero, examinarme ante varios comits cientficos muy duros
y serios, que por supuesto han sido de tremenda dificultad y que han restado demasiadas horas
de dedicacin a mi familia (tengo esposa y cuatro hijos, a propsito, dos de ellos nacieron estan-
do yo trabajando en Hospitales Universitarios de Estados Unidos), al igual que las muchas horas
de estudio y ejercicio profesional como mdico Especialista en Ciruga General y del Aparato
Digestivo en Hospitales de la Sanidad Pblica con plaza en propiedad, en Vigo desde 1.990. En
esta titulacin que se obtiene mediante examen (FFMACCS), al igual que en la anterior, prime-
ro hay que acreditar las titulaciones, mritos cientficos (publicaciones, conferencias, etc) y la
experiencia profesional que se tiene en este campo (Ciruga Cosmtica), es decir una relacin
completa de las intervenciones realizadas (iniciales de los pacientes, fecha, tipo de intervencin)
y pasar un examen, al igual que el anterior, test. Para esta titulacin los requerimientos previos es
que se debe ser Cirujano General o Cirujano Plstico, es decir ninguna otra especialidad mdica
o quirrgica que no sea las que he mencionado (Ciruga General o Plstica) es vlida para el
acceso al examen y obtencin de la titulacin. Fjese que en la copia compulsada por notario que
presento tiene el nmero 046, es decir, no muchos especialistas consiguen la obtencin de esta
titulacin, que hoy adems requiere el tener el ABLS (American Board de Ciruga en Lser).

- La acreditacin de haber satisfecho y completado los requerimientos en Educacin


Mdica Continuada en la Universidad de Texas Southwestern Medical Center at Dallas - Texas,
USA, me acredita para poder operar como cirujano en ms de 35 Estados de la Unin (en la
actualidad se ha ampliado a ms estados).
La publicacin de este libro no tiene ningn nimo de lucro en todo el mbito nacional,
siendo gratuita su distribucin entre todos los profesionales sanitarios espaoles, cargndose
nicamente los gastos de envo e impresin, para la contribucin a la comprensin de esta
ciencia mdica y tecnolgica que ya fue denominada como la ms importante en el siglo XX
en el campo de la Medicina y de la Ciruga pero en gran parte sigue siendo hoy da una gran
desconocida pero cada vez ms utilizada en muchos campos y especialidades mdicas a lo largo
de este siglo XXI.

nicamente se cargarn los honorarios correspondientes al Copyright a las empresas,


casas comercializadoras de tecnologa lser si se desea que su distribucin fuese fuera del m-
bito nacional y/o traducidas a cualquier otro idioma.

TODO EL CONTENIDO Y LA INFORMACIN EN GUA MDICA BSICA AVANZADA DE LA CIEN-


CIA DEL LSER Y CUALQUIER OTRO MATERIAL DE ESTUDIO Y LIBROS, SE OFRECEN TAL CUAL SIN
REPRESENTACIN O GARANTA DE NINGN TIPO. EL USUARIO O LECTOR DE ESTOS LIBROS QUE PRESTA
EL DR. HILARIO ROBLEDO Y CUALQUIER OTRO MATERIAL DE ESTUDIO, ASUME TODA LA RESPONSABI-
LIDAD Y RIESGO POR LA INFORMACIN PROPORCIONADA. POR FAVOR, RECONOZCA QUE TODOS ESTOS
TEMAS ESTN EN CONSTANTE EVOLUCIN, HACEMOS TODO LO POSIBLE PARA MANTENER ESTOS MATE-
RIALES DE ESTUDIO ACTUALIZADOS.

LA INFORMACIN CONTENIDA EN GUA MDICA BSICA AVANZADA DE LA CIENCIA DEL


LSER EST DESIGNADA PARA QUE SIRVA DE INFORMACIN CIENTFICA, AL IGUAL QUE LOS OTROS
VOLMENES: GUA MDICA BSICA DE LA CIENCIA DEL LSER Y ANESTESIA LOCAL, APLI-
CACIONES EN PATOLOGA CUTNEA Y ESTTICA DEL LSER Y RESTAURACIN CUTNEA LSER
NO ABLATIVA, MINIABLACIN Y SUBABLACIN. ESTA INFORMACIN NO EST PENSADA QUE SIRVA
COMO UN CONSEJO MDICO PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES INDIVIDUALES O CONDICIONES ESPE-
CFICAS Y NO ES UN SUSTITUTIVO PARA EL MDICO Y/O DETERMINACIN INDEPENDIENTE PARA CASOS
ESPECFICOS, TAMPOCO REEMPLAZA LA NECESIDAD DE SERVICIOS PROVISTOS POR PROFESIONALES
MDICOS. LOS MDICOS EN CADA CASO, DE FORMA INDIVIDUALIZADA, DEBEN REALIZAR SU PROPIA
DETERMINACIN ANTES DE AUTORIZAR CUALQUIER OTRO CURSO DE TRATAMIENTO. EL DR. HILARIO
ROBLEDO NO ASUME NINGUNA RESPONSABILIDAD, DE NINGN TIPO PARA LA UTILIZACIN DE CUAL-
QUIER INFORMACIN CONTENIDA EN ESTOS VOLMENES.

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COMO LA TECNOLOGA Y LA CIENCIA DEL LSER EN LAS APLICACIONES MDICAS Y QUIRR-


GICAS EVOLUCIONAN RPIDAMENTE, SE RUEGA INFORMEN AL AUTOR DE CUALQUIER POSIBLE FALTA DE
PRECISIN, AS COMO ESTOS VOLMENES PUEDEN SER REVISADOS Y SE CONSIDEREN MODIFICACIONES
EN FUTURAS EDICIONES.

SE REITERA QUE LA INFORMACIN PROPORCIONADA NO TIENE NINGN NIMO DE LUCRO,


SINO LA SINCERA INTENCIN DE PODER CONTRIBUIR A LA COMPRENSIN Y DIFUSIN DE ESTA APA-
SIONANTE TECNOLOGA A TODOS LOS PROFESIONALES SANITARIOS QUE SE DEDIQUEN A ESTE CAMPO.

GRACIAS.

Dr. Hilario Robledo


PREMBULO

Dr. Hilario Robledo

El lser ha sido el mayor descubrimiento tecnolgico en la medicina del siglo XX, en


este siglo predominan los avances en la gentica que contribuirn a grandes cambios en los fu-
turos tratamientos para la resolucin de patologas muy importantes por los que la humanidad
ha estado luchando durante muchas dcadas. Tambin en este siglo continan grandes avances
tecnolgicos muy importantes en la tecnologa e ingeniera lser y cada vez alcanzan a ms
aplicaciones tanto mdicas como quirrgicas haciendo que los tratamientos consigan mejores
resultados en un menor periodo de tiempo, satisfaccin para el paciente, procedimientos ambu-
latorios y un importante ahorro hospitalario y/o sanitario, como lo ha sido la ciruga laparosc-
pica.

Los lseres inicialmente fueron logros quirrgicos que se aplicaron a la ciruga general,
ginecolgica, dermatolgica, vascular, oncolgica, oftalmolgica, etc. A medida que se han con-
seguido logros importantes en estos campos, como ha sucedido en otros muchos otros campos
de la medicina curativa y paliativa, se ha aplicado a la medicina y ciruga esttica logrando exce-
lentes resultados en mltiples aplicaciones que se han intentado explicar en anteriores volme-
nes.

Uno de los avances ms importantes del lser, fundamentalmente en la ciruga cutnea y


en aquellas longitudes de onda que se comprenden dentro de la ventana ptica de la piel, se con-
sigui con los estudios realizados por Anderson y Parrish (Science, 1983) a partir de los cuales
el lser comenz a ser especfico y selectivo, la destruccin de un cromforo determinado sin la
prctica afectacin del tejido adyacente.

De forma sorprendente an hoy da a pesar de que la radiacin lser es el depsito ener-


gtico ms especfico conocido en el mundo en un objeto diana, fototermlisis selectiva, la ma-
yora de los colegas que desconocen esta tecnologa tienden a asociar la idea de tratamiento lser
igual al efecto secundario de quemadura entendiendo esta en el tejido circundante y muchos
diagnsticos en nuestras prcticas diarias por parte de los mdicos y cirujanos que nos dedi-
camos a este campo estn vinculados con este hecho sin el conocimiento de que es posible que
puedan ocurrir ciertos fenmenos, afortunadamente en la menor parte de los casos, que estn
relacionados con otros sucesos en la consecucin de efectos adversos. El desconocimiento de la
interaccin lser tisular induce a errores que en ocasiones son graves, a la no comprensin de
esta tecnologa y a la falta adecuada de su aplicacin especfica.

Tambin hoy da de forma sistemtica e igualmente sorprendente existen detractores de


aplicaciones lser que incluso a lo largo de los aos ya han demostrado ser muy superiores a las
tcnicas tradicionales con unos mejores resultados para los pacientes que son tratados con este
tipo de tecnologa. En cualquier caso, el descubrimiento de cada vez ms, nuevas aplicaciones
mdicas hacen del lser, tambin cada vez ms especficos, una herramienta indispensable, al
igual que en su da fue el electrobistur en las prcticas quirrgicas de todo tipo. El lser es una
ciencia mdica protocolizable y reproducible que exige por parte del profesional un profundo
conocimiento que inevitablemente, como la ciencia mdica en si, y ms en esta debe compren-
der ciertos aspectos fsicos para poder aplicarla con seguridad y obtener resultados de garanta,
que como todo acto mdico, no est exento de efectos adversos.

Personalmente soy de la opinin que la ciencia del lser debe constituirse como una es-
pecialidad en el campo mdico y/o quirrgico o en su menor grado, al menos en una formacin
universitaria postgrado para todos aquellos profesionales que en sus diferentes especialidades
quieran o tengan que aplicarla. Los lseres tipo IV (mayores de 500 milivatios) deben ser de
utilizacin nica y exclusivamente mdica.

La tecnologa lser, como ya se ha mencionado, es una ciencia, no es exclusiva de ningu-


na especialidad mdica en particular, como en muchos otros mbitos es multidisciplinar, puede
compararse con la misma medicina, antes de cualquier especializacin MIR o formacin post-
grado universitaria, es necesario ser licenciado en medicina. En mi opinin, todo mdico que
realice prcticas teraputicas mediante este tipo de radiacin electromagntica, es imprescindi-
ble que conozca el modo de actuacin de este tipo tan especial de luz, de propiedades nicas en
el universo y la interaccin tisular de las diferentes longitudes de onda, para poder aplicarse y
poder comprender como se obtiene el efecto de un tratamiento con xito, quedando obviamente
aclarado que como mdicos o especialistas tambin se tiene el conocimiento exhaustivo de la
patologa a tratar, de otra forma nos convertiramos en tcnicos que a su vez deberan estar bajo
supervisin mdica.

Llama la atencin que algunas especialidades mdicas pretendan atribuirse especfica-


mente la tecnologa lser y fundamentalmente la esttica, incluso aludiendo a conocimientos
que no se obtienen por si mismos, por supuesto hay que adquirir el conocimiento de las di-
ferentes patologas que se van a tratar y que se adquieren en otras especialidades mdicas y
quirrgicas como la ciruga cutnea que no pertenece nicamente a la dermatologa y como
prueba de ello solamente hay que leer la formacin que adquieren otros residentes de otras
especialidades quirrgicas en el programa formativo de la especialidad detallado en el boletn
oficial del estado y en los programas formativos postgrado universitarios. Llama tambin consi-
derablemente la atencin la atribucin de ciertas destrezas quirrgicas a ciertas especialidades,
olvidando que en el lser no se requiere tal, en cuanto a manualidad, es ms, al igual que ocurre
en otras especialidades la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos en los que se
requiere con seguridad incluso bastante ms destreza y precisin quirrgica manual, basta citar
los procedimientos oncolgicos y no oncolgicos (esofaguectomas, duodenopancreatectomas,
neumectomas, bypass coronarios, neurociruga, parotidectomas, paratiroidectomas, micro-
ciruga, transplantes de rganos, etc), entraan una mayor dificultad, sin ninguna duda, que la
exresis de una tumoracin cutnea sin ningn menosprecio a las tumoraciones cutneas que
adems en el mbito de la Sanidad Pblica las realizan las especialidades de ciruga general (ci-
ruga menor ambulatoria, ciruga de cupo), ciruga plstica, dermatologa, sin poder atribuir un
mejor quehacer a ninguna de las citadas anteriormente.

Es ms, considero que es ms difcil entrenar en los procedimientos lser tanto ablativos
como no ablativos, a mdicos pertenecientes a especialidades quirrgicas, ya que los cirujanos
hemos estado ms acostumbrados a ver si la exresis es completa, el empleo manual de los
escalpelos, electrocauterios, dermatomos y dems instrumentos mecnicos y elctricos. El lser
implica otro tipo de reto que es el de, adems de conocer exhaustivamente la patologa a tratar o
mejorar en la medicina y ciruga satisfactiva, conocer tambin la ciencia del lser, su interaccin
tisular, las micras, tiempos de relajacin trmica de las estructuras microscpicas, nanmetros,
longitudes de onda, milisegundos, nanosegundos, dao trmico residual, etc, escapa al ojo y a la
mano humana y son conocimientos que se deben tener absolutamente en cuenta para tener una
cierta garanta de xito en el tratamiento de nuestros pacientes. De nuevo, el lser es una ciencia
independiente de una especialidad en concreto, que se debe estudiar y entender con trminos
y conceptos en ocasiones complejos, muy diferenciados de la medicina o ciruga tradicional, la
ciencia del lser es multidisciplinar no atribuible a una especialidad concreta que se debe apren-
der y que posiblemente en un futuro se incluya o irremediablemente deba incluirse en la misma
licenciatura de medicina y en las especialidades tanto mdicas como quirrgicas.

El lser es una ciencia y como tal debe divulgarse, la inhibicin en el intercambio de


ideas entre especialidades es la anttesis de la libertad acadmica. Cualquier cosa que impida la
comunicacin o fomentar la enemistad entre especialidades mdicas, empeora los intereses del
paciente.

Al igual que en los volmenes anteriores, estas siguientes secciones van dedicadas a los
profesionales del lser, aunque en su da y an hoy esta ciencia sigue siendo vista con cierto
escepticismo pero afortunadamente cada vez menor, e intentar contribuir a la difusin y cono-
cimiento de la ciencia del lser, siempre desde la humildad pero con la experiencia en el trata-
miento de varias patologas susceptibles de tratamientos lser para aumentar las posibilidades
de xito en sus pacientes.
NDICE

Captulo 1. Interacciones Lser Tejido

- Generalidades ......................................................................................................................... 1
- Fotoqumica ............................................................................................................................ 3
- Calor ........................................................................................................................................ 4
- Reflexin .................................................................................................................... 6
- Absorcin ................................................................................................................... 8
- Dispersin ............................................................................................................... 11
- Tipos de lseres y aplicaciones ........................................................................................... 13
- Parmetros lser ................................................................................................................... 18
- Longitud de onda .................................................................................................... 18
- Potencia (W) - Densidad de Potencia .................................................................. 20
- Frecuencia - Repeticin de Pulso (Hz) ................................................................ 21
- Anchura de pulso - Duracin del pulso (ns, s o ms) ........................................ 21
- Energa de pulso (J) ................................................................................................ 22
- Potencia pico (W) ................................................................................................... 22
- Tamao del punto (mm) ........................................................................................ 24
- Fluencia (J/cm2) ...................................................................................................... 24
- Coeficiente de absorcin y Profundidad de penetracin .................................. 26
- Atenuacin de la Luz Lser en el Interior del Tejido Irradiado ........................ 26
- Profundidad de Extincin de un Rayo Lser ...................................................... 28
- Profundidad de Penetracin ................................................................................. 29
- Valores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin ........................................... 29
- Tiempo de Relajacin Trmica (TRT) .................................................................. 30
- ptica de la piel .................................................................................................................... 31
- Interacciones trmicas ......................................................................................................... 34
- Lesin trmica a las clulas .................................................................................... 34
- Desnaturalizacin trmica y coagulacin ............................................................ 34
- Vaporizacin, ablacin tisular y carbonizacin ................................................... 35
- Exresis precisa del tejido enfermo ...................................................................... 40
- Minimizacin del dao trmico al tejido adyacente .......................................... 40
- Utilizacin del lser correcto para el procedimiento .......................................... 41
- Fototermlisis selectiva ....................................................................................................... 42
- Duracin de la exposicin y relajacin trmica .................................................. 44
- Interacciones microvasculares .............................................................................. 48
- Eliminacin de lesiones pigmentadas .................................................................. 51
- Eliminacin de tatuajes .......................................................................................... 54
- Conclusin ............................................................................................................... 59

- Bibliografa .............................................................................................................. 60
- Anexo I: Iconografa ............................................................................................... 64
- Anexo II: Consentimientos informados, Instrucciones,
Lseres Q-switched ................................................................................................. 91

Captulo 2. Lseres en Medicina

I
- Introduccin ......................................................................................................................... 99
- Perspectiva histrica .......................................................................................................... 100
- Modelo atmico de Bohr ................................................................................................... 105
- Emisin espontnea y estimulada .................................................................................... 107
- Estados y niveles de energa de las molculas ................................................................. 109
- Elementos bsicos de los lseres ....................................................................................... 109
- Poblacin inversa ............................................................................................................... 111
- El resonador ........................................................................................................................ 111
- Efectos de la temperatura .................................................................................................. 112
- Modos longitudinales del resonador lser ...................................................................... 112
- Modos electromagnticos transversos de un resonador lser ..................................... 113
- Tipos de lseres .................................................................................................................. 118
- Lseres de gas ........................................................................................................ 118
- Lser de dixido de carbono - CO2 ....................................................... 118
- Energa ......................................................................................... 120
- Potencia ....................................................................................... 120
- Densidad de potencia o irradiancia .......................................... 121
- Densidad de energa o fluencia ................................................. 121
- Pulso del lser .............................................................................. 123
- Ciclo de trabajo ........................................................................... 123
- Tiempo de relajacin trmica ................................................... 123
- Interaccin lser tejido .............................................................. 124
- Profundidad de extincin de un rayo lser .......................................... 126
- Profundidad de penetracin .................................................................. 127
- Lseres CO2 superpulsados (SP) y ultrapulsados (UP) ....................... 131
- Aplicaciones clnicas del lser CO2 ........................................................ 135
- Conversin de julios en vatios ................................................................ 140
- Conversin de vatios en julios ................................................................ 141
- Aplicaciones especficas del lser de CO2 ............................................. 142
- Lesiones en las cuales el lser de CO2 simplifica el procedimiento .. 142
- Tatuajes decorativos ................................................................................ 142
- Cicatriz hipertrfica ................................................................... 142
- Queratosis verrugosas aisladas ............................................................... 145
- Ciruga excisional ...................................................................... 145
- Lesiones para las que el lser de CO2 ofrece claras ventajas ............... 147
- Queratosis seborreicas ............................................................... 147
- Verrugas ....................................................................................... 148
- Mecanismo de generacin de humo .................................................................. 154
- Necesidad de una evacuacin adecuada del humo lser ................................. 164
- Carcinoma de clulas escamosas in situ ............................................................. 165
- Otras neoplasias intraepidrmicas y lesiones precancerosas ........................... 170
- Carcinoma superficial de clulas basales (CSCB) ............................................. 177
- Lseres importantes utilizados en medicina y ciruga ...................................... 181
- Desbridamiento de tejido infectado y/o necrtico .............................. 187
- Control de la hemorragia ........................................................................ 188
- Tumores angiomatosos ........................................................................... 192
- Control del dao trmico ........................................................................ 192
- Lesiones en las que el lser de CO2 es el tratamiento de eleccin ................... 192
- Queilitis actnica ...................................................................................... 193
II
- Notas adicionales sobre el carcinoma basocelular (CBC) ................. 199
- Escudos corneales - proteccin ocular ................................................. 201
- Micropigmentaciones y tatuajes cosmticos ....................................... 205
- Rinofima ................................................................................................... 210
- Nevus epidrmicos .................................................................................. 212
- Tumores cutneoos benignos (TCB) ............................................................................... 215
- Procedimientos de restauracin cutnea ........................................................................ 216
- Tumores epidrmicos ........................................................................................... 217
- Tumores pilares y sebceos .................................................................................. 220
- Tumores sudorales ................................................................................................ 222
- Tumores del tejido conectivo .............................................................................. 224
- Nevos melanocticos ............................................................................................. 234
- Otras lesiones superficiales ............................................................................................... 239
- Lser de monxido de carbono - CO .............................................................................. 239
- Lser de iones de argn y criptn .................................................................................... 239
- Lser de helio nen (HeNe) .............................................................................................. 240
- Lser de helio cadmio (HeCd) ......................................................................................... 246
- Lser de fluoruro de cadmio ............................................................................................. 246
- Lser de excmeros - lser excmer .................................................................................. 246
- Lseres de vapor de metal ................................................................................................. 248
- Lseres de vapor de cobre y oro .......................................................................... 248
- Lseres de estado slido .................................................................................................... 248
- Lser de rub .......................................................................................................... 249
- Modos de funcionamiento temporales de los lseres .................................................... 250
- Modo de Bloqueo (Mode-Locking) .................................................................... 251
- Conmutacin Q (Q-switching) ........................................................................... 251
- Inundacin de la Cavidad (Cavity-Dumping) .................................................. 251
- Bombeo Pulsado (Pump-Pulsing) ...................................................................... 251
- Lser de neodimio: cristales de xido de itrio y
aluminio granate (Nd:YAG) ................................................................... 252
- Valores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin ......................................... 255
- Principios Quirrgicos ptimos ........................................................................ 257
- Exresis Precisa del Tejido Enfermo ................................................................... 257
- Minimizacin del Dao Trmico al Tejido Adyacente .................................... 257
- Utilizacin del Lser Correcto para el Procedimiento .................................... 258
- Aplicaciones clnicas prcticas del lser Nd:YAG ............................................. 260
- Parmetros vasculares ............................................................................. 260
- Verrugas plantares ................................................................................... 278
- Restauracin cutnea no ablativa .......................................................... 278
- Acn Inflamatorio leve-moderado ........................................................ 280
- Lser endovenoso (LEV) ........................................................................ 283
- Introduccin - Generalidades ................................................... 283
- Ligadura y extirpacin venosa (felbectomas, stripping) ...... 283
- Escleroterapia .............................................................................. 285
- Como funciona el lser endovenoco - LEV ............................ 287
- Contraindicaciones para el tratamiento de lser
endovenoso - LEV ...................................................................... 287
- Tcnica Lser Endovenoso - LEV ............................................. 290

III
- Laserliplisis ............................................................................................. 302
- Introduccin ............................................................................... 302
- Liposuccin ................................................................................. 302
- Anestesia tumescente ................................................................. 303
- Laserliplisis o Liposuccin Asistida mediante Lser ........... 304
- Preoperatorio ................................................................. 305
- Posoperatorio ................................................................ 306
- Planificacin del procedimiento y
Tcnica de Laserliplisis ............................................... 307
- Lser Nd:YAG en odontologa ............................................................................ 324
- Lser de erbio:YAG (Er:YAG) ............................................................................. 326
- Efectos Biofsicos Especiales de los Lseres Er:YAG ........................... 328
- Resumen y conclusiones del lser de erbio:YAG ................................. 332
- Notas adicionales sobre el spot, dimetro focal, punto focal, foco ................ 334
- Notas adicionales sobre la anchura de pulso
(Fototermlisis Tridimensional) ......................................................................... 348
- Lser de holmio:YAG (Ho:YAG) ........................................................................ 352
- Efectos Tisulares del Lser holmio:YAG .............................................. 353
- Lser de Titanio-Zafiro ........................................................................................ 353
- Lser de Alejandrita ............................................................................................. 354
- Lseres de Colorante ............................................................................................ 354
- Historia del desarrollo del lser en el tratamiento
de las lesiones vasculares ...................................................................................... 355
- Lseres de Diodo (LD) ......................................................................................... 366
- Lseres de electrones libres (LEL/FEL) .............................................................. 366
- Comparacin de los Lseres con las Fuentes de Luz ........................................ 366
- Modelos de interacciones lser-tejido ................................................................ 368
- Exposiciones y tasas de exposicin ....................................................... 368
- Modo electromecnico (foto- mecnico o fotodisruptivo) ................ 369
- Ablacin .................................................................................................... 369
- Procesos fototrmicos (coagulacin y vaporizacin) ......................... 370
- Reacciones fotoqumicas (fotodinmicas) ............................................ 372
- Bioestimulacin y cicatrizacin de la herida ........................................ 374
- Consideraciones Prcticas en la Medicina Lser .............................................. 374
- Factores que influencian la eleccin de un lser .................................. 374
- Sistemas de entrega del lser .................................................................. 375
- Brazo articulado ......................................................................... 376
- Fibra ptica ................................................................................. 378
- Guas pticas reflexivas huecas ................................................. 379
- Instrumentos finales para los sistemas de entrega de luz lser ........... 381
- Piezas de mano focalizadoras .................................................... 383
- Micromanipuladores .................................................................. 383
- Seguridad Lser ..................................................................................................... 384
- Aplicaciones Teraputicas de los Lseres ........................................................... 386
- Lseres en dermatologa y ciruga esttica lser ............................................... 386
- Lseres en oftalmologa ........................................................................................ 388
- Lseres en odontologa ......................................................................................... 389
- Lseres en otorrinolaringologa (ORL) .............................................................. 390
- Lseres en gastroenterologa ................................................................................ 392

IV
- Lseres en urologa ............................................................................................... 392
- Lseres en ginecologa .......................................................................................... 394
- Lseres en el sistema cardiovascular ................................................................... 394
- Lseres en neurociruga ....................................................................................... 395
- Lseres en traumatologa ..................................................................................... 396
- Terapia lser de baja intensidad/Bajo nivel (TLBI) y antilgica ...................... 396
- Aplicaciones Diagnsticas de los Lseres .......................................................... 397
- Nanociruga Lser en Biologa Celular ............................................................... 399
- Direcciones Futuras .............................................................................................. 400
- Conclusin ............................................................................................................. 401
- Bibliografa ............................................................................................................ 402

Captulo 3. Consideraciones ticas en la ciruga esttica lser

- Introduccin ....................................................................................................................... 419


- Las responsabilidades de todos los mdicos incluyen ................................................... 420
- Primum non nocere ........................................................................................................... 421
- La tica en la medicina ...................................................................................................... 423
- Consideraciones importantes para el mdico que utiliza la tecnologa lser ............. 425
- Certificacin .......................................................................................................... 426
- Entrenamiento ...................................................................................................... 427
- Responsabilidad .................................................................................................... 428
- Complicaciones ..................................................................................................... 429
- Estndares .............................................................................................................. 429
- Aspectos legales ..................................................................................................... 429
- Resumen .............................................................................................................................. 430
- Bibliografa ......................................................................................................................... 432
- Anexo - Memorias - Protocolos - Unidades Asistenciales ........................................... 433
- Protocolos para la obtencin de la autorizacin sanitaria de
unidades asistenciales de medicina/ciruga lser ......................................................... 434
- Protocolo de historias clnicas ............................................................................. 435
- Relacin de medicamentos existentes en el centro sanitario
cadena de fro ........................................................................................................ 441
- Relacin de medicamentos no termolbiles disponibles
centro sanitario ........................................................................................ 444
- Profilaxis antibitica en ciruga esttica y lser ................................... 453
- Procedimiento de esterilizacin ....................................................................................... 458
- Protocolo de ciruga menor ambulatoria, instrucciones,
consentimientos informados ............................................................................................ 460
- Clasificacin de riesgo operatorio ASA ........................................................................... 463
- Protocolo de lavado quirrgico ........................................................................................ 478
- Protocolo de resucitacin cardiopulmonar (RCP)
Paro cardio-respiratorio (PCR) ........................................................................................ 486
- Protocolo de evacuacin de humos en la ciruga lser ................................................... 497
- Mecanismo de la Generacin de Humo ............................................................. 497
- Partculas Vricas en el Humo Lser ................................................................... 498
- Necesidad de una Evacuacin Adecuada del Humo Lser .............................. 501
- Protocolo de proteccin ocular en la medicina/ciruga lser ........................................ 503
- Seguridad Lser ..................................................................................................... 503

V
- Proteccin de los Ojos de la Luz del Lser .......................................................... 505
- Lesiones a Otras Partes del Organismo, Especialmente la Piel ....................... 506
- Escudos corneales ................................................................................................. 507
- Utilizacin Segura de los Lseres en Ciruga .................................................................. 509
- Perspectiva Histrica ............................................................................................ 509
- Conceptos Errneos Frecuentes ......................................................................... 510
- Son los Lseres Rayos Fulminantes? ................................................................. 510
- Causan Cncer los Lseres? ............................................................................... 510
- Diseminan los Lseres Clulas Malignas Viables? .......................................... 511
- Definicin de Riesgo ............................................................................................. 511
- Anestesia locoregional ....................................................................................................... 513
- Introduccin .......................................................................................................... 513
- Anestesia locoregional ......................................................................................... 513
- Evaluacin preoperatoria y seleccin del paciente ............................................ 514
- Material necesario para la realizacin de tcnicas regionales ......................... 514
- Frmacos necesarios. Anestsicos locales y coadyuvantes .............................. 515
- Concepto .................................................................................................. 515
- Estructura y propiedades fsico qumicas ............................................. 515
- Clasificacin ............................................................................................. 515
- Mecanismo de accin .............................................................................. 516
- Farmacocintica ....................................................................................... 516
- Toxicidad y tratamiento de los efectos adversos .................................. 517
- Preparados y dosificacin ....................................................................... 518
- Coadyuvantes y factores determinantes de la accin clnica ............. 519
- Vas de administracin. Tcnicas especficas ..................................................... 519
- Anestesia de superficie ............................................................................ 519
- Anestesia por infiltracin local .............................................................. 519
- Anestesia por bloqueo de campo o regional ........................................ 520
- Anestesia por bloqueo regional .............................................................. 521
- Otras tcnicas ........................................................................................... 521
- Complicaciones de la anestesia locoregional ..................................................... 521
- Conclusiones ......................................................................................................... 521
- Anestesia Facial .................................................................................................................. 522
- Introduccin .......................................................................................................... 522
- Evaluacin preoperatoria ..................................................................................... 522
- Anestesia local ....................................................................................................... 522
- Anestesia tpica .................................................................................................... 523
- Anestesia infiltrativa ............................................................................................. 523
- Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso ........................................................... 524
- El Nervio Supraorbitario ...................................................................................... 525
- El Nervio Supratroclear ........................................................................................ 525
- El Nervio Infraorbitario ....................................................................................... 527
- El Nervio Mentoniano ......................................................................................... 529
- Efectos adversos .................................................................................................... 529
- Resumen pasos bloqueo troncular facial en restauracin cutnea
ablativa lser .......................................................................................................... 534
- Desventajas de los Anestsicos Locales ........................................................................... 541
- Consejos .............................................................................................................................. 541
- Protocolo de actuacin ante la sospecha de reaccin alrgica

VI
durante la anestesia ............................................................................................................ 542
- Esquema general de tratamiento ...................................................................................... 545
- Errores ms frecuentes ...................................................................................................... 545
- Tratamiento de la intoxicacin grave por anestsicos locales ....................................... 546

Captulo 4. Normas lser y clasificaciones. Seleccin de un equipo


- ANSI .................................................................................................................................... 548
- CDRH .................................................................................................................................. 549
- OSHA .................................................................................................................................. 550
- IEC ....................................................................................................................................... 551
- Las Clases M .................................................................................................................... 551
- Comparacin de las clasificaciones lser ........................................................................ 553
- NTP 654: nueva clasificacin del riesgo (UNE EN 60825-1 A/2: 2002 ....................... 556
- Lseres. Resumen grfico de la luz lser ......................................................................... 564
- Emisin de radiacin: emisin estimulada ....................................................... 565
- Radiacin lser ...................................................................................................... 566
- Caractersticas de la radiacin lser .................................................................... 566
- Medios de funcionamiento: pulsos ..................................................................... 567
- Descripcin de equipos lser ............................................................................... 567
- Unidades de medida de exposicin a lser ........................................................ 568
- Efectos biolgicos de la radiacin lser .............................................................. 568
- Efectos biolgicos de la radiacin lser II .......................................................... 569
- Efectos biolgicos de la radiacin lser III ........................................................ 569
- Efectos biolgicos de la radiacin lser IV ......................................................... 569
- Efectos biolgicos de la radiacin lser V .......................................................... 570
- Efectos biolgicos de la radiacin lser VI ........................................................ 571
- Efectos biolgicos de la radiacin lser VII ...................................................... 571
- Lmites de exposicin para lseres usuales ........................................................ 572
- Clasificacin de los lseres ................................................................................... 572
- Clasificacin de los lseres II ............................................................................... 573
- Clasificacin de los lseres III ............................................................................. 573
- Clasificacin de los lseres IV ............................................................................. 574
- Etiquetado .............................................................................................................. 574
- Riesgos biolgicos indirectos .............................................................................. 575
- Riesgos biolgicos indirectos II ........................................................................... 575
- Medidas de seguridad ........................................................................................... 576
- Medidas de seguridad II ....................................................................................... 576

Consideraciones en la seleccin de un equipo lser ..................................................... 577


- La pltora de los lseres mdicos/quirrgicos .................................................. 577
- Determinacin del tipo de lser apropiado para la utilizacin prevista ........ 578
- Seleccionando la longitud de onda apropiada ................................................... 578
- Lseres WYSIWYG ............................................................................................... 579
- Lseres WYDSCHY .............................................................................................. 579
- Lseres SYCUTE ................................................................................................... 581
- La eleccin de la potencia nominal, accesorios y caractersticas especiales .. 582
- Requerimientos de energa elctrica ..................................................... 582
- Requerimientos de refrigeracin ........................................................... 582
- Potencia de salida, valoracin y accesorios ........................................... 583

VII
CAPTULO UNO

Interacciones Lser Tejido


Dr. Hilario Robledo

GENERALIDADES

Todos los efectos de la luz, incluyendo la luz lser sobre los tejidos, comienza con la ab-
sorcin de la radiacin electromagntica (REM). La REM es una forma fundamental de energa
que muestra las propiedades de las ondas debido a un campo elctrico y magntico alternante,
y las propiedades de las partculas ya que la energa se transporta en quantum conocido como
fotones. Los fotones de las longitudes de onda ms largas transportan menos energa que los
fotones de las longitudes de onda ms cortas, segn la ley de Plank. Comenzando con las longi-
tudes de onda largas, los fotones de baja energa al final del espectro, la REM incluye ondas de
radio, microondas, radiacin infrarroja (IR), luz visible, radiacin ultravioleta (UV) y rayos X.
La REM se absorbe por la materia a travs de interacciones con partculas cargadas con electro-
nes o por la separacin parcial de cargas en las molculas llamadas dipolos. Cuando se absorbe
un fotn se produce algn movimiento o separacin de las cargas en la materia y la energa que
es transportada por este fotn se invierte en esta excitacin. La absorcin y la excitacin son ne-
cesarias para todos los efectos fotobiolgicos e interacciones tisulares.

Los lseres generan radiaciones comprendidas en el rango de longitudes de onda desde


los 100 nanmetros a los 20.000 nanmetros (nm) (un nm = 1 x 10-9 m), nosotros debemos cen-
trar nuestra atencin solamente sobre este rango de longitudes de onda (100-20.000 nm).

Las unidades en las que se mide la REM forma una parte importante de la comprensin
de las interacciones lser tejido. La energa se mide en julios (J). La cantidad de energa entre-
gada por unidad de rea es la fluencia, a veces llamada dosis. Debemos recordar que para poder
protocolizar los tratamientos, deberamos ajustarnos a lo siguiente que es anotar en la historia
clnica e incluso en las reuniones cientficas y publicaciones la siguiente nomenclatura que es
expresar la dosis entregada en:

Densidad de energa/anchura de pulso/tamao del dimetro focal

La densidad de energa se expresa en julios/cm2, la anchura de pulso en milisegundos


(incluso debera anotarse en los lseres con anchura de pulso fija) y el tamao del spot en mil-
metros. De tal forma que si en un procedimiento en que se trata una roscea mediante un lser
de colorante pulsado o de KTP se emplea una fluencia de 7 J/cm2, una anchura de pulso de 6 ms
y un dimetro focal de 10 mm, se expresara de la siguiente forma: 7/6/10, en el caso de un tra-
tamiento de eliminacin del vello con un lser de alejandrita, diodo o nd:yag, hemos empleado

1
una fluencia de 18J/cm2, 20 milisegundos y un spot de 18 mm, se expresara: 18/20/18. Como
dato adicional se podra aadir en cuarto lugar los hercios, nmero de pulsos por segundo.

La tasa a la cual se entrega la energa se denomina potencia, medida en vatios. Por defi-
nicin, un vatio es un julio por segundo (W=J/s). La potencia entregada por unidad de rea es
por tanto la tasa de energa entregada por cantidad de superficie de piel o en los procedimientos
endocavitarios por cantidad de superficie de mucosa y se denomina irradiancia, que se expresa
usualmente en W/cm2. La duracin de la exposicin lser se denomina anchura de pulso para
los pulsos lser que es extremadamente importante ya que determina el tiempo en el que se en-
trega la energa. Los procedimientos lser utilizan exposiciones lser desde segundos, hoy da
tambin en emisin continua, concretamente con lseres de neodimio:YAG para el tratamiento
de cuadros inflamatorios en el cartlago y algias, milisegundos (10-3 segundos), posiblemente
la forma de emisin ms utilizada, microsegundos (10-6 seg), nanosegundos (10-9 seg) y pico-
segundos (10-12 seg) tecnologa de reciente utilizacin para la eliminacin de tatuajes y lesiones
pigmentadas. Debe recordarse que por definicin las anchuras de pulso por encima de 1 ms
(10-3 seg) se denominan trmicas, y los que estn por debajo de este rango, no trmicos (<1ms),
tambin debera considerarse que la tasa de repeticin de pulsos sobre el mismo rea produce
un dao trmico acumulativo, es decir la suma de pulsos repetitivos por debajo de 1 ms antes de
que se produzca el enfriamiento de la estructura o del rea pueden causar una elevacin trmica
en la estructura que absorbe la radiacin lser y ocasionar dao trmico selectivo o no selectivo,
produciendo un efecto teraputico (ejemplo rejuvenecimiento facial mediante tasa repetitiva de
micropulsos - en microsegundos - 10-6 segundos mediante la elevacin trmica a una tempera-
tura de 41-43 C del agua no especfica (espacio intra y extracelular) que estimula la produccin
de colgeno y otras protenas de la piel mediante el desencadenamiento de un proceso de cica-
trizacin de la microherida o desnaturalizacin proteica trmica (enlaces de colgeno), o por
el contrario el desencadenamiento de efectos adversos. Las anchuras de pulso comprendidas
entre los 1-100 ms se denominan anchuras de pulso largas y las emisiones superiores a 100
ms superlargas que se basan en el concepto, en el caso de la eliminacin del vello, en la teora
de tiempo de dao trmico (TDT) del que se har hincapi en captulos sucesivos. Los pulsos
cortos son aquello cuya duracin de emisin es menor de 1 ms (< 10-3 seg) (1/1,000 seg).

Figuras 1 y 2. Espectro de Radiacin Electro Magntica - REM

2
La fluencia entregada es igual al tiempo de duracin de la irradiancia, la irradiancia es la
magnitud utilizada para describir la potencia incidente por unidad de superficie de todo tipo de
radiacin electromagntica. Otros factores importantes son el dimetro focal de la luz incidente
(spot) que como ya se ha mencionado se expresa en milmetros, que afecta de manera conside-
rable a la intensidad dentro del tejido. Es diferente cuando la luz incidente es convergente, diver-
gente o difusa y la uniformidad de la irradiancia sobre al rea expuesta. Estos factores dependen
del sistema de entrega de la luz lser a travs de fibras pticas, brazos articulados, construccin
de la cavidad del resonador del lser y su sistema de estimulacin (lmparas de flash, radiofre-
cuencia, lseres) y del sistema ptico empleado.

REACCIONES FOTOQUMICAS

La luz visible (longitudes de onda comprendidas entre los 400 y 700 nm) y la ultravioleta
(100-400 nm)ocupan la porcin de la REM en la que la energa de un fotn se corresponde a
la transmisin de fotones entre las rbitas de la mayora de las molculas. De esta forma, la luz
ultravioleta y la visible pueden promover reacciones qumicas especficas mediante la activacin
de electrones que influyen en las uniones qumicas. Fenmenos como la vida en la tierra, la
mayora de los cnceres de piel, la produccin de vitamina D y la visin son imposibles sin la
fotoqumica. Los procedimientos lseres tradicionalmente utilizan las reacciones fotoqumicas,
ejemplos clsicos son la fototerapia UV, la utilizacin de fotosensibilizadores como los psorale-
nos y la fotodermatosis como las porfirinas y de precursores como ALA (cido delta aminolevu-
lnico) y PBG (porfobilingeno).

Debe aclararse cuando se ha hablado del espectro de luz visible que las radiaciones elec-
tromagnticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanmetros puede causar ionizacin de
los tomos en las molculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energa fotnica es justamente
igual al primer potencial de ionizacin del cesio, el ms bajo de todos los elementos. Ya que la
energa fotnica aumenta con la disminucin de la longitud de onda, toda radiacin por debajo
de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los tomos. Sin embargo, el peligro de oncognesis de
los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y
los istopos radioactivos que se utilizan para tratamientos oncolgicos. Estos tienen una energa
fotnica en el orden de los 50.000 electrn-voltios o mayores comparados con solamente 3.89
eV a 319 nm.

Los nicos lseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los ex-
FtPHURV XRUXUR GH DUJyQ  QP  FORUXUR GH FULSWyQ  QP  XRUXUR GH FULSWyQ 
QP \FORUXURGH[HQRQ QP (OH[FtPHURXRUXURGH[HQRQDQPHVWiSRUHQFLPD
del rango de la ionizacin. Aunque esos lseres excmeros tienen varias aplicaciones vlidas
en la ciruga, todava no estn aprobados por la FDA para su utilizacin quirgica general. Su
potencial oncognico es parecido a la de la luz del sol brillante a la que millones de persoans
se exponen cada ao sin preocupacin. El peligro de exposicin quirrgica al haz de luz de un
lser excmero es probablemente menor que el de una simple placa diagnstica de rayos X.

Todos los otros lseres quirrgicos entregan radiacin de longitudes de onda ms largas
del umbral ionizante y no tienen ningn riesgo de oncognesis. Es cierto que la fotoplasmolisis
origina ionizacin de los tomos en el tejido a densidades de energa por encima de 1010 W/
centmetro. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz lser destruye toda la arquitectura
histolgica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad
tisular.
3
Recientemente, las longitudes de onda en la gama del color azul (400 nm), rojo (650
nm) y en el infrarrojo cercano (700-1400 nm) activan sustancias fotosensibilizadoras y se han
desarrollado para la terapia fotodinmica (TFD) de los tumores cutneos, queratosis actnicas,
acn inflamatorio, fotorejuvenecimiento facial e incluso desarrollos en la fotodepilacin sin de-
pendencia del color del vello terminal. Estos nuevos frmacos y profrmacos potentes tienen un
gran potencial para el tratamiento de patologas cutneas. Aunque los lseres se han utilizado
para la terapia fotodinmica, no son esenciales especialmente para su utilizacin dermatolgi-
ca. El nfasis es en los frmacos con diferentes localizaciones tisulares, vas de administracin,
tiempo de exposicin y mecanismos fotoqumicos. Los frmacos que han sido probados en la
TFD incluyen derivados de las porfirinas, precursores de las porfirinas (cido aminolevulnico
- ALA, su forma metil-ster-aminolevulinato - MAL), phthalocianinas y clorinas, todos son
fotosensibilizadores oxgeno dependientes y la mayora de ellos son lipoflicos. Su mecanismo
de accin primario es por la transferencia de energa al oxgeno molecular que produce un
singlete de oxgeno que es un potente oxidante. Estos frmacos probablemente cada vez ms,
tendrn una amplia utilizacin en la dermatologa. Los derivados de las porfirinas intravenosos
originan una sensibilidad necrotizante de los vasos sanguneos y se han realizado ensayos en el
tratamiento de las manchas de vino oporto. Como se ha mencionado el ALA es eficaz para el
tratamiento de la queratosis actnica y algunas formas de cnceres de piel no melanomas, otras
aplicaciones cutneas incluyen la psoriasis, condilomas y micosis fungoides.

CALOR

Con mucha diferencia, la mayora de las aplicaciones lser se basa en el calentamiento


selectivo de las estructuras. A diferencia de los efectos fotoqumicos, el calentamiento no requie-
re una energa fotnica en particular. Por lo tanto la absorcin de cualquier longitud de onda de
la REM produce una elevacin en la temperatura.

La temperatura est en relacin directa con la media de la excitacin quintica de las


molculas, que es la cantidad de movimiento, vibracin, rotacin y otros movimientos mo-
leculares. A medida que aumenta la temperatura, las molculas grandes especialmente con-
figuradas para la vida, son sacudidas. La mayora de las protenas, cido desoxirribonucleico
(ADN), cido ribonucleico (ARN), membranas celulares y sus estructuras integrales comienzan
a desesctructurarse o a derretirse a temperaturas de 40 a 100 C. Debido a que la configuracin
molecular es necesaria para la actividad biolgica, el resultado es la desnaturalizacin que signi-
fica la prdida de funcin. A concentraciones altas de macromolculas en el tejido desdobladas
tambin se convierten en molculas intrincadas las unas con las otras y el tejido se coagula. Un
ejemplo familiar de desnaturalizacin y de coagulacin es la cocin de un huevo. La desnatura-
lizacin trmica es dependiente de la temperatura y del tiempo, sin embargo tiene un umbral de
comportamiento. Para un tiempo de calentamiento dado por lo general hay una regin estrecha
de temperatura por encima de la cual se produce la desnaturalizacin completa. Para la desna-
turalizacin de la mayora de las protenas hay que aumentar la tempeeatura alrededor de 10 C
para cada dcada de disminucin en el tiempo de calentamiento para lograr la misma cantidad
de coagulacin trmica.

En las interacciones lser tejido, la coagulacin trmica causa necrosis celular, hemosta-
sia, derretimiento y una gran alteracin de la matriz extracelular en combinaciones de tiempo

4
de calentamiento a una temperatura especfica. La coagulacin trmica es tambin una quema-
dura y vale la pena recordar que la ciruga con lser consiste principalmente en controlar que
se produce una lesin por la cantidad de calor. Los lseres de emisin continua de baja potencia
como los lseres de dixido de carbono (CO2), de iones de argn, los lseres de pulsos rpidos
(de emisin casi continua) como el lser de vapor de cobre y el de KTP (cristal de fosfato potasio
titanilo), habitualmente producen una buena quemadura de espesor parcial bien controlada.
Por el contrario, los lseres de colorante pulsado que estn diseados para la fototermlisis
selectiva de las lesiones microvasculares originan una quemadura selectiva de los microvasos,
aunque tambin hoy da los lseres pulsados de KTP (532 nm, de afinidad por la oxihemoglobi-
na y la melanina) igualmente pueden causar una fototermlisis selectiva en la microvasculatura
cuando se ajustan a milisegundos (10-3 segundos), a las lesiones pigmentadas cuando emiten en
nanosegundos (10-9 segundos) (lseres Q-conmutados de neodimio:yag de frecuencia dobla-
da), a los pigmentos contenidos en las partculas de tatuaje fundamentalmente las de color rojo
y a las lesiones pigmentadas como los lntigos, eflides, mculas caf con leche, mediante un
mecanismo no trmico, fotomecnico, mal llamado fotoacstico.

Figura 3. Interacciones lser tejido: Reflexin, Refraccin, Dispersin, Ab-


sorcin y Transmisin.

Figura 4. Efectos del lser en el tejido: la energa de la luz lser puede causar:
calor, fotodisociacin, ondas de choque, fluorescencia, reacciones fotoqu-
micas.

Cuando un haz de luz lser choca contra la superficie de un tejido vivo, ocurren cuatro
fenmenos fsicos bsicos. Estos se pueden medir en trminos de densidad de energa en varios
puntos a lo largo del rayo de luz dentro del haz segn pasa desde el aire exterior a la profundidad
del tejido:

1. Reflexin y retrodispersin desde la primera superficie.


5
2. Transmisin al interior o a travs del tejido.

3. Dispersin interna y quizs externa del tejido.

4. Absorcin por el tejido entre los puntos de dispersin.

La importancia absoluta y relativa de estos fenmenos estn en funcin de la longitud de


onda y de las propiedades fsicas del tejido. Ya que los componentes orgnicos en el interior del
tejido se pueden romper o alterar por la irradiacin, estas propiedades pueden cambiar durante
la exposicin a la luz lser, ya sea corta o larga en la escala del tiempo. La variacin en el tiempo
de las propiedades fsicas tisulares hace imposible el realizar un estudio puramente analtico de
la interaccin de la luz lser con el tejido vivo, aunque sean posibles las soluciones numricas
mediante ecuaciones fsicas que tienen coeficientes variables con ayuda informtica. Sin embar-
go, con el objetivo de comprender los fenmenos bsicos y obtener algunas estimaciones cuan-
titativas de su importancia, es suficiente comenzar asumiendo la constancia de las propiedades
fsicas durante la irradiacin y ajustar los valores numricos de los parmetros inconstantes a
valores medios convenientes sobre intervalos de tiempo o espacio dentro del cual no cambien
rpidamente.

Un ejemplo de estos parmetros inconstantes es la conductividad trmica del agua en los


tejidos vivos. Es una funcin de la temperatura, que cambia desde los 37 C a los 100 C o ms
durante la irradiacin por longitudes de onda en las cuales la luz se convierte principalmente en
calor histolgico. Otro ejemplo es el valor del coeficiente de dispersin en los tejidos que estn
sufriendo necrosis trmica, ej.: el hgado irradiado por un lser de Nd:YAG.

Los errores introducidos en nuestros clculos de variables histolgicas importantes por


la asuncin de que los parmetros fsicos constantes tienen una importancia menor que aquellos
causados por la asuncin que estos parmetros no cambian de un punto a otro dentro del tejido.
Incluso en una escala macroscpica (ej.: en grandes distancias, la comparacin con el dimetro
de una clula), el tejido nunca es homogneo ni isotrpico.

En una escala microscpica, la desigualdad de la homogeneidad entre las clulas son


mayores. En vista de estos hechos, evitaremos las complicadas ecuaciones diferenciales parciales
que encanta a los cientficos y a los ingenieros que manejan ordenadores y confiaremos en los
modelos experimentales para entender y cuantificar la compleja interaccin de la luz lser con
el tejido vivo.

Reflexin

Lo que parece ser la reflexin de un rayo de luz lser que choca contra la primera super-
ficie de un tejido vivo, de ser vista por el ojo humano o por un espectrofotmetro, realmente
puede ser un compuesto de la reflexin ptica verdadera, como fue descrito por primera vez
por Augustin Jean Fresnel (1788-1827), y la retrodispersin de las capas superficiales del teji-
do. Fresnel defini un parmetro numrico conocido como reflectancia, que puede expresarse
como la relacin de la densidad de energa de la parte reflejada de un rayo de luz de incidente
con la densidad de energa del rayo entrante antes de que este golpee la superficie reflectante:

6
R = (densidad de energa reflejada)
(densidad de energa incidente)

Figura 5. Variacin de la reflectancia epidrmica para un fototipo de piel claro y oscuro con las longitudes de
onda de 0.2 a 45m. Note que, por debajo de 0.3 m y por encima de 4.0 m, la reflectancia es baja, constante e
independiente de la longitud de onda. Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light
with soft tissue. In: Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:94.

En general, cuando un rayo despolarizado de luz golpea la superficie de un medio re-


flectante, se reflejar el campo elctrico de este rayo paralelo a la superficie con una amplitud
diferente del campo perpendicular a la superficie, es decir, en el plano definido por los rayos
incidentes y reflejados. El efecto neto es la polarizacin de algn grado del rayo reflejado. Otra
forma de explicar esto es decir que si el rayo incidente se polariza paralelo a la superficie del
medio reflectante, su reflectancia ser diferente de la de un rayo polarizado perpendicular a la
superficie.

No obstante, ya que no estamos interesados en la polarizacin de las aplicaciones qui-


rrgicas de los lseres, debemos asumir que el rayo de luz que afecta la superficie del tejido (1)
golpea el tejido desde un medio gaseoso (habitualmente aire), (2) tiene un ngulo de incidencia
que es cualquiera de los dos, 0 (perpendicular a la superficie) o 90 (paralelo a la superficie) y
(3) es despolarizado. As, para cualquier medio que no conduce la electricidad (dielctrico) o
un medio que es un buen conductor elctrico (metal), la reflectancia nicamente ser valorada,
tanto paralela como normal a la superficie. El tejido vivo se encuentra en algn sitio entre los
materiales dielctricos y los medios con una buena conduccin, por lo general, tienen una con-
ductividad elctrica entre baja a moderada.

Bajo estas condiciones que se han asumido, la reflectancia con una incidencia de 90 (pa-
ralela) es del 100% y la incidencia 0 (normal) alcanza valores desde el 4% al 63%, dependiendo
de la longitud de onda y del tipo del tejido. La figura 4-1 muestra el grfico de un plotter para
una reflectancia de incidencia normal (0) de una luz monocromtica sobre la piel humana.
7
Observe los picos y los valles escarpados de ambas curvas en el rango de los 400 a los 1.500 na-
nmetros. Note tambin las diferencias pronunciadas entre la luz y la piel oscura en este mismo
rango del espectro. En la figura 5 se muestra la variacin espectral de la reflectancia para una
incidencia normal para la sangre humana in vivo, sobre el rango visible (400-700 nm).

En general, la reflectancia de todos los tejidos vivos a una incidencia normal mostrar
variaciones pronunciadas dentro del rango espectral de los 400 a los 1.500 nm. La forma y la al-
tura mxima de la curva para cada tipo de tejido tienen una gran dependencia de los pigmentos
presentes en cada tejido. Sin embargo, en la escala de los 100 a los 300 nm y de los 2.200 a los
40.000 nm, la reflectancia es independiente del color.

El lector puede ver fcilmente que prcticamente el 50% de la energa radiante del haz de
luz de un lser de Nd:YAG se malgasta mediante reflexin en la primera superficie de un tejido
que est ligeramente pigmentado. Esto es costoso, aproximadamente mil euros por vatio de sa-
lida para los lseres quirrgicos.

El efecto ms significante de la reflexin de la luz lser en los tejidos vivos es la reduc-


cin de la densidad de energa de los rayos que penetran en el interior de los mismos. La figura
4, muestra de forma esquemtica, un rayo de luz lser parcialmente reflejado de la superficie
de primera incidencia en una masa de tejido. La tabla 4-1 da valores de reflectancia de cuatro
variedades del espectro de la radiacin en diferentes tejidos.

Absorcin

La absorcin de la energa radiante ocurre a nivel de los tomos, iones molculas y radi-
cales (combinacin de tomos que permanecen incambiables a travs de las reacciones qumi-
cas, pero que pueden ser incapaces de existir solos). Es un proceso de conversin de la energa
radiante en otras formas de energa:

1. Niveles estimulados de tomos, iones, molculas y radicales.

Figura 5. Variacin de la reflectancia de la sangre humana a una incidencia normal (0), sobre la porcin visible del
espectro, 400 a 700 nm. Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue.
In: Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:95.

8
Tabla 1. Reflectancia del Cerebro, Cartlago, Msculo e Hgado en diferentes subvariedades del Espectro Electro-
magntico.
* Caracterizados por los adjetivos de bajo, medio y alto; donde bajo es 0-10%, medio es 10-40% y alto es 40-100%.

2. Energa qumica almacenada en nuevos componentes.

3. Energa reradiada a otras longitudes de onda, habitualmente ms largas que la radiacin ab-
sorbida (fluorescencia).

4. Energa trmica (calor): la energa cintica de movimientos arbitrarios o tomos de molculas


en lquidos y gases, o las vibraciones de tomos e iones en slidos, siempre a temperaturas por
encima del cero absoluto.

5. Energa cintica de electrones libres o iones en plasmas, o en fragmentos moleculares produ-


cidos por la fotoquimiolisis.

Para todos los lseres cuyas longitudes de onda sean mayores de 319 nm, la conversin
de luz en calor es el principal medio por el cual se destruye el tejido. A 319 nm la energa fot-
nica es igual al primer potencial de ionizacin del elemento cesio, 3.89 electrn voltios. El cesio
tiene el primer potencial de ionizacin ms bajo de todos los elementos. Por lo tanto, ya que la
energa fotnica aumenta con el descenso en la longitud de onda, todos los lseres que tienen
una longitud de onda menor de 319 nm, son capaces de producir fotoquimiolisis a densidades
de energa relativamente bajas. Los nicos lseres disponibles actualmente en ese rango del es-
pectro son los excmeros fluoruro de argn (193nm), fluoruro de criptn (248 nm) y cloruro de
xenn (308 nm).

La fotoquimiolisis puede ocurrir a cualquier longitud de onda en la cual la energa fot-


nica sea igual o mayor que la vinculacin de energa entre dos tomos unidos en una molcula.
Esta energa de vinculacin puede ser inferior que el primer potencial de ionizacin del cesio.
Sin embargo, una longitud de onda de divisin conveniente entre la variedad espectral en la cual
la fotoquimiolisis y la fototermlisis predominan es la de 319 nm.

Incluso en estas longitudes de onda cortas ionizantes, si la densidad de energa media


del haz de luz excede el umbral de la fotoquimiolisis, el exceso se convertir en calor y entonces
ocurrir la termolisis. No obstante, si los lseres excmeros se utilizan a densidades de energa
media (en el tiempo y en el espacio) por debajo de los 10 varios/centmetro2, producirn unos
efectos trmicos irrelevantes.

Los lseres visibles e infrarrojos pueden producir quimiolisis, pero solamente a tem-
peraturas elevadas donde las uniones interatmicas en compuestos orgnicos se rompen por
vibraciones y rotaciones moleculares. Los lseres pulsados ultracortos utilizados para producir
9
Figura 6. Diagrama esquemtico de un rayo de luz que est siendo reflejado parcialmente desde la superficie de
un tejido vivo. Note que el efecto principal de esta primera reflexin superficial disminuye la intensidad (pp) del
rayo que penetra en el tejido, de modo que pp < pi (la intensidad del rayo incidente).

fotoplasmlisis (principalmente el Nd:YAG) tambin causan una destruccin total de la arqui-


tectura molecular en todos los componentes, por la ionizacin casi total de los tomos en todas
las partes del material y las altas temperaturas que se alcanzan en el plasma (> 15.000 C). Esta
ionizacin que sucede a densidades de energa por encima de los 10.000.000.000 W/cm2, se
produce por la absorcin simultnea de varios fotones que contribuyen al exceso de energa del
primer potencial de ionizacin de cualquier elemento qumico, an cuando la energa indivi-
dual de un fotn puede estar por debajo de este nivel.

Es importante resaltar que un plasma puede formarse termoinicamente, mediante la


emisin de electrones de un material slido (como el carbonato clcico) que es calentado lo-
calmente hasta la incandescencia por un haz de luz lser focalizado a una densidad de energa
alta. Estos electrones expulsados tienen la suficiente energa para ionizar las molculas del aire
circundante, formando as una pequea bola de plasma. Debido a que el plasma absorbe con
avidez todas las longitudes de onda de la radiacin lser, absorbe la energa del haz del lser en-
trante y se expande de forma explosiva, creando ondas de choque que pueden romper los tejidos
blandos y hacer pedazos los materiales duros como el hueso, urolitos y clculos biliares. La exis-
tencia de un plasma se revela por la luz blanco-azulada que emite y por su sonido caracterstico
como el de un chasquido sordo. Este escudo de plasma protege a las estructuras ms distales del
haz de luz lser debido a su absorcin muy fuerte de todas las longitudes de onda.

10
Figura 7. Las dispersiones de la luz solar de tipo Rayleigh y Mie coexisten en la
atmsfera predominando una sobre la otra y viceversa, segn los casos.

Dispersin

Para nuestros objetivos en la ciruga, podemos definir la dispersin como un cambio


en la direccin del rayo lser sin un cambio en su longitud de onda. La dispersin como puede
oserbarse en un tejido vivo, es un compuesto de varios fenmenos distintos:

1. Reflexin difusa de los interfaces irregulares entre los materiales histolgicos que tienen n-
dices de refraccin diferentes y las dimensiones fsicas mucho mayores que la longitud de onda.

2. Refraccin de los rayos de luz de las superficies de contacto entre los materiales histolgicos
de ndices diferentes y de dimensiones fsicas mucho ms grandes que las longitudes de onda.

3. Reflexin y difraccin de ondas de luz por partculas distintas en el tejido, que varan en ta-
mao desde molculas orgnicas a inclusiones celulares.

4. Absorcin resonante de la luz por tomos y molculas y re-emisin a la misma longitud de


onda pero en diferentes direcciones.

Ni la teora ondular ni la teora fotnica, por si solas, pueden explicar adecuadamente la


dispersin por partculas que varan en tamao de nanmetros a milmetros. Sin embargo, en
el ao 1.871, el fsico ingls, John William Strutt (1.842-1.919), quin fue nombrado caballero
Lord Rayleigh por sus logros cientficos, formul la primera descripcin cuantitativa de la dis-
persin de partculas mucho ms pequeas que la longitud de onda. Dicha dispersin se conoce
ahora como dispersin de Rayleigh, que es omnidireccional, teniendo la misma intensidad en
las direcciones hacia delante y hacia atrs del rayo original y slo la mitad de intenso en una
direccin normal al rayo original. La dispersin de Rayleigh es muy dependiente de la longitud
de onda:

ps = piK(1 + cos2 V)/ Q4

11
donde ps es la densidad de energa de la luz dispersada en cualquier direccin fija del rayo origi-
nal, pi es la intensidad del rayo entrante original, K es la constante de la dispersin de Raleigh y
q esel ngulo del rayo dispersado, medida desde la direccin hacia delante del rayo original. Ya
que la dispersin de Rayleigh es inversamente proporcional al cuarto de la longitud de onda, la
energa es mucho ms fuerte para longitudes de ondas cortas que las largas.

La forma en que la luz se dispersa en las molculas de la atmsfera (dispersin de Raylei-


gh) explica el color azul del cielo y porque el sol tiene una apariencia rojiza al amanecer y al
atardecer. La dispersin de la luz por molculas en la atmsfera es proporcional al clculo de la
intensidad con partculas mucho menores que la longitud de onda (1/Q4). O dicho de otro modo,
el aire (limpio) dispersa de forma ms eficiente las longitudes de onda azules que las infrarrojas.
El resultado es que a un observador en la tierra, y fuera de la visin directa del sol, le llega ms
intensidad del espectro visible en la gama de los azules: el cielo, o mejor dicho, la atmsfera apa-
rece como azul. Por lo tanto, durante el da, la atmsfera dispersa la luz azul mucho ms que la
luz roja (Qluz azul 450 nm, Q luz roja 700 nm). Al atardecer y al amanecer, la luz del sol tiene que
pasar a travs de mucha ms atmsfera para llegar al mismo punto haciendo que la luz azul sea
dispersada aun ms y la luz que llega a nosotros es la parte roja restante. Si examinamos el cielo
azul con una pieza de polaroide se puede ver que el cielo cerca del sol no esta polarizado y si lo
hacemos ahora a 90 de los rayos del sol se puede ver que esta parcialmente polarizado. Tambin
se puede ver usando una pieza de polaroide que las nubes no estn polarizadas. La polarizacin
por dispersin depende del tamao de las partculas. Si el tamao de las partculas es pequeo
comparado con la longitud de onda se produce entonces la dispersin de Rayleigh. Si el tamao
de las partculas es mayor que la longitud de onda, entonces no se produce esta dispersin. Esto
explica porque las nubes se ven blancas, ya que las molculas de agua tienen un mayor tamao
que las longitudes de onda del espectro de la luz y todos los colores son dispersados de la misma
forma (longitudes de onda) lo que hace que se vean blancas.

Cuando la dispersin es causada por partculas cuyo dimetro es comparable o mayor


que la longitud de onda de la luz, ya no muestra una gran dependencia inversa de la longitud de
onda. En 1908, el cientfco alemn G. Mie fue el primero en analizar la dispersin en las part-
culas grandes y que lleva su nombre. La dispersin de Mie es mucho menos dependiente de la
longitud de onda que la dispersin de Rayleigh: vara aproximadamenteQ- 1/2. A diferencia con
la dispersin de Raleigh, la dispersin de Mie es predominantemente hacia delante, teniendo un
componente muy pequeo hacia atrs o normal, en un da soleado, las nubes se ven blancas por
la dispersin de Mie.

Para molculas o partculas grandes la luz es dispersada, preferentemente, en la misma


direccin de incidencia, de forma que, la molcula en suspensin tiende a dispersar la luz en
la misma direccin en la que incide. La dispersin de Mie no depende tanto de la longitud de
onda incidente como en la de Rayleigh. Este tipo de interaccin ocurre con las nubes del cielo,
que estn compuestas por gotas de agua incoloras de gran tamao. Estas gotas reflejan como un
espejo la luz blanca policromtica que incide sobre ellas sin alterar su color. Por eso las nubes
aparecen tan blancas en el cielo.

Cuando el sol tiene suficiente altura en el horizonte, y sus haces en su trayectoria deben
atravesar zonas con gran cantidad de gotitas de agua en suspensin (sin llegar a formar nubes)
se observa como el horizonte se vuelve blanquecino (dispersin tipo Mie). Es muy comn, en un
da soleado mirar hacia el horizonte y encontrar un fondo blanquecino de fondo. A medida de
elevamos nuestra vista, el cielo se hace azul. Estamos viendo los efectos asociados a la dispersin
12
tipo Mie y , posteriormente a la de Rayleigh. Este efecto es muy acusado en las zonas martimas
donde la gran cantidad de gotitas en suspensin generan horizontes blanquecinos en una bve-
da celeste. Lo mismo ocurre en los das en los que gran cantidad de gotitas de agua se interpone
entre el sol y nosotros: el color del cielo deja de ser azulado, tomando la apariencia blanquecina.
En la figura 4-7 se muestra la variacin direccional de un rayo de luz dispersado desde una par-
tcula para ambas dispersiones, la de Rayleigh y la de Mie.

La dispersin histolgica es un fenmeno importante para aquellas longitudes de onda


que se encuentran entre los 600 y los 2.200 nm. Desafortunadamente, no ha habido estudios
extensos respecto a la dispersin en los tejidos vivos por lo que nuestro conocimiento cuantita-
tivo de este importante efecto ptico es pobre. Es necesario un estudio pragmtico que trate la
dispersin como un fenmeno unificado, mejor que un compuesto de varios efectos diferentes
descritos antes en esta seccin. Para la ciruga, la consecuencia ms importante de la dispersin
es la redistribucin espacial de la densidad de energa radiante, dicho de otra forma, un estrecho
haz de luz en un volumen circundante de tejido irradiado.

La fototermlisis selectiva utiliza la absorcin selectiva de los pulsos de lser por las
estructuras pigmentadas como los vasos sanguneos, clulas pigmentadas y partculas de las
tintas de los tatuajes para lograr una lesin trmica selectiva. Son necesarios pulsos cortos para
depositar la energa en el objetivo antes de que este se enfre, logrando de esta forma un calen-
tamiento localizado y extremo. Dependiendo de la velocidad del depsito de energa en los ob-
jetivos seleccionados se produce la coagulacin trmica o los daos mecnicos en la estructura.
En los ltimos 30 aos, la fototermlisis selectiva ha transformado radicalmente la ciruga lser
en todos sus campos.

Tipos de Lseres y Aplicaciones

Una amplia gama de lseres estn disponibles para una gran variedad de aplicaciones
mdicas. En general los lseres mdicos pueden dividirse en cuatro grupos:

1. Lseres de estado gaseoso:


- CO2 (dixido de carbono), pueden emitir a 9.7 m y 10.6 m.
- Argn (iones de argn) emite luz en el rango de 351 a 528,7 nm, dependiendo
de la ptica y el tubo del lser, se pueden utilizar un nmero de diferentes
longitudes de onda. Las ms utilizadas son: 458 nm, 488 y 514,5 nm.
- HeNe (helio nen) este lser puede ser hecho para oscilar en ms de 160
longitudes de onda diferentes mediante el ajuste de la Q de la cavidad del
resonador, esto se puede realizar mediante el ajuste de de la respuesta espectral
de los espejos o mediante la utilizacin de un elemento dispersivo (prisma de
Littrow) en la cavidad de resonancia. Una de las longitudes de onda ms
frecuentemente utilizadas es la de 633 nm debido a su bajo coste y con calidades
de haces perfectos.

2. Lseres slidos: Er:YAG, Nd:YAG, KTP:YAG, alejandrita, etc. Generalmente, el


medio activo de un lser de estado slido se compone de un vidrio o material
cristalino anfitrin al que se aade un dopante tales como neodimio, cromo, erbio,
iterbio. Muchos de los agentes de dopado comunes son elementos de tierras raras, ya

13
que los estados excitados de tales iones no estn fuertemente acoplados con las
vibraciones trmicas de sus redes cristalinas (fonones), y sus umbrales de funcio-
namiento se puede llegar a intensidades relativamente bajas de bombeo del lser.
Hay muchos cientos de medios de estado slido en el que se ha logrado la accin
del lser, pero relativamente pocos tipos son de uso generalizado. De ellos, proba-
blemente la ms comn es el dopado con neodimio itrio-aluminio-granate (Nd: YAG).
Vidrio dopado con neodimio (Nd: vidrio) e iterbio dopado con lentes de cermica se

Figura 8. Tipos de lseres y aplicaciones.

usan a niveles de muy alta potencia (teravatios) y energas altas (megajulios), con fines
de haces mltiples fusin por confinamiento inercial.
El primer material utilizado para los lseres de rub eran cristales sintticos. Lseres de
Rub todava se utilizan para algunas aplicaciones, pero no son comunes debido a sus
eficiencias de baja potencia.
A temperatura ambiente, los lseres de rub slo emiten impulsos cortos de luz, pero a
temperaturas criognicas pueden emitir un tren continuo de pulsos.
Algunos lseres de estado slido pueden sintonizarse utilizando varias tcnicas en el
interior de la cavidad usando etalones, prisma y rejillas o una combinacin de ellos.
El titanio con zafiro se utiliza ampliamente por su gran gama de emisin, de 660 a 986
14
nanmetros (nm). Los lseres de alejandrita pueden sintonizarse desde los 700 nm a
los 820 nm y producen pulsos de alta energa que los de titanio-zafiro debido a que
poseen un mayor tiempo de almacenamiento de energa en el medio de ganancia y un
umbral de dao superior.

3. Lseres lquidos: Lser de colorante pulsado (PDL). Un lser de cristal lquido es un

Figura 11. Espectro electromagntico

15
Figura 12 y 13. Espectro de luz visible (400-700 nm) y de la REM. La luz lser es de 100-20.000 nm.

lser que utiliza un cristal lquido como resonador de la cavidad, que permite la
seleccin de longitud de onda de emisin y la polarizacin del medio de lser activo.
El medio de emisin lser es por lo general un tinte dopado en el cristal lquido. Los
lseres de cristal lquido son comparables en tamao a los lseres de diodo, pero
proporcionan la capacidad de ajuste de un amplio espectro continuo de los lseres
de colorante, mientras que mantienen una gran zona de la coherencia. El rango
de ajuste es normalmente varias decenas de nanmetros. La auto-organizacin en
escalas micromtricas reduce la complejidad de fabricacin en comparacin con el
uso de capas de metamateriales fotnicos.
La emisin puede ser o bien en el modo de onda continua o en modo pulsado.

4. Lseres de diodo (placas semiconductoras). Un lser de diodo es un lser semi-


conductor de electricidad por bombeo en el que el medio activo est formado por
una unin p-n de un diodo semiconductor similar al encontrado a un diodo emisor
de luz. El lser de diodo es diferente al lser semiconductor de bombeo ptico, en
el que, al mismo tiempo que la base de semiconductores, el medio es bombeado
por un haz de luz en lugar de corriente elctrica. Un lser de diodo est formado
por dopaje una capa muy delgada sobre la superficie de una oblea de cristal. El
cristal est dopado para producir una regin de tipo n y una regin de tipo p, una
encima de la otra, lo que resulta en una unin p-n o diodo. Los lseres de diodo forman
un subconjunto de la clasificacin ms grande de semiconductores diodos de unin pn.
La polarizacin directa elctrica a travs del diodo lser provoca que las dos especies
de portador de carga - huecos y electrones - al ser inyectadas desde lados opuestos de
la unin pn hacia la regin de agotamiento. Los agujeros se inyectan desde el p-dopado,
y electrones desde la n-dopada de semiconductores. (Una regin de agotamiento,
desprovisto de cualquier portador de carga, se forma como resultado de la diferencia
de potencial elctrico entre n-y los semiconductores de tipo p dondequiera que estn

16
en contacto fsico). Debido a la utilizacin de inyeccin de carga en la alimentacin de
la mayora de los lseres de diodo, esta clase de lseres se denomina a veces Lseres de
inyeccin, o lser diodo de inyeccin (ILD).
Como lseres de diodos son dispositivos semiconductores, tambin pueden ser
clasificados como lseres semiconductores. De cualquier designacin que distingue
los lseres de diodo de los lseres de estado slido. El arseniuro de galio, fosfuro
de indio, antimoniuro de galio, nitruro de galio son todos los ejemplos de materiales
semiconductores compuestos que pueden ser utilizados para crear diodos de unin
que emiten luz. En ausencia de por ejemplo, la accin del lser, las condiciones
de la emisin estimulada, electrones y agujeros pueden coexistir en la proximidad el
uno al otro, sin recombinacin, durante un tiempo determinado, denominado el
tiempo de vida del estado superior o tiempo de recombinacin (alrededor
de un nanosegundo para materiales tpicos de lseres de diodo), antes de que se
recombinen. A continuacin, un fotn cercano con energa igual a la energa de
recombinacin puede causar recombinacin por emisin estimulada. Esto genera
otro fotn de la misma frecuencia, viajando en la misma direccin, con la misma
polarizacin y fase que el primer fotn.
Esto significa que la emisin estimulada provoca un aumento en una onda ptica
(de la longitud de onda correcta) en la regin de la inyeccin, y la ganancia aumenta
a medida que el nmero de electrones y los huecos inyectados a travs de los
aumentos de unin.
Los procesos de emisin espontnea y estimulada son mucho ms eficientes en los
semiconductores de banda prohibida directa que en semiconductores de banda
prohibida indirecta, por lo que el silicio no es un material comn para los lseres
de diodo.
Al igual que en otros lseres, la regin de ganancia est rodeada por una cavidad
ptica para formar un lser. En la forma ms simple de un lser de diodo, se hace
una gua de ondas pticas de tal manera que la luz se limita a una lnea relativamente
estrecha. Los dos extremos del cristal se escinden para formar bordes perfectamente
lisos, paralelos, formando un resonador de Fabry-Perot. Los fotones emitidos en
un modo de la gua de ondas viajarn a lo largo de la gua de ondas y se refleja varias
veces de cada lado frontal antes de que sean emitidos. Como una onda de luz pasa

Figura 14. Coeficiente de absorcin a diferentes longitudes de onda. Debido a una menor absorcin en varios
cromforos y agua, el lser Nd: YAG penetra ms profundo en diversos tejidos que el Er: YAG. El KTP: YAG se
absorbe ms por la oxihemoglobina y desoxihemoglobina que el Nd: YAG y por lo tanto es ms adecuado para
el tratamiento de las estructuras vasculares superficiales. El lser de Er: YAG es ideal para el tratamiento de los
tejidos con mayor contenido de agua.

17
a travs de la cavidad, que se amplificada por la emisin estimulada, pero tambin la luz
se pierde debido a la absorcin y la reflexin incompletas en las facetas finales. Por
ltimo, si hay ms amplificacin que prdida comienza la emisin lser.
Los lseres de diodo tienen el mismo problema de errores de fiabilidad como los diodos
emisores de luz, adems estn sujetos a potenciales daos catastrficos pticos (COD)
cuando se hacen funcionar a potencias mayores. Muchos de los avances en la fiabilidad
de los lseres de diodo en los ltimos 20 aos siguen siendo propiedad de sus desarro-
lladores. La fiabilidad de un diodo lser puede hacer o romper una lnea de productos.
Por otra parte, la ingeniera inversa no siempre es capaz de revelar las diferencias entre
los productos de lser de diodo ms fiables y menos fiables.
Los lseres de diodo tienen mltiples aplicaciones como en las telecomunicaciones como
fuentes de luz fcilmente moduladas y acopladas para comunicaciones mediante fibras
pticas. Se utilizan en varios instrumentos de medicin como medidores de distancia,
lectores de cdigos de barras. Los lseres visibles, por lo general de color rojo y ms
tarde tambin de color verde, son comunes como punteros lser. Ambos diodos de baja
y alta potencia se utilizan ampliamente en la industria de la impresin.
Los diodos lser infrarrojos y rojos son comunes en los lectores de CD, CD-ROM y en la
tecnologa DVD. Los lseres violeta se utilizan en la tecnologa HD DVD y en la Blu-ray.
Los lseres diodo de alta potencia se utilizan en aplicaciones industriales como el tra-
tamiento trmico, revestimientos, soldaduras y para el bombeo de otros lseres como los
lseres de estado slido bombeados por diodos. Muchas aplicaciones de los lseres de
diodo principalmente hacen uso de la energa dirigida propiedad de un haz ptico. En
esta categora se podra incluir las impresoras lser, lectores de cdigos de barras, digi-
talizacin de imgenes, iluminadores, designadores, grabacin ptica de datos, la
combustin de encendido, la ciruga lser, clasificacin industrial, mecanizado in-
dustrial, y las armas de energa dirigida. Algunas de estas aplicaciones estn bien esta-
blecidos, mientras que otras estn emergiendo.
En la medicina lser y en la odontologa se han encontrado muchas nuevas utilizaciones
para los lseres de diodo. La reduccin del tamao de las unidades lser y su creciente
facilidad de uso, los hace muy atractivos para los mdicos en procedimientos menores
de tejidos blandos. Las unidades con emisiones de 800 a 980 nm tienen una alta tasa de
absorcin por la melanina y la hemoglobina que los hacen ideales para aplicaciones en
los tejidos blandos en los que es necesaria una buena hemostasia, ajustndose al prin-
cipio de la fototermlisis selectiva.

Parmetros Lser

En esta seccin se explicarn de forma breve y bsica los conceptos o trminos que ha-
bitualmente manejamos en un lser tpicamente pulsado en sus diferentes aplicaciones.

zLongitud de Onda: La luz del lser son ondas peridicas de energa que viajan a tra-
vs del espacio. La longitud de onda se refiere a la distancia fsica entre las crestas, depresiones
o cruces por cero de las ondas sucesivas en el haz de la luz lser. La longitud de una onda es el
perodo espacial o la distancia que hay de pulso a pulso. Normalmente se consideran dos puntos
consecutivos que poseen la misma fase: 2 mximos, 2 mnimos, 2 cruces por cero. Por ejemplo,
la distancia recorrida por la luz azul (que viaja a 299.792.458 m/s) durante el tiempo transcurri-
do entre 2 mximos consecutivos de su campo elctrico o magntico, es la longitud de onda de

18
Figura 15. Diagrama esquemtico de un rayo de luz monocromtica por la absorcin y la dispersin en el
tejido vivo. Este proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una fraccin constante de su inten-
sidad en la direccin de propagacin en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante. Las
figuras estrelladas representan la dispersin omnidireccional.

esa luz azul. La luz roja viaja a la misma velocidad, pero su campo elctrico aumenta y disminu-
ye ms lentamente que el de la luz azul. Por tanto, la luz roja tendr una frecuencia menor, lo que
hace que su longitud de onda (distancia entre puntos anlogos de la onda) sea mayor. Por eso la
longitud de onda de la luz roja es mayor que la longitud de onda de la luz azul. Hay diferentes
tipos de ondas como las ondas transversales y la ondas longitudinales. Las ondas transversales
son aquellas en las que las partculas del medio vibran perpendicularmente a la direccin de
19
Tabla 2

propagacin de la onda. Las ondas longitudinales las podemos observar con mayor y mejor fa-
cilidad en un resorte, pues cuando ste se deforma y es liberado, se produce una vibracin y las
partculas del medio se mueven en la misma direccin de propagacin. La letra griega (lamb-
da) se utiliza para representar la longitud de onda en las ecuaciones. (Figuras 9 y 10). El efecto
de la luz sobre la piel depende de la longitud de onda de la luz. La luz en la regin UV (100-400
nm), que es invisible para el ojo humano, se sabe que causa efectos nocivos tales como eritema,
hiperpigmentacin, y el carcinoma cutneo. La energa de luz en el espectro visible (380-700
nm) es en su mayora inocuo, pero que puede ser absorbido y causar dao trmico cuando se
entrega a la piel a una intensidad alta. La luz en la regin IR cercano del espectro (780-3000 nm),
que tambin es invisible para el ojo humano, causa defectos de la piel y la retina. En general, los
efectos de la luz en la regin IR medio a extremo del espectro (3-1000 m) se limitan a las capas
superficiales.

El grado de absorcin y su efecto trmico sobre la piel vara con la cantidad y el tipo de
cromforos que estn presentes en el receptor. Como se dijo anteriormente, la hemoglobina y
la melanina son cromforos endgenos naturales. Un ejemplo de un cromforo exgeno es la
tinta del tatuaje. Los diferentes cromforos tienen diferentes coeficientes de absorcin. El coefi-
ciente de absorcin es una medida del grado de la absorcin por los cromforos en una longitud
de onda particular. Debido a que la luz del lser es monocromtica y porque tiene un ancho de
banda muy estrecha, que permite apuntar selectivamente al cromforos en el tejido para el tra-
tamiento. Esta propiedad es uno de los principios bsicos de la fototermlisis selectiva (FS).

zPotencia (W) - Densidad de Potencia: La potencia del lser se refiere a la velocidad a


la cual la energa es generada por el lser. La potencia del lser de 1 vatio significa que se emite
1 julio de energa en 1 segundo. Cuando sale el haz de luz lser del resonador, su dimetro es a
menudo demasiado grande y difuso, y el propio haz tiene una energa insuficiente para ser til.
Por lo tanto, el haz de lser se hace pasar a travs de una o varias lentes de enfoque para reducir
su dimetro, lo que aumenta su intensidad y energa de modo que es de un tamao ms adecua-
do para su manipulacin y en el sentido prctico para las aplicaciones clnicas. Su intensidad,
que se refiere como su densidad de potencia (Pd) o irradiancia (E), se define como la energa
entregada por unidad de rea de tejido incidente. Se mide en trminos de potencia de lser por
dimetro del haz. Eso es, Pd vara inversamente con el cuadrado del dimetro del haz de lser,
de la siguiente manera:
20
Pd = (100 W)/d2

donde J es la energa en julios y A es el rea de seccin transversal del haz de luz lser en cent-
metros cuadrados.

zFrecuencia - Repeticin de Pulso (Hz): Los lseres mdicos generalmente operan en


un modo de impulsos repetitivos. Los pulsos lser se emiten peridicamente a una tasa de re-
peticin de impulsos, por ejemplo, 10 impulsos por segundo. El hercio (Hz) es la unidad ms
utilizada para el nmero de pulsos por segundo.

zAnchura de pulso - Duracin del pulso (ns, s o ms): La anchura de pulso y duracin
de pulsos son trminos sinnimos que se refieren a la duracin temporal del impulso lser, es
decir, el tiempo durante el cual el lser emite en realidad la energa. Cuando la salida del haz
lser del resonador, su dimetro es a menudo demasiado grande y difuso, y el propio haz de
energa puede tener una energa insuficiente para ser til. Por lo tanto, el haz de lser se hace
pasar a travs de una lente de enfoque para reducir su dimetro, lo que aumenta su intensidad
y su energa de modo que es de un tamao ms adecuado para su manipulacin y en el sentido
prctico. Su intensidad, que se refiere como su densidad de potencia (Pd) o irradiancia (E), se
define como la energa entregada por unidad de rea de tejido incidente. Se mide en trminos
de potencia de lser por dimetro del haz. Eso es, Pd vara inversamente con el cuadrado del
dimetro del haz de lser, de la siguiente manera:

Pd = (100 W)/d2

donde W es la potencia del lser en vatios, y d es el dimetro del haz de lser en centmetros (es
decir, 100W/cm2).

Para una potencia determinada, un haz ancho o fuera de foco tiene menos capacidad de
penetracin y es ms til para los procedimientos tales como resurfacing de la piel, la vaporiza-
cin de tejido, y la coagulacin de los vasos sanguneos. Un haz enfocado penetra a una profun-
didad mayor y es ms til en los procedimientos que implican el corte delicado y la ablacin en
Tabla 3

21
Figura 16. Variacin espectral del coeficiente de absorcin para la melanina, oxi-
hemoglobina (HbO2) y deoxihemoglobina (Hb) en una solucin acuosa, de los 400
a los 1.100 nm. La concentracin de melanina es equivalente a la de una piel muy
oscura; la concentracin de hemoglobina es de 150 mg/dl. Se puede observar que
todas las curvas alcanzan un mnimo un poco ms all de la longitud de onda del
lser de Nd:YAG. Todas las curvas, de haber sido trazadas, habran alcanzado valo-
res mucho ms altos tanto en la regin de las longitudes de onda de los ultravioleta
(a la izquierda) como de los infrarrojos (a la derecha).

volumen.

zEnerga de pulso (J): La energa de impulso es la energa radiante en un pulso de lser.


Cuando el lser est en el modo pulsado, la energa del pulso, medida en Julios, es un parmetro
que se utiliza con ms frecuencia que la potencia del lser, debido a que algunos de sus efectos
clnicos no estn directamente influenciadas por el ndice de frecuencia o la repeticin de los
pulsos del lser.

zPotencia pico (W): La potencia mxima se refiere al nivel de potencia durante un pulso
de lser individual.

22
Figura 17. Variacin espectral del coeficiente de absorcin del sudor, grfico en The Infrared Handbook, pp 3
to 107, publicado por the United States Office of Naval Research. Note que el eje vertical cubre 8 rdenes de
magnitud. La salinidad fisiolgica en el mayor absorbente de la radacin en el tejido vido desde las 2.0 a las 11
m. La absorcin del sudor no es muy diferente del salino normal.

Figura 18. Variacin espectral del coeficiente de absorcin de la placa ateroesclertica de los 200 a los 10.600
nm. White R, Grundfest W, Lasers in Cardiovascular Disease. Chicago: Year Book, 1987.

23
Potencia pico = Energa del pulso/Duracin del pulso

Para un lser que opera en un modo pulsado con una energa de 1 julio y duracin de pulso de
100 ms, la potencia de pico es de 10.000 W.

zTamao del punto (mm): El tamao del punto del haz lser se refiere al dimetro del
haz lser sobre el objetivo (dimetro focal). Al cambiar el tamao del dimetro focal del haz lser
mientras se mantiene constante la energa del lser de pulso, la fluencia puede cambiar sustan-
cialmente y el mecanismo de interaccin del haz lser con el tejido (calentamiento, ablacin o
vaporizacin) vara ostensiblemente.

zFluencia (J/cm2): La fluencia se refiere a la cantidad de energa lser suministrada a la


zona de superficie tratada (en centmetros cuadrados). Tambin se conoce como dosis de den-
sidad de energa o la energa.

Fluencia = Energa/rea

rea del crculo = 4/ * dimetro2

La fluencia que emite un lser es la densidad de energa y est en relacin con la poten-
cia (energa) que emite el lser y se mide en vatios, el tiempo t (en milisegundos) y la superficie

Figura 19. Espectro de absorcin de los mayores pigmentos de la piel a las concentraciones en las que estn
habitualmente. Los valores que se muestran son los coeficientes de absorcin (a) para el agua pura, hemoglo-
bina humana a 11 g/dl y dihidroxifenilanina (DOPA)-melanina, que tiene un espectro de absorcin muy simi-
lar a la epidermis pigmentada, a una concentracin de 15 mg/dl en agua. La concentracin de (DOPA)-mela-
nina que se muestra es equivalente aproximadamente a la epidermis humana muy pigmentada. El coeficiente
de absorcin de los melanosomas simples no se conoce. Hb, hemoglobina; HbO2, oxihemoglobina. (Cortesa
de S. Prahl; from Anderson RR: Optics of the skin, in HW Lim, NA Soter, editors: Clinical photomedicine,
New York, 1993, Marcel Dekker.)

24
irradiada (rea del crculo irradiada), S, por el haz de luz lser. Esta fluencia se mide en julios =
vatios/cm2, y se calcula mediante la siguiente frmula:

De = Potencia * tiempo*100
4/ * dimetro2

Figura 21. Clasificacin de las longitudes de onda de la luz lser.

En otras palabras, la fluencia aumenta con los mismos ajustes de energa si el tamao
del spot disminuye. A la inversa, la fluencia disminuye con los mismos ajustes de energa si se
incremente el tamao del spot. La fluencia es un parmetro muy til para el practicante del lser,
ya que elimina la necesidad de considerar el tamao del punto a la hora de determinar el efecto
clnico que tendr el lser. Por ejemplo, cuando se configura la fluencia a 60 J/cm2 el efecto cl-
nico ser el mismo (si todos los dems parmetros son idnticos), independientemente de si se
est utilizando un 6 mm o 8 mm de tamao de punto. Tenga en cuenta que este es un ejemplo
terico en el que no se tiene en cuenta el efecto de la dispersin.

Para determinar con precisin la cantidad total de energa suministrada al tejido por
el lser, la duracin de la exposicin es de vital importancia. Las exposiciones prolongadas re-
sultan en la destruccin del tejido, y demasiado cortos los resultados de una exposicin en un
efecto insuficiente. La dosis, o influencia, es una medida de la energa total. Se determina multi-
plicando Pd por el tiempo de exposicin (t) y se expresa en trminos de energa por unidad de
rea de tejido incidente de la siguiente manera:

Fluencia = Pd (t) = J / A

donde J es la energa en julios y A es el rea de seccin transversal del haz de luz lser en cent-
metros cuadrados.

25
Figura 22. Dispersin de Rayleigh y Mie.

zCoeficiente de absorcin y Profundidad de penetracin: Una de las caractersticas


pticas ms importantes de un tejido diana es su capacidad para absorber la luz lser. El coefi-
ciente de absorcin de la luz que normalmente se conoce como el coeficiente a y se expresa en
unidades de 1/cm o cm-1. Cuando la luz con fluencia F0 cae sobre el tejido, sin dispersin, con
un coeficiente de absorcin a, la fluencia disminuye exponencialmente con la profundidad z en
el tejido, de acuerdo con:

F = F0 * e -a*z

A una profundidad de 1/a la fluencia disminuye a un valor de F = F0 * e-1 (F = 0.367*F0).


El coeficiente de absorcin depende de forma importante de la longitud de onda del lser y el
tipo del tejido.

zAtenuacin de la Luz Lser en el Interior del Tejido Irradiado:

La atenuacin es un proceso de disminucin de la intensidad de la luz lser segn viaja


en la profundidad de un medio que no refleja totalmente la radiacin en su primera superficie.
En particular, nosotros estamos interesados en la atenuacin en los tejidos vivos. En un medio

Tabla 4. Subtipos de la luz ultravioleta UV segn su longitud de onda.

26
ptico ideal, la atenuacin es un proceso exponencial: un haz de luz lser que irradia un medio
pierde una fraccin constante de su intensidad en cada unidad de distancia de su viaje al in-
terior del medio a lo largo de la direccin del haz original. A pesar de que los tejidos vivos no
son homogneos ni isotrpicos, la atenuacin de la luz los penetra se puede considerar como
exponencial, si elegimos correctamente los valores promedio, el coeficiente de atenuacin para
cada tejido que es atravesado por un rayo lser es:

pz = poJ-az

Tabla 5. Penetracin ptica aproximada en piel blanca

* Recopilado de datos in vivo e in vitro para un haz incidente ancho. Cuando el radio del haz es menor o
aproximadamente igual a la profundidad de penetracin listada en esta tabla, la intensidad dentro de la piel
disminuye mucho ms rpidamente en profundidad debido a la mayor dispersin del haz a los lados. La
piel completamente blanca se trata en pocas ocasiones y la penetracin ptica en fototipos mayores en las
lesiones vasculares o pigmentadas es menor.

donde pz es la densidad de energa a una profundidad z debajo de la primera superficie a lo largo


de la direccin de un rayo de luz incidente (asumiendo una incidencia normal), po es la densi-
dad de energa del rayo en la primera superficie (incluyendo los efectos de la reflexin y de la
retrodispersin), e es la base de los logaritmos naturales (2.71828-----), y A es el coeficiente de
atenuacin. La ecuacin 4-3 es la expresin matemtica de la ley de Bouguer, as nombrada por
el centfico francs Pirre Bouguer (1698-1758). La ecuacin 4-3 se ha atribuido a Bouguer y
al fsico alemn Johann Lambert (1728-1777). Ha sido denominada errneamente como ley de
Beer, la cual afirma que el coeficiente de absorcin de un medio es directamente proporcional a
la concentracin del elemento absorbente en dicho medio.

La figura 15 muestra esquemticamente la atenuacin de un rayo de luz lser penetrando


en un tejido vivo. Las figuras con mltiples flechas representan la dispersin omnidireccional,
que generalmente presentan los materiales biolgicos, a pesar de algunas situaciones en las que
hay una dispersin hacia delante importante. Es evidente que ambas, la absorcin y la dispersin
contribuyen a la atenuacin de un rayo de luz que atraviesa un tejido:

27
A = F + X [LONGITUD]-1

donde F es el coeficiente de absorcin y X es el coeficiente de dispersin.

Los valores de F y X son funciones de la longitud de onda de la luz y de las caractersticas


del tejido. Podemos afirmar aqu un hecho importante: la conveniencia de un lser en particular
para un procedimiento quirrgico especfico dependen principalmente de los valores absolutos
y relativos de a y X para la longitud de onda del lser y para el tejido en el que se realiza la inter-
vencin. Los factores secundarios son: el sistema de entrega disponible del lser (fibra ptica o
brazo articulado), el modo temporal del lser y la energa mxima disponible del lser.

zProfundidad de Extincin de un Rayo Lser:

En un proceso exponencial como es la atenuacin, tericamente, no existe profundidad


en la cual la energa radiante alcance cero. Por lo tanto, deberemos definir una profundidad de
extincin, que es, una profundidad en la cual la intensidad residual es alguna fraccin especifi-
cada de la densidad de energa en la superficie del tejido. Definiremos arbitrariamente esta como
el 1 %. De la siguiente ecuacin se puede deducir una frmula en la que pz ha cado al 1% de su
valor en la primera superficie:

ze = 4.605/A

28
donde es la profundidad para una atenuacin del 99%. Observe que la profundidad de extincin
es una funcin nica de la longitud de onda y del tipo de tejido.

zProfundidad de Penetracin

Se puede definir la profundidad de penetracin como la distancia desde la primera su-


perficie a lo largo del eje del haz de luz lser en la cual el haz tiene todava la densidad de energa
suficiente para producir un efecto especfico en el tejido, como la coagulacin trmica. Clara-
mente, la profundidad de penetracin es una funcin no solamente de la longitud de onda y de
las propiedades del tejido, sino tambin de la densidad de energa del rayo lser en la primera
superficie del tejido. Por ejemplo, un lser de dixido de carbono tiene una profundidad de
extincin de 0.06 mm en el agua histolgica. A esta profundidad, tiene el 1% de su densidad de
energa original. Si deseamos que tenga una profundidad de penetracin de 0.06 mm, definidos
en trminos de capacidad de hervir agua, debemos tener una densidad de energa inicial en la
superficie 0f 1000 W/cm2, ya que entonces tendremos 10 W/cm2 a esa profundidad, o slo lo
suficiente como para hervir el agua no convectora. Si la haz lser incidente tiene slo 100 W/
cm2, la intensidad residual a 0.06 mm ser slo 1.0 W/cm2, que no es lo suficiente para hervir el
agua histolgica.

Estos conceptos y la distincin entre ellos, son importantes para entender la interaccin
de la luz lser con el tejido vivo. Desafortunadamente, muchos autores que escriben sobre las
interacciones lser-tejido, no comprenden los mismos pudiendo confundir a sus lectores.

zValores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin:

Existen varios absorbentes principales de la luz lser en el tejido vivo, entre los ms im-
portantes estn:

1. Agua, que constituye del 75% al 85% en los tejidos blandos.

2. Pigmentos, como la bilirrubina, melanina, hemoglobina y xantofilina, especialmente impor-


tantes en las longitudes de onda visibles (400-700 nm).

3. Grasas y lpidos, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infrarrojas medias y leja-


nas.

4. Otras molculas orgnicas complejas, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infra-


rrojas medias y lejanas.

5. Carbono, un constituyente abundante de todo tejido vivo, que es un producto final de la piro-
lisis y un gran absorbente de la luz a todas sus longitudes de onda.

La figura 16 muestra la variacin espectral del coeficiente de absorcin para la melani-


na, oxihemoglobina y deoxihemoglobina entre los 400 y los 1.100 nm. Observe que todas estas
curvas se elevan a valores altos, tanto en el ultravioleta como el infrarrojo. Cada una tiene su
mnimo slo un poco ms all de la onda primaria del lser de Nd:YAG, 1.064 nm. Se debera
apreciar que existen grandes diferencias entre la absorcin de la melanina y de la hemoglobina
en la mayora de las longitudes de onda dentro del rango de este grfico, ofreciendo as la opor-
tunidad de lograr una destruccin selectiva de la vascularidad estsica o de las lesiones mela-
29
nocticas sin dao significante a otras estructuras simplemente con una correcta seleccin de la
longitud de onda en la parte visible del espectro.

La figura 17 muestra la variacin espectral del coeficiente de absorcin para el sudor que
tiene una salinidad del 2-3% en contraste con el salino normal a 0.9%. Sin embargo, la salinidad
del agua a estas concentraciones tiene poco efecto en la absorcin de la luz. Note que el ceficiente
de absorcin para el agua vara 7 rdenes de la magnitud (factor de 10) de las longitudes de onda
ultravioleta a las infrarrojas lejanas.

En la figura 18 muestra la variacin espectral del coeficiente de absorcin de una placa


ateroesclertica del ultravioleta al infrarrojo lejano. Debido a que la placa no tiene una fuerte
pigmentacin, se absorbe principalmente en la regin del ultravioleta donde la fotoquimilisis
es el proceso destructivo ms importante y en el infrarrojo lejano donde la fotopirlisis de mo-
lculas orgnicas grandes es el medio dominante de destruccin.

En todas las figuras siguientes la variedad extrema del valor de a es de aproximadamen-


te 0 a 9000/cm, o casi 8 rdenes de la magnitud, para una longitud de onda que vara de 180 a
11.000 nm. Esta variedad enorme enfatiza que la necesidad de elegir la longitud de onda, es de-
cir, el tipo de lser, correctamente para el tejido a ser tratado. La tabla 3 caracteriza la absorcin
de cuatro tipos de tejido animal a seis longitudes de onda discretas.

Mientras tenemos una riqueza de informacin sobre coeficientes de absorcin de sus-


tancias biolgicas, hay poco conocimiento sobre el coeficiente de dispersin en esos materiales.
Entre las pocas fuentes disponibles son los estudios de Halldorsson and Langerholc, Gijsbers,
Breederveld y cols; y van Gemert, Cheong y cols. En la bsqueda de la literatura hemos apren-
dido los siguientes hechos generales:

1. Coeficientes de dispersin, como podra esperarse, son ms altos en las longitudes de onda
ms cortas. Esto es as por varias razones. Primero, los ndices de refraccin de todos los mate-
riales, excepto en las bandas de absorcin cercanas, so ms altos para las longitudes de onda ms
cortas. Segundo, la dispersin de Rayleigh aumenta inversamente con el cuarto de la energa de
la longitud de onda. Tercero, la dispersin de Mie aumenta inversamente con la 1/2-energa de
la longitud de onda.

2. La dispersin de Rayleigh es menos importante que la dispersin de Mie en los tejidos bio-
lgicos y la reflexin difusa y la refraccin en las interfaces histolgicas que intervienen en el
cambio de la direccin de los rayos lumnicos.

3. En la totalidad del rango del espectro que se encuentra entre los 200 a los 11.000 nm, los co-
eficientes de dispersin de todos los materiales biolgicos est en un arco entre 50/cm a 1/cm.

4. La dispersin es ms importante que la absorcin en las longitudes de onda que estn entre
los 600 y los 2.200 nm, esto es debido a que a s para la mayora de los tejidos en esta parte del
espectro.

zTiempo de Relajacin Trmica (TRT): del que se hablar ms ampliamente en este ca-
ptulo. El tiempo de relajacin trmica (TRT) es un parmetro fundamental en las aplicaciones
de tejido lser en la ciruga cutnea y en la medicina esttica. En la prctica, el TRT se define
30
como el tiempo que tarda el objetivo en disipar aproximadamente el 63% la energa del pulso
radiante. Como regla general, los objetos ms pequeos enfran ms rpido que los objetos ms
grandes del mismo material y forma, lo que significa que el objeto ms pequeo tiene un TRT
ms corto. Esto es importante cuando el tejido necesita ser calentado a una temperatura espec-
fica con un ajuste de fluencia determinada para inducir un efecto clnico deseado. Si la anchura
de impulso es demasiado larga, el tejido inicia el enfriamiento en s a travs de la conduccin
trmica antes de la finalizacin del pulso que puede influir negativamente en el resultado clnico
deseado. Para hacer referencia a estructuras ms pequeas de la piel, son necesarias anchuras
de pulso ms cortas y fluencias ms elevadas. La anteriormente mencionado: densidad de lser
parmetros de potencia, fluencia, y la longitud de onda son los principios fundamentales en el
funcionamiento de los lseres mdicos en el concepto conocido como fototermlisis selectiva
(FS). Anderson y Parrish decribieron la FS en 1983, cuando se describieron los factores esencia-
les necesarios para que se produzca la lesin tisular discreta inducida mediante lser. La FS es
un mtodo para la localizacin de daos en los tejidos a los objetivos especficos de cromforo
en el nivel celular, por lo tanto, se puede utilizar para minimizar el dao trmico no deseado al
tejido circundante causado por difusin trmica.

La velocidad de difusin trmica de un tejido dado se conoce como el tiempo de rela-


jacin trmica (TR) y se define como el tiempo requerido para que un tejido calentado pierda
el 50% de su calor a travs de la difusin trmica. Se mide en trminos del rea afectada y la
difusividad trmica (D) del tejido diana, de la siguiente manera:

TR = r2/4D

donde r es el radio del tejido diana. Por lo tanto, la difusin trmica significativa (y por lo tanto
el dao trmico) se reduce al mnimo si la duracin del pulso de lser es ms corta que el TR del
tejido diana.

Por ejemplo, el agua (el componente principal en peso de las clulas vivas) tiene un alto
coeficiente de absorcin de 230 cm-1 a 10.600 nm, la emisin de una longitud de onda de un lser
de CO2 y un TR de 326 s. Con estas propiedades, si un haz de luz lser de CO2 contacta con la
piel durante menos de 326 s, la mayor parte de la radiacin es absorbida por el agua en la piel
irradiada, con casi ninguna difusin trmica. Sin embargo, si la duracin de la incidencia del
lser sobre el tejido es ms larga de 326 s, el calor se transmite al tejido y se produce la lesin
trmica indeseable en el tejido adyacente.

Por lo tanto, para que se produzca una fototermlisis selectiva al tejido diana (a travs de
sus cromforos), debe poseer una mayor absorcin ptica que el tejido circundante y el lser de
eleccin debe tener una anchura (duracin) de pulso ms corta que el TR del tejido diana.

PTICA DE LA PIEL

Son dos los procesos fundamentales que dominan todas las interacciones de la luz con la
materia: la absorcin y la dispersin. Cuando se produce la absorcin, el fotn cede su energa a
un tomo o a una molcula conocida como cromforo. En la absorcin del fotn deja de existir,

31
y el cromforo se excita. Puede sufrir una reaccin fotoqumica o puede disipar la energa en
forma de calor o reemisin de la luz (ej.: fluorescencia). La probabilidad de que se produzca la
absorcin depende de las transiciones especficas entre los modos orbitales electrnicos per-
mitidos o los modos de vibracin molecular. As, las molculas de cromforos exhiben bandas
caractersticas de absorcin alrededor de ciertas longitudes de onda.

El espectro de absorcin de los principales cromforos de la piel dominan la mayora


de las interacciones en la ciruga lser. El coeficiente de absorcin es la probabilidad por una tra-
yectoria de longitud de que un fotn sea absorbido por una determinada longitud de onda. Por
tanto es medido en unidades de 1/distancia y tpicamente se designa como a, dado como cm-1.
El coeficiente de absorcin depende de la concentracin de cromforos presentes. La piel est
repleta de pigmentos interesantes y de diferentes estructuras microscpicas que tienen diferen-
tes espectros de absorcin. Esta heterogeneidad es lo que permite funcionar a la fototermlisis
selectiva. La figura 19 muestra el coeficiente de absorcin de los cromforos principales en la
piel a las concentraciones habituales en los que estn en las estructuras dermoepidrmicas.
Irnicamente, la curva de la melanina no es bien conocida a pesar de que la melanina es
probablemente el nico cromforo principal que funciona principalmente como un pigmento.

Hay que tenerse en cuenta que la melanina que se produce normalmente slo en la epi-
dermis y en los folculos del pelo se absorbe de forma generalizada por todo el espectro. Habra
que especificar que las longitudes de onda no incluidas en la ventana ptica de la piel (350 - 1300
nm), su afinidad por la melanina es prcticamente despreciable (Figura 20). En contraste, la ab-
sorcin de la sangre est dominada por la oxihemoglobina y por la hemoglobina reducida, que
muestra grandes de absorcin en el espectro UV (100-400 nm), azul, verde y amarillo. La banda
de absorcin de 577 nm se (amarilla) eligi se eligi para el tratamiento de la microvasculatura
superficial mediante fototermlisis selectiva, pero ciertamente no es la nica longitud de onda
posible para esta aplicacin, los picos de absorcin ms importantes de la oxihemoglobina son
a los 418 nm, 542 nm y 577 nm, pero tienen la desventaja de su muy poca penetracin y estas
longitudes de onda son fuertemente absorbidas por el cromforo competente la melanina. A
pesar de la alta absorcin de la sangre en la banda azul (420 nm), como ya se ha mencionado, su
penetracin muy limitada y su interferencia por la absorcin de la melanina hacen que esta zona
del espectro sea poco deseable para el tratamiento de los microvasos. Sin embrago, es posible
tericamente que la banda del infrarrojo cercano dentro de la amplia banda de absorcin por la
oxihemoglobina mas all de los 900 nm, podran trabajar bien y proporcionar una profundidad
de penetracin mucho mayor.

La dispersin tiene lugar cuando el fotn cambia su direccin de propagacin. Se imparte


un pequeo impulso por la dispersin, pero el fotn continua a lo largo de su trayectoria en una
direccin diferente. Toda la luz que vuelve de la piel es luz dispersa. Segn incide la luz sobre la
superficie de la piel, alrededor del 5% se refleja debido al cambio sbito en el ndice de refrac-
cin entre el aire (n = 10) y el estrato crneo (n = 1.55) (reflectancia regular) Una vez dentro de
la piel, el 95% del resto de la luz puede ser absorbida o dispersada por molculas, partculas y
estructuras en el tejido. La dispersin por las grandes partculas es independiente de la longitud
de onda, como el gris y el blanco que se ve en las nubes. Para las partculas ms pequeas que la
longitud de onda de la luz, es decir, unos cuantos cientos menores de nanmetros en tamao, la
dispersin es mucho ms fuerte para las longitudes de onda ms cortas. Por ejemplo, la luz azul
del cielo debida a dispersin molecular es ms fuerte a longitudes de onda ms cortas (Figura
22).

32
En la epidermis normal, la absorcin es el proceso dominante de la mayora del espectro
ptico. En las longitudes de onda ultravioleta (UV) por debajo de los 300 nm hay una fuerte
absorcin por las protenas, melanina, cido urocnico y DNA Para las longitudes de onda com-
prendidas entre los 320 a los 1200 nm, la absorcin por la melanina domina las propiedades
pticas epidrmicas dependiendo del fototipo de piel. La transmisin en la epidermis blanca
aumenta de forma constante de sobre un 50% a 400 nm (azul) hasta un 90% a 1200 nm, con
slo una pequea disminucin en la banda de la absorcin del agua a los 950 nm. En contraste,
la epidermis negra transmite menos del 20% del espectro visible pero aumenta a un 90% a los
1200 nm. La melanina en la epidermis, como en los lntigos en las manchas caf con leche y en
la dermis, como en los nevus de Ota, es un importante cromforo diana para la fototermlisis
selectiva lser. En la regin infrarroja (IR) por encima de los 1200 nm, no existen tipos de piel y
la transmisin epidrmica depende del espesor y del contenido de agua pero no de la pigmenta-
cin.

En la dermis, existe una dispersin importante dependiente de la longitud de onda por


las fibras de colgeno. La penetracin ptica dentro de la dermis est dominada en gran parte
por su dispersin que vara inversamente con la longitud de onda (Tabla 4). El coeficiente de
absorcin de la dermis diferente a sus vasos sanguneos es muy baja en el espectro visible y en el
infrarrojo cercano (700-1400 nm). El coeficiente de absorcin drmico a es menor de 1 cm-1 en
la regin visible y cae a menos de 0.1 cm-1 en la regin del IR-cercano en la banda de absorcin
agua. Por el contrario, la sangre tiene una fuerte absorcin en las longitudes de onda azul, verde
y amarilla del espectro visible y una dbil pero sig-
nificante absorcin en la banda de los 800 a los 1000
nm.

La penetracin ptica dentro de la piel est


gobernada por una combinacin de la absorcin y la
dispersin. Desde el espectro UV (entre los 400 nm
(4x10-7 m) y los 15 nm (1,5x10-8 m) (Tabla 4), al es-
pectro del IR-cercano (700-1400 nm), ambos tienden
a ser ms fuertes en las longitudes de onda ms cor-
tas.

Sin embargo, las bandas de absorcin de la


hemoglobina son tales que la radiacin de 532 nm
penetra en la dermis ms profundamente que la ra-
diacin de 577 nm. Sin embargo, en general, sucede un aumento gradual en al profundidad
de penetracin en el interior de la piel a longitudes de onda ms largas sobre un espectro muy
amplio. Las longitudes de onda que ms penetran estn en la banda del rojo y del IR-cercano,
650-1200 nm, para las cuales se estn desarrollando frmacos para la terapia fotodinmica para
el tratamiento del cncer de piel. Las longitudes de onda que menos penetran estn en el UV-le-
jano (10-200 nm) (absorcin por las protenas) y en el IR-lejano (3.000-20.000 nm) (absorcin
por el agua). Por ejemplo, la radiacin de un lser excmero de 193 nm de longitud de onda pe-
netra solo una fraccin de micrmetro en el estrato crneo. La tabla 5 muestra una profundidad
de penetracin ptica aproximada en la piel blanca para la mayora de las longitudes de onda de
los lseres de inters actual en la ciruga cutnea en los cromforos dominantes de la piel para
cada longitud de onda de los lseres.

33
El tamao del dimetro focal incidente en la piel tambin afecta en la prdida de inten-
sidad en relacin con la profundidad en el interior de la piel de forma dependiente a su longitud
de onda. Por ejemplo, se podra esperar que tamaos de spot d3 3 mm o menores tuviesen una
prdida significante a 1064 nm. Esencialmente, el tamao del spot afecta la penetracin ptica
cuando el radio del spot es igual o menor que la distancia para la cual la luz se difunde libremen-
te dentro del tejido. Sin embargo, otro factor es la propia naturaleza de la prediccin dirigida de
la dispersin que tambin es dependiente de la longitud de onda. No existen medidas exactas
y directas de la fluencia o del perfil de irradiancia dentro de la piel para cualquier tamao de
dimetro focal (spot).

INTERACCIONES TRMICAS

LESIN TRMICA A LAS CLULAS

La mayora de las clulas humanas pueden resistir exposiciones prolongadas a 40 C.


A 45 C, los fibroblastos humanos cultivados mueren al cabo de 20 minutos. Sin embrago, las
mismas clulas pueden resistir ms de 100 C si el tiempo de exposicin es de solo 10-3 segundos
(1 milisegundo), por lo que no es la temperatura per se, sino una combinacin de temperatura
y tiempo la que regula el dao trmico coagulativo. Esto es debido a que la desnaturalizacin
trmica es un proceso de velocidad: la velocidad en el aumento del calor en el que la molcula se
desnaturaliza, dependiendo de la molcula especfica.

Para la mayora de las clulas la temperatura crtica para la necrosis aumenta aproxi-
madamente de 10 a 20 C por cada dcada de disminucin en el tiempo de calentamiento. Esta
conducta es importante para la lesin celular en el marco de la fototermlisis selectiva, en la
que estn presentes temperaturas extremas en los objetos diana de la piel con duraciones muy
cortas en el tiempo. Algunas molculas son estables al calor. Resulta curioso que se conoce muy
poco acerca de los sitios primarios o de las macromolculas involucradas en la muerte trmi-
ca de las clulas de los mamferos a cualquier rango de temperatura y tiempo. La naturaleza
proporciona un intrigante ejemplo de adaptacin trmica en la que alguna bacteria termoflica
puede sobrevivir y reproducirse a 80 90 C. Esos organismos poseen protenas especializadas
y alguna tienen estructuras nicas monocapa en la membrana celular. Se sabe que la muerte ce-
lular comporta una desnaturalizacin irreversible. Todas las clulas tienen mecanismos para eli-
minar protenas desnaturalizadas haciendo que esas clulas sean todava viables. La induccin
del shock trmico de las protenas (STP) es un fenmeno omnipresente en las clulas diploides
que les confiere resistencia a ms dao trmico. El mecanismo de la termotolerancia inducida
permanece incierto y puede ser una combinacin de muchos efectos dentro del STP. El shock
trmico protico inducido por las exposiciones lser y la respuesta de choque trmico a mostra-
do proteccin a los fibroblastos humanos en un grado modesto contra el dao trmico inducido
por el lser de CO2.

zDesnaturalizacin trmica y coagulacin

Hace aproximadamente 65 aos, Henriques determin el comportamiento en el tiempo


de temperatura para la necrosis por coagulacin de la epidermis animal que fue descrito en el
modelo integral de Arrhenius. Este modelo parece estar bien para la lesin trmica inducida
por lser en la piel y para la fotocoagulacin de la retina. El modelo de Arrhenius afirma que

34
la tasa de desnaturalizacin se relaciona exponencialmente con la temperatura. Por lo tanto
la acumulacin de material desnaturalizado aumenta exponencialmente con la temperatura y
proporcionalmente con el tiempo. Como consecuencia, la coagulacin trmica tisular tiene un
carcter bien definido a partir de un umbral. Segn se alcanza la temperatura crtica se produce
la coagulacin. Esto da cuenta de los lmites histolgicos bien definidos de la coagulacin dr-
mica en el lser y en otras lesiones trmicas.

En contraste con la epidermis, el tejido conectivo como la dermis contiene una gran
cantidad de matriz extracelular dominada por las protenas estructurales como el colgeno y la
elastina. La elastina es increblemente estable trmicamente, capaz de sobrevivir a la ebullicin
durante horas sin cambio aparente. Sin embargo, el colgeno tipo I, que es el mayor componen-
te en la dermis, tiene una fuerte transicin de fusin de la forma rilar entre los 60-70 C. Esta
transicin es una limitacin absoluta para la elevacin de la temperatura en masa drmica por
encima de la cual la cicatrizacin es muy probable. Si todo el entramado a base de colgeno se
destruye, lo ms probable es que no podr haber remodelacin tisular completa para permitir
la cicatrizacin. En contraste a la lesin coagulativa difusa, la fototermlisis selectiva puede
lograr altas temperaturas en estrucruras de clulas individuales con poco riesgo de cicatrizacin
debido a que se limita o minimiza el calentamiento drmico grosero.

zVaporizacin, ablacin tisular y carbonizacin

La temperatura de vaporizacin (ebullicin) del agua a 1 atmsfera de presin es de


100 C. Sin embargo, lseres aparatos electroquirrgicos habitualmente vaporizan el tejido por
encima de esta temperatura debido a: 1. Estn presentes presiones ms altas; 2. El supercalenta-

Figura 25. Diagrama esquemtico del dao trmico residual (DTR) producido por en lser de erbio:YAG en
pulsos cortos(250 - 350 s, que es como emite un lser de erbio:YAG, cuyo pulso se compone de 20 micropul-
sos y para lograr pulsos largos, despus de la emisin de los pulsos ablativos (umbral de ablacin 0.25 J/cm2
a la longitud de onda de 2940 nm, una relacin de 1/20 respecto a un lser de CO2, que posee una captacin
ocho veces superior que la longitud de onda de 10.600 nm), emite pulsos por debajo del nivel de ablacin
hasta la siguiente secuencia. Esta comparacin se establece con lseres de CO2 pulsados (super y ultra, que
aunque englobados en este grupo existen muchas diferencias entre ellos y que estn fuera del mbito de esta
explicacin esquemtica, y con los de emisin en onda continua haciendo referencia al dao trmico residual
progresivamente mayor en cada uno de los tipos de lseres quirrgicos y/o ablativos mencionados.

35
miento del agua sucede antes de que sea vaporizada; y 3. Con lseres de CO2 de onda continua la
capa superficial llega a estar disecada y carbonizada, alcanzando hasta varios cientos de grados
Celsius.

Los lseres pulsados de alta energa en relacin con los lseres de onda continua difieren
en gran medida en la ablacin tisular y en el dao trmico residual (DTR). Por ejemplo, existen
lseres de onda continua, superpulsados y ultrapulsados. Cuando se utilizan en onda continua
a potencias medias de vaporizacin, la temperatura de la superficie de la piel oscila entre 120
y 200 C durante la ablacin y se produce carbonizacin. La lesin trmica coagulativa alcanza
un espesor de alrededor de 1 mm debido a la conductividad trmica a pesar de los 20 m del
coeficiente de penetracin de profundidad de la radiacin lser de la longitud de onda del lser
de dixido de carbono (CO2, 10.600 nm). La carbonizacin se produce debida al calentamiento
extremo del tejido disecado que se car-
boniza, tambin durante la irradiacin
a densidades de energa bajas (<10W/
cm2) el tejido se calentar progresiva-
mente hasta llegar a la carbonizacin.
Debe recordarse que el tejido debe ser
vaporizado a una velocidad de 0.7 cm/
seg, con pulsos de radiacin lser de
CO2 con una energa superior a 5 J/
cm2 para eliminar el tejido con mayor
eficiencia, menor dao trmico residual
(alrededor de 50-100 m) de desnatu-
ralizacin residual y sin carbonizacin.
De esta forma el lecho tisular remanente
despus de la vaporizacin de un lser
de CO2 emitido a onda continua, est
tpicamente coagulado a una profun-
didad de alrededor de 1 mm de grosor,
disecado y carbonizado. Por el contra-
rio, los pulsos apropiadamente cortos
(menos de 10-3 segundos, en los lseres
supra y ultrapulsados de unos 800 s) y
con una energa por encima del umbral
de ablacin (5 J/cm2) ablacionan el teji-
do con gran eficiencia, con menos dao
trmico residual (alrededor de las 70 )
y sin carbonizacin.
Figura 25. A Esquema que demuestra la aparicin de una incisin Estos dos modos bsicamente
con lser tpico en una capa tisular con 3 zonas: un crter central
con un borde carbonizado de alta temperatura, una zona media diferentes de la ablacin del tejido son
de tejido desecado de un calentamiento moderado, y una zona ex- fcilmente demostrables mediante la
terior de tejido edematoso de calentamiento mnimo. Reprinted comparacin de los dos modo de emi-
with permission of John Wiley & Sons, Inc., from Jain KK: Lasers sin, continua y pulsada, pero no son
in neurosurgery: a review. Lasers Surg Med 2:21230, 1983. Pho- exclusivos el uno del otro. Efectivamen-
tomicrograph (lower) of a stained section of a typical CO2 laser
lesion, revealing the same 3 zones as in the drawing. H & E. te, un lser de CO2 altamente focalizado
u otro lser siendo lo suficientemente

36
escaneado rpidamente a lo largo de un teji-
do puede producir un tiempo de exposicin
corto e intenso, condiciones necesarias para
lograr el efecto de la ablacin lser pulsada.
Por el contrario, un lser de CO2 con pulso
corto emitido a dosis subablativas (ej.: < 1 J/
cm2) a tasas de repeticin de 100 Hz, pro-
ducir una lesin profunda y carbonizacin,
efectos asociados a lseres de onda continua.
Estn en marcha estudios con lseres quirr-
gicos de CO2 y erbio:YAG pulsados a dosis
subablativas para producir una lesin tr-
mica controlada y lograr una remodelacin
tisular con periodos de recuperacin ms
Figura 28. En esta figura se muestra los dos modelos opues- cortas y con menor tasa de efectos secunda-
tos de lseres, el lser de CO2 que puede efectuar cortes rios. A pesar de la conveniencia de etiquetar
precisos con poco poder de coagulacin, junto al erbio los
lseres ablativos por excelencia y el lser de neodimio:YAG
la vaporizacin con lser pulsado frente a
que realiza una buena hemostasia con una pobre ablacin. lser de emisin continua, es necesaria una
comprensin ms precisa y la siguiente discusin trata de proporcionar esto.

El tejido puede extirparse con una lesin trmica mnima y sin carbonizacin cuando se
entrega la energa completa necesaria para producir vaporizacin (alrededor de 2500 J/cm2) en la
capa ms superficial posible del tejido, es decir, una capa aproximadamente igual a la profundidad
de penetracin ptica para esa longitud de onda (20 a 10.600 nm, 1-10 a 2.940 nm), durante
un tiempo igual o menor que el tiempo de relajacin trmica de esa capa tisular calentada. De esta
forma la capa ms fina posible, para una longitud de onda determinada, se le entrega toda la
energa necesaria para producir su vaporizacin antes de que el calor pueda transferirse al tejido
adyacente. Bajo estas condiciones esta capa tisular se vaporiza sbitamente dejando una zona
de lesin trmica residual alrededor de dos a cuatro veces la profundidad de penetracin ptica.
Debido a que la del lser cesa antes de que se produzca la desecacin no hay carbonizacin. Por
el contrario, si la energa se entrega durante un tiempo mucho mayor, la conductividad trmica
aumenta la profundidad de la lesin disminuyendo la eficacia de la ablacin, permite la deseca-
cin y ocurre la carbonizacin del tejido.

Estos principios pueden ilustrarse en el ejemplo prctico del importante lser de CO2
que se acaba de dar. La energa lser depositada por unidad de volumen es igual a:

Ev = Ea

donde E es la fluencia local (J/cm2) y a es el coeficiente de absorcin que se ha definido antes


(cm-1). Situando la Ev = 2500 J/cm2, que es alrededor del calor necesario para vaporizar el agua,
se aproxima mucho a las necesidades para producir una vaporizacin de los tejidos blandos.
Una vez solventada la energa, la fluencia aplicada tiene que ser al menos E = 2500/a, en unida-
des de J/cm2. El valor de a a una longitud de onda bien absorbida de un lser de CO2 de 10.600
nm es de sobre 500 cm-1, que da una E = 5 J/cm2 como la fluencia de pulso necesaria para lograr
la ablacin pulsada lser del tejido de la piel. El coeficiente de absorcin (a) para un lser de
erbio:YAG, longitud de onda de 2940 nm, es de alrededor de los 10.000 cm-1, su umbral de abla-
cin es de tan solo 0.25 J/cm2, los pulsos deben entregarse en microsegundos para remover 1

37
por pulso, dejando un dao trmico residual minsculo de 2-4 . Por tanto, los lseres de erbio
de pulso corto son capaces de hacer ablacin de tan solo una o dos capas celulares a la vez de una
lesin residual mnima. Esta es una opcin excelente para efectuar una ablacin extremadamen-
te fina pero una opcin pobre si se pretende conseguir hemostasia.

Para que una densidad de energa de 5 J/cm2 a una longitud de onda de 10.600 nm pueda
limitar la lesin trmica a estructuras adyacentes la capa superficial que ha sido calentada no
tenga tiempo suficiente para enfriarse.. La profundidad de penetracin de la radiacin de un
lser de CO2 es de d = 20 , esta profundidad de penetracin es igual a 1/a debido a que la ab-
sorcin domina la penetracin de la longitud de onda de un lser de CO2 en el tejido. El tiempo
de relajacin trmica, el tiempo para un enfriamiento significante, para una capa de espesor d es
de :

tr = d2 (4k)

donde k en la difusividad trmica (1.3 x 10-3 cm2), que es directamente proporcional a la conduc-
tidvidad trmica. As el tiempo de relajacin trmica para el lser pulsado de CO2 calentando
una capa superficial de 20 m es de alrededor de tr = (2 x 10-3 cm2)/(4 x 1.3 x 10-3 cm2/seg) = 0.8
x 10-3. En efecto, para las longitudes de onda de un lser de CO2, se debe entregar una energa de
5 J/cm2 en al menos 0.8 ms o preferiblemente menos si se espera minimizar la lesin al tejido
adyacente. Cuando se hace de esta forma, cada exposicin o pulso lser extirpa una profundidad
de penetracin ptica (20 ) de tejido y dejar un dao trmico residual de dos a cuatro veces
su profundidad de penetracin ptica (40-80 ). Esta capa de tejido daado trmicamente es
responsable de la hemostasia o la falta de la misma y tambin guarda una relacin directa con
los efectos de la cicatrizacin de la herida.

En base a esta informacin, puede deducirse que la fluencia que se necesita para produ-
cir ablacin y la profundidad de la lesin residual depende de la profundidad de penetracin
(1/a). Esto es vlido para los otros tipos de lseres infrarrojos (IR) y rige el desarrollo junto a
la utilidad de nuevos lseres IR en la medicina. El lser de holmio, con una longitud de onda de
2.100 nm, a = 50 cm-1 y una profundidad de penetracin de sobre 2000 , requiere una fluencia
de unos 50 J/cm2 , 10 veces ms que un lser de CO2, debido a que su a (coeficiente de absor-
cin) es 10 veces menor, elimina 200 por pulso dejando un tejido coagulado trmicamente de
400-800 (DTR) cuando la energa se entrega en un tiempo de 80 ms, este nivel de coagulacin
es adecuado para la hemostasia. Su longitud de onda se absorbe fuertemente por el agua. De-
bido a que su sistema de entrega puede ser una fibra ptica es compatible para las aplicaciones
endoscpicas (fundamentalmente en urologa), No obstante, para tareas en las que se requiere
una precisin extremadamente alta, una ablacin con poca lesin residual, el lser de holmio es
una pobre eleccin.

En el lado opuesto y dentro de los lseres IR, el lser de erbio con una longitud de onda
de 2.940 nm, se absorbe muy fuertemente por el agua y es capaz de efectuar una ablacin super-
ficial de alta precisin. se necesita una densidad de energa de tan solo 0.25 J/cm2 para producir
eliminacin del tejido (1/20 que un lser de CO2), pero su energa debe ser entregada en micro-
segundos o menos para lograr la exresis de 1 por pulso dejando una lesin trmica residual
minscula de 2-4 . Los erbios de pulso corto son capaces de eliminar una o dos capas celulares
en una sola vez con un dao trmico residual mnimo. Este lser es una excelente opcin para
procedimientos donde se requiere una ablacin extremadamente precisa pero su capacidad de
producir hemostasia es pobre incluso con el desarrollo de pulsos largos (subpulsos por debajo
38
del nivel de ablacin).

El lector debera tener en mente que se estn explorando nuevas longitudes de onda en
el momento que este artculo se est escribiendo (1440, 1530, 2790 nm, etc), por lo que la tabla
no puede ser escrita en granito. A pesar de este hecho, dos lseres han dominado las aplicaciones
quirrgicas, otros de los empleados en oftalmolga, durate los pasados 15 aos: el dixido de car-
bono - CO2 y el Neodimio:YAG. En los pasados ms de 5 aos, el Neodimio:YAG ha aumentado
el nmero de aplicaciones (tanto en el tratamiento de lesiones vasculares, tanto faciales como en
los miembros inferiores, restauracin cutnea no ablativa, depilacin lser en fototipos de pie
oscura, semiablativa con modificiaciones en la cavidad de resonancia en cuanto a las emisiones
de longitudes de onda 1440 para restauracin cutnea semiablativa y de longitudes de onda de
1360 nm). Este lser, Nd:YAG tiene aplicaciones, como se ha mencionado a su longitud de onda
original 1064 nm y en su longitud de onda doblada de 532 nm en el llamado KTP lser (KTP es
el acrnimo de potassium-titanyl-phosphate, un no lineal material ptico desarrollado en USA
por E. I. DuPont de Nemours and Co.). Tambin es posible triplicar la frecuencia puede entregar
longitudes de onda de 355 nm, en el rango de la luz ultravioleta, ahora dominado por lseres
excmeros de fluoruro de xenon, para el desarrollo de futuras aplicaciones mdico-quirrgicas.
El lser de KTP ha ido aumentando el nmero de aplicaciones previamentes realizadas por el
lser de argn, ya que el KTP posee una eficiencia ms alta, mayor confiabilidad y la capacidad
para cambiar desde una longitud de onda de 1064 nm a 532 nm al doblar la frecuencia, con tan
slo en los lseres actuales presionando un interruptor. Triplicando la frecuencia de un lser de
Nd:YAG se puede obtener una longitud de onda de 355 nm, en el rango de la radiacin ultravio-
leta, hoy da dominada por el lser excmero, fluoruro de xenon.

El YAG como un material husped para los elementos del lser, tiene muchas ventajas:
una buena resistencia mecnica, alta conductividad trmica, buena transmisin ptica, estabili-
dad dimensional y una alta potencia de salida c.w. desde pequeos cristales. Un cristal de Nd:-
YAG de 1 cm de dimetro y 10 cm de longitud puede entregar 150 W de potencia radiante c.w.
a 1064 nm. Se han explorado una variedad de tierras raras dopantes para producir varias lon-
gitudes de onda. En el caso del lser de Ho:YAG, la motivacin ha sido que los 2100 nm es una
longitud de onda que est entre las ms altas que puede ser transmitida eficientemente por fibras
de cuarzo quirrgicas. El lser Er:YAG a 2940 nm podra ser casi el lser ideal para la realizacin
de una ciruga precisa y atraumtica si estuviesen disponibles fibras quirrgicas adecuadas para
esta longitud de onda.

El lser excmero tiene una longitud de onda de 193 nm y puede eliminar tejido median-
te una combinacin de ablacin trmica y fotoqumica. A 193 nm, el a es de 12.000 cm-1 en la
piel, similar a la longitud de onda del lser de erbio. Sin embargo, la energa fotnica es suficiente
para romper las uniones qumicas en los polmeros, de tal manera que el tejido se elimina por
vaporizacin trmica del agua tisular y tambin por la volatilizacin de grandes macromol-
culas. Hasta la fecha no han habido utilizaciones dermatolgicas del lser de excmero para la
ablacin tisular diferentes a la exresis experimental del estrato crneo. Sin embargo la ablacin
precisa de la crnea hacen del lser excmero el de eleccin para la ciruga oftalmolgica en la
ciruga refractaria. La ablacin de la piel mediante el lser excmero a 193 nm produce ondas de
choque que originan una disrupcin celular y lesin bien en la epidermis o en la dermis supe-
rior. Los lseres de excmero generalmente operan con una frecuencia de repeticin de pulsos
de alrededor de los 100 Hz y con una duracin de pulsos de ~ 10 ns, aunque algunos funcionan
a tasas de repeticin ms altas como 8 kHz y pueden llegar a anchuras de pulso de 30 ns.

39
El objetivo de cualquier ciruga, independientemente de los instrumentos utilizados para
realizarla, debera ser la exresis del tejido no deseado con una hemostasia adecuada y mnima
destruccin del tejido adyacente sano. Cuando un lser es el instrumento quirrgico primario,
la hemostasia es automtica para los vasos de hasta 1 mm de dimetro, excepto en el caso de los
excmeros que producen sangrado al igual que la incisin practicada mediante un escalpelo. Por
lo tant el cirujano lser debera dirigir su atencin a la exresis precisa del tejido enfermo y a la
minimizacin del dao trmico a las estructuras adyacentes.

 zExresis Precisa del Tejido Enfermo

Esto depende primariamente de la habilidad del cirujano de ver lo que l o ella hacen y
controlar la forma y el tamao del tejido excindido en tres dimensiones. El primer requisito es
una completa visualizacin del campo quirrgico. El segundo es una magnificacin adecuada.
Es sorprendente los pocos cirujanos que utilizan el microscopio o las lupas para realizar su ci-
ruga, cuando un poco de magnificacin puede revelar detalles que pasan inadvertidos a simple
vista. Sin embargo, el advenimiento de la ciruga endoscpica est forzando a ms y ms ciru-
janos a utlizar las vdeo cmaras y monitores en la ciruga. El campo magnificado de esta forma
en el quirfano es inmensamente superior a la imagen limitada a simple vista a travs de una
incisin o espculo. Incluso el abordaje a la cavidad abdminal que se ha realizado tradicional-
mente a travs de una laparotoma tradicional, la ciruga endoscpica es hoy ya la tcnica pre-
ferida. Esto exige ms destreza manual y conocimiento tcnico por parte del cirujano, pero sus
ventajas a los pacientes son tan grandes que los cirujanos del siglo veintiuno se vern obligados
a adaptarse o a retirarse.

zMinimizacin del Dao Trmico al Tejido Adyacente

Empezamos afirmando un principio de la ciruga termoltica ya sea mediante un disposi-


tivo electro-quirrgico o mediante un lser: la hemostasia y la minimizacin del trauma trmico
adyacente son objetivos intrnsecamente antagonistas. Aquello que se haga para aumentar uno,
disminuir el otro. El resultado final siempre ser un compromiso. En la mayora de los casos
este compromiso no es crtico. En el crtico final del espectro quirrgico, el cuidado extremo se
debe ejercer para la exresis precisa del tejido (como en la estapedectoma en el oido), en el otro
extremo, como en la excisin de una verruga plantar, la exresis de algn exceso de tejido puede
ser beneficiosa y simultneamente la hemostasia puede ser un objetivo deseable para prevenir la
extensin del virus causante, o en la ciruga oncolgica la diseminacin de las clulas cancerosas
por una manipulacin grosera.

Cuando un cirujano lser trata con una lesin que debe extirparse meticulosamente (ej.:
un tumor en el nervio ptico), a diferencia con uno que puede destruido con menos cuidado
(ej.: un fibroma uterino en una mujer postmenopasica), el primer objetivo debera ser la exre-
sis precisa de la lesin con el menor trauma trmico. La hemostasia se puede considerar todava
una preocupacin secundaria, pero se puede lograr mediante otras formas que la coagulacin
de vasos sanguneos por un haz lser. En esta situacin, conviene subrayarse el primer principio
de la ciruga lser: el/la cirujano debera utilizar siempre la densidad de energa ms alta del haz
lser que sea compatible con su coordinacin visual, mental y manual, sin la exresis no inten-
cionada del tejido adyacente. De esta forma se reduce el tiempo total de exposicin a la luz lser.

Para realizar el logro de este objetivo, el lser debera ser extrictamente de modo pulsado
o un lser de onda continuo usado en un modo pulsado. La superpulsacin y la ultrapulsacin,
40
est disponible actualmente slo en ciertos
lseres CO2, pero podra adaptarse tambin a
otros lsers c.w. (onda contnua).
Cuando el objetivo quirrgico es una
lesin que puede extirparse con menos exac-
titud, como un hemangioma cavernoso en una
nalga, donde el control del sangrado puede ser
el problema primario, entonces la necrosis tr-
mica puede ser adecuada. El lser de eleccin
en este caso es el Nd:YAG, utilizado en onda
continua con un sistema de entrega sin contac-
to con el tejido. Cuando el objetivo es la necro-
sis trmica masiva, entonces la tcnica apro-
piada es aplicar una densidad de energa baja
durante periodos largos de tiempo mientras
se vigila el blanqueamiento y la retraccin de
la lesin sin vaporizacin. El cirujano en estas
situaciones no debe ser impaciente y tratar de
causar una necrosis total inmediatamente. Las
lesiones que han sido irradiadas por un lser
de Nd:YAG continan necrosndose durante
minutos, horas e incluso das despus de la ex-
Figura 28. Profundidad de penetracin en la piel depen-
posicin.
diendo de la longitud de onda dentro de la ventana ptica.
zUtilizacin del Lser Correcto para
el Procedimiento

No existe un solo lser (longitud de


onda) que pueda ser utilizado ptimamente
en todos los tipos de ciruga. Los cirujanos que
ejercen en hospitales o clnicas pequeas y que
disponen de uno o dos lseres pueden tener la
tentacin de utilizarlos para casi todos los pro-
cedimientos. Mientras que esto puede hacerse
sin tener grandes problemas, posiblemente no
producir los mejores resultados. Los dos pila-
res de la ciruga general lser son an el lser
de CO2 y el Nd:YAG, este ltimo con contacto
o sin contacto con los tejidos. Los lseres visi-
bles, Ho:YAG y Tm:YAG pueden ser la eleccin
apropiada en aplicaciones especiales como la
ciruga articular, debido a que pueden ser en-
tregados mediante fibra ptica. Para la ciruga
precisa y segura los lseres excmeros, CO2 y
Er:YAG son los mejores. Para la ciruga coagu-
lativa o terapia fotodinmica los lseres Nd:-
YAG, He-Ne, vapor de cobre, etc) son los ms
Figura 29. Absorcin de los diferentes cromforos de la apropiados.
piel en relacin con la l.o. (escala logartmica).

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Siempre que un cirujano lser trate de evitar la lesin trmica al tejido o intente causar
la necrosis trmica, el o ella deberan ser conscientes que hay una zona de transicin entre la
muerte y la supervivencia de los sistemas biolgicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circunstancia se expresa mejor en un trazado grfico mediante un plo-
tter de temperatura y tiempo. Este trazado muestra que cualquier combinacin de temperatura
y tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima de la zona de transicin que
causar la muerte del tejido y que cualquier combinacin que se encuentre por debajo de esta
zona permitir la recuperacin del tejido. La definicin de esta lnea de transicin puede hacerse
aproximadamente mediante esta ecuacin:

Tc = 37 + 31.5t-0.164 C

donde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en


segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos t 1000 segundos.

FOTOTERMLISIS SELECTIVA

Este enfoque ha cambiado el mbito de los lseres en la ciruga cutnea y en la ciruga


lser en general en los ltimos 30 aos desde su formulacin. El trmino de fototermlisis selec-
tiva se seal para describir el sitio especfico, la lesin microscpica mediada trmicamente, de
los objetivos tisulares pigmentados por la absorcin selectiva de los pulsos de radiacin. Es con
mucho la utilizacin ms precisa del calor en toda la historia de la medicina.
La luz deposita su energa nicamente en los lugares de absorcin. En las longitudes de
onda que estn dentro de la ventana ptica de la piel (350-1300 nm) y son absorbidas preferen-
temente por las estructuras cromofricas como la sangre de los vasos o la melanina contenida
dentro de las clulas, se crea calor en esos objetivos. Sin embargo, en cuanto se acumula el calor

Figura 30. Absorcin del cromforo por la longitud de onda de los diferentes lseres dentro de la ventana
ptica de la piel (350-1300 nm), en el espectro visible (400-700 nm) e infrarrojo cercano (700-1400 nm).

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comienza a disiparse por conduccin y transferencia radiativa. De esta forma se crea una com-
petencia entre el calentamiento activo y el enfriamiento pasivo que determina la cantidad de ca-
lor que se acumula en la estructura. El calentamiento en el objeto ms selectivo se logra cuando
se deposita la energa a una velocidad ms rpida que la tasa de enfriamiento de las estructuras
dianas.

Son necesarios tres elementos bsicos para lograr una fototermlisis selectiva:

1. Una longitud de onda que alcance y se absorba preferentemente por la estructura dia-
na deseada.
2. Una duracin de la exposicin lser que sea menor que el tiempo necesario para que
esa estructura diana se enfre, y
3. Una fluencia o densidad de energa lo suficientemente alta para alcanzar una tempe-
ratura capaz de daar el objetivo. o su alteracin trmica.

Cuando se renen estos criterios, se consigue una lesin selectiva especfica en miles
de objetivos microscpicos, sin la necesidad de apuntar el lser a cada uno de ellos. El efecto es
equivalente a la legendaria bala mgica que busca solo el objetivo deseado. En la fotoermlisis
selectiva es posible una variedad de mecanismos mediados trmicamente incluyendo la desna-
turalizacin trmica, el dao mecnico por una expansin trmica rpida (cavitacin) y por los

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cambios en la estructura qumica primaria (pirlisis o descomposicin qumica de la materia
orgnica).

zDuracin de la exposicin y relajacin trmica

A veces un concepto de difcil comprensin en la fototermlisis selectiva es la relacin


entre la duracin de la exposicin, el confinamiento del calor y por tanto la extensin de la lesin
trmica. Un concepto til es el denominado tiempo de relajacin trmica aludido en la siguien-
te ecuacin: tr = d2 (4k), que es el tiempo necesario para un enfriamiento significante de una
estructura pequea. Cuando la exposicin lser es menor que el tiempo de relajacin trmica,
se producir el mximo confinamiento del calor en esta estructura diana que absorbe una deter-
minada longitud de onda (figuras 29 y 30). El calentamiento ms selectivo de la estructura diana
a tratar se consigue cuando la energa se deposita a una velocidad ms rpida que la velocidad
de enfriamiento de esta estructura diana. La mayora de los procesos que estn involucrados en
el enfriamiento incluyen la conveccin, la radiacin y la conduccin. De todos ellos, la conduc-
tividad trmica es la que domina el enfriamiento de las estructuras microscpicas de la piel. Sin
embargo, el enfriamiento radiativo a microescala en el tejido nunca ha sido examinado a fondo
y en teora puede ser importante para objetivos muy pequeos a altas temperaturas, como las
partculas de pigmento en los tatuajes o los grnulos de melanina.

Es normal que los objetos pequeos se enfren ms rpidamente que los grandes objetos,
un ejemplo simple es el que una taza de caf se enfriar ms rpidamente que una baera con
agua caliente en un recipiente de porcelana. Con mayor precisin, el tiempo de relajacin trmica
para la conduccin del calor es proporcional al cuadrado de su tamao. Para cualquier material y
forma, un objeto de la mitad de tamao se enfriar en una cuarta parte del tiempo y un objeto de
una dcima de tamao se enfriar en una centeava parte de tiempo. Esta conducta es importante
para optimizar la duracin de pulso o el tiempo de exposicin para la fototermlisis selectiva de
los vasos sanguneos. Los vasos sanguneos varan en tamao desde los capilares que tienen un
TRT de decenas de microsegundos a vnulas y arteriolas que tienen un TRT de cientos de mi-
crosegundos hasta las vnulas de las manchas de vino oporto del adulto que tienen un tiempo
de relajacin trmica de hasta decenas de milisegundos, al igual que las vnulas de los miembros
inferiores. Por lo tanto, en una mancha de vino oporto con vasos presentes con un tiempo de
relajacin trmica oscilando en tres rdenes de magnitud, es absurdo definir un tiempo de rela-
jacin trmica para la totalidad de estos vasos.

Tambin es posible destinar la selectividad al tamao en la fototermlisis selectiva esco-


giendo el pulso o la duracin de la exposicin apropiadamente. En las manchas de vino oporto
los vasos ectsicos son el objetivo y su tiempo de relajacin trmica no debe excederse (ej.: al-
rededor de 5 ms). Cuando la duracin del pulso excede el TRT del objetivo el calentamiento de
la estructura es ineficaz. Por lo que la selectividad para producir dao en los vasos ms grandes
es posible eligiendo exposiciones lser que excedan el tiempo de relajacin trmica varias veces
que el de los capilares para poder seleccionar los vasos ms grandes. Los capilares no se afectan
por pulsos de al menos varios cientos de microsegundos debido a que pueden enfriarse signifi-
cativamente durante la entrega de la energa lser. La termocoagulacin de los vasos se obtiene
a 80-100 C con una elevacin en la epidermis de 60 C durante un periodo de 2.5 ms sin lesin
de la misma.

El tiempo de relajacin trmica tambin guarda relacin con la forma, diferencias de


reflexin en el volumen y en la superficie del rea seleccionada. Para un espesor determinado,
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las esferas se enfran ms rpido que los cilindros y estos se enfran ms rpidamente que las su-
perficies planas. Las tres formas geomtricas son relevantes en la ciruga lser : los melanosomas
son elpticos, los vasos son cilndricos y los tejidos son planos. Una propiedad de los materiales
denominada difusividad trmica (k) expresa la capacidad para difundir el calor y es igual a la raz
cuadrada de la relacin entre la conductividad de calor y la capacidad especfica de calentamien-
to. Las propiedades trmicas para los tejidos blandos diferentes a la grasa, estn condicionados
por el alto contenido de agua. El valor de k = 1.3 * 10-3 cm2/seg para el agua y es aproximadamen-
te igual para la mayora de los tejidos blandos. tal y como se ha utilizado en los ejemplos anterio-
res en los que se han descrito la vaporizacin tisular mediante lser. Sin embargo, se desconoce la
difusividad trmica de los melanosomas nativos.

Para la mayora de los tejidos diana, puede utilizarse una simple regla: el tiempo de rela-
jacin trmica es aproximadamente igual al cuadrado de la dimensin del objeto diana en milme-
tros. Por lo tanto, un melanosoma de 0.5 (5 x 10-4 mm) debera enfriar en aproximadamente
25 x 10-8 segundos o 250 ns, mientras que un vaso sanguneo de 0.1 mm de dimetro debera
enfriar a 10-2 segundos o 10 ms. Para las lesiones vasculares, la exposicin al calor debera ser lo
suficientemente larga para conducir el calor de los eritrocitos a la totalidad de la pared del vaso.
La variacin natural del tamao de los objetivos en los tejidos produce una variacin an mayor
en los tiempos de relajacin trmica, de tal forma que los clculos mucho ms precisos, aunque
ciertamente posibles, son posiblemente innecesarios.

Figura 32. Induccin de daos trmicos como base de la cicatrizacin micros-


cpica. A. Tratamiento estndar por un haz de lser uniforme. B. Tratamiento
estndar fraccional en dos dimensiones. C. Tratamiento mediante la teora de
fototermlisis tridimensional; con este mtodo el tejido se trata cuando sea
necesario, es decir, en las imperfecciones de la piel, adems el rea de curacin
es la ms grande y el tiempo de recuperacin el ms corto.

El concepto de fototermlisis fraccional (FF) que fue descrito por Manstein y cols. en
2004 ha generado otra familia de lseres en el espectro infrarrojo (cercano 700-1.400, medio
1.400-3.000 y lejano 3.000-20.000) en la ciruga cutnea, que utilizan patrones de dao trmico
muy pequeas, no selectivas, en un porcentaje de la superficie epidrmica, que se emplean para
la remodelacin cutnea sin producir cicatrizacin. La remodelacin o restauracin estimulada
por lser es un proceso complejo que se parece en ciertos aspectos a la cicatrizacin de las he-
ridas extensas, con regeneracin epidrmica, induccin de metaloproteinasas y formacin de
una matriz drmica nueva, con fibras de elastina y colgenos tipo I y III. En comparacin con la

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cicatrizacin macroscpica de las heridas, la inflamacin es mnima y no se produce reaccin
cicatricial. Existen diferentes lseres para la realizacin de la restauracin cutnea fraccional,
con diferentes longitudes onda, la mayor parte de ellas comprendidas en el infrarrojo medio
(1064, 1320, 1440, 1450, 1550, 1970, 2790, 2940 nm) y en el infrarrojo lejano (10.600 nm), todas
ellas principalmente absorbidas por el agua no especfica, las del infrarrojo cercano y medio (ex-
cepto la de los 2.790 y 2.940 nm) no ablativas, producen una lesin trmica microscpica a una
profundidad de la piel (generalmente una profundidad de penetracin de alrededor de las 300
micras) que estimulan el proceso de cicatrizacin microscpica y que se intentar explicar en
otra seccin, con la generacin de nuevas protenas en la dermis regenerando la organizacin de
la matriz extracelular con nuevas fibras de elastina, colgeno tipo I, III, hialurnico y mejora de
la superficie de la piel. Estas microheridas imperceptibles a la vista se traducen por la aparicin
de un eritema y edema en la piel que tiene una duracin por regla general de 1-2 das, con poco
tiempo de incapacitacin para el paciente. Por otro lado los lseres ablativos fraccionales (erbio
y CO2) si producen una herida visible que oscila segn el fabricante de 1.200 , 450 , 250 y
125 , que pueden variar en el porcentaje de la superficie tratada as como la profundidad de
la misma y que se ha intentado explicar con detalle en el Libro Lser II (Aplicaciones en Pato-
loga Cutnea y Esttica del Lser, captulos de restauracin cutnea no ablativa y restauracin
cutnea ablativa fraccional. Los resultados finales que nosotros hemos observado son los de
los lseres ablativos fraccionales, creemos que la ablacin sigue siendo la mejor opcin para
lograr los mejores resultados. En general, a mayor superficie tratada y a mayor profundidad
de penetracin se produce un aumento en los resultados y en las expectativas de los pacientes.
Igualmente, a mayor agresividad, mayor es el tiempo de incapacitacin y una mayor posibilidad
de efectos adversos potenciales. Otro concepto por explorar es el de la restauracin cutnea
subablativa realizada mediante lseres quirrgicos pulsados por debajo de su nivel de ablacin
con un tiempo de exposicin al menos 800 s (0.8 ms) o menores en los lseres de CO2 UP y
pulsos muy largos subablativos en los lseres de erbio:YAG para calentar la dermis sin vaporizar
la epidermis y conseguir el inicio de una respuesta inflamatoria para estimular la generacin de
nuevas protenas por parte de la piel.

Otro nuevo concepto se podra denominar fototermlisis tridimensional (FT) para di-
ferenciarla de la fototermlsis fraccional, es la efectuada con una sola longitud de onda en el
infrarrojo cercano y ajustando anchuras de pulso diferentes para dirigirlas a diferentes esrtruc-
turas de la piel. En nuestro caso utilizamos el lser de neodimio:YAG, disponemos tambin de
varios sistemas con otras longitudes de onda en el infrarrojo medio pero ninguna casa fabrican-
te los comercializa con la posibilidad de emisin de anchuras de pulso que pueden variar desde
los nanosegundos a los milisegundos e incluso a la emisin contnua a baja energa con cada
vez ms aplicaciones, sin algunos con la posibilidad de variacin en la su anchura de pulso en
milisegundos, otros con anchura de pulso fija, pero ninguno con la variabilidad anteriormente
mencionada. Por otra parte, excepto el neodimio:YAG, todo los dems se absorben nicamente
por el agua no especfica, sin embargo este puede dirigirse a cromforos como melanosomas,
hemoglobina y al agua no especfica (intra y extracelular), para no extendernos en la explica-
cin, la longitud del lser de neodimio:YAG (1.064 nm) tiene una tasa de absorcin aproxi-
madamente igual en estos tres objetivos y cuya variacin puede dirigirse mediante la amplia
variabilidad de su anchura de pulso junto a la densidad de energa, no disponible en todos los
modelos comercializados.

Debido a estas caractersticas, puede tener una mayor versatilidad en los tratamientos
que puede realizar aunque sea de forma no tan especfica como otras longitudes de onda con
una afinidad mayor por un cromforo especfico, lo que implica que cuando se dirige a una
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patologa concreta como en la eliminacin del pelo, coagulacin vascular, junto a su mayor
longitud de onda y mayor coeficiente de reflexin en las estructuras, necesite una mayor den-
sidad de energa para cumplir su objetivo, llevando aparejado igualmente una mayor molestia
por parte del paciente cuando se realiza el procedimiento, que no ser el caso de la restauracin
cutnea no ablativa. Tambin debido a la versatilidad de su emisin, desde Q-conmutada, en
nanosegundos, milisegundos y hasta casi continua, segundos, permite su adaptabilidad para
el tratamiento de diferentes entidades clnicas (restauracin cutnea no ablativa, eliminacin
de tatuajes - colores negros y azul oscuro, lesiones pigmentadas, alteraciones/malformaciones
vasculares, depilacin mdica asistida mediante lser, alteraciones vasculares, tratamiento de
algias en determinadas articulaciones e inclusive una mejora en la cicatrizacin de las heridas
trpidas). Otra de las caractersticas debida a su longitud de onda (infrarrojo cercano, dentro de
la ventana ptica de la piel) tiene un mayor coeficiente de penetracin, pudiendo tratar fototipos
de piel ms oscuros con menos posibilidad de alteraciones de la pigmentacin.

Todas las modalidades de rejuvenecimiento de la piel no ablativo se basan en el dao de


las capas profundas de la piel, pero con la preservacin de las capas superficiales. Si el objetivo
clnico es causar modificaciones selectivas de una estructura de tejido especfico, la longitud de
onda del lser debe coincidir con la ms alta absorcin de la estructura especfica con respecto al
tejido circundante. Sin embargo, las longitudes de onda que son altamente absorbidos en las im-
perfecciones de la piel tambin son absorbidas de forma importante por estructuras que no son
el objetivo del tratamiento. Estas longitudes de onda por consiguiente, no alcanzan las imperfec-
ciones ms profundas de la piel o los folculos pilosos, lo cual puede resultar en un dao excesivo
a las estructuras sanas de la piel. Por esta razn, a menudo es mejor seleccionar una longitud de
onda lser que penetra ms profundamente en el tejido, y luego lograr la modificacin selectiva
del tejido mediante el ajuste de la duracin del pulso lser al tiempo de relajacin trmica de la
imperfeccin de destino. Durante una exposicin larga al lser la mayor parte del calor depo-
sitado se difundir fuera de la estructura de destino la piel, lo que resulta en dao trmico no
especfico a las estructuras adyacentes. Por el contrario, un pulso de lser adecuadamente corto
minimiza el tiempo disponible para la difusin del calor y confina el efecto de calentamiento de
la estructura de destino, lo que resulta en la diferencia de temperatura mxima entre el objetivo
y las estructuras adyacentes. La utilizacin de una longitud de onda de un lser de neodimio:-
YAG y ajustando la duracin del pulso a los tiempos de enfriamiento de estas imperfecciones
constituyen el paradigma de la restauracin cutnea mnimamente invasiva. Cuando la luz se
aplica en parmetros tridimensionales, la piel se auto fracciona con las imperfecciones o las no
homogeneidades, as se calientan selectivamente las reas de dao. La fototermlisis tridimen-
sional difiere de otras tecnologas fraccionales en la que el propio haz se fracciona en la entrega.
Por el contrario en la FT todo el haz est en contacto con la superficie de la piel y se fracciona en
las imperfecciones a medida que avanza al tejido subcutneo.

La aparicin de islas trmicas dentro de la piel se ha demostrado mediante las medicio-


nes trmicas in vivo de la superficie de la piel y las mediciones in vitro en secciones transversales
despus de la irradiacin de los pulsos de lser de nd:YAG en submilisegundos. A grandes ras-
gos, los tratamientos mediante FT se realizan con anchuras de pulso de 0.1-5 ms y con densida-
des de energa de 10-70 J/cm2. Cuando se aplica especficamente a la remodelacin cutnea se
realiza en parmetros de submilisegundos de 0.1-0.4 ms con densidades de energa de 10-40 J/
cm2 dependiendo del tamao del dimetro focal: cuando se aplica para la realizacin de depila-
cin o para la coagulacin vascular, los parmetros superiores de la escala son los estndar.

La fsica de lser dicta que la fluencia efectiva de un haz de lser se reduce a medida que
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disminuye el tamao del haz lser debido a que el radio de dispersin se mantiene constante a
medida que el haz de lser disminuye y por lo tanto ms luz se dispersa. Debido a la dispersin
de los efectos fototrmicos para la luz de un nd:YAG la luz es eficaz a 1-2 mm por debajo de la
superficie de la piel. Un haz tridimensional penetra en el extremo inferior de este rango debido a
las limitaciones inherentes a los modernos sistemas mdicos lser comercializados, si se quieren
lograr los parmetros de FT se necesitan tamaos de spot relativamente pequeos. A pesar de
esto, aproximadamente 1 mm de profundidad de penetracin significa que un haz de FT puede
tratar imperfecciones en la mayor parte de la dermis.

La FT es una modalidad en submilisegundos porque se necesitan anchuras de pulso ms


cortas para el calentamiento de los pequeos cromforos. Los submilisegundos por tanto pue-
den calentar estructura que se encuentren en el rango de las 100 de dimetro. Existen indicios
para poder deducir que estos pulsos podran incluso proporcionar una selectividad trmica para
el tratamiento de los componentes microvasculares que causan el eritema. Los clculos tericos
indican que el aumento de la temperatura en la epidermis es el doble del aumento de la dermis
papilar y 5 veces el aumento de la temperatura en la dermis.

La remodelacin drmica puede inducirse mediante el calentamiento de la piel a 55


C. La cantidad de dao que se produce a la piel por la temperatura depende del tiempo de ex-
posicin. Un estudio clsico encontr que una exposicin de 9 minutos a 50 C origin dao
permanente e irreversible, mientras que a 7 minutos no haba lesin (Dierickx CC. The role of
deep heating for noninvasive skin rejuvenation. Lasers Surg Med., 2006; 38(9):799-807). Sin
embargo, los parmetros de la FT estn muy lejos de estos lmites. No obstante, produce un ca-
lentamiento en masa mediante el calentamiento de las imperfecciones especficas fraccionadas.
En base a las consideraciones anteriores, es probable que los tratamientos mediante la FT logren
la remodelacin o restauracin de la piel actuando a travs de dos mecanismos ortogonales: el
dao especfico a las imperfecciones causada por la absorcin directa de estas imperfecciones, a
menudo compuestas de clulas densas, daadas y un calentamiento en masa de la piel.

Una caracterstica del mtodo de tratamiento de la FT es la necesidad de fluencias relati-


vamente altas con duraciones de pulso cortos que son difciles de lograr con grandes dimetros
focales, por lo que los tratamientos de FT suelen hacerse con un tamao de spot relativamente
pequeo (nosotros de forma habitual con 4-6 mm). La longitud de onda de 1.064 nm, como se
ha mencionado, se absorbe por varias estructuras, en nanosegundos por los melanosomas, en
microsegundos por la microvasculatura, tambin a estas anchuras de pulso por el agua y los fo-
lculos. En nuestra experiencia, la densidad de energa que debe emplearse para la restauracin
cutnea no debe ser lo suficientemente alta como para producir la alteracin trmica o la deses-
tructuracin mecnica de estas estructuras especficamente sino para originar el calentamiento
de las mismas que junto a la absorcin de todas ellas se produce el calentamiento en masa sin
causar desnaturalizacin trmica de las mismas y con una profundidad de penetracin de 1-2
mm, suficiente para estimular la sntesis protica en la dermis papilar y reticular.

 zInteracciones microvasculares

Muchos de los detalles de las interacciones tisulares durante la fototermlisis selectiva no


son bien entendidos, pero existe una buena base conceptual para la comprensin de las observa-
ciones hasta la fecha. El mejor ejemplo estudiado es el efecto del lser pulsado visible (luz ama-
rilla) en la microvasculatura, que ha servido para el desarrollo los lseres actuales de colorante
pulsado (585-595 nm) que se utilizan para el tratamiento de las manchas de vino oporto en los
48
nios y de otras malformaciones y alteraciones vasculares. De hecho, se utiliz la histologa de
las manchas de vino oporto para definir los efectos de este lser, para las que funciona muy bien.
Se puede utilizar el mismo lser para las manchas de vino oporto de los adultos, telangiectasias
y otras lesiones de la microvasculatura, pero se deben utilizar parmetros diferentes para alguna
de estas lesiones que se citarn posteriormente.
En general, los parmetros lser ideales no
son los nicos que pueden ser utilizados efectiva-
mente. Un cirujano experimentado puede obtener
a menudo buenos resultados con un lser inferior
a lo ideal y son posibles pobres resultados incluso
con un lser ideal. Ahora el mtodo preferido en
el tratamiento de una mancha de vino oporto es
un lser de colorante pulsado de pulso largo (300-
500 s) con una longitud de onda de 585-595 nm
(Nota: Los estudios clnicos de port wine stains
- PWS (manchas de vino oporto) con el PDL (pul-
sed dye laser - lser de colorante pulsado) con 595
nm, han mostrado una excelente eficiencia clnica
Figura 33. Diferencia de penetracin de un lser de que se compara favorablemente con los resultados
colorante pulsado con una longitud de onda de 585
nm con 595 nm (1.16 - 1.4 mm).
de los PDL a 585 nm, y mejoran el aclaramiento
de las manchas de vino oporto resistentes que han sido tratados previamente con los PDL de
585 nm), cuando se utilizan a pulsos simples con una fluencia de 6-8 J/cm2, debido a que tie-
nen un riego muy bajo de cicatriz residual. Este efecto se mejora an ms con los sistemas de
enfriamiento que protegen la epidermis por enfriamiento de la piel antes del tratamiento. El
enfriamiento de la piel permite tambin la entrega de una mayor energa a los vasos diana y
proporciona un efecto anestsico que alivia las molestias durante el tratamiento.

Cuando se determin que el tiempo de relajacin trmica de los vasos sanguneos en

Figura 34. Grado de penetracin en la piel de las diferentes longitudes de onda dentro de la piel.

49
las manchas de vino oporto estaba entre 1 y 10 milisegundos, hubo una modificacin en la an-
chura de pulso de los sistemas de lser de colorante pulsado, con duraciones de pulso de 1.5 ms
(ScleroPlus, ScleroPlus HP de Candela, con disponibilidad de cuatro longitudes de onda - 585,
590, 595 y 600 nm). Estos sistemas permitieron la entrega de una mayor fluencia con picos de
energa ms bajos, por consiguiente con una disminucin de efectos adversos y un aumento de
la eficacia clnica. La mayora de los sistemas modernos PDL utilizan una longitud de onda de
595 nm y tienen una anchura de pulso variable entre 0.45/0.50 a 40 ms (0.45/0.50, dependiendo
de la casa comercializadora - Candela/Cynosure). De esta forma, los operadores pueden elegir
duraciones de pulso ms cortas para los vasos de dimetro menores o anchuras de pulso ms
largas para telangiectasias de mayor dimetro. Como se expondr posteriormente, utilizando
anchuras de pulso de 6-10 ms permite un tratamiento efectivo de telangiectasias faciales sin
prpura.

Un factor limitante de los PDL es la profundidad de penetracin. Los estudios histolgi-


cos han mostra- do una pobre coagulacin en los vasos drmicos que tienen una profundidad
drmica mayor de 1.16 mm despus de la exposicin al haz de luz lser de 585 nm. Los lseres
con una longitud de onda de 595 nm penetran un poco ms aunque con frecuencia sin una pro-
fundidad suficiente.

Se puede obtener dao microvascular selectivo con fluencias incidentes mayores y longi-
tudes de onda rojas visibles de 630 nm que tienen una capacidad de penetracin mayor, el espec-
tro de accin de la prpura en los fototipos claros sigue la pista del espectro de absorcin de
los vasos sanguneos por lo menos hasta 630 nm. La lesin vascular selectiva no se pierde hasta
que el coeficiente de absorcin de los vasos sanguneos se aproxima al de la dermis adyacente. El
coeficiente de absorcin de la dermis avascular es de solo 0.1 a 0.3 cm-1 a lo largo de la regin de
las longitudes de onda rojas que no es abordado por la absorcin de la sangre hasta los 700 nm.
La mayor limitacin de la utilizacin de la banda roja para los tratamientos vasculares es por
tanto la absorcin por la melanina epidrmica (Figura 35). De hecho, el lser de rub Q-switcha-
do es altamente selectivo para producir el dao solo de las clulas melanizadas. A pesar de esto,
los pulsos largos y de alta fluencia de
lser en el espectro rojo (ej.: 590-610
nm) parecen trabajar bien en para el
tratamiento de lesiones vasculares. A
duraciones de pulsos ms largas se
minimiza la lesin de las clulas pig-
mentadas. El dao epidrmico pro-
ducido por los lseres de colorante
pulsado tienden a cicatrizar bien.

Otras cuestin importante es


el nmero de pulsos entregados a un
solo sitio de la piel. Con cada pulso
del lser, los sitios diana pigmenta-
dos experimentan un ciclo trmico
de calentamiento y de enfriamiento.
Cuando se produce hemorragia por
el primer pulso del lser para el tra-
Figura 35. Curva logartimica absorcin dependiendo de la longitud tamiento de la microvasculatura, los
de onda de los diferentes cromforos en la piel.

50
pulsos de lser subsecuentes pueden causar una extensin de la lesin trmica debida simple-
mente a que el cromforo diana ya no est confinado en los vasos sanguneos. Sin embargo, el
modelo de Arshenius sugiere que la lesin trmica es acumulativa con el tiempo; por lo tanto,
en teora, podran utilizarse mltiples pulsos de bajas fluencias que no causan hemorragia para
acumular un dao selectivo, ms suave y ms completo de los microvasos. Este es claramente el
caso que ofrece un abordaje totalmente nuevo para producir fototermlisis selectiva, la repeti-
cin de pulsos a fluencias ms bajas para producir una destruccin de la estructura a la que va
dirigida la longitud de onda con un tiempo de exposicin menor, duracin de la emisin lser,
que el tiempo de relajacin trmica de la estructura diana mediante el dao trmico acumulativo.

 zEliminacin de lesiones pigmentadas

La melanina normalmente solo est presente en la epidermis y en los folculos pilosos


que tienen una impresionante capacidad de regeneracin. Por lo que casi cualquier lser con la
suficiente potencia puede ser utilizado hbilmente para eliminar lesiones pigmentadas benignas
de la epidermis, incluyendo los lseres de CO2, que calientan la piel no selectivamente a travs
de la absorcin agua. De hecho, casi todos lo lseres en el mercado han mostrado la elimi-
nacin de lntigos eficazmente sin cicatrizacin residual. Sin embrago, con la fototermlisis
selectiva ocurre una interaccin ms precisa. La ruptura selectiva de los melanosomas de la piel
se observ mediante microscopa electrnica en 1983 despus de la accin de pulsos de un lser
excmero en el rango de los submicrosegundos a una fluencia de solo 0.1 J/cm2. A las fluencias
que daan los melanocitos y los queratinocitos pigmentados no se lesionan aparentemente las
clulas de Langerhans.

Los melanosomas son el lugar fundamental para la sntesis de melanina y se producen


como orgnulos apaisados de 0.5 - 1 . En los melanocitos existen varios estadios de pigmenta-
cin y se unen a las protenas del citoesqueleto en el citoplasma. En la transferencia a queratino-
citos, los melanosomas aparecen en la membrana limitada por los fagosomas. En la piel blanca,
los melanosomas son pequeos y estn empaquetados en grupos dentro de los fagosomas de
los queratinocitos. Como se ha comentado anteriormente, el tiempo de relajacin trmica es

Figura 36. Diagrama esquemtico de la disrrupcin de melanosomas por la accin lser.

51
desconocido pero probablemente se encuentran en la regin de los 250 - 1.000 ns, dependiendo
de su tamao. A pesar de la longitud de onda, la absorcin de la melanina se extiende desde la
luz ultravioleta, la luz visible y la infrarroja cercana. A travs de este amplio espectro, la penetra-
cin en la piel se incrementa de varios micrmetros a varios milmetros. Por lo tanto, sera de
esperar que los melanosomas y las clulas pigmentadas que los contienen puedan ser afectados
a diferentes profundidades a travs de este amplio espectro.

La ruptura de los melanosomas se comporta de una manera notablemente consistente


con la teora bsica de la fototermlisis selectiva. El tiempo calculado del tiempo de relajacin
trmica para los melanosomas es de aproximadamente 250 a 1.000 ns. La ruptura de los melano-
somas es independiente de la duracin del pulso por debajo de los 100 ns, incluyendo a los picose-
gundos (ps, 10-12 seg) e incluso a los femtosegundos (fs, 10-15 seg). Esto sugiere que la absorcin
ptica de la melanina no es saturable; es decir, que incluso una intensidad de teravatios/cm2 se
absorbe de la misma forma que los pulsos de menor intensidad, lo que es muy inusual para los
cromforos orgnicos. La dependencia de la longitud de onda para la ruptura de los melanoso-
mas tambin es cuantitativamente consistente con el espectro de absorcin. Para anchuras de
pulso de 10-40 ns el umbral de fluencia para la ruptura de los melanosomas es de 0.11, 0.20, 0.30
y 1.0 J/cm2 para las longitudes de onda de 355, 532, 694 y 1.064 nm respectivamente. Despus de
la irradiacin con lseres Q-conmutados a longitudes de onda ms largas, se observ leucotricia
despus del recrecimiento del pelo en animales de experimentacin, lo que es consistente con el
incremento de la profundidad de penetracin de la radiacin de color rojo e infrarroja compara-
das con las longitudes de onda ms cortas, las de color verde (532 nm) y UVA, y los melanocitos
estn permanentemente ausentes de folculos de pelo despigmentados despus de la irradiacin
del lser Qs de rub. Sin embargo, la leucotricia no se ha reportado en humanos a pesar de miles
de tratamientos a altas fluencias con este sistema lser para la eliminacin de tatuajes.

La ruptura de melanosomas es submicroscpica, en gran medida una forma de dao


mecnica. Las ondas de presin locales y las deformaciones mas all de los lmites elsticos

Figuras 37 y 38. Sntesis y ubicacin de melanosomas.

52
explican probablemente la muerte de las clulas pigmentadas. A fluencias subletales, los pulsos
parecen causar la estimulacin de la melanognesis por mecanismos desconocidos. Los pulsos
de las longitudes de onda ms cortas muy por debajo del umbral de la ruptutira de los melano-
somas parecen originar una estimulacin de los melanocitos que es histolgicamente aparente
unos das despus de la exposicin.

El efecto macroscpico inmediato despus de la irradiacin con los lseres Q-switched


de las diferentes longitudes de onda (KTP, rub, alejandrita, neodimio:yag) de la piel pigmen-
tada es el blanqueamiento inmediato (cavitacin). Esta respuesta se corresponde muy bien con
la ruptura de los melanosomas que se observa al microscopio electrnico. Una respuesta casi
idntica se produce en respuesta al tratamiento mediante los lseres Q-switched en los tatuajes
con un blanqueamiento (cavitacin) ms profundo, que al igual que con los melanosomas, el ta-
tuaje consiste en grnulos pigmentados intracelulares (y extracelulares) insolubles y de tamao
submicromtrico. Aunque la causa exacta del blanqueamiento se desconoce, es casi seguro que
se relaciona con la formacin de burbujas de gas que dispersan intensamente la luz. Al cabo de
unos minutos, esas burbujas se disuelven y el tejido vuelve a la coloracin normal o casi normal,
excepto si se han empleado dosis hemorrgicas (fluencias altas que disuelven los pigmentos de
los tatuajes y hacen que atraviesen la epidermis causando una pequea hemorragia, incluso los
restos epidrmicos y la tinta del tatuaje queda adherida a la ventana de proteccin del sistema
ptico del lser. Se debera preguntar al paciente si es portador de la hepatitis (B, C) o del SIDA
(serologa positiva), en esos casos, se deberan emplear las fundas de poliuretano que ya vienen
con algunos de estos sistemas para proteccin del personal sanitario que efecta el tratamiento.
Un error comn es que esas burbujas son vapor. Aunque la vaporizacin de agua para formar
vapor de agua puede crear cavidades de vapor de transitorios, stos deberan colapsarse a vo-
lumen cero al cabo de unos microsegundos si es que realmente contienen slo vapor (vapor de
agua). Las burbujas de gas residual deberan contener por tanto algn otro tipo de gas. Existen
varias posibilidades. Puede ocurrir un proceso llamado difusin rectificada, en el que el nitrge-
no disuelto se difunde en la cavidad transitoria de vapor, dejando una pequea burbuja residual
sobre el colapso de la cavidad. Este proceso da cuenta de la capacidad de los ultrasonidos de alta
intensidad para eliminar los gases disueltos en lquidos. Alternitavemente o en adicin, la pir-
lisis puede ocurrir a altas temperaturas que se alcanzan en dentro de los melanosomas o en las

Figura 39. A duraciones de pulso ms cortas, mayor pico de energa y minimacin del dao trmico.

53
partculas de tinta, liberando directamente gases localmente. Independientemente de su causa ,
el blanqueamiento inmediato ofrece un signo clnico inmediato del punto final que se relaciona
aparentemente con la ruptura de los melanosomas o de los pigmentos en la tinta de los tatuajes.

Los trenes de pulsos lser en submicrosegundos y a bajas fluencias pueden causar an


una mejor lesin selectiva a las clulas pigmentadas limitando los modos de dao mecnico.

Clnicamente, la fototermlsis selectiva no ha sido eficaz en el melasma drmico, en la


hiperpigmentacin postinflamatoria o en las hiperpigmentaciones inducidas por frmacos. Sin
embargo, es muy eficaz en las lesiones epidrmicas y drmicas en las que la pigmentacin es la
causa por s misma. Estas incluyen: lntigos, mculas caf con leche (que exhiben un alto ndice
de recurrencia), nevus spilus, nevus de Becker, nevus azules y nevus de Ota. Probablemente la
mejor combinacin de selectividad, profundidad de penetracin y amplia efectividad para las
lesiones pigmentadas es el lser de rub (694 nm) o el muy similar lser Qs de alejandrita a 755
nm. El lser Qs de neodimio:yag tiene la ventaja de poseer dos longitudes de onda: 1.064 nm
y mediante frecuencia doblada 532 nm, teniendo prcticamente los mismos resultados que los
dos anteriores y tambin su mayor longitud de onda de 1.064 nm, pudiento tratar fototipos de
piel ms oscuros sin riesgo de hipopigmentaciones.

 zEliminacin de tatuajes

Sorprendentemente, se conoce poco sobre la fototermlisis selectiva de la eliminacin


de los tatuajes adems de como funciona. Los tatuajes consisten principalmente de partculas
intracelulares de tamao submicroscpico, insolubles que han sido fagocitadas por las clulas
de la piel despus de su inyeccin intradrmica. La estabilidad y longevidad de la mayora de los
tatuajes muestra que muchas clulas fagocticas de la piel no transitan o migran ampliamente,
por lo que los tatuajes no disminuyen en dcadas. Se utilizan una gran variedad de tintas en los
tatuajes profesionales que consisten principalmente en sales metales insolubles, xidos o com-
plejos orgnicos. Los tatuajes amatoriales son casi siempre de carbn en alguna forma: tinta de
la india (carbono amorfo), grafito o cenizas. Los tratamientos convencionales de los tatuajes son
extremadamente destructivos, incluyendo la exresis quirrgica, dermabrasin, salabrasin y

Figura 40. Comparacin de la profundidad de penetracin de lseres Qs con longitudes


de onda (de izquierda a derecha) 694, 532 y 1064 nm (el nd:yag penetra hasta 1.5 mm.

54
vaporizacin mediante lseres de CO2.

Goldman y cols observaron pro primera vez que los tatuajes respondan al tratamiento
mediante lseres pulsados utilizando los lseres de rub convencionales, que fueron posterior-
mente ampliamente usados en Japn. El tratamiento satisfactorio de los tatuajes sin eliminacin
tisular se report hace 30 y 45 aos utilizando lseres pulsados Qs de rub. Posteriormente se
realiz un estudio histolgico y de la respuesta a la dosis que condujo a un amplio inters por los
lseres Q-swithed de rub en los Estados Unidos, seguido de nuevos estudios ultraestructurales
de la respuesta. Ahora es evidente que los lseres Q-switchados de rub son por lo general efecti-
vos y bien tolerados para el tratamiento de las tintas de color negras, azules oscuras y verdes. Se
necesitan mltiples tratamientos a fluencias que van desde los 4 a los 10 J/cm2 dependiendo del
tipo de piel y de la respuesta. Habitualmente se necesitan de 4-6 tratamientos con un intervalo
de 1-1.5 meses entre ellos para los tatuajes amatoriales y 8-10 para los profesionales, aunque la
respuesta individual es extremadamente variable. El riesgo de cicatriz es del 5 al 10% para la
serie de tratamientos y ms del 25% de los pacientes tienen cambios texturales transitorios. El
lser Qs de rub produce ampollas e hipopigmentacin en la mayora de los pacientes y despig-
mentacin permanente en alrededor del 1-3%.

Los mecanismos implicados en la eliminacin de los tatuajes son desconocidos en gran


parte. Obviamente mucha parte de la tinta que aparentemente se ha eliminado de la piel no se
ha eliminado del organismo. Todas las personas con tatuajes tienen pigmentacin de tinta en
los ndulos linfticos que drenan las regiones de la piel tatuada y es probablemente el destino de
la mayora de la tinta despus del tratamiento lser. El aclaramiento del tatuaje ocurre gradual-
mente sobre una semana despus de cada tratamiento y puede continuar durante meses. Oca-
sionalmente, la tinta est claramente en la costra que se forma despus de la lesin epidrmica y
se desprende al cabo de 1-2 semanas despus del tratamiento, pero es igualmente evidente que
los tatuajes se eliminan en los casos que no se forma costra (generalmente en la longitud de onda
de 1064 nm). Antes del tratamiento, las partculas de tinta estn contenidas en los fagolisoso-
mas de los fibroblastos, macrfagos y mastocitos. Despus del tratamiento mediante los lseres

Tabla 7. Composicin de los colores de las tintas de los tatuajes.

55
Q-switched la microscopa electrnica ha demostrado que las partculas de la tinta se fractura
en fragmentos ms pequeos de un tamao de 10 a 100 veces menores y que son extracelulares
presumiblemente liberados por la ruptura de las clulas fagocitarias. Ocasionalmente se puede
observar desnaturalizacin del colgeno local que seala coagulacin trmica pero no parece
ser algo primordial en la eliminacin de la tinta. Semanas despus del tratamiento pueden ob-
servarse partculas de tinta alteradas por el tratamiento lser que son refagocitadas y que oca-
sionalmente son evidentes histolgicamente a pesar de la eliminacin casi completa del tatuaje
clnicamente.

Estas observaciones sugieren firmemente aunque no prueban que los efectos sobre las
partculas de la tinta son: 1. Fragmentacin de las partculas de tinta; 2. Liberacin al espacio
extracelular drmico; 3. Eliminacin parcial de la tinta en la costra si se forma; 4. Una probable
mayor eliminacin en los linfticos; y 5. Refagocitosis de las partculas residuales de la tinta del
tatuaje.

En las tintas de los tatuajes, especialmente las utilizadas en los tatuajes cosmticos pa-
recidos al color de la piel (anaranjados, mezcla de titanio que da el color blanco y xido ntrico
para el color naranja), pueden ocurrir cambios fotoqumicos irreversibles inducidos por la ac-
cin del lser. Los cambios fotoqumicos posiblemente pueden afectar la eliminacin del tatuaje
para algunos tipos de tinta. Todos los lseres pulsados que se utilizan para la eliminacin de
tatuajes ocasionalmente pueden originar un oscurecimiento inmediato irreversible de estos
tatuajes, que pueden ser temporalmente oscurecidos en parte por la reaccin de blanqueamien-
to inmediata. Por lo tanto, es prudente realizar un test zonal previo en los tatuajes cosmticos
blancos, anaranjados o rojos para poder observar si ocurre el oscurecimiento inmediato del
mismo, antes de iniciar el tratamiento completo del mismo, en ocasiones cuando se han vuelto
negros por la exposicin de la luz lser pueden ser imposibles de eliminar mediante tratamien-
tos lser ulteriores lo cual resulta en un resultado
cosmtico inaceptable. En nuestra experiencia y al
principio, hace ya unos 20 aos, nos ha sucedi-
do lo que se ha comentado y hemos conseguido
eliminar estos tatuajes que se volvieron negros,
en ocasiones con la ayuda de lseres quirrgicos.
El consejo es que los mdicos no experimentados
en tecnologa lser, en principio no traten este
tipo de tatuajes que generalmente estn situados
de forma muy visible en la cara (labios, cejas,
prpados) por los problemas que posteriormente
pueden plantear y por supuesto una completa in-
formacin al paciente tanto oral como escrita. No
se conoce el mecanismo del oscurecimiento del
tatuaje pero probablemente est en relacin con
la reduccin del xido frrico (grisceo) en xido
ferroso (negro). El xido frrico se convierte f-
cilmente de esta forma por los lseres Q-switched
in vitro y est presente en la mayora de los tatua-
jes cosmticos. Sin embargo, el xido de titanio y
Figura 41. Efecto en la piel sobre la tinta del tatuaje otros componentes tambin suelen estar presen-
por un lser Q-switched. tes y se oscurecen igual. En los tatuajes se suele

56
emplear una mezcla de xido ferroso y
titanio dependiendo de la coloracin
ms anaranjada o roja que en este caso
los tatuadores y esteticistas quieran con-
seguir.

En un estudio realizado por De-


Coste y Anderson, se han comparado los
lseres Q-switched de diferentes longitu-
Figura 43. Oscurecimiento de tatuaje cosmtico coloracin roja des de onda (rub de 694 nm, alejandrita
a negro inmediatamente despus de la exposicin a un lser de 755 nm y neodimio:yag de 1064 nm
Q-switched. de longitud de onda) con iguales fluen-
cias (2-6 J/cm ) y tamao de spot de 5 mm, observando la misma eficacia, al igual que en nuestra
2

experiencia, en el color negro y azul oscuro a las mismas fluencias y con una dosis-respuesta
significativa. A diferencia de los lseres Qs de rub y de alejandrita, el lser Qs de neodimio:yag
es incapaz de aclarar los tatuajes de coloracin verde pero no produce la formacin de ampollas,
tiene una menor posibilidad de producir alteraciones de la pigmentacin y de cambios textura-
les. Por otro lado con frecuencia doblada a 532 nm es capaz de eliminar los tatuajes de color rojo
que no se aclaran con los lseres de rub o alejandrita. Igualmente en nuestra experiencia hemos
utlizado lseres Qs de alejandrita de dos conocidas marcas comerciales a una anchura de pulso
de 50 ns (uno de ellos con anchura de pulso adicional de 200 s para la utilizacin potencial en
lesiones vasculares), con una tasa de repeticin de pulsos de 5-10 Hz y varios neodimios:yag de
5-6 ns, con posibilidad de frecuencia doblada a 532 nm y una tasa de repeticin de pulso de 10
Hz. Los lseres de alejandrita se han utilizado con tamaos de spot de 3 y 4 mm debido a su li-
mitacin de potencia. Los lseres Qs de neodimio:yag actuales pueden manejar tamaos de spot
importantes para la eliminacin de los tatuajes (de hasta 6 mm de dimetro con una suficiente
densidad de energa). El tamao del spot es un factor muy importante, consigue una mayor
penetracin tisular por menor dispersin del haz de luz lser en el interior de los tejidos y es
ms homogneo en la impactacin sobre las partculas de la tinta. Tambin es importante si la
construccin del lser, preferiblemente con brazos articulados donde no se pierde la coherencia
espacial que si ocurre en la transmisin de la luz en los sistemas de entrega a travs de fibras p-
ticas, se en meseta (top hat), que gausiano donde la densidad de energa se obtiene en el centro
del haz de luz lser disminuyendo prcticamente al 30% en la periferia del dimetros focal, sin
embargo en los que entregan una coherencia de la luz en meseta, la densidad de energa es de
hasta mayor del 80% que la conseguida en el centro del dimetro eficaz, que se ha explicado en
el volumen uno con los lseres quirrgicos (Gua Mdica Bsica de la Ciencia del Lser). Esto
es consistente con el comportamiento ptico de los pulsos para las longitudes de onda dentro
del espectro visible (rojas) y las del infrarrojo cercano (neodimio:yag), especialmente cuando el
objetivo o la estructura diana est profunda en la dermis.
En general, los resultados son
mejores en la eliminacin de los tatuajes
coloreados cuando la longitud del lser
se absorbe bien por una tinta en parti-
cular. Por ejemplo, los lseres de rub,
alejandrita y neodinio:yag puede elimi-
nar solo de forma ocasional las tintas de
Figura 43. Comparacin entre un haz de luz
lser en meseta y gausiano.

57
color rojo que sin embargo se eliminan bien
con las longitudes de onda de color verde
(532 nm).

Los mdicos que estn interesados


en ofrecer este tipo de tecnologa, en ocasio-
nes, pueden estar comprensiblemente con-
fundidos ya que se ha producido una im-
presionante carrera comercializadora para
obtener el mercado por parte de las empre-
sas fabricantes de estos sistemas, resultando
en un amplio rango de longitudes de onda y
duraciones de pulso, al igual que sucede con
otros tipos de tecnologa lser en otro tipo
de aplicaciones y en ocasiones promovidos
mediante por los departamentos clnicos
sobre la misma base. Faltan estudios con-
trolados para entender y optimizar la eli-
minacin de tatuajes, por otro lado la salida
al mercado de sistemas no aprobados y que
son utilizados por la competencia desleal
ofreciendo tratamientos baratos que nor-
malmente suelen terminar en el fracaso. De
mayor importancia, no se conoce con exac-
titud la dependencia de la anchura de pulso,
se pueden hacer fuertes argumentos para
reducir drsticamente la anchura de pulso si
la meta es la rotura de las partculas de tinta,
que es algo anlogo al concepto de confina-
miento trmico, el confinamiento inercial se
puede lograr cuando el pulso lser se entre-
ga dentro del tiempo que es necesario antes
de que la partcula de tinta pueda liberar la
presin. El confinamiento inercial se refiere
al dimetro de la partcula dividido por la
velocidad del sonido, que para las partcu-
las de tinta es de alrededor de 1 ns, por lo
que todas las anchuras de pulso que se estn
entregando hoy da podran ser demasiado
Figuras 44, 45 y 46. En la primera fotografa se muestra teji-
do no tratado. En la segunda, tejido tratado por lser Qs con largas.
una anchura de pulso en nanosegundos. Se pueden observar
vacuolas aisladas y la tinta se ha movilizado al borde de las Las partculas de carbono tienen un
membranas que rodea estas vacuolas que en parte permane- tiempo de relajacin trmico estimado de
ce no totalmente fragmentada. En la figura 47, el tejido ha 40-1.000 picosegundos (0.04-1 ns), aunque
sido tratado mediante lser en picosegundos (750 ps = 0.7
ns, con una longitud de onda de 755 nm), puede observarse no todas las partculas utilizadas en los ta-
una ruptura ms uniforme y ms espaciada del pigmento, es tuajes son de carbono ni tienen el mismo
posible que de esta forma se consiga una eliminacin ms dimetro. La utilizacin de un lser que
rpida. pueda emitir en picosegundos (10-12 seg),

58
una duracin de pulso de unas 100 veces ms corta que los lseres convencionales (alejandritas
Qs a 20-50 ns), 6.6 veces que los lseres Qs de neodimio:yag que emiten a 5 ns, puede tener
muchos beneficios en la disolucin de partculas pequeas de tinta. La tensin de traccin mxi-
ma inducida por pulsos ms cortos es sustancialmente mayor que los lseres Q-conmutados.
La duracin de pulsos en picosegundos, tericamente, podra aprovechar an ms el impacto
fotomecnico, se necesitaran fluencias ms bajas y podra traducirse en un menor nmero de
tratamientos e incluso a la eliminacin de tatuajes recalcitrantes a la tecnologa Qs. Existe una
nueva tecnologa que ha salido al mercado que entrega pulsos en picosegundos (10-12 seg), en
pulsos de 750 picosegundos = 0.75 ns que se acerca ms al confinamiento inercial, con una
longitud de onda de 755 nm (alejandrita). Faltan estudios comparativos aleatorios, randomi-
zados, a medio y largo plazo con los lseres que pueden emitir en 5 nanosegundos como los
neodimios:yag. Como toda nueva tecnologa su precio es todava muy elevado, la longitud de
onda de 755 podra limitar los tratamientos en fototipos de piel ms oscuros (IV-VI clasificacin
de Fitzpatrick). En cualquier caso abre una puerta muy interesante a una nueva generacin de
lseres para la eliminacin de lesiones pigmentadas y en la eliminacin de la tinta de los tatua-
jes. Aunque los detalles significativos de la dependencia de los pigmentos por una determinada
longitud de onda, como se afectan por los pulsos lser de alta intensidad, la composicin qu-
mica de todos los pigmentos que componen los tatuajes, los mecanismos fsicos subyacentes, la
rotura de la clula fagoctica, no estn del todo aclarados, ms importante an, tampoco se ha
aclarado completamente la respuesta clnica.

CONCLUSIN

La utilizacin de los lseres en la ciruga cutnea, al igual que en otras aplicaciones m-


dicas y quirrgicas, sigue creciendo a un ritmo constante basada en un mejor entendimiento de
las interacciones de la luz lser con los tejidos. Esta tendencia inevitablemente ir en aumento
al igual que otras opciones en las que se utilice una alta tecnologa integrada con los lseres
incluyendo otras fuentes de luz que utilicen los mismos principios. La comprensin de las in-
teracciones tisulares de los lseres es bsica para todos los mdicos que utilicen este tipo de
tecnologa, es mucho ms importante que la mquina en si. Un buen mdico o cirujano con el
conocimiento de este tipo de tecnologa puede lograr excelentes resultados con un lser adecua-
do que otro que no los tenga puede obtendr malos o mediocres resultados con el mejor de los
lseres. Como ya se ha dicho, este tipo de tecnologa se impondr o formar parte de la terapia
en muchos campos de la medicina y de la ciruga. Sin poder atribuir esta frase a una persona
determinada y que escuch antes de empezar la especialidad, cuide usted el tejido del paciente
con la misma delicadeza que lo hara con su propia uretra. Para poder obtener esta exquisitez o
sutileza con un lser, es obligatorio el conocimiento exhaustivo de la interaccin tisular de la luz
lser.

59
Bibliografa

1. Henderson B W. Dougherty TJ. editors; Photodynamic therapy: basic principal and clinical applications. New
York, 1992. Marcel Dekker

2. Lui H. Anderson RR: Photodynamic therapy in dermatology: recents developments. Dermatol Clin 11:1, 1993.

3. Orenstein A, Nelson JS. Liaw OL el al: Photochemotherapy of hypervascular dermal lesions: a possible alterna-
tive to phothermal therapy? Lasers Surg Med 1:334, 1990.

4. Kennedy IC, Pottler RH, Provs DC: Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX. Basic princi-
ples and present clinical experience, J Photochem Photobiol 6:143, 1990.

5. Anderson RR, Parrish JA: Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed
radiation. Science 220:524, 1983.

6. Pitsillides CM, Joe EK, Wei X, Anderson RR, Lin CP: Selective cell targeting with light-absorbing microparti-
cles and nanoparticles. Biophys J. 2003 Jun;84(6):4023-32.

7. Dederich DN: Laser/tissue interaction: what happens to laser light when it strikes tissue? J Am Dent Assoc.
1993 Feb;124(2):57-61.

8. Carr LW 3rd, Talley DK: Laser-tissue interactions. Optom Clin. 1995; 4(4):17-31.

9. Bhardwaj SS, Rohrer TE, Arndt K: Lasers and light therapy for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg, 2005 Jun;
24(2):107-12.

10. Anderson RR. Panish JA: The optics ol human skin. J Invest Dermatol 77:13, 1981.

11. Anderson RR, Parrish JA: Microvasculature can be selectively damaged using dye lasers: a basic theory and
experimental evidence in human skin. Lasers Surg Med. 1981;1(3):263-76.

12. Garden JM, Tan OT, Kerschmann R, Boll J, Furumoto H, Anderson RR, Parrish JA: Effect of dye laser pulse
duration on selective cutaneous vascular injury. J Invest Dermatol. 1986 Nov;87(5):653-7.

13. van Gemert MJ, Jacques SL, Sterenborg HJ, Star WM: Skin optics. IEEE Trans Biomed Eng. 1989 Dec;
36(12):1146-54.

14. Corcuff P, Chaussepied C, Madry G, Hadjur C: Skin optics revisited by in vivo confocal microscopy: melanin
and sun exposure. J Cosmet Sci. 2001 Mar-Apr;52(2):91-102.

15. Mahmoud BH, Hexsel CL, Hamzavi IH, Lim HW: Effects of visible light on the skin. Photochem Photobiol.
2008 Mar-Apr; 84(2):450-62.

16. Everett MA. Yeagers E, Sayre RM et al: Penetration of epidermis by ultraviolet rays. Photochem Photobiol
5:533, 1966.

17. Polla BS, Anderson RR: Thermal injury. Arch Patol 43:489, 1987.

18. Welch AJ: The thermal response of laser irradiated tissue. IEEE J Quant Electron QE 20:1471. 1984.

19. Walsh JT Jr, Deutsch TF: Pulsed CO2 laser tissue ablation: measurement of the ablation rate. Lasers Surg Med.
1988; 8(3):264-75.

20. Walsh JT Jr, Flotte TJ, Anderson RR, Deutsch TF: Pulsed CO2 laser tissue ablation: effect of tissue type and
pulse duration on thermal damage. Lasers Surg Med. 1988; 8(2):108-18.

21. Green HA, Burd E, Nishioka N et al: Skin graft take and healing after continous wave CO2, pulsed CO2, 193

60
excimer , and holmium laser ablation of graft beds, J Invest Dermatol 92:436, 1989 (abstract).

22. Srinivasan R: Ablation of polymers anf biological tissue by ultraviolet lasers, Science 234:559, 1986.

23. Jacques SL, McAuliffe DJ, Blanj IH et al: Controlled removal of human straum corneum by pulsed lasers, J
Invest Dermatol 88:88, 1987.

24. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B: Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophtalmol 96:710, 1983.

25. Watanabe S, Flotte TJ, McAuliffe DJ et al: Putative photoacustic damage in skin induced by pulsed ArF exci-
mer laser, J Invest Dermaol 90:761, 1988.

26. Barsky SH, Rosen S, Geer DE et al: The natura and evolution of port wine stains: a computer-assisted study, J
Invest Dermatol 74:154, 1976.

27. Garden JM, Polla LL, Tan OT: The treatment of port wine stains by the pulsed dye lasers: analysis of pulse
duration and long-term theraphy, Arch Dermatol 124:889, 1990.

28. Greenwald J, Rosens S, Anderson RR et al: Comparative histologic studies of the tunable dye (at 577 nm) laser
and argon laser: the specific vascular effects of the dye laser. J Invest Dermatol 77:305, 1981.

29. Anderson RR, Jaenicke KE, Parrish JA: Mechanisms of selective vasscular changes caused by dye lasers, Lasers
Surg Med 3:211, 1983.

30. Paul BS, Anderson RR, Jarve J et al: The effect of temperature ans other factors on selective microvascular
damage caused by pulsed dye laser, J Invest Dermatol 81:333, 1983.

31. Garden JM, Tan OT, Kershmann R et al: Effect of dye laser pulse duration on selective cutaneous vascular
injury, J Invest Dermatol 87:653, 1986.

32. Morelli JG, Tan OT, Garden J et al: Tunable dye laser (577 nm) treatment of port wine satins, Lasers Surg Med
6:94, 1986.

33. Tan OT, Sherwood K, Gilchrest BA: Treatment of children with port-wine satins using the flashlamp-pulsed
tunable dye laser, N Engl J Med 320:416, 1989.

34. Tan OT, Murray S, Kurban AK: 585 nm for the teratment of port-wine stains, Plast Reconstr Surg 86:1112,
1990.

35. Tong AKF, Tan OT, Boll J et al: Ultraestructure: effects of melanin pigment on target specificity using a pulsed
dye laser (577 nm), J Invest Dermatol 88:747, 1987.

36. Reyes BA, Geronemus R: Treatment of port-wine stains during childhood with the flashlamp pumped dye
laser, J Am, Acad Dermatol 23:1142, 1990.

37. Levins PC, Grevelink JM, Anderson RR: Action spectrum of inmediate and delayed purpura in human skin
using a tunable pulsed dye laser, J Invest Dermatol 96:588, 1991 (abstract).

38. Polla LL, Margolis RJ, Dover JS et al: Melanosomes are primary target of Q-switched ruby laser irradiation in
guinea pigs skin, J Invest Dermatol 89:281, 1987.

39. Watanabe S, Anderson RR, Brorson S et al: Comparative studies of femtosecond to microsecond laser pulses
on selective pigmented sell injury in the skin. Photochem Photobiol 53:757, 1991.

40. Rispler J, Neister SE: Coaxial flashlamp dye laser in clinical use. Lasers Surg Med Suppl 3:281, 1991 (abstract).

41. Troccoli J, Rolder J, Anderson RR: Multiple-coagulation of blood vessels with a a 585 nm tunable dye laser,
Lasers Surg Med Suppl 4:3, 1992 (abstract).

61
42. Dover JS; Smaollez BR, Stern RS et al: Low-fluence carbon dioxide laser irradiation of lentigines, Arch Derma-
tol 124:1219, 1988.

43. Murphy GE, Shepard RS, Paul BS et al: Organelle-specific injury to melanin containing cells in human skin by
pulsed laser irradiation, Lab Invest 49:680, 1983.

44. Szabo G et al: Radical differences in the fate of melanosomes in human epidermis, Nature 222:1081, 1969.

45. Anderson RR, Margolis RJ, Watanabe s et al: Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by
Q-switched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532 and 355 nm, J Invest Dermatol 93:28, 1989.

46. Dover JS, Margolis RJ, Polla LL et al: Pigmented guinea pig skin irradiated with Q-switched ruby laser pulses:
morphologic and histologic findings, Arch Dermatol 125:43, 1989.

47. Ara G, Anderson RR, Mandel KG et al: Irradiation of pigmented melanoma cells skin with high intensity
pulsed radiation generation acoustic waves and kill cells, Lasers Surg Med 10:52, 1990.

48. Margolis RJ, Dover JS, Polla LL et al: Visible action spectrum for melanin-specific selective photothermolysis,
Lasers Surg Med 9:389, 1989.

49. Roider J, Birngruber R: Spatial confinement of photocoagulation effects using high repetition rate laser pulses,
Conference on Lasers ans Electro-optics Technical Digest Series, vol 7, Washington DC, 1990, Optical Society of
America.

50. Taylor CR, Flotte T, Michaud N et al: Q-switched ruby laser (QSRL) irradiation o benign pigmented lesions:
dermal vs epidermal, Lasers Surg Med Suppl3:65, 1991 (abstract).

51. Goldman L, Blaney DJ, Kindel DJ et al: Pathology of the effects of the laser beam on the skin, Nature 197:912,
1963.

52. Laub DR, Yules RB, Arras M et al: Preliminary histophatological observation of Q-switched ruby laser radia-
tion on dermal tattoo pigment in man, J Surg Res 5:220, 1968.

53. Reid WH, McLeod PJ, Ritchie A et al: Q-switched ruby laser treatment of black tattoos, Br J Plast Surg 36:455,
1983.

54. Taylor CR, Gange RW, Dover JS et al: Treatment of tattoos by Q-switched ruby laser: a dose response study,
Arch Dermatol 126:893, 1990.

55.Taylor CR, Anderson RR, Gange RW et al: Light and electron microscopic analysis of tattoos treated by
Q-switched ruby laser, J Invest Dermatol 97:131, 1991.

56. Levins PC, Grevelink JM, Anderson RR: Q-switched ruby laser treatment of tattoos, Laser Surg Med Suppl
3:63, 1991 (abstract).

57. Hammes S, Raulin C: Evaluation of different temperatures in cold air cooling with pulsed-dye laser treatment
of facial telangiectasia, Lasers Surg Med. 2005 Feb;36(2):136-40.

58. Tan ST, Bialostocki A, Armstrong JR: Pulsed dye laser therapy for rosacea, Br J Plast Surg. 2004 Jun;57(4):303-
10.

59. Tanghetti E, Sherr E: Treatment of telangiectasia using the multi-pass technique with the extended pulse wid-
th, pulsed dye laser (Cynosure V-Star), J Cosmet Laser Ther. 2003 Jun;5(2):71-5.

60. Jackson BA, Arndt KA, Dover JS: Are all 585 nm pulsed dye lasers equivalent? A prospective, comparative,
photometric, and histologic study, J Am Acad Dermatol. 1996 Jun;34(6):1000-4.

61. Jeremy A. Brauer, MD; Kavitha K et al: Successful and rapid treatment of blue and green tattoo pigment with a

62
novel picosecond laser, Arch Dermatol. Published online May 21, 2012.

62. Nazanin S, Andrei M, Kathleen P et al: Treatment of tattoos With a picosecond alexandrite laser: a prospective
trial, Arch Dermatol, Published online September 17, 2012.

63. Grevelink JM, Casparlan JM, Gonzalez E et al: Undesirable effects associated with the treatment of tattoos and
pigmented lesions with the Q-switched lasers at 1064 nm and 694 nm: the MGH experience, Lasers Surg Med
Suppl 5:270, 1993.

64. Anderson RR, Geronemus R, Kilmer SL et al: Cosmetic tattoo ink darkening a complication of Q-switched
and pulsed laser treatment, Arch Dermatol 129:1010, 1993.

65. De Coste SD, Anderson RR: Comparison of Q-switched ruby and Q-switched Nd:YAG laser treatments of
tattoos, Lasers Surg Med Supple 3:64, 1991 (abstract).

66. Levine V, Geronemus R: Tattoo removal with the Q-switched ruby laser and the Nd:YAG laser; a comparative
study, Lasers Surg Med Suppl 5:260, 1993 (abstract).

67. Vaneeta MS, Amit GP: Melasma: A comprehensive update Part I, J Am Acad Dermatol, 65:4, 2011.

68. Vaneeta MS, Amit GP: Melasma: A comprehensive update Part I, J Am Acad Dermatol, 65:4, 2011.

69. Marije WK, Bas SW, Johan EB et al: Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus triple topical therapy
for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study, Am Acad Dermatol 64:3, 2010.

70. Landau JM ML, Vergilis-Kalner I, Goldberg LH: Treatment of Nevus of Ota in Fitzpatrick Skin Type VI With
the 1064-nm QS Nd:YAG Laser, Lasers Surg Med, 43:65-67, 2011.

71. Polder KD, Bruce S: Treatment of melasma using a novel 1,927-nm fractional thulium fiber laser: a pilot study,
Dermatol Surg, 2011, 1-8.

72. Ji Young Mun1, Se Yeong Jeong, Jae Hwan Kim, Sung Sik Han1, Il-Hwan Kim: A low fluence Q-switched
Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular-selective
photothermolysis, J ournal Electron Microscopy, 60:1, 2011.

73. Bevec T, Lukac: Fractional FRAC3 and twinlight laser skin treatments, Journal of the Laser and Health Aca-
demy, Vol. , No. 1, 2011.

74. Cencic B, Lukac M, Marincek V, Vizintin Z: High Fluence, High Beam Quality Q-Switched Nd:YAG Laser
with Optoflex Delivery System for Treating Benign Pigmented Lesions and Tattoos, Journal of the Laser and
Health Academy Vol., No.1, 2010.

63
ANEXO 1 - ICONOGRAFA
Las imgenes que se muestran son los resultados obtenidos en pacientes mediante lse-
res especficos en los que se han seguido los principios comentados de interaccin lser tejido, y
en esta seccin fundamentalmente en lseres Q-switched. No se pretende citar ninguna marca
comercial en concreto, salvo algunas imgenes cedidas por la compaa Cynosure. No se mues-
tran ms imgenes de todos nuestros tratamientos debido a que en los consentimientos infor-
mados no cedieron la publicacin de sus fotografas.

Figuras 47 y 48. Hiperpigmentacin post inflamatoria (HPI) tratada mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm, 2.7 J/
cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20 pases, 6 tratamientos intervalados cada 15 das.

64
Figuras 49 y 50. Hiperpigmentacin post inflamatoria (HPI) tratada mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm, 2.7 J/
cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20 pases, 6 tratamientos intervalados cada 15 das.

65
Figuras 51 y 52. Hiperpigmentacin post inflamatoria (HPI) tratada mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm, 2.7 J/
cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20 pases, 6 tratamientos intervalados cada 15 das. Obsrvese mejora en el fotoenvejeci-
miento tipo II, la mejora de la textura y de la flacidez de la regin periocular adems de la disminucin/desapari-
cin completa de la hiperpigmentacin. Estos pacientes los tratamos adicionalmente mediante despigmentante t-
pico (frmula de Kligman: Hidroquinona 5%, Tretinona 0.1%, Dexametasona 0.1%) y consejos sobre la exposicin
solar dependiendo del ndice de radiacin ultravioleta (IRU), tiempo mximo de exposicin junto a FPS.

66
Figuras 53 y 54. Melasma tratado mediante lser Qs
Nd:YAG 1064 nm, 2.6 J/cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20
pases, 9 tratamientos intervalados cada 7 y 15 das,
dos de ellos realizados con una anchura de pulso de
180-250 s cuatro pases. Puede observarse la mejo-
ra en las hiperpigmentaciones frontales de gran difi-
cultad de tratamiento debido a su resistencia a otros
mltiples tratamientos realizados previamente, me-
jillas y labio superior al igual que la mejora en la tex-
tura de la piel. Como se ha explicado en el captulo
anterior, es lo que nos referimos a la fototermlisi
tridimensional, mediante una longitud de onda, en
este caso la de 1064 nm y con diferentes anchuras de
pulso, podemos dirigirnos a varias imperfecciones
de la piel.
Estos pacientes los tratamos adicionalmente me-
diante despigmentante tpico (frmula de Kligman:
Hidroquinona 5%, Tretinona 0.1%, Dexametasona
0.1%) y consejos sobre la exposicin solar depen-
diendo del ndice de radiacin ultravioleta (IRU),
tiempo mximo de exposicin junto a FPS.

67
Figuras 56-59. Misma paciente que en las figuras 54 y 55 tratada mediante lser neodimio:yag Qsa bjas fluencias
mediante mltiples pases, sin periodo de recuperacin o incapacitacin, no existe la posibilidad de hiperpigmenta-
cin post inflamatoria como podra suceder mediante el tratamiento con lseres trmicos en la banda del infrarrojo
medio utilizados para la restauracin cutnea no ablativa, sin embargo ningn tratamiento puede asegurar que no
exista la posibilidad de repigmentacin postexposicin a radiaciones ultravioleta.

68
Figuras 60-63. Estras abdomen. En este caso se ha tratado mediante un solo procedimiento realizado mediante
lser quirrgico de erbio:yag, dos pases: 1. Microlaserpeel: 15 micras, coagulacin = 0, superposicin 30%, spot de
5 mm, escner colimado; 2 pase con escner fraccional 150 , coagulacin = 0, 22% densidad de rea.

69
Figuras 65-66. Estras abdomen. En este caso se ha tratado mediante un solo procedimiento realizado mediante
lser quirrgico de erbio:yag, dos pases: 1. Microlaserpeel: 15 micras, coagulacin = 0, superposicin 30%, spot de
5 mm, escner colimado; 2 pase con escner fraccional 150 , coagulacin = 0, 22% densidad de rea.

70
Figuras 67-69. Estras glteos post-lipofilling, tratadas mediante 4 sesiones de lser de colorante pulsado con inter-
valo entra sesin de 4-6 semanas a dosis subpurpricas: 7/6/10 y segundo pase a a 4.5/0.5/10. Incluso podran haber
sido obtenidos mejores resultados si se hubiese asociado una ablacin intraepdrmica mediante lser de erbio:yag,
pero los factores condicionantes de la vida de la paciente no permitan efectuar este tratamiento.

71
Figuras 70-71. Lntigo solar tratado mediante lser Q-switched de neodimio:yag de frecuencia doblada, 532 nm,
parmetros 1.4 J/Cm2 spot de 4mm, un solo tratamiento. En los lntigos, manchas seniles se obtienen muy buenos
resultados tanto faciales como en el dorso de las manos aunque la fase de cicatrizacin es menos en la cara.

72
Figuras 72-73. Mcula caf con leche (MCL), tratamiento mediante tres sesiones con lser Q-switched de neodi-
mio:yag de frecuencia doblada a 532 nm, spot de 6 mm, 0.8 J/cm2 en tres tratamiento.
73
Figuras 74-75. Cicatriz hiperpigmentada tratada mediante 10 sesiones de lser Qs

74
Figuras 76-77. Acn inflamatorio. Tratamiento mediante lser Qs de neodimio:yag a 1064 nm despus de 4 trata-
mientos, 4 pases, spot 8 mm, 3.2 J/cm2, con anchura de pulso de 50-80 s, otros sistemas 250 s.

Figuras 78-79. Tatuaje tratado mediante lser Qs en el que se observa la cavitacin (blanqueamiento) inmediata
despus del tratamiento lser y que constituye el punto final (fluencias adecuadas) al tratamiento.

75
Figuras 80-82. En estas fotografas se muestra como
se est efectuando el tratamiento de la eliminacin de
diferentes tatuajes mediante lseres Q-conmutados
de neodimio:yag. Los de tinta negra mediante la lon-
gitud de onda de 1064 nm con una anchura de pulso
de 5 ns y spot de 6 mm con una densidad de energa
de 4.0-4.2 J/cm2. Observse en la primera figura la re-
flexin de la luz de la longitud de onda de 1064 nm
(infrarrojo cercano, no visible) sobre las partculas del
pigmento de la tinta y su captacin completa con el
resultado de blanqueamiento inmediato (cavitacin).
En la ltima figura se est tratando un tatuaje de co-
lor rojo mediante lser Q-switched de neodimio:yag
de frecuencia doblada, (532 nm), con un spot de 4
mm y una fluencia de 2.5 J/cm2, anchura de pulso de
5 ns, tambin puede observarse el blanqueamiento
inmediato del mismo. Antes del tratamiento las par-
tculas que forman los pigmentos de las tintas estn
contenidos en los fagolisosomas de los fibroblastos,
macrfagos ymastocitos. Despus del tratamiento
mediante los lseres Qs la microscopa electrnica ha
demostrado que las partculas de la tinta se fractura
en fragmentos ms pequeos de un tamao de 10 a
100 veces menores y que son extracelulares presumi-
blemente liberados por la ruptura de las clulas fa-
gocitarias. Semanas despus del tratamiento pueden
ob- servarse partculas de tinta alteradas por el tra-
tamiento lser que son refagocitadas y que oca- sio-
nalmente son evidentes histolgicamente a pesar de
la eliminacin casi completa del tatuaje clnicamente.

76
Figuras 83-85. Tratamiento de estras en regin abdominal infraum-
bilical y flancos mediante lser Q-switched Nd:YAG, con una longi-
tud de onda de 1064 nm, anchura de pulso de 5 ns con un spot de 6
mm a dosis pupricas o punto hemorrgico por efecto fotomecnico.
Resultado despus de 10 sesiones con un intervalo entre ellas de 4-6
semanas. Tambin al microscopio electrnico puede observarse en la
eliminacin de los tatuajes la desnaturalizacin del colgeno local que
seala la coagulacin trmica que no es primordial en la eliminacin
de la tinta pero si puede jugar un papel en la reduccin del eritema
de la estra, restauracin de la superficie epidrmica con mejora de la
textura de la estra e iniciar un proceso inflamatorio con la formacin
de nuevo colgeno y remodelacin de la herida (restauracin cutnea).

77
78
Figuras 86-90. Tatuaje profesional antebrazo derecho de cinco aos de evolucin. Debido a las necesidades
personales de este paciente que quera la eliminacin del tatuaje mediante un solo tratamiento, acept la po-
sible cicatriz residual. Todos los tatuajes, en nuestra experiencia llegan hasta el tejido celular subcutneo. El
lser de CO2 puede eliminar el pigmento del tatuaje, con altas fluencias, la vaporizacin tisular con el lser de
CO2 es significativamente ms eficiente. El pigmento del tatuaje se elimina mediante vaporizacin directa as
como por necrosis trmica del tejido adyacente y a travs de de la prdida del pigmento en la fase exudativa.
El tejido drmico se reconstituye mediante fibrosis y tejido cicatricial. Con el adevenimiento de los lseres
Q-switchados, la vaporizacin mediante lseres de CO2 o erbio:yag ha quedado obsoleta por los riesgos de
alta tasa de alteraciones cicatriciales y pigmento residual. En este caso, se ha realizado vaporizacin hasta la
dermis reticular con una fluencia de 10 J/cm2, spot de 1.3 mm y una tasa de repeticin de pulsos de hasta 50
Hz mediante lser UP (anchura de pulso de 800 s), posteriormente se ha aplicado lser Qs de neodimio:-
yag con la eliminacin completa de las partculas del pigmento. La ltima fotografa muestra el estado de la
herida a las dos semanas del tratamiento con granulacin casi completa de la misma. Clsicamente, pueden
tardar hasta tres meses, por lo que se ha aplicado inmediatamente despus del tratamiento plasma con fac-
tores de crecimiento que han conrtribuido a acelerar la cicatrizacin. Posteriormente, se aplicar lser PDL.

79
Figuras 91-94. Rejuvenecimiento facial mediante lser Qs de neodimio:yag 1064 nm, sin periodo de recuperacin,
carencia de efectos secundarios, pulso de 50-80 s (dos pulsos consecutivos con anchura de pulso de 5 ns y sepa-
racin entre cada uno de ellos de 125-150 ns, 800 mJ por pulso. Se han realizado 6 tratamientos mediante las dos
longitudes de onda: 1064 nm, spot 6 mm a 3.5-4.3 J/cm2 y 532 nm, spot 6 mm, 0.6-0.8 J/cm2.

80
Figuras 95-98. Rejuvenecimiento facial mediante lser Qs de neodimio:yag 1064 nm, sin periodo de recupera-
cin, carencia de efectos secundarios, pulso de 50-80 s (dos pulsos consecutivos con anchura de pulso de 5 ns y
separacin entre cada uno de ellos de 125-150 ns, 800 mJ por pulso. Resultados despus de un mes despus de 6
tratamientos con 5.4 J/cm2, spot de 6 mm, 4 pases.

81
Figura 99. Eliminacin de tatuaje profesional de color negro. Se han realizado 8 sesiones intervaladas cada 6 sema-
nas. Las fluencias empleadas fueron en los dos primeros tratamientos 4.2 J/cm2 y posteriormente spot 4 mm a una
densidad de energa de 7.5-8.5 J/cm2.

Figura 100. Laser peel dorso de manos realizado mediante lser Qs de neodimio:yag con frecuencia doblada, lon-
gitud de onda de 532 nm utilizando una densidad de energa de 0.8 J/cm2 con un dimetro focal de 4 mm, un solo
tratamiento, resultados despus de tres semanas.

82
Figuras 101 y 102. En la primera fotografa, hiperpigmentacin post-inflamatoria tratada con lser Qs Nd:YAG
con 4 J/cm2, 5 ns, spot 6 mm, despus de tres tratamientos. En la segunda, manchas solares tratadas con frecuencia
doblada, 532 nm, 0.8 J/cm2, 6 mm de spot, tasa de repeticin de 10 Hz.

83
Figuras 103-105. Xantelasmas en prpados superiores. Tratamiento mediante lser Qs neodimio:yag 1064 nm me-
diante una densidad de energa de 11 J/cm2, anchura de pulso de 5 ns y un spot de 3 mm. Se consigue una fotodes-
truccin similar a la de un lser de CO2 o erbio:yag.

84
Figuras 106-108. Xantelasmas en prpados superiores. Tratamiento mediante lser Qs neodimio:yag 1064 nm me-
diante una densidad de energa de 8 J/cm2, anchura de pulso de 5 ns y un spot de 3 mm, con una tasa de repeticin
de pulsos de 10 Hz.

85
Figuras 109-110. Xantelasmas en prpados superiores. Tratamiento mediante lser Qs neodimio:yag 1064 nm me-
diante una densidad de energa de 11 J/cm2, anchura de pulso de 5 ns y un spot de 3 mm, con una tasa de repeticin
de pulsos de 5 Hz.

86
Figuras 111-112. Peeling mediante lser Qs 532 nm, un solo tratamiento con una densidad de energa de 0.8 J/cm2,
spot 8 mm, duracin del eritema de 1 das, formacin de costras 3-4 das.
Figuras 113-114. Restauracin cutnea ablativa mediante lser CO2 UP con parmetros de 90 mJ, densidad 3, recu-
peracin 5 das, eritema residual 7-10 das, anestesia tpica.

87
Figuras 115-116. Tatuajes profesionales. Tratamiento mediante lser Picosure de Cynosure, despus de tres tra-
tamientos, fotos cortesa de J. Dover, K. Arndt. Figuras 117-118. Tatuaje profesional. Tratamiento mediante lser
Picosure de Cynosure, resultados a los tres meses despus de 4 tratamientos. En nuestra experiencia, no habra
mayor dificultad en la eliminacin mediante lser Qs de neodimio:yag prcticamente en las mismas sesiones.

88
Figuras 119-122. Hiperpigmentaciones faciales, en el primer caso epidrmicas y tratadas mediante lser Qs neo-
dimio:yag 532, con una densidad de energa de 0.8 J/cm2, spot 6 mm. En el segundo caso, hiperpigmentaciones
dermo-epidrmicas tratadas mediante lser Qs Nd:YAG mediante las dos longitudes de onda, 1064 nm y con fre-
cuencia doblada a 532 nm.

89
Figuras 123-124. Hiperpigmentaciones faciales, componente drmico tratadas mediante lser Q-switched neodi-
mio:yag con longitud de onda de 1064 nm, spot 6 mm, fluencia 2-2.5 J/cm2, 15-20, pases, 1 semana de intervalo, 10
sesiones. Se asocia crema despigmentante y factor de proteccin solar total.

Figura 125. Diagrama esquemtico mostrando el grado/escala de eficacia de las diferentes fuentes lumnicas en
la restauracion cutnea. Como se ha comentado en captulos anteriores, la mxima eficacia siempre se consigue
mediante algn grado de ablacin facial, a mayor porcentaje (densidad de rea) y mayor profundidad, mejores
resultados, tambin mayor grado de incapacitacin y de posibilidad de efectos secundarios.

90
ANEXO 2 - CONSENTIMIENTOS INFORMADOS - INSTRUCCIONES - LSERES
Q-SWITCHED

Consentimiento Informado DOS HOJAS- ANVERSO Y REVERSO

Consentimiento Informado Tatuajes-Lseres Qswitched


Descripcin del Tratamiento: Dr. Hilario Robledo, Cirujano, N Colegiado Nacional: 363604489

El tratamiento adecuado para la eliminacin de manchas (lesiones pigmentadas) y tatuajes se realiza mediante lseres
Q-switchados, lseres que poseen una tecnologa muy especial, no son trmicos (no pueden producir quemaduras)
sino mecnicos, de efecto fotoacstico, la duracin de cada emisin de la luz dura tan solo nanosegundos (5-60 ns), es
decir, pulsos de 10-9 segundos, que permiten el fraccionamento del pigmento de la mancha o de la tinta del tatuaje en
millones de partculars que posteriormente sern fagocitadas por los macrfagos del organismo. Debido a la duracin
tan corta de la emisin de luz lser es lo que hace de los lseres con tecnologa Q-swirched los nicos adecuados para
el tratamiento de este tipo de lesiones (Manchas y Tatuajes). En Centro Mdico Lser Vigo disponemos de los dos
mejores lseres del mundo que poseen esta tecnologa - Alejandrita-Qswitchado y Nd:YAG/532 QS, ambos lseres
estn aprobados por la FDA en USA y la CE Europea para el tratamiento mdico de este tipo de lesiones.

Tipo de lesin rea tratada N ttos previstos

Procedimiento:
- Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse.
- Durante al menos cuatro a seis semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o
cremas autobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales
tipo Herpes en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin antiherptica antes del tratamiento para reducir el
riesgo de un nuevo brote.
- El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y clzado cmodos. Se le puede pedir que retire
sus gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin, se colocar una etiqueta marcada
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- Tambin le solicitaremos que se ponga unas gafas especiales para proteger sus ojos de las posibles exposiciones ac-
cidentales de la luz lser. El rea/s de la piel sern expuestas a varias dosis de luz del sistema lser y sern de nuevo
 + & & !# !) %  -
mente despus del tratamiento se producir un blanqueamiento de la lesin (vacuolizacin del pigmento o tinta) acto
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se volver ms oscura hasta que se desprenda que tardar alrededor de una semana en la cara y unas 2-3 semanas en
otras regiones del organismo. Usted deber tratar con cuidado este rea mediante el lavado suave, pomadas antibac-
 , $  )$  !   !&!
 &!!      (+! '%
- Evitar el frotar o pellizcar esta zona, la exposicin solar y las cremas autobronceadoras para evitar la aparicin
de manchas y/o alteraciones de la pigmentacin. Tambin evitar los deportes de contacto durante la fase de cicatri-
zacin.
- Necesitar varios tratamientos para lograr el efecto total deseado con unos intervalos entre ellos de 4 a 8 semanas.
Despus de cada tratamiento, deber volver a consulta para poder revisar el seguimiento de su proceso en los das
estimados por su cirujano. El tiempo que necesita para su tratamiento y el nmero de ellos, depender del tipo de
proceso que vaya a ser tratado. En el caso de los Tatuajes amatoriales y segn la bibliografa mundial el nmero medio
de tratamientos es de 4-6, en el caso de los tatuajes profesionales es de 9 a 10 tratamientos, pero que puede llegar hasta
20 sin la resolucin completa de la tinta, sobretodo en los tatuajes ms claros (pigmentos resistentes).
- Los efectos secundarios que puede experimentar son: hipopigmentacin transitoria (color ms claro de la piel) o
hiperpigmentaciones con ms frecuencia en pacientes con fototipos de piel ms oscuro, que en ocasiones pueden llegar
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Pgina con reverso Centro Mdico Lser Vigo

91
- Es importante que usted nos pudiera precisar la composicin de la tinta que ha sido utilizada, deberan
ser las homologadas por el Ministerio de Sanidad y realizados en un Centro Homologado. La tinta acta
como un cuerpo extrao en la piel, o oncluso inyectada por debajo de la misma. Debe tener en cuenta que a
mayor profundidad de inyeccin de la/s tinta/s, ms difcil ser el eliminarlas o reuqerir un mayor nmero
de sesiones. La tinta acta como un cuerpo extrao en la piel, el organismo siempre tratar de eliminarla,
pero las partculas mayores de 40 micras de dimetro no podrn ser eliminadas. La tinta siempre provoca una
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utilizan para inyectar estas sustancias, siempre dejan algn tipo de marcas en la piel (alteraciones texturales),
que cuando el lser las haya eliminado, sern visibles, no siendo el lser el responsible de las mismas.
En hoja adjunta se entregan las instrucciones post-tratamiento que debe seguir.

ALTERNATIVAS
Los tatuajes pueden ser eliminados por un cirujano especialmente entrenado en ciruga con lseres, de forma ambulatoria, con
anestesia local (tpica). Las tcnicas que ms comnmente se realizan, se detallan a continuacin:


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herida se consigue eliminar la tinta que est situada en las capas ms profundas de la piel. El re sultado es la eliminacin del tatu-
aje, pero debido a que es un mtodo no tan selectivo como el lser, deja normalmente ms cicatriz que este.

* Exresis quirrgica: Mediante este tradicional mtodo, el cirujano elimina el tatuaje con un bistur y cierra la piel con puntos.
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control. Su resultado es la eliminacin de tatuajes pero es totalmente previsible la formacin de cicatrices ms o mneos marcadas
dependiendo de la cantidad de piel excindida, del rea y de la propensin por parte del paciente a la formacin de queloides.

* Ciruga con Lser: El cirujano elimina el tatuaje por vaporizacin selectiva de la zona tatuada con un haz de lser de
alta intensidad. El procedimiento se realiza virtualmente sin sangrado debido a que el lser cauteriza la herida.

* Lser no quirrgico: Existen diferentes lseres a distinta longitud de onda para la eliminacin de tatuajes dependiendo de
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efectivos en la eliminacin de tatuajes con la ms pequea incidencia de formacin de cicatriz postoperatoria. En nuestra opinin,
uno de los lseres ms efectivos en la eliminacin de tatuajes, son el Alejandrita Q-Switchado y el Nd:YAG Q-switchado (con
frecuencia doblada - 532 nm), que emplea no una accin trmica, sino fotoacstica, es decir mecnica, el haz de lser golpea contra
la tinta del tatuaje, dividindola en millones de partculas que posteriormente son fagocitadas por las clulas del organismo. No
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casos se recurre, en los tatuajes resistentes al lser quirrgico de CO2.

COOPERACIN. Estoy de acuerdo en mantener al doctor y a su personal informados de cualquier cambio en mi direccin permanente
y a cooperar con ellos en el periodo postoperatorio y las revisiones a los 7-10 das y un mes, (estas revisiones estn contempladas
en el presupuesto que se le ha dado), 6 meses y 1 ao.

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PRESUPUESTO

Firmado: Fecha:

92
Consentimiento Informado
DOS HOJAS
ANVERSO Y REVERSO

Consentimiento Informado Manchas - Lesiones Pigmentadas


Descripcin del Tratamiento: Dr. Hilario Robledo, Cirujano, N Colegiado Nacional: 363604489

El tratamiento adecuado para la eliminacin de manchas (lesiones pigmentadas) y tatuajes se realiza mediante lseres
Q-switchados, lseres que poseen una tecnologa muy especial, no son trmicos ( no pueden producir quemaduras)
sino mecnicos, de efecto fotoacstico, la duracin de cada emisin de la luz dura tan solo nanosegundos (5-60 ns), es
decir, pulsos de 10-9 segundos, que permiten el fraccionamento del pigmento de la mancha o de la tinta del tatuaje en
millones de partculars que posteriormente sern fagocitadas por los macrfagos del organismo. Debido a la duracin
tan corta de la emisin de luz lser es lo que hace de los lseres con tecnologa Q-switched los nicos adecuados para
el tratamiento de este tipo de lesiones (Manchas y Tatuajes). En Centro Mdico Lser Vigo disponemos de los dos
mejores lseres del mundo que poseen esta tecnologa - Revlite de Cynosure y Qxmax de Fotona, ambos lseres estn
aprobados por la FDA en USA y la CE Europea para el tratamiento mdico de este tipo de lesiones.

Tipo de lesin rea tratada N ttos previstos

Procedimiento:
- Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse.
- Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o cremas
autobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Her-
pes en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un
nuevo brote.
- El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y clzado cmodos. Se le puede pedir que retire
sus gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin, se colocar una etiqueta marcada
#"*"!%&#"$"$(#$*"#"*$"/
- Tambin le solicitaremos que se ponga unas gafas especiales para proteger sus ojos de las posibles exposiciones ac-
cidentales de la luz lser. El rea/s de la piel sern expuestas a varias dosis de luz del sistema lser y sern de nuevo
$"/#*"#$*#$# %' "$"%##-#$""#)"-
atamente despus del tratamiento se producir un blanqueamiento de la lesin (vacuolizacin del pigmento) acto
#%*"$"$#&&"*"-"#%"(# %+# *##% "/  "#
se volver ms oscura hasta que se desprenda que tardar alrededor de una semana en la cara y unas 2-3 semanas en
otras regiones del organismo como en el dorso de las manos, antebrazos, etc). Usted deber tratar con cuidado este
*"$&#%& #$$"#$0$"#($" "$-#"(" 
Los cuidados postratamiento que deber seguir se le facilitarn en una hoja adjunta como parte del protocolo del
$"$$# ,/!%##$+")
- Evitar el frotar o pellizcar esta zona, la exposicin solar y las cremas autobronceadoras para evitar la aparicin
de manchas y/o alteraciones de la pigmentacin. Tambin evitar los deportes de contacto durante la fase de cicatri-
zacin.
- Necesitar varios tratamientos para lograr el efecto total deseado con unos intervalos entre ellos de 3 a 6 semanas.
Despus de cada tratamiento, deber volver a consulta para poder revisar el seguimiento de su proceso en los das
estimados por su cirujano. El tiempo que necesita para su tratamiento y el nmero de ellos, depender del tipo de pro-
ceso que vaya a ser tratado. En el caso de las manchas o lesiones pigmentadas el nmero de tratamientos ser de 1-3
en el caso de las pecas, eflides, lntigos solares o lntigos seniles. En las mculas caf con leche de 4-6 tratamientos
y en los nevus de Becker y Ota hasta un nmero de 8-10 sesiones.
- Los efectos secundarios que puede experimentar son: hipopigmentacin transitoria (color ms claro de la piel) en
 ###(#$'$%"##% "/#%$$"#$"#(",###

de los pacientes tratados.
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#($"$ # #$0$"#("###" $-
Pgina con reverso Centro Mdico Lser Vigo

93
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO LSER MANCHAS PRODUCIDAS POR LA RADIACIN ULTRAVIOLETA
NATURAL O ARTIFICIAL (SOLARIUM) - POSTINFLAMATORIAS Y HORMONALES

- Este tipo de manchas son las llamadas  


 
 
  
es decir, las producidas
despus de haber utilizado algn procedimiento que irrita la piel como la cera para depilacin (ms comnmente en
el labio superior), depilacin elctrica sin haber seguido un tratamiento adecuado para proteger la piel tratada con los
Factores de Proteccin Solar indicados para todo tipo de exposicin dependiendo del tipo de piel y del ndice Ultra-
Violeta al que ha sido expuesta/o, durante el tiempo que esta piel permanece irritada despus del tratamiento recibido,
igualmente las manchas que se producen en el sitio de la piel irritada por rozaduras, cortes, traumas, cicatrices, etc.
Este tipo de manchas en ocasiones, especialmente si tiene un fototipo de piel oscuro, son muy difciles de eliminar, an
+1$%#'*,*,%"&,'(*!*$'+$'*"'('*$'+$0+*++(13'+(*%&!+#-&,'$+"&+,*-"'&+
que se sealan a continuacin. 


   

 

verano), las manchas SIEMPRE se oscurecern. NUNCA SE PUEDE DAR GARANTA ABSOLUTA EN ESTE
TIPO DE MANCHAS QUE SERN ELIMINADAS COMPLETAMENTE INCLUSO CON LOS LSERES Q-
SWITCHADOS (NO TRMICO - FOTOACSTICOS) - Los de Mayor tecnologa en este tipo de lesiones.

- Las manchas debidas a alteraciones hormonales (melasma, cloasma) son prcticamente imposibles de eliminar
completamente, pueden aclararse con los nuevos protolos mdicos lser, pero se oscurecern por la exposicin
solar.

- Dependiendo del fototipo de piel que usted tenga, estas manchas necesitarn ms de un tratamiento para poder
eliminarlas (normalmente de 4 - 6 tratamientos, o en los ltimos protocolos una serie de 10 sesiones intervaladas
cada 7 das), si tiene un tipo de piel oscura (se broncea con facilidad y no se quema o lo hace espordicamente, quiere
"*)-,"&-&',',"('("$&+,'++'+$%&!(-*"'&*$+" -"&,'*%-&,'
mayor fototipo de piel tenga - ms oscurra y/o morena, ms difcil ser la eliminacin de las manchas - hormonales
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principio en esta hoja.

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Switched), pero reaparece despus del tratamiento lser.

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incluso ms oscura de lo que antes era.

En estas dos ltimas situaciones se sigue un PROTOCOLO DE TRATAMIENTO aprobado mdicamente, que consiste en:

- Aplicar una pomada de la siguiente composicin y que se la harn en la Farmacia, cantidad para 30 - 50 gramos en
base de crema, y debe ser guardada en la nevera para que no se vuelva de color oscuro:

- Hidroquinona 5% Hidroquinona 4% (6-8-10%)


- Tretimona 0.1% cido Kjico 2%
- Dexametasona 0.1% + ( 
(Frmula de Kligman) cdio Retinoico 0.1%
Propiln Glicol 4%
Hidrocortisona 2.5%

- O bien uno de estos siguientes productos comercializados como Pigmentasa, Kojicol Plus, Despigmental gel ...
- Se debe aplicar dos veces al da: por la maana y por la noche, 4-6 semanas antes del tratamiento lser y durante
2-3 meses y medio despus, junto a tratamiento de mantenimiento. Se adjunta a este consentimiento hoja con frmula
despigmentante y consejos de exposicin solar que debr seguir para procurar que las manchas no se repigmenten.
- Debe utilizar un Factor de Proteccin Solar Total mientras dure el tratamiento, aplicndolo unos 20-30 minutos
antes de cualquier exposicin al sol y cada dos horas. Si usted tiene la piel grasa o ha padecido de acn anteriormente,
utilice una proteccin solar no resitente al agua (la piel transpira mejor) y especial para pieles acnicas o grasas, si no
tiene este tipo de piel y usted va a baarse, utilice una factor de proteccin resistente al agua.

Firmado: Fecha:

94



 
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     %"
'#! &

( Hidroquin Forte Gel despigmentante, 30 ml. Sesderma
Debe aplicarse dos veces al da, por la maana debajo de un filtro solar total y por la noche
antes de acostarse. En otras zonas menos sensibles del cuerpo, como manos y piernas,
puede realizar 3 o 4 aplicaciones. La duracin mnima del tratamiento es de tres meses.

( Kojicol Plus Gel Despigmentante, 30 ml. Sesderma


Limpie la zona con una leche limpiadora (Acglicolic Classic) y despus aplique dos veces al
da el producto con la punta de los dedos sobre el rea a tratar, realizando un suave masaje,
en pieles muy sensibles mezcle una o dos gotas del producto con su crema hidratante
habitual, esto reduce su potencia, pero hace que la piel lo tolere mejor. Es importante aplicar
despus de la aplicacin por la maana un filtro solar. En manos y piernas puede realizar
tres o cuatro aplicaciones al da. Debe aplicarse durante al menos 3 meses para que su
efecto sea completo. Los resultados comienzan a observarse en las primeras dos o tres
semanas.

95
Centro Mdico Lser Vigo - CMLV
Avenida de las Camelias 31
36202 Vigo. Pontevedra.
Tel.: 986 485213
Fax: 986 414142
Mvil: 616003003
E-mail: centrolaser@mundo-r.c
http://www.centrolaservigo.com
NORMAS/INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE DE CIRUGA AMBULATORIA

ANTES de la Intervencin:

EN LOS DIAS PREVIOS A LA INTERVENCION:


1. Recuerde NO TOMAR ningn medicamento, sin consultarlo previamente con el Dr. Hilario Robledo.
[Incluidos los utilizados para dolores o catarros y los que lleven ASPIRINA (cido acetilsaliclico o deriva-
dos)].
2. Notifquenos cualquier cambio de salud (resfriados, infecciones).
3. Advirtanos si toma o ha tomado alguna medicacin para regular la tensin sangunea o la coagulacin de
la sangre, para el corazn, para tratar la diabetes, reuma, nervios, depresin, enfermedades mentales, pldoras
anticonceptivas o cualquier infusin o hierbas, complejos vitamnicos o drogas.
4. Los resultados de su Estudio Preoperatorio debern haber sido revisados previamente por el Dr. Hilario
5REOHGRSDUDFRQUPDUTXHVXHVWDGRGHVDOXGOHSHUPLWHVRPHWHUVHDOD,QWHUYHQFLyQ4XLU~UJLFD
5. No debe fumar durante las dos semanas previas a la Intervencin y las dos semanas posteriores, como
mnimo.

EL DIA ANTERIOR A LA INTERVENCIN:


1. Coma alimentos ligeros y evite bebidas alcohlicas.
2. Extremar la higiene (bao completo y esmerado) contribuye a prevenir las infecciones postoperatorias.

EL DIA DE LA INTERVENCIN:
1. Debe dirigirse a Recepcin situado en la planta baja de la Clnica:
el da: a las horas.

(Q5HFHSFLyQOHVROLFLWDUDQVXVGDWRVGHOLDFLyQ\OHDFRPSDxDUiQDODVDODGHHVSHUDGH&LUXJtD$PEXOD-
toria (Planta 1), donde se encontrar con el Dr. Hilario Robledo.

DESPUES de la Intervencin:

NORMAS POSTOPERATORIAS:
1. Despus de la intervencin, podr volver a su domicilio, y guardar reposo completo durante el resto del
dia.
2. Antes de abandonar la Clnica, se le indicar el tratamiento que deber seguir en su domicilio y el da que
debe
DFXGLUDODFRQVXOWDGHO'U+LODULR5REOHGRSDUDHIHFWXDUORVFRQWUROHVQHFHVDULRV OODPDUSDUDFRQUPDUOD
hora).
3. Al comunicrsele el ALTA quirrgica, el paciente o su acompaante deber contactar con la Administracin
GHOD&OtQLFDSDUDDERQDUORVJDVWRVGH4XLUyIDQR$PEXODWRULR YHUSUHVXSXHVWRRULHQWDWLYR 

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
3XHGHGXFKDUVHDSDUWLUGHOVHJXQGRWHUFHUGtDHYLWDQGRIULFFLRQDUVHODViUHDVLQWHUYHQLGDV\DOQDOL]DUOD
ducha, deber aplicarse solucin yodada/clorhexidina sobre las incisiones para mantenerlas secas.
2. Deben ser evitados los esfuerzos y las actividades deportivas por un periodo de tres a seis semanas.
3. En ningn caso puede tomar el sol o los rayos UVA. 4. Revisin a las 24 y 48 horas de la intervencin.
4. Ante cualquier duda, llame al Dr. Hilario Robledo y/o pngase en contacto con la clnica las 24/24 horas, en
los nmeros de telfono: 986 48 52 13 - 986 41 41 42 - 616 003 003.

96
Dr. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, PhL, ABLS, FFMACCS, FEACS Centro Mdico Lser Vigo - CMLV
Ciruga General y del Aparato Digestivo Avenida de las Camelias 31
Jefe Seccin Ciruga General-SERGAS (exced.) 36202 Vigo. Pontevedra. Spain.
Doctorado en Medicina y Ciruga
Tel.: + 34 986 485213
Fellow American College of Surgeons
Fellow American College of Phlebology
Fax: +34 986 414142
American Board of Laser Surgery Mvil: 616003003
American Board in Laser Cosmetic Procedures E-mail: hrobledo@mundo-r.com
Ciruga Esttica - Mst Universitarior - URJC http:// www.cmlv.es
Fellow Australasian College of Cosmetic Surgery http://www.centrolaservigo.com
Fellow European Academy of Cosmetic Surgery
Funcionario Carrera Estado (exced.)
Colegiado N: 363604489

NORMAS/INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS/POSTRATAMIENTO
Las siguientes indicaciones son muy importantes para su tratamiento; lea completamente toda la hoja.
DESPUS de la Intervencin y/o Tratamiento:

 SIN INGRESO EN LA CLINICA (Ciruga Ambulatoria):

1. Al llegar a su domicilio, pngase ropa cmoda y descanse.


2. La aplicacin de fro seco encima de la zona operada ayuda a disminuir la hinchazn.
3. Si ha sido operado/a o tratado en la cara o la cabeza, no se agache ni coloque la cabeza ms baja que el
%(/4$.+(#%$"/"!(#$*",%$+$"#% ($)!$7-!%$("+""%%)!
ha sido en las piernas (miembros inferiores), duerma con las piernas elevadas.

EN SU DOMICILIO:

1. Debe empezar a tomar los siguientes medicamentos el mismo da del alta.

Nombre del medicamento Dosis Cada Durante Funcin

2. Recuerde NO TOMAR ningn otro medicamento, sin consultarlo previamente con el Dr. Hilario Robledo.
3. No debe fumar durante las dos semanas posteriores, como mnimo.
4. Procure no mojar la/s heridas hasta pasados _____ das. Entonces podr ducharse, evitando friccionar las
0()!$*(,$!)."6$"!/("+ (0&"!()%"+!4$.%)%(")!$!)!%$)&(#$*$(-
las secas.

%)-*(3%*$("+$)1!#)6(+($*+$%%%)2)
$)(,!*%)*%%)"%))+(/%)+($*+$)#$!&)*(3!#!$*%&+*%#("-$*)
ligeros.
7. Debe evitar las actividades deportivas por un periodo de tres a seis semanas.
8. En ningn caso puede tomar el sol o rayos UVA.
$*+"'+!(+""#"(!"(!%%"%.%$*(%1!%0)(*"1%$%)$##(*
DEBE ACUDIR A LA CONSULTA EL DA:_______________________________a las_________horas.

(+""#(&%(*"1%$%&(%$6(#(" %(8"      




97
Cuidado de la herida quirrgica (en caso de tener incisin)

Recuerde que antes y despus de manipular la herida debe lavarse las manos. Para ello siga los siguientes
pasos:

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Para limpiar la herida:

Puede usar una almohadilla de gasa o una tela suave para limpiar la herida:

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'&'+$'*!/""&'+'$-"7&#'&'+ ""+*-'+"%"$* '('."'&0' ,"&+'$-"7&
jabonosa).

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con ella.

9*,$"%"&*,''$*&#+"$',-."*0+& *+-',*%,*")-+(-!*-%-$'
alrededor de la herida.

9 ($")--&+'$-"7&&,"+4(,"'%'('."'&0',"&+'$-"7&&,"+4(,"'$'*!/""&
(Cristalmina solucin topica o Cristalmina Film Gel 1%), 2 veces al da.

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El mdico tambin puede pedirle que irrigue o lave la herida:

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dando palmaditas.

Notas adicionales:

98
CAPTULO DOS

Lseres en Medicina
Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIN

Los lseres son dispositivos que producen intensos rayos de luz que son monocrom-
ticos, coherentes y altamente colimados. La longitud de onda (color) de la luz lser es extre-
madamente pura (monocromtica) si se compara con otras fuentes de luz, y todos los fotones
(energa) que componen el haz de lser tiene una relacin de fase fija (coherencia) con respecto
a una otra. La luz de un lser por lo general tiene muy baja divergencia. Puede viajar a grandes
distancias o focalizarse en un punto muy pequeo con un brillo que supera al del sol. Debido
a estas propiedades, los lseres se utilizan en una amplia variedad de aplicaciones en todos los
mbitos de la vida.

Los principios bsicos de funcionamiento del lser fueron presentados por Charles Tow-
nes y Arthur Schalow en los Laboratorios Bell Telephone en 1958, y el primer lser actual, ba-
sado en un cristal de rub rosa, se demostr en 1960 por Theodor Maiman en los Laboratorios
de Hughes Research. Desde ese momento, literalmente se han inventado miles de lseres, pero
slo un nmero mucho ms pequeo han encontrado aplicaciones prcticas en aplicaciones
cientficas, industriales, comerciales y militares. El lser de helio nen (el primer lser de onda
continua), el lser de diodo semiconductor, y el lser de iones enfriados por aire han encontrado
amplias aplicaciones. En los ltimos aos ha aumentado rpidamente la utilizacin de los lse-
res bombeados por diodos de estado slido (DPSS/DBES) en aplicaciones tanto mdicas como
industriales.

La luz es una forma fundamental de energa con numerosas aplicaciones mdicas. A


nivel cuntico, la luz se compone de unidades de energa denominadas fotones. Cada fotn
transporta una cantidad pequea de energa. La luz es tambin una onda electromagntica. El
espectro electromagntico abarca desde las ondas de radiofrecuencia baja a los rayos gamma
que tienen una gran cantidad de energa. La energa transportada por cada fotn est deter-
minada por su longitud de onda, que en el caso de la luz visible se corresponde con su color. El
trmino lser es un acrnimo del ingls light amplification by stimulated emission of radiation
(amplificacin de la luz por emisin estimulada de radiacin). La emisin estimulada es un pro-
ceso cuntico mediante el cual un fotn puede estimular la creacin de otro fotn, como se ex-
plicar ms adelante en esta seccin, interaccionando con un tomo o una molcula excitados.
El lser acta bombeando numerosos tomos al estado excitado y se puede producir una gran
cantidad de emisin estimulada. La luz lser es tpicamente monocromtica, lo que significa que
se compone de una luz de una nica longitud de onda. Una segunda caracterstica de los lseres
es la coherencia, que significa que todas las ondas de luz, sus crestas y sus valles, se propagan en
la misma fase en el espacio y en el tiempo (coherencia temporal y espacial). La otra gran carac-
terstica de la luz lser es la colimacin, lo que permite al haz lser viajar grandes distancias sin

99
producirse divergencias con lo que se puede enfocar en un punto igual a su propia longitud de
onda. Estas propiedades del lser permiten obtener estudios de imagen nicos in vivo como la
microscopia confocal y la tomografa de coherencia ptica.

Los lseres tambin son capaces de producir pulsos de luz cortos y alta densidad de ener-
ga lo que les permite en herramientas establecidas para realizar procedimientos quirrgicos
de alta precisin y tratamientos de objetivos selectivos desde la descripcin de la fototermlisis
selectiva por Anderson y Parrish en 1983, anteriormente los lseres se utilizaban principalmente
para la destruccin tisular no especfica.

Cuando se trate a un paciente en concreto con una mquina lser en particular o similar,
es esencial la combinacin de los conocimientos fundamentales tanto de la patologa a tratar
como de la ciencia del lser, la observacin cuidadosa de los resultados clnicos apropiados,
la destreza y la experiencia clnica que un conjunto de instrucciones o parmetros que se han
aprendido o anotados previamente al tratamiento.

PERSPECTIVA HISTRICA

Albert Einstein (1879-1955) no invent el lser, pero sin duda allan el camino hacia su
invencin. En su ao de oro de 1905, public varios trabajos, uno de ellos le llevaron el Premio
Nobel de Fsica en 1921. Era un trabajo sobre el efecto fotoelctrico: la luz puede liberar elec-
trones de algunas superficies metlicas. Esta era una manifestacin inequvoca que la luz pue-
de ser descrita como partculas, fotones. Su naturaleza ondulatoria ya era conocida. En ciertas
configuraciones se revela su naturaleza ondulatoria y aparece en otros mbitos de la naturaleza
particulada. En 1924, un fsico indio Satyendra Nath Bose (1894-1974) public un artculo que
se extiende en el trabajo de Max Planck sobre los fotones. Einstein encontr esta publicacin
interesante y extendi sus ideas con ms detalle en dos artculos. Una caracterstica clave es que
los fotones, en contraste a los electrones, prefieren ocupar exactamente el mismo estado de ener-
ga. La termodinmica de estas partculas, llamadas bosones, pueden describirse por la estads-
tica de Bose-Einstein. Vale la pena sealar que Planck en su trabajo sobre la radiacin de cuerpo
negro en 1900 ya haba sugerido una distribucin de tal energa para los fotones. El modelo de
Einstein se utiliz para investigar las propiedades de grandes colecciones de tomos excitados.
Estos tomos excitados pueden emitir espontneamente un fotn con una longitud de onda
caracterstica () al volver a su estado no excitado. Cuando un fotn pasa cerca de otro tomo
excitado idntico, puede estimular este tomo para emitir un fotn que es una rplica exacta del
que ha entrado. Este proceso, que de este modo se comporta como un proceso de amplificacin,
que se ha denominado amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin, o, para abreviar:
LASER.

Sin embargo, los tomos idnticos en el estado fundamental tambin pueden absorber
fotones. En el equilibrio trmico, siempre hay ms electrones en los estados de energa ms bajos
que en los superiores. Por lo tanto, la probabilidad para la absorcin de los fotones entrantes es
mayor que para la amplificacin. Para la amplificacin neta se necesita tener ms tomos en el
estado excitado que en el estado fundamental. Este estado, que se denomina inversin de la po-
blacin, se puede obtener mediante la entrega de la energa, por ejemplo, elctricos, qumicos o
radiacin, para el sistema. El principio de la emisin estimulada se demostr experimentalmen-
te para los microondas antes de que se demostrase para la luz. En 1954, se construy la primera
amplificacin de microondas por emisin estimulada de radiacin (MASER). En 1964, Townes,
100
Basov y Prokhorov compartieron el Premio Nobel de Fsica por el desarrollo del principio m-
ser.

La posibilidad de ampliar el principio en las regiones infrarrojas y visibles fue propues-


to por Schawlow y Townes en 1958 y el primer lser fue construido por Maiman en 1960 . Se
utiliza un cristal de rub rodeado de tubos de flash para generar la inversin de poblacin y la
accin lser. La luz roja ( = 694 nm) de este lser es emitida por el cromo presente como una
impureza en el cristal Al2O3. En el mismo ao, el lser de helio-nen (HeNe) fue desarrollado
por Javan y cols. El neodimio dopado con granate de itrio y aluminio, Y3Al5O12 (YAG) (yttrium
aluminiumgarnet) se construy por Johnson en 1961, el lser de iones de argn (Ar+), capaz
de emitir en 13 longitudes de onda a travs del espectro visible, ultravioleta, visible y cercano,
incluyendo: 351,1 nm, 363,8 nm, 454,6 nm, 457,9 nm, 465,8 nm, 476,5 nm, 488,0 nm, 496,5 nm,
501,7 nm, 514,5 nm, 528,7 nm, 1092.3 nm, fue inventado por Bennett y cols en 1962 y el lser
de dixido de carbono (CO2) fue creado por Patel en 1964.

Posteriormente se inventaron diferentes tipos de lser de estado slido, tales como los
lseres semiconductores, lseres de vapor de metal y los lseres de electrones libres, como se
describir ms adelante. El dominio de longitud de onda se desarroll gradualmente en el rango
ultravioleta, lo que hizo un objetivo posible la ionizacin y unin-ruptura de las molculas.

El lser fue un notable avance tcnico, pero en sus primeros aos era algo como una
tecnologa sin un propsito. No fue lo suficientemente potente como para su uso en las armas
de rayos previstos por los militares, y su utilidad para la transmisin de informacin a travs
de la atmsfera se vio seriamente obstaculizado por su incapacidad para penetrar las nubes y la
lluvia. Casi de inmediato, sin embargo, algunos comenzaron a encontrar usos para ella. Maiman
y otros ingenieros desarrollaron armas lser de precisin y el lser de gran alcance para su uso
en ciruga y otras reas en las que se necesita una fuente moderadamente potente de calor.

Para una explicacin completa y detallada del lser a travs de los aos se muestra a
continuacin un esquema histrico del desarrollo del lser:

Fecha Nombre Descubrimiento

1900 Max Plank Proporcion el entendimiento que la luz es una


forma de radiacin electromagntica.
1916 Albert Einstein Teora de la emisin de la luz.
Concepto de la emisin estimulada.
1928 Rudolph W Confirm la existencia de la emisin estimulada y de
Landenburg la absorcin negativa.
1940 Willis E Lamb Sospecha de la emisin inducida en los espectros de
RC Rutherford hidrgeno. Primera demostracin de la emisin
estimulada.
1951 Charles H Townes El inventor del MASER (Amplificacin de microondas
de emisin estimulada de radiacin) en la Universidad de
Columbia - Primer dispositivo basado en la emisin
estimulada, galardonado con el premio Nobel en 1964.
1951 Charles H Townes Inventores del MASER en la Universidad de Maryland.
Joseph Weber
James P. Gordan
101
1951 Alexander M Inventores independientes del MASER en el Instituo de
Prokhorov Fsica de Mosc. Premio Nobel de 1964.
Nikolai G. Basov
1954 Robert H. Dicke Patente de la Bomba ptica. Basada en una poblacin
inversa pulsada para super-irradiacin y por separado
la cmara de resonancia Fabry-Perot para el Sistema de
Generacin y Amplificacin Molecular.
1956 Nicholas Primera propuesta de un mser de estado slido de tres
Bloembergan niveles en la Universidad de Harvard.
1957 Charles H Towes Diseo de un MASER ptico inicial en su libro de
laboratorio.
1957 Gordon Gould El primer documento que define un lser, escriturado por
el propietario de una tienda de dulces. Acreditado con
derechos de patente en la dcada de los aos 70.
1958 Arthur L Schawlow Documento detallado que describe el primer MASER
ptico. Acreditado con la invencin del lser.
Charles H Townes de la Universidad de Columbia.
1959 John D. Myers Primer sistema de rayos X estroboscpico de la
Universidad Estatal de Pennsylvania.
Precursor de lser de rayos X.
1960 Arthur L Schawlow LASER patente N 2.929.922.
Charles H Townes
1960 Theodore Maiman Invent el primer lser en funcionamiento basado en el
rub. 16 de mayo de 1960, Hughes Research Laboratories.
1960 Peter P Sorokin Primer LASER de uranio - segundo LASER en general.
Mirek Stevenson Noviemvre 1960 Laboratorios IBM.
1960 Ali Javan, Primer lser de helio-nen en los Laboratorios Bell,
William Bennett diciembre de 1960, el primer lser de gas y primer lser
Donald Herriot de onda continua (cw).
1961 Lloyd G. Cross Primera empresa de lser comercial, Trion Instruments
fue fundada en marzo, primer lser Q-switched que gira
el prisma ptico. Tercer lser de rub. Trion se convirti
en Lear-Siegler, Laser Systems Center en 1962.
1961 Robert Rempel Co-fundador de Spectra-Physics, que se convirti en la
segunda compaa fabricante de lseres.
1961 A G Fox and T Li Anlisis terico de los resonadores pticos de los
Laboratorios Bell.
1961 Elias Snitzer Primer lser de barras de cristal y barras en American
Optical.
1961 Leo F. Johnson, En primer lser de cristal de neodimio en los
K. Nassau Laboratorios Bell.
1961 Ralph R. Soden Primera operacin de onda continua de tierras raras de
Scotch Plains cristales lser dopados en los Laboratorios Bell. Patente
Le Grand (Larry) nmero 3,177,155.
G. Van Uitert
1961 John D. Myers Cuarto lser de rub en el Laboratorio Aeronutico
Cornell.
1962 Fred J. McClung Primera celda electro-ptica Kerr Q-switch.
1962 Robert Hall El primer diodo bombeando un lser de estado slido,
102
Theodore Quist uranio dopado fluoruro clcico en estado slido en el
MIT de los Laboratorios Lincoln.
1963 Logan E Hargrove Primer modelo de bloqueo acustptica Q-switch.
Richard L Fork
M. A. Pollack
1964 Emmett Leith Primera exposicin de hologramas LASER de los objetos
Juris Upatnieks 3D. 3 de abril en el Spectra-Physics.
1964 John D. Myers Primera demostracin de campo de un telmetro lser de
rub / ceilmetro en el Laboratorio Aeronutico Cornell.
1964 Elias Snitzer En primer lser de fibra y primer amplificador de lser de
fibra de American Optical.
1964 John D. Myers Primera demostracin de propulsin LASER. Lear
Siegler, Centro de Sistemas de Laser.
1964 Joeseph E Geusic Inventor del primer lser funcionante de Nd:YAG en los
Richard G. Smith Laboratorios Bell.
H M Markos
L G Van Uiteit
Bob Thomas
Leo Johnson
1964 Kumar N Patel Inventor del lser de CO2 en los Laboratorios Bell.
1964 William Bridges Invencin del lser de iones de Argn es los Laboratorios
Hughes.
1965 J.P. Chernoch Invencin del lser de disco de estado slido de General
Electric. Patente de EE.UU. 3466569 (1969).
1965 John D. Myers Primer lser ceilmetro de frecuencia dual. Lear Siegler
Laser System Center.
1965 George Pimentel Primer lser qumico en la Universidad de California,
J V V Kasper Berkley.
1965 John D. Myers Primer telmetro lser de doble frecuencia en Lear Siegler
Laser System Center.
1966 Ed Gerry Primer lser CO2 10+ Kilovatios en Avco Everett
Arthur Kantrowitz Research Lab.
1966 James Hobart Fundada la primera compaa comercial de lser de CO2,
Coherent Radiation (ahora Coherent Inc. y
posteriormente Lumenis). Hobart era un empleado de
Instrumentos Trion la primera compaa de lser
comercial fundada por Lloyd G. Cruz en 1961.
1966 William Silfvast El primer lser de vapor metlico - Zn / Cd - en la
Grant Fowles and Universidad de Utah.
Hopkins
1966 John D. Myers Primera posicin del plano indicando radar lser en
Lear Siegler Laser System Center.
1966 Peter Sorokin Primera accin del lser de colorante demostrado en
John Lankard los laboratorios de IBM.
1966 Mary L. Spaeth El primer lser de colorante sintonizable en los
Laboratorios Hughes Research.
1967 John D. Myers Primer lser comercial de barras Nd:Glass en Owens-
Illinois.
1967 Bernard Soffer Primera longitud de onda sintonizable en el lser de
103
B. B. McFarland colorante pulsado en Korad.
1967 John D. Myers Primer lser Nd:Glass de gigavatios: sistema oscilador/
amplificador en Owens-Illinois.
1968 Dr. Bhaum Primera aplicacin de un lser de CO2 para la ciruga
refractaria ocular.
1969 Keeve M. Siegel Primer programa de investigacin LASER de fusin
comercial en Industrias KMS.
1969 G M Delco Primera instalacin industrial de tres lseres para uso
del automvil.
1969 John D. Myers* Invencin de filtros samario de Nd: YAG en * Owens-
Luther C. Salter** Illinois, ** y *** Hughes Aircraft Martin Marietta.
Tom Crow***
1970 Nikolai Basov El primer lser de excmeros en Lebedev Labs, Mosc
Yu M. Popov basado en xenn (Xe) solamente.
1970 Alferov Group Primer semiconductor lser cw en Ioffe Physico-
Mort Panish Technical Inst. & Bell Labs.
Izuo Hayashi
1972 Charles H, Henry El primer pozo cuntico lser.
1973 ManiLal Bhaumik Primera aplicacin del lser de excmeros para la ciruga
refractiva ocular.
1973 Lloyd Cross Primera empresa comercial de holograma lser en
Multiplex Company.
1974 J. J. Ewing and Primer lser excmero de gas raro haluro en Avco Everet
Charles Brau Labs.
1976 Jim Hsieh Primer lser diodo InGaAsP en los Laboratorios Lincoln.
1976 John M J Madeys Primer lser de electrones libres en la Universidad de
Group Stanford.
1980 Geoffrey Perts Primer informe de la accin de rayos X LASER, la
Group Universidad de Hull, Reino Unido.
1981 Arthur Schawlow Premio Nobel de Fsica por el trabajo en ptica no lineal y
Nicolas espectroscopia.
Bloembergen
1982 Peter F. Moulton Primer lser de zafiro de titanio en los Laboratorios MIT
Lincoln.
1984 Dennis Matthews Primer informe de la demostracin de un laboratorio de
Group Rayos-X LASER en los Laboatorios Lawrence Livermore.
1985 John D. Myers El primer dispositivo comercial ciruga ocular con lser y
el mtodo, con patente de EE.UU. N 4.525.942 y en el
Reino Unido patente n GB 2 157 483 A en Kigre, Inc.
1987 David Payne Primer amplificador lser de fibra de erbio.
1994 Jerome Faist Primera cascada cuntica mltiple longitud de onda lser
Federico Capasso en los Laboratorios Bell.
Deborah L. Sivco
Carlo Sirtori
Albert Hutchinson
Alfred Y. Cho
1994 Nikolai Ledentsov Primer punto cuntico LASER en Ioffe, Instituto
Fsico-Tcnico.
1996 Wolfgang Keterle Primer LASER pulsado atmico en MIT.
104
1996 Primer LASER Petavatio en Lawrence Livermore
National Labs.
1997 Wolfgang Ketterle Primer LASER atmico en los Laboratorios MIT Lincoln.
2004 Ozdal Boyraz Primer lser Raman de silicio en la Universidad de
Bahrom Jalali California, Los ngeles.
2006 John Bowers Primer lser de silicio.
2007 John Bowers El primer modo de bloqueo de silicio evanescente lser.
Brian Koch
2010 Primer LASER de 10 Petavatios en los Laboratorios
Lawrence Livermore National.

El potencial mdico del lser ha sido explorado desde su invencin. Hoy en da, los l-
seres se utilizan ampliamente en casi todos los campos de la medicina para los procedimientos
diagnsticos y teraputicos.

Para entender la emisin estimulada, comenzamos con el modelo atmico de Bohr.

Modelo atmico de Bohr

En 1915, Niels Bohr propuso un modelo del tomo que explicaba una amplia variedad
de fenmenos que estaban desconcertando a los cientficos en el siglo XIX. Este modelo simple
se convirti en la base para el campo de la mecnica cuntica y, aunque no es totalmente exacta
por la comprensin de hoy, todava es til para demostrar los principios de lser.

En el modelo de Bohr, que se muestra en la figura1, los electrones giran alrededor del
ncleo de un tomo. A diferencia de los modelos anteriores planetarios, el tomo de Bohr tiene
un nmero limitado de rbitas fijas que estn disponibles para los electrones. En las circunstan-
cias adecuadas un electrn puede pasar de su estado fundamental (rbita de menor energa) a
un estado superior (excitado), o puede decaer desde un estado alto a un estado inferior, pero no
puede permanecer entre estos estados. Los estados de energa permitidos son llamados estados
cunticos y se refieren a los principales nmeros cunticos 1, 2, 3, etc, estos estados cunticos
estn representados por un diagrama de niveles de energa.

Para que un electrn salte a un estado cuntico ms alto, el tomo debe recibir energa
del mundo exterior. Esto puede ocurrir a travs de una variedad de mecanismos, tales como
colisiones inelsticas o semielsticas con otros tomos y la absorcin de la energa en forma de
radiacin electromagntica (por ejemplo, luz). Del mismo modo, cuando un electrn cae de
un estado alto a un estado inferior, el tomo debe desprender energa, ya sea como actividad
cintica (transiciones no radiantes) o en forma de radiacin electro-magntica (transiciones
radiativas). Para el resto de esta discusin se considerarn slo las transiciones radiativas.
Fotones y Energa

En los aos 1600 y 1700, al principio del estudio moderno de la luz, hubo una gran con-
troversia sobre la naturaleza de la luz. Algunos pensaban que la luz estaba hecha de partculas,
mientras que otros pensaban que estaba formada por ondas. Ambos conceptos se explican al-
gunos de los comportamientos de la luz, pero no todos. Finalmente se determin que la luz est
compuesta de partculas llamadas fotones que exhiben propiedades tanto de partculas como
de ondas. Cada fotn tiene una energa intrnseca determinada por la ecuacin:
105
Figura 1. Diagrama del modelo atmico de Bohr en un nivel de ener-
ga basal.

E = h

donde es la frecuencia de la luz y h es la constante de Planck. Puesto que, para una onda, la
frecuencia y la longitud de onda estn relacionadas por la ecuacin:

ln = c

donde l es la longitud de onda de la luz y c es la velocidad de la luz en el vaco, la primera ecua-


cin puede describirse como:

E = hc/l

Es evidente a partir de esta ecuacin, que cuanto mayor sea la longitud de onda de la luz,
menor ser la energa del fotn y, en consecuencia, la luz ultravioleta es mucho ms "enrgica"
de la luz infrarroja.

Volviendo al tomo de Bohr: para que un tomo absorba la luz (es decir, la energa de
la luz para producir un electrn para pasar de un estado de energa ms bajo En a un Em estado
de energa mayor), la energa de un simple fotn debe ser igual o casi exactamente igual que la
diferencia de energa entre los dos estados. Con un exceso de energa o una energa demasiado
baja, el fotn no ser absorbido. Por lo tanto, la longitud de onda de ese fotn debe ser:

l = hc/E

donde

E = Em - En

Del mismo modo, cuando un electrn decae a un nivel de energa ms bajo en una tran-
sicin radiativa, los fotones de la luz emitida por el tomo tambin deben tener una energa igual
a la diferencia de energa entre los dos estados.

106
Emisin Espontnea y Estimulada

En general, cuando un electrn est en un estado excitado de energa, finalmente debe


decaer a un nivel inferior, emitiendo un fotn de radiacin. A este suceso se denomina emisin
espontnea, y el fotn se emite en una direccin aleatoria y en una fase aleatoria. El promedio de
tiempo que tarda el electrn en decaer se llama constante de tiempo para la emisin espontnea,
y est representado por t.

Por otro lado, si un electrn se encuentra en el estado de energa E2 y su trayectoria de


cada es a E1, pero antes de que tenga la oportunidad de decaer espontneamente, debe emitir
un fotn cuya energa es aproximadamente igual a E2 - E1, existe la posibilidad de que el fotn
que est pasando har que el electrn decaiga de tal manera que se emita un fotn a exactamente
la misma longitud de onda, en la misma direccin y exactamente con la misma fase que el fotn
que est pasando. En otras palabras, la emisin estimulada sucede cuando un tomo ya excitado
es golpeado por un fotn emitido espontneamente por otro tomo de la misma especie que est
volviendo al estado basal desde un estado excitado idntico. El fotn entrante no es absorbido,
sino que acta como un desencadenante para que el tomo impactado emita un fotn idntico
y vuelva a su estado basal. El fotn emitido y el fotn desencadenante de esta emisin, son de la
misma longitud de onda y frecuencia, se propagan a lo largo de ejes paralelos en un sincronismo
temporal y espacial idnticos. As, la emisin estimulada resulta en una amplificacin de la luz
en esta longitud de onda y frecuencia: el fotn desencadenante produce otro fotn idntico.

Consideremos ahora que un grupo de tomos como se muestra en la figura 3, todos


comienzan en exactamente el mismo estado excitado, y la mayora estn efectivamente dentro
del rango de estimulacin de un fotn que pasa. Tambin asumiremos que t es muy largo, y
que la probabilidad de emisin estimulada es del 100 por cien. El fotn entrante (estimulante)
interacta con el primer tomo, causando la emisin estimulada de un fotn coherente; estos
dos fotones a continuacin interactan con los prximos dos tomos en lnea, y el resultado es
cuatro fotones coherentes, en la lnea de abajo. Al final del proceso, tendremos once fotones co-
herentes, con todas las fases idnticas y todos viajan en la misma direccin. En otras palabras, el
fotn inicial se ha amplificado por un factor de once. Tngase en cuenta que la energa necesa-
ria para poner estos tomos en estados excitados se suministra externamente por alguna fuente
de energa que se conoce generalmente como la fuente de bomba.

Por supuesto, en cualquier poblacin real de tomos, la probabilidad de que la emisin


estimulada es bastante pequea. Por otra parte, no todos los tomos estn por lo general en un
estado excitado, de hecho, lo opuesto es la realidad. El principio de Boltzmann, una ley funda-
mental de la termodinmica, establece que, cuando una coleccin de tomos est en equilibrio
trmico, la poblacin relativa de cualquiera de los dos niveles de energa est dada por:

donde N1 y N2 son las poblaciones de los estados de energa superior e inferior, respectivamen-
te, T es la temperatura de equilibrio, y k es la constante de Boltzmann. Sustituyendo hv (v es la
frecunecia de la luz y h la constante de Planck) por E2-E1 se produce:

N } N1 - N2 = (1-e-hv/kT)N1.

Para una poblacin normal de tomos, siempre habr ms tomos en los niveles de ener-
ga ms bajos que en los superiores. Dado que la probabilidad de un tomo individual de absor-
ber un fotn es la misma que la probabilidad de que un tomo excitado para emitir un fotn a
107
Figura 2 a, b, c y d: Diagramas mostrando la absorcin, emisin espontnea y estimulada de radiacin.

107
Figura 3. Amplificacin por una emisin estimulada.

travs de la emisin estimulada, la coleccin de tomos reales ser una red absorbente, no es un
emisor neto, y no ser posible la amplificacin. Por consiguiente, para hacer un lser, tenemos
que crear una inversin de la poblacin.

Niveles Atmicos de Energa

En cada estado de un electrn hay un valor especfico de energa. Los electrones que
estn orbitando cerca del ncleo tienen una energa menor que los electrones que orbitan ms
lejos del ncleo. La suma de las energas de todos los electrones es la energa total del tomo. El
valor de esta energa del tomo se le denomina su nivel. Los niveles se expresan usualmente en
electrn-voltios, recproco a centmetros, ya que ep es inversamente proporcional a la longitud
de onda, o julios. Estas unidades de energa estn relacionadas como sigue:

Un eV = 1.6022 x 10-19 J (1-9a)

Un cm-1 = 1.9865 x 10-23 J (1-9b)

Un eV = 8065 cm-1 (1-9c)

En la teora cuntica de la estructura atmica se requiere que el nivel del tomo pueda
cambiar solo por discretos incrementos de energa, correspondientes a los cambios permisibles
de energa de un electrn, cambiando de un grupo de nmeros cunticos a otro (habitualmente
saltando de una rbita a otra). Por lo tanto los niveles permisibles de un tomo son un grupo de
valores discretos de energa, como una escalera, donde el paso arriba o abajo debe ser hecho de
una vez, en vez de un cambio contnuo como ocurrira con una rampa.

108
Estados y Niveles de Energa de las Molculas

Una molcula es una coleccin de tomos, de la misma especie o de especies diferentes,


ligadas entre s por fuerzas asociadas a los electrones en las cortezas, rbitas externas. Cada
molcula tiene un estado, el cual es la composicin de los estados de todos los tomos que la
constituyen, ms todos los posibles modos de vibracin interna de los tomos constituyentes y las
rotaciones de las molculas como un total. Asociado a cada posible estado, hay un valor especfico
de energa para la molcula. Al igual que con los tomos, el valor de esta energa se denomina
el nivel de la molcula. Los niveles de energa implicados usualmente en la absorcin o emisin
de la luz por las molculas son aquellos asociados con las vibraciones y rotaciones, en vez de
los niveles electrnicos de los tomos que la constituyen. En las molculas complejas existe con
frecuencia muchos estados y niveles permisibles. Ya que las diferencias entre los niveles rotacio-
nales y vibracionales adyacentes son ms pequeos que aquellos entre los niveles electrnicos
en los tomos, la frecuencia de emisin espontnea molecular de fotones son inferiores a los
fotones atmicos y sus longitudes de onda son mayores.

Elementos Bsicos de los Lseres

El funcionamiento de los lseres de diferentes variedades atmicas o moleculares tienen

109
ciertos elementos comunes en cuanto a su estructura y funcin. Se excluyen aqu los lseres de
electrones libres, que difieren considerablemente de los lseres ordinarios en su construccin y
operacin. Estos elementos comunes son:

1. Un medio material que posee unos nieveles energticos apropiados para producir las
longitudes de onda deseadas de luz, segn la equacin:

f = De/h

Donde De es la diferencia en energa entre el nivel excitado del tomo y el nivel inferior,
al cual el vuelve por emisin espontnea. Tambin es posible, por el tomo excitado, que entreg-

ue este exceso de energa por colisin con otro tomo (en un gas o lquido) o por la induccin
de vibracin de un slido.

2. Una cavidad de resonancia ptica, en forma de un cilindro cuya longitud es mucho


ms larga que su dimetro y que tiene espejos coaxiales en la parte final opuesta del mismo, y

3. Una fuente externa de energa para proporcional la excitacin de los tomos o molcu-
las del medio mediante el proceso de bombeo.

El medio disponible hoy da para los lseres incluyen cientos de materiales diferentes:
gases, lquidos y slidos. La cavidad de resonancia est habitualmente con espejos que son sec-
tores de esferas teniendo un radio mucho ms grande que la distancia enter los espejos, debido a
que los espejos planos tienen mucha dificultad para alinearlos apropiadamente. En un extremo
del resonador (cavidad ms el medio), el espejo debe tener una reflectancia mayor del 99.8% en
la longitud de onda del lser. En el otro extremo de la cavidad, el espejo debe tener una transmi-

110
tancia entre el 1 y 20%, dependiendo de la longitud de onda y de otros factores. Esto es necesario
para permitir que la luz del lser pueda escapar del resonador para su utilizacin externa.

La fuente de energa es necesaria ya que el medio no puede generar espontneamente


energa por su propia excitacin, excepto en el caso de los lseres qumicos, que consumen su
medio activo. La bomba de energa es a menudo elctrica (una corriente elctrica fluyendo a
travs del medio) o radiante (luz procedente de una funte no coherente o procedente de un ls-
er). La energa trmica se puede emplear a condicin de que produzcan diferencias de tempera-
tura dentro del medio, pero un medio calentado a una temperatura uniforme siempre tiene ms
tomos o molculas en niveles energticos menores, de tal forma que hacen imposible producir
ms tomos o moleculas individuales en el estado excitado que en el estado basal.

Poblacin Inversa

Los estados de energa atmica son mucho ms complejos que lo indicado por la des-
cripcin anterior. Hay muchos ms niveles de energa, y cada uno tiene sus propias constantes
de tiempo para deteriorarse. El diagrama de energa de cuatro niveles se muestra en la figura 4
y es representativa de algunos lseres reales.

El electrn se bombea (excitado) en un nivel superior E4 por algn mecanismo, como


por ejemplo, una colisin con otro tomo o absorcin de radiacin de alta energa. A continua-
cin, decae a E3, a continuacin, a E2, y finalmente al estado basal. Supongamos que el tiempo
que lleva al dacaimiento de E2 a E1 es mucho ms largo que el tiempo que lleva al dacaimiento
de E2 a E1. En una gran poblacin de tales tomos, en equilibrio y con un proceso de bombeo
continuo, se producir una poblacin inversa entre los estados de energa E3 y E2, y un fotn que
entre en la poblacin ser amplificado coherentemente.

EL RESONADOR

Aunque con una inversin de poblacin que tenemos la capacidad de amplificar una
seal a travs de la emisin estimulada, la ganancia de paso nico global es bastante pequea, y
la mayora de los tomos excitados en la poblacin emiten espontneamente y no contribuyen
a la salida global. Para convertir este sistema en un lser, es necesario un mecanismo de retro-
alimentacin positiva que har que la mayora de los tomos en la poblacin contribuyan a la
salida coherente. Este es el resonador, un sistema de espejos que refleja los fotones indeseables
(fuera de eje) fuera del sistema y refleja los fotones deseables (en el eje) de nuevo en la poblacin
estimulada para que puedan continuar ser amplificados.

Consideremos ahora el sistema lser se muestra en la figura 5. El medio de accin lser se


bombea continuamente para crear una inversin de poblacin en la longitud de onda de accin
lser. Como los tomos excitados comienzan a decaer, emiten fotones de manera espontnea en
todas las direcciones. Algunos de los fotones viajan a lo largo del eje del medio de emisin lser,
pero la mayora de los fotones estn dirigidos a los lados. Los fotones que viajan a lo largo del eje
tienen la oportunidad de estimular tomos que encuentran para emitir fotones, pero aquellos
que irradian hacia fuera de los lados no lo hacen. Adems, los fotones que viajan en paralelo al
eje se reflejarn de nuevo en el medio de la accin del lser y tienen la oportunidad de estimular
ms tomos excitados. Como los fotones en el eje se reflejan una y otra vez, interactan con ms
y ms tomos, disminuye la emisin espontnea, la emisin estimulada a lo largo del eje predo-
111
mina y tenemos un lser.

Por ltimo, para obtener la luz fuera del sistema, uno de los espejos tiene una capa de
transmisin parcial que desecha un pequeo porcentaje de los fotones que circulan. La cantidad
de acoplamiento depende de las caractersticas del sistema de lser y vara de una fraccin de un
porcentaje para los lseres de helio-nen a 50 por cien o ms para los lseres de alta potencia.

Efectos de la Temperatura

Normalmente el calor no es una forma efectiva de energa para bombear un me-


dio lser. Esto es as debido a que cualquier temperatura finita entre el cero absoluto y la infin-
idad, siempre tendr ms indivduos en niveles de energa inferiores que en niveles energticos
superiores, con la gran mayora en el nivel basal. La distribucin de tomos o molculas individ-
uales entre los niveles energticos en cualquier medio lser homogneo a una temperatura uni-
forme, est definida por la equacin de Boltzman, la cual muestra que la poblacin de indivduos
en cualquier nivel energtico dado es siempre mucho ms bajo que en los niveles por debajo de
este nivel determinado. Por lo que la temperatura uniforme va en contra de la creacin de una
poblacin inversa. En el cero absoluto, todos los indivduos estaran en el nivel basal y una tem-
peratura infinita todos los niveles energticos estaran poblados uniformemente.

Modos Longitudinales del Resonador Lser

Debido a que una accin lser sostenida requiere muchos pases de ondculas espontneas
reflejadas hacia delante y atrs a travs del medio lser entre los espejos, est claro que solamente
aquellas longitudes de onda que puedan producir ondas constantes (refuerzo) entre los espejos
sern amplificadas por la emisin estimulada. Para que existan ondas constantes en el resonador
lser, los trenes de ondas que se dirigen hacia delante deben reforzarse por los trenes de ondas
que van hacia atrs: las crestas y los valles de las ondas que van hacia delante deben coincidir
con las que van hacia atrs. Esto significa que la intensidad de las ondas E, hacia delante y hacia
atrs, debe ser cero en la superficie de cada espejo. Esta condicin requiere que la distancia entre
los espejos debe ser un mltiplo de un nmero entero de la mitad de la longitud de onda:

Zm = ]Q/2

En esta ecuacin, Zm es la distancia entre las superficies de los espejos, y x es la integral:


1,2,3,4,5,6,7,... Ya que a longitudes de onda de luz lser muy cortas, los valores de x en los lseres
reales son nmeros muy largos: en un resonador 1 m viajando a una longitud de onda de 1.000
nm, x = 2.000.000.

Las longitudes de ondas descritas en la ecuacin, se conocen como modos longitudina-


les del resonador. La naturaleza selectiva de la frecuencia de la cavidad ptica limita el nmero
de longitudes de onda que pueden ser amplificadas y la ganancia (amplificacin) del medio lser
selecciona apenas algunos de estos modos longitudinales para ser amplificados por la emisin
estimulada. El resultado de este efecto es una banda de longitudes de onda sumamente estrecha
en la luz emitida por un lser tpico. Aunque, en teora, la longitud de onda de la luz emitida por
un tomo o molcula tiene una propagacin de cero (slamente una longitud de onda y no otra),
en realidad los niveles energticos del medio lser no son lneas ntidas, sino que se ensanchan
en bandas de energa por la influencia de campos elctricos del tomo o de la molcula prximos a
112
Figura 6. Diagrama esquemtico de un lser que tiene espejos de seccin esfricos y lentes de en-
foque externas. Ntese que la curvatura de la envoltura de los rayos reflejados en el interior del
resonador estn exagerados para su mejor comprensin, as como la divergencia del haz emergente.
Este lser se ha dibujado emitiendo un haz de luz gausiano: TEM. Ntese tambin que la longitud
axial de un resonador lser tpico es mucho mayor que su dimetro.
Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In: Shap-
shay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:79.

otros. El efecto neto es permitir una banda de longitudes de onda centradas alrededor de la longi-
tud de onda central emitida por el lser. Este ensanchamiento es mayor para los lseres de estado
slido (como los cristales de neodimio), cuyos tomos estn cercanos unos de los otros, y menos
para los lseres gaseosos a bajas presiones (como el helio nen). No obstante, en la mayora de
los lseres, la anchura de la banda de la luz emitida es solamente una fraccin de nanmetro.

Modos Electromagnticos Transversos de un Resonador Lser

En la figura 6 se muestra esquemticamente el resonador de un lser que tiene espejos


de sector esfricos. Debido a que los espejos son curvados, la envoltura de los rayos reflejados
en el interior tendrn la forma de un esbelto reloj de arena. Por motivos de claridad, las curva-
turas en la figura 1-17 estn exageradas. Fuera del lser, donde emerge el haz desde el espejo de
transmisin parcial, habr una ligera divergencia del haz, de nuevo se muestra exagerado en el
esquema. Realmente, la mayora de los lseres divergen solamente algunos miliradianes (1 mil-
iradin = 0.0573). Casi siempre se necesita una lente focalizadora externa al lser para reducir
el dimetro del haz a un pequeo valor para su utilizacin quirrgica. En la figura 6 se muestra
una lente positiva simple.

Tericamente, ya que los rayos del haz lser entran en la lente focalizadora aproximada-
mente paralelos a su eje ptico, estos convergern todos en la cara opuesta en el mismo punto
focal. Sin embargo, el fenmeno de difraccin, que causa que cada punto del avance de la onda
frontal del haz lser, sea el origen de nuevas ondas, y origina que el dimetro real del haz en el
plano focal sea mayor que cero, ya que la difraccin radia la energa fuera del eje del haz.

113
Con espejos esfricos, la intensidad o la densidad de energa del haz lser no ser uni-
forme a travs de todo el haz, sino que el mayor punto energtico se encontrar ms cerca del
centro y disminuir con la distancia radial desde el eje hasta cero en una distancia infinita. En
un lser ideal, teniendo una alineacin pefecta de los espejos esfricos de reflectividad uniforme,
la distribucin radial ms simple de la densidad de energa a lo largo del haz tendr un perfil
gausiano, que se muestra en la figura 1-17 en la seccin S-S. La distribucin de la densidad de
energa a travs del haz lser se denomina el modo electromagntico transverso del haz. Denom-
inado por el acrnimo TEM, derivado por las tres primeras letras de estas tres palabras (trans-
verse electromagnetic mode).

Son posibles otras distribuciones diferentes al modo gausiano en un lser ideal con es-
pejos esfricos perfectos. Estos modos de una orden ms alta pueden tener varios picos y valles,
como la escala de una montaa, si se ve en una perspectiva tridimensional. Las localizaciones
de la intensidad de las crestas y los valles sern simtricas sobre el eje del haz en ciertos planos
que pasan a travs de los picos y de los valles, aunque no todos los planos diametralmente tienen
tales crestas y valles. El perfil gausiano tiene una simetra circular completa sobre su eje, como la
arena vertida de un pequeo agujero en el fondo de un reloj de arena sobre una superficie bajo
el plano horizontal. Toda su distribucin se puede designar por el acrnimo TEMmn, donde los
nmeros suscritos son pequeas integrales (1,2,3,4,5,6,7,8, etc). La significacin de los suscritos
es que pueden mostrar como muchos canales estn en la direccin x (m) y en la direccin y (n)
de una trama tridimensional del perfil de la intensidad si el eje del haz est en la direccin z. Un
caso especial es el modo TEM01, que denomina un perfil como un crter volcnico simtrico.
Los modos de una orden ms alta son raramente deseables en los lseres quirrgicos, la mayora
de los cuales producen una aproximacin bastante buena al modo gausiano, o perfil TEM00. El
modo gausiano, o fundamental, es el preferido debido a que permite el dimetro ms pequeo
posible del haz en el plano focal. Si se examina el perfil de la densidad de potencia de un haz
gausiano en cualquier plano que pasa a travs del eje del haz, se podr observar que la densidad
de potencia es ms alta en el eje y cae simtricamente a cero en grandes distancias radiales. De-
bido a esta asinttica aproximacin a cero, no hay un dimetro finito que abarque toda la luz del
lser. Sin embargo, el perfil gausiano tiene una descripcin matemtica simple:

pr = pce-2(r2/w2)

donde pr es la densidad de potencia del haz a un radio r, pc es la densidad de potencia en el eje,


e es la base de un logaritmo natural (2.71828---), r es la distancia radial desde el eje y w se le
llama al radio eficaz del haz. El dametro eficaz del haz, 2w, es una definicin matemtica que es
til cuando se trata de haces gausianos. Puede recordarse ms fcilmente como el dimetro de
un crculo concntrico, normal al eje, dentro del cual se transmite el 86.3% del total de la potencia
del haz. Otro hecho til que se debe recordar sobre el dimetro eficaz, de, es que un crculo con-
cntrico del dimetro, 1.5de, tiene el 98.8% del total de la potencia del haz lser.

El dimetro eficaz ms pequeo posible de un haz de luz lser perfectamente gausiano


en el plano focal es:

de = 2w = 4Fl'

donde F es la longitud focal de la lente, = 3.1416----, y D es el dimetro del haz donde entra en
la lente focal. Para haces de cuaquier otro TEM, el de ser mayor. Para un haz gausiano, puede
ser solo para alguans longitudes de onda de la luz lser. Este es el dimetro ms pequeo que se
114
puede lograr enfocando cualquier haz de luz de cualquier fuente.
El modo fundamental TEM00 es slo uno de los muchos modos transversales que satisfa-
ce la condicin de que se replique cada uno de ida y vuelta en la cavidad. La figura 36.9 muestra
ejemplos de los modos Hermite-gaussianos de orden inferior primarios (rectangular).

Tngase en cuenta que los subndices m y n en la designacin TEMmn modo se correla-


cionan con el nmero de nodos en las direcciones x e y. La ecuacin de propagacin tambin se
puede escribir en forma cilndrica en trminos de radio (r) y el ngulo (). Los modos propios
(E) de esta ecuacin son una serie de modos de simetra axial, que, para resonadores estables,
que estn estrechamente aproximados por las funciones de Laguerre-Gauss, representados por
TEM. Para el modo de orden ms bajo, TEM00, las funciones de Laguerre-gaussianos Hermi-
te-Gauss y son idnticos, pero para los modos de orden superior, que difieren de manera signi-
ficativa, como se muestra en la figura 8.

El modo, TEM01, tambin conocido como el modo de rosca o donuts, se considera


que es una superposicin de los modos de Hermite-Gauss TEM10 y TEM01, bloqueados en fase
y en la cuadratura del espacio. (W.W. Rigrod, Isolation of Axi-Symmetric Optical-Resonator
Modes, Applied Physics Letters, Vol. 2 (1 Feb. 63), pages 5153).

En los lseres del mundo real, predominan los modos de Hermite-gaussianos ya que
alguna tensin, una ligera desalineacin, o la contaminacin en el sistema ptico tiende a con-
ducir al sistema hacia coordenadas rectangulares. No obstante, el modo de diana de Lague-
rre-Gauss TEM10 se observa claramente en los lseres bien alineados de iones de gas y en los de
helio y nen con las aperturas limitantes apropiadas.

Control de Modo

Los modos transversales de un resonador estable determinado tienen dimetros y diver-


gencias de haz diferentes. Cuanto menor es el orden del modo es, cuanto menor es el dimetro
del haz, ms estrecha es la divergencia de campo lejano, y el ms bajo es el valor M2. Por ejemplo,
el modo de donuts TEM01 es aproximadamente 1,5 veces el dimetro del modo fundamental
TEM00, y el modo de objetivo Laguerre TEM10 es dos veces el dimetro del modo TEM00. Los
valores tericos M2 para el TEM00, TEM01 y TEM10 modos son 1,0, 2,3 y 3,6, respectivamente (R.
J. Freiberg et al., Properties of Low Order Transverse Modes in Argon Ion Lasers). Debido a su
perfil de intensidad suave, baja divergencia y su capacidad de estar concentrado en un punto de
difraccin limitada, por lo general es deseable operar en el modo ms bajo posible, TEM00. Los
lseres, sin embargo, tienden a operar en el modo de orden ms alto posible, ya sea adems de, o
en lugar de, TEM00 debido a que el dimetro del haz ms grande puede permitirles extraer ms
energa a partir del medio de accin lser.

El mtodo principal para la reduccin del orden de modo de accin lser es aadir la
suficiente prdida de los modos de orden superior para que no pueden oscilar sin incrementar
significativamente las prdidas en el modo inferior del orden deseado. En la mayora de los
lseres esto se logra mediante la colocacin de una apertura fija o variable dentro de la cavidad
del lser. Debido a las diferencias significativas en el dimetro del haz, la apertura puede causar
prdidas de difraccin significativas para los modos de orden superior sin afectar los modos de
orden inferior. Como ejemplo, considrese el caso de un lser de iones de argn tpico con una
cavidad de radio largo y una apertura de modo de seleccin variable.
115
Cuando la apertura est completamente abierta, el lser oscila en el modo objetivo axial-
mente simtrica TEM10. A medida que se reduce lentamente la apertura, la salida cambia suave-
mente al modo de rosquilla TEM01, y finalmente al modo fundamental TEM00.

En la mayora de los lseres, la limitacin de la apertura se proporciona por la misma


geometra del lser. Por ejemplo, mediante el diseo de la cavidad de un lser de helio-nen de
modo que el dimetro del modo fundamental en el extremo del calibre del lser es de aproxi-
madamente 60 por ciento del dimetro del agujero, el lser, naturalmente, operar en el modo
TEM00.

TIPOS DE LSERES

Desde el descubrimiento del lser, se han desarrollado literalmente miles de tipos de


lseres. Como Arthur Shawlow supuestamente dijo, dio con suficiente fuerza y todo se lasear.
Sin embargo, en lneas generales, slo unos pocos de estos lseres se han encontrado aplicacio-
nes prcticas.

El lser se invent en el laboratorio en 1960 y se aplicaron en la clnica 2-4 aos ms


tarde. En la tabla 1 y figura 9 se enumeran algunos parmetros fsicos de los lseres mdicos y
biolgicos ms importantes. Se dispone de una amplia gama de longitudes de onda y de fluen-
cias para las diferentes aplicaciones. Adems se dispone de lseres pulsados y continuos, a esto
se suma la aplicabilidad mdica de los lseres. Como se ver ms adelante, se pueden adaptar
tanto la anchura de pulso, la frecuencia y la longitud de onda para orientarlos a diferentes tejidos
y compartimentos celulares.

Lseres de Gas

Lser de dixido de carbono - CO2. Inventado en 1964, el lser de CO2 es hoy uno de
los lseres mdicos todava ms utilizados. Contiene una mezcla de helio (60-80%), nitrgeno
(~ 25%) y de CO2 (~ 5%). El gas se excita con una corriente alterna ya sea elctrica o descarga
de corriente continua o con una frecuencia de radio (RF) de campo. Se divide a CO y O2 y por
lo general se repone por un flujo continuo, o los productos del gas se le permite recombinar-
se en tubos sellados. Los lseres de dixido de carbono pueden hacerse con un potencial de
emisin de hasta varios kilovatios, pero 10-20 vatios suelen ser suficientes para la mayora de
los procedimientos quirrgicos; en nuestra opinin, en la restauracin cutnea ablativa deben
tener una potencia mayor para que puedan entregar en forma de pulsos una gran cantidad de
energa con anchuras de pulso cercanas a lo ideal de 800 s (sera mejor de 326 s ~ 400 s) y
mover tamaos de spot relativamente grandes. La longitud de onda es de 10,6 micras y el haz es
de alta calidad con respecto a la monocromaticidad y colimacin. Operan bien en el modo de
onda continua o pulsada, dependiendo de la aplicacin. La radiacin de este lser no puede ser
transmitida a travs de fibras pticas de slice estndar. Sin embargo, se puede utilizar un sistema
de espejos, guas de onda huecas o fibras hecha de haluros metlicos, por ejemplo, bromuro de
talio. Su eficiencia es alta ya que el 10-15% de la potencia de entrada se convierte a emisin lser.
Puesto que la radiacin infrarroja a 10,6 micras es invisible, se utilizan lseres HeNe para gene-
rar haces de gua. La profundidad de penetracin en el agua es de aproximadamente 10 micras, y
las profundidades de penetracin en los tejidos dependen en gran medida del contenido de agua
(tablas 1 y 2, figuras 9 y 10). El lser se utiliza en numerosas aplicaciones quirrgicas de varias
especialidades, oftalmolgicas y cosmticas. Con respecto a estas ltimas aplicaciones, en este
116
tipo de lser debido a su gran utilidad en la ciruga en general y fundamentalmente en la cut-
nea, nos referiremos con detalle a una serie de caractersticas que se detallarn ms adelante en
esta seccin del lser de CO2, para continuar con la relacin de caractersticas de los diferentes
tipos de lser y de sus aplicaciones.

Tambin debido a su capacidad de producir potencias muy altas con una eficiencia rela-
tiva, el lser de dixido de carbono (CO2) se utilizan principalmente para aplicaciones de proce-
samiento de materiales. La salida estndar de estos lseres est, como ya se ha mencionado, en

Figura 7. Modos del resonador Hermite-gaussianos de orden inferior.

Figura 8. Modos del resonador axisimtricas de bajo orden.

10,6 mm, y la potencia de salida puede variar desde menos de 1Wt a ms de 10kW.

A diferencia de los lseres atmicos, los lseres de CO2 trabajan con transiciones mole-
culares (estados de vibracin y de rotacin) que se encuentran en los niveles de energa suficien-
temente bajas que pueden ser pobladas trmicamente, y un aumento en la temperatura del gas,
causado por la descarga, provocar una disminucin en el nivel de inversin y la reduccin de la
potencia de salida. Para contrarrestar este efecto, los lseres de CO2 de emisin continua (cw) de
alta potencia utilizan una tecnologa de gas que fluye para eliminar el gas caliente de la regin de
descarga y reemplazarlo con gas enfriado o ms fro. Con los lseres de CO2 pulsados que utili-
zan excitacin transversal, el problema es an ms grave, ya que hasta que se enfra el gas calen-
tado entre los electrodos, no se puede formar un nuevo pulso de descarga adecuadamente. En el
mercado estn disponibles una variedad de lseres de CO2, los lseres continuos y pulsados de
alta potencia tpicamente utilizan un flujo de gas transversal con ventiladores que mueven el gas
a travs de una regin de descarga de flujo laminar a una regin de refrigeracin y viceversa. Los
lseres de baja potencia con mayor frecuencia utilizan estructuras de gua de ondas, junto con la
excitacin mediante radiofrecuencia (RF) para fabricar sistemas ms pequeos y compactos.

117
Como se ha dicho anteriormente y pueda resultar en algo reiterativo, la mala utilizacin
de la terminologa ha dado lugar entre los mismos profesionales a confusiones e incluso a situa-
ciones desconcertantes donde la comunicacin es difcil o imposible. Para entender los efectos
de la luz en los tejidos, aprovecho esta seccin de este lser tan comnmente utilizado para in-
tentar explicar esta terminologa que posiblemente muchos de ustedes conozcan tanto o mejor
que yo.

Energa: es la capacidad para hacer el trabajo y est expresada como la fuerza multiplicada por
la longitud o la masa multiplicada por la velocidad. La unidad de medida es de un Julio (J), que
es 1 vatio (w) en un tiempo de 1 segundo (seg). La energa se calcula por lo general en la ciruga
lser como la energa multiplicada por el tiempo de aplicacin y es una medida de dosificacin.

Potencia: es la tasa de rendimiento, o el flujo de la energa; es la energa dividida por el tiempo


de la aplicacin. La unidad de medida es el vatio (w). Un vatio es igual a 1 julio por segundo. La
potencia de salida (la velocidad en la emisin de energa desde el tubo del lser) es importante ya
que limita la severidad de la conductividad trmica, aunque el control quirrgico en gran medi-
da es una funcin de la densidad de potencia y tamao del punto o dimetro focal, as como la
tasa de repeticin de los pulsos (hercios, Hz o nmero de pulsos por segundo).

Densidad de potencia o Irradiancia: es la velocidad de entrega de energa por unidad de rea


del tejido diana. La densidad de potencia se expresa en vatios por centmetro cuadrado (W/cm2)
y se determina como la potencia dividida por el rea de la superficie del haz de luz o tamao del
spot.

Dp = P/S = vatios/cm2

Debido a que el rea del crculo vara con el cuadrado de su radio, la reduccin a la mitad
del tamao del spot producir un incremento de la energa multiplicada por cuatro veces en el
sitio del impacto. Sin embargo, el resultado correspondiente en el aumento de la potencia en la
salida del tubo producir un aumento lineal en la densidad de potencia. La densidad de potencia
es el determinante principal de la velocidad a la cual ser vaporizado el tejido. Las densidades de
potencia elevadas (irradiancia) vaporiza el tejido rpidamente.

La densidad de potencia es una medida esttica y no tiene en cuenta el tiempo. La dosis


lser tiene en cuenta el tiempo de entrega y es una medida de la energa suministrada. La ener-
ga es una funcin de del nmero de vatios de potencia multiplicados por el tiempo de entrega
y se expresa como el nmero de julios. De esta forma, 1 vatio multiplicado por 1 segundo y 10
vatios multiplicados por 0.1 segundos es igual a un julio. Esto da una medida de la dosis pero no
describe su concentracin. La fluencia es una medida de la densidad de energa o concentracin
y combina los conceptos de irradiancia y tiempo.

Densidad de energa o Fluencia: es la energa total dividida por la seccin transversal del rea
del haz y se expresa como julios por centmetro cuadrado (J/cm2). La fluencia es el producto
de la irradiancia y el tiempo de exposicin. Cuando la densidad de potencia es mayor de 100
W/cm2 la cantidad de tejido daado es proporcional al tiempo de aplicacin del haz y no a la
irradiancia (densidad de potencia). Mientras que la irradiancia determina la velocidad a la que
el tejido es vaporizado, el volumen del tejido eliminado es completamente una funcin de la
cantidad de energa aplicada. Una cantidad determinada de energa para vaporizar un volumen
determinado de tejido puede obtenerse mediante una combinacin infinita de potencias y tiem-
118
Tabla 1. Lseres ms frecuentemente utilizados en medicina en onda continua.
La profundidad de penetracin ptica () es el grosor del tejido que hace que la luz se atene un 37% de su valor
inicial. http://omlc.ogi.edu/spectra/water/data/warren95.dat.

po. Cuando se considera la dispersin del calor en el tejido, el factor ms crtico es el tiempo de
aplicacin (anchura de pulso).

DE = P * t
+ r2

o lo que es lo mismo t = DE * P
S La S (superficie o rea es = * r2)

donde DE es la densidad de energa, t el tiempo en milisegundos, r es el radio en milmetros, P


es la potencia en vatios y es igual a 3.1416.

Tamao del spot (dimetro/punto focal): El tamao del spot se controla focalizando la/s len-

Figura 9. Longitudes de onda de los lseres mdicos ms frecuentes (cortesa del Dr Albert Poet, Shore Laser
Center).

119
te/s de la pieza de mano a una distancia determinada de la piel, generalmente mediante un
distanciador (con excepcin de las piezas de mano colimadas, que mantienen el mismo tamao
del spot dentro del rango unas distancias diferentes). Tambin se puede enfocar o desenfocar
simplemente moviendo la pieza de mano hacia o lejos del tejido diana. Es importante destacar
que pequeas variaciones en la distancia de la pieza de mano al objetivo pueden producir alte-
raciones dramticas y como consecuencia en la densidad de potencia. La irradiancia a lo largo
del haz se distribuye de un modo gausiano, alcanzando el mximo de la energa en el centro
y decayendo casi a cero o de forma importante en los bordes. Un tamao de spot ms grande
permite una vaporizacin del tejido ms uniforme pero requiere una potencia mucho ms alta

que se utiliza para compensar la dilucin de la


densidad de potencia sobre el aumento de la
superficie de mayor tamao del dimetro fo-
cal. A menor tamao de spot, mayor es la po-
sibilidad de crear crestas desiguales, surcos y
sangrado. La utilizacin de un tamao de spot
mayor ha demostrado tambin que resulta en
una disminucin del dao trmico perifrico.

Pulso del lser: La energa de un lser de CO2


de emisin continua (cw) puede entregarse en
Figura 10. Espectros de absorcin del agua, de la he-
pulsos cortos mediante una variedad de tc-
moglobina, melanina y de las protenas junto con la nicas. El mecanismo comn ms frecuente es
dispersin en el tejido. simplemente la obturacin mecnica del haz

por lo que se bloquea fsicamente por perodos cortos, lo que resulta en una secuencia repetitiva
de encendido y apagado de los pulsos. Cortar (trocear) el haz permite duraciones de entrega
muy cortas, obturando los pulsos mecnicamente empleando un dispositivo en forma de aba-
nico. El superpulsado y ultrapulsado son procesos de entrega de pulsos muy cortos de pulsos de
muy alta energa de potencia de pico bombeando electrnicamente el tubo del lser. La Q-con-
mutacin (Qs) emplea la rotacin de espejos y otros mtodos electropticos que reultan en una
acumulacin de la energa del lser que genera un pulso gigante de muy alta potencia y de du-
racin extremadamente corta.

Ciclo de trabajo: (duty cycle): Cuando un lser se usa en un modo repetitivo, el ciclo de trabajo
se refiere al tiempo en el que e lser est accionado. Es el producto de la duracin del pulso y de
la tasa de repeticin expresado como un porcentaje. Los ciclos de trabajo abarcan normalmente
abarcan desde el 2 al 50%. La potencia media del lser puede aumentarse incrementando la tasa
de repeticin. Cuando se hace esto, se aumenta el ciclo de trabajo, pero la irradiancia (densidad
de potencia) sigue siendo la misma. No se ha elevado la potencia, pero se ha acelerado la entrega
de la misma potencia por pulso, resultando en una potencia media ms alta. Lo mismo ocurre
cuando se incrementa la anchura de pulso. Esto resulta en una potencia media mayor pero no
altera a la irradiancia.

Tiempo de relajacin trmica: es el tiempo necesario para que el tejido calentado pierda el 50%
del calor a travs de la difusin. Si la duracin del pulso es ms corta que el tiempo que tarda
el tejido calentado en enfriarse, no se producir una difusin trmica significativa. Habr un
dao trmico mnimo insignificante si esta difusin del calor sucede durante el pulso del lser
(confinamiento trmico), figura 18. El tiempo de relajacin trmica para el agua pura es de

120
325 s. Los clculos de los valores para la piel
humana son de 695 s. Aunque esto son slo
valores para las estimaciones de la magnitud,
las anchuras de pulso de 200 s y 600 s han
mostrado que limitan la difusin del calor en
los estudios animales de experimentacin. Se
cree que una anchura de pulso menor de 950
s es lo suficientemente corta para prevenir un
dao trmico significativo clnicamente.

Interaccin lser tejido: Cuando la energa


del lser interacta con el tejido, lo hace de
acuerdo a la ley de Beer, que puede simplificar-
se afirmando que el dao tisular en el lugar de
la absorcin disminuye exponencialmente con
el incremento de la distancia desde el borde del
crter. Esto significa que las clulas epidrmi-
cas en el borde la herida permanecen viables y
por tanto pueden participar en la cicatrizacin
de la herida. Segn la ley de Beer, la energa l-
ser calienta un volumen de tejido crtico hasta
que la temperatura del tejido excede el umbral
de vaporizacin. Si la fluencia entregada es lo
suficientemente adecuada durante un pulso l-
ser simple y su duracin en el tiempo es menor
que el tiempo de relajacin trmica del tejido,
se vaporizar limpiamente un volumen crti-
co del tejido con cada pulso del lser y sin que
ocurra dao trmico residual ms all del lugar
del impacto (figura 19).

Por el contrario, si la fluencia utilizada


resulta en un pulso que su energa est por de-
Figura 11. (a) Profundidad de penetracin estimada bajo para vaporizar el tejido, este se coagula, se
en el tejido sin sangre, sin pigmentacin. Los crcu- deseca y se carboniza y el calor se acumula por
los blancos indican algunos lseres mdicos comunes. los efectos aditivos de mltiples pulsos o por la
(b) La profundidad de penetracin de algunos lseres
mdicos comunes en el tejido de la piel humana.
emisin en onda continua. La irradiacin con-

tinuada del tejido carbonizado produce en el crter una temperatura superior a los 600 C, la
temperatura del carbn al rojo vivo, en vez de la temperatura deseada de 100 C que se necesita
para que se produzca la vaporizacin, el punto de ebullicin del agua.

Cuando se produce la vaporizacin pura, la temperatura en el lugar del impacto en el


crter est limitada a 100 C. La carbonizacin grosera es un signo de que la temperatura ha
excedido los 300 C. La radiacin adicional al tejido carbonizado (negro) crea una acumulacin
del calor produciendo temperaturas tisulares de alrededor de los 600 C, originando un dao
trmico residual perifrico extenso secundario a la difusin trmica, pudiendo resultar en que-
maduras por conduccin similares a las que se producen por un bistur elctrico. En lugar de

121
Figura 12. Este grfico muestra tasa de fluencia en funcin del tiempo de interaccin (o longitud de im-
pulso) para una variedad de aplicaciones mdicas. Curiosamente, estas dos cantidades abarcan muchos
rdenes de magnitud, pero su producto (la fluencia de luz), vara en un rango mucho ms pequeo. Esto
pone de manifiesto que la tasa de absorcin de energa es la que determina la naturaleza de la interaccin
luz-tejido. (de Peng et al., Rep. Prog. Phys. 71 (2008) Art. 056701).

una zona estrecha de dao trmico de 50-100 , las zonas laterales de necrosis pueden medir de
1 a 3 mm como resultado de la difusin trmica.

La atenuacin de la luz lser en el interior del tejido irradiado es un proceso de dis-


minucin de la intensidad de la luz lser segn viaja en la profundidad de un medio que no
refleja totalmente la radiacin en su primera superficie. En particular, nosotros estamos intere-
sados en la atenuacin en los tejidos vivos. En un medio ptico ideal, la atenuacin es un proceso
exponencial: un haz de luz lser que irradia un medio pierde una fraccin constante de su inten-
sidad en cada unidad de distancia de su viaje al interior del medio a lo largo de la direccin del
haz original. A pesar de que los tejidos vivos no son homogneos ni isotrpicos, la atenuacin de
la luz los penetra se puede considerar como exponencial, si elegimos correctamente los valores
promedio, el coeficiente de atenuacin para cada tejido que es atravesado por un rayo lser es:

pz = poe-az

donde pz es la densidad de energa a una profundidad z debajo de la primera superficie a lo largo


de la direccin de un rayo de luz incidente (asumiendo una incidencia normal), po es la densidad
de energa del rayo en la primera superficie (incluyendo los efectos de la reflexin y de la retro-
dispersin), e es la base de los logaritmos naturales (2.71828-----), y A es el coeficiente de atenu-
acin. La ecuacin anterior es la expresin matemtica de la ley de Bouguer, as nombrada por el
centfico francs Pirre Bouguer (1698-1758). La ecuacin anterior se ha atribuido a Bouguer y

122
Figura 13. Para que la luz pueda afectar a los tejidos se tiene que absorber. La velocidad a la cual la energa se
deposita en el tejido viene dado por el producto de la tasa de fluencia (W cm-2) y el coeficiente de absorcin
lineal (cm-1). La tasa de absorcin de energa determina en gran medida si los efectos dominantes son fotoqu-
micos, trmicos, o fotomecnicos. El depsito inicial de la energa depende de las propiedades pticas del tejido
y de las condiciones de irradiacin. La evolucin de la temperatura con el tiempo depende de las propiedades
trmicas del tejido. Si la luz se entrega en un pulso corto, la temperatura local aumentar rpidamente debido a
la difusin del calor se reduce al mnimo. Esto se conoce como confinamiento trmico.

al fsico alemn Johann Lambert (1728-1777). Ha sido denominada errneamente como ley de
Beer, la cual afirma que el coeficiente de absorcin de un medio es directamente proporcional a
la concentracin del elemento absorbente en dicho medio.

La profundidad de extincin de un rayo lser en un proceso exponencial como es la


atenuacin, tericamente, no existe profundidad en la cual la energa radiante alcance cero. Por
lo tanto, deberemos definir una profundidad de extincin, que es, una profundidad en la cual la
intensidad residual es alguna fraccin especificada de la densidad de energa en la superficie del
tejido. Definiremos arbitrariamente esta como el 1 %. De la ecuacin anterior se puede deducir
una frmula en la que pz ha cado al 1% de su valor en la primera superficie:

ze = 4.605/A

donde ze es la profundidad para una atenuacin del 99%. Observe que la profundidad de ex-
tincin es una funcin nica de la longitud de onda y del tipo de tejido y A es el rea del dimetro
focal, A = d2/4 del haz lser en la superficie de la piel.

La profundidad de penetracin se puede definir como la distancia desde la primera


superficie a lo largo del eje del haz de luz lser en la cual el haz tiene todava la densidad de
energa suficiente para producir un efecto especfico en el tejido, como la coagulacin trmica.
Claramente, la profundidad de penetracin es una funcin no solamente de la longitud de onda
y de las propiedades del tejido, sino tambin de la densidad de energa del rayo lser en la pri-
mera superficie del tejido. Por ejemplo, un lser de dixido de carbono tiene una profundidad de
extincin de 0.06 mm en el agua histolgica. A esta profundidad, tiene el 1% de su densidad de
energa original. Si deseamos que tenga una profundidad de penetracin de 0.06 mm, definidos
en trminos de capacidad de hervir agua, debemos tener una densidad de energa inicial en la
superficie de 1000 W/cm2, ya que entonces tendremos 10 W/cm2 a esa profundidad, o slo lo
suficiente como para hervir el agua no convectora. Si la haz lser incidente tiene slo 100 W/
cm2, la intensidad residual a 0.06 mm ser slo 1.0 W/cm2, que no es lo suficiente para hervir el
agua histolgica. (Figura 18).

Estos conceptos y la distincin entre ellos, son importantes para entender la interaccin
de la luz lser con el tejido vivo. Desafortunadamente, muchos autores que escriben sobre las
interacciones lser-tejido, no comprenden los mismos pudiendo confundir a sus lectores.
123
Cuando con un lser de CO2, extensible al otro importante lser quirrgico como el de
erbio:yag, cuyo umbral de vaporizacin, 0.25 J/cm2, es diferente por su mayor afinidad agua
y se comentar ms adelante en esta seccin, se alcanzan temperaturas de subvaporizacin
(subablacin) con una irradiancia de alrededor de menos de 4 J/cm2, se produce un dao a los
tejidos ms lento como consecuencia de la aceleracin de las reacciones termoqumicas, que
resultan en una desnaturalizacin de las protenas, inactivacin enzimtica y alteraciones de la
membrana citoplasmtica, causando finalmente la muerte celular.

La conduccin de calor in vivo lleva tiempo y que aumenta con el cuadrado de la distan-
cia. El tiempo aproximado para que se produzca una conduccin del calor sustancial en una dis-
tancia de 30 en el tejido es de sobre 4 ms y para una distancia de 300 , aproximadamente 400
ms. Por lo tanto, si despus de 1 segundo, el tejido 1 mm ms abajo de la superficie ha llegado a
una temperatura de 70 C, el tejido 2 mm por debajo de la superficie llegar a esta temperatura
despus de 4 segundos.

La utilizacin del lser de CO2 con una energa por pulso por encima del umbral de va-
porizacin (4-5 J/cm2) y con una anchura de pulso menor que el tiempo de relajacin trmica
de la piel (695-950 s) resulta en vaporizacin de vapor puro sin energa adicional que difunda

Figura 14. Espectro eletromagntico (reproducido con permiso de Lumenis company, Yokneam, Israel).

Figura 15. Espectro de la luz visible (reproducido con permiso de Lumenis company, Yokneam, Israel).
Aunque en realidad nadie podra negar que el ojo humano puede percibir hasta el espectro algo ms all
de los 800 nm, a pesar de que el rango de la luz visible siempre se ha definido de los 400-700 (760) nm.

124
Figura 16. Longitud focal.
en el tejido adyacente. Sin embargo, la aplicacin
de una menor irradiancia (densidad de poten-
cia) o anchuras de pulso ms largas resulta en un
gradiente de dao trmico que disminuye con el
cuadrado de la distancia desde el punto de su ab-
sorcin (figura 20).

La influencia de la temperatura en el te-


jido es una funcin del tiempo. La temperatura
ms baja que puede causar un dao celular irre-
versible es de 44 C, pero requiere un tiempo de
exposicin de 7 horas. La tasa de lesin celular
irreversible aumenta dramticamente con el incremento de la temperatura, con una necrosis
epidrmica completa despus de 5 minutos a 50 C y despus de 1 segundo a 70 C. Cuando la
temperatura alcanza los 100 C, se produce la vaporizacin del agua intracelular. Sin embrago, la
destruccin celular se produce por la coagulacin de las protenas intracelulares a 60 C. Otros
mecanismos de lesin celular hipertrmica incluyen dao de la pared celular, alteracin de la
membrana citoplasmtica, desnaturalizacin del cido ribonucleico (RNA), desnaturalizacin

Figura 17. A. Para generar una fluencia idntica en la superficie de la piel, debe mantenerse un
pulso troceado (onda continua) durante un tiempo ms largo que los lseres superpulsados y ul-
trapulsados que generan un pico de potencia ms alto en un periodo de tiempo ms corto. B.
Comparacin de la fluencia lser de un pulso de CO2 troceado, superpulsado y ultrapulsado. A la
misma potencia media, el lser superpulsado debe entregar 4-5 pulsos por cada ultrapulso. Un pul-
so troceado es siete veces ms largo que un ultrapulso a la misma energa. (Cortesa de Coherent
Laser Corp. - Lumenis, Palo Alto, Calif. USA).

125
del cido desoxirribonucleico e inactivacin enzimtica.

Se ha credo que la irradiancia est ntimamente relacionada con el dao trmico perif-
rico. Sin embargo, los clculos de McKenzie usando un modelo unidimensional mostraron un
consenso cualitativo pero ninguna relacin sistmica de dao trmico perifrico de la irradian-
cia. Los clculos de McKenzie muestran que el espesor de la zona de coagulacin disminuye
aproximadamente de 500 a 100W/cm2 a 55 a 1.000 W/cm2 y a 20 a 10 kW/cm2. No obstan-
te, Schomacker y cols encontrado zonas de dao casi idnticos con irradiaciones que diferan
en ms de un factor de 40. No se encontraron zonas de dao mayores de 80 para irradiaciones
de 1 kW/cm2 o superiores. Fulle, Mage y cols han mostrado tambien que por encima de los 800
W/cm2, la tasa de necrosis perifrica disminuye y cuando se aumenta la irradiancia se produce
poco cambio adicional. Por lo tanto, la influencia de la irradiancia solo en la zona de necrosis es
menor cuando se compara al impacto que tiene el tiempo de irradiacin sobre la transferencia
de calor y en el dao trmico.

Sin embargo, es evidente que la irradiancia controla la velocidad a la que se vaporiza y


por lo tanto la profundidad de la vaporizacin del crter. Aunque normalmente se recomienda
que debe ser utilizada la irradiancia ms alta que pueda ser controlada por el cirujano lser,
requiere un barrido rpido con un haz continuo o la aplicacin de impulsos muy cortos. Para
controlar la profundidad de la incisin o la vaporizacin, se han intentado utilizar densidades
de potencia muy bajas. Esto es particularmente peligroso con la tcnica de vaporizacin del ae-
rgrafo usando un haz continuo. Como se ha comentado previamente, esta maniobra requiere
un aumento en el tiempo de aplicacin y crea el conjunto ideal de parmetros para aumentar la
difusin trmica perifrica.

Figura 18. A. La energa del lser se transmite a travs de la piel mediante transmisin y
conduccin. a, El lser calienta el tejido instantneamente a una profundidad determinada
por la longitud de absorcin. B. La luz del lser se absorbe por el tejido. a, La temperatura
del agua se eleva aproximadamente a 100 C. b, El agua intracelular hierve. c, El calor se
disipa en forma de vapor. (Cortesa de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Calif, USA).

126
El lser ideal de CO2 para la ciruga cutnea debe cortar o vaporizar el tejido de forma
eficaz y rpidamente, coagular los vasos sanguneos y permitir una cicatrizacin normal y rpida
de las estructuras adyacentes as como desde la epidermis adyacente no tratada sin interferir en
la supervivencia del injerto. Los lseres de CO2 de onda continua u obturados mecnicamente se
han mostrado como nicas ventajas sobre la utilizacin de la instrumentacin convencional su
capacidad para producir hemostasia y la velocidad quirrgica. Estos lseres han mostrado que
un dao trmico residual de 300 a 1.000 es adecuado para sellar automticamente los vasos
sanguneos de 0.5 mm de dimetro e incluso pueden producir hemostasia en vasos de hasta 2
mm de dimetro. Sin embargo, esta capa de necrosis trmica tambin impide la cicatrizacin de
la herida, resistencia a la traccin y supervivencia del injerto.

Es de utilidad el estudio de los mecanismos biofsicos por los cuales un lser de CO2
ablaciona el tejido, ya que el estudio ayuda a entender como otros lseres menos eficaces lo ha-
cen. La figura 263 muestra de manera esquemtica el haz (asumido gausiano) de un lser CO2
impactando en un tejido blando. El mecanismo fundamental de la exresis de tejido es la con-
versin de la luz en calor en el agua histolgica, la ebullicin sbita del agua y la formacin de
vapor a presiones cercanas a la atmosfrica (a menos que la densidad de energa sea muy alta: >
1.000.000 W/cm2). La arquitectura histolgica se destruye por la expansin del vapor que fluye
fuera del crter a velocidades de hasta 5 metros/segundo.

La conveniencia de una ciruga exange es un concepto muy atractivo y el lser de CO2


ha demostrado ser mucho mejor en lograr hemostasia que el escalpelo y el bistur elctrico, pero
ya que la hemostasia se consigue a travs de la necrosis trmica, es importante conocer tambin
sus efectos sobre la cicatrizacin de la herida. Los primeros informes de los efectos tisulares del
lser de CO2 de emisin continua mostraron zonas de dao de 100 a 300 , pero estudios pos-
teriores mostraron que la extensin del dao trmico se extenda hasta 2 mm de la incisin.

Los residuos slidos de las clulas que han explotado estn desprovistas de todo el agua
cuando pasa por ellas el haz de luz lser y se calientan a temperaturas tan altas que mantienen
la combustin en el aire ambiente, ya que los rayos de los lseres de CO2 son fuertemente absor-
bidos por cada componente del tejido vivo. Esta incineracin produce un humo grueso, maloli-
ente, que pueden llevar a pensar a los observadores no informados que la quemadura es el pro-
ceso principal por el cual el CO2 destruye el tejido. La incineracin no es esencial para la ablacin
tisular por un lser de CO2. Si el objetivo fuese cubierto por un flujo de gas inerte, como el helio,
no sucede ninguna combustin, aunque se formen los detritus carbonceos, ya que el carbn es
el producto final del tejido desecado mediante pirolisis.

En la franja donde la densidad de energa cae por debajo de los 100 W/cm2, el haz de luz
no tiene la inensidad suficiente para hervir el agua histolgica y produce solo un borde coagula-
do, parecido a un crter volcnico. El corte transversal del crater en cualquier plano que pase a
travs del eje del haz tendr una forma aproximadamente gausiana si la profundidad del agujero
es menor de 1.5 veces que el dimetro en la primera superficie. Segn el haz penetra en el tejido,
los rayos perifricos golpean la pared del crter en ngulos ra-santes para los cuales la reflectan-
cia es alta, an a esta longitud de onda. Estos rayos perifricos son canalizados hacia abajo en el
pice del crter, aumentando la densidad de energa y aumentando la velocidad de penetracin.
Para los agujeros ms profundos de 1.5 veces del dimetro en la primera superficie, el corte
transversal longitudinal del pice toma la forma de un cono segn progresa en profundidad.

Si el haz es estacionario sobre el objetivo y la exposicin en el tiempo es lo suficiente-


127
mente larga, la periferia del haz, es decir, el crculo coaxial en el dimetro de ebullicin, donde
la densidad de energa es 100 W/cm2, penetrar completamente en la estructura diana, dejando
un agujero que tendr un vrtice cnico. Dependiendo de la localizacin del plano focal del haz
lser en relacin a la primera superficie, este vrtice cnico puede ser convergente o divergente
en profundidad, ya que todo lser quirrgico de CO2 converge antes y diverge ms all del pla-
no focal de la lente focalizadora. La figura 4-14 muestra la variacin del dimetro de ebullicin
de un rayo lser de CO2 gausiano como una funcin de la densidad de energa media sobre el
dimetro eficaz del haz. Es importante resaltar que el dimetro de ebullicin aumenta con la en-
erga total y la densidad de energa media, an cuando el dimetro eficaz sea constante.

Si el rayo lser es barrido en lnea recta a travs del tejido objeto, entonces el haz cortar
un surco cuya seccin transversal es aproximadamente gausiano, excepto como se ha menciona-
do anteriormente, para canalizar el efecto cuando la profundidad del surco, zc, es directamente
proporcional a la energa total del haz e inversamente proporcional a la velocidad de barrido y
el dimetro eficaz del haz:

zc = Ks Po / vs de

Figura 18. Diagrama esquemtico de un rayo de luz monocromtica por la absorcin y la dispersin en el tejido
vivo. Este proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una fraccin constante de su intensidad en la di-
reccin de propagacin en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante. Las figuras estrelladas
representan la dispersin omnidireccional.

128
Figura 19. La densidad de energa determina la profundidad de la coagu-
lacin. (Cortesa de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Cal., USA).

donde Ks es una constante dimensional, Po es la energa del haz, vs es la velocidad lineal del barri-
do y de es el dimetro eficaz del haz lser. Como todas las otras formas de incisiones quirrgicas,
tambin en las incisiones lser, la traccin lateral de los bordes de la herida facilitan mucho el
proceso de corte.

La hemostasia de las incisiones producidas por un lser de CO2 se produce automti-


camente en los vasos sanguneos iguales o menores de 0.5 mm de dimetro, cuando el barrido
re realiza a una velocidad mo-derada y en vasos algo mayores si la velocidad de barrido es ms
lenta.

La masa total de tejido vaporizado por el haz de luz de un lser de CO2 es proporcional
a la energa total del haz dentro del dimetro de ebullicin y al tiempo de exposicin, dividido
por por la energa de vaporizacin del tejido:

Mv = Kv Po te / Hv

donde Kv es una constante sin dimensiones, te es el tiempo de exposicin y Hv es la energa de


vaporizacin. Para el agua, que constituye el 85% o ms de los tejidos blandos, Hv = 2522 J/
gramo. Cuando se contabilizan las protenas, grasas y otras sustancias orgnicas, el valor de Hv
puede exceder 5000 J/g. Para la mayor parte de los msculos del cuerpo humano, es de 3000 J/g,
exactamente el valor que se necesita para vaporizar agua comenzando desde los 0 C.

Si el rayo lser permanece inmvil, har un orificio progresivamente ms profundo. Si la


densidad de energa dentro del dimetro de ebullicin es alta, el tiempo de exposicin del tejido
lateral al orificio ser breve y la cada de temperatura con la distancia, ms lejana al crter, ser
abrupta, limitando as la zona de necrosis trmica aproximadamente a 0.2 mm con el haz lser
de onda contnua (c.w.). Como ya se coment en el captulo 3, esta zona de necrosis puede ser
relativamente pequea utilizando una superpulsacin apropiada. Por otro lado, si la densidad de
energa media no est muy por encima del valor de ebullicin fiable, la vaporizacin instantnea
llevar ms tiempo, el tiempo de exposicin lateral ser mayor y la zona de necrosis trmica ser
ms amplia, posiblemente hasta 0.5 mm.
129
Figura 20. El grado de dao trmico depende de la velocidad de la vapori-
zacin. a. Con un lser ultrapulsado (UP), el dao trmico se origina por
calentamiento directo. B. Con un lser de onda continua se origina un rea
de carbonizacin con dao trmico originado por el calentamiento directo
del lser. El dao trmico tambin se produce por conduccin del calor.
(Cortesa de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Cal., USA).

Cuando se traza un rayo lser en lnea recta a travs del tejido para producir incicin o
vaporizacin de un rea, la profundidad de la necrosis trmica es inversamente proporcional a
la velocidad de barrido.

La cicatrizacin de la herida de la piel normalmente se valora midiendo el tiempo nece-


sario para la epitelizacin o midiendo la fuerza tensil. El lser de CO2 produce una epitelizacin
ms lenta por el retraso en el comienzo del inicio de la migracin epidrmica y no por un retraso
en la velocidad de la migracin epidrmica. Este retraso en la epitelizacin en la herida produci-
da por un lser de CO2 es el resultado de la necrosis trmica producida en el borde de la herida
que forma una escara firme que se extiende en todo el tamao de la herida e impide fsicamente
la epitelizacin. Adems, aumenta el tiempo de recuperacin de las clulas epidrmicas lesiona-
das en la zona de dao celular reversible adyacente a la zona de necrosis trmica retrasando el
comienzo de la migracin celular hasta despus del periodo de recuperacin.

La escara no es simplemente un fluido serosanguinolento desecado, sino una capa de


tejido que contiene epidermis, colgeno drmico, folculos pilosos y glndulas sebceas. La re-
paracin de la herida no puede empezar hasta que este tejido se haya eliminado al igual que la
fuerza tensil. Los estudios iniciales mostraban que las heridas producidas por un lser de CO2
curaban mal inicialmente pero rpidamente despus de los 10 das. y se corresponde con la eli-
minacin de esta zona de tejido necrtico.

La fuerza tensil de las incisiones realizadas mediante un lser de CO2 de onda continua
es menor que las incisiones hechas con un escalpelo durante las 1-3 primeras semanas despus
de la ciruga. La tensin mxima para ambos tipos de heridas se logra a los 3 meses.

Tambin se ha mostrado un aumento en la tasa de infecciones de la herida con la utiliza-


cin de los lseres de CO2 continuos. De importancia adicional es que el exudado inflamatorio
puede interferir con los cambios metablicos iniciales necesarios para la cicatrizacin de la he-

130
rida. Todos estos factores estn en relacin directa con la formacin del tejido necrtico por el
dao trmico. El retraso en la revascularizacin, el aumento del infiltrado de clulas inflamato-
rias y el aumento de la formacin de tejido conectivo fibroso hipertrofiado son una consecuen-
cia de este dao trmico. Cuando se utiliz un lser pulsado de excmero (193 nm, 15 ns) para
la ablacin del lecho del injerto, no haba efecto perjudicial en la supervivencia del injerto. Los
estudios preliminares con un lser de CO2 pulsado revelaron resultados muy alentadores en la
prevencin de la supervivencia del injerto y de la cicatrizacin de la herida mediante el control
del dao trmico.

La utilizacin del lser de CO2 pulsado ha mostrado una ablacin precisa y eficiente con
disminucin del dao trmico que rodea la herida. Con fluencias de 4 a 19 J/cm2 producen una
ablacin tisular precisa (20-40 de tejido eliminado por cada impulso lser) mientras que se li-
mita el dao trmico perifrico a una zona menor de 100 de espesor. Aunque haba un retraso
inicial en la iniciacin de la cicatrizacin de la herida, a partir del da 7 no existe diferencias con
las heridas producidas por un dermatomo. Por lo tanto el lser de CO2 puede vaporizar ms efi-
cazmente lesiones cutneas con una anchura de pulso menro que el tiempo de relajacin trmi-
ca de la piel (aproximadamente 695-950 s) con
una irradiancia de 1.000 W/cm2 o mayor. Estos
tiempo de exposicin cortos y de alta irradiancia
pueden lograrse solamente con los lseres de CO2
superpulsados o ultrapulsados (figuras 20, 21y
22).

Termodinmica de Ebullicin Lser del


Agua Histolgica

Los modelos experimentales han mostra-


Figura 21. Comparacin esquemtica de un pulso l- do que un haz de luz procedente de un lser de
ser de CO2 contnuo, superpulsado y ultrapulsado. CO2 no hervir totalmente el agua histolgica a

Figura 22. Comparacin de los diferentes modo de entrega de energa en un lser de CO2. El tiempo de reljacin
trmica (TRT) de un pulso de un lser de CO2 durante el cual se calienta un tejido debera ser de 0.8 ms con una
densidad de energa de 5 J/cm2 para minimizar el dao trmico a las estructuras adyacentes. Si no se alcanza el el
umbral de ablacin por debajo del TRT, se produce dao trmico residual - DTR (carbonizacin y otros efectos se-
cundarios). Sin embargo es necesario una pequea cantidad de DTR para coagular los vasos drmicos y estimular
la respuesta de cicatrizacin tisular. (Ross EV, McKinlay JR, Anderson RR, Arch of Dermatology, Vol 135, 1999).

131
menos que la densidad de energa del rayo lser est por encima de los 10 W/cm2. Esto es as de-
bido a que el tejido puede conducir el calor lejos en una densidad de energa trmica mxima de
10 W/cm2. Para conseguir una ebullicin instantnea fiable del agua histolgica, la densidad de
energa debe estar muy por encima de la densidad de energa especfica de la conductividad trmi-
ca (d.e.e.c.t.). Se han elegido arbitrariamente 100 W/cm2 como un valor seguro para los tejidos

Figura 23. Disipacin del calor despus de un pulso de lser de CO2. El tejido se enfra
mediante la vaporizacin y por la conductividad trmica al tejos adyacente.

blandos. Para los tejidos de conductividad trmica alta, como el hueso, la d.e.e.c.t. es mucho ms
alta.

Durante la irradiacin de un tejido blando por un lser de CO2 a densidades de energa


por debajo de 10 W/cm2 el tejido se calentar y posiblemente puede carbonizarse, pero no habr
ebullicin. A densidades de energa entre 10 - 100 W/cm2, ocurrir una mezcla de pirolisis y
vaporolisis. Por encima de los 100 W/cm2, el efecto dominante ser el de la vaporizacin.

Aunque se pueda definir el criterio de ebullicin del agua tisular en trminos de den-
sidad de energa, es fsicamente ms significativo la energa radiante absorbida por unidad de
volumen en los tejidos blandos. El parmetro puede ser calculado en la siguiente ecuacin di-
ferencindolo con respecto a la profundidad, z:

(Energa Absorbida por Unidad de Volumen)

p = dpz/dz = -a pz

donde p es la energa absorbida por unidad de volumen; el signo menos significa simplemente
que la densidad de energa disminuye con la profundidad.

Si calculamos la dpz/dz para un lser de CO2 de un tejido blando en el umbral de la ebul-


licin (pct = 10 W/cm2), obtenemos 770 x 10 = 7700 W absorbidos por centmetro cbico. Esta
es la energa absorbida mnima por unidad de volumen que bastar para empezar a hervir el
agua tisular mediante un haz de luz lser de CO2. Si se utiliza un lser de otra longitud de onda
y que tiene un coeficiente de absorcin diferente, es razonable asumir que el umbral de energa
absorbida por unidad de volumen del agua a esa longitud de onda debe ser igual al valor para
132
un lser de CO2 en su umbral de ebullicin. Por lo tanto, si se utiliza un lser de Nd:YAG a 1064
nm, cuyo coeficiente de absorcin en el agua es de 0.18/cm, se necesita una densidad de ener-ga
de 7700/0.18 = 42.800 W/cm2 para iniciar la ebullicin con el lser. Si esta es la densidad de
energa en el centro del rayo incidente, entonces el agua histolgica estar slo en el umbral de
ebullicin en el eje del haz.

Los valores numricos previos son aproximados. La importancia de esta discusin es


que el agua histolgica hervir instantneamente a cualquier longitud de onda si la densidad de
energa es lo suficientemente alta:

pb 7700/a

Lseres CO2 superpulsado (SP) y ultrapulsados (UP)

Como estos trminos se han utilizado vagamente por diferentes casas fabricantes de
lseres, sin definiciones precisas, han sido genricos ms que registrados. Coherent, Inc., el de-
sarrollador del primer lser ultrapulsado, ha registrado el nombre de lser de CO2 como una
marca registrada del primer lser ultrapulsado.: Ultra-Pulse. Existe una diferencia esencial en-
tre la superpulsacin y la ultrapulsacin.
Los lseres superpulsados y ultrapulsados de CO2 emiten un tren de pulsos controlados
de corta duracin. Habitualmente, el pico de potencia generado es 10 veces superior al que
puede producir un lser en onda continua. El tubo del lser se bombea electrnicamente para
producir pulsos cortos repetitivos de alta potencia. Aunque la tasa de repeticin vara de lser a
lser y puede ser un parmetro de importancia crtica. En algunos lseres la tasa de repeticin es
fija por la eleccin de otros parmetros, en otros puede ser elegida por el cirujano. En general, la
tasa de repeticin puede variar en un rango de entre 1 y 500 Hz.

Para la mayora de los lseres superpulsados, cada pulso contiene una energa inade-
cuada por pulso simple para ablacionar el tejido. En esta situacin la tasa de repeticin debe

Figura 24. Comparacin de los modos de operacin de los lseres de CO2: continuo,
superpulsado y ultrapulsado. (Cortesa de Lumenis Ltd.)

133
ser lo suficientemente rpida para evitar el enfriamiento entre los pulsos, por lo que se utiliza
una serie de cuatro o cinco pulsos para acumular el calor suficiente para alcanzar el umbral de
vaporizacin del tejido. Esto produce una situacin que puede permitir la difusin trmica mas
all del sitio que se intenta tratar y ocurre para las tasas de repeticin rpidas (> 100 Hz). En esta
situacin el lser superpulsado se comporta como uno de emisin continua. Se estima que tasas
de repeticin de 10-100 Hz permiten una ligera acumulacin de energa trmica. Sin embargo,
clculos recientes sugieren que la tasa de repeticin ideal para evitar dao trmico no deseado
es de 93 Hz o menor. Adicionalmente, las tasas de repeticin de 1-50 Hz permiten un mayor
control manual.

Figura 25. Comparacin de los formas de onda-tiempo de energa radiante entre un lser super-
pulsado de CO2 estimulado mediante corriente directa (d.c.) y el lser UltraPulse de Coherent,
teniendo cada uno de los dos una duracin total asumida de un milisegundo y el mismo pico de
potencia. La energa total entregada por un ultrapulso es mucho mayor y su fluencia aumenta
ms rpidamente en el tiempo desde el comienzo de cada pulso. La ultrapulsacin puede defi-
nirse como la entrega de pulsos de energa radiante, de una duracin alrededor de un milisegun-
do (800 s), que tiene una onda en el tiempo en la cual la energa total por pulso no es menor
del 90% de la energa mxima multiplicada por el tiempo que transcurre entre dos energas cero
y que es de al menos de 0.5 julios. Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction
of laser light with soft tissue. In Shapshay SM, Endoscopic laser suergery handbook. New York:
Marcel Dekker, 1996; 4:205.

Cuando se utiliza una irradiacin lser no ablativa, un modelo analtico analiz el lmite
superior de la tasa de repeticin para un lser superpulsado de CO2 que es de 150 Hz para evitar
una elevacin de la temperatura originada por los pulsos mltiples. Un trabajo ms reciente ha
establecido que el umbral crtico ms probablemente es de 5 Hz. Una frecuencia baja de 10 Hz
produce una acumulacin significativa de calor cuando la conduccin es el nico mecanismo de

134
transferencia de calor operativo. Cuando el lser de CO2 se utiliza de forma ablativa, la elimina-
cin de tejido tambin elimina el calor, ya que el calor disminuye de esta manera y se sugiere que
5 Hz es el lmite inferior para evitar la acumulacin de calor cuando el spot no se est moviendo
continuamente. Se puede utilizar una tasa de repeticin ms alta si se mantiene un tiempo de
enfriamiento de 200 ms entra los pulsos.

Schomacker y cols estudiaron los efectos acumulativos de pulsos mltiples frente a la ex-
posicin de pulsos simples. Un pulso simple de 100 ms de 830 W/cm2 produjo una profundidad
en el crter de aproximadamente 125 y una capa de necrosis trmica en la base del crter de
100 . Cinco pulsos repetitivos a 0.1 Hz (500 veces el tiempo estimado del tiempo de relajacin
trmica) produjo una profundidad en el crter de 400 y una capa residual de necrosis trmica
de 160 . Con claridad, los pulsos mltiples incrementan el dao residual. Este efecto multipulso
explica la diferencia entre las zonas de dao de 100 producidas por los pulsos simples con una
exposicin de 50-100 ms por pulso y las zonas de dao de 750 reportadas por Walsh y cols
utilizando 100 pulsos o ms pulsos de 50 ms a 510 W/cm2. El efecto multipulso con una tasa de
repeticin alta tambin explica la falta relativa de mejora clnica significativa en la cicatrizacin
de la herida mediante los lseres superpulsados, el periodo entre los pulsos protege el tejido pe-
rifrico del dao trmico excesivo.

El umbral de fluencia para la ablacin de la piel es de 4.75 J/cm2 basados en las medidas
de Waslh y cols y de 2.6 J/cm2 (con un intervalo de confianza de 1.9-3.2) basados en los estudios
de Green y cols. De estas medidas se estima que la fluencia efectiva para producir la ablacin de
la piel es de 5 J/cm2 o mayor.

La superpulsacin se logra habitualmente interrumpiendo cclicamente la fuente de ali-


menatacin del lser. Si la energa de abastecimiento es una fuente de corriente directa (d.c.),
tpicamente entregando corriente medida en miliamperios conducido por el voltaje medido en
miles de voltios, entonces la forma de la onda del tiempo de la energa de salida radiante del
lser es multiexponencial en su forma, con un frente escarpado que se eleva rpidamente a un
pico alto, seguido de una cola que decrede de manera lenta cuya duracin es tal que puede no
alcanzar el cero hasta que comience el pulso siguiente. El valor de pico de dicho pulso estar
entre 5 y 10 veces de la energa media en el modo de onda continua para el mismo lser si los
otros factores son los mismos. Si la fuente de alimentacin entrega radiofrecuencia en corriente
alterna, la forma de la onda del tiempo de los pulsos de energa de salida desde el lser pueden
aproximarse a una forma rectangular, lo que es mucho ms eficiente para la entrega de energa
dentro de una duracin de pulso dada y permite que el tejido impactado pueda enfriarse mejor
durante los relativamente largos periodos de energa cero (figura 25).

La ultrapulsacin requiere una fuente de alimentacin de radiofrecuencia (r.f.) y pro-


duce pulsos que son aproximadamente rectangulares en su forma en el tiempo. Se diferencia de
la superpulsacin, ya sea mediante pulsos exponenciales o pulsos rectangulares, en su capacidad
para entregar una energa mxima alta en cada pulso y por tanto una energa media alta en el
pulso. La figura 7-11 muestra una comparacin de la forma de a onda de pulso entre lser tpico
d.c. excitado de CO2 superpulsado con un pulso de la misma duracin y potencia de pico de un
lser Coherent UltraPulse. Las esquinas en el vrtice y en el fondo del UltraPulse se han dibu-
jado angulados, por simplicidad. En realidad son algo redondeados. Debe observarse que el
rea bajo el forma de la onda del pulso es proporcional a la energa entregada por el pulso y que
es mucho ms alta para el ultrapulso que para el superpulso si el pico de energa en vatios es el
mismo en cada caso. Incluso si en este caso la forma del superpulso fuese rectangular, su energa
135
media en vatios, entregada por la mayora de los lseres estimulados mediante r.f., sera menor
que el ultrapulsado que tiene un lmite superior de 500 vatios en el diseo que fue realizado por
Coherent.

La capacidad del lser de Coherent UltraPulse para entregar energa mucho ms alta por
pulso es el resultado se su nico diseo patentado que utiliza estimulacin por radiofrecuencia
de un par de planos, placas metlicas rectangulares, paralelas, separadas por una distancia ms
corta que su diemnsin lineal ms pequea, montadas en un tubo metlico sellado con una
lente especialmente diseada que est rgidamente adherida al tubo en su salida final. El tubo se
llena con una mezcla de nitrgeno, dixido de carbono y helio en las proporciones adecuadas y
sellado para prevenir fugas. La composicin y la presin del gas son secretos propiedad de Co-
herent. La lente convierte el plano transverso inherentemente rectangular del haz a una forma

circular.

El diseo descrito es una adaptacin mdica del lser de CO2 industrial Diamond de
Coherent para cortar metales y otros materiales. Ha sido capaz de entregar ms de 500 milijulios
en un pulso con una duracin de un milisegundo. Sobre un dimetro focal eficaz de 3 mm, el
haz del UltraPulse, el haz de un UlraPulse puede producir una fluencia media mxima por pul-
so de 6.11 julios/cm2 y una fluencia correspondiente en el eje de 14.2 julios/cm2. Con un ndice
de repeticin de pulso de 200 por segundo, puede entregar una energa media de 100 vatios en
operaciones ultrapulsadas contnuas con un factor duty (ciclo de trabajo) de un 20%. Hasta la
fecha, ningn otro fabricante de lseres quirrgicos de CO2 ha hecho un producto con una eje-
cucin semejante.

Aplicaciones clnicas del lser de CO2

El lser de CO2 puede utilizarse para cortar o vaporizar el tejido. Estos dos resultados
clnicos se determinan simplemente por el tamao del spot y la potencia de salida (Figura 26).
Empezando con el spot ms pequeo disponible en el modo focalizado (0.2 mm) resulta en una

136
entrega de densidad de potencia de aproximadamente 12.000 a 60.000 W/cm2 cuando se utilizan
de 5 a 25 vatios de potencia de salida. Las densidades de potencia de esta magnitud cortan con
facilidad el tejido, las potencias ms altas producen una mayor profundidad de corte. La anchu-
ra del corte es la misma que el dimetro del haz (0.2 mm). Alejando simplemente la pieza de
mano de la superficie tisular se aumenta el tamao del spot o se desfocaliza. Normalmente, para
vaporizar la piel se utilizan spots de 2 a 5 mm de dimetro o en la mayora de las ocasiones me-
diante escneres y microescneres con una variedad de patrones geomtricos (CPG - computer
pattern generator, con diferentes densidades del rea a tratar, diferentes tamaos de dimetros
focales, pudiendo llegar hoy en da hasta una profundidad de 4 mm en el modo ultrapulsado).
Utilizando una entrega de 5 W resulta en una entrega de aproximadamente 50 a 150 W/cm2 con
el spot de 2 a 5 mm de dimetro. Unas potencias mucho ms pequeas de las que son utilizadas
para el corte con 5 W y 0.2 mm de spot (12.000 W/cm2). La primera diferencia entrea estas dos
situaciones es la velocidad a la que se vaporiza el tejido. La densidad de potencia (irradiancia) es
determinante para la velocidad de vaporizacin. Con tamaos de spot ms grandes, se pude va-
porizar el tejido rpidamente solo si el lser es capaz de generar la potencia suficiente que resulte
en una alta densidad de potencia. Un spot de 5 mm de dimetro es 25 veces ms grande que el
de 0.2 mm y requiere una potencia de salida de 625 veces la potencia de salida para cortar a la
misma velocidad y a la misma profundidad. Se debera generar de 12.000 a 60.000 W/cm2 con
un spot de 5 mm para producir un corte de 5 mm de anchura y hacerlo con la misma rapidez
que con un spot de 0.2 mm; sin embargo el lser tendra que ser capaz de entregar de 3.000 a
15.000 W de potencia en lugar de 5 a 25 W.

Vaporizacin

Cuando se utiliza como un instrumento para vaporizar el tejido, el lser de CO2 tiene las
siguientes ventajas sobre otras modalidades teraputicas:

1. Se puede lograr una precisin extrema en pro-


fundidad al igual que el rea de la superficie.

2. El potencial de limitar la vaporizacin al objeti-


vo sin dejar una capa residual de dao trmico no
deseado.

3. La velocidad operativa del procedimiento.

4. La hemostasia durante el procedimiento, y

5. Dolor y edema postoperatorio mnimo.

Las limitaciones primarias de la vaporiza-


cin son:

1. El criterio de valoracin clnico se logra


no solo por la valoracin visual sino por el cono-
cimiento exhaustivo y clculo mental de lo que se
logra (profundidad de ablacin, DTR, interaccin
Figura 27. Profundida de penetracin de 4 mm
mediante lser de CO2 UP con un DTR mnimo. tisular) con el conocimiento de los parmetro de-

137
terminados, que puede tener una amplia gama de error y depende de la experiencia, y

2. Las fluencias y las densidades de potencia pueden variar ampliamente como consecuencia de
pequeas variaciones en la tcnica operatoria, particularmente cuando se est utilizando un haz
continuo no pulsado.

Los intentos para controlar estas variables mediante un abordaje cientfico reproducible
han sido engorrosos, difciles, confusos y mal entendidos; por lo tanto las tcnicas empricas
desarrolladas por profesionales individuales siguen siendo el estndar de la prctica. Por consi-
guiente, los resultados clnicos varan enormemente de un cirujano a otro.
Debido a estas limitaciones y a la falta de fiabilidad de la inspeccin visual como un
medio determinante del punto final de los tratamientos el cirujano lser debe conocer los con-
ceptos explicados para poder conseguir los resultados clnicos esperados en sus pacientes, desde
la exresis de una tumoracin cutnea, hasta la realizacin de una restauracin cutnea ablativa,
ya sea a superficie total como fraccional.

Igualmente, la utilizacin clnica del lser debe ser seguido por una atencin cuidadosa
a ciertos parmetros. Estos parmetros clnicos y su significacin con respecto a la profundidad
de ablacin tisular han sido reportados por Reid que se caracteriza por una opalescencia burbu-
jeante de la superficie de la piel acompaado por un agrietamiento con un sonido audible que
indica que se ha ablacionado solamente al epidermis. Esta superficie debe ser limpiada con una
gasa empapada en suero salino sin frotar excesivamente que revelar un plano intacto, suave y
rosado que representa la superficie de la dermis papilar. Cuando se vaporiza esta capa, puede ob-
servarse una contraccin del tejido y el desarrollo de una apariencia amarillenta y rugosa similar
al pao de una gamuza. Cuando se alcanza la dermis reticular, pueden verse haces de colgeno
gruesos que tienen un aspecto parecido a las hebras de un algodn agrietado. La curacin de la
piel hasta este punto se producir sin cicatrizacin grosera residual. El proceder a mayor pro-
fundidad puede aumentar el riesgo de cicatriz residual. Si se produce carbonizacin, la difusin
trmica y tejido necrtico no deseado mas all de la profundidad de vaporizacin. Cuando se
observe carbonizacin, a menudo puede remediarse disminuyendo el tamao del spot para ob-
tener un incremento en la fluencia al mismo tiempo que una mayor velocidad de vaporizacin
tisular.

> 100 40-80

138
Siempre que un cirujano lser trate de evitar la lesin trmica al tejido o intente causar
la necrosis trmica, el o ella deberan ser conscientes que hay una zona de transicin entre la
muerte y la supervivencia de los sistemas biolgicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circuntacia se expresa mejor en un trazado grfico mediante un plotter
de temperatura y tiempo. Este trazado muesra que cualquier combinacin de temperatura y
tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima de la zona de transicin que
causar la muerte del tejido y que cualquier combinacin que se encuentre por debajo de esta
zona permitir la recuperacin del tejido. La definicin de esta lnea de transicin puede hacerse
aproximadamente mediante esta ecuacin:

Tc = 37 + 31.5t-0.164 C

donde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en


segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos t 1000 segundos.

Figura 30. Profundidad de ablacin dependiendo de la


energa entregada. Tamao spot: 1.3 mm, anchura de
pulso: 800 s.

139
Debido a que en los lseres gausianos (perfil TEM00) la densidad de potencia en ms
alta en el centro del crter y ms baja en la periferia, es posible ablacionar limpiamente en el
centro del del haz mientras que se produce carbonizacin en los bordes, que se pone an ms
de manifiesto cuando se realizan mltiples pases en el mismo rea o en la ablacin de una ca-
vidad profunda o cuando es necesario en una tumoracin cutnea. Este efecto de acumulacin
de la carbonizacin en la periferia puede minimizarse manteniendo la superficie de ablacin
tan ancha como sea posible. Se produce menos carbonizacin si se ablaciona un rea ancha al
comienzo y gradualmente se va aumentando a una mayor profundidad mejor que empezando
con un rea estrecha y ablacionando posteriormente los bordes.

Aunque se deben conocer los cambios visuales que describi Reid cuando se ablaciona
la piel para intentar saber en que capa de tejido se est o se ha ablacionado (epidermis, der-
mis papilar o reticular), las alteraciones visuales descritas por el autor en muchas ocasiones no
son fciles de observar. En mi opinin adems es completamente necesario: 1. Conocer el era
anatmica que se est tratando, ya que hay diferencias del espesor dermo-epidrmico segn la
regin anatmica que vaya a tratarse, y 2. Saber con meridiana claridad que con una determi-
nada densidad de energa, tiempo de exposicin (anchura de pulso, con frecuencia prefijado en
los lseres quirrgicos por la casa fabricante) y tamao del spot, se ablaciona un determinado
espesor tisular expresado en micras, tambin debe tenerse en cuenta el dao trmico residual
(DTR) que vara si se est utilizando un lser de emisin contnua, superpulsado o ultrapulsado.
(Figuras 28-30).

Cuando se utiliza un lser quirrgico (CO2, Er:YAG) para vaporizar, se debe tener en
cuenta los efectos que resultan de los cambios en el tamao del spot. La situacin ideal es utilizar
un tamao de spot grande (2-5 mm de dimetro) con una anchura de pulso menor de 695 s y
una densidad de energa igual o superior a 4 J/cm2. Se ha demostrado que la utilizacin de un
mayor tamao de spot resulta en una disminucin del dao trmico perifrico. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que el aumento del tamao del dimetro focal disminuye la densidad
de potencia significativamente, la fluencia puede caer hasta 0.3 J/cm2, muy lejos del umbral de
ablacin de 4 J/cm y que puede dar lugar a una carbonizacin excesiva y un dao trmico no
deseado. En esta situacin, los riesgos de una superficie irregular debido a la utilizacin de un
spot pequeo deben sopesarse con el riesgo de cicatrizacin por la acumulacin de calor y el
tejido carbonizado con el uso de un gran tamao de spot.

El uso de fluencias bajas para tratar lesiones epidrmicas delgadas ha sido defendida por
varios autores. La utilizacin de un lser de CO2 de una forma no ablativa resulta en una situa-
cin en la que la conduccin es el nico proceso de la transferencia de calor. El dao epidrmico
inducido por un tratamiento con un lser de CO2 a baja dosis no es una lesin especfica del
lser. Es un efecto trmico no especfico que es reproducible por fuentes de calor como un bao
de agua caliente o una plantilla de cobre calentada. La progresin de los cambios visibles con la
entrega de fluencias no ablativas en la piel son primero de eritema, despus de blanqueamiento
y posteriormente vaporizacin o carbonizacin. La misma secuencia es producible con simples
fuentes de suministro de calor, al igual que el calentamiento producido por los lseres no abla-
tivos (concepto, como se ver posteriormente de subablacin, adems que se debera tener en
cuanta que el lser de CO2 tiene un grado de penetracin en la piel). Un estudio mostr que el
rango de teraputico para este tipo de baja fluencia para producir un grado de lesin epidrmica
con un lser de CO2 era muy estrecho, fluencias entre 3.7 y 4.4 J/cm2, fluencias ms altas cau-
saron cicatrices y fluencias ms bajas mostraron ser inefectivas, a pesar de que se ha observado
una relacin lineal entre la potencia entregada y la cantidad de necrosis. La Entrega de fluencias
140
bajas con este pequeo rango de variacin, requiere una precisin extrema y una atencin al
ms mnimo detalle. Es muy difcil de lograr a mano alzada. Cuando se utiliza un lser de CO2
pulsado de una forma no ablativa, la tasa de repeticin debera mantenerse alrededor de los 5
Hz para evitar los efectos acumulativos de los pulsos. No obstante, hoy da existe la tecnologa
necesaria para no tener que realizar esta tcnica a mano alzada, mediante la utilizacin de esc-
neres tanto a superficie total como fraccional con una tasa de repeticin ajustable y/o aleatoria
(Coolscan). Los estudios sobre la fluencia baja mediante lser de CO2 han mostrado que el
mayor efecto histolgico inicial ocurre en la capa basal. Se cree que la falta de homogeneidad
estructural y biolgica presentes en la unin dermo-epidrmica predispone a que se produzca el
dao en esta localizacin. Este es el concepto de subablacin que se est empleando mediante la
utilizacin de escneres y que todava no tenemos los resultados concluyentes, la produccin de
eritema sin llegar al blanqueamiento del tejido, como en los lseres no ablativos para su utiliza-
cin en la restauracin cutnea no ablativa (subablativa), produciendo una lesin trmica, o una
elevacin de la temperatura controlada en la unin dermo-epidrmica para estimular la sntesis de
protenas drmicas.

Conversin de Julios en Vatios:

En muchas reuniones de ciruga lser donde se expone la iconografa de los resultados


obtenidos mediante lseres quirrgicos, fundamentalmente los antes y despus, en la mayora
de los casos no se muestran los parmetros con los que se ha trabajado en un paciente determi-
nado y creo que es fundamental, ya que se vuelve a reiterar que la ciruga lser es una ciencia y
como tal es predecible y reproducible (y cuando deja de difundirse, deja de ser ciencia) salvan-
do las excepciones o efectos adversos que pueden ocurrir en todo acto quirrgico y que se han
explicado en una seccin de otro volumen (Gua Bsica de la Ciencia del Lser). Como se ha
dicho, en la mayora de las ocasiones no figuran los parmetros con los que se ha trabajado o
cuando se hacen, la minora de los casos, cada uno habla en su propio idioma que es el de la casa
fabricante del lser con el que se trabaja que en tambin otros tantos casos, posiblemente por
desconocimiento del comercial, se ponen a la venta lseres cuyo nico argumento es el precio,
que en realidad son de onda continua como superpulsados, con una simple obturacin mec-
nica y cuyo resultado es el de un mayor dao trmico residual. En cada pantalla se muestra la
energa que irradia la pieza de mano o escner en vatios, julios, J/cm2, milijulios y los oyentes de
la charla quisieran reproducirlo en su lser y con sus pacientes que no muestra la densidad de
energa e irradiancia, tiempo de exposicin, repeticin de pulsos, de la misma manera que en el
suyo y por tanto no sabe como poder hacerlo, resultando por tanto intil, o conformarse con lo
que figura en el manual de instrucciones de la mquina o como le han dicho en ella, que adems
la persona responsable de las formaciones y departamento clnico no es un facultativo. En la ma-
yora de las reuniones, que al menos personalmente he acudido, y muchas de las publicaciones,
el lser parece una ciencia oscura, no se muestran las energas con claridad y cuando se hacen,
el mdico no puede reproducir estas dosis ya que no puede programarlas en el suyo. De nuevo,
es de capital importancia que se conozca el sistema con el que se trabaja y al mismo tiempo los
conceptos que se han explicado anteriormente.

En este apartado intentaremos explicar como convertir la energa en julios (J) a vatios
(W, densidad de potencia) y viceversa para poder entender o aplicar esos parmetros que ciru-
janos lser con mucha experiencia han mostrado y tratar de reproducir sus resultados.

Se pueden calcular vatios y segundos, pero no pueden convertir julios en vatios ya que
141
las unidades de julios y vatios representan cantidades diferentes.

La potencia P en vatios (W) es igual a la energa E en julios (J), dividida por el periodo
de tiempo t en segundos (s):

P(w) = E(J) / t(s)

de tal forma que:

W=J/s

Ejemplo: Cul es el consumo de energa de un circuito elctrico que tiene un consumo de ener-
ga de 90 julio en una duracin de tiempo de 3 segundos?

P(W) = 90J / 3s = 30W

Conversin de Vatios en Julios:


Se pueden calcular julios de vatios y segundos, pero no se pueden convertir vatios a ju-
lios, ya que los vatios y los julios representan cantidades diferentes.

La energa E en julios (J) es igual a la potencia P en vatios (W), las veces de tiempo t en
periodos de un segundo (s):

E(J) = P(w) x t(s)

J=Wxs

Ejemplo: Cul es el consumo de energa de un circuito elctrico que tiene un consumo de ener-
ga de 30 vatios para una duracin de tiempo de 3 segundos?
E(J) = 30W x 3s = 90W

El otro factor que debe tenerse en cuenta es el rea en la que irradia el haz lser, spot o
dimetro focal:

La superficie o rea es igual a la constante pi por el radio al cuadrado (en milmetros)

A = x r2 - rea de un crculo

DE = P * t
+ r2

o lo que es lo mismo t = DE * P
S
142
Figuras 31-33. Vaporizacin de tatuaje profesional mediante lser CO2 UP
a las 6 semanas del tratamiento.

143
donde DE es la densidad de energa, t el tiempo de la exposicin lser se expresa en milisegundos
(103 seg), r es el radio en milmetros, P es la potencia en vatios y (pi) es la relacin entre la
longitud de una circunferencia y su dimetro, es un nmero irracional y una de las constantes
matemticas ms importantes. El valor numrico de , truncado a sus primeras cifras, es el si-
guiente: 3,14159 26535 ...

Aplicaciones Especficas del Lser de CO2

La utilizacin del lser de CO2 segn el tipo de aplicaciones, puede clasificarse en:
(Esta clasificacin puede trasladarse igualmente a los lseres de erbio:yag)

1. No ofrece ventajas en algunos procedimientos, como en las lesiones vasculares


(telangiectasias, PWS, angiomas) y en las lesiones pigmentadas epidrmicas (lntigos,
eflides, en algunas ocasiones las hemos tratado con lser quirrgico de Er:YAG con
un solo tratamiento y sin lesin cicatricial residual, y mculas pigmentadas
labiales).

2. Lesiones en las cuales el lser de CO2 simplifica el procedimiento:

Los tratamientos de las lesiones en esta categora pueden llevarse a cabo con xito, ya sea
con el lser de CO2 o con otras modalidades, pero el lser de CO2 simplifica el procedimiento
mediante:
a. Hemostasia
b. Disminucin del tiempo operatorio
c. Control ms preciso sobre la profundidad de la exresis.

Tatuajes decorativos

El lser de CO2 ofrece las tres ventajas sobre las otras modalidades de exresis tisular.
El tejido que contiene pigmento puede ser vaporizado con precisin en un campo exange. Se
puede vaporizar el tatuaje completo en una sola sesin de tratamiento utilizando altas potencias.
Cuando se elimina el tatuaje en un solo tratamiento, se debe poner mucha atencin a las dife-
rentes profundidades a las que se encuentra el pigmento, que en algunas ocasiones llegan hasta
el tejido celular subcutneo. Sin embrago, el tratamiento de los tatuajes por este mtodo siem-
pre se sigue por cicatrizacin con varios grados de alteraciones cicatriciales, dependiendo de
la profundidad a la que est el o los pigmentos del tatuaje, que posteriormente, en cuanto haya
epitelizacin completa, nosotros generalmente tratamos mediante lser de colorante pulsado
a dosis pupricas y si fuese necesario mediante restauracin cutnea ablativa (miniablacin o
fraccional).

Cicatriz hipertrfica es inevitable en cierto porcentaje de pacientes que la evaluacin


histolgica de la herida en los pacientes en los que se ha utilizado un lser de CO2 cw ha re-
velado un dao trmico a una profundidad de 5 mm. El porcentaje de cicatriz hipertrfica es
de un 7-16% de los pacientes. Se han intentado multitud de tratamientos para evitar la cicatriz
hipertrfica como la utilizacin de mltiples tratamientos, la combinacin de la tcnica con
cidos (TCA) y la utilizacin con pasta de urea (50%). Ninguna de las alteraciones en la tcnica

144
ha eliminado el riesgo de la cicatriz hipertrfica. El empleo de la pasta de urea al 50% postopera-
toriamente ha dado como resultado la capacidad de eliminar prcticamente todo pigmento del
tatuaje en una sesin de tratamiento limitando la vaporizacin tisular a un plano ms superficial
en la que solamente se elimina el 30-50% del pigmento del tatuaje. Nosotros hemos utilizado
hace muchos aos hemos utilizado esta tcnica (se pide en formulacin magistral y se deja
ocluida durante 24 horas, cambiando la cura cada 24 horas durante 7-10 das), hoy da en las
personas que por alguna necesidad concreta y conociendo los riesgos de la alteracin cicatricial
residual, utilizamos los lseres Q-switchados, esto da como resultado una cicatrizacin ms r-
pida disminuyendo el riesgo de cicatrizacin hipertrfica. En otros casos, en ms sesiones, utili-
zamos los lseres quirrggicos (CO2 UP y Er:YAG) para eliminar una capa de la piel (epidermis
y parte de la dermis papilar) y posteriormente los lseres Qs, longitud de onda dependiendo del
color de la tinta, y hemos encontrado que se disminuye el nmero de sesiones sin incrementar
significativamente el riesgo de alteracin residual. Tambin para la tinta residual utilizamos los
lseres fraccionales, 250-450 m de spot (erbio:YAG), 125 (CO2), 150-300 de profundidad
y una densidad del 22-25%. Tambin hemos utilizado la fofotermlisis fraccional no ablativa
que disminuye progresivamente la tinta del tatuaje, pero el nmero de sesiones puede ser muy
elevado.

La cicatriz hipertrfica est relacionada, en parte, al grado de dao trmico y a la pro-


fundidad de la herida, pero tambin guarda relacin con la localizacin anatmica de la herida.
El 25% de los pacientes tratados con el lser de CO2 en la parte superior del brazo y en la regin
deltoidea desarrollan una cicatriz hipertrfica
frente al 10% de tatuajes en otras localizaciones.
Una regin anatmica que tiende a cicatrizar
muy bien es el dorso del antebrazo, siendo infre-
cuente el desarrollo de cicatriz hipertrfica.

El desarrollo de los lseres Q-switchados


(Qs) par ala eliminacin de tatuajes ha hecho po-
sible la eliminacin de los mismos con alteracio-
nes cicatriciales mnimas o sin ellas, al igual que
alteraciones texturales provocadas por el mismo
pigmento del tatuaje que acta como cuerpo ex-
Figura 34. Queratosis verrugosas en miembros infe- trao dentro de la piel con reaccin fibroblstica,
riores. En la exploracin: numerosas ppulas planas, utilizacin de fluencias altas y posibles alteracio-
poligonales, de dimetro variable, entre 3 y 9 mm de nes de la pigmentacin que normalmente son
dimetro, de aspecto verrugoso, bordes definidos, al- pasajeros (las hipopigmentaciones usualmente
gunas aisladas o agrupadas y otras confluentes, for-
son permanentes). Sin embargo, estos lseres re-
mando peque- as placas, de color marrn, con dife-
rentes tonalidades, localizadas en piernas, miembros quieren mltiples sesiones y un tiempo prolon-
superiores y tronco superior, a predominio de la cara gado hasta su eliminacin, en ocasiones incom-
anterior de la pierna izquierda. El nico tratamiento pletas (pigmento residual), hay que esperar a los
efectivo es la ablacin. La destruccin de las lesiones estudios con los lseres en picosegundos (10-12
con crioterapia o lser de CO2 o Nd-YAG pueden ser
seg) que posiblemente sean capaces de tener que
usadas. Sin tratamiento, las lesiones persisten y se tor-
nan ms evidentes y oscuras, despus de una prolon- realizar un menor nmero de tratamientos, la
gada exposicin solar. posibilidad de eliminar tintas residuales o recal-

citrantes, al mismo tiempo incrementar el coste de las sesiones, y de momento, por su longitud
de onda (755 nm) estarn limitados a fototipos de pieles claros, por otro lado y en relacin al

145
mdico usuario, habr que valorar igualmente el coste del mantenimiento, durabilidad de la
cabeza (resonador, lmparas, lentes, etc).

Los tatuajes cosmticos (color anaranjado, perfilados labios generalmente, con pigmen-
tos de tinta de xido ferroso - color anaranjado junto a pigmentos de titanio para obtener un

Figuras 35-36. Paciente de 76 aos tratada en varias ocasiones mediante nitrgeno lquido por queratosis sebo-
rreicas mltiples faciales y regin cervical. Tratamiento a los 15 das, en una sola sesin mediante lser quirrgico
Er:YAG (2940 nm), densidad dse energa de 10 J/cm2, spot de 2 y 4 mm de dimetro, tasa de repeticin: 10-20 Hz,
coagulacin (dao trmico residual) = 50 . En el lser de erbio:yag, ablacin de un pulso de 10 J/cm2 = 40 micras.

146
color ms claro) que se oscurecen o se vuelven de color negro por la exposicin a los lseres
Qs dando como lugar a un resultado cosmtico inaceptable y que se hayan oscurecido pueden
no responder a ms tratamientos mediante lseres Qs. El tratamiento mediante lser quirrgico
(CO2 o erbio:yag) puede ser el tratamiento de eleccin. Generalmente se pueden necesitar alre-
dedor de cuatro sesiones, con un intervalo de una vez al mes, en otras ocasiones, al igual que el
ejemplo mostrado anteriormente en un solo tratamiento.

Por otro lado, el lser de CO2 UP con la utilizacin de microescner (Lumenis - Scaar
FX, 2012) con un tamao de spot de 120 micras, capacidad de profundidad de 4 mm, densidad
de potencia 150 mJ, porcentaje de superficie a tratar variable de 1-25% (normalmente se trabaja
a al 3% de la superficie) puede mejorar uno o ms de los siguientes parmetros de las cicatrices
hipertrficas y queloideas, tanto la flexibilidad , disminuir los signos de las retrctiles, como la
apariencia esttica de las mismas.

Queratosis verrugosas aisladas

La segunda situacin en la que el lser de puede ser beneficioso es en la vaporizacin es


en la vaporizacin de verrugas vulgares aisladas o queratosis seborreicas. Estas lesiones se tratan
fcilmente y con frecuencia mediante nitrgeno lquido pero pueden ser tratadas igualmente
con lser quirrgico, en nuestra opinin casi indistintamente tanto CO2 UP (ultrapulsado) o
erbio:yag, en lesiones superficiales en muchas ocasiones preferimos el lser de erbio:yag que se
discutir con ms detalle en la seccin de este otro gran lser quirrgico. La desventaja con este
abordaje teraputico es la necesidad de tener que utilizar anestesia local, eritema prolongado y
alguna posibilidad de cicatrizacin residual, que con un manejo cuidadoso del lser, utilizacin
de gafas de aumento y el conocimiento de los parmetros a utilizar, en nuestra experiencia, no
hemos tenido prcticamente alteraciones cicatriciales. Las ventajas mediante la excisin con
lser son la precicin, excisin completa que puede lograrse predeciblemente en un solo trata-
miento. El lser de CO2, al igual que el erbio:yag, ofrece una clara ventaja con su capacidad para
vaporizar una gran rea de superficie y mltiples lesiones rpidamente en un nico tratamiento.
Para evitar la cicatriz, es importanet poner atencin en el plano de clivaje inducido por el calor

Figura 37. Exresis (vaporizacin) de tumoraciones cutneas benignas


(TCB) mediante lser y bajo anestesia tumescente. (Lser Er:YAG).

147
en la unin dermo-epidrmica.

Ciruga excisional

La tercera rea de beneficio potencial del uso del lser CO2 est en ciruga excsional, par-
ticularmente en algunas formas de la ciruga esttica. Numerosos cirujanos cosmticos realizan
blefaroplastia, mamoplastia y lifting facial con lser de CO2 como instrumento incisional debido
a su capacidad de control de hemostasia, edema y dolor postoperatorio.

La blefaroplastia lser se describi por primera vez e 1984. Se public en 1987 un estu-
dio con 10 pacientes comparando el bistur y se mostr que el lser de CO2 era superior. Los
detalles en cuanto al abordaje quirrgico y los factores de seguridad fueron publicados muy
pronto despus. Un segundo estudio comparativo en 1990 encontr que la tcnica tradicional
y la del lser CO2 eran comparables, sin beneficios especficos atribuibles a la del lser de CO2.
Un tercer estudio compar la ciruga lser CO2 por un lado y la realizada mediante bistur fro
y elctrico por otro lado realizada en 10 pacientes intervenidos de blefaroplastia superior e infe-
rior. Los autores encontraron que el lser CO2 proporcion una superior visibilidad quirrgica
y un tiempo operatorio significativamente ms rpido debido a una ciruga exange, tambin
un menor hematoma, edema, dolor postoperatorio y una cicatrizacin ms rpida. Un estudio
internacional de 16 mdicos que realizaron ms de 4.000 blefaroplastia y comparando la tcnica
tradicional realizada mediante bistur con la del lser de CO2, hallaron que la del lser era ms
rpida (media de 58 minutos frente a 94 minutos) y un mayor tiempo de recuperacin de los
pacientes (media de 6.3 das frente a los 9.1 das con la tcnica tradicional).

La utilizacin del lser de CO2 UP para estos procedimientos cosmticos se recomienda


encarecidamente para lograr una incisin sin quemadura que no interfiere con la cicatrizacin
de la herida. El mdico precisa adems de ser un cirujano cosmtico experimentado, un experi-
mentado cirujano lser para combinar estos dos campos de la experiencia quirrgica.

Lesiones para las que el lser de CO2 ofrece claras ventajas

Figura 38. Exresis (vaporizacin) de tumoracin cutnea facial (fibro-


ma) mediante lser CO2 UP, pieza de scner, spot 1.3 mm, 10 J/cm2.

148
Figura 39. Exresis (vaporizacin) de queratosis seborreica en ala nasal mediante lser CO2 UP, pieza de scner,
spot 1.3 mm, 10 J/cm2, 10 Hz.

La primera indicacin en la que los lseres de CO2 ofrecen una clara ventaja clnica es en
la vaporizacin de tumores cutneos mltiples grandes y de neoplasias superficiales de bajo gra-
do, que abarcan superficies grandes o estn situados en localizaciones estratgicas que plantean
problemas quirrgicos importantes. El desarrollo del lser de CO2 ultrapulsado (UP) ha hecho
esta aplicacin particularmente til debido a su disminucin en la tendencia a inducir una cica-
triz desfigurante por su menor dao trmico residual.

Queratosis seborreicas

Figura 40. Exresis de queratosis seborreicas mltiples laterocervicales mediante lser CO2 UP, resultado a los tres
meses sin alteraciones cicatriciales residuales. Parmetros: 9 J/cm2, spot 2 mm, tasa de repeticin 10-20 Hz.

149
Figura 41. Exresis tumoracin cutnea benigna (TCB) - papilomas mentn y resultado a los 2 meses. Tambin se
ha tratado roscea mediante lser de colorante pulsado: 7/6/10, 4 sesiones, intervalo de 1 mes.

La exresis de queratosis seborreicas grandes y gruesas de la cara, cuello, y tronco ha sido


de una gran utilidad (Figuras 37-39). El mtodo ms comn de la destruccin de estas lesiones
(tumores cutneos benignos - TCB) es mediante la utilizacin del nitrgeno lquido (criociru-
ga) que generalmente requiere mltiples sesiones de tratamientos y a menudo resulta en cica-
trices hipopigmentadas antiestticas. Tambin se han utilizado los lseres que van dirigidos a
las lesiones pigmentadas con mucho xito pero requieren mltiples sesiones en las lesiones de

Figura 42. Verrugas genitales. Exresis mediante lser quirrgico de Er:YAG en un solo tratamiento. Parmetros
lser: spot 2 mm, 10 J/cm2, tasa de repeticin 10-30 Hz.

150
mayor espesor.

Las lesiones mltiples en el torso son particularmente molestas para algunos pacientes,
no solo debidas a su apariencia cosmtica sino tambin a que tienen tendencia a inflamarse,
irritarse y producir picor. Literalmente, pueden existir cientos de lesiones y el tratamiento de
200 o ms lesiones puede ser realizado mediante un lser de CO2. Cuando examinamos los re-
sultados del tratamiento de 32 pacientes que tenan 690 queratosis seborreicas, se comprobado
que todas las lesiones podan ser eliminadas en una nica sesin. Sin embargo, el 25% de los pa-
cientes tratados con un lser de CO2 cw las lesiones cicatrizaron con al menos una cicatriz plana
atrfica. Cuando se utiliz el modo superpulsado, la incidencia, la incidencia de cicatrizacin
era muy similar: el 25% de los pacientes con al menos una alteracin cicatricicial y el 11.2% de
los pacientes tratados con 510 lesiones. No se observaron cicatrices hipertrficas en ninguno de
los grupos En contraste a los lntigos y eflides, la significancia de esas cicatrices atrficas pue-
den ser diferentes aunque de una apariencia muy similar.

Los resultados cosmticos logrados con el tratamiento mediante los lseres de CO2 en
las queratosis seborreicas son superiores a los de las lesiones originales, al igual que al resultado
obtenido mediante otras modalidades de tratamiento, en nuestra experiencia no superiores a
los obtenidos mediante lseres de erbio:yag y con la posible excepcin de los resultados de los
lseres Qs con mltiples sesiones de tratamiento. Por el contrario, los resultados logrados en
lntigos y eflides de los lseres dirigidos al pigmento (lseres Qs de 532 nm , 694 nm y 755 nm)
son superiores ya que evitan por completo las alteraciones cicatriciales. El uso del lser de CO2
UP en el tratamiento de queratosis seborreicas faciales y en el torso ha permitido la extirpacin
de mltiples lesiones virtualmente libres de cicatrices debido a su capacidad de controlar el dao
trmico residual, al igual que los lseres de Er:YAG.

Figura 43. Exresis de nevus piloso de amplia superficie en localizaciones estratgicas que plantean problemas qui-
rrgicos estticos importantes. Resultados a los dos meses.

151
Figura 44-45. Exresis papilomatosis facial mediante lser CO2 UP y resultado a las tres semanas del tratamien-
to, con eritema residual en disminucin no alteraciones cicatriciales en la que se han podido abordar todas las
tumoraciones faciales en un nico tratamiento.

152
Figura 46. Resurfacing primer pase por cicatrices de acn. Obsrvese el sangrado que se
produce cuando de ha eliminado la epidermis y se llega alcanza la dermis papilar. Lser de
Er:YAG, spot 5 mm, 25 J/cm2 = ablacin de 100 micras, DTR = 20-40 .

Verrugas

En el tratamiento de verrugas mltiples, grandes y reclacitrantes especialmente en las


verrugas periungueales, verrugas plantares y condilomas acuminados, el lser de CO2 ha de-
mostrado ser muy eficaz debido a la precisin de la vaporizacin y a su capacidad de tratamiento
completo en una sola sesin. Se ha informado en un porcentaje de cura que oscila del 32 al 96%
de las lesiones.

Todas las modalidades destructivas utilizadas frecuentemente, incluyendo cidos varios,


electrocauterio, criociruga (nitrgeno lquido), bleominina intralesional, 5 fluorouracilo, pro-
ducen una destruccin tisular imprecisa con un porcentaje de curacin del 45-84%. Esta impre-
cisin puede resultar de una alta incidencia de cicatrizacin o del tratamiento inadecuado con
la recurrencia de la lesin.
La ablacin precisa alcanzable con el lser de CO2 permite la destruccin del tejido le-
sional con mucha mayor exactitud y mejores resultados clnicos. Debido a que los virus de las
verrugas se han demostrado en la epidermis normal perilesional incluso a 1 cm de distancia de la
verruga clnica y debido a que este virus latente se considera el origen de la mayora de las re-
currencias, se puede considerar la ablacin selectiva de la epidermis adyacente sin riesgo de la
necrosis drmica en este rea mediante la utilizacin controlada del lser de CO2. Esto no puede
lograrse mediante otras modalidades terapeticas utilizadas para el tratamiento de las verrugas
sin aadir un riesgo significante de cicatriz o de una cicatrizacin prolongada. El tratamiento
con xito generalmente supone una vaporizacin del borde perilesional de 1-5 mm de la piel que
aparentemente es normal.

La utilizacin de los lseres de CO2 como modalidad terapetica inicial, en general ve-
rrugas plantares ha resultado en un porcentaje de cura del 81%, 94.7% y del 96.3% segn las se-
ries. El tratamiento de los condilomas acuminados con el lser de CO2 en 119 pacientes produjo

153
Figura 47. Resurfacing fraccional mediante lser CO2 UP, energa 100 mJ, densidad 82%, escner colimado Ul-
tra-Scan CPG.
un aclaramiento completo de las lesiones con una tasa de recurrencia de solamente el 9.2% a las
14 semanas del postoperatorio. Cinco de esas recurrencias eran en lugares sin conexin con el
sitio de del tratamiento original. Tambin se ha informado del tratamiento con xito de condi-
lomas uretrales, en el meato uretral, sin secuelas adversas.

El grupo de pacientes con mayor dificultad son aquellos que han tenido un fracaso me-
diante el tratamiento con varias modalidades, especialmente cuando las lesiones son de loca-
lizacin periungueal. Las publicaciones de la utilizacin del lser de CO2 en estos pacientes de
mayor dificultad muestran un porcentaje de cura del 32%, 81% y del 71% dependiendo de las
series. Debido a la necesidad de tener que realizar tratamientos ms agresivos, la cicatrizacin
residual se produjo en el 50% de un grupo y cambios en la morfologa de la ua en el 29% del
segundo grupo. Este porcentaje de curacin es con mucho el mayor conseguido con el uso de
otras modalidades teraputicas en el presente.

Hay que destacar varios puntos concernientes al tratamientos de las verrugas con el l-
ser de CO2. Como se ha dicho ya en este captulo, el uso de magnificacin (gafas de aumento,
nosotros utilizamos VisionLab 2.5-3.5 aumentos, y creemos que son imprescindibles para la
realizacin de exresis de tumoraciones cutneas). El tejido de las verrugas produce burbujas
cuando se vaporiza, mientras que el tejido normal tiene lneas de huellas dactilares o dermato-
glifos y puede observarse su contraccin cuando impacta el haz de luz lser (Figura 50) y se debe
a la diferente concentracin de agua en los tejidos. Debe ponerse atencin a estos detalles que
ayudan a identificar el punto final del tratamiento.

Antes de la utilizacin del lser, se debe eliminar el tejido seco, la superficie hiperque-

154
ratsica. Este detritus proteinceo requiere mucha mayor energa para vaporizarse debido a la
baja concentracin de agua tiene una mayor tendencia a actuar como un disipador del calor, con
un mayor dao trmico residual resultante. Este tejido se elimina fcilmente al reducir el punto
de sangrado. Despus de hacer dos o tres pases con el lser sobre la superficie de la verruga,
se har evidente un plano de clivaje en la unin dermo-epidrmica. Como se ha mencionado
anteriormente, esto es el resultado de una mayor propensin en este punto de reaccionar a la
lesin trmica. Este tejido puede extirparse mediante unas tijeras o una hoja de bistur tirando
suavemente y cortando sus conexiones perifricas. Una vez hecho esto, se utiliza el lser para
vaporizar el tejido residual de la verruga. Adems de estas tcnicas, cabe sealar que las verrugas
periungueales con frecuencia se extienden por debajo y alrededor de la placa ungueal. El lser
de CO2 se utiliza para vaporizar la ua suprayacente, evitando de esta forma la avulsin de la
ua. La verruga subyacente se trata como ya se ha descrito.

Fitzpatrick y Goldman han examinado el tratamiento de 46 pacientes con 300 verrugas


utilizando el lser de CO2 continuo, superpulsado y ultrapulsado. El 85% de los pacientes haban
sido tratados con otras modalidades y tuvieron recurrencia de sus lesiones. Como el control
del DTR se fue incrementando progresivamente por la utilizacin de lseres con parmetros
ms adecuados, fue posible la vaporizacin de la lesin con una disminucin del dao trmi-
co (DTR) y que se refleja por el aumento en la velocidad de la cicatrizacin cuando se fueron
utilizando los lseres CW, SP y UP. El modo CW tena una tasa de xito del 68% y un 54% de
alteracin cicatricial y el grupo del ultrapulsado tena un 90% de curaciones y una incidencia del
7% de cicatriz residual.

La exresis de las verrugas periungueales sin producir una onicodistrofia y la exresis


de verrugas plantares y condilomas en un solo tratamiento son ventajas clnicas definitivas. Los
lseres de colorante pulsado (PDL) y el Nd:YAG pueden ser apropiados para algunas de estas

Figura 48. Arrugas prpados inferiores. Resultados a los 1.5 meses despus de un solo tratatamiento mediante l-
ser CO2 UP, escner colimado fraccional (UltraScan CPG), densidad de rea tratada: 68%, 90 mJ, profundidad de
penetracin de 66 micras

155
Figura 49-50. Exresis con lser CO2 UP de verruga plantar 5 meta y 5 falange, recalcitrante a otros tratamientos
mdicos (cidos, nitrato de plata, nitrgeno lquido), parmetros lser: 10 J/cm2, anchura de pulso 800 s, tamao
de spot 1.3 mm de dimetro, tasa de repeticin de pulsos 40-50 Hz. La dermis se contrae visiblemente, de color
amarillento y con textura similar a una gamuza, mientras que en la parte central el tejido forma burbujas y se va-
poriza, este tejido no debe eliminarse mediante la gasa con suero y cualquier verruga residual se vaporiza hasta que
toda la base de la lesin tiene una apariencia uniforme.

156
Figura 51-56. Exresis mediante vaporizacin con lser ce CO2 UP de mltiples tumoraciones cutneas (papilomas
y queratosis), bajo anestesia tunescente en un solo tratamiento. Resultados al mes del tratamiento.

157
Figura 57-60. Mujer de 27 aos fototipo de piel VI con mamoplastia de reduccin hace 4 aos. Cicatrices hiper-
trficas e hiperpigmentadas. Resultados del 2 tratamiento mediante lser Q-switched de Nd:YAG, 1064 nm, spot
4 mm, 6 J/cm2, 10 Hz y lser CO2 UP con microescner, dimetro focal de 120 , densidad del 3%, 100 mJ equiva-
lente a una profundidad c 3 mm. Las dos ltimas fotografas se corresponden a las imgenes obtenidas mediante
dermatoscopio digital (c200 aumentos) mostrando la captacin selectiva del pigmento melnico (manchas post-
inflamatoria - MPI) posterior al tratamiento lser Qs Nd:YAG, 1064 nm, 5 ns. En la siguienteb imagen orificios de
120 de dimetro, 100 mJ, densidad del 3%, profundidad de c 3 mm.

158
Figuras 61-62. Balanitis, enfermedad de Zoom. Tratamiento mediante lser CO2 UP y escner colimado, densidad
del 100% (densidad 5), 90 mJ, spot de 1.3 mm.

Figuras 63-64. Fotos del tratamiento inmediato de TCB mltiples (papilomatosis facial) mediante lser CO2 UP,
superficiales, con spot 2 mm colimado, densidad de energa: 5-6 J/cm2, frecuencia repeticin: 8-10 Hz.

159
Figuras 65-66. Tratamiento combinado mediante lser de neodimio:YAG, 1064 nm, 50/40/6 y lser de erbio:YAG
fraccional, spot 250 , densidad 5% 3 pases, pieza de mano 7 mm2.

160
Figuras 67-72. Vaporizacin de papilomas mltiples en un nico tratamiento en regin cervical. Con otros proce-
dimientos son necesarios mltiples tratamientos. La cicatriz residual posterior al lser CO2 UP es poco probable.

161
Figuras 73-76. Papilomatosis mltiple en regin ltero-cervicales, fotos del postoperatorio inmediato. EL trata-
miento se ha efectuado en una nica sesin de tratamiento, con un periodo rpido de recuperacin.

lesiones, sin embargo son necesarios mltiples tratamientos, menos con el neodimio:YAG, y las
lesiones ms gruesas pueden ser difciles de tratar.

Mecanismo de Generacin de Humo

Cuando se vaporiza una verruga o cualquier otro tejido mediante lseres quirrgicos
se produce humo. Los generadores ms importantes del humo durante la ciruga son los in-
strumentos electroquirrgicos monopolares, seguido por el termocauterio y por los lseres de
CO2. Los lseres de erbio:YAG producen tanto humo o ms que los de CO2, pero no se utilizan
todava en ciruga rutinariamente, aunque cada vez ms. Entre los otros lseres que utilizan hoy
en ciruga, la produccin de humo depende estrechamente del coeficiente de absorcin de la
longitud de onda del lser en el tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda
y tejidos que tienen el coeficiente de absorcin ms alto producen mayor volumen de humo y
viceversa. Debido a que los resduos deshidratados de las clulas vaporizadas se exponen al haz
de luz lsr en la mayora de las situaciones, especialmente en el caso de los lseres de CO2, cuyo
162
haz se entrega mediante un brazo articulado o un micromanipulador que no tocan el tejido, esos
resduos absorben la luz lser en un grado dependiente de la longitud de onda. Las longitudes de
onda infrarrojas medias y lejanas se absorben ms que las visibles e infrarrojas cercanas. Por lo
tanto los lseres de CO2 y erbio:YAG habitualmente genran ms humo que los lseres de KTP y
Nd:YAG, excepto cuando estos ltimos calientan slidos biolgicos muy pigmentados.

Cuando se utiliza una longitud de onda visible o infrarroja cercana, que se absorbe poco
por el tejido diana, para cortar o vaporizarlo en aire ambiente, en virtud del aumento de la
densidad de energa con una fibra tallada o una punta de zafiro, hay generacin de humo, aun-
que aquella longitud de onda no pudiera ser adecuada para vaporizar el tejido si se entregase
mediante una fibra plana y sin contacto con el tejido an con la misma densidad de energa
total del rayo lser. Cuando se utiliza una longitud de onda ultravioleta con una densidad de
energa baja para extirpar tejido, mediante fotoquimiolisis, hay una elevacin insuficiente en la
temperatura del material diana para originar una combustin de los fragmentos moleculares
enrgicos expulsados del sitio de impacto del haz. Por consiguiente, los lseres excmeros ge-
neran humo slo cuando son utilizados con una densidad de energa media alta (por encima de
los 50 W/cm2) en la cual el exceso de intensidad sobre la que se necesita para producir la rotura
fotoqumica se manifiesta como calor.

La secuencia de sucesos en la produccin de humo son: (1) deshidratacin del tejido, (2)
calentamiento de los resduos slidos a temperaturas de ignicin, (3) combinacin qumica de
estos resduos con el oxgeno. El oxgeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero
se puede producir por rotura trmica del mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente
de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda de la luz. An
antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbn), puede absorber la energa radiante.
Este fenmeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos lser: un oscurecimien-
to caramelizacin del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonizacin actual. Una vez
que esto ha ocurrido, cualquier longitud de onda producir deshidratacin y humo en presencia
de aire ambiente. Note, sin embargo, que el carbono libre no se quema a s mismo para formar
humo, ya que el carbono atmico o grafito pasa directammente del estado slido al de vapor a
una temperatura alrededor de los 3.000 C. El carbono libre acta como un fuerte absorbente
de todas las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere el calor al tejido
adyacente por conductividad trmica y < > o radiacin.

El humo consiste en vapor de agua y materia en partculas del tejido vaporizado. Estas
partculas son generalmente minsculas teniendo un dimetro medio de 0.1-0.3 . La viabilidad
de organismos infecciosos en el humo se demostr en 1986, cuando se hall que las esporas bac-
terianas podan sobrevivir en el humo generado por una irradiancia menor de 500 W/cm2. Sin
embargo, este mismo estudio y otro (Baggish y cols, 1991; Walker y cols, 1986 y los de Freitag
y cols, 1987) han mostrado que, en general, particularmente con irradiancias altas, el lser de
CO2 esteriliza y desvitaliza el tejido expuesto. Aunque las clulas intactas se vuelven no viables
en el humo del lser, el potencial todava existe para viriones (partcula vrica morfolgicamente
completa e infecciosa) intactos o ADN vrico, y ambos pueden ser infecciosos en el humo del
lser. Aunque el ADN viral solo puede ser infecciosa, los viriones representan tericamente un
mayor peligro debido a que su infectividad especfica es de mayor magnitud.

La preocupacin ha surgido a partir de los informes de deteccin de ADN y viriones


del virus del papiloma humano en el humo de las verrugas vaporizadas de los pacientes y de los
modelos animales utilizando lseres de CO2 tanto continuos, superpulsados como ultrapulsados
163
y a irradiancias tanto altas como bajas. Estos estudios, como los de otros autores, son consisten-
tes con la probabilidad de encontrar ADN viral en el humo del lser que est en relacin con la
concentracin del virus en la lesin y con los efectos de las partculas nanoaerosolizadas produ-
cidas por la fuerza de expulsin de los tejidos explosionados por debajo de la superficie. No se
sabe si esas partculas son potencialmente infecciosas debido a la falta actual de ensayos in vitro
reproducibles para las partculas del virus del papiloma humano (VPH) hacen que esta posibili-
dad sea imposible de afirmar. Sin embargo, existe un ensayo positivo para el virus del papiloma
bovino y el virus del papiloma infeccioso ha sido cultivado del humo producido por el lser de
CO2 despus de la vaporizacin de las verrugas bovinas. Un estudio de la muestra del tejido de
los condilomas acuminados carbonizados con un lser de CO2 revel que en 10 de 12 muestras
(83%), se encontr ADN del VPH. No se ha demostrado la transmisin natural del VPH duran-
te un procedimiento lser hasta la fecha. El resultado final de estos estudios experimentales es
que la probabilidad de que ocurran efectos mrbidos en los pulmones de los humanos y de los
animales por la inhalacin del humo, especialmente si es prolongada, es siginificante. Ningn
artculo publicado sostiene que la inhalacin de partculas del humo lser sea incua. Por lo
tanto, un cirujano lser prudente, deber protegerse a s mismo, al personal de la sala quirrgi-
ca y al paciente del humo producido por el lser mediante un sistema de succin adecuado. Se
debe resaltar que los sistemas de succin estndar instalados en los quirfanos habitualmente
son incapaces de succionar el humo generado por un lser de CO2 que est vaporizando lesiones
expuestas al aire ambiente. Por lo que el riesgo existe y puede ser minimizado con atencin a los
siguientes hechos:

1. De todos los tipos de verrugas clnicas que contienen el VPH tipo 1, las verrugas plantares
parecen ser las ms ricas en partculas virales.

2. El mayor riesgo de desarrollo de una infeccin VPH por inhalacin ocurre con el tratamiento
de las verrugas genitales debido a que se encuentran los tipo 6 y 11 tanto en las verrugas genitales
como en las papilomatosis respiratorias. Las verrugas no son altamente contagiosas y los adultos
normalmente son bastante resistentes a la infeccin, excepto para las verrugas genitales que se
transmiten sexualmente (ETS). En contraste con las verrugas de las extremidades, las verrugas
genitales habitualmente tienen un bajo nmero de partculas virales.

3. La precaucin ms importante es el uso diligente de un sistema de evacuacin de humos. Se ha


demostrado que un aspirador de humos con una capacidad de volumen de 40 pies cbicos por
minuto (CFM) (alrededor de 1.000 litros minuto) y una capacidad para filtrar partculas mayo-
res de 0.1 , eliminar el 99% de las partculas si la boquilla se mantiene cerca (1 cm) del sitio
donde se efecta el tratamiento. Sin embargo, esta eficacia disminuye al 50% cuando el orificio
de la boquilla se aleja 2 cm del lugar del tratamiento.

4. Las mascarillas quirrgicas han mostrado que filtran partculas virales aerosolizadas de forma
eficaz. Las mascarillas utilizan filtran eficazmente el 99.7% de las partculas de 0.5 a 3 de di-
metro. Debido a que los viriones papilomatosos tienen solo 55 nm de dimetro, no puede espe-
rarse que puedan ser filtrados. Debido a que esas partculas tan pequeas tambin fueron filtra-
das, se piensa que la banda que se utiliza en la mscara cargada de microfibras (compaa 3M)
puede servir como un filtro electrosttico para poder atrapar las partculas ms pequeas. No
existen mascarillas quirrgicas disponibles capaces de filtrar partculas inferiores a 0.2 micras
(m). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y
la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamao que vara
de los 20 a los 300 nm, mientras que las partculas en el humo lser varan de los 160 nm a las
164
6.3 m. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus ms pequeos mediante una
filtracin directa, la mayora de las partculas virales de adhieren a partculas ms grandes en el
humo del lser y se podrn eliminar por un aspirador que filtre partculas inferiores a los 100
nm de tamao. Los mdicos prudentes reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de
humo durante la ciruga lser en todas las partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes
de sistemas diseados especficamente para evacuar el
humo generado por los lseres. Los aspiradores ms
recientes son capaces de evacuar partculas aerotrans-
portadas por debajo de 0.1 m (100 nm) de tamao.

En los aos 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniews-


ki y cols., en el Hospital de Pennsylvania, Philadel-
phia, USA, realiz un estudio prospectivo diseado
para probar la viabilidad de las partculas virales en
el humo originado por los lseres de CO2. Un grupo
de vacas sanas fueron inoculadas cutneamente con
el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas de-
sarrollaron lesiones virales activas en la piel. Poste-
riormente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemtica-
mente con un lser de CO2 y se prepar un inoculante
del humo lser capturado bajo el seguimiento de un
protocolo estricto. Este inoculante se inyect en un se-
gundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este
grupo, desarrollaron verrugas virales.

El resultado de estos estudios indican que la


infeccin de indivduos sanos mediante partculas vi-
rales del humo generado por los lseres de CO2 cuan-
do vaporizan verrugas virales ya sea VPH o VPB, es
muy improbable. Sin embargo la cuestin de si el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el humo
lser puede o no causar el SIDA en una persona que
inhale o expuesta cutneamente al humo, permanece
sin contestar. En la valoracin de la probabilidad de
infeccin por el humo originado VIH, se debera re-
cordar que no ha habido ninguna prueba en la epide-
miologa del SIDA en todo el mundo que esta temida
enfermedad pueda ser transmitida por la espiracin
de una persona infectada e inhalacin de una persona
no infectada. Este hecho puede reflejar simplemente la
carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales
de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser ex-
pulsado al aire ambiente cuando una persona infecta-
da tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar
que el HIV aerotransportado no infecta a las personas
Figuras 77-79. Sistemas de aspiradores de
humo. Los aspiradores ms recientes son ca- sanas.
paces de evacuar partculas aerotransportadas
por debajo de 0.1 m (100 nm) de tamao. Necesidad de una Evacuacin Adecuada del

165
Figuras 80-83. Cncer epidermoide en labio superior en paciente con contraindicaciones a la ciruga tradicional
(cardiopata severa, diabetes insulino-dependiente y extensin de la reseccin quirrgica planteada con colgajos
por rotacin. Exresis mediante lser CO2 UP. Seguimiento 36 meses. Caso donde el lser de CO2 ofrece claras
ventajas o puede ser la indicacin de eleccin.

166
Figuras 84 y 85. Epiteliomas basocelulares (recidivado en surco nasogeniano derecho), exresis mediante lser de
CO2 UP. Revisin a los 9 meses. En las siguientes imgen se muestra anatoma patolgica.

167
Figuras 86 y 87. Fotografas de la muestra de anatoma patolgica del caso anterior. Epitelioma basocelular.

Figuras 88 y 89. Imgenes dermatoscopio digitalizado (200-240 aumentos) epitelioma basocelular.

Figuras 90. Toma de biopsia cutnea mediante punch de 3 mm y sutura monofilamento 4/0.

168
Figuras 91-94. Exresis quirrgica mediante ciruga tradicional de cncer espinocelular en cara lateral del tercio
inferior de la pierna izquierda. En este caso, por la profundidad de la lesin, se descart la posibilidad de ciruga
lser. Un cirujano lser debe tener igualmente la habilidad suficiente para resecar sin problema y con los mrgenes
suficientes una tumoracin cutnea maligna para realizar una ciruga curativa y con poca cicatriz residual.

Figuras 95-96. Tumoraciones cutneas benignas faciales. Vaporizacin mediante lser de CO2 UP bajo anestesia
local. Resultados al mes del tratamiento con poca o ninguna alteracin cicatricial residual.

169
Figuras 97-98. Epitelioma nasal recidivado mediante otras terapias (nitrato de plata y nitrgeno lquido) en la pri-
mera imagen puede observarse escara residual. Exresis mediante lser CO2 UP sin recidiva posterior.

Humo Lser
Los mdicos prudentes o los cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un eva-
cuador de humos durante la ciruga de lser en todas partes del cuerpo humano. Hay diver-
sos fabricantes de sistemas diseados especficamente para evacuar el humo generado por los
lseres. Los aspiradores ms recientes son capaces de evacuar partculas aerotransportadas por
debajo de 0.1 m (100 nm) de tamao. No existen mascarillas quirrgicas disponibles capaces
de filtrar partculas inferiores a 0.2 micras (m). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido
si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape
lateral. Los virus tienen un tamao que vara de los 20 a los 300 nm, mientras que las partculas
en el humo lser varan de los 160 nm a las 6.3 m. Aunque los dispositivos disponibles no evac-
uan los virus ms pequeos mediante una filtracin directa, la mayora de las partculas virales
de adhieren a partculas ms grandes en el humo del lser y se podrn eliminar por un aspirador
que filtre partculas inferiores a los 100 nm de tamao.

Carcinoma de clulas escamosas in situ

La vaporizacin del CCE con lser de CO2 puede ser particularmente ventajosa cunado
las lesiones son grandes, multifocales o mal definidas y que se mezclan gradualmente con zonas
de la piel con fotodao y queratosis actnicas. Bsicamente es un procedimiento de restauracin
cutnea ablativa (RCA) en el que se vaporiza la superficie del fotodao de la queratosis actnica
y el carcinoma escamoso in situ hasta la dermis papilar y cicatriza por segunda intencin. Como
se ha comentado anteriormwnte, todas las reas vaporizadas deben ser examinadas con gafas
de magnificacin para determinar que se ha eliminado todo el tejido anormal. Algunos autores
prefieren combinar el tratamiento con cido tricloroactico (TCA) para hacer un peeling de las
queratosis actnicas de alrededor al mismo tiempo. Este abordaje combinado (CO2 ms peeling
170
Figuras 99-100. Papilomatosis plantar tratada mediante lser Nd:YAG, 190/5/20, un solo tratamiento, resultados al
mes del procedimiento. El cromforo que se trata en el caso de las verrugas es el agua, se solapan los pulsos un 10%,
se trata hasta un borde de 2 mm del borde de la lesin. El resultado deseado es la coloracin griscea u oscura inme-
diatamente despus del lser y de color negro a las 24 horas siguientes al tratamiento. Proteger la piel mediante fro
(atmosfrico o packs de gel enfriado inmediatamente y despus). El tejido tratado se desprende en 3-4 semanas. Se
puede necesitar ms de un tratamiento que se intervala con un periodo de tiempo de 4-6 semanas.

171
172
Figuras 127-131. En las siguientes imgenes que se han aadido en esta seccin a propsito de las verrugas planta-
res, papilomatosis, se muestra un caso extremo que no ha sido el producto de la dejadez de la paciente, ya que ha
sido tratada durante aos mediante diversos mtodos (podlogos ya que en un inicio se interpretaron como sim-
ples callos, cido saliclico en sesiones, nitrgeno lquido, terapias intralesionales e intentos de resecciones locales
con subsecuentes recidivas. La afeccin era bilateral, no se muestra el otro pie que se intervino posteriormente a los
6 meses de haberse curado de las resecciones efectuadas, ya que intervenirla de los dos pies le dejara con una inca-
pacidad para poder movilizarse. Las lesiones en primer lugar se vaporizaron con lser de CO2 UP, posteriormente
se encontr el plano de clivaje en la unin dermoepidrmica y exresis mediante bistur ultrasnico para poder
obtener un menor dao trmico residual que el elctrocauterio, prcticamente el mismo tiempo que el bistur fro y
permite una hemostasia moderadamente mayor. La base de la lesin residual de vaporiz de nuevo mediante lser
de CO2 UP. En algunas de las lesiones se han utilizado hasta 50 vatios de densidad de potencia (irradiandia), no se
elimin esta ltima capa de tejido vaporizado. Debido a la magnitud de las lesiones cicatrizaron completamente por
segunda intencin en un tiempo de 3 meses. La paciente se ha seguido durante un periodo de 24 meses, durante los
cuales no ha mostrado recidiva de las tumoraciones.

173
174
Figuras 99-100. Nevus verrugoso en labio superior y nevus de tamao inferior (en el surco del filtrum), localiza-
ciones complicadas para la ciruga tradicional y resistente a los mtodos tradicionales. Vaporizacin medante lser
de CO2 UP, spot 2 mm colimado, densidad de energa: 10 J/cm2, frecuencia: 10-25 Hz. Creemos que la ciruga lser
mediante lseres quirrgicos (CO2 y erbio:YAG) son los mtodos de eleccin para la reseccin de los tumores cut-
neos benignos (TCB) y sobretodo en localizaciones anatmicas de difcil abordaje para los mtodos tradicionales o
en los que se requieren mltiples sesiones, con la menor posibilidad de alteraciones cicatriciales residuales.

175
con TCA) es especialmente beneficioso para el tratamiento de queratosis actnicas mltiples,
grandes y recurrentes del cuero cabelludo alopcico y de la regin frontal afectos. Nosotros
preferimos realizar el peeling mediante lser o bien con el CO2 o preferiblemente con lser de
erbio:YAG por su mayor absorcin agua, ocho veces mayor que el de CO2, menor dao trmico
residual, ms rpida recuperacin, ms exactitud en la profundidad de penetracin como se
muestra en la tabla y mayor predicibilidad que cualquier cido.

El lser de CO2 es particularmente til cuando la lesin est localizada en un rea qui-
rrgica difcil como la punta, alas nasales o en el labio superior (Figuras 80-83, 97-98) incluso
en las recidivas faciales de la ciruga tradicional (Figuras 84-85). Esta misma tcnica ha supuesto
una gran ventaja en el tratamiento del cncer escamoso no invasivo y lesiones premalignas del
glande. Tres informes describen el tratamiento de la eritroplasia de Queyrat utilizando el lser
de CO2 (Malek RS y cols, 1992; Greenbaum y cols, 1989; Rosenberg y cols, 1983; Blatstein y
cols, 1990). El lser de CO2 se ha utilizado en combinacin con el lser de neodimio:YAG para
lesiones del pene ms malignas (Hofstetter A, 1980). El porcentaje de recurrencia ha sido igual

176
(16% frente al 17.6%) que la obtenida mediante la ciruga convencional, penectoma parcial,
adems la ciruga lser evit la mutilacin genital. Malek no observ recurrencias en 22 lesiones
superficiales tratadas mediante lser a los dos aos de seguimiento.

Tambin se ha tratado el carcinoma intraepitelial de la vulva con el lser de CO2 de emi-


sin continua (cw). Dos series grandes (Baggish M, 1981 y Townsend D, 1982) informaron su
erradicacin en el 91 y el 94% de los casos respectivamente. Sin embargo, en ambos estudios,
se tuvieron que emplear sesiones repetidas para eliminar los focos de recidiva en los bordes no
tratados de la lesin. Utilizando el lser de CO2 pulsado permite un tratamiento ms seguro y la
vaporizacin de un margen ms amplio alrededor de la lesin visible y elimina la necesidad de
mltiples tratamientos.

Se ha informado el tratamiento satisfactorio de la enfermedad de Bowen de la vulva y de


los dedos (Landthaler M y Gorden KB, 1996). Tambin se ha reportado el tratamiento efectivo
de las lesiones precancerosas como la poroqueratosis de Mirbelli con el lser de CO2 (McCullou-
ght TL TL, 1994; Rabbin PE, 1993 y Merkle T, 1992).

La utilizacin del lser de CO2 ha sido defendido para las lesiones precancerosas y cance-
rosas de la cavidad oral (Pinheiro ALB, 1996; Cheisa F, 1986; Flynn MB, 1988; FRame JW, 1984;
Horch HH, 1986). No parece existir una ventaja significante con el lser de CO2 en las lesiones
cancerosas de la cavidad oral, pero la obliteracin de las lesiones precancerosas puede resultar
en una tasa de recurrencia baja.

Otras neoplasias intraepidrmicas y lesiones precancerosas

177
El tratamiento de eleccin del lntigo maligno (melanoma in situ) es el de una excisin
completa pero conservadora (Figuras 110-114). Sin embargo, algunas lesiones no pueden ser
resecadas fcilmente por su tamao, localizacin quirrgica dificultosa que puede resultar en
una potencial deformidad considerable. En esas situaciones se ha empleado tratamiento tpico
con cido actico al 15% o fluorouracilo 5%, radioterapia, electrocauterizacin y curetaje, der-
mabrasin, criociruga y tratamiento mediante lser de argn, con tasas de xito variables. La
recurrencia con estos mtodos se atribuyen a melanocitos atpicos a lo largo del epitelio anexal
que no han sido destruidos. Series recientes de 4 pacientes tratados mediante lser de CO2 mos-
traron no recurrencia con periodo de seguimiento de 15 meses (Kopera D, 1995).

Se ha reportado la vaporizacin del tejido fluorescente con cido aminolevulnico (ALA)

178
Figuras 101-106. En las dos primeras figuras se muestra un cncer de clulas escamosas in situ en punta nasal,
vaporizacin median lser CO2 UP, parmetros: spot 2 mm, 20 Hz, 250 mJ, 4 W y resultados despus de cuatro me-
ses. En las siguientes imgenes se muestran tumoraciones cutneas benignas (TCB) (nevus y fibrona) vaporizadas
mediante lser CO2 UP con el spot figo del escner 1.3 mm de dimetro, 10 J/cm2, 10 Hz. Todas las localizaciones
son reas quirrgicas difciles donde el lser de CO2 es especialmente til, su precisin es muy superior a cualquier
otro mtodo tradicional y con poca probabilidad de cicatriz residual.

179
Figuras 107-109. Verrugas vulgares mltiples en dedos de ambas manos peri y subungueales vaporizadas mediante
lser de CO2 UP, con spot de 2 mm colimado, 10-20 Hz, resecando al menos 2 mm de los bordes de las mismas,
en algunas de llas se ha resecado parte de la placa ungueal y la verruga subungueal. Resultados en las imgenes
siguientes a los tres meses. Debe recordarse que se debe utilizar mascarilla junto a un sistema evacuador de humos
para evitar los riesgos de contagio del virus del papiloma humano (VPH) tanto al paciente como al personal en la
sala de intervenciones.

180
Tablas 6-9. Lseres importantes utilizados en la medicina y ciruga lser. Reimpresin de la Study guide for the basic
laser science, tissue interaction and laser safety, 2012.

181
182
183
184
Figura 110 y Tabla 10. Melanoma, niveles de Clark y supervivencia. Estadiaje y clasificacin TNM. En el ao 2001
la American Joint Comitee on Cancer Staging revisaron la clasificacin TNM vigente hasta entonces, e introduje-
ron algunas modificaciones en la misma12. Simplifican el Breslow a 1, 2 y 4 mm y tienen en cuenta la presencia o
no de ulceracin, por cuanto influye en el pronstico. Adems, tipifican adecuadamente la afectacin ganglionar,
teniendo en cuenta la valoracin del ganglio centinela, y le dan valor a la LDH (enzima lctico deshidrogenasa).
Esta nueva clasificacin se correlaciona mejor con la supervivencia que la anterior, y establece ciertos niveles de
riesgo en fun- cin del estadio. A continuacin se resumen en las siguientes tablas los parmetros tumor primario
(T), afectacin ganglionar (N) y metstasis a distancia (M).

185
Figura 111-112. Melanoma - En funcin de esta clasificacin se definen varios estadios que se resumen de manera
didctica en la primera tabla. En la siguiente tabla se muestra el algoritmo de tratamiento.

186
Figura 113-114. Melanoma - Algoritmo de estudio de extensin y algoritmo de seguimiento.

e iluminacin con lmpara de Wood, de la enfermedad de Paget extramamaria. La enferme-


dad de Paget extramamaria normalmente se producen en reas genitales, axilares o perianales.
Cuando estas lesiones son extensas en estas localizaciones, pueden no ser fcilmente resecadas
con ciruga tradicional, de tal forma que la vaporizacin con lser es una buena alternativa.

El tratamiento de otras lesiones premalignas o lesiones malignas superficiales en regio-


nes de difcil reseccin quirrgica (ej.: pene, nariz, mucosa oral o nariz) se puede lograr con los
mismos beneficios mediante la utilizacin del lser de CO2. Esta lesiones incluyen la balanitis
xertica obliterante (estrechez del meato uretral), liquen escleroso, papulosis bowenoide, pa-
pilomatosis oral florida y la queratosis sublingual. El lupus pernio de la cara tambin ha sido
tratado mediante ablacin con lser de CO2 para evitar reparaciones quirrgicas complejas en
las reas afectas.

Carcinoma superficial de clulas basales (CSCB)

La vaporizacin lser CO2 de las lesiones circunferenciales, superficiales, multifocales

187
del CSCB en el torso, cuero cabelludo y de las extremidades tambin puede ser muy til, parti-
cularmente cuando el paciente tiene mltiples lesiones o es mayor y con patologas asociadas.
Se debe obtener una biopsia superficial en la base de cualquier cncer que ha sido tratado si
existe cualquier duda acerca de la reseccin de la lesin. Es importante valorar la profundidad
y la agresividad de la lesin mediante biopsia antes del tratamiento. Esta tcnica puede combi-
narse con el curetaje de la misma forma que se utiliza la electrocauterizacin con curetaje para
la exresis del CSCB. Wheeland y cols informaron del resultado de 370 carcinoma de clulas
basales (CCB) en 52 pacientes. No hubo recurrencia en un periodo de seguimiento de 20 meses,
se produjo un 5% de cicatriz hipertrfica.

Los CCB y CSCB multifocales de las extremidades no suelen tener caractersticas de


crecimiento agresivas. Debido a su gran tamao y al numeroso nmero de estas lesiones, se han
utilizado para su tratamiento diferentes modalidades no excisionales, incluyendo el curetaje y
la electrocauterizacin, criociruga y la radioterapia. Un informe previo sobre la vaporizacin
de los CCB sin valoracin adecuada de la herida comprobando la exresis completa del tumor
revel una tasa de recurrencia (o tasa de tumor residual - R1) del 50% y se hace hincapi en la
importancia de la necesidad de utilizar una tcnica adecuada en el tratamiento del carcinoma de
clulas basales (CCB).

El lser de CO2 ultrapulsado (UP) es preferible para la realizacin de este procedimiento


con una potencia de 5-10 vatios (cuando se habla de vatios suele referirse a emisin continua,
nosotros preferimos la utilizacin de pulsos por encima del umbral de la ablacin 5 J/cm2) y un
tamao de spot de 2-3 mm (el de 3 mm no disponible en los lseres de Coherent-Lumenis). Se
debe realizar un barrido a lo largo de la superficie de la lesin. Esta capa se retira mediante una
gasa humedecida en suero salino y puede ser muy friable que sangra fcilmente. En este punto
se puede utilizar un curetaje. El CCB residual se vaporiza hasta que se encuentra dermis normal.
La mayora de las lesiones son muy superficiales.

Goldman y Fitzpatrick, 1999 han reportado el resultado del tratamiento de 15 pacientes


con basaliomas superficiales (in situ) de la nariz, labio superior y en mejillas y de 12 pacientes
que tenan CCB grandes y multifocales. Todas las lesiones estaban curadas con un periodo de
seguimiento de 6 a 18 meses y la cicatrizacin residual fue mnima particularmente en los cn-
ceres in situ faciales. Todos los pacientes fueron tratados con lser de CO2 UP.

Las ventajas de la utilizacin del lser de CO2 UP en estos casos es la rapidez en el tiempo
operatorio, la no necesidad de cirugas convencionales extensas y complejas y evitar la cicatriza-
cin residual. El lser de CO2 permite una excelente visualizacin de la herida debido al campo
exange y minimiza el dao trmico residual al tejido adyacente, lo que resulta en una cicatriza-
cion rpida y alteraciones cicatriciales mnimas.

Desbridamiento de tejido infectado y/o necrtico

El segunda indicacin donde el lser de CO2 ofrece una clara ventaja es en la vaporiza-
cin de del tejido necrtico o infectado, que puede resultar an ms valioso en el desbridamiento
de las quemaduras. Aunque el lser de CO2 ha demostrado ser capaz de realizar el desbrida-
miento de las quemaduras sin interferir en la supervivencia de los injertos y conseguir una he-
mostasia significante preservando el volumen sanguneo, se ha probado que la hemostasia es el
nico beneficio de los lseres de CO2 de emisin continua (cw/oc, onda continua) debido a que
los investigadores han mostrado que la capa de 700 micras () de dao trmico residual (DTR)
188
Figura 115-117. Quiste sacro recidivado tras ciruga convencional con trayecto fistuloso inferior supraesfinteriano.
Tratamiento mediante lser de CO2 UP con vaporizacin de la tumoracin qustica superior y del trayecto fistuloso,
bajo anestesia local. Tratamientos posteriores con lser de neodimio:YAG con parmetros 50/40/7 60/40/6, inter-
valados cada 7 das, total 4 sesiones. Resultados al mes y medio.

189
Figura 118-120. lcera varicosa infectada supurativa con incisiones de drenaje y tejido necrtico infectado en la
primera imagen. Desbridamiento amplio mediante lser de CO2 UP, injerto de piel libre del glteo. Resultados a los
tres meses de iniciado el tratamiento.

190
Figuras 121-122. lcera varicosa tercio inferior cara interna pierna con tejido de granulacin infectado y esfacelos.
Paciente en curas ambulatorias de 6 meses de evolucin. Tratamiento mediante lser de CO2 UP con desbridamien-
to del tejido necrtico, ciruga de la hipertensin venosa. Resultado al mes y medio.

191
impide la supervivencia del injerto. La utilizacin del lser de CO2 para esta aplicacin nunca
se ha ganado el apoyo clnico por tres razones: 1. Se trata de un procedimiento engorroso; 2. El
lser de CO2 cw ha generado datos contradictorios respecto a la cicatrizacin de la herida y a la
supervivencia del injerto; y 3. Es un procedimiento tedioso cuando estn afectas grandes reas.

Se han realizado desbridamiento de quemaduras en el Hospital General de Massachu-


setts usando un lser pulsado de CO2, de excitacin atmosfrica transversa (TEA - transversally
excited atmospheric), que es un lser de potencia muy alta con una anchura de pulso muy corta
(100 ns, 0.1 s) que controla el dao trmico y permite la utilizacin de un gran tamao de
dimetro focal. Este lser es capaz de eliminar rpidamente el tejido necrtico quemado y con
un dao trmico residual menor de 100 . Esta fina capa de dao trmico permite cicatrizar la
herida con la misma rapidez que un dermatomo y no interfiere con la supervivencia del injerto.
La capacidad de vaporizar el tejido necrtico quemado e injertar inmediatamente estas reas
evita la prdida de fluidos, transfusiones y complicaciones infecciosas que son tan frecuentes en
los pacientes con quemaduras extensas. El lser de CO2 tambin ha mostrado ser bactericida a
altas fluencia (50 J/cm2). Aunque el sistema de CO2 TEA no est disponible clnicamente en este
momento, el trabajo en este rea es muy alentador. La investigacin sigue progresando para po-
der desarrollar un escner con un mecanismo inteligente capaz de diferenciar la piel necrtica
del tejido viable en el desbridamiento de las quemaduras.

El tratamiento de la hidradenitis supurativa (enfermedad inflamatoria, crnica, recu-


rrente, originada en las glndulas apocrinas que se puede localizar en axilas, perin, regin
anoperineal, cuero cabelludo o ingles) mediante ablacin de las reas afectas y cicatrizacin por
segunda intencin se ha informado como un tratamiento efectivo y eficiente de esta difcil en-
fermedad (Lapins J, 1994; Finley EM, 1996: Jain V, 2012) en ocasiones con la asociacin del lser
de Nd:YAG, tambin en el tratamiento del quiste pilonidal en la regin sacra, que en nuestro caso
venimos asocindolo desde hace 8 aos, se produce un aumento de la cicatrizacin, se elimina
el folculo del pelo y la tasa de recidiva es menor (se darn los parmetros ms adelante en esta
seccin). Se piensa que la esterilizacin del campo quirrgico por la ablacin del CO2 puede ser
una ventaja en estas situaciones.

Control de la hemorragia

Otra ventaja del lser de CO2 es su utilizacin como un instrumento incisional en los
procedimientos quirrgicos fundamentalmente en dos circunstancias especficas (onda conti-
nua, punto focal de 0.1 mm de dimetro). La primera est relacionada con las peculiaridades
del paciente: en aquellos pacientes que tienen marcapasos o aparatos de monitorizacin en los
que el uso de la coagulacin mediante electrocauterio de los vasos sangrantes puede interferir
con las fuenciones del marcapasos o del sistema de monitorizacin, en aquellos con historias de
alteraciones de la coagulacin (ditesis hemorrgicas) o que estn tomando medicacin anti-
coagulante u otras medicaciones que tienen como efecto secundario la prolongacin del tiempo
de hemorragia, en aquellos pacientes en los que la prdida de volumen sanguneo puede ser una
amenaza para la vida y en aquellos pacientes en los que la utilizacin de epinefrina para contro-
lar la hemorragia cutnea esta contraindicada.
La segunda circunstancia est relacionada con las particularidades de la regin anatmi-
ca: un tejido que es particularmente propenso a sangrar debido a su alta vascularizacin, como
el cuero cabelludo y los tejidos vasculares.

Tumores angiomatosos, una ventaja clnica definitiva con el lser de CO2 es la vapori-
192
zacin de varias condiciones angiolinfoides y angiofibromatosas. Estas lesiones se caracterizan
pro ser exofticas y que pueden tener un componente fibroso significativo que se debe eliminar
con el componente vascular o que tenga un mayor componente vascular pero el tratamiento
mediante un lser vascular especfico puede ser dificultoso. Este grupo incluye: el adenoma se-
bceo de la esclerosis tuberosa, los angioqueratomas, los granulomas piognicos, linfangiomas
circunscritos y algunos lagos venosos. Estas lesiones responden a los lseres de KTP (532 nm),
lseres de colorante pulsado (PDL, 585-595 nm), antiguamente a los lseres de argn, pero el
lser de CO2 ofrece una mayor precisin y una terapia ms completa. El uso del lser de CO2 en
el linfangioma circunscrito es particularmente til debido a su capacidad de sellar los linfticos
y parar el drenaje linftico persistente asociado a menudo con estas lesiones. Tambin permi-
te un procedimiento quirrgico ms benigno y controlado para el tratamiento de las lesiones
superficiales, evitando la necesidad de resecciones quirrgicas y las deformidades cosmticas
resultantes de las cicatrices.

Control del dao trmico

En estas situaciones, el tejido debe ser ablacionado y evitar el dao trmico al tejido
adyacente es crtico para el xito quirrgico. Los aparatos de electrocoagulacin para el control
de la hemorragia estn contraindicados ya que la ciruga debe ser tan atraumtica como sea
posible. Los principales ejemplos son la citorreduccin excisional de los queloides y la exicin
de los queloides postacnicos. Aunque los artculos iniciales en el tratamiento de queloides ale-
garon una ventaja teraputica en la vaporizacin o la escisin de los queloides mediante el uso
de los lseres de CO2 (Stellar s, 1973; Bailinn PL, 1983), no ha obtenido o pasado la prueba del
tiempo (Apfelberg DB, 1986). Los queloides exhiben una capacidad proliferativa que puede ser
extremadamente agresiva y requieren un tratamiento secundario con un agente que suprima
esa actividad proliferativa que consiste en corticoides intralesionales o interfern o 5-fluorou-
racilo intralesional. Sin embargo, la capacidad de la citorreduccin excisional tumoral antes de
la utilizacin de estos agentes y sin un riesgo significante de agravar la lesin es un beneficio
importante.

El calor extremo generado por el lser de CO2 esteriliza el campo operatorio y previene
de procesos infecciosos ulteriores. Este ltimo punto tambin justifica el uso del lser de CO2 en
las escisiones quirrgicas realizadas en los tejidos infectados en general. Tambin puede reali-
zarse mediante el lser de CO2 el desbridamiento de las lceras por decbito, tejido de granula-
cin exuberante, el de varias infecciones cutneas (botriomicosis, granuloma pigeno, leisma-
niosis) y la ablacin de uas infectadas con dermatofitos (onicomisosis). En el tratamiento del
acn queloide o foliculitis/seudofoliculitis abscesiforme del cuero cabelludo (ambas enfermeda-
des del cuero cabelludo occipital en las personas de raza negra que se caracteriza por ndulos,
abcesos, fstulas y cicatrices alopcicas) el lser de CO2 puede utilizarse para seccionar el rea
afecta, que se deja cicatrizar por segunda intencin y ha habido publicaciones de cicatrizaciones
excelentes sin recurrencia de la lesin.

Lesiones en las que el Lser de CO2 es el Tratamiento de Eleccin

Aunque las lesiones en este grupo pueden tratarse mediante otras modalidades terapu-
ticas, el lser de CO2 ofrece unas ventajas tan significativas que debera ser considerado como la
primera modalidad de tratamiento. En la actualidad, tambin debera tenerse en cuenta el lser
de Erbio:YAG con diferentes modalidades de pulso en microsegundos (cortos, medios, largos;
que se consigue mediante pulsos de baja energa (subpulsos) entre los pulsos ablativos, logrando
193
Figuras 132-135. Queilitis actnica. El lser de CO2 es la modalidad de tratamiento de eleccin, tanto para vaporizar
la superficie de la mucosa como se muestra en la primera imagen mediante un escner UltraScan, lser CO2 UP,
densidad del 100% (5), 100 mJ, como para la realizacin de vermellectomas con la pieza de mano de 0.1 mm de
dimetro como se muestra en la segunda figura. En la tercera es el inmediato de la primera imagen y en la ltima se
muestra caso de queilitis granulomatosa Engrosamiento difuso del labio inferior con enrojecimiento de la mucosa.

194
Figuras 136-139. Imagen preoperatorio de mucocele en labio inferior. La extirpacin de la lesin con lser de CO2
es muy til, ofreciendo ventajas como una ciruga mas limpia, comodidad en su desarrollo, epitelizacin por segun-
da intencin y postoperatorio de un desarrollo inmejorable. En la siguiente imagen: diseccin cuidadosa por planos
en el tratamiento quirrgico con lser CO2 de mucocele. En imgenes inferiores: Revisin de extirpacin quirrgi-
ca con lser CO2 de mucocele en labio inferior. Postoperatorio a los siete das (izqda) y a los veintiocho das (dcha).

195
Figuras 140-141. Queilitis actnica severa afectando al labio inferior. Se puede observar una coloracin roja abiga-
rrada, marrn y blanca, una apariencia atrfica generalizada, engrosamientos focales y difuminacin del borde del
bermelln. Esta condicin premaligna puede progresar a un cncer escamoso celular (CEC).

con ello un mayor control sobre la hemostasia) del que se hablar ms adelante en este captulo,
dentro del grupo de los lseres quirrgicos (CO2, 10.600 nm y Er:YAG, 2940 nm). Como dijo
John Fisher uno de los autores que en mi opinin ms ha sabido sobre la ciencia del lser, algn
da, todos los lseres de CO2 sern de erbio:YAG, en mi modesta opinin, salvo el CO2 UP y
tratamos con los dos sistemas desde hace muchos aos y a pesar de los pulsos mencionados en
los lseres de erbio:YAG, por debajo del nivel del umbral de ablacin (que es de tan solo 0.25
J/cm2, 1/20 que un lser de CO2, por su mayor captacin del agua inespecfica, coeficiente de
absorcin, a, de alrededor de los 10.000 cm-1, que por tanto son capaces de hacer ablacin de
tan solo una o dos capas celulares a la vez de una lesin residual mnima), an con el desarrollo
de anchuras de pulsos ms largas no llega a conseguir la hemostasia que la de un lser de CO2
UP hacindolo incmodo en algunas situaciones y/o en las regiones anatmicas o tumoraciones
ms vascularizadas.

La mayora de las lesiones en este grupo, como se ha comentado, se tratan mejor con
los lseres quirrgicos debido a la localizacin quirrgica, la necesidad de precisin y el control
de la hemorragia e hinchazn o edema. Los lseres quirrgicos permiten una terapia local ms
agresiva y la capacidad de evitar la ciruga excisional.

Queilitis actnica

El mejor ejemplo en este grupo es el tratamiento de la queilitis actnica. Aunque esta


condicin ha sido tratado mediante vermellectoma excisional, criociruga (nitrgeno lquido)
y 5-fluorouracilo, el lser de CO2 ofrece el beneficio de una menor alteracin cicatricial, un
tiempo de recuperacin ms rpido y menos dolor postoperatorio ya que es a la vez ms simple
y ms eficaz. De nuevo, el evitar el dao trmico residual bajo la lesin vaporizada es un factor
crtico en el logro de estas metas.

La queilitis actnica es una condicin premaligna usualmente del labio inferior de un


aspecto agrietado que es originada por la exposicin crnica asociada al carcinoma de clulas
escamosas (CCE o espinocelular - CEC, Figuras 143-145). Se caracteriza por una coloracin
roja abigarrada, marrn y blanca, una apariencia atrfica generalizada, engrosamientos focales,
difuminacin del borde del bermelln, descamacin, costras y fisuras. Esta condicin prema-
ligna puede progresar a un cncer escamoso celular (CEC). El carcinoma EC puede ser sutil en
su desarrollo: tres de seis pacientes con una queilitis actnica a los que se les realiz una biopsia,

196
Figuras 142. Carcinoma espinocelular desarrollado en el labio inferior afecto de una queilitis actnica de larga
evolucin. El CEC es una neoplasia epitelial maligna derivada de los queratinocitos. Es el segundo tumor cutneo
maligno ms frecuente. Puede ocurrir de novo, sin lesin precursora o, como es ms habitual, a partir de una lesin
precursora (queratoma, queiltis o leucoplasia). Localiza fundamentalmente en extremidades, es de crecimiento
lento y puede metasta- tizar a ganglios regionales u otros rganos.

mostraron signos histolgicos de CEC (LaRiviere W, 1979). Adems, cinco de diez pacientes
diagnosticados de hiperqueratosis benigna tenan evidencia histolgica de carcinoma espinoce-
lular bien diferenciado. Treinta pacientes diagnosticados de queilitis actnicas fueron estudiados
con cortes seriados a intervalos de 1 mm, los investigadores encontraron 42 regiones separadas
de displasia y 12 regiones con carcinoma (Scmitt CK, 1968).

Los investigadores han estimado que el CEC puede desarrollarse que una queilitis actni-
ca despus de un periodo de latencia de 20 a 30 aos, pero este intervalo de tiempo puede variar.
Adems, un segundo cncer espinocelular en una localizacin diferente se desarrollar en el 5 al
14% de los pacientes que han tenido un CEC en el labio(Wurman LH, 1975; Paletta FX, 1957).
Estos estudios y los de Slaughter y cols, dan cuenta del origen multicntrico de la quei-
litis actnica y del CEC del labio inferior y que el tiempo de transicin a neoplasia puede no
ser clnicamente aparente o predecible. Esto es un argumento importante para la exresis de la
superficie completa de del bermelln del labio inferior para lograr una terapia eficaz, no solo
para tratar los sntomas, sino para prevenir la aparicin de un CEC. Esto es particularmente
importante cuando se tiene en cuenta que el CEC del labio metastatiza en aproximadamente el
11% de los pacientes (Lund HZ; LaRiviere W) en contraste a la poca probabilidad de metastati-
zar el carcinoma celular superficial (basalioma, carcinoma basocelular - CBC) originado de una
queratosis actnica previa. Todos estos hechos ponen de relieve la importancia de realizar una
biopsia en las lesiones induraciones y ulceradas de una queilitis actnica.

Hace tiempo, el tratamiento de eleccin era la bermellectoma: exresis del borde del ber-
melln junto a la mucosa subyacente, debido a su efectividad combinada con unos resultados
cosmticos aceptables. Sin embargo, este procedimiento causa una morbilidad considerable:
15.4% de los pacientes experimentaban tirantez por la cicatriz labial, el 25% tenan parestesias,
el 71.7% notaron una sensacin de picazn causada por los pelos de la barba mal alineados, y el
7.7% tenan una cicatriz visible. La criociruga haba producido unos resultados impredecibles y
el tratamiento con 5-fluorouracilo es difcil debido al tiempo teraputico prolongado, as como

197
el dolor y la incomodidad que conlleva.

En 1968 se report un solo caso de bermellectoma mediante la ablacin por un lser de


CO2, pero el procedimiento no fue bien aceptado hasta despus del informe de David (David
LM, J Dermatol Surg Oncol, 1985) de ocho casos con u tiempo medio de seguimiento de 34
meses. Desde entonces, se ha informado
el resultado del tratamiento con xito de
123 pacientes con un periodo de segui-
miento de 11 a 36 meses. Solo dos de esos
pacientes que fueron seguidos, tuvieron
recurrencias locales.

El tiempo de cicatrizacin vari


de 3 a 8 semanas en todos estos estudios
pero se sigui ms de cerca en uno de los
grupos con una media del 98.5% donde la
epitelizacin se produjo a las 4 semanas.
Las alteraciones cicatriciales no se des-
cribieorn salvo en dos estudios. En uno
de ellos hubo una cicatriz hipertrfica y
dos cicatrices lineales en los 13 pacientes
(23%) y en el segundo grupo hubo una
cicatriz hipertrfica que se resolvi gra-
dualmente en 12 pacientes (8%).

La alteraciones cicatriciales estn


ntimamente relacionadas tanto con la
atencin adecuada de la herida y como
con el dao trmico residual en el borde
del bermelln. Como ya se dicho, puede
lograrse con los parmetros lser adecua-
dos y con atencin a los detalles de la in-
teraccin lser-tejido. Un tercer factor es
la profundidad de la vaporizacin. Debi-
do a la apariencia abigarrada de la super-
ficie del bermelln y el potencial de que
pueda existir un carcinoma BC no diag-
nosticado, el cirujano tiende a vaporizar
la superficie a una profundidad mayor de
la necesaria.. Ya que la queilitis actnica es
un proceso puramente epidrmico en un
rea desprovista de folculos pilosos, un
tratamiento superficial que extirpe com-
pletamente la epidermis debera ser ade-
cuado.

La epidermis se vaporiza movien-


do el spot de lser (1.3-2 mm de dimetro

198
en el lser de CO2 UP, 2-3 mm de dimetro en un lser de erbio:YAG) a 4-5 vatios a lo largo de la
superficie a una velocidad aproximada de 1 cm por segundo que resulta en un blanqueamiento,
formacin de burbujas y vesiculaciones de la epidermis que pueden eliminarse con una gasa
humedecida en suero salino. Despus de este pase inicial, se puede observar dos cualidades
de tejido diferentes. La mayora del tejido aparece rosa y flexible, mientras que otras reas son
manchas grisceas, blanco-grisceas o amarillentas y fibrticas. Es recomendable que estas reas
sean vaporizadas hasta un punto final en el que aparece un color de algodn blanco, basado en
la presuncin que esto representa el dao actnico ms profundo (Zelickson BD, 1990; David
LM, 1985; Standley RJ, 1988; Castieiras I, 2010). Sin embargo, el significado de estas diferencias
tisulares permanecen desconocidas. Un estudio reciente ha proporcionado pruebas que estas
reas no representan una afectacin ms profunda de la queilitis actnica y que la vaporizacin
como mximo a la dermis papilar debera ser un tratamiento adecuado para la queilitis actnica
y tambin debera permitir una cicatrizacin rpida sin alteraciones cicatriciales residuales. En
nuestro caso, la vaprozacin la realizamos mediante el escner del CO2 ultrapulsaddo con par-
metros de 100-125 mJ (79-112 de ablacin, DTR cR), densidad 5 = 100% de la superficie
tratada y si es necesario se vaporiza alguna zona puntual con el spot de 1.3 mm del mismo esc-
ner, pero sin accionar el CPG, a 10 J/cm2, 10 Hz. Los pacientes tratados de esta forma tienen un
periodo de cicatrizacin de 10-14 das y una incidencia del 6% de alteraciones cicatriciales resi-
duales, que coinciden aproximadamente con los resultados obtenidos por Fitzpatrick RE, 1993
mediante la utilizacin de lseres de CO2 UP. La comparacin entre estos grupos de pacientes
ofrecen una informacin valiosa en cuanto a la mejora dramtica en los resultados que puede
obtenerse mediante la seleccin de los parmetros lser adecuados y la atencin a los detalles
de la tcnica quirrgica.

Notas adicionales sobre el Carcinoma Basocelular (CBC)

Debido a que es el ms comn de los tumores de los tumores cutneos malignos, repre-
senta el 75% de los cnceres cutneos no melanomas. Uno de cada tres cnceres nuevos, es un
cncer de piel y la gran mayora son carcinomas basocelulares y se localiza fundamentalmente
en la cara de sujetos de edad mediana o avanzada y lo tratamos desde hace aos mediante l-
seres quirrgicos (tanto CO2 UP como erbio:YAG) con prcticamente y con un periodo de se-
guimiento de hasta tres y cinco aos, sin prcticamente recidiva (c 1%), epitelizacin rpida (c

Figura 146. Carcinoma basocelular superficial plano en tronco.

199
Figuras 147-148. Carcinoma basocelular superficial nodular en ala nasal, de difcil localizacin para la exresis
quirrgica y carcinoma basocelular ulcus rodens.

Figuras 149-150. Carcinoma basocelular superficial nodular en labio superior, de difcil localizacin para la exresis
quirrgica y carcinoma basocelular pigmentado periocular..

Figuras 151-152. Histopatologa: Carcinoma basocelular slido. y Carcinoma basocelular con nidos de clulas ba-
salioides (con disposicin en empalizada en la periferia), rodeados por unos espacios claros de retraccin. Las
clulas de un carcinoma basocelular tienen la apariencia de las clulas basales del epitelio, son basfilas, tienen un
ncleo prominente y se disponen en la periferia de los islotes tumorales en forma de empalizada y en desorden
hacia el centro de las mismas. El carcinoma basal superficial considerado como el menos agresivo contiene islotes
de clulas basaloides que se conectan con la capa basal de la epidermis.

200
Figura 153. Escudos corneales - Proteccin ocular. En las siguientes figuras se muestra de forma grfica la tcnica
de colocacin de los escudos corneales cuando van a tratarse reas periorbitales o los prpados mediante lser
con cualquier tipo de longitud de onda, lseres quirrgicos (CO2, erbio:yag), como no quirrgicos (trmicos -
alejandritas, colorantes pulsados-PDL, KTP, Q-switched, IPL, Nd:YAG operando tanto en 1064 como en 532 nm,
diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corneales, nosotros utilizamos generalmente
Delasco y Byron, el material que se emplea est representado en la segunda figura: anestesia tpica oftalmolgica,
lubricante oftalmolgico para lubricar el escudo corneal y que sea ms fcil su deslizamiento por debajo de la mu-
cosa palpebral y encima de la superficie corneal, guantes estriles, gasas estriles, escudos corneales esterilzados en
autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay diferentes formas y tamaos
de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa. Generalmente, existen
tres tipos de tamaos: el pequeo, de utilizacin infantil, el medio, que es el ms frecuentemente utilizado, y el de
globo ocular completo, para personas con un glbulo ocular mayor.
En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestsico oftalmolgico (Colicurs anestsico doble, Laboratorios Alcon),
posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo ndice de la otra mano,
se retrae el prpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada culos
epitelizante, laboratorios Novartis y se comienza la introduccin del escudo de forma oblcua o casi vertical, es
ms fcil su colocacin, posteriormente, con un ligero giro y ponindolo horizontalmente, se retrae suavemente el
prpado inferior y el escudo corneal queda colocado, como se muestra en la ltima fotografa.

201
10 das) y pocas alteraciones cicatriciales re-
siduales (de momento no cicatriz hipertrfi-
ca, alteraciones texturales c 5 aos), creemos
firmemente que los lseres quirrgicos son el
tratamiento de eleccin y fundamentalmen-
te cuando tienen una localizacin quirrgica
difcil, evitando las resecciones quirrgicas
con alteraciones cicatriciales residuales, evi-
tando la necesidad de colgajos por rotacin
que se efectan en algunos de los casos, la
recidiva frecuente cuando se utilizan otros
mtodos de tratamientos como la criociru-
ga, electrocauterizacin y otros mtodos de
tratamiento, TFD con efectos secundarios
de un mayor periodo de recuperacin, apli-
cacin de agentes qumicos, dermoabrasin,
Figuras 154-155. Tatuaje cosmtico en cejas tratado me-
quimioterapia local o intralesional, la elec-
diante lser Q-switched Nd:YAG, 1064 nm, spot 4 mm, 7
J/cm2. troquimioterapia es una modalidad experi-

mental), al menos en la experiencia a lo largo de los aos, por los casos vistos en nuestra clnica,
como recidivas con los mtodos de tratamientos mencionados y por la experiencia quirrgica
como cirujano, creo necesario recoger algunas nociones acerca de este tipo de lesin.

En cuanto a su etiopatogenia, El carcinoma basocelular se origina a partir de clulas


madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basal epidrmica y folculos pilosebceos. En
su origen intervienen factores extrnsecos (factores medioambientales) e intrnsecos (factores
del husped o genticos). La radiacin ultravioleta acumulada juega un papel etiopatognico
fundamental. La patogenia del carcinoma basal esta tambin relacionada con la exposicin a la
radiacin ultravioleta particularmente la ultravioleta B UVB en el espectro 290 a 320 nm que
induce a mutaciones en los genes supresores tumorales. Existe una unin potencial entre la luz
ultravioleta y la inmunovigilancia, sugerido por Nicroloff que plantea que la luz ultravioleta in-
duce la expresin en las clulas tumorales del carcinoma Basocelular el FAS ligando que no es
mas que el CD 95, molcula esta que interviene en la expresin de leucocitos, activa las clulas
T, natural Killer y las clulas B y su funcin es mediar la apoptosis (muerte celular programada)
o inducir seales para ella. Todo lo antes dicho puede representar un mecanismo por el cual la
luz ultravioleta facilita la evasin del tumor de los linfocitos o clulas T citotxicas.

Segn Andrew la luz solar es probablemente la causa principal del carcinoma basal pues
se da en pacientes de edad avanzada que han sufrido durante aos los efectos acumulativos de
la exposicin crnica al sol, influye adems el tipo de piel y su capacidad para pigmentarse.

La aparicin de carcinomas basocelulares tras radioterapia se conoce desde hace varios


aos. En la gnesis postirradiacin influye una serie de factores como la dosis total de radiacin
acumulada, el rgimen teraputico que se administra al paciente siendo ms perjudiciales dosis
intermedia o bajas en largo perodo de tiempo que dosis altas en menos tiempo Tambin se
consideran factores extrnsecos las radiaciones ionizantes, los agentes qumicos (hidrocarburos
policclicos aromticos, clorofenoles y arsnico). Como factores intrnsecos intervienen sndro-
mes genticos asociados a sensibilidad a ultravioleta as como el xeroderma pigmentosum, el
sndrome de Bazex-Dupr- Christol, albinismo y sndrome de Gorlin. Las formas infiltrantes se

202
Figuras 156-157. Tatuaje cejas, tratado en una sola ocasin mediante lser de CO2 UP, spot de 1.3 mm, 10 J/cm2,
15-20 Hz, hasta llegar a la porcin superior de la dermis reticular y posteriormente con lser Q-switched de neo-
dimio:YAG, 1064 nm, punto focal de 4 mm, 6 J/cm2.

203
relacionan con aumento del nmero de filamentos de actna y DNA tetraploide, colgenas tipo
IV, disminucin de la produccin de amiloide, aumento de la produccin de los glucosaminogli-
canos fibroblsticos y aumento de la adherencia de las clulas tumorales a los fibroblastos. Es po-
sible que la expresin de las integrinas alfa-1 y beta-2 se relacionen con el crecimiento tumoral.
El sndrome del nevus basocelular o sndrome de Gorlin es de herencia autonmica dominante
y el gen responsable localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31) y se le conoce con
el nombre de patched.

En cuanto a sus manifestaciones clnicas, generalmente la lesin est constituida por


un tumor compuesto de pequeos ndulos creos semi-
transparente agrupados entorno a una depresin que pue-
de hallarse ulcerada o no con una costra o sangrado, la
hemorragia es un signo frecuente, pueden observarse te-
langiectasias, aunque existen varias formas clnicas segn
Falabella y Giraldo, 1997; Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine. New York: Mc Graw Hill; 2003. p.443-
754.

1- Carcinoma basocelular superficial o Pagetoide: cons-


tituido por placas de piel eritematosa con descamacin
moderada, que corresponde a la presencia de pequeas
ppulas aperladas y a menudo pigmentadas que delimitan
muy bien su borde, crecimiento extensivo superficial que
deja reas de aspecto atrfico.

2- Carcinoma basocelular cicatrizado, morfeiforme,


esclerodermiforme: caracterizado por placas, pero habi-
tualmente mas pequeas de superficie brillante u opaca y
consistencia dura, que retrae la lesin a un nivel inferior al
normal de la epidermis circulante.

3- Carcinoma basocelular nodular es el mas comn de


los carcinomas Basocelulares, presenta lmites muy netos,
con aspectos cupuliforme, con microlobulaciones, pig-
mentadas o eritomatosas que imitan muy bien a un nevo
intradrmico piloso.

4- Carcinoma basocelular ulcerado: localizado en reas


con escasa dermis, pueden alcanzar grandes tamaos y
necrosarse por sectores dando lugar a lceras intratumo-
rales y regulares, tambin suceden con cierta frecuencia
en las lesiones recurrentes tras una terapia incompleta.
Figuras 158-160. Rinofima, hipertrofia de
glndulas sebceas. Tratamiento median- 5- Carcinoma basoescamoso: constituye un tumor con
te lser de CO2 UP. Existe una retraccin grado mayor de diferenciacin, puede presentarse en toda
del ala nasal debida a la difusin trmica la lesin pero con mas frecuencia constituye solo sectores
bajo el tejido vaporizado que produce una de un carcinoma basocelular.
lesin en el cartlago. Aparte de esta ubica-
cin, los resultados son excelentes.

204
Figuras 161-162. Resultados al ao despus del tratamiento mediante lser CO2 UP de paciente con rinofima.

6- Sndrome del carcinoma nevoide basocelular: enfermedad autosmica dominante que se


manifiesta en la primera dcada y se caracteriza por la aparicin de elementos papulares entre
1 y 10 mm de color rosado parduzco que evoluciona hacia carcinoma basocelular, se asocia
adems con variadas anomalas ectodrmicas (odontolgicas, quistes maxilares, espina bfida,
anomalas vertebrales y costales).

La Histopatologa del CBC: Las clulas de un carcinoma basocelular tienen la apariencia


de las clulas basales del epitelio, son basfilas, tienen un ncleo prominente y se disponen en
la periferia de los islotes tumorales en forma de empalizada y en desorden hacia el centro de
las mismas. Los tumores con islotes grandes de clulas son los menos agresivos, mientras que
los tumores con islotes pequeos y numerosos inmersos en un estroma fibroso (esclerodermi-
forme) son mas agresivos. El carcinoma basal superficial considerado como el menos agresivo
contiene islotes de clulas basaloides que se conectan con la capa basal de la epidermis (Figuras
151, 152).

Micropigmentaciones y tatuajes cosmticos

La escisin de los tatuajes que delinean el contorno de los ojos es un procedimiento com-
plejo debido a la necesidad de evitar el dao a los folculos pilosos de las pestaas, al igual que el
de las cejas y prevenir las alteraciones cicatriciales y cicatrices retrctiles (ectropion). En algunos
casos pueden emplearse los lseres Q-switched para la eliminacin de este tipo de tatuajes, pero
es difcil por la ubicacin tan cercana de las pestaas y se necesitan mltiples tratamientos. Ya
se ha comentado tanto en la utilizacin segura de los lseres (captulo 4 del libro Gua Mdica
Bsica de la Ciencia del Lser, Robledo H y explicada la colocacin en libro lser: Aplicaciones
en Patologa Cutnea y Estticas del Lser, Robledo H, pgina 416 del captulo 9 - Restauracin
cutnea ablativa, la colocacin de los escudos corneales antes de efectuar este procedimiento, que
es absolutamente imprescindible para la proteccin del globo ocular del paciente (Figura 153).

La gran precisin que ofrece el lser de CO2 permite la vaporizacin del tatuaje aberrante
sin dao a los folculos o al margen de los prpados. La cicatrizacin es por segunda intencin

205
que puede resultar en pequeas cicatrices lineales que son clnicamente inaparentes. El lser de
CO2 elimina el pigmento del tatuaje por vaporizacin directa al igual que por necrosis trmica
del tejido adyacente y a travs de la prdida del pigmento en la fase exudativa de la cicatriza-
cin. El tejido drmico se reconstituye por fibrosis y tejido cicatricial. Nosotros en los tatuajes
delineasdos, utilizamos el lser de CO2 UP con un punto focal de 1.3 mm de dimetro, hasta
alcanzar, la dermis papilar e incluso la porcin superior de la reticular. Una vez llegados a este
punto y si sigue habiendo pigmento residual, se puede plantear para la intervencin y realizar
una nueva sesin cuando hayan pasado 4-6 semanas, hasta la eliminacin completa del pig-
mento. Otra forma de abordaje si existe pigmento residual de coloracin negra, cuando se ha
alcanzado la dermis papilar o la parte superior de la dermis reticular, es tratar adicionalmente
con un lser Q-switched. Alternativamente, tambin hemos utilizado los lseres Q-switchados
y la ablacin fraccional (en cejas y cosmticos de coloracin naranja, fundamentalmente en la
regin periorral) mediante lseres de CO2 UP, en estas regiones (cejas y prpados), los lseres
de erbio:YAG no producen una hemostasia adecuada y resulta en un hematoma en ocasiones
importante en el postoperatorio inmediato que se reabsorbe progresivamente, pero causa una
preocupacin importante al paciente y un retraso en la reanudacin de sus actividades norma-
les. Los parmetros utilizados en esta ablacin fraccional son: punto focal de 1.3 mm, densidad
55%, 100-110 mJ, tambin con el microescner con un tamao de spot de 120 , densidad del
20%, 50-70 mJ, siendo necesarios varios tratamientos para su eliminacin. La combinacin ade-
cuada de lseres, ablativos tanto fraccionales como totales, Q-switched, en muchas ocasiones,
son la mejor opcin de tratamiento para la eliminacin del pigmento del tatuaje y con la menor
tasa de alteraciones cicatriciales residuales (Figuras 154-157).

Cuando se han utilizados tatuajes cosmticos para resaltar la lnea del labio superior,
inferior, aumentar la apariencia de las cejas, acentuar los prpados o reconstruir la apariencia
de la areola postmastectoma, las tintas utilizadas habitualmene es una mezcla de pigmentos
blancos (titanio) y rojos (xido frrico). La concentracin relativa de cada uno de los pigmentos
determina el color apropiado para la regin anatmica que se est inyectando. En ocasiones,
estos tatuajes se aplican inexpertamente, fueron exagerados o el estilo cosmtico ha cambiado y
se han pasado de moda o estn obsoletos, o simplemente al paciente no le gustan y desea elim-
inarlos. Siempre se debe tener cuidado en estas situaciones ya que el pigmento de la tinta del
tatuaje puede oscurecerse despus de la exposicin a la luz emitida por el lser. Este fenmeno
ahora se ha descrito con todos los tipos de lseres que se utilizan para la eliminacin de tatu-

Figura 169-170. Nevus epidrmico en dorso nasal antes y despus del tratamiento mediante lser, como secuela
apareci una hipopigmentacin en la parte superior izquierda.

206
Figuras 163-164. Nevus epidrmico lineal en regin cervical y maxilar inferior derecha en paciente de 9
aos en la que ya se haban intentado otros mtodos de exresis (dermoabrasin, test zonal con lser de
CO2 de emisin continua mediante test zonal con alteraciones cicatriciales residuales y recidiva completa
de la lesin. Se efectu tratamiento mediante lser de CO2 UP de toda la lesin, parmetros: lser CO2
UP, spot 1.3 mm y 2 mm, 10 J/cm2, tasa de repeticin de 10-25 Hz, epitelizacin en 12 das que al mes se
produjo una cicatriz hipertrfica que se trat con lser PDL, 4 sesiones intervaladas de un mes, a fluencias
6-7/0.5/10, miniablacin mediante lser de Er:YAG: 15 micras (3.8 J/cm2), spot 5 mm, superposicin del
30%, coagulacin = 0, ahora pendiente se realizar tratamiento con Scaar FX.

207
Figuras 165-166. Paciente de las imgenes 163 y 164, donde se puede apreciar cicatriz hipertrfica resul-
tante al mes de la vaporizacin mediante lser CO2 UP, sin haber profundizado ms de 100 micras de la
dermis reticular y quen se ha tratado a los parmetros antes mencionados con lser de colorante pulsado
(PDL) y lser de erbio:YAG, quedando pendiente para una ltima sesin mediante lser de CO2 UP con
microescner con punto focal de 120 , densidad: 1-25%, normalmente se trabaja en estos casos al 3%,
alta energa hasta 150 mJ por pulso (4 mm de profundidad), por defecto a 60 mJ, con una ablacin y coa-
gulacin ptima. Se ha mostrado este caso debido a que puede ser ilustrativo de que hacer en cuando se
producen alteraciones cicatriciales residuales.

208
Figuras 168-169. Nevus epidrmico verrugoso (NEV) en regin cervical posterior tratado mediante lser de CO2
UP.

ajes y todos los que hemos tenido expereincia desde hace muchos aos con lseres Q-switched
hemos podido experimentarlo al tratar de eliminar tatuajes cosmticos, teniendo que realizar
posteriormente muchas sesiones para conseguir el aclaramiento del cambio de coloracin de es-
tos colores claros a negros inmediatamente despus de la exposicin de la luz lser. El cambio de
coloracin se produce por una reaccin qumica casi inmediatamente despus del tratamiento
lser que resulta de la reduccin del xido frrico a xido ferroso, a un color gris oscuro o negro
del color original blanco, anarajando o rojo. Este cambio de color no slo es csmeticamente
inaceptable, sino que puede ser extremadamente difcil de eliminar mediante tratamientos lser

Figura 171. Parmetros de tratamiento ofrecidos por Lumenis, para el lser CO2 UP equipado con el hadware y
microescner Scaar FX, interesante para el tratamiento de otras lesiones que precisen una exresis de tejido volu-
minoso, aplicable a cicatrices hipertrficas y queloideas y a otras lesiones como rinofima y alteraciones texturales.

209
Figura 172. Parmetros de tratamiento ofrecidos por Lumenis, para el lser CO2 UP equipado con el hadware y
microescner Scaar FX, interesante para el tratamiento de otras lesiones que precisen una exresis de tejido volu-
minoso, aplicable a cicatrices hipertrficas y queloideas y a otras lesiones como rinofima y alteraciones texturales.

posteriores.

Por esta razn, se debe tener cuidado en prevenir esta complicacin realizando pequeos
test zonales en las reas menos notorias del tatuaje utilizando el menor tamao de spot posible.
Tpicamente, el cambio de coloracin es inmediata. Para ser extremadamente precavidos se
puede esperar 6-8 semanas para obervar el test zonal antes de ver al paciente en seguimiento
para determinar si son necesarios tratamientos adicionales. Al cabo de este tiempo, si no ha
habido cambios de coloracin, oscurecimiento, y el color del tatuaje ha disminuido, se puede
comenzar el tratamiento con una confianza relativa de que no se va a producir este cambio de
coloracin. A pesar de todo, es necesario obtener un consentimiento informado en el que se
contemple todo lo que se ha mencionado, es decir, que el paciente entienda de forma clara y
comprensible que se pueden producir cambios en la coloracin, oscurecimiento, del tatuaje in-
cluso durante los tratamientos posteriores y que este cambio de coloracinpuede ser permanen-
te. Como ya hemos mencionado, en este tipo de tatuaje es donde est indicada la vaporizacin
mediante lseres quirrgcios como se ha descrito anteriormente.

Rinofima

210
El rinofima es una variedad clinicopatolgica de roscea que se asocia a hiperplasia de
las glndulas sebceas de la pirmide nasal. El rinofima es una variedad de roscea en que se
produce un estmulo de crecimiento de glndulas sebceas. Dichas glndulas mantienen su re-
lacin normal con los folculos y se trata, por tanto, de una hiperplasia verdadera.

El rinofima se caracteriza clnicamente por un incremento del tamao de la nariz, proce-


so prcticamente exclusivo del varn adulto. La superficie de la nariz muestra una apariencia en
empedrado debido a la prominencia de mltiples glndulas sebceas, hay adems dilatacin de
los poros excretores con seborrea espontnea y a la presin. En ocasiones hay lesiones clsicas
de roscea acompaantes. Es posible que el demodex folliculorum tenga un papel en el origen
de esta hiperplasia reactiva.

Las hiperplasias sebceas no requieren otro tratamiento que el que persiga una finalidad
puramente cosmtica. Se ha ensayado la dermabrasin, correccin quirrgica con mtodos con-
vencionales (escalpelo o dermatomo), criociruga, electrocauterizacin y mediante lser de CO2.
La dermabrasin generalmente es un procedimiento complicado debido a los factores tcnicos
asociados que con frecuencia produce resultados incompletos. La utilizacin de la criociruga
de destruccin tisular profunda es muy difcil y a menudo tambin general resultados incomple-

Figura 173. Varn de 19 aos con NEV facial, (a) parte tratada con dos sesiones de lser de neodimio:YAG; (b)
que mostr un buen resultado en la parte inferior despus de 4 sesiones, y (c) se ha efectuado tratamiento de la
parte superior para darle una mejor apariencia esttica (la flecha demarca entre la parte inferior (tratada) y la parte
superior donde se tom la biopsia. Cortesa de Attia A, Egyptian Dermatology Online Journal, 6:1-2, June 2010.

211
tos, alteraciones cicatriciales e hipopigmentacin. La utilizacin de un escalpelo trmico o des-
truccin trmica produce una eliminacin tisular con mayor facilidad pero que tiene un riesgo
significante de cicatriz residual por la conduccin del calor a estructuras profundas. La seccin
mediante hojas de bistur, dermatomos se asocia a un sangrado importante que requiere una
coagulacin excesiva para lograr hemostasia y la dificultad de conseguir un plano tisular suave
como meta debido a la pobre visualizacin, del contorno tisular desigual y por la destruccin
focal producida por el electrocauterio.

La utilizacin del lser de CO2 es mejor debido a su mayor precisin, facilidad de elimi-
nacin tisular y a su capacidad de esculpir el contorno nasal hemostticamente. Sin embargo,
existe un claro riesgo de cicatriz por la conduccin del calor cuando se utiliza un lser de CO2 de
emisin continua y se hace a una profundidad excesiva. El lser de CO2 UP permite una mayor
autonoma en la eliminacin del tejido voluminoso con una disminucin en el riesgo de la alte-
racin cicatricial pero no lo elimina completamente y el cirujano debe poner mucha atencin a
la presentacin de las estructuras de las glndulas sebceas.

El lser de CO2 se utiliza con una configuracin de energa de 5 a 20 vatios y puede utili-
zarse inicialmente con un tamao de punto focal pequeo para escindir el exceso de tejido antes
de la vaporizacin con un tamao focal mayor. Si el rinofima es leve o moderado, lo mejor es
utilizar solamente la vaporizacin con un tamao de spot o focal grande o una figura geomtrica
del escner, en nuestro caso UltraPulse scan, pero en los casos de rinofima severos, es de ayuda
la escisin previa del exceso tisular a la vaporizacin. El tejido se vaporiza metdicamente capa
a capa hasta que se consigue el nivel de recontorno deseado. Durante la vaporizacin la dermis
se contrae y se produce la expresin de sebo de las glndulas sebceas. Por lo tanto, de la misma
forma cuando se aprieta la nariz y se produce la extrusin de sebo, es un signo de que perma-
necen glndulas sebceas intactas y que la vaporizacin no se ha extendido por debajo de las
mismas y que no se originar una alteracin cicatricial residual. La reepitelizacin sucede a las
2-4 semanas. En un estudio de 30 pacientes tratados con un lser de CO2 cw, se observ en cada
uno de los pacientes leucodermia, cicatriz hipertrfica y retraccin alar (Hassard AD, 1988).
La complicacin ms comn fue la presencia de poros dilatados y grandes, que representa la
exposicin del infundbulo y de la glndula del folculo sebceo de mayor dimetro.

Nevus epidrmicos

El nevus epidrmico verrugoso, es una anomala del desarrollo de la epidermis. Los


llamados congnitos son los que se manifiestan al nacimiento correspondiendo al 60% de los
casos. Pueden manifestarse tambin durante el primer ao de vida en un alto porcentaje (80%),
crecen en forma sostenida durante la infancia y en la adolescencia alcanzan su mayor tamao
(Gonzlez Burgos L, 2010). Los nevus epidrmicos son hamartomas de la piel que estn tpica-
mente presentes en el nacimiento, pero pueden surgir durante la infancia y rara vez aparecen en
la edad adulta (Boyce S, 2002; Attia A, 2010). Tienen mltiples variantes clnicas, incluyendo un
tipo verrugoso, nevo verrugoso epidrmico (VEN/NVE), constituyen la forma ms frecuente,
sin embargo, pueden presentarse otras tres formas de nevus epidrmicos: nevus epidrmico
verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL), nevus epidrmicos de Darier y la poroqueratosis lineal.

La incidencia del nevus epidrmico verrugoso se estima en 1 por cada 1,000 nacidos
vivos. Con frecuencia aparece en forma espordica, pero se han descrito casos familiares. Afecta
a ambos sexos por igual. Clnicamente aparecen como neoformaciones de aspecto verrugoso,
de uno o varios centmetros de dimetro, de color marrn oscuro o pardo grisceas, que pue-
212
den formar placas bien delimitadas. Se manifiestan en cualquier parte de la superficie cutnea y
tienden a seguir las lneas de Blaschko. La sintomatologa acompaante depende de la variedad
histolgica, as el nevus epidrmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL), se caracteriza por
presentar eritema, descamacin y prurito. Esta ltima ms frecuente en el sexo femenino (4:1).
Los nevus verrugosos se clasifican en localizados, unilaterales o sistematizados (parecen seguir
el trayecto de un vaso o nervio). El trmino Ictiosis Hystrix se refiere a un nevus epidrmico
grande, generalizado, frecuentemente desfigurante, con disposicin bilateral preferente en tron-
co y extremidades. Si el nevus verrugoso es extenso, puede asociase a anormalidades muscu-
loesquelticas, oculares, auditivas y otras alteraciones neurolgicas (sndrome de Solomon o del
nevus epidrmico).

La transformacin maligna de los nevus verrugosos es rara; sin embargo, se han infor-
mado casos de carcinomas basocelulares y epidermoides, los cuales deben sospecharse ante el
crecimiento rpido de un ndulo o lcera en el nevus. Las neoplasias malignas ocurren con
mayor frecuencia durante la infancia, adolescencia y edad adulta, principalmente en las formas
sistmicas y localizadas.

La eliminacin de los nevus epidrmicos lineales puede ser realmente difcil y esas le-
siones eran virtualmente intratables antes del advenimiento de los lseres quirrgicos (CO2 y
Er:YAG), como se decribir en esta seccin existen otras modalidades lser que pueden eliminar
los nevos epidrmicos en 3-4 sesiones mediante el uso del lser de neodimio:YAG.

El tratamiento mediante dermoabrasin se sigue casi invariablemente por recurrencia


de la lesin si el tratamiento es superficial o por alteraciones cicatriciales si se tratan de forma
agresiva. La exresis de la lesin generalmente no es una opcin debido a su tamao y localiza-
cin. La vaporizacin de estas lesiones con el uso del lser de CO2 cw/oc (emisin continua) ha
sido mucho menos eficaz debido al dao trmico residual importante producido a las estructu-
ras profundas y cartlago nasal y la recurrencia de la lesin.. Sin embargo, para evitar la recidi-
va, es necesario ablacionar la lesin por debajo de la red inferior de las papilas epiteliales. Para

Figura 174. Verrugas seborreicas (queratosis seborreica). Excrecencias de tamao variable, recubiertas de una capa
escamoqueratsica grasa, poco adherente. Pueden presentar colores diferentes como el amarillo, pardo negruzco,
gris, pardo oscuro o negro intenso. Cada una de las lesiones parecera estar depositada sobre la piel, muy circuns-
crita, sin infiltracin subyacente. Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis. Causas: ninguna especfica.

213
ello, se necesita el uso de gafas de magnificacin (en nuestro caso Vision Lab, se construyen a
cualquier aumento requerido y midiendo la distancia interpupilar, personalizadas) durante la
ciruga para poder visualizar la profundidad de la vaporizacin y extremar la atencin al detalle
para evitar la alteracin cicatricial que se produce por una ablacin profunda o la recidiva por la
vaporizacin demasiado superficial.

El grado de precisin que se consigue mediante los lseres quirrgicos, CO2 UP y/o
erbio:YAG) no es posible con otras modalidades quirrgicas convencionales, ya que existe una
lnea fina entre los resultados excelentes sin recurrencia de la lesin y la ablacin demasiado pro-
funda que resulta en algn grado de cicatrizacin alterada. A veces se ha combinado el uso com-
binado del lser de CO2 UP con lser Q-switched en un esfuerzo para reducir an ms el riesgo
de cicatriz residual. Primero se utiliza el lser de CO2 UP para ablacionar todos los componentes
visuales de la lesin de una forma superficial. Durante la primera sesin de tratamiento el rea
que ha sido tratada mediante el lser de CO2 se trata de nuevo con altas fluencias (3.5-4.0 J/cm2)
con lser para lesiones pigmentadas con la esperanza de destruir el resto de las clulas epidrmi-
cas sin originar dao a la dermis adyacente. Los resultados iniciales han sido satisfactorios, pero
son necesarios estudios a largo plazo para evaluar la incidencia de recurrencia de la lesin.

El tratamiento del nevo epidrmico verrugoso (NEV) es difcil ya menudo insatisfacto-


rio. Las mltiples modalidades de tratamiento que se han utilizado muestran que la gestin de
esta enfermedad es un reto. Los lseres ablativos como el CO2 y Erbio:YAG se han considerado
como el estndar (gold standard) para el tratamiento de NEV. Sin embargo, la vaporizacin
debe extenderse slo a la dermis papilar, por lo tanto, las lesiones verrugosas gruesas, pueden
no responder o producir cicatrices hipertrficas, debido a la penetracin imprevisible del haz
de lser a travs del tejido verrugoso. Adems, el resultado que se espera despus de la curacin
es hipopigmentacin especialmente en pacientes de piel oscura. Hohenleutner y cols informa-
ron de que los malos resultados (recidiva parcial o total, cicatrices hipertrficas o queloides,
estticamente inaceptable) se encontraron en 5 de 12 pacientes despus de la terapia los nevus
verrugoso epidrmico con lser de CO2 cw. La bibliografa sobre el lser de erbio: YAG se con-
centra principalmente en las tcnicas de rejuvenecimiento, sin embargo, se han documentado
excelentes resultados cosmticos sin cicatrices evidentes en los pacientes con nevus epidrmico
ubicados en sitios problemticos, tales como el cuello y la parte superior del trax. Estos podran
ser debido a sesgos en la seleccin de los casos con lesiones superficiales o pequeas como de
espesor, lesiones verrugosas no pueden responder o producen cicatrices hipertrficas, debido a
la penetracin imprevisible del haz de lser a travs del tejido verrugoso y 25% de los pacientes
pueden mostrar un recada dentro de 1 ao despus del tratamiento. Por el contrario, los lseres
tales como el PDL a 585 nm, han demostrado buenos resultados en el tratamiento de NEVIL,
que es una variante de nevus epidrmico.

Sidwell y cols explican el xito de lser de colorante pulsado en el tratamiento de NEVIL


por la destruccin de los capilares drmica sobre la base de la teora de la fototermlisis selectiva
y la reduccin en el nmero de capilares y mediadores de la inflamacin que llegan a la epider-
mis apoya esta idea. Dos aspectos pueden explicar el mecanismo de accin del lser de Nd:YAG
de pulso largo en el tratamiento de NEV. En primer lugar, NEVIL y VEP comparten las carac-
tersticas histopatolgicas de la participacin drmico con una infiltracin inflamatoria linfo-
histiocitaria y capilares sanguneos dilatados de la dermis superior. La segunda explicacin es
que la oxihemoglobina es un cromforo que absorbe ambas longitudes de onda, 585-595 nm del
lser de colorante pulsado y, en menor grado, la del Nd 1064: YAG, permitiendo que la longitud
de onda de 1064 nm penetre a mayor profundidad (de 3,7 a 6 mm) en el tejido que la luz visible,
214
lo que permite la entrega de calor que se produzca ms a fondo en los vasos sanguneos dilata-
dos. Por lo tanto, la fotocoagulacin selectiva trmica en la dermis de los capilares sanguneos
del NEV conduce a la regresin de las lesiones que se han obtenido clnicamente, y se confirm
histolgicamente, donde se observ una marcada reduccin en el espesor de la epidermis y el
nmero de vasos sanguneos despus del final del tratamiento. El lser de Nd: YAG, su longitud
de onda permite una penetracin an ms profunda en la dermis con preservacin relativa de
la epidermis y debido a la mnima absorcin de energa por la melanina que se produce en esta
longitud de onda, los tipos de piel ms oscuros pueden ser tratados con un riesgo mnimo para
la epidermis. Durante los tratamientos la epidermis estaba eficazmente protegida por los siste-
mas de enfriamiento de la pieza de mano del lser que es un componente de este equipo lser
o por sistemas de aire fro atmosfrico en otros sistemas, por lo tanto, el enfriamiento de la piel
antes de la operacin, y en el postoperatorio junto con una visin perfecta y constante del campo
operatorio. Estos resultados mostraron la curacin sin cicatrices, sin tiempo de inactividad a, y
un bajo riesgo de efectos adversos, en comparacin con los resultados de los estudios realizados
sobre los lseres ablativos como los lseres de CO2 y erbio:YAG.

Ha habido alteraciones de la pigmentacin (hipopigmentacin) en un paciente y que se


desvaneci despus de 4 meses. Se utilizan fluencias elevadas (130-150 J/cm2) para compensar
por la posible prdida de calor que ocurre en la epidermis gruesa hiperqueratsica que aumenta
la reflexin de la luz lser. Se utilizan anchuras de pulso largas (30-40ms) para ocluir los vasos
sanguneos nutricios grandes y profundas de la epidermis ms gruesa e hiperqueratsica. El l-
ser de Nd:YAG de pulso largo se ha utilizado de forma segura con una densidad de energa alta
(fluencia) y con pulsos repetidos superpuestos. Se ha utilizado para el tratamiento de cicatrices
de acn usando 120J/cm2 fluencia donde incluso se han aplicado pulsos triples en cada cicatriz
del acn. Los parmetros de tratamiento con el lser de Nd:YAG de pulso largo, 1064 nm, han
sido: 110-150 J/cm2, 20-40ms, 5 mm de dimetro focal, mientras que las lesiones hiperquerat-
sicas de han tratado con fluencias ms altas y una anchura de pulso mayor: 130-150 J/cm2, 30-40
ms, 5 mm de dimetro focal.

El lser de neodimio:YAG de pulso largo es una modalidad para el tratamiento con xito
del nevus epidrmico verrugoso sin cicatrices residuales y un tiempo de inactividad mnimo.
Sin embargo, son necesarios ms estudios para precisar el procedimiento y para confirmar estos
resultados alentadores, son necesarios perodos ms largos de seguimiento.

Tumores Cutneos Benignos (TCB)

Otro campo donde los lseres ablativos/quirrgicos (CO2 y erbio:YAG) ofrecen una ven-
taja definitiva, es en la vaporizacin de los tumores epidrmicos y drmicos benignos.

Sus caractersticas generales son:

1. - Son tumores derivados de las distintas estructuras de la epidermis y sus anexos de la


dermis y la hipodermis.
2. - Son de comportamiento benigno, crecimiento lento, expansivo y que no representan
un compromiso para la vida.
3. - Los problemas que ocasionan son locales, secundarios a su tamao, localizacin,
aspecto o compresin de rganos vecinos.
4. - Muchos tienen unas caractersticas muy tpicas, suficientes para establecer el diag-
nostico pero otros carecen de ellas y se diagnostican por estudio anatomopatolgico.
215
Estos tumores (TCB) han sido y todava son tratados por una variedad de otras tcnicas
quirrgicas incluyendo la escisin y reparacin, escisin (tijera o bistur), dermatomos, crio-
ciruga, electrocauterio, varios tipos de cidos, tretinona, terapias intralesionales (corticoides,
bleomicina, 5-fluorouracilo y otros agentes), terapia fotodinmica (TFD, mediante ALA, MAL),
aparatos de luz pulsada intensa (IPL), lseres de argn, diodos, alejandritas (755 nm), KTP
(532 nm), lseres de neodimio:YAG. Sin embargo, todas estas tcnicas tienes una o ms de las
siguientes desventajas: cicatriz residual, alteraciones texturales, tcnica quirrgica engorrosa o
lenta, recurrencia y extirpacin incompleta de la lesin.

La primera ventaja de los lseres ablativos para la eliminacin de estas lesiones son su
precisin extrema dejando un dao trmico residual mnimo a las estructuras adyacentes y
mediante la magnificacin de la visualizacin intraoperatoria, su capacidad de lograr un control
microscpico de la regin anatmica vaporizada. Adems, la velocidad del tratamiento de ml-
tiples lesiones, un campo operatorio exange, la disminucin o ausencia de dolor postoperato-
rio y de edema son ventajas definitivas. Como se ha reportado por Wheeland y cols; Apfelberg
y cols, la utilizacin del lser de CO2 ultrapulsado maximiza estos beneficios, personalmente
tambin me atrevera a decir junto al lser de erbio:YAG. De hecho, los lseres ablativos (CO2
UP y Er:YAG) son el tratamiento de eleccin para la mayora de estas condiciones.

Debido a que existe una gran variedad de Tumores Cutneos Benignos (TCB) que
los mdicos y cirujanos normales no podemos reconocer en todos los casos y en todas las situa-
ciones, debido a que al menos en nuestro caso tratamos con mucha frecuencia TCB en nuestras
consultas o clnicas, tambin debido a que hay multitud de clasificaciones con nombres enume-
rados dependiendo de su origen, he credo que posiblemente lo mejor se hacer una clasifi-
cacin ilustrativa de estas tumoraciones, recordando que ante cualquier tipo de duda, lo
mejor siempre sea realizar un diagnstico previo anatomopatolgico.

Procedimientos de Restauracin Cutnea

La capacidad del lser de CO2 para vaporizar un tumor cutneo de tamao discreto con
precisin, al igual que tratar superficies cutneas mayores de enfermedades como la psoriasis
(Morselli y cols, 1988; Railand y cols 2008) y la enfermedad de Hailey-Hailey, con resultados
cosmticos excelentes ha llevado su utilizacin para varios tratamientos de restauracin cutnea
con propsitos estticos.

Desde hace muchos aos se ha informado acerca del tratamiento de las irregularidades
focales y discretas como las cicatrices de acn, cicatrices hipertrficas, traumticas, quirrgicas y
las de los injertos de piel total con excelentes resultados cosmticos mediante la vaporizacin de
los lseres ablativos (erbio:YAG y CO2, en el lser de CO2 especialmente con el modo ultrapulsa-
do). La capacidad limitada para obtener una profundidad uniforme y lisa sobre grandes reas ha
desalentado la utilizacin del lser de CO2 de emisin continua como mtodo de restauracin
cutnea con propsitos cosmticos. Se ha descrito la utilizacin de escneres computarizados
con el lser de CO2 cw pero no se ha considerado su uso en general, hace muchos aos utiliza-
mos el escner CPG Surescan mediante la emisin continua y posteriormente la superpulsada
que al menos aqu en Espaa fue muy cuestionada, imponindose posteriormente debido a
sus mejores resultados, menor tasa de efectos secundarios, recuperacin, dolor para el pacien-
te postoperatoriamente y ms tarde la utilizacin de los escneres (CPG - Computer Pattern
Generator, mediante lseres de CO2 ultrapulsados. Estos mismos resultados pueden lograrse
216
Tumores Epidrmicos

Figura 175. Verrugas seborreicas (queratosis sebrreica). Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis.
Causas: ninguna especfica.

Figura 176. Nevo epidrmico verrugoso. El nevo epidrmico se presenta en forma de relieves ppulocerrugosos,
rugosos al tacto, en ocasiones difuminados. Se suele presentar en bandas lineales continuas que siguen las clsicas
lneas de Blaschko, para interrumpirse en la lnea medial. La coloracin corresponde a la de la piel normal y a veces
es grisceo o parduzca. Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis. Causas: ninguna especfica.

Figura 177. Nevo epidrmico verrugoso. Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis.


Causas: ninguna especfica.

217
Tumores Epidrmicos

Figura 178. Nevo epidrmivo verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). El NEVIL aparece en forma de placas erite-
matoescamosas, psoriasiformes, a veces liquenoides o verrugosas, que se disponen en bandas lineales siguiendo las
lneas de Blaschko. Pueden aparecer brotes inflamatorios, que causan una exacerbacin del prurito, excoriaciones
ms o menos intensas, eccematizacin secundaria e incluso zonas de necrosis.

Figura 179. Nevo epidrmivo verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). Lesiones bsicas: Mcula eritematosa; Ve-
rrugosidades; Pstulas; Escamas; Gangrena.
Causas: ninguna especfica.

Figura 180. Nevo de Becker (nevo epidrmico pigmentado y piloso). Placa hiperpigmentada unilaeral que se sita
preferentemente sobre el trax o la espalda y est recubierta a veces de pelos. Suele aparecer en el adulto joven
despus de una exposicin al sol. Corresponde a un nevo epitelial (epidrmico y pilar) tardo con hipermelanosis
epidrmica secundaria. Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.

218
Tumores Epidrmicos

Figura 181. Acantoma de clulas claras. Pequeo tumor generalmente aislado, redondeado, en forma de cpula,
consistente, de color rosado, con una superficie que suele ser hmeda. El diagnstico es esencialmente histopatol-
gico. Leisones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 182. Queratoacantoma. Ndulo muy bien delimitado, rematado por un tapn crneo central. Su creci-
miento es rpido. El tamao mximo de la lesin se alcanza en algunas semanas. La evolucin suele discurrir hacia
la regresin espontnea en algunos meses. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: Radiacin, ultravioleta, sol (rays).

Figura 183. Acantoma fisurado (spectacle-frame-acanthoma). Papulondulo retroauricular de 1 a 2 cm de di-


metro, muy circunscrito, de color rosa plido y rodeado de un halo inflamatorio. Un surco divide la lesin en dos
partes (plegado). Lesiones bsicas: Ndulos; Fisuras. Causas: factores mecnicos.

219
Tumores Epidrmicos Tumores Pilares y Sebceos (fig 185)

Figura 184. Acantoma fisurado (spectacle-frame-acanthoma). El acantoma aparece al cabo de semanas o meses
consecutivos al uso de gafas con monturas nuevas. Lesiones bsicas: Ndulos; Fisuras. Causas: factores mecnicos.

Figura 185. Quiste epidermoide. Ndulo subcutneo, inflamado a menudo centrado por un orificio puntiforme a
travs del cual puede exprimirse un material blanquecino o amarillento, de olor ftido. Simple o mltiple, aparece
sobretodo en regiones seborreicas, dentro del marco de un acn vulgar o noduloqustico. El quiste epidermoide
recibe a veces el nombre de quiste sebceo. Lesiones: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 186. Quiste tricolmico (quiste pilar). Localizado generalmente en el cuero cabelludo, se presenta en forma
de ndulo subcutneo, recubierto en forma de piel rosa y lampia, no adherente. Los quistes son en ocasiones ml-
tiples de tamao variable, fluctuando entre el tamao de un guisante y el de un huevo. Se denomina vulgarmente
lupias. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

220
Tumores Pilares y Sebceos

Figura 187. Granos miliares. Los granos miliares son pequeas elevaciones blancas, muy superficiales, que apare-
cen en diversas circunstancias. En el recin nacido, se caracteriza por la presencia de una infinidad de pequeos
puntos blancos sobre la cara, debido a una retencin sebcea transitoria. Desaparecen espotneamente en algunas
semanas. En el adolescente y en el adulto, corresponden a un proceso trivial localizado sobre las mejillas, los pr-
pads y la nariz, causados por una obturacin del canal piloso. Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.

Figura 188. Tricoepiteliomas. Formaciones papulosas translcidas, aplanadas o globulosas, de 2 a 5 mm, rosas o
blancas, en ocasiones rematadas por finas telangiectasias que se localizan electivamente en en la cara (nariz, surcos
nasogenianos, frente, barbilla). Se trata generalmente de lesiones mltiples y hereditarias que aparecen a partir de
la infancia o en la adolescencia. Causas: ninguna especfica.

Figura 189. Adenomas sebceos seniles. Pequeas formaciones amarillentas, umbilicadas, de 3-6 mm de dimetro,
que aparecen en ambos sexos en las regiones seborreicas de la cara (frente, sienes, mejillas) despus de los 50 aos
de edad. Estos adenomas son hiperplasias adenomatosas seniles de las glndulas sebceas. Causas: Radiacin, ul-
travioleta, sol (rays).
221
Tumores Pilares y Sebceos Tumores Sudorales (Fig. 192)

Figura 190. Adenomas sebceos seniles. Lesiones bsicas: Ppulas. Causas:Radiacin, ultravioleta, sol (rays).

Figura 191. Nevo sebceo de Jadassohn. Es un tumor a menudo congnito, que se localiza en el cuero cabelludo o
en la cara. El aspecto se modifica con la edad. Durante la infancia, se presenta como una placa alopcica ovalada
o rosada, ligeramente elevada. A partir de la pubertad, la superficie se vuelve a menudo mamelonada, verrugosa
y adopta la coloracin amarillo anaranjada caracterstica. En la edad adulta, puede generar excepcionalmente un
carcinoma basocelular. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 192. Siringomas. Pequeas lesiones siempre mltiples, cuyo dimetro mide de 1 a 3 mm. Forman ppulas
lisas, de color carne, que aparecen generalmente sobre la cara, especialmente sobre los prpados, el trax, el cuello
y las axilas. Lesin: Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.

222
Tumores Sudorales

Figura 193. Poroma ecrino. Tumor solitario y benigno, sanguinolento, congestivo, cuya base larga est rodeada por
un collar de queratina. Se localiza preferentemente en las regiones plantares contiguas a los talones. El diagnstico
diferencial debe efectuarse con un botriomicoma o con un melanoma acrmico maligno. Lesiones bsicas: Ndu-
los. Causas: ninguna especfica.

Figura 194. Poroma ecrino. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 195. Cilindromas. Tumores mltiples y benignos, a menudo familiares, que aparecen sobre el cuero cabellu-
do, que se vuelve mamelonado y adquiere un aspecto abollado (tumores en turbante). La superficie de los tumores
es lisa, lampia, de color normal o rosa, con telangiectasias. No se adhiere a los planos profundos. Lesiones bsicas:
Ndulos. Causas: ninguna especfica.

223
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 196. Histiocitofibroma. Formacin nodular intradrmica de 5 a 6 mm de dimetro, consistente a la palpa-


cin, que se suele localizar en las extremidades inferiores. Su superficie es ms o menos pigmentada y a menudo
ligeramente queratsica. Em algunos casos, el histiocitofibroma podra deberse a picaduras de insectos. Una varie-
dad particular es el fibroma en pastilla, ndulo rosa de superficie lisa, brillante, rodeado por un collarn escamoso
muy fino, separado del tumor por un surco.

Figura 197. Histiocitofibroma. Lesiones bsicas: Ndulo. Causas: factores mecnico.

Figura 198. Fibroqueratoma digital adquirido. Peque a tumefaccin situada sobre los dedos de las manos o de los
pies, y ms raramente en las palmas y las plantas. Lo mismo que el fibroma en pastilla, se trata de una lesin solitaria
cupuliforme, en ocasiones alargada y pediculada, finamente delimitado. La superficie es ligeramente verrugosa. La
lesin suele ser consecutiva a un traumatismo. Lesiones bsicas: Verrugosidades. Causas: factores mecnicos.

224
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 199. Queloide. Tumor fibroso, de superficie lisa, rojo y tenso, algo abollado, que en ocasiones presenta en
su periferia expansiones pseudopdicas, llamadas en patas de cangrejo. Son con mucha frecuencia pruriginosos y
dolorosos al tacto o espontneamente. Se distinguen los queloides consecutivos a lesiones, secundarios a heridas,
quemaduras, vacunaciones o lesiones inflamatorias de la piel, como el acn juvenil, de los queloides espontneos,
ms frecuentes en personas de raza negra. Lesiones bsicas: Cicatriz. Causas: factores mecnicos.

Figura 200. Molusco pndulo. Peque a masa carnosa, muy blanda con dimetro medio de 3 a 5 mm implantado
sobre la piel mediante un pedculo estrecho. Estas lesiones a menudo mltiples se localizan preferentemente en los
plieques axilares e inguinales, en la regin cervical y en la regin orbitopalpebral. Lesiones bsicas: ninguna espe-
cfica. Causas: ninguna especfica.

Figura 201. Xantogranuloma juvenil. Lesin papulonodular, nica o mltiple, de color amarillo, anaranjado o par-
do, de consistencia blanda, que se localiza habitualmente sobre la cara, cuello, el tronco y la raz de las extremidades.
Suele aparecer ms frecuentemente en el recin nacido o en el lactante, pero tambin pueden observarse en el nio
o incluso en el adulto. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

225
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 202. Xantomas tuberosos. Pequeas ppulas semiesfricas, de algunos milmetros a 1 cm de dimetro, de
color rosa o anaranjado, en ocasiones muy amarillo a la vitropresin. Las localizaciones preferentes son los codos,
las rodillas y las nalgas. Lesiones bsicas: Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.

Figura 203. Xantomas tuberosos. Se detecta una variedad particular (xantomas eruptivos) en el curso de hipertro-
gliceridemias. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 204. Xantelasmas. Placas amarillentas o anaranjadas, aplanadas y bien delimitadas, que se situan alrededor
del ojo. Se trata de una de las variedades de xantomas planos. Lesiones bsicas: Ppulas drmicas. Causas: ninguna
especfica.

226
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 205. Lipoma. Tumores benignos cuyo color es el de la piel, nicos o mltiples, que se desarrollan a partir del
tejido adiposo subcutneo. Su consistencia es blanda y pueden llegar a alcanzar un tamao considerable. Lesiones
bsicas: Ndulo. Causas: ninguna especfica.

Figura 206. Leiomiomas. tumores cutneos que tienen su origen en los msculos lisos ligados a los folculos pilo-
sos (arrector pili), a los rganos genitales, a los pezones y a los vasos sanguneos. Los leiomiomas son formaciones
nodulares nicas o mltiples, contrctiles, de coloracin roja, rosada o parduzca. Lesiones bsicas: Ndulo. Causas:
ninguna especfica.

Figura 207. Mastocitosis cutnea - Mastocitoma. Bajo el trmino de mastocitosis se agrupan todas las lesiones
consecutivas a la proliferacin de los mastocitos en la piel. Urticaria pigmentaria: Es la forma ms frecuente que se
observa a cualquier edad. Cursa con una erupcin bastante monomorfa con mculas o maculoppulas prurigino-
sas, lisas de coloracin rojo violcea o parda. La reactividad de las lesiones ante determinados estmulos, como el
frotamiento es muy caracterstica (signo de Darier). Lesiones bsicas: Mcula eritematosa; Mculas pigmentadas;
Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.
227
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 208. Mastocitosis cutneas - Mastocitoma. Lesin tumoral nica, de consistencia dura y de color anaran-
jado que slo aparece en el nio. Lesiones bsicas: Mcula eritematosa; mculas pigmentadas; ppulas drmicas.
Causas: ninguna especfica.

Figura 209. Neurocristopatas - Neurofibromas. Ndulos cuyo color es el de la piel normal o rosado, que pueden
ser ms o menos consistentes. Su caracterstica esencial es la posibilidad de poder deprimirlos fcilmente. Lesiones
bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 210. Neurocristopatas - Neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Se trata de la forma ms frecuente de


las neurocristopatas sistematizadas. Se caracteriza principalmente por la asociacin de manchas caf con leche,
manchas lenticulares y neurofibromas cutneos de tamao variable. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna
especfica.

228
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 211. Neurocristopatas - Neurofibromatosis de Von Recklinghausen. El tumor real es un neurifobroma


de tamao muy grande en comparacin con todos los que le rodean. Esta afeccin herditaria es de transmisin
autosmica dominante con una intensa penetrancia y con una peculiaridad variable. Lesiones bsicas: Ndulos.
Causas: ninguna especfica.

Figura 212. Neurocristopatas - Esclerosis tuberosa de Bourneville (epiloia). La epiloia es una afeccin de trans-
misin autosmica dominante, caracterizada por diversas manifestaciones clnicas aisladas o asociadas. Angiofi-
bromas: pequeos ndulos salientes, de color rojo o rosa, recubiertas de telangiectasias finas. Se distribuyen sim-
tricamente por la cara en los surcos nasogenianos, mejillas y regin perioral. Lesin: Ndulos. Causas: ninguna.

Figura 213. Neurocristopatas - Tumores de Koenen. angiofibromas crneos especficos de los dedos de los pies.
Lesiones bsicas: Verrugosidades. Causas: ninguna especfica.

229
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 214. Neurocristopatas - Placa en piel de zapa. Placas de contornos y de superficies irregulares, en relieve,
recubierta de una piel en naranja bastante plida. Se localiza electivamente en la regin lumbosacra. Manchas
acrmicas: Mculas de a 10 cm de dimetro, ms o menos regulares, ovaladas, redondeadas o, en forma de hoja de
serbal. Son de dolor blanco y carecen de de halo hipermico o pigmentado. Lesin y Causas: ninguna especfica.

Figura 215. Angiomas - Angioma estrellado. Estrella vascular formada por un punto rojo central, en ocasiones en
relieve y pulstil, de donde parten arborizaciones centrfugas. La vitropresin hace desaparecer las arborizaciones.
Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna especfica.

Figura 216. Angiomas - Enfermedad de Rendu-Osler. Enfermedad autosmica dominante, caracterizada por te-
langiectasias mucocutneas, que no suelen aparecer antes de la pubertad. Las mculas telangiectsicas estn mal
delimitadas, con arborizaciones asimtricas, lo que las distingue del angioma estrellado. Predomina en la cara , en
las manos, en la mucosa bucal, en los labios y en la lengua. Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna.

230
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 217. Angiomas - Angioma plano. Mcula eritematosa, congnita, de intensidad, extensin y forma variables
. Su color flucta entre el rosa plido y el rojo oscuro. Se localiza preferentemente en la cara y en las extremidades.
Puede extenderse a las mucosas. A partir del cuarto decenio, el angioma adquiere mayor grosor y pueden aparecer
ndulos violceos superficiales. Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna especfica.

Figura 218. Angiomas - Angioma tuberoso. Angioma escarlata del lactante, de bordes netos, en relieve, saliente con
respecto al tegumento normal contguo. Su crecimiento es rpido y puede sangrar o ulcerarse. La mayora de estos
angiomas desaparecen espontneamente en la infancia sin dejar secuelas. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: no.

Figura 219. Angiomas - Angioma subcutneo. Tumefaccin saliente bajo una piel normal, azulada o telangiectsica.
Esta lesin no experimenta involucin espontnea. Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna especfica.

231
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 220. Angiomas - Anguiqueratoma. Telangiectasias papulosa cuya superficie es hiperqueratsica. Los ms
frecuentes son los angioqueratomas del escroto y de la vulva, que suelen ser benignos. Sin embargo, si se diseminan
por la regin de las nalgas, obligan a verificar la posible presencia de una enfermedad de Fabry.
Lesiones bsicas: Queratosis. Causas: ninguna especfica.

Figura 221. Angiomas - Tumor glmico. Pequeo tumor azulado intradrmico, caracterstico por el dolor que
provoca. Se localiza sobre todo en la periferia, en las manos y en los pies y ms raramente en los antebrazos o en
las nalgas. Una localizacin frecuente y caracterstica es la regin subungueal. Lesin: Ndulos. Causas: ninguna.

Figura 222. Angiomas - Tumor glmico. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

232
Tumores del Tejido Conectivo

Figura 223. Angiomas - Botriomicoma (granuloma piognico). Botn carnoso, vascular, consecutivo a traumatis-
mo mnimo o desapercibido. Su superficie erosionada sangra con facilidad. El botriomicoma puede quedar estran-
gulado en su base por un surco caracterstico que lo separa de la piel contigua. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas:
ninguna especfica.

Figura 224. Angiomas - Manchas de color rub (angiomas seniles. Pequeas manchas escarlata, planas o discreta-
mente salientes. Son banales. En la persona de edad avanzada, acostumbran a ser mltiples y se loclaizan sobre el
tronco (A). En muchos casos coexisten con verrugas seborreicas. Lesin: Verrugosidades. Causas: ninguna.

Figura 225. Linfangioma. Elevaciones pseudovesiculosas de 1 a 5 mm de dimetro, agrupadas en ramilletes o en


placas irregulares. Son translcidas, tensas, pero depresibles. Las lesiones pueden asentar en cualquier lugar sobre
la piel, pero son ms frecuentes en el tronco y en la raz de las extremidades. Los linfangiomas se asocian frecuen-
temente a angiomas. Lesiones bsicas: Vesculas. Causas: ninguna especfica.

233
Tumores del Tejido Conectivo Nevos Melanocticos (fig. 228)

Figura 226. Ndulo doloroso de la oreja. Ndulo inflamatorio del caracol, doloroso espontneamente o a la pre-
sin, cuyo centro es queratsico o crateiforme. Actualmente se considera un condrodermatitis cuya etiopatogenia
no est todava aclarada. Lesiones bsicas: Ndulo; Queratosis. Causas: factores mecnicos.

Figura 227. Pseudoquiste mucoide. Pequeo ndulo translcido, consistente, de color de la carne, localizado sobre
el dorso de los dedos, en la proximidad de las articulaciones, interfalngicas distales. Es a menudo responsable de
una deformacin caracterstica de la ua que presenta estras longitudinales. Es consecutiva a la acumulacin de
una sustancia mucoide en la dermis Lesin: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 228. Nevos melanocticos. Mculas hiperpigmentadas, de pequeo tamao (1-3 mm), de coloracin par-
da o negra, que pueden estar distribuidos por toda la superficie del tegumento y/o de las mucosas. Los lntigos
se presentan a menudo aislados y en ocasiones, aparece un proceso generalizado (lentiginosis) que se integra en
sndromes complejos deexpresin multivisceral. Corresponde a una hipermelanosis epidrmica. Lesiones bsicas:
Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.
234
Nevos Melanocticos

Figura 229. Manchas monglicas. Mculas de color gris azulado, cuyo tamao vara entre algunos milmetros y
varias decenas de centmetros. Suelen aparecer ms frecuentemente sobre los lomos y las nalga. Son especialmente
frecuentes en personas de piel amarilla. Estas manchas corresponden a una hipermelanocitosis drmica. Lesiones
bsicas: Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.

Figura 230. Angiomas - Manchas de color rub (angiomas seniles. Pequeas manchas escarlata, planas o discreta-
mente salientes. Son banales. En la persona de edad avanzada, acostumbran a ser mltiples y se loclaizan sobre el
tronco (A). En muchos casos coexisten con verrugas seborreicas. Lesin: Verrugosidades. Causas: ninguna.

Figura 231. Nevos melanocticos (nevos nevocelulares). Los nevos melanocticos son lesiones muy circunscritas,
que manifiestan una gran diversidad de color, forma, grosor, consistencia y tamao, fluctuando este ltimo entre
algunos milmetros y algunos centmetros de dimetro. Pueden ser planos o en relieve, lenticulares o discoides y su
coloracin flucta entre el amarillo pardo negruzco. Las formas en cpula pueden no estar pigmentadas Lesiones
bsicas: Mculas pigmentadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

235
Nevos Melanocticos

Figura 232. Nevos melanocticos pilosos. A partir de la pubertad, algunos nevos melanoctcos se cubren de pelos.
Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 233. Nevo pigmentario congnito. Los nevos pigmentarios congnitos son de tamao variable. Debido a su
gran extensin, algunos reciben el nombre de gigantes. Su superficie no es homognea (plana papulosa, nodular o
verrugosa) y su coloracin suele fluctuar entre el pardo claro y el negro. Estn recubiertos frecuentemente de pelos
espesos. Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 234. Nevo juvenil de Spitz. Tumor ppulonodular, aislado, que se localiza frecuentemente en la cara y en las
extremidades y cuya coloracin es roscea. Se trata de un nevo melanoctico cuyo aspecto histopatolgico es muy
caracterstico. En muy raras ocasiones los nevos de Spitz pueden ser mltiples. Lesiones bsicas: Mculas pigmen-
tadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

236
Nevos Melanocticos

Figura 235. Nevo azul. Pequeo ndulo cuyo dimetro es a menudo inferior a 1 cm, de coloracin gris azul a azul
negro, localizado sobre todo en la cara dorsal de las manos y de los pies, en ocasiones en la cara. Su coloracin est
vinculada a la localizacin drmica y profunda de los conglomerados melanocticos. Lesiones bsicas: Mculas
pigmentadas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 236. Nevo de sutton (halonevo). El nevo de Sutton es un nevo melanoctico rodeado de una corona despig-
mentada. En el curso de su evolucin natural, el componente nvico desaparece progresivamente y el halo blanco se
repigmenta gradualmente. Este fenmeno evolutivo es presumiblemente autoinmunitario. Lesiones bsicas: Mcu-
las pigmentadas; Mculas acrmicas. Causas: ninguna especfica.

Figura 237. Nevo de sutton (halonevo). Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas; Mculas acrmicas. Causas: nin-
guna especfica.

237
Nevos Melanocticos

Figura 238. Nevo ungueal. Presencia de una lmina ungueal de una banda longitudinal de color pardo ms o menos
oscuro (melanoniquia), expresin clnica de la existencia de un nevo melanoctico en la regin matricial. Lesiones
bsicas: Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.

Tumores del Tejido Conectivo

Figura 239 y 240. Dermatofibroma. Tambin llamado histiocitoma fibroso benigno, histiocitoma solitario, hemangio-
ma esclerosante, histiocitoma cutis o fibrosis nodular subepidrmica, es un tumor benigno de origen fibroblstico o
histioctico, muy frecuente, nico o en nmero escaso, aunque a veces puede ser mltiple, como ocurre en pacientes
inmunodeprimidos por tratamientos inmunosupresores prolongados o VIH. Se ha descrito una variante familiar
de dermatofibromas mltiples. Puede aparecer a cualquier edad, pero lo ms frecuente es en adultos entre la 3.a- 5.a
dcada. Es ms comn en mujeres de mediana edad y localiza, sobre todo, en extremidades inferiores.

Como sus diferentes nombres indican se le considera un supuesto origen fibroblstico o histioctico, con
carcter tumoral o reactivo. Aunque lo ms frecuente es que aparezca espontneamente, en el 20% de los pacien-
tes existe un antecedente previo de traumatismo o picadura de insecto. En su histognesis se pueden diferenciar
varias etapas: a) Tejido de granulacin con numerosos eritrocitos extravasados. b) Inflamacin granulomatosa. c)
Fibrosis. Se podra concluir que el dermatofibroma, histognicamente, es un tipo diferenciado de inflamacin gra-
nulomatosa y fibrosante que ocasiona un tumor.

Clnicamente se presenta como un tumor a modo de ppula o ndulo drmico, pequeo, nico o mltiple
y de coloracin variable entre marrn, rojiza y negro-azulada (Fig. 1). Generalmente es asintomtico, de crecimien-
to lento y mide pocos milmetros de dimetro aunque puede llegar a tener un tamao entre 2 y 3 centmetros. Se
han descrito formas gigantes y polipoideas. Tambin existen dermatofibromas mltiples y agrupados.

Como claves clnicas diagnsticas podemos considerar su presentacin con forma papulosa rosada o n-
dulos marrones grisceos en extremidades inferiores, de pequeo dimetro y que la compresin lateral origina un
hoyuelo caracterstico (signo del hoyuelo).

238
mediante los lseres de erbio:yag, antes considerados como ms superficiales y sin capacidad
retrctil, pero hoy da pueden emular a un lser de CO2 y conseguir los mismos efectos, como
ya se hablar en la seccin correspondiente a estos lseres. En cualquier caso, el desarrollo de
los lseres de CO2 pulsados ha revolucionado este procedimiento, hoy da realizado con mayor
frecuencia en modo fraccional, y ha resultado ser el procedimiento de eleccin para el tratamiento
del fotodao/fotoenvejecimiento con fines tanto mdicos como cosmticos.

Otras lesiones superficiales

Otra rea donde el lser pulsado de CO2 puede ofrecer una ventaja clnica singular en
el tratamiento de varias enfermedades limitadas a la epidermis y a la dermis superficial en las
localizaciones quirrgicas difciles. Se han publicado mltiples estudios cientficos sobre la efi-
cacia del lser de CO2 en el tratamiento de la enfermedad de Hailey-Hailey, liquen escleroso y
atrfico, balanitis de Zoon (eritroplasia), balanitis xertica obliterante, liquen plano genital, la
papilomatosis oral florida y la psoriasis. Estas condiciones se localizan principalmente en los
grenitales, prpado y en las superficies intertriginosas (zonas del cuerpo donde dos reas de piel
estn en contacto o se frotan una a la otra, por ejemplo, las axilas, los glteos o el interior de los
dedos de los pies). La psoriasis generalmente no se trata mediante mtodos quirrgicos, pero
la vaporizacin de las placas crnicas de la psoriasis ha logrado buenos resultados a largo plazo
(Morselli y cols, 1988; Bekassy y cols, 1986; Asawanonda P y cols, 2000). Esto puede deberse
a la obliteracin secundaria de la epidermis y de la dermis papilar. La utilizacin del lser de
CO2 para la psoriasis es limitada y puede dar lugar a la posibilidad de curacin con cicatrices
residuales, por lo que debe ser abordado con cautela hasta que se haya ms datos. La utilizacin
del lser de CO2 para las otras condiciones listadas ha producido excelentes resultados en su
mayor parte, otros tratamientos no han sido lo suficientemente eficaz para ser considerado el
tratamiento de eleccin. En cada una de estas condiciones el tratamiento con lser de CO2 ha
mostrado sus resultados a largo plazo, la posibilidad de control permanente de una condicin
que generalmente no tena un tratamiento satisfactorio. La promocin del uso del lser de CO2
en estas condiciones se ha traducido en las recomendaciones que esta modalidad de tratamiento
pueda ser el tratamiento de eleccin, particularmente con los lseres de CO2 ultrapulsados (UP).

Lser de monxido de carbono - CO: El lser de monxido de carbono (CO) opera en


modo cw y cuenta con lneas de emisin entre 5 y 6 micras. La luz en esta regin de longitud de
onda es fuertemente absorbida por los tejidos, y el lser se ha utilizado para la soldadura trmica
de los vasos.

Lser de iones de argn y criptn: A diferencia de los lseres de xido de carbono, los
gases de estos lseres deben ser ionizados por una descarga elctrica para operar. No son muy
eficientes y una gran fraccin de la energa de entrada se pierde en forma de calor, lo que requie-
re sistemas de refrigeracin eficientes. Los lseres de iones de Ar tiene sus principales longitudes
de onda de 488 y 514.5 nm, mientras que los lseres de criptn emiten a 530.9, 568.2 y 676.4 nm.
Mientras que el lser de iones de argn puede dar salidas de ms de 20 W, la salida en cada una
de las lneas de criptn (Kr) es inferior a los 10 W. La emisin de estos lseres es principalmente
en el rango visible, puede ser transmitida a travs de fibras pticas y es absorbida por numerosos
cromforos tisulares. En particular, la hemoglobina absorbe fuertemente las longitudes de onda
del lser de argn. Por lo tanto, el lser tiene excelentes propiedades coagulantes y se puede uti-
lizar para la vaporizacin de lesiones pigmentadas en la piel, lesiones endometriales, en ciruga
de digestivo (pncreas) y en la retina.

239
Lser de helio nen (HeNe): Los componentes bsicos de este lser son helio y nen.
Se opera de un modo continuo y tiene una irradiancia media de unos pocos milivatios. El lser

Figuras 241-242. Cicatrices de acn.

240
Figuras 243-244. Resurfacing perioral.

241
Figuras 245-246. Resurfacing (RCAF - restauracin cutnea ablativa fraccional) perioral. Un solo tratamiento me-
diante lser de CO2 Ultra Pulsado (UP), parmetros: spot 1.3 mm (punto focal), densidad de energa 100 mJ, den-
sidad 3, igual al 82% de la superficie cutnea.

242
Figuras 247-248. Resurfacing perioral.

243
Figuras 249-250. Resurfacing perioral.

244
Figuras 251-252. Tumoracin cutnea benigna en maxilar inferior y disminucin del tamao de los poros de la piel.

245
se puede hacer para que emita a diferentes longitudes de onda, por ejemplo, 543 nm (verde),
594 nm (amarillo) y 633 nm (rojo). Su fiabilidad, ligereza y buenas calidades de haz lo hacen
adecuado para la alineacin y fines analticos.

Se opera de un modo continuo y tiene una produccin media de unos pocos milivatios.
El lser se puede hacer que emiten a diferentes longitudes de onda, por ejemplo, 543 nm (verde),
594 nm (amarillo) y 633 nm (rojo). Su fiabilidad, ligereza y buenas calidades de haz lo hacen
adecuado para la alineacin y fines analticos.

Lser de helio cadmio (HeCd): Es una clase de lseres de gas utilizando helio en con-
juncin con un metal que se vaporiza a una temperatura relativamente baja. Es dbil y tiene una
baja eficacia (<0,05%) y una salida de baja potencia de alrededor de 50 mW y 150 mW a las dos
longitudes de onda principales 325 nm y 442 nm, respectivamente.

Lser de fluoruro de cadmio: Estos tipos de lser son llamados lseres qumicos, ya
que generan una inversin de la poblacin a partir de reacciones qumicas exotrmicas entre el
flor e hidrgeno libre para producir flor hidrgeno excitado. Se pueden conseguir emisiones
de ms de 100 W en los modos de pulsos en nanosegundos. Durante su funcionamiento que
consumen SF6, O2, He y H2, y generan la radiacin en la regin de longitud de onda de 2,6-3,0
micras, donde el agua tiene una fuerte absorcin (figura 253). Por lo tanto, son interesantes para
la aplicacin quirrgica de tipos similares como se ha mencionado para los lseres de CO2 y CO.

Lser de excmeros - lser excmer: En 1971 se descubri el primer lser de excmeros


por la utilizacin de un dmero de xenn (Xe2) estimulado por un haz de electrones para produ-
cir la emisin estimulada de una longitud de onda de 172 nm. Excmer es una forma abreviada
de la expresin dmeros excitados. Algunas molculas, tales como haluros de gases raros (ArF,
KrF, XeCl, XeF), son estables slo en sus estados excitados, y no en su estado fundamental. El
medio del lser se compone de estas molculas en un gas tampn (helio o nen). Tienen una
baja eficiencia (~ 2%), producen impulsos cortos (10-100 ns) y emiten en la regin UV.

Un excmero es una molcula que consta de un tomo de halgeno combinado con un


tomo de un gas noble, y que existe nicamente cuando los tomos constituyentes
estn en un estado estimulado, ionizado. Despus de que est molcula transitoria emita radi-
acin, se descompone en sus partes atmicas, la cuales estn en sus estados basales. Debido a
que la molcula de excmero tiene una vida media que se mide en nanosegundos y que los ex-
cmeros son sistemas de energa de dos niveles, incluso para una salida pulsada, debera igualar
la potencia de salida deseada dividida por la eficiencia del proceso de bombeo pulsado. Para
esta molcula no hay un nivel lser superior metaestable, de tal forma que cuando no hay acu-
mulacin de dmeros excitados, a bajas potencias de bombeo puede ocurrir que sean liberadas
sbitamente en un pulso gigante de potencia radiante. La eficiencia de este proceso de bombeo
pulsado es baja, a menudo por debajo del 1%. Experimentos han mostrado que un lser XeCl
puede entregar 180 milijulios (mj) de energa radiante en un pulso de 30 nanosegundos (ns) con
excitacin de una descarga elctrica de 150.000 amperios a 48.000 voltios. La eficencia de este
proceso es alrededor del 0.08%. De esta forma, si se quisiera una entrega de onda contnua de
lser XeCl de 10 vatios (w), la potencia de entrada elctrica requerida al tubo del lser debera
ser de 12.500 vatios. Aunque esto es fsicamente posible, es prcticamente muy dificultoso por
razones de tamao, enfriamiento, etc., por lo que los excmeros estn confinados a operaciones
pulsadas.

246
Las longitudes de onda tpicas son de
193 nm (ArF), 249 nm (KrF), 308 nm (XeCl) y
de 351 nm (XeF). La penetracin de la radia-
cin en estas longitudes de onda en los tejidos
es baja, lo que hace que los lseres adecuados
para muchas aplicaciones quirrgicas. La ra-
diacin UV, especialmente a 193 y 249 nm,
puede ionizar las molculas en el tejido, rom-
per los enlaces y dar lugar a reacciones abra-
sivas. Su alta energa (potencia media de hasta
200W) y pulsos cortos son los ms indicados
Figura 253. Espectro de absorcin del agua, hemoglobi- para estas reacciones incluyendo algunas apli-
na, melanina y protenas junto a su dispersin en el tejido. caciones en el campo de la oftalmologa. De-

bido a que estas tasas altas de flujo de medios de baja energa cuntica son necesarias para que
los rayos lser puedan cortar sin producir calentamiento. Por lo que a veces se clasifican como
lseres fros. El lser excmer no causa ningn dao significativo al tejido subyacente debido a
que el haz de luz producida es fro. Elimina el tejido o produce ablacin por el haz de luz de tan
solo unas cuantas capas moleculares a la vez, en vez de calentarlo o estallarlo. El lser excmer es
tan preciso que puede eliminar tejido 0,25 micras a la vez. (Una micra = una milsima parte de
un milmetro; 50 micras es menor que el espesor de un cabello humano. Se deben entregar ms
de 200 pulsos de lser para grabar a travs de la anchura de un cabello humano). En 1983, los
oftalmlogos determinaron que debido a su precisin y ausencia de dao al tejido subyacente,
el lser excmer se podra utilizar para remodelar la crnea. Altamente automatizado, el lser de
excmeros moderno es controlado por un ordenador programado especficamente por el ciru-
jano para la correccin de cada paciente para calcular la intensidad y duracin del haz de lser.
El cirujano debe disear el tratamiento y dirigir el haz de lser de modo que se cambia la forma
de la curvatura de la crnea para que los rayos de luz se enfoquen correctamente en la retina
para una visin ntida y clara. La habilidad y experiencia del cirujano es tambin crucial en la
creacin y manipulacin del flap LASIK.

Figura 254. Lser de excmeros, empleado en ciruga oftalmolgica para tratamientos


LASIK. Equipamiento de la marca WaveLight.

247
Como ya se ha mencionado, adems de sus
aplicaciones industriales (fotolitografa en el ultravio-
leta profundo, longitudes de onda muy cortas), en la
medicina, la elevada potencia de salida de del lser ex-
cmer de luz ultravioleta tambin los hace tiles para
la ciruga (especialmente la ciruga del ojo) y para tra-
tamientos dermatolgicos (como la psoriasis, vitligo).
La luz del lser de excmeros se suele absorber en la
primera mil millonsima de metro (nanmetro) del te-
jido sobre el que incide. En 1980-1983, Samuel Blum en
colaboracin con Rangaswamy Srinivasan y James Wy-
nne, en el TJ Watson Research Center de IBM, obser-
Figura 256. La longitud de onda de un lser de varon el efecto del lser excmer ultravioleta sobre los
excmeros depende de las molculas utilizadas, materiales biolgicos. Tras adicionales investigaciones,
y por lo general cae en el ultravioleta.

encontraron que el lser haca cortes limpios y precisos, lo que resultaba ideal para cirugas de-
licadas. Esto dio lugar a una patente fundamental y los Dres. Blum, Srinivasan, y Wynne fueron
premiados en el Saln de la Fama de Inventores Nacionales en 2002. Los trabajos posteriores
introdujeron el lser excmer para su uso en la angioplastia. La Universidad Estatal de Kansas
fue pionera en el estudio del lser excmer, lo que hizo posible la ciruga LASIK. El lser excmer
de cloruro de xenn (308 nm) tambin puede tratar una variedad de enfermedades dermatol-
gicas, como psoriasis, vitiligo, dermatitis atpica, alopecia areata y leucoderma.

Lseres de Vapor de Metal

Lseres de vapor de cobre y oro: El medio de emisin lser de este tipo de lseres es
una mezcla de nen y el vapor de un metal, generalmente de cobre o de oro. Son excitados por
descarga elctrica, tienen eficiencias ms bien bajas (menos del 1%), emiten unas pocas decenas
de vatios a 511 y 578 nm (de cobre) y 628 nm (oro). Para mantener los metales en estado vapo-
rizado la temperatura debe estar por encima de los 1500 C. Estos lseres de vapor de oro, se han
utilizado para la terapia fotodinmica (TFD), ya que los fotosensibilizadores de porfirina (me-
til-ster del cido aminoleculnico - MAL) que se utilizan con mayor frecuencia en esta terapia
en Europa, tienen una absorcin alrededor de los 630 nm (en la banda roja). El lser de vapor
de cobre se ha utilizado como fuente de bombeo para lseres de colorante o para la ciruga y la
destruccin del tejido, ya que sus lneas se superponen en los picos de absorcin de la hemoglo-
bina. Ambos lseres se pulsaron con tasas de repeticin de alrededor de los 5-10 kHz.

Lseres de Estado Slido

Los lseres de estado slido utilizan medios slidos de alta densidad como materiales
de lser activos. Los iones se introducen como una impureza en materiales husped, que puede
ser cristalino o vidrio. Los semiconductores se excluyen ya que sus niveles de energa son muy
diferentes. Los iones de elementos de transicin, en particular elementos de tierras raras (Nd,
Yb, Er, Ho, etc) o de los metales de transicin (Cr, Ti, etc) son los ms utilizados como dopantes.
Los materiales husped incluyen cristales como el zafiro (Al2O3), YLF (YLiF4), YAG (Y3Al5O12),
LiSAF (LiSrAlF6), LICAF (LiCaAlF6), as como vidrios de silicato (SiO2) y fosfato (P2O5). Todas
las transiciones relevantes ocurren dentro de los estados 4f (RE) y 3d (TM). Estos tpicamente
son los dipolos elctricos no permitidos por lo que tienen un tiempo de vida muy largo.

248
Tabla 11. Lseres de emisin continua cw/oc usados comnmente en medicina.

Lser de rub: El lser de rub fue el primer lser, desarrollado en 1960 por Theodo-
re Maiman. La luz de 694 nm roja, dentro del espectro visible (400-700 nm) proviene de una
pequea cantidad de cromo (0,01-0,5%) en un cristal de xido de aluminio. En 1962, el der-
matlogo, Leon Goldman, fue el primer mdico en probar el lser de rub en la piel humana.
La ablacin de una metstasis de melanoma con el lser de rub fue reportado por primera vez
por McGuff et al en 1964. Al mismo tiempo, se inform de la capacidad para vaporizar la placa
aterosclertica en los vasos de cadver con el lser. El lser de rub fue utilizado por primera vez
por los oftalmlogos en 1964 para la fotocoagulacin de la retina. Al estar fuera de la banda de
absorcin de la hemoglobina, la luz pulsada de un lser de rub es absorbido principalmente por
las estructuras de tejido que contienen melanina. Se puede lograr la destruccin de los folculos
pilosos profundos sin alteraciones cicatriciales importantes en los fototipos de piel clara. Del
mismo modo, se puede minimizar la cicatrizacin drmica en la eliminacin de los tatuajes. El
lser de rub es un lser de tres niveles, no es particularmente fcil de manejar. En el pasado, los
lseres de rub se han utilizado para aplicaciones de procesamiento de materiales. En la actuali-
dad se utilizan muy poco.

Algunos materiales lser tienen caractersticas que previenen el funcionamiento


en onda continua. El rub, por ejemplo, es un material de tres niveles, en el cual el bombeo excita
los iones de cromo a un primer nivel que se encuentra por encima del nivel superior del lser.
Los indivduos excitados caen al nivel superior del lser mediante una transicin no radiativa, la
energa de esta transicin se transforma en calor. El nivel superior del lser es metas-
table, de tal forma que es posible la acumulacin de indivduos excitados en este nivel. Sin em-
bargo, el nivel lser inferior es el basal. Consecuentemente, para conseguir una poblacin inver-
sa, al menos la mitad de la poblacin del nivel basal (p.e., casi completamente la mitad del total
del nmero de iones cromo en el cristal) se debera bombear al primer nivel. Esto requiere la
entrada de una muy alta volumen-densidad del umbral de energa: al menos 3.8 J/cm3. Una frac-
cin significante de esto se pierde como calor en la transicin no radiativa a el nivel superior del
lser. Ya que el tiempo de relajacin de los iones de cromo es constante, desde el nivel superior
del lser es de 3 milisegundos, el umbral de la potencia de entrada en el cual la accin del lser
comienza es de 1,27 kilovatios/cm3. La potencia de entrada trmica es enorme, elevando la tem-

249
Tabla 12. Lseres de emisin pulsada usados comnmente en medicina.

peratura del cristal a valores destructivos. Por lo tanto, el lser debe funcionar en modo pulsado
para permitir el tiempo suficiente para el enfriamiento del cristal entre los disparos.

A modo complementario para explicar que lseres pueden funcionar en emisin conti-
nua o estn restringidos a operar de una forma pulsada, se hace el siguiente apartado:

Modos de Funcionamiento Temporales de los Lseres

Si un lser entrega radiacin contnuamente, se dice que opera en el modo de onda con-
tnua. La mayora de los lseres son capaces de funcionar en modo de onda contnua (c.w.). Sin
embargo, algunos, como los lseres de rub y neodimio: lseres slidos (cristales), nicamente
pueden funcionar de forma pulsada. En el lser de rub, el funcionamiento en modo contnuo
(c.w.) se previene por los problemas de la creacin de una poblacin inversa contnua. En el
lser de Nd:cristal, est prohibido por la baja conductividad trmica del cristal. En la ciruga
efectuada mediante lseres, hay situaciones en las que se requiere que la luz del lser se en-
tregue de una forma pulsada. Se dispone de varios medios para lograr una salida pulsada de la
luz de un lser contnuo (c.w.). A estos medios se les conoce como modo de bloqueo (locking),
Q-switched (conmutacin, q de quality), vaciado de cavidad (cavity dumping) y el bombeo pul-
sado (pump-pulsing). Es posible producir tambin la salida intermitente desde un lser con-
tnuo si se abre y se cierra cclicamente el obturador (shutter) que se proporciona en todos los
lseres mdicos para cortar el haz de luz cuando no est en uso. La primera de stas tres tcnicas
puede producir pulsos muy cortos, desde picosegundos (1 ps = 1x10-12 segundos) a microse-
gundos (1 ms = 1x10-6 segundos). El bombeo pulsado puede producir salidas de luz desde un
microsegundo a grandes fracciones de segundo. La actuacin cclica sobre el obturador puede
producir pulsos desde 10 milisegundos (1 milisegundo = 1x10-3 segundos) a medio segundo o
ms, como se estn configurando en alguna casa fabricante de lseres la duracin de pulsos, en
los lseres slidos, concretamente los de neodimio:YAG, duraciones de pulso que llegan a 4-5
segundos de duracin.

El modo de bloqueo, la conmutacin-Q y el bombeo pulsado, pueden producir pulsos


cuyos picos de potencia son mucho ms altos que la media de potencia disponible en el mismo

250
Figura 257. Tabla peridica de los elementos.

lser cuando opera en el modo de onda continua.

Modo de Bloqueo (Mode-Locking)

El modo de bloqueo es un mtodo de acortar la avalancha de ondculas, reflejadas atrs y


adelante entre los espejos del lser, en sincronizacin con el viaje reciprocante de estas ondculas
en la cavidad ptica, de tal forma que slo se transmiten las ondculas cuya intensidad est por
encima de cierto umbral. Produce emisiones de luz lser en pulsos de picosegundos, duracin
estrechamente espaciada en el tiempo bajo un sobre exponencial de la amplitud de duraciones
de nanosegundos. Los pulsos ms altos de la cadena alcanzan muchos millones de vatios en su
pico de potencia, aunque la energa por pulso es de solo unos pocos milijulios. Estos pulsos de
luz lser tienen una pureza espectral muy alta.

Conmutacin Q (Q-switching)

Esta es una tcnica de estropear cclicamente o intermitentemente la resonancia de la


cavidad ptica por medio de un aparato interruptor electro ptico mientras se mantiene una
gran poblacin inversa por un fuerte bombeo. Mientras el interruptor mantiene la cavidad en
una condicin de no resonancia, el lser no produce emisin alguna. Sin embargo, cuando el
interruptor permite una resonancia, repentinamente se desarrolla una corta pero poderosa ex-
plosin de luz que emerge desde el lser a travs del cristal que transmite parcialmente.

Inundacin de la Cavidad (Cavity-Dumping)

Como su propio noombre indica, este mtodo crea una gran poblacin inversa y una
condicin de fuerte resonancia en la cavidad ptica, pero que no permite el escape de luz coher-
ente alguna del resonador excepto cuando se activa un interruptor electro ptico. La luz entonc-
251
es emerge del lser en un pulso de corta duracin y de alta intensidad.

Bombeo Pulsado (Pump-Pulsing)

Como el nombre sugiere, este es un mtodo de interrupcin cclica o intermitente del


flujo de potencia desde la fuente de bombeo en el resonador del lser, mediante un interruptor
mecnico, elctrico, electrnico o electro ptico, segn la forma de energa utilizada para el
bombeo del medio lser activo. Puede producir emisiones de pulsos de luz de 10 a 100 veces ms
altos que el mximo de la potencia contnua obtenible del mismo lser. Esta clase de pulsado es
la ms comnmente utilizada en los lseres quirrgicos.

La Figura 258 muestra el rango de duraciones de pulso factibles por cada uno de los
medios precedentes de producir salida pulsada de lseres que tambin pueden operar en onda
continua de modo temporal.

Lser de neodimio: cristales de xido de itrio y aluminio granate (Nd:YAG): El lser


de Nd:YAG es probablemente el ms utilizado. El medio de emisin lser es del 1-2% de neo-
dimio (Nd3+) dopado en un cristal de xido de itrio y aluminio (Nd:Y3Al5O12), una variedad de
granate, para la amplificacin de su radiacin. El lser puede emitir en varias longitudes de onda
en el infrarrojo cercano (700-1400 nm), y la longitud de onda ms frecuentemente utilizada es la
de 1.064 nm. Dado que su eficiencia por lo general es inferior al 2%, se necesita la refrigreacin
por un circuito de agua. Puede funcionar en modo continuo (CW) o pulsado. Puede aplicarse
la conmutacin Q (Q-switched - Qs) para generar pulsos ultracortos (en nanosegundos, 10-9
segundos). Una muy buena caracterstica que tienen algunos de los modelos de lseres mdicos
comercializados, es su capacidad de poder generar anchuras de pulsos cortos (<1 ms), largos
(>100 ms) y continuos (>1 seg), con lo que pueden aplicarse a una variedad muy importante de
patologas o producir efectos tisulares diferentes. El Nd: YAG es uno de los mejores lseres jams
construidos. Se utiliza en muchas aplicaciones.

Fundamentalmente, son dos tipos de lseres los que han dominado las aplicaciones qui-
rrgicas, excepto en la oftalmologa, desde hace ms de 20 aos y son los lseres de CO2 y el
neodimio:YAG. En los ltimos aos, el Neodimio:YAG ha aumentado el nmero de aplicaciones
en la medicina, ciruga cutnea y esttica (tanto en el tratamiento de lesiones vasculares, tanto
faciales como en los miembros inferiores, restauracin cutnea no ablativa, depilacin lser en
todos los fototipos de piel y fundamentalmente en los fototipos de piel oscura, semiablativa con

Figura 258. Modo temporal de los lseres.

252
modificiaciones en la cavidad de resonancia en cuanto a las emisiones de longitudes de onda
1440 para restauracin cutnea semiablativa y de longitudes de onda de 1320 nm, laserliplisis
a travs de la introduccin de fibras pticas a travs de cnulas de diferentes tamaos), como en
oftalmologa para corregir la opacificacin capsular posterior, una condicin que puede ocurrir
despus de una ciruga de cataratas, y por iridotoma perifrica en pacientes con glaucoma agu-
do de ngulo cerrado, donde ha superado iridectoma quirrgica. El Nd de frecuencia doblada:
YAG (longitud de onda 532 nm) se utilizan para la fotocoagulacin pan-retinal en pacientes con
retinopata diabtica. Los lseres de Nd: YAG que emiten luz a 1064 nm han sido ms amplia-
mente utilizados para la termoterapia inducida por lser, en la que se realiza ablacin tisular en
las lesiones benignas o malignas en varios rganos. En oncologa, lseres de Nd: YAG se pueden
utilizar para eliminar cnceres de piel. Tambin se utilizan para reducir los ndulos tiroideos be-
nignos, y para destruir las lesiones hepticas malignas primarias y secundarias. En ginecologa
en la ablacin de tumoraciones intrauterinas (miomas) con la utilizacin del histeroscopio, con-
seguir hemostasia en metrorragias de diferentes etiologas. Para el tratamiento de la hiperplasia
prosttica benigna (HPB), el Nd: YAG puede ser utilizado para la ciruga lser de la prstata,
una forma de la reseccin transuretral de la prstata. En la ciruga vascular para la abacin
endovascular de las venas varicosas del sistema venoso superficial (safena interna, externa, co-
laterales insuficientes). En la ciruga odontolgica mediante fibras pticas y aplicadores como la
gingivectoma, refraccin tisular por impresin, desbridamiento, curetaje, incisin y drenaje de
abcesos, biopsias excisionales, exresis de fibromas, frenectoma, frenotoma, vestibuloplastia,
lceras aftosas, excisin y vaporizacin de herpes simples I y II, herpes simple facial, hemosta-
sia, pulpotoma. En podologa, el Nd: YAG lser se utiliza para tratar la onicomicosis, que es la
infeccin por hongos de las uas de los pies (dermatofitosis).

Este lser, Nd:YAG tiene aplicaciones, como se ha mencionado a su longitud de onda


original 1064 nm y en su longitud de onda doblada de 532 nm, denominado lser de KTP (KTP
es el acrnimo de potassium-titanyl-phosphate (fosfato potsico de titanilo, (KTiOPO4)), un ma-
terial no lineal ptico desarrollado en USA por E. I. DuPont de Nemours y cols). Tambin es
posible triplicar la frecuencia puede entregar longitudes de onda de 355 nm, en el rango de la
luz ultravioleta, ahora dominado por lseres excmeros de fluoruro de xenon, para el desarrollo
de futuras aplicaciones mdico-quirrgicas. El lser de KTP ha ido aumentando el nmero de
aplicaciones previamentes realizadas por el lser de argn, ya que el KTP posee una eficiencia
ms alta, mayor confiabilidad y la capacidad para cambiar desde una longitud de onda de 1064
nm a 532 nm al doblar la frecuencia, con tan slo en los lseres actuales presionando un inter-

Figura 259. Lseres de neodimio.

253
ruptor. Sus aplicaciones principales en la ciruga cutnea son las lesiones vasculares superficia-
les, debido a que tiene una fuerte absorcin por la oxihemoglobina, cromforo competente la
melanina, en la restauracin cutnea no ablativa solo o en conjuncin con otros lseres como el
neodimio:YAG, ver captulo 7, libro lser II - Aplicaciones en Patologa Cutnea y Esttica del
Lser, Dr. Hilario Robledo), y en la fotovaporizacin de la prstata a travs de un cistoscopio,
investigacin realizada en la Clnica Mayo, Rochester Minnesotta, USA, en 1996.

Triplicando la frecuencia de un lser de Nd:YAG se puede obtener una longitud de onda


de 355 nm, en el rango de la radiacin ultravioleta, hoy da dominada por el lser excmer, flu-
oruro de xenon.

El YAG como un material husped para los elementos del lser, tiene muchas
ventajas: una buena resistencia mecnica, alta conductividad trmica, buena transmisin ptica,
estabilidad dimensional y una alta potencia de salida c.w. desde pequeos cristales. Un cristal de
Nd:YAG de 1 cm de dimetro y 10 cm de longitud puede entregar 150 W de potencia radiante
c.w. a 1064 nm. Se han explorado una variedad de tierras raras dopantes para producir varias
longitudes de onda. En el caso del lser de Ho:YAG, la motivacin ha sido que los 2100 nm
es una longitud de onda que est enre las ms altas que puede ser transmitida eficientemente
por fibras de cuarzo quirrgicas. El lser Er:YAG a 2940 nm podra ser casi el lser ideal para
la realizacin de una ciruga precisa y atraumtica si estuviesen disponibles fibras quirrgicas
adecuadas para esta longitud de onda.

Los detalles esenciales dela construccin de un lser tpico de CO2 y Nd:YAG se mues-
tran en la figuras 260. Debe observarse que los lseres de CO2 que estn en los 100 W o menos
de potencia con casi universalmente hechos con tubos sellados, prellenados con la mezcla CO2-
N2-He, de modo que no es necesaria una fuente de gas y no se requiere ninguna bomba de vaco.
La eliminacin de estas piezas permite un tamao total ms pequeo para el montaje de un lser
que uno con un sistema de flujo de gas con la misma salida de potencia. Sin embargo, la vida de
funcionamiento de un tubo sellado de un lser de CO2 es menor que la de un sistema con tubo
de flujo de gas de la misma energa y el tubo sellado ser considerablemente ms largo.

La figura 261 muestra, de forma idealizada, la irradiacin del tejido blando por
los rayos de un lser de Nd:YAG mediante una fibra ptica de cuarzo sin contacto perpendicular
al tejido. Note que el volumen iluminado (el volumen dentro del contorno tridimensional de
extincin a pz = 0.0001po) es de sobre 1 cm en profundidad y dimetro. El volumen penetrado
(definido por la necrosis coagulativa tisular) puede ser mucho mayor si la energa total del haz
es de 100 W o ms. Dentro de la forma de medio meln del volumen penetrado, la masa total
de tejido puede ser coagulada si la exposicin en el tiempo es lo suficientemente larga. Por lo
tanto, no es aconsejable la aplicacin del haz de luz lser de un Nd:YAG mediante una fibra sin
contacto con el tejido de forma contnua, a menos que el objetivo quirrgico sea el de producir
coagulacin.

El mayor peligro de esta forma de iradiacin es el efecto popcorn (palomita) que es una
explosin sumergida a 2-3 mm debajo de la superficie tisular, donde el punto de mxima energa
se desplaza por una dispersin potenciada hacia delante despus de la necrosis trmica del teji-
do. Este efecto es ms probable que suceda despus de irradiaciones largas, durante periodos de
unos 30 segundos con una baja densidad de energa. Con densidades de energa ms altas (de
10.000 a 20.000 W/cm2), la necrosis trmica progresiva en la superficie liberar el carbn libre
suficiente, mucho antes de la carbonizacin visible, de modo que el haz lser producir un ori-
254
ficio que se extender rpidamente. En la ciruga transcutnea mediante un lser de neodimio
YAG, cuando se observa que la piel se vuelve griscea despus de la exposicin (que a las 24-48
horas es de color negro), la mayor necrosis sucede en el interior del tejido, es el efecto iceberg,
la zona de mayor dao trmico y necrosis est a unos milmetros por debajo de la superficie
cutnea.

Observe que la reflexin y la retrodispersin del haz lser de un Ng:YAG desde la primera
superficie en la figura 262 es de aproximadamente un 50% de la energa total del haz. Note igual-
mente que los rayos reflejados han sido idealizados como un cono simtrico de luz, en realidad
la reflexin desde los tejidos blandos es mucho ms difusa.

El lser de Nd:YAG, si su haz se entrega sin contacto con el tejido desde una fibra ptica
con su extremo distal plano, es el lser que produce mayor coagulacin de todos los lseres.
Si su haz se entrega mediante una fibra afilada o mediante un zafiro en contacto con el tejido,
puede ser un lser que produzca un corte eficaz con una moderada necrosis trmica del tejido
adyacente (sobre 1 mm de extensin), combinando de esta forma su habilidad incisiva con he-
mostasia en un solo pase.

Valores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin

Existen varios absorbentes principales de la luz lser en el tejido vivo, entre los ms im-
portantes estn:

Figura 261. Destruccin de tejido vivo como una funcin de temperatura histolgica y su duracin en el tiem-
po de 1.0 a 1000 segundos. La curva inclinada hacia abajo a travs del diagrama es la zona de transicin entre
muerte y supervivencia. Trazado por Fisher JC con los datos de Henriques FC Jr.

255
1. Agua, que constituye del 75% al 85% en los tejidos blandos.

2. Pigmentos, como la bilirrubina, melanina, hemoglobina y xantofilina, especialmente impor-


tantes en las longitudes de onda visibles (400-700 nm).
3. Grasas y lpidos, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infrarrojas medias (700-
1400) nm y lejanas (1.400-20.000 nm).

4. Otras molculas orgnicas complejas, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infra-


rrojas medias y lejanas.

5. Carbono, un constituyente abundante de todo tejido vivo, que es un producto final de la pi-
rolisis y un gran absorbente de la luz a todas sus longitudes de onda.

Mientras que tenemos una informacin importante sobre los coeficientes de absorcin
de sustancias biolgicas, hay poco conocimiento sobre el coeficiente de dispersin en esos ma-
teriales. Entre las pocas fuentes disponibles son los estudios de Halldorsson and Langerholc,
Gijsbers, Breederveld y cols; y van Gemert, Cheong y cols. En la bsqueda de la literatura hemos
aprendido los siguientes hechos generales:

1. Coeficientes de dispersin, como podra esperarse, son ms altos en las longitudes de onda

Figura 262. Diagrama esquemtico de un rayo de luz mono-


cromtica por la absorcin y la dispersin en el tejido vivo. Este
proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una frac-
cin constante de su intensidad en la direccin de propagacin
en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante.
Las figuras estrelladas representan la dispersin omnidireccional.

256
ms cortas. Esto es as por varias razones. Primero, los ndices de refraccin de todos los materi-
ales, excepto en las bandas de absorcin cercanas, so ms altos para las longitudes de onda ms
cortas. Segundo, la dispersin de Rayleigh aumenta inversamente con el cuarto de la energa de
la longitud de onda. Tercero, la dispersin de Mie aumenta inversamente con la 1/2-energa de
la longitud de onda.

2. La dispersin de Rayleigh es menos importante que la dispersin de Mie en los tejidos bi-
olgicos y la reflexin difusa y la refraccin en las interfaces histolgicas que intervienen en el
cambio de la direccin de los rayos lumnicos.

3. En la totalidad del rango del espectro que se encuentra entre los 200 a los 11.000 nm, los co-
eficientes de dispersin de todos los materiales biolgicos est en un arco entre 50/cm a 1/cm.

4. La dispersinn es ms importante que la absorcin en lan longitudes de onda que estn entre
los 600 y los 2.200 nm, esto es debido a que el coeficiente de absorcin que el coeficiente de
dispersin para la mayora de los tejidos en esta parte del espectro.

Principios Quirrgicos ptimos

El objetivo de cualquier ciruga, independientemente de los instrumentos utilizados


para realizarla, debera ser la exresis del tejido no deseado con una hemostasia adecuada y una
mnima destruccin del tejido adyacente sano. Cuando un lser es el instrumento quirrgico
primario, la hemostasia es automtica para los vasos de hasta 1 mm de dimetro, excepto en el
caso de los excmeros que producen sangrado al igual que la incisin practicada mediante un
escalpelo. Por lo tant el cirujano lser debera dirigir su atencin a la exresis precisa del tejido
enfermo y a la minimizacin del dao trmico a las estructuras adyacentes.

Exresis Precisa del Tejido Enfermo

Esto depende primariamente de la habilidad del cirujano de ver lo que l o ella hacen y
controlar la forma y el tamao del tejido excindido en tres dimensiones. El primer requisito es
una completa visualizacin del campo quirrgico. El segundo es una magnificacin adecuada.
Es sorprendente los pocos cirujanos que utilizan el microscopio o las gafas de aumento para
realizar su ciruga, cuando un poco de magnificacin puede revelar detalles que pasan inadver-
tidos a simple vista. Sin embargo, el advenimiento de la ciruga endoscpica est forzando a ms
y ms cirujanos a utlizar las vdeo cmaras y monitores en la ciruga. El campo magnificado de
esta forma en el quirfano es inmensamente superior a la imagen limitada a simple vista a travs
de una incisin o espculo. Incluso el abordaje a la cavidad abdminal que se ha realizado tradi-
cionalmente a travs de una laparotoma tradicional, la ciruga endoscpica es hoy ya la tcnica
preferida. Esto exige ms destreza manual y conocimiento tcnico por parte del cirujano, pero
sus ventajas a los pacientes son tan grandes que los cirujanos del siglo veintiuno se vern obliga-
dos a adaptarse o a retirarse.

Minimizacin del Dao Trmico al Tejido Adyacente

Empezamos afirmando un principio de la ciruga termoltica ya sea mediante un dispos-


itivo electro-quirrgico o mediante un lser: la hemostasia y la minimizacin del trauma trmico
adyacente son objetivos intrnsecamente antagonistas. Aquello que se haga para aumentar uno,
disminuir el otro. El resultado final siempre ser un compromiso. En la mayora de los casos
257
este compromiso no es crtico. En el crtico final del espectro quirrgico, el cuidado extremo se
debe ejercer para la exresis precisa del tejido (como en la estapedectoma en el oido), en el otro
extremo, como en la excisin de una verruga plantar, la exresis de algn exceso de tejido puede
ser beneficiosa y simultneamente la hemostasia puede ser un objetivo deseable para prevenir la
extensin del virus causante, o en la ciruga oncolgica la diseminacin de las clulas cancerosas
por una manipulacin grosera.

Cuando un cirujano lser trata con una lesin que debe extirparse meticulosamente (ej.:
un tumor en el nervio ptico), a diferencia con uno que puede destruido con menos cuidado
(ej.: un fibroma uterino en una mujer postmenopasica), el primer objetivo debera ser la exre-
sis precisa de la lesin con el menor trauma trmico. La hemostasia se puede considerar todava
una preocupacin secundaria, pero se puede lograr mediante otras formas que la coagulacin de
vasos sanguneos por un haz lser. En esta situacin, conviene subrayar el primer principio de
la ciruga lser: el cirujano debera utilizar siempre la densidad de energa ms alta del haz lser
que sea compatible con su coordinacin visual, mental y manual, sin la exresis no intencionada
del tejido adyacente. De esta forma se reduce el tiempo total de exposicin a la luz lser.

Para conseguir este objetivo, el lser debera ser extrictamente de modo pulsado o un
lser de onda continuo usado en un modo pulsado. La superpulsacin, como se ha definido en
la seccin anterior, est disponible actualmente slo en ciertos lsers CO2, pero podra ser adap-
tada tambin a otros lsers c.w. (onda contnua).

Cuando el objetivo quirrgico es una lesin que puede extirparse con menos exactitud,
como un hemangioma cavernoso en una nalga, donde el control del sangrado puede ser el prob-
lema primario, entonces la necrosis trmica puede ser adecuada. El lser de eleccin en este caso
es el Nd:YAG, utilizado en onda continua con un sistema de entrega sin contacto con el tejido.
Cuando el objetivo es la necrosis trmica masiva, entonces la tcnica apropiada es aplicar una
densidad de energa baja durante periodos largos de tiempo mientras se vigila el blanqueamiento y
la retraccin de la lesin sin vaporizacin. El cirujano en estas situaciones no debe ser impaciente
y tratar de causar una necrosis total inmediatamente. Las lesiones que han sido irradiadas por
un lser de Nd:YAG continan necrosndose durante minutos, horas e incluso das despus de la
exposicin.

Utilizacin del Lser Correcto para el Procedimiento

No existe un solo lser (longitud de onda) que pueda ser utilizado ptimamente en todos
los tipos de ciruga. Los cirujanos que ejercen en hospitales o clnicas pequeas y que disponen
de uno o dos lseres pueden tener la tentacin de utilizarlos para casi todos los procedimien-
tos. Mientras que esto puede hacerse sin tener grandes problemas, posiblemente no producir
los mejores resultados. Los dos pilares de la ciruga general lser son an el lser de CO2 y el
Nd:YAG, este ltimo con contacto o sin contacto con los tejidos. Los lseres visibles, Ho:YAG y
Tm:YAG pueden ser la eleccin apropiada en aplicaciones especiales como la ciruga articular,
debido a que pueden ser enregados mediante fibra ptica (308-2.200 nm). Para la ciruga precisa
y segura los lseres excmer, CO2 y Er:YAG son los mejores. Para la ciruga coagulativa o terapia
fotodinmica los lseres Nd:YAG, He-Ne, vapor de cobre, etc, son los ms apropiados.

Siempre que un cirujano lser trate de evitar la lesin trmica al tejido o intente causar
la necrosis termal, el o ella deberan ser conscientes que hay una zona de transicin entre la

258
muerte y la supervivencia de los sistemas biolgicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circuntacia se expresa mejor en un trazado grfico mediante un plotter
de temperatura y tiempo como se muestra en la figura 261. Este trazado muesra que cualquier
combinacin de temperatura y tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima
de la zona de transicin que causar la muerte del tejido y que cualuier combinacin que se en-
cuentre por debajo de esta zona permitir la recuperacin del tejido. La definicin de esta lnea
de transicin puede hacerse aproximadamente mediante esta ecuacin

Tc = 37 + 31.5t-0.164 C

dnde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en


segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos t 1000 segundos.
Observe que en la figura no se aplica exactamente para cada tejido vivo, pero indica las regiones
generales de supervivencia y muerte en trminos de la temperatura y del tiempo.

Figura 263. Diagrama esquemtico de la irradiacin del tejido blando por los rayos de un lser de
Nd:YAG mediante una fibra ptica de cuarzo sin contacto con el tejido. Una gran dispersin en el
tejido hace que el volumen de penetracin (basado en la coagulacin trmica) sea mucho ms grande
en anchura y en profundidad que el dimetro eficaz del haz de luz lser. Las isotermas a 60 C aumen-
tan con el tiempo despus del comienzo de la irradiacin. La rotura trmica del tejido produce una
dispersin creciente hacia delante desplazando el punto de densidad de energa mxima histolgica
varios milmetros bajo la superficie. Esto puede producir una explosin. Los contornos que se mues-
tran se han idealizado y los nmeros se basan en los datos de Halldorsson y Langerholc. Reimpresin
de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In: Shapshay SM, ed.
Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:122.

259
Aplicaciones Clnicas Prcticas del Lser Nd:YAG

Tabla 13. PARMETRO VASCULARES. Estos parmetros de tratamiento recomendados tienen por ob-
jeto lograr la fotocoagulacin y la hemostasia de lesiones pigmentadas y vasculares. Estas lesiones incluyen
las manchas de vino de Oporto de nacimiento, hemangiomae manchas, verrugas, telangiectasias, roscea,
lesiones venosas lago, venas de las piernas y araas vasculares.

Cuando re realiza el tratamiento de los vasos sanguneos ms pequeos (1 a 2 mm) y de los va-
sos sanguneos faciales comenzar a menor fluencia y una configuracin de anchura de pulso ms bajos.
Despus de la administracin de 2 a 3 pulsos de lser al vaso, comprobar si existe blanqueamiento de la
epidermis. Si no se observa ningn cambio, la configuracin de fluencia pueden aumentar en incrementos
de hasta 10 J/cm2 observndose el aclaramiento de los vasos sanguneos. Utilice estos ajustes finales para
tratar vasos de tamao similar en el mismo paciente. En nuestra experiencia a largo plazo, una vez que la
configuracin final de tratamiento se ha definido, una pasada sobre el vasos generalmente ser suficiente
para cerrar el vaso y alcanzar el punto final clnico deseado.

Se recomienda el uso de refrigeracin epidrmica durante el tratamiento. El enfriamiento con


aire fro es atmosfrico una manera de proporcionar un medio eficaz de refrigeracin drmica. Utilice un
dispositivo de aire fro con el objetivo de la minimizacin del dolor y lesin trmica durante la utilizacin
del lser y tratamientos dermatolgicos, tales como la Cryo v6.0 a Zimmer (510 (K), para llevar a cabo
enfriamiento.

Para los vasos sanguneos ms profundos, cuyos lmites estn inicialmente mal delimitados, el cri-
terio de valoracin clnica se alcanza cuando el color cambia de tono ms claros de azul-verde a tonos ms
oscuros, ms borrosos 5-10 minutos despus del tratamiento. No hay blanqueamiento visual con los vasos
sanguneos profundos. En este caso, nuestros parmetros de tratamiento, en vasos de 1-2 mm de dimetro,
son mediante el spot (punto focal) de 5 mm, 170-175 J/cm2 con una anchura de pulso de 20-30 ms, 0.8 Hz,
es decir, siguiendo la nomenclatura: 170-175/20-30/5/0.8. En venas reticulares de los miembros inferiores
3 mm (2-3 mm. d.)de dimetro, los parmetros de tratamiento son: 120-140/40-50/6. No olvide de en-
friar la piel antes, durante y despus de la exposicin al lser. En los vasos mayores de 3 mm, la esclerosis
es el mtodo de eleccin, incluso pueden esclerosarse vasos de 1.5 mm de dimetro o menores, se pueden
combinar las dos tcnicas, para la obtencin de mejores resultados y con menos molestias para el paciente.
La escleroterapia sigue siendo el gold estndar de tratamiento en vasos de los miembros inferiores.

En el tratamiento de grupos de vasos sanguneos, compruebe la alimentacin del flujo de los vasos
sanguneos (vena feeding) de forma manual mediante presin, visualizacin con un venoscopio o median-
te ecografa con sonda de alta resolucin. Marque los puntos de alimentacin invisibles y de flujo de salida
de los vasos sanguneos con una marcador, nosotros lo hacemos mediante un rotulador de tinta fcilmente
eliminable, de color rojo o naranja (no utilice colores de tinta oscuros) y tratar sobre el contorno con el
lser. A medida que aumenta el tamao del vaso, la configuracin y anchura de pulso se pueden aumentar
y la configuracin de fluencia se disminuyen para asegurar la eliminacin de los vasos tratados, segn los
parmetros anteriormente indicados, la comodidad del paciente y la proteccin de la piel.

260
En algunas ocasiones, cuando se tratan vasos sanguneos de mayor dimetro con puntos focales
pequeos, como se muestran en la tabla, donde se utilizan generalmente una mayor anchura de pulso y
configuracin de fluencia, puede estar indicado un segundo pase con los mismos ajustes. Una indicacin
del resultado clnico de la pasada inicial a travs de los vasos ms grandes puede ser en la sensacin que
experimenta el paciente durante un segundo pase. Cuando el paciente no experimenta ninguna sensacin
durante el segundo pase, se indica que el vaso no est absorbiendo ninguna energa y ha sido completa-
mente cerrado. Otras reas a lo largo de la embarcacin todava pueden absorber la energa para cerrar, en
cuyo caso el paciente experimentar una sensacin. Nosotros, a las fluencias indicadas anteriormente para
los vasos de mayor dimetro, no indicamos la realizacin de un segundo pase, creemos firmemente que los
pulsos en un lser de Nd:YAG no se deben superponerse o como mucho un 13% para tratar la superficie
completa del vaso al trazar el mismo con el lser. Si no se observa oscurecimiento o blanqueamiento al
inicio del vaso tratado, se aumenta la fluencia (densidad de energa - dosis) y la anchura de pulso en los
2-3 primeros pulsos hasta conseguir el efecto deseado sobre el mismo.

Mientras que algunos pacientes pueden querer que sus vasos sanguneos desaparezcan completa-
mente (en nuestro casos es la mayora de los pacientes), otros solo quieren que sean menos visibles o menos
evidentes en la vida cotidiana. Debe hablarse detenidamente con el paciente acerca de las expectativas y
limitaciones de tratamiento, esto le ayudar a establecer unas metas realistas y evitar cualquier decepcin
despus. Siendo realistas, los pacientes deben esperar varias sesiones de tratamiento, si se desea una limpie-
za completa de los vasos sanguneos antiestticos, en algunos casos, existen vasos de casi imposible elimi-
nacin, de nuevo, los mejores resultados se consiguen mediante la combinacin de las tcnicas (esclerote-
rapia y lser per o transcutneo). Mientras que muchas personas pueden necesitar uno o dos tratamientos,
la mayora de los pacientes estarn completamente libres de los vasos sanguneos antiestticos despus
del tercer tratamiento. Es importante hacer hincapi en que la reabsorcin de tejido de vaso sanguneo es
diferente de persona a persona y que el perodo para completar la recuperacin puede durar desde un par
de das a semanas e inclusos meses hasta que exista reabsorcin completa de los mismos.

Es muy importante tener en cuenta que las personas que han desarrollado venas antiestticas
pueden llegar a desarrollarlas de nuevo. Los vasos sanguneos faciales son los ms propensos a volver a
desarrollarse con el tiempo, tambin los de los miembros inferiores, en los que siempre hay que sdesacrtar
hipertensin venosa con estudio ecogrfico ms doppler previo al tratamiento. Es recomendable planear
tratamientos de mantenimiento para evitar recadas.

Un programa de tratamiento / mantenimiento puede ser propuesto del siguinte modo:

Tratamiento primario inicial

El tratamiento de seguimiento en 6-8 semanas (si es necesario)

Tratamiento secundario 6 meses despus del tratamiento de seguimiento (si es necesario)

Seguimientos segn lo determine el paciente o el mdico para obtener los resultados deseados.

Instrucciones postratamiento:

En los vasos de los miembros inferiores (venulectasias, vasos de 1-2 mm de dimetro, telan-
giectasias, vasos de hasta 1 mm de dimetro), nosotros recomendamos cura oclusiva mediante pomada
antibitica, gasa vaselinada, gasa normal fijada con esparadrapo hipoalergnico, posteriormente aplicar:

Vendaje elstico (medias elsticas terapeticas de 35 mm Hg) durante 3 das despus del trata-
miento inicial para obtener mejores resultados y hacer participar activamente al paciente en la evaluacin
de sus resultados despus del tratamiento.

Evitar los baos calientes durante al menos 3 das. El paciente puede ducharse (se recomiendan
temperaturas ms bajas, agua templada), el vendaje o medias elsticas se vuelve a aplicar despus.

Evite hacer ejercicio durante 3 das. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo y pueden recanali-
zarse los vasos sanguneos.

261
Despus de los tres das, se puede aplicar un gel o una crema hidratante para calmar la piel.

Utilizar factor de protector solar durante un mnimo de 6 semanas despus del tratamiento.

Despus de tratar los vasos sanguneos faciales de la piel en las mejillas puede estar hinchada y
dolorida durante 4 a 5 das. Tratar la piel con un gel de aloe vera o basada en aloe vera y un 0,5% de corti-
sona durante 3 a 4 das para calmar la piel, pomada antibitica con corticoides, aplicndola 2-3 veces al da.
Posteriormente, utilizar pantalla solar 35.

Figuras 264 y 265: Hemangioma labio inferior.

Figuras 266 y 237: Telangiectasias miembros inferiores, en la cara interna del tercio inferior del muslo derecho.
Parmetros de tratamiento con lser de neodimio:YAG: 170-180 J/cm2, 10-15 ms, punto focal de 3 milmetros
(180/15/3), cin una frecuencia de pulso de 1 hercio (Hz).
Lser utilizado: Fotona, modelo XPMAX, Ljubljana ,Slovenia, Laser and Health Academy (LA&HA).

262
Tabla 14. Clasificacin de las Lesiones Vasculares Cutneas (LVC).

Figuras 268-269. Telangiectasias en alas nasales.

263
Figuras 270-276. Roscea. Nd:YAG 14/0.3/5.

264
Figuras 277-278. Telangiectasias faciales tratadas mediante lser Nd:YAG, parmetros en tabla.
Figuras 279-280. Venas reticulares del PVLS, parmetros: 140/40-50/6
Lser utilizado: Fotona, modelo XPMAX, Ljubljana ,Slovenia, Laser and Health Academy (LA&HA).

265
Figuras 281-282. Insuficiencia del plexo venoso lateral subdrmico (PVLS, no conexin con territorio de las venas
safena interna ni externa, conexin en ocasiones directas con el sistema venoso prfundo).
En este caso se ha tratado nica y exclusivamente mediante lser de neodimio:YAG, parmetros: 140/40/6, es decir
con una densidad de energa de 140 J/cm2, 40 milisegundos de anchura de pulso y punto focal de 6 mm, repeticin
de pulsos = 0.8 Hz.
Es muy importante refrigerar la piel (sistema de refrigeracin epidrmica), antes, durante y despus del
procedimiento, con un sistema de contacto en la pieza de mano (cristal de zafiro enfriado con un sistema de cir-
cuito de agua cerrado a 5 C) y en nuestro caso, tambin utilizamos de forma adicional un flujo de aire atmosfrico
enfriado a 4 C, con un flujo de aire de 500 litros por minuto (Zimmer, Cryo 5 o Cryo 6).
Inmediatamente despus del tratamiento se realiza cura oclusiva mediante pomada antibitica y antiinfla-
matoria, gasa vaselinada, gasa de tela encima de la anterior, sujeta mediante esparadrapo hipoalergnico (de papel)
y se colocan medias elsticas de compresin 35 mm Hg que se mantiene al menos durante 48-72 horas.
Las revisiones se hacen a las 24-48 horas de efectuado el tratamiento cambiando la cura oclusiva. Solemos
dejar la compresin 7 das, pudiendo ser retiradas durante la noche a partir del 3 da, colocndolas de nuevo du-
rante el da. Aplicacin de pomada antibitica/antiinflamatoria 2 veces da, posteriormente un heparinoide.,

266
Figuras 283-286. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4.
En el segundo caso, lcera potesclerosis, extravasacin, en la que se ha efectuado desbridamiento con lser de er-
bio:YAG y estimulacin de la cicatrizacin con lser Nd:YAG (50/40/6).

267
Figuras 287-288. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

268
Figuras 289-290. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

269
Figuras 291-292. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

270
Figuras 293-294. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

271
Figuras 295-296. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

272
Figuras 297-298. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

273
Figuras 299-300. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

274
Figuras 301-302. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

275
Figuras 323-324. Anatoma y nomenclatura de venas en los miembros inferiores.

276
Figuras 303-304. Ndulo hemorroidal trombosado solitario, previamente al tratamiento se ha explorado el canal
anal con anuscopio. Tratamiento nico mediante lser Nd:YAG con parmetros 125/50/6.

277
Figuras 305-306. Verrugas plantares. Tratamiento mediante lser Nd:YAG. Entregar un solo pulso en el centro de
la verruga seguido de pulsos de lser alrededor de la circunferencia, que termina con otro pulso individual adicio-
nal en el centro de la verruga, segn los parmetros que se indican ms abajo (cortesa de Fotona).

Figuras 307-308. Restauracin cutnea no ablativa mediante lser de Nd:YAG. Las arrugas son uno de los snto-
mas del envejecimiento de la piel. Las principales causas del envejecimiento de la piel son la disminucin de la acti-
vidad de los fibroblastos en el tejido conectivo y la estanqueidad y la disminucin de grosor de las fibras de colgeno
en la capa drmica papilar. Por consiguiente, las tcnicas ms comunes para el tratamiento de las arrugas se basan
en la estimulacin de un proceso de restauracin en la dermis papilar. Los peelings qumicos y dermoabrasin
han sido las opciones ms populares para el tratamiento de las arrugas. Sin embargo, ambos de estos tratamientos
tienen una eficacia relativamente baja junto con el alto riesgo de daos papilar y de cicatrizacin. La idea de usar
productos qumicos, los efectos visibles inmediatos de ambos tratamientos y el tiempo de inactividad son factores
que no desean los pacientes. El lser no invasivo de Nd:YAG para el tratamiento de las arrugas representa una
buena alternativa a las exfoliaciones qumicas y a la dermabrasin. Parmetros de pulso largo y corto en recuadros
inferiores.

278
279
Figuras 313-314. Acn Inflamatorio leve-moderado. El lser Nd: YAG es una modalidad terapetica muy eficaz
en el tratamiento del acn inflamatorio de leve a moderado. El paciente debe tener una rutina de cuidado de la piel
adecuada.

El acn inflamatorio leve y moderado es una enfermedad inflamatoria e infecciosa en el que hay un au-
mento de la vascularizacin. Por lo que la energa lser de absorbe bien en las reas infectadas, por tanto, se genera
calor que llega a la destruccin bacteriana y la inflamacin, por lo general, ir disminuyendo en 1-2 das.

Los parmetros sugeridos se indican en las dos tablas inferiores, tanto con pulso largo (milisegundos)
como con pulso corto (microsegundos).

280
281
Figuras 317-322. Acn inflamatorio grado leve-moderado. Tratamiento mediante lser de neodimio:YAG.

282
Lser endovenoso - LEV/EVLT con lser de Nd:YAG.

Intoroduccin - Generalidades

Las venas varicosas se producen cuando las venas insuficientes no retornan correcta-
mente la sangre de los miembros inferiores hasta el corazn. Todas las venas tienen vlvulas que
se abren para permitir el flujo de sangre al corazn (del sistema venoso superficial: vena safena
interna hacia la vena femoral, venas ilacas, cava inferior, superior; vena safena externa hacia la
vena popltea) y cerrarse posteriormente para evitar el flujo de retorno (conocido como reflujo
venoso retrgrado) de la sangre a los pies. Cuando las vlvulas no funcionan adecuadamente,
la sangre se filtra a travs de ellos y fluye hacia abajo en las piernas en la direccin equivocada.
La sangre llena y distiende las venas superficiales debajo de la piel, lo que resulta en la dilatacin
que se observa en las venas varicosas.

Las paredes y las vlvulas de las venas son delgadas y elsticas, y pueden estirar debido a
una variedad de condiciones que incluyen el embarazo, la herencia y la edad. Un caso grave de
las venas varicosas se conoce como insuficiencia venosa crnica. Los sntomas de la insuficien-
cia venosa crnica incluyen dolor, fatiga fcil, parestesias, prurito y pesadez en las piernas, los
sntomas empeoran a medida que avanza el da. Si no se trata, la insuficiencia venosa crnica
puede causar ulceraciones, que pueden ser muy difciles de tratar.

Aproximadamente la mitad de la poblacin tiene algn tipo de enfermedad venosa, las


venas varicosas afectan a aproximadamente a una de cada dos personas mayores de 50 aos y
aproximadamente el 15 a 25% de todos los adultos, afectacin en mujeres 4:1. Las venulectasias
en las pierna ocurren del 29-41% de las mujeres y del 6-15% de los hombres en los pases desa-
rrollados.

Ligadura y extirpacin venosa (felbectomas, stripping):

Hasta hace poco, el tratamiento estndar de las venas varicosas grandes o de las venas
perforantes (Hnter, Dodd, Boyd, Cockett), fue
la ligadura y extirpacin venosa. En la ligadura se
realizan una-dos o mltiples incisiones a travs
de las venas varicosas y las venas se ligan. Si en
la ligadura se puede aislar una vlvula y la vena

Figura 323. Flujograma que ilustra las consecuencias


tisulares de la estasis venosa. Tomado de Felobologa
Prctica, Pizano ND, 2003. Figura 324. Prevalencia de las varices en los MI.

283
defectuosa y el resto estn sanas, la vena restante puede dejarse en su lugar para que contine la
sangre circulante, esta situacin ocurre en la minora de los casos. Si varias vlvulas en la vena y
la vena en s estn muy daadas, la vena (o la parte enferma de la vena) por lo general se elimina
(flebectoma, stripping). Para extirpar a una vena, se hace una incisin por debajo de la vena
daada y la vena se diseca y se extirpa quirrgicamente. La extirpacin venosa, en las insuficien-
cias venosas complejas, puede tardar varias horas, requiere anestesia general, epidural, raqudea
y un mximo de seis semanas de recuperacin, en la tcnica convencional (fleboextracror de
Mller).

Debido a que la ciruga tradicional (stripping, fleboextraccin) de las venas varicosas


es un procedimiento invasivo que tiene los mismos riesgos que la ciruga general, incluyendo
infeccin, sangrado y los riesgos de la anestesia. Si se elimina una de las venas ms grandes de
la pierna (la gran vena safena, o GSV, del sistema venoso superficial) por debajo de la rodilla,
puede ocurrir un adormecimiento, prdida de la sensibilidad, en algunas de las series, con un
porcentaje de hasta el 16%, debido a la lesin del nervio safeno interno que en ese 16% de las
personan est literalmente pegado a la vena, en circunstancias normales a una distancia de 1 cm
o menos de la vena safena interna. Los efectos secundarios comunes de la ciruga tradicional
de ligadura y arrancamiento (stripping) pueden incluir dolor o malestar temporal, moretones,
hematomas, entumecimiento, y, con menor frecuencia, infeccin de la herida.

La extirpacin venosa es un procedimiento invasivo y no se debe realizar en los adultos


mayores para los que la ciruga representa un alto riesgo debido a otras condiciones mdicas.
Tampoco es una opcin apropiada para las personas que tienen problemas circulatorios de las
piernas, infecciones de la piel, defectos de coagulacin sangunea o un pasaje anormal entre y
la arteria y la vena (shunts arterio-venosos). Las mujeres embarazadas tambin son candidatas
inapropiados para extirpar una vena. Ya que la extraccin de las venas es un procedimiento qui-
rrgico, algunos pacientes suelen quedar con cicatrices residuales que no desaparecern.

Figura 325. Prevalencia en Espaa de las venas varicosas.

284
Escleroterapia

La escleroterapia surgi despus de la ligadura y fleboextraccin de las venas varicosas.

La escleroterapia se realiza mediante la inyeccin de una solucin en las venas daadas que cau-
san que se colapsen (formacin de una trombosis segura y fibrosis posterior en el interior de las
venas), se peguen entre s, y, finalmente, se descomponen de forma natural en el organismo. El
flujo normal de la sangre en la pierna se desva a travs de las venas profundas.

Una sesin de escleroterapia tpica tiene una duracin de 15 minutos a una hora. Apro-
ximadamente una inyeccin del esclerosante se administra por cada 2.5-10 cm de vena. Al
finalizar siempre deben utilizarse medias de compresin elstica o vendajes compresivos, el
procedimiento se denomina escleroterapia-compresin. A pesar de que la aguja utilizada para
administrar el esclerosante es de pequeo calibre, algunos pacientes manifiestan dolor durante
el procedimiento. Este procedimiento se puede realizar mediante esclerosante en forma lquida
o microespuma.

Los efectos secundarios o complicaciones que pueden originarse como consecuencia de


la realizacin de tratamientos esclerosantes pueden ser las descritas en la bibliografa mdica:
inflamacin, alteraciones en la coloracin de la piel (hiperpigmentacin temporal: 25-30% (6-24
meses, el 50% de ellas desaparacen sin la necesidad de tratamiento, en los otros casos hay que
utilizar algn tipo de tratamiento preferentemente lser Q-Switched, formacin de hematomas
que se resuelven de forma espontnea, formacin de cordones venosos (propios de la esclerosis
y que desaparecen con el tiempo), en algunas ocasiones se requiere trombectoma (retirar los

285
Figura 326. Accin del lser en el interior de la vena.

trombos del interior de la vena esclerosada, esto no es una complicacin sino que forma parte
del tratamiento de las venas) mediante un sencillo procedimiento a las 1-2 semanas de haber
realizado la esclerosis, formacin de matting (manchas vasculares, neotelangiectasias (mltiples
venas de menos de 0.1 mm de dimetro), es decir, la aparicin de nuevas venas que antes no
tena y que no guarda relacin con la tcnica utilizada hasta en el 15-20% de los casos, que se
resolvern espontneamente al cabo de 3-12 meses, pero que en el 10 a 20 % de los casos son
permanentes, las que no desaparecen, necesitarn sesiones de lser vascular para ser elimina-
das, foliculitis (infeccin de pelos por compresin que es raro y leve, ampollas alrededor de las
almohadillas de compresin (pads de compresin) que es normal y desaparecen por si solas al
retirar las mismas, reacciones alrgicas, flebitis, lceras (necrosis cutnea localizada por extra-
vasacin del esclerosante), necesidad de nuevos tratamientos por revascularizacin de alguna
de las venas esclerosadas 20-100% a los 5 aos, especialmente si no ha habido compresin (ven-
das, medias despus del tratamiento), y en casos raros pero descritos en la literatura: trombosis
venosa profunda (1/10.000), tromboflebitis, embolismo pulmonar (1/40.000), inyeccin arterial
(extremadamente rara y grave).

Figura 327. Anatoma y formacin del sistema venoso superficial. Las venas superficiales pequeas drenan los ple-
xos venosos subpapilares y reticulares de la piel y el tejido celular subcutneo para formar tributarias ms grandes,
las cuales eventualmente conectan todas con las venas safenas.

286
Tratamientos Lser

La utilizacin del lser para el tratamiento


de las venas varicosas se inici hace ms de una
dcada y recibi aprobacin de la FDA en 2000.

Como funciona el lser endovenoco - LEV

Tratamiento lser endovenoso (LEV) fun-


ciona por medio de destruccin trmica de los te-
jidos venosos. La energa del lser desde el lser de
Nd: YAG, lser de 1064 nm se entrega en el interior
de la ubicacin deseada dentro de la vena con una
fibra pica de lser. Cuando se acciona el lser, se
deposita la energa trmica en la sangre venosa y se
transmite a los tejidos adyacentes de forma localiza-
Figura 328. Anatoma y nomenclatura de las venas
tributarias en el CSI. La vena safena accesoria me- da, a la pared venosa, causando dao al tejido veno-
dial, tambin se denomina anterolateral (AM) y la so especficamente e irreversible, resultando en la
vena safena accesoria anterior o posteromedial (PI destruccin de la vena enferma, dilatada avalvular
- Giacomini cuando est dilatada). No se contem- y que funciona de forma anmala produciendo el
plan las variaciones anatmicas. reflujo venoso retrgrado, que produce el estanca-
miento de la sangre que puede dar lugar a la formacin de los sntomas mencionados, aparicin
de lceras varicosas, flebitis, trombosis en el sistema venoso superficial, trombosis en el sistema
venoso profundo, embolismos pulmonares y la muerte. El 80% de las trombosis venosas se for-
man en los miembros inferiores.

El lser se acciona varias veces (generalmente cada 0.5 cm) segn se va retirando la fibra
ptica progresivamente desde la unin safeno-femoral (USF) en caso de insuficiencia del cayado
de la vena safena interna (CSI) (a 1-2 cm bajo control ecogrfico), en la unin safeno-popltea
en el caso de insuficiencia de la vena safena externa, a lo largo del trayecto de la vena hasta tratar
toda su trayecto. Se origina una oclusin permanente de las venas afectas por lesin trmica en
toda la circunferencia de los vasos insuficientes.

Contraindicaciones para el tratamiento de lser endovenoso - LEV

Adems de las contraindicaciones generales. Las siguientes contraindicaciones especfi-


cas se aplican tambin al tratamiento con lser endovenoso:

Tromboflebitis activa o TVP (trombosis venosa profunda).


Alteraciones de la coagulacin en tratamiento con terapia antocoagulante.
Enfermedades cardacas o pulninares severas.
Isquemia arterial o enfermedad perifrica oclusiva arterial

Contraindicaciones generales (Lser):

- Historia de alteraciones de la cicatrizacin (para nosotros, relativa, salvo tratamiento


esttico).
- Infeccin activa en el rea de tratamiento.

287
- Historia de infeccin por herpes simple en el rea de tratamiento.
- Exposicin solar excesiva.
- Utilizacin de suplementos o terapia anticoagulante.
- Historia de alteraciones fotosensibilizantes (incuidas medicaciones: isotretinona).
- Embarazo.
- Radioterapia en la regin de las gnadas.
- Diabetes (no controlada).
- Estado febril.
- Hipertensin incontrolable.
- Epilepsia incontrolable.

288
Figura 330. Algoritmo de decisin clnica de la terapia con lser para las venas varicosas.

Creemos que est fuera del mbito de este captulo realizar una explicacin exhaustiva
de la tcnica que se utiliza en el lser endovenoso (ver libro lser II - Aplicaciones en patologa
cutnea y esttica del lser, Dr. H Robledo), as como de los parmetros, excepto un esbozo
para el lser de neodimio:YAG, ya que otras casas fabricantes de lseres de diferentes longitudes
de onda, generalmente lseres de diodo, la anchura de pulso es en segundos. Aunque si una
explicacin esquemtica de esta tcnica LEV debido al gran nmero de pacientes con afeccin
varicosa y su imposicin a las tcnicas tradicionales, que hoy representa la tcnica de eleccin
y una tcnica miniinvasiva que pueden realizarla varias especialidades mdicas. Tampoco cree-
mos hacer referencia a los estudios que muestran alguna diferencia en la misma tcnica de lser
endovenoso, ya que prctica y clnicamente son semejantes, no as, como se muestra en la figura
anterior con la ciruga convencional de ligadura alta de la safena interna (LASI) junto a desco-
nexin de las venas tributarias y fleboextraccin craneo-caudal de la misma. Si se mostrarn
en las siguientes pginas ilustraciones de los resultados obtenidos con esta tcnica, que una vez
ms, ha revolucionado el tratamiento de la insuficiencia venosa del sistema venoso superficial.

Figura 331. Parmetros lser neodimio:YAG en el trata-


miento de lser endovenoso para varices de los miem-
bros inferiores con fibra ptica de 600 de dimetro.
Obsrvese que la anchura de pulso es en microsegun-
dos. Figura 332. Tcnica LEV.

289
Tcnica Lser Endovenoso - LEV

La tcnica LEV consiste en la introduccin de una fibra ptica de slice conectada a un


generador lser de una longitud de onda preferentemente de 940, 980, 1064, 1470 nm dentro de
la variz a tratar consiguiendo una obliteracin y posterior fibrosis de la misma.

Es una tcnica mnimamente invasiva que puede asociarse a la flebectoma ambulatoria,


esclerosis lquida o microespuma y/o lser percutneo en un mbito completamente ambulato-
rio, junto a la asepsia requerida en todo procedimiento quirrgico, en este caso mini-invasivo.

Las indicaciones de tratamiento son:

1. Vena safena interna.


2. Vena safena externa.
3. Varices tronculates (venas colaterales dependientes de ellas).

En el preoperatorio, adems de realizar una analtica (en nuestro caso realizamos profi-
laxis antibitica con amoxicilina y clavulnico, azitromicina si el paciente tiene alergia, tambin
indicada la cefuroxima, junto a heparina clcica o sdica subcutnea), es imprescindible realizar
un estudio eco-doppler (Duplex Scan) para realizar el diagnstico y la cartografa de las venas.
Material:

1. Introductor - Seldinger.
2. Gua de tefln.
3. Catter angiogrfico 5.5 F.
4. Fibra ptica 600 .
5. Bomba de perfusin (anestesia tumescente).
6. Instrumental para flebectoma.

Las fluencias o parmetros para lograr


la obliteracin venosa dependen de cada casa
Figura 333. ecografa venosa diagnstica de reflujo veno- fabricante, en el caso del lser de Nd:YAG, son
so preoperatoria. las que se han ofrecido en recuadro anterior.

Figura 334. Tcnica LEV safena interna, acceso percutneo premaleolar (maleolo interno).

290
Figuras 335-337. LEV - vena safena interna. Introduccin de la gua de teflon, posteriormente, introduccin del
catter angiogrfico; se retira la gua de teflon, se comprueba la existencia de reflujo venoso y a continuacin se
introduce la fibra ptica que lleva luz gua hasta la regin inguinal, que mediante comprobacin ecogrfica, debe
quedar alojada a 1-2 cm de la unin safeno-femoral.

291
Figuras 338-342. LEV - vena safena interna. Introduccin de la fibra ptica hasta regin inguinal que debe sobre-
salir 1 cm del catter angiogrfico y colocacin de la misma a 1-2 cm de la unin safeno-femoral. Comprobacin
ecogrfica de la localizacin exacta midiendo distancia de la vlvula terminal a la punta de la fibra ptica, en este
caso, medida de 1.3 cm.

292
293
Figuras 343-350. Una vez colocada y fijada la fibra ptica a que sobresale 1 cm del extremo distal del catter angio-
grfico, se comienza la perfusin mediante bomba de anestesia tumescente (frmula de Klein, 0.1% de lidocana
con una ampolla de bicarbonato sdico 1 Molar (10 cc) y 1 ampolla de adrenalina de 1 cc (1 mg/ml) disueltos en un
litro de suero fisiolgico 0.9% (solucin salina 0.9 NaCl), generalmente no es necesario ms de esta cantidad para
anestesiar toda la cara interna del miembro inferior, creando al mismo tiempo un espacio enter la piel y el trayecto
venoso que tiene alojado la fibra ptica que en su accionamiento sirve para producir proteccin drmica adems
de anestesia para la difusin trmica. Generalmente la va de abordaje a la vena safena interna se realiza de forma
percutnea bajo control ecogrfico, otra posibilidad es la diseccin de la vena en la cara interna del maleolo interno
mediante una mini-incisin que posteriormente se cierra con un punto de nylon (Ethilon 4/0), a travs de esta inci-
sin se diseca la vena safena interna distal en el tobillo, mediante un corte con tijera fina de diseccin se introduce
el introductor 5F y a travs del cual la gua de teflon y posteriormente el catter angiogrfico 5F, hasta la distancia
previamente marcada con el ecgrafo o midiendo desde el punto de insercin hasta el pliegue inguinal. Posterior-
mente se retira la gua de teflon, es importante comprobar el reflujo de sangre a travs del catter angiogrfico, se
introduce a travs de l la fibra ptica de 600 micras de dimetro que debe sobresalir 1 cm del extremo distal del
catter angiogrfico en su extremo distal y comprobar su situacin exacta mediante ecografa y placa de comproba-
cin de la unin safeno-femoral. Una vez colocada la fibra, se perfunde la anestesia tumescente, se espera unos 15
minutos y se acciona el lser a los parmetros de la casa fabricante del sistema lser, retirando la fibra junto al catter
angiogrfico (normalmente en los sistemas de entrega de pulsos en segundos cada 0.5 cm). Posteriormente, si es
necesario se pueden realizar flebectomas de las venas colaterales dilatadas. Existen casos en los aque no progresa la
gua y catter angiogrfico, en estos realizamos incisin inguinal, ligadura alta de la safena interna (LASI) seccin
de las venas tributarias e introduccin de fibra ptica en sentido retrgrado, sutura intradrmica.

294
Figuras 351-353. Lser endovenoso - LEV de la safena externa. Abordaje en la cara posterior del maleolo externo,
tcnica igual a la descrita para la vena safena interna, fibra ptica de 400 micras, control ecogrfico.

295
296
Figuras 354-361. Resultadis de lser endovenoso - LEV, segn tcnica descrita anteriormente, superior a los resul-
tados a corto, medio y largo plazo que la ciruga tradicional, tambin descrito en tabla previa.
En la ltima ilustracin, tratamiento de telangiectasias mediante lser Nd:YAG percutneo.

297
Figuras 362-365. Mujer de 65 aos con tromboflebitis en cara interna pierna derecha, arco anterior y posterior
de pierna derecha en progresin a pesar de tratamiento mdico (TF suprapatelar - indicacin de heparina IV). Se
practica LEV mediante abordaje por va inguinal para impedir TVP o migracin del trombo por tcnica Seldinger
a nivel distal. Ligadura alta safena interna y tributarias, introduccin fibra ptica por va retrgrada.

298
Figuras 366-370. lcera varicosa. Cara externa pierna. Paciente que en la ecografa previa se le haba detectado
signos de stasis grado IV/IV en el cayado safena interna. Ligadura alta safena interna y LEV colaterales.

299
300
Figuras 366-370. lcera varicosa crnica, signos de dermatolipoesclerosis, de aos de evolucin en curas ambulato-
rias con cierres episdicos con recidiva de la ulceracin. Hipertensin venosa, insuficiencia importante del cayado
de la vena safena interna (CSI) con vlvulas morfolgica y funcionalmente alteradas, reflujo venoso mayor de tres
segundos. LEV con acceso en el tercio superior de la cara interna pierna (infrapatelar).

301
Laserliplisis

Introduccin

La liplisis lser es un tratamiento efectivo para la reduccin del tejido graso. En la laser-
liplisis se utiliza la luz para generar una reaccin inflamatoria y la ruptura de los adipocitos.

La energa lser se entrega al tejido adiposo a travs de una fibra ptica (600-1.000 ).
La fibra ptica se inserta a travs de una cnula fina intersticialmente en la hipodermis y tejido
graso. Se aplica energa lumnica de alta energa directamente al tejido graso y es absorbida por
los adipocitos que la convierten en calor, por lo que se produce inflamacin y desestructuracin
de los mismos.

Cuando se trata una pequea cantidad de grasa (100-200 cc) mediante laserliplisis
puede no aspirarse la grasa fluidificada. En estos casos se deja la grasa deshecha para que sea
absorbida por el organismo.. El tratamiento de volmenes mayores requieren liposuccin (aspi-
racin) de la grasa fluidificada adems de la laserliplisis, a este procedimiento se le denomina
Liposuccin Asistida mediante Lser (LAL).

Liposuccin

La liposuccin es un procedimiento quirrgico utilizado para eliminar el exceso de te-


jido adiposo del cuerpo con fines estticos. Se populariz a principios de 1980 y con el tiempo
se ha convertido en uno de los procedimientos estticos ms populares. Al principio se llev
a cabo con el denominado rgimen seco (sin ninguna adicin de anestesia tumescente) con
cnula roma y una bomba de aspiracin. Debido a la prdida de sangre relativamente alta, la
tcnica seca fue reemplazado con una tcnica hmeda (anestesia tumescente de Klein, que ha
cambiado radicalmente la tcnica de la lipoaspiracin, sin necesidad de sedacin intravenosa).
La tcnica hmeda causa mucha menos prdida de sangre.

La tcnica ms utilizada hoy liposuccin es una tcnica hmeda: La liposuccin con


anestesia tumescente en la que se inyecta la solucin salina con solucin de lidocana general-
mente en una concentracin del 0.05-0.1% (1 litro de suero salino fisiolgico 0.9%, 1 ampolla de
adrenalina 1 mg/1cc, 1 ampolla de bicarbonato sdico 10 cc 1 molar), en la regin a tratar.

Tambin hay una tcnica sper hmeda. La tcnica sper hmeda es similar a la tcnica
de hmeda, pero se inyecta solucin menos tumescente. En esta tcnica se inyecta un volumen
de solucin que es aproximadamente igual al volumen de grasa extrada.

Tambin se puede utilizar la tcnica de liposuccin asistida mediante ultrasonidos


(LAU) para la eliminacin del tejido adiposo. Esta tcnica utiliza ondas ultrasnicas de alta fre-
cuencia para excitar las partculas de agua, o cualquier otras partculas de fluido, haciendo que
se hiervan y se rompa el tejido graso. Si no se controla adecuadamente esta tcnica puede causar
quemaduras despus de la operacin.

Otra de las tcnicas en el mercado es la liposuccin asistida con (PAL o Tcnica de Mi-
croAire). PAL es una tcnica ms reciente donde la cnula facilita a travs del tejido graso (in-
cluso fibrosa), con menos trauma que las tcnicas tradicionales y sin los riesgos de quemaduras
asociadas con las tcnicas ultrasnicas. Esta mquina realiza la liposuccin utilizando una cnu-
302
la especial de alta velocidad, aspiracin lineal alternativo que facilita el trabajo para el cirujano
y acelera el procedimiento.

Anestesia tumescente

La liplisis lser se realiza generalmente con anestesia tumescente infiltrada, con o sin
sedacin oral. La composicin de un fluido tumescente tpico ser de 0,1% de lidocana y epin-
efrina de 1 a 1 milln. Tpicamente, esta solucin se hizo mediante el uso de 50 cc de lidocana al
2% 2 ampollas de 10 cc al 5%; 1 ml de epinefrina 1 a 1.000; 10 ml de bicarbonato sdico 0.84 g,
solucin al 8.4% contiene 1 mEq por ml y 1 L de solucin salina normal. Cuando se mezcla, esto
proporcionar un fluido tumescente de 0,1% de lidocana y 1-1.000.000 epinefrina. Los fluidos
tpicos para la anestesia tumescente variar de esta concentracin a la mitad de esta concentra-
cin de 0,05% de lidocana.

El lquido de la anestesia tumescente sirve para varios propsitos en la laserliplisis. La


primera es, obviamente, para lograr una analgesia y anestesia. Adems, la infiltracin de anest-
sico local disminuye la densidad del tejido en el rea, por lo que el paso de la cnula es algo ms
fcil. El lquido tambin acta como un disipador del calor, la distribucin de calor lejos de la
superficie del tejido o la difusin de calor antes de que alcance el tejido de la superficie, creando
un entorno ms seguro para la dermis y la epidermis.

La dosis segura mxima de la anestesia tumescente infiltrada como la lidocana es de


aproximadamente 55 mg por kilogramo de peso corporal. Este es un nmero absoluto y nunca
debe ser excedido. Si las reas previstas de la liplisis son tales que se prev un volumen de lido-
cana mayor que 55 mg por kilogramo, el procedimiento debe ser dividido en diferentes das, la
metabolizacin de la lidocana mayoritariamente heptica, citocromo P450, es de 24 horas. Al-
ternativamente, se podra utilizar una concentracin ms diluida como del 0,05% de lidocana
en el fluido tumescente para las reas que son menos sensibles y utilizar lidocana ms concen-
trada para aquellos lugares que tienden a ser ms inervadas. Normalmente, el abdomen, muslo,
pecho y flancos tienden a estar entre las zonas ms sensibles tratados con la liplisis. Otras reas
tienden a ser menos sensible y se puede utilizar con frecuencia una concentracin ms baja.

Una vez que la anestesia tumescente se ha infiltrado, se debe esperar el tiempo suficiente
para ver un blanqueamiento de la piel. Este es el indicador clave de que la epinefrina ha causado
vasoconstriccin y que la administracin de lidocana ha sido eficaz.

303
La anestesia tumescente generalmente tiene una duracin de 45 a 60 minutos despus
de los cuales ser necesario la reinfusin. Por esta razn, se recomienda la infiltracin a los pa-
cientes de una manera que permita al cirujano completar la intervencin a mano dentro de los
45 minutos a 60 minutos.

La anestesia tumescente se puede aplicar a pequeas reas con una aguja espinal o hi-
podrmica tipo abocat y una jeringa y a las reas ms grandes con un sistema de cnulas con
bomba de perfusin.

Laserliplisis o Liposuccin Asistida mediante Lser

En este apartado se darn las normas generales para una laserliplisis. Los parmetros o
dosis son aconsejadas por cada una de las casas fabricantes dependiendo del sistema, longitud
de onda, anchura de pulso, dimetro de la fibra ptica y frecuencia. El lser de neodinio:YAG
(1064 nm), entre otros neodimios dopados como la longitud de onda de 1320 nm, as como las
longitudes de onda combinadas, y otros lseres de absorcin agua no especfica (diodos: 924,
975 nm) se utilizan para la liposuccin asistida mediante lser. Independientemente de las cur-
vas de absorcin por el agua o por el tejido graso, la energa lser se entrega en el compartimento
graso, mediante una fibra ptica de 600 hasta 1.000-1.500 micras de dimetro directamente en
el lugar donde se desea ejercer la accin del lser, que en este caso es la de emulsionar la grasa, en
el caso del lser endovenoso, en el interior de las venas, tambin independientemente de que se
absorba en mayor o menor grado por la hemoglobina o por el agua (figura 374), por lo que no se
pretende realizar una discusin exhaustiva de que longitud de onda determinada tiene los ma-
yores picos de absorcin en determinados cidos grasos y que de esta forma pueda influir en la
eleccin de un sistema en especial de los que estn disponibles comercialmente para decantarse
por uno u otro, sino nicamente poner de manifiesto que esta longitud de onda, 1064 nm, tiene
la posibilidad de emulsionar con eficacia la grasa. Es importante la potencia que tenga el sistema
utilizar, debido a que los lseres capaces de entregar una densidad de energa alta pueden emitir
pulsos energticos importantes con una anchura de pulso en microsegundos en una fibra pti-

Figura 374. Relacin de los coeficientes de absorcin en el tejido graso humano. Mainstein D, L Surg Med, 2001.

304
ca con un dimetro mayor para conseguir una menor difusividad trmica al tejido superficial,
tambin son importantes los sistemas de seguridad para el paciente que lleve integrados un
determinado sistema, disponibilidad de las fibras pticas, cnulas, servicio tcnico, etc, como se
ver ms adelante en las consideraciones en la seleccin de un equipo.

Preoperatorio

Como en todos los procedimiento quirrgicos lser y en general, excepto para los pro-
cedimientos percutneos en los que se requiere de forma adicional evitar la exposicin reciente
a la radiacin ultravioleta, el paciente debe seguir las siguientes recomendaciones:

ANTES de la Intervencin:

EN LOS DIAS PREVIOS A LA INTERVENCION:


1. Recuerde NO TOMAR ningn medicamento, sin consultarlo previamente con su cirujano.
[Incluidos los utilizados para dolores o catarros y los que lleven ASPIRINA (cido acetilsalicli-
co o derivados)].
2. Notifquenos cualquier cambio de salud (resfriados, infecciones).
3. Advirtanos si toma o ha tomado alguna medicacin para regular la tensin sangunea o la
coagulacin de la sangre, para el corazn, para tratar la diabetes, reuma, nervios, depresin,
enfermedades mentales, pldoras anticonceptivas o cualquier infusin o hierbas, complejos
vitamnicos o drogas.
4. Los resultados de su Estudio Preoperatorio debern haber sido revisados previamente por su
cirujano, para confirmar que su estado de salud le permite someterse a la Intervencin Quirr-
gica.
5. No debe fumar durante las dos semanas previas a la Intervencin y las dos semanas posteri-
ores, como mnimo.
6. No consuma bebidas alcohlicas durante una semana antes de la ciruga. El alcohol y en es-
pecial el vino tinto puede causar hemorragias y puede interferir con otras medicaciones que est
tomando o se le vaya a administrar (lidocafna, anestsico local).

EL DIA ANTERIOR A LA INTERVENCIN:


1. Coma alimentos ligeros y evite bebidas alcohlicas.
2. Extremar la higiene (bao completo y esmerado) contribuye a prevenir las infecciones post-
operatorias.

EL DIA DE LA INTERVENCIN:
1. Debe dirigirse a Recepcin situado en la planta baja de la Clnica:
el da: a las horas.

En Recepcin, le solicitaran sus datos de filiacin, y le acompaarn a la sala de espera de


Ciruga Ambulatoria (Planta 1), donde se encontrar con el Dr. ________________________.

DESPUES de la Intervencin:
Las siguientes indicaciones son muy importantes para su tratamiento; lea completamente toda
la hoja.
DESPUS de la Intervencin y/o Tratamiento:

SIN INGRESO EN LA CLINICA (Ciruga Ambulatoria):


305
1. Al llegar a su domicilio, pngase ropa cmoda y descanse.
2. La aplicacin de fro seco encima de la zona operada ayuda a disminuir la hinchazn.
3. Si ha sido operado/a o tratado en la cara o la cabeza, no se agache ni coloque la cabeza ms
baja que el corazn, y duerma con la cabeza ligeramente elevada con una almohada grande, sin
flexionar el cuello, o si ha sido en las piernas (miembros inferiores), duerma con las piernas
elevadas.
4. - 1 vaso de agua o zumo cada hora las primeras 24 horas, excepto cuando duerma.
(Nota: Es normal tener sensacin de naseas y/o vmitos despus de la intervencin y ocurre
ms frecuentemente en las realizadas en la regin abdominal, si ocurriesen es en las primeras
12-24 horas, desapareciendo posteriormente, no es necesario poner ninguna medicacin).
5. Reposo relativo las 24 horas siguientes a la intervencin.
6. Caminar 1,5 Km al da despus de las primeras 24 horas.
7. Faja o prendas de compresin durnate 23 horas al da, durante: ______________ das. La
ducha la realizar al da siguiente de la intervencin, en la hora que no lleva faja. El primer da
que se duche debe estar acompaada/o.
8. Revisin a las 24 y 48 horas para realizar curas de las mini-incisiones. Comenzar con los
masajes postliposuccin al cabo de los 5-7 das, en das alternos durante las dos primeras sem-
anas, para drenaje linftico, con el fin de disminuir los trayectos que puedan dejar las cnulas y
deshacer algunos ndulos grasos que no hayan podido ser aspirados.
9. Es absolutamente normal el drenaje abundante por las mini-incisiones que se le han practica-
do para la introduccin de la anestesia local y las cnulas de la laserliplisis y se dejan abiertas
para este fin. Este drenaje sero-hemtico ser muy abundante las primeras 24-72 horas y puede
ser normal durante los 7 primeros das. No se preocupe. Deber cambiar los apsitos tantan
veces como sea necesario. La primera noche, ponga un empapador sobre la cama que le facili-
taremos en la clnica.

EN SU DOMICILIO:

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306
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ODVBBBBBBBBBKRUDV
1. Despus de la intervencin, podr volver a su domicilio, y guardar reposo completo durante
el resto del dia.
2. Antes de abandonar la Clnica, se le indicar el tratamiento que deber seguir en su domicilio
y el da que debe
acudir a la consulta del Dr. ____________________________ para efectuar los controles nece-
sarios (llamar para confirmar la hora).
3. Al comunicrsele el alta quirrgica, el paciente o su acompaante deber contactar con la
Administracin de la Clnica

Planificacin del procedimiento y Tcnica de Laserliplisis

Se deben marcar las zonas a tratar en bipedestacin, definiendo el nmero de regiones


anatmicas a tratar y los puntos de entrada para la introduccin de la anestesia tumescente y de
las cnulas del lser y de la succin posterior a la emulsin de la grasa. Realizar toda la iconogra-

Figura 375. Marcaje de las reas anatmicas previas a la laserliplisis.

fa correspondiente para archivar en su historia clnica y poder valorar los resultados obtenidos
posteriormente.

Se prepara al paciente en la mesa quirrgica, se monitorizan las constantes vitales (ECG,


Sat O2, PA, frecuencia cardaca, es aconsejable imprimir tiras de constantes), se desinfectan
completamente y se colocan los paos quirrgicos estriles. Se anestesia el sitio donde se van a
insertar las cnulas (las de anestesia tumescente, laserliplisis y las de la aspiracin), nosotros
utilizamos una aguja hipodrmica de insulina de calibre 27G y el punto de insercin los reali-
zamos con la punta de una hoja de bistur del nmero 11, jeringa de 10 cc y la solucin de la
misma preparacin con la que posteriormente se realizar la infiltracin de anestesia tumescen-
te mediante un bomba de infusin o jeringas en las zonas ms pequeas a travs de los puntos
que se han seleccionado previamente (figuras 376-380). Se dilata o se diseca ligeramente esta

307
mini-incisin de 2-3 mm con un mosquito hasta llegar al tejido celular subcutneo para que las
cnulas puedan penetrar con una mayor facilidad. Adems de su efecto anestsico, el lquido
anestsico hincha y se propaga en el tejido graso permitiendo una penetracin de la cnula ms
fcilmente.

Se prepara el set quirrgico lser que consiste en: la cnula, la pieza de mano y la cnula.
Debido a que cada sistema vara ligeramente dependiendo de la casa fabricante, no se va a co-
mentar con detalle el ensamblaje de estas piezas, adems alguno de ellos no necesitan cnulas y
disponen de fibras pticas flexibles que se introducen directamente sin la necesidad de pasar la
fibra ptica y fijarla a la pieza de mano cuando sobresalga por orificio distal de la cnula; tam-
poco los parmetros utilizados en la liposuccin asistida mediante lser, ya que es dependiente

Figura 380. Cnulas de perfusin 1 mm d. e insercin de la fibra ptica en la laserliplisis.

308
Figura 382. Laserliplisis. Accionamiento del lser mientras se mueve en ambas direcciones.

igualmente y vara con los diferentes lseres


existentes en el mercado y figuran en los ma-
nuales clnicos de los mismos. Al encender el
lser, siempre se debe comprobar que el haz
es completamente circular, es decir, la inte-
gridad de la fibra ptica antes de introducirla
en el paciente (figura 383).

Utilizando los mismos puntos de en-


trada de las incisiones anteriores para la infil-
tracin tumescente, introducir la cnula con
la fibra en el tejido graso subcutneo y activar
el lser. Cuando se activa el lser (presionan-
do el pedal) mover la cnula con la fibra en
un movimiento de adelante-atrs suavemen-
Figura 383. Laserliplisis. Comprobacin de la fibra pti- te, primero linealmente y luego radialmente,
ca del lser ya colocada en el interior de una cnula de 1
para cubrir toda la regin tratada. Si la regin
mm de dimetro antes de su insercin en el rea que va a
tratarse. El punto focal debe ser completamente circular tiene una capa de grasa gruesa, repetir el pro-
cedimiento en una capa ms profunda para

Figuras 384 y 385. Insercin de la cnula de perfusin para infiltrar la anestesia tumescente. Control de
la punta de la fibra ptica por transiluminacin del haz gua, si el equipo no lleva incorporado sensor de
temperatura, se mide de forma externa mediante un termmetro lser con atencin a que no se sobre-
pasen los 40 C. ltima figura mostrando la grasa emulsionada sin prcticamente contenido hemtico.

309
lograr la fusin uniforme de la grasa a travs de toda la profundidad de la zona tratada. Cuando
se enciende el lser se activa la luz gua, que se ilumina en normalmente en color rojo y es visible
a travs de la piel la punta de la fibra ptica, si el lser no dispone de medidor de la temperatura
debe realizarse percutneamente, adems de la palpacin manual (figura 386).

Figura 386. Visualizacin del extremo de la fibra ptica por la luz que genera el haz gua y
medicin de la temperatura.

Durante el emisin del lser se puede or un ruido caracterstico como de pequeas ex-
plosiones o como se ha llamado efecto de palomitas de maz, que tambin puede palparse con la
mano sobre la superficie de la piel y que sugiere la rotura de los adipocitos.

El ablandamiento uniforme de la regin tratada indica la finalizacin del tratamiento.


En la mayora de los casos ( 100-200 cc), despus de la laserliplisis se efecta la aspiracin de
la grasa emulsionada con una cnula de 2 mm conectada a un aspirador. Despus de la succin
algunos cirujanos uno o ms pases de irradiacin intersticial lser para coagular los vasos san-
guneos rotos por la aspiracin y para retraer o tensar la piel.

El procedimiento se finaliza con la limpieza de la piel y la aplicacin de gasas con desin-


fectante (povidona yodada generalmente), en nuestro casos, como se ha comentado en las ins-
trucciones postoperatorias, las heridas siempre las dejamos abiertas para procurar el drenaje del
lquido anestsico que no puede ser aspirado con la succin y para que la absorcin sistmica de
lidocana sea la menor posible, posteriormente se aplican la compresin bimodal (empapadores
o prendas que hoy se comercializan con la forma anatmica de la regin tratada con la misma
misin que los empapadores y la aplicacin de las prendas de compresin.

La profilaxis antibitica, ya se ha comentado en las instrucciones preoperatorias y en la


tablas 15 y 16. La mayora de los pacientes vuelven a sus actividades normales en 24-48 horas.
La compresin se mantiene durante 2 semanas y despus de estas es opcional. Los controles
postoperatorios se recomiendan al mes, 3 y 6 meses.

310
Tabla 15

Tabla 15. Profilaxis antibitica recomendada para diferentes procedimientos quirrgicos. SRGS 2013.
Profilaxis antibitica NO recomendada en los Profilaxis antibitica OPCIONAL en los
sigyientes procedimientos siguientes procedimientos

Ciruga Esttica CON inclusiones de Ciruga Esttica CON inclusiones de


prtesis, materiales exgenos o grandes prtesis, materiales exgenos o grandes
despegamientos de piel y tejido despegamientos de piel y tejido
subcutneo subcutneo

Procedimiento Esquema de Eleccin

Cesalotina 1 gramos en
Ciruga esttica CON la preinduccin, como
inclusiones de prtesis, Cefazolina 1 gramos en la Monodosis nica dosis
materiales exgenos o grandes preinduccin, como nica dosis. Alergia a B-lactarnicos:
Clindamicina 600 mg
despegamientos de piel y
,monodosis en
tejidos subcutneo. preinduccin.

Comentarios Generales
En estos procedimientos no se recomienda el uso sistemtico de profilaxis, siendo opcional su indicacin. Su uso en
cirugas con inclusiones de prtesis, materiales exgenos o grandes despegamientos de piel y tejido subcutneo es
controvertida. En caso de indicarse, se recomienda en la preinduccin anestsica como monodosis.

Tabla 16. Profilaxis antibitica recomendada en ciruga esttica.

311
Figura 390-391. En la liposuccin asistida mediante lser existen multitud de casos que se pueden mostrar. En esta
seccin se van a poner algunos ejemplos, adems de las figuras anteriormente expuestas, de una regin anatmica
compleja, en los que se han combinado varias tcnicas para conseguir los resultados que se muestran: 1. laserlip-
lisis cervical a travs de mini-incisiones retroauriculares y a travs de la incisin en el mentn ; 2. tcnica de Cook
modificada (incisin en el plieque cervical del mentn de unos 4 cm de longitud, diseccin de la grasa y exresis,
junto a:; 3. diseecin cervical hasta manubrio esternal con plicatura del platisma o musculo cutneo del cuello,
sutura de la herida y 4. aplicacin de la faja cervical de compresin.

312
Figuras 392-393. Liposuccin cervical e incisin en pliegue de mentn de 4 cm, con exresis de bolsa grsasa y 1-1.5
cm de anchura (en elipse) del exceso cutneo, que se muestra en las siguientes figuras.

313
Figuras 394-395. Exresis de 1-1.5 de exceso cutneo, diseccin cervical por encima del msculo cutneo del cuello
hasta manubrio esternal con plicatura del platisma.

314
Figuras 396-397. Plicatura de la musculatura mediante sutura absorbible (Vicryl 4/0 detach, Ethicon) y cierre inci-
sin mediante puntos sueltos en U (Mattress) para una mayor hemostasia.

315
Figuras 398-399. Resultados obtenidos hemilado izquierdo mediante la combinacin de tcnicas. La paciente ha
sido intervenida nica y exclusivamente con anestesia tumescente sin sedacin oral ni intravenosa.

316
Figuras 400-401. Resultados obtenidos hemilado derecho mediante la combinacin de tcnicas. La paciente ha sido
intervenida nica y exclusivamente con anestesia tumescente sin sedacin oral ni intravenosa.

317
Figuras 402-403. Segundo caso de mujer de 66 aos a la que se ha efectuado una terapia combinada igual que a la
paciente anterior con la adicin de un lifting hemicara inferior y cervical. La liposuccin asistida mediante lser, en
nuestra opinin, no hubiese sido suficiente para lograr sus expectativas.

318
Figuras 404-405. En las figuras anteriores se ha mostrado el marcaje del rea donde se va a realizar la entrada de la
cnula para la laserliplisis, dentro de la incisin en el pliegue del mentn y lipoaspiracin de la grasa emulsionada.
Exresis de la cua de piel y diseccin de las bolsas grasas submentonianas.

319
Figuras 406-407. Diseccin cervical hasta maleolo esternal y sutura de la exresis cutnea mediante puntos sueltos
de sutura monofilamente de 4/0.

320
Figuras 408-409. Lifting hemicara inferior para correccin flacidez en esta regin anatmica y aumentar los con-
seguido por la tcnica de Cook y la laserliplisis. La liposuccin asistida mediante lser tiene alguna capacidad
retrtil, pero no la suficiente para conseguir los siguientes resultados.

321
Figuras 410-411. Resultados en hemilado derecho despus de las tcnicas combinadas (laserliplisis, tcnica de
Cook y lifting de rpida recuperacin en hemicara inferior). Anestesia tumescente sin sedacin intravenosa.

322
Figuras 410-411. Resultados en hemilado izquierdo despus de las tcnicas combinadas (laserliplisis, tcnica de
Cook y lifting de rpida frecuperacin en hemicara inferior). Anestesia tumescente sin sedacin intravenosa. El
lser ablativo fraccional en la regin cervical tampoco, aunque es una buena tcnica, no hubiese sido suficiente en
esta paciente para lograr este grado de retraccin, debido al poco espesor dermo-epidrmico.

323
Lser de Nd:YAG en Odontologa (aplicaciones clnicas prcticas del lser de neodimio:
YAG)

En los ltimos 20 aos, el lser de Nd: YAG se ha usado en una amplia variedad de apli-
caciones dentales. Debido a su efecto termocoagulador, fue el primer lser utilizado en la prcti-
ca dental para procedimientos quirrgicos. El lser de Nd: YAG se pueden utilizar en la escisin
de condiciones patolgicas, o para esterilizar y sellar tejidos a bajas densidades de potencia.

La absorcin de la luz que emite el lser de Nd: YAG en el agua es aproximadamente


10.000 veces ms pequeo que el lser de Er:YAG. Por tanto, puede utilizarse para extirpar los
tejidos dentales duros. En los tejidos blandos sin embargo, la profundidad de penetracin de la
luz del lser de Nd: YAG en el tejido es ptima para la coagulacin y el corte simultneo, ajus-
tando la densidad de energa y la anchura de pulso (figuras 415 y 416) . La longitud de onda del
lser de neodimio:YAG, 1064 nm, se absorbe principalmente por compuestos orgnicos como
la hemoglobina, la melanina y otros. Afecta al tejido a travs de un efecto foto-trmica. Cuando
se aplica la energa suficiente, el tejido se vaporiza y se elimina por ablacin.

Figura 414. La longitud de onda del lser de neodimio:YAG es la que ms profundidad de


penetracin tiene en los tejidos (ventana ptica: 350-1300 nm).

Debido a su efecto de esterilizacin y de coagulacin en los procedimientos en los teji-


dos blandos, pueden llevarse a acabo con ms facilidad y de manera ms eficiente que con los
instrumentos convencionales. El lser Nd:YAG puede entregarse a travs de una fibra de cuarzo
flexible (unidades de entrega de haces de fibras pticas). Con el extremo de contacto, el odont-
logo tiene sentido tctil cuando el lser est en funcionamiento. Cuando se utilizan otras piezas
de mano para procedimientos estticos, la pieza de mano no est en contacto con el tejido.

Ya que la luz emitida por el lser de neodimio:YAG es invisible (espectro de radiacin


electromagntica en el infrarrojo cercano), es necesaria una luz gua que se emite de forma si-

324
multnea por el sistema de entrega a travs de un lser de diodo en el rango de los 635 nm, luz
roja, para permitir al operador ver la posicin del tratamiento en el tejido diana. La proyeccin
del haz de luz visible se efecta donde se va emitir el lser de neodimio:YAG. El dimetro de esta
luz roja visible coincide con el tamao del dimetro focal (spot).

El rea de la superficie expuesta al lser depende del dimetro de la fibra ptica en la


unidad de entrega de la fibra ptica, la distancia del extremo de la fibra ptica al tejido y de la
velocidad de movimiento de la unidad de entrega de haz de fibra ptica. Generalmente para
estas aplicaciones, se utilizan fibras pticas de 300 de dimetro y la entrega se efecta con una
anchura de pulso en microsegundos que estn en el rango de los 100-300 s, con densidades de
potencia comprendidas entre los 2-5 vatios y en trenes de pulsos (hercios) de 20-50 hercios.

Cuanto menor sea el dimetro, mayor es su intensidad por unidad de superficie. Cuanto
ms lejos est la fibra del tejido, ms grande es el dimetro del haz, y menor ser la intensidad
por unidad de superficie. Cuanto ms rpido sea el movimiento de administracin, menos po-
tencia se transfiere a la superficie expuesta, que se traduce en un efecto de eliminacin ms pe-
queo. Sobre la base de estas caractersticas, todos los parmetros del lser slo tienen un valor
relativo. Esto mismo sucede en otros procedimientos realizados en los tejidos blandos bien sean
estticos o quirrgicos.

La configuracin estndar de las piezas de mano quirrgicas de los lseres de Nd:YAG


suelen albergar fibras pticas de un dimetro
de 200-300 . Para garantizar una transmisin
ptima del haz lser al tejido, es importante
que el extremo de la fibra est limpio antes
de cada tratamiento y se debe cortar y pelar,
con los instrumentos que suelen ir incluidos
en los sets quirrgicos: cortador y pelador de
fibras pticas), y cada vez que se carboniza la
fibra.

Est fuera del mbito de este captu-


lo describir cada uno de los procedimientos
Figura 415. Coeficiente de absorcin y penetracin tisu-
lar por longitud de onda odontolgicos, pero se enumeran los ms uti-
lizados con el lser de Nd:YAG, que son los
siguientes: procedimientos periodontales,
gingivoplastia, reduccin de la hipertrofia
gingival, reduccin de la hiperplasia dental,
gingivectoma, papilectomas, retraccin tisu-
lar para la imprein, recuperacin de implan-
tes, exposicin de dientes no erupcionados,
operculectoma, alargamiento de la corona,
desbridamiento del surco o curetaje de tejidos
blandos, incisin y drenaje de abcessos, biop-
sias incisionales o excisionales, exresis de fi-
bromas, frenectoma, frenotomas, uvuloplas-
tias, vestibuloplastias, tratamiento de lceras
Figura 416. Pieza de mano quirrgica. Fibra ptica de
200-300 micras de dimetro. aftosas, vaporizacin y excisin de herpes

325
simples tipo I y II, hemostasia, endodoncia, pulpotoma y pulpotoma como complemento de
la terapia del conducto radicular y eliminacin de material de relleno como las amalgamas o
resinas.

Lser de erbio:YAG (Er:YAG): El lser de erbio:YAG, dopado en un cristal de xido de


itrio y aluminio (Nd:Y3Al5O12), una variedad de granate, para la amplificacin de su radiacin.
Su longitud de onda de 2940 nm est cerca del pico de absorcin principal del agua 20 veces
mayor que un lser de CO2 y 10.000 veces mayor que un lser de neodimio:YAG, por lo que su
profundidad de penetracin en el agua es muy pequea y el mecanismo de accin del lser es
a travs de la evaporacin y de la ablacin. Los minerales seos absorben tambin fuertemente
esta longitud de onda por lo que tienen una gran capacidad de hacer procedimientos odontol-
gicos. Este lser tiene grandes aplicaciones estticas y dermatolgicas, tanto para la restauracin
cutnea ablativa total, fraccional, exresis de tumoraciones cutneas y con el empleo de pulsos
largos, subpulsos por debajo del umbral de la ablacin para conseguir una hemostasia aceptable,
su capacidad para realizar procedimientos como el lser de CO2 se solapa.

Es un sistema de cuatro niveles de energa, pero el nivel lser inferior tiene una vida
media muy larga, lo que produce los iones de erbio se acumulen en este nivel inferior despus
de la emisin de radiacin. Esta acumulacin interrumpe la poblacin inversa y limita el lser a
operaciones pulsadas.

Un tipo ligeramente diferente de lser de erbio se obtiene cuando se dopa en un cristal


de granate de itrio y aluminio escandio (YSAG-YSGG), con una longitud de emisin de 2780-
2790 nm con una absorcin en agua (a = 7000 cm-1), pero alrededor del 55% en comparacin
con el Er: YAG (a = 13000 cm-1).

A diferencia con el Nd:YAG, el lser Er:YAG no puede accionarse en modo con-


tnuo a temperatura ambiente, debido a que su vida media en el estado lser inferior es demasi-
ado larga para permitir a los iones de erbio relajarse rpidamente de nuevo al estado basal. Ya
que su longitud de onda es de 2.940 nm, est ms all del rango de transmisin de las fibras de
cuarzo, por lo que para su entrega queda relegado a los brazos articulados. El sistema usual de
bombeo de este lser es mediante una lmpara de flash pulsada de xenn o criptn de alta inten-
sidad, que puede entergar cientos de vatios de energa radiante, pero con una eficiencia limitada
alrededor del 2%, por lo que necesita gran cantidad de lquido refrigerante para evitar el dao
trmico al tubo de flash.

Una barra de cristal de Nd:YAG con unas medidas de un centmetro de dimetro y 10


cm de longitud puede entregar 200 vatios de energa radiante de onda contnua. Debido a que la
barra es corta, firme y dimensionalmente estable, el resonador es simple y robusto. En la figura
7-24 se muestra un resonador tpico bombeado mediante una lmpara de flash. Para aumentar
la absorcin en el cristal de la luz emitida por la lmpara, el eje de la lmpara se sita en el eje
focal de un recinto cilndrico que tiene una seccin transversal elptica y el eje del cristal en el
otro. La superficie interna del recinto elptico es altamente reflectiva. Los cristales del lser se
montan en el exterior del recinto, por el que circula un flujo de de agua refrigerante, para evitar
la distorsin ptica de la trayectoria del haz por las turbulencias y las burbujas en el lquido.

En el modo de operacin denominado free-spiking (aumento repentino en picos), el ls-


er Er.YAG entrega una secuencia de muchos pulsos cortos, en forma de punta de radiacin lser
en cada pulso de luz del bombeo producido por la lmpara de flash. Cada secuencia completa de
326
picos lser suceden dentro de la anchura en el tiempo del pulso de bombeo. A cada pico lser se
le denomina micropulso y a la secuencia completa de micropulsos, macropulso. La duracin de
cada macropulso puede variar dentro de un rango moderado de 100 a 300 s. Cada micropulso
tiene unos cuantos microsegundos en longitud. La estabilidad energtica del macropulso est en
el orden de 2%. En la figura 418 se muestra un macropulso tpico con 20 micropulsos.

Un modo operacional alternativo para un lser de erbio:YAG es mediante la com-


mutacin Q (Q-switching), en el cual la resonancia de la cabeza del lser se interrumpe medi-
ante algn medio ptico mientras se contina el bombeo a potencia completa y posteriormente
la resonancia de la cabeza se restablece repentinamente. El pulso resultante de la energa de
salida es contnuo para una duracin de alrededor de los 100 nanosegundos y el TEM (modo
temporal) del haz es ms gausiano que en modo casi en meseta o rectangular. La variacin del
pico de potencia de pulso a pulso en el modo Q-switched puede ser tan grande como el 50%. La
duracin corta del pulso y el pico de potencia alto pude originar fotoplasmolisis, especialmente
cuando se ablaciona tejido seo. Esto es indeseable ya que el plasma absorbe totalmente el haz
de luz incidente en todas las longitudes de onda y protege con eficacia a todos los objetos distales
de la irradiacin adicional.

El fotoplasma podra utilizarse para ablacionar la epidermis, pero la densidad de energa


que se nece-sita para producir el fotoplasma es de sobre 10 billones de vatios/cm2. Para producir
tal intensidad es necesario enfocar el haz de un lser a un dimetro focal (spot) muy pequeo
y que tenga una anchura de pulso alrededor de los 100 nanosegundos. Para lograr la fluencia
requerida en un dimetro focal de 3 mm con un pulso de 100 ns (para un lser Q-switchado)
se necesitara una energa de ms de 70 julios por pulso, correspondiente a un pico de potencia
que excedera los 700 millones de vatios. Por consiguiente, la fotoplasmolisis no es un proceso
factible en la destruccin tisular para utilizarla en la restauracin cutnea (resurfacing).

Figura 417. Forma de onda en el tiempo de salida de la energa radiante de un lser Er:YAG fabricado por Spectron
Laser Physics, U.K.. La duracin del macropulso es de 200 microsegundos y contiene 20 micropulsos. Reimpresin
de Rose CH, Haase KK, Wehrmann M y Karsch KR. Ocurrence and magnitude of pressure waves during Er:YAG
ablation of atherosclerotic tissue: comparison to XeCl excimer laser ablation. Lasers Surg Med. 1996; 19: 274. Ob-
serve que esta onda en el tiempo puede variar de un fabricante a otro y con energa por macropulso en cualquier
lser.

327
Figura 418. Forma de onda en el tiempo de salida de la energa radiante de un lser Er:YAG fabricado por Spectron
Laser Physics, U.K.. La duracin del macropulso es de 200 microsegundos y contiene 20 micropulsos. Reim-
presin de Rose CH, Haase KK, Wehrmann M y Karsch KR. Ocurrence and magnitude of pressure waves during
Er:YAG ablation of atherosclerotic tissue: comparison to XeCl excimer laser ablation. Lasers Surg Med. 1996;
19: 274. Observe que esta onda en el tiempo puede variar de un fabricante a otro y con energa por macropulso en
cualquier lser.

Efectos Biofsicos Especiales de los Lseres Er:YAG

Walsh y Deutsch publicaron en 1989 que el lser de erbio:YAG fabricado por Schwartz
Electro-Optics funcionaba en el modo free-spiking con una frecuencia de 2 macropulsos por
segundo, cada uno de los cuales contena un tren de 20 micropulsos con una duracin de un mi-
crosegundo. Midieron el ndice de ablacin en hueso, piel de cerdo y en aorta bovina. EL TEM
de este lser era aproximadamente en mesesta. Los clculo efectuados por el autor utilizando
sus datos de la ablacin en la piel del cerdo de guinea se muestran en la tabla 1. Si los valores
de excesos de la fluencia, )f, en la tabla 1 se dividen por los valores correspondientes de za los
cocientes son valores aparentes del calor latente de vaporizacin, hvw, de la piel de los cerdos de
guinea (que incluye la dermis y la epidermis en este modelo experimental). La tabla 1 muestra
que los valores de )f/za alcanzan valores altos de 4.396 julios/cm3 a excesos de fluencia inferi-
ores a valores bajos de 1.805 julios/cm3 en el rango ms alto de )f. El trazado de f en relacin a
za mostrado en la figura 3a de su publicacin expone una curvatura que es cncava superior-
mente. Ya que el valor actual hvw para su espcimen de piel podra no haber variado excepto
una deshidratacin lenta durante el experimento, es evidente que algn grado mayor de efectos
fsicos estuvo presente. Como as es a menudo en el caso de experimentos episdicos como este,
su discusin de los datos no explica tales efectos.

Como se indic en la introduccin de este captulo, los resultados de cualquier experi-


mento fragmentario como ste, dependen del diseo del experimento, as como los fenmenos
fsicos investigados. Walsh y Deutsch no tuvieron en cuenta el hecho de que cada uno de los 20
micropulsos en un macropulso de 200 s tena una longitud promedio de un s y el tiempo medio
328
entre los micropulsos sucesivos era de 10 s.

Cuando se activa un lser Er:YAG en el modo free-spiking, con una fluencia por pico
de hasta 4 julios/cm2 y una media de duracin por pico de un microsegundo, la densidad de
energa correpondiente es de 4.000.000 vatios/cm2. En tales condiciones transitorias en cada
micropulso, la ebullicin histolgica del agua no es un proceso constante como se basan las
tablas de vapor, si no en el que los parmetros como la presin y la temperatura pueden variar
de un punto a otro dentro y encima del lquido. Cuando se desarrolla el vapor en la superficie
del lquido a ndices muy altos de volumen por unidad de tiempo, se acumula en el espacio por
encima de la superficie de ebullicin y puede incrementar momentneamente la presin en esa
superficie muy por encima del valor que prevaleci justa antes de que comenzase la ebullicin.
Una subida tan abrupta de la presin crea una onda expansiva que se propaga lejos de la su-
perficie de ebullicin a una velocidad bastante por ecima de la del sonido. El ruido que hace
un erbio:YAG cuando ablaciona la epidermis es una evidencia de que se estn emitiendoondas
expansivas en miniatura desde la superficie irradiada. En 1996 Rose, Haase y cols. demostraron
empricamente la existencia de ondas expansivas producidas por un lser de erbio:YAG cuando
se ablacionaba el tejido ateroesclertico.

En contraste, cuando un lser WYSIWYG (What You See Is What You Get, lo que ve es
lo que consigue), lseres para los cuales el coeficiente de absorcin () es mayor que 500/cm y la re-
lacin entre el coeficiente de absorcin y el de dispersin (), / sea 10 o mayor, son buenos escal-
pelos y abrasores pero son malos coaguladores (tambin los denominaremos lseres ablativos
y su longitud de onda es mayor de los 2.500 nm), entrega pulsos que son cientos de microsegndos
o una radiacin de onda contnua a densidades de energa menores de 100.000 vatios/cm2, el
vapor que se forma encima de la ebullicin tarda un tiempo en difundirse lejos de la superficie y
la presin permanece all muy cerca del valor que existi antes de que comenzara la ebullicin.

Es evidente por la figura 418 que la amplitud de un micropulso a otro vara notable-
mente, an cuando la energa total del macropulso sea estable de uno al prximo. Para poder
analizar cuantitativamente los efectos de los cortos y altamente variables micropulsos, es til
aproximar la forma de la onda del macropulso actual que se muestra en la figura 418 a la de
un macropulso idealizado en el cual la longitud de cada micropulso se fija a un s, la altura de
cada pulso en trminos de energa es constante, el perodo de repeticin de pulsos es uniforme
a 10 s y cada uno de los micropulsos tenga la forma de un rectngulo delgado que comienza
y termina a una energa de cero y que entrega el 0.05% de la energa ttoal del macropulso. Una
idealizacin alternativa podra ser la de superimponer 20 micropulsos de una altura algo ms
pequea (energa) y las mismas dimensiones en el tiempo en un rectngulo bajo de energa con
una dimensin vertical igual a la altura media de la joroba de energa contnua en la figura 418
sobre la cual se basan los micropulsos actuales. Para el propsito de anlisis, es ms fcil utilizar
la representacin previa.

Se puede ganar algo de conocimiento en los fenmenos biofsicos originados por esta
forma de onda idealizada de la energa del lser mediante un clculo aproximado del radio,
velocidad y una presin frontal de la onda expansiva generada cundo un micropulso libera su
energa. Si se asume que un micropulso libera una energa total E en una fraccin de un mi-
crosegundo en un punto en el aire libre a temperatura y a presin atmosfrica normal, la distan-
cia radial atravesada por la onda expansiva resultante desde este punto en un tiempo t despus
de la explosin es R: (Note que en la figura 418 no se dibuja la forma de la onda del pulso en el
experimento de Walsh y Deutsch, la cual no se muestra explcitamente en su estudio)
329
R = 0.97(Et2/r)0.2 [LONGITUD]

donde r es la densidad de la masa del aire (1.25 kg/m3 a 15 C y a una atmsfera) bien por delan-
te del frontal de la onda expansiva. La velocidada de la onda expansiva es vs:

vs = dR/dt = (0.388/t0.6)(E/r)0.2 [LONGITUD] / [TIEMPO]

La presin en la parte frontal de la onda de expansin es Ps:

Ps = 0.17(r3E2/t6)0.2 [FUERZA]/[REA]

329
Tal onda de expansin en este caso es un fino escudo de vapor comprimido que viaja
radialmente lejos del punto del cual ocurri la explosin. En el caso del experimento del haz
lser de Walsh y Deutsch, la explosin ocurri en un dimetro focal de 1.1 mm de dimetro y la
liberacin de energa sucedi durante 1 microsegundo. No obstante, despus de un lapso de ti-
empo de 10 microsegundos, a distancias de varios milmetros del dimetro focal del lser sobre
la superficie.

Con excesos de fluencia bajos en la tabla 1, la energa es de 2.120 milijulios por micropul-
so, la presin inicial en el frontal de la onda expansiva es de 2.59 atmsferas, la velocidad inicial
del frontal de la onda expansiva es de 431.000 mm/segundo y la distancia de la onda expansiva
del dimetro focal de impacto a los 10 microsegundos es de 2.708 mm. A la energa mxima
(34.31 milijulios/micropulso), los valores correspondientes son: 7.89 atmsferas, 753.000 mm/
segundo y 4.726 mm. Los nmeros Mach respectivos son: 1.25 y 2.19.

En el interior de la onda expansiva, detrs del frente de choque, slo hay vapor de agua.
Este vapor, como el agua lquida de la cual se origin, absorbe energa radiante del haz lser de
erbio:YAG. El coeficiente de absorcin, av, del vapor es proporcional a la densidad del vapor, rW:

av = (rv / rW) aw 1/[LONGITUD]

donde rW es la densidad del agua lquida (0.9582 x 10-3 g/mm3 a 100 C y una atmsfera de
presin) y aw es el coeficiente de absorcin del agua lquida (820/mm) a esa densidad y una lon-
gitud de onda de 2.940 nm. El vapor de agua en el interior de la onda expansiva atena el rayo
lser entrante y baja el exceso de fluencia absorbida en el sitio de impacto en el tejido. La fluencia
absorbida por el vapor aade energa al vapor expansor en el interior de la onda de choque. El
exceso reducido de fluencia en la superficie epidrmica se corresponde con una profundidad de
ablacin menor. Por lo tanto, cuando Walsh y Deutsch registraron un profundidad de ablacin
reducida y lo trazaron contra la fluencia entrante fuera del frente de choque, sus valores corre-
spon-dientes de calor latente aparente de vaporizacin eran demasiado altos en cada caso. Los
valores dados en la tabla 1 son representaticos de las profundidades de ablacin actuales que
se esperan cuando un lser de erbio:YAG en el modo free-spiking se utiliza para ablacionar la
epidermis. Slo en el exceso alto de fluencia hace que la profundidad actual de ablacin de cor-
responda con un calor latente de vaporizacin de 1.514 julios/cm3.

El escudo de vapor que explosiona producido por el primer pico de cada macropulso se
espande durante 10 microsegundos (de media) hasta la mitad del segundo pico, cuya fluencia
entonces se atena por el vapor en ese escudo. El tercer pico, en cambio, se atena por el vapor
en movimiento del segundo escudo. El factor medio de atenuacin requerido para producir un
calor latente constante de vaporizacin de 1.514 julios/cm3 en cada fila de la tabla 1 se muestra
en la columna derecha de la misma.

A la energa mxima por micropulso (0.03431 julios), el radio de la onda expansiva es


de 4.726 mm a 10 microsegundos despus del primer pico. La masa de agua vaporizada de la
piel del cerdo de guinea por el primer pico es de 12.75 x 10-6 g y el volumen dentro de una onda
expansiva hemisfrica de 10 microsegundos posterior es de 221.1 m3, dando una densidad de
vapor de 5.92 x 10-8 g/mm3. El coeficiente de absorcin medio correspondiente detrs del frente
de choque es de 4.938 x 10-2/mm y el producto de este coeficiente y el radio de la onda expansiva
330
es de 0.2334, dando un factor de atenuacin de 0.7919, muy cercano al valor tabulado de 0.8388.

A la energa ms baja por micropulso (2.120 x 10-3 julios), un factor de atenuacin de


0.3444 requiere que el producto del coeficiente de la absorcin de vapor y la distancia al frontal
de la onda de choque (2.708 mm) sea 1.066. Este puede ser el caso si la forma de la burbuja de
vapor detrs del frontal de la onda de choque no es una hemiesfera, sino ms bien un esferoide
achatado que es ms largo en la direccin z (R = 2.708 mm)que en el dimetro lateral, que tiene
un volumen ms pequeo que un hemisferio y as una densidad de vapor ms alta.

El anlisis previo demuestra que la atenuacin del micropulso por las ondas de choque
llenas de vapor pueden explicar con exactitud los valores bajos de la profundidad de ablacin
por macropulso que se observa en los lseres de erbio:YAG cuando se comparan con los lseres
de CO2 como el UltraPulse de Coherent (Lumenis) o el Silktouch y Feathertouch de Sharplan.

La figura 3A de Walsh y Deutsch muestra que el umbral de fluencia para el lser de


erbio:YAG utilizado para la ablacin de la epidermis es de 0.928 julios/cm2/macropulso, o de
0.0464 julios/cm2/micropulso. La ltima figura es 1.50 veces el valor dado por la ecuacin 7
para un lser Er:YAG: 0.0309 julios/cm2. La discrepancia puede explicarse por la duracin y el
factor duty de cada micropulso en la forma de onda idea-lizada postulada anteriormente: 1.0
s es el 35% del tiempo de relajacin trmica para el lser de erbio:YAG, como se ha calculado
en la ecuacin anterior y la media del factor duty (ciclo de trabajo) del tren de micropulsos en
cada macropulso es de un 10%. Bajo esas condiciones el volumen tisular calentado puede perder
calor durante cada micropulso y enfriarse entre un micropulso y el siguiente, perdiendo as una
fraccin significante del calor impartido por cada micropulso y elevando el umbral de fluencia
aparente.

La figura 420 muestra la variacin de za con f por macropulso de un lser de


erbio:YAG vaporizando piel que tiene una supuesta hidratacin del 70% por volumen. Esta fig-
ura se ha trazado utilizando los datos de Walsh y Deutsch de la ablacin de la piel de cerdos de
guinea por un lser de erbio:YAG en el modo free-spiking con 20 micropulsos, teniendo cada
uno una duracin media de un microsegundo y un periodo entre los pulsos de 10 microsegundos,
dentro de un macropulso de 200 microsegundos de longitud. Debe resaltarse que el trazado de la
profundidad de ablacin en relacin a la fluencia total por macropulso puede variar significati-
vamente de un fabricante de lser de erbio:YAG a otro, debido a las posibles diferencias entre las
formas de las ondas real de los macropulsos. La forma de la onda de un macropulso que tiene
ms energa en su parte convexa y menos en sus puntas (como el Ho:YAG) ser ms efectivo en
la ablacin tisular que otro que tenga mayor energa en sus puntas.

La forma espigada (spiking) durante una operacin pulsada es la caracterstica de los


lseres slidos adems del Er:YAG, rub y Nd:YAG, por ejemplo. Se origina por las oscilaciones
de relajacin en las cuales se intercambia la energa entre los estados excitados de los iones y la
radiacin resonante en la cavidad ptica. El tiempo que se requiere para que estas oscilaciones
se debiliten es aproximadamente igual al tiempo de vida del lser en el estado superior, que es
de cientos de microsegundos en el caso de los iones de Er3+. La limitacin del nmero de modos
amplificables en la cavidad ptica del lser pueden reducir los picos de los micropulsos.

331
Figura 420. Curva de la profundidad de ablacin por macropulso en
UHODFLyQ FRQ OD XHQFLD SRU PDFURSXOVR GH XQ OiVHU (U<$* IDEUL-
cado por Schwartz Electro-Optics, en el momento de la ablacin en
la piel (modelo experimental en cerdos de guinea por Walsh JT y
Deutsch TF. Er:YAG laser ablation of tissue: measurement of abla-
tion rates. Lasers Surg Med, 1989; 9:330.

Resumen y conclusiones del lser de erbio:YAG

1. El lser de erbio:YAG ofrece unas ventajas significantes sobre el lser de CO2 en la restaura-
cin cutnea: reduce considerablemente la necesidad de anestesia, cicatrizacin ms rpida, dis-
minuye el eritema postoperatorio y reduce el riesgo de hiper o hipopigmentacin yatrognica.
Estos beneficios son el resultado de una profundidad mucho menor de necrosis trmica inevita-
ble que la causada por el CO2: 9.4%.

2. Con un lser de erbio:YAG se tarda ms tiempo en tratar un rea epidrmica a mano alzada
que con un lser de CO2 con un escner (CPG), si el dimetro del haz y la superficie tisular son
las mismas.

3. Hoy da existe una disponibilidad de escneres para los lseres de erbio:YAG, pero la uti-
lizacin de estos accesorios requiere anestesia adicional a tasas de repeticin de pulsos igual o
mayor de 5 hercios, disminuyendo de esta forma gran parte de la ventaja del Er:YAG de la no
necesidad de un anestesilogo y de una sala de vigilancia postoperatoria monitorizada.

4. Debido a la naturaleza del modo free-spiking de la radiacin de salida, los efectos biofsicos
del lser de erbio:YAG son ms complejos que aquellos del CO2, excepto para los lseres TEA
(presin atmosfrica excitada transversalmente - transversely excited atmospheric-pressure),
que son intrnsecamente de pulso muy corto ya que la naturaleza de la descarga elctrica en
el tubo del lser (p.ej. en el True-Pulse de Tissue Technologies, ahora parte de Lumenis). Los
Er:YAG producen una profundidad de ablacin ms pequea por unidad de fluencia que los
lseres de CO2 de pulso ms largo (> 500 segundos), porque cada micropulso del lser Er.YAG
produce una onda expansiva de vapor creciente que atena la fluencia del siguiente micropulso.

5. Walsh y Deutsch hallaron que una fluencia total de 10 julios/cm2/macropulso, la profundi-


dad de ablacin media por pulso del Er:YAG es de 21.0 (sin superposicin de impactos adya-

332
centes). La energa correspondiente por pulso para un dimetro focal (spot) en modo meseta de
3 milmetros es de 707 milijulios. A la misma fluencia total media de un spot gausiano de 3 mm,
el lser de CO2 UltraPulse produce una profundidad de ablacin media de 63.9 durante un
pulso de un milisegundo, pero el fondo del crter tiene un perfil gausiano, con una profundidad
mxima de 2.32 veces del promedio.

6. La ablacin poco profunda por pulso y por unidad de fluencia del Er:YAG no es una des-
ventaja, ya que los datos recogidos por Walsh y Deutsch mostraron que se pueden ablacionar
50 (la mitad del grosor epidrmico medio) en una pasada con un lser de erbio:YAG con un
dimetro focal de 3 mm con una energa por macropulso de 1.297 milijulios. La gran mayora de
los lseres comercialmente disponibles hoy da tienen esta capacidad energtica (incluso hasta
200 de ablacin - grosor medio de epidermis y dermis papilar juntas, con un tamao focal de
5 mm en un lser de erbio:YAG que tenga una potencia de 100 vatios). Debe recordarse que para
cubrir el 100% de una superficie tisular como la piel con un punto focal circular, la superposicin
debe ser del 13%.

7. El modo TEM casi en meseta de los lseres de erbio:YAG permite al cirujano ablacionar la epi-
dermis a una profundidad ms uniforme de lo que es posible con un perfil de fluencia gausiano
que es comn para todos los lseres de CO2 para restauracin cutnea, excepto para el Encore
UltraPulse/Surgitouch de Lumenis.

8. Debido a que el coeficiente de absorcin para la longitud de onda del Er:YAG es mucho menor
en los tejidos deshidratados que la longitud de onda del CO2, no es necesario retirar el resduo
disecado despus de cada pase del lser de erbio:YAG. Por la misma razn, el lser de erbio:YAG
tiene menos peligro de incendio que el lser de CO2 cuando se utiliza cerca de la ropa o campos
quirrgicos.

En la opinin de varios autores importantes como Fisher JC, Carniol PJ, el lser de
Er:YAG reemplazar al lser de CO2 en los procedimientos de restauracin cutnea, pero el ls-
er de CO2 contina dominando las aplicaciones incisivas, en las cuales el Er:YAG proporciona
una hemostasia significativamente menor debido a su mucha menor necrosis trmica inevitable.
Aunque esto se logra hoy da mediante la combinacin de subpulsos, anchura de pulso mayor
en los macropulsos y una fluencia menor (fluencia subablativa), aadiendo por tanto un mayor
efecto trmico y logrando una hemostasia mayor en detrimento de su efecto puramente ablati-
vo, pero se consige de esta forma emular la accin de lseres de longitud de onda de 10.600 nm,
2.780/2790 nm, que actualmente se utilizan en restauracin cutnea.

En mi opinin, tanto los lseres de CO2 UP, como los Erbio:YAG, seguirn siendo la refe-
rencia en restauracin cutnea en su forma semiablativa o fraccional, as como las longitudes
de onda emergentes recientemente 1550 nm (Fraxel de Reliant Technologies Inc), 1440 nm y la
combinacin de esta ltima con la de 1320 nm, patentada por Cynosure y denominada Multiplex
en su modelo Affirm. Es decir, los procedimientos semiablativos en los que se ablaciona un por-
centaje de la superficie de la piel, permitiendo una rpida recuperacin del paciente, menor tasa
de efectos secundarios y la posibilidad de efectuarlos mediante anestesia tpica y dependiendo
de la profundidad graduable tanto en los lseres de de CO2 (Encore Ultrapulse Active FX, Deep
FX, Scaar FX y Total FX de Lumenis), como en los de erbio:YAG (Profile de Sciton, modelo
ProFractional XC; Lux2940 Fractional Laser Handpiece de Palomar, XP Dynamis de Fotona) la
adicin nicamente de una sedacin oral (lorazepam 1mg, carente de inhibicin respiratoria) y
333
la no necesidad de vigilancia monitorizada postoperatoria, siendo un procedimiento puramente
ambulatorio pudiendo realizarse tanto en quirfano como en salas preparadas especialmente
para la realizacin de estas intervenciones mnimamente invasivas, fraccionales, subablativas,
dominarn en el futuro prximo los procedimientos en restauracin cutnea.

Notas adicionales sobre el spot, dimetro focal, punto focal, foco

Prcticamente todos los mdicos y cirujanos lser estamos acostumbrados a denominar


spot al foco del lser o punto focal, dimetro focal, que en realidad es la distancia focal efectiva
(figura 421) que en la mayora de los lseres que utilizamos la pieza de mano est provista de un
distanciador para mostrar est distancia focal efectiva al tejido objeto, no en los escneres coli-
mados como el UltraSacn de Lumenis o el escner de restauracin cutnea ablativa fabricado
por Sciton, o en aquellas piezas de mano de 2 mm en los lseres que en su da fabric Coherent
(ahora Lumenis) de 2 mm de dimetro. El dimetro obtenido depende de la distancia focal de
la ptica y de la calidad de esta. A mayor distancia focal se aumenta ms el dimetro del lser. La
fluencia que emite un lser es la densidad de energa y est en relacin con la potencia (energa)
que emite el lser y se mide en vatios, el tiempo t y la superficie irradiada (rea del crculo irra-
diada en milmetros), S, por el haz de luz lser. Esta fluencia se mide en julios = vatios/cm2, y se
calcula mediante la siguiente frmula:

De = Potencia * tiempo*100
4/ * dimetro2

El factor de 100 se emplea a efectos prcticos de clculo, en realidad de 110, es una cons-
tante para convertir los milmetros cuadrados del denominador en centmetros cuadrados de la
expresin final de la densidad de energa. En otras palabras, la fluencia aumenta con los mismos
ajustes de energa si el tamao del dimetro focal disminuye de forma exponencial. A la inversa,
la fluencia disminuye con los mismos ajustes de energa si se incremente el tamao del spot, para
un tamao de foco del doble (ej.: de 2 a 4 mm de dimetro), se necesita una densidad de energa
cuatro veces mayor. Es importante recordar que la densidad de energa vara inversamente con
el cuadrado del dimetro focal del haz (spot). De tal forma, que si el dimetro focal del haz se
reduce por un factor de 2, la densidad de energa aumenta por un factor de 4 y viceversa. El rea
de un crculo es 4/ x [dimetro]2. La fluencia es un parmetro muy til para el practicante del

Figura 421. Distancia focal efectiva (DFE).

334
Figura 422. Distancia focal efectiva (DFE).

lser, ya que elimina la necesidad de considerar el tamao del punto a la hora de determinar el
efecto clnico que tendr el lser. Por ejemplo, cuando se configura la fluencia a 60 J/cm2 el efecto
clnico ser el mismo (si todos los dems parmetros son idnticos), independientemente de si
se est utilizando un 6 mm u 8 mm de tamao de punto. Tenga en cuenta que este es un ejemplo
terico en el que no se tiene en cuenta el efecto de la dispersin.

Figura 423. La profundidad de penetracin en los lseres dentro de la ventana ptica de la piel (350-1300 nm) la
domina fundamentalmente la longitud de onda. El tamao del punto focal es importante desde el punto de vista
de la dispersin del haz de luz lser cuando penetra en el tejido. Pero no hay que olvidar que para toda longitud
de onda, a partir de un tamao determinado de dimetro focal no hace que profundice ms en el tejido, puede
resultar ms cmodo a la hora de efectuar tratamientos que lo requieran con una mayor rapidez. Tampoco se
debe olvidar que para poder mover el doble del tamao del punto focal es necesaria una densidad de energa
cuatro veces mayor, en otras palabras un lser capaz de entregar cuatro veces esa potencia.

334
Figuras 424-425. Resultados obtenidos mediante lser de erbio:YAG. Los parmetros utilizados mediante el
lser de erbio:YAG que utilizamos son: superficie total mediante escner a 20-50 micras de profundidad (3.8-6
J/cm2); fraccional con escner, 22% de la superficie de la piel, 50 micras en profundidad. Existen diversas expli-
caciones de la mala cicatrizacin del rea cervical. Hay una disminucin significativa en el nmero de folculos
pilosos terminales en el cuello, la principal fuente de regeneracin epidrmica. Tambin hay una disminucin
de las estructuras anexiales en el cuello en comparacin con la cara. La epidermis es ms delgada y la vascular-
izacin es menor, lo que tambin puede contribuir a la diferencia de la cicatrizacin. El espesor total medio de la
epidermis facial es de 122 , mientras que en el cuello es de 87 . La dermis papilar en el cuello tambin es ms
delgada 81 , mientras que en la cara es de 113 . Por ltimo, el aumento de la superficie de los factores de estrs
relacionados con la movilidad del cuello puede jugar un papel, as como el compromiso de la piel al msculo
cutneo del cuello subyacente.

335
Figuras 431-432. Paciente a la que se ha efectuado resurfacing facial hacindose ms evidentes los signos de fo-
todao en el rea cervical y torcica superior anterior. Inmediatamente antes del tratamiento de estas zonas se ha
realizado tratamiento con lser de colorante pulsado (dosis subpurpricas en ela regin cervical y torcica ante-
ro-superior).Se muestran los cambios antes, a los 7 das y a los 3 meses de tratamiento combinado con lser de
colorante pulsado y restauracin cutnea de estas reas mediante lser erbio:YAG.

Figuras 433-434. Resurfacing fraccional con lser Er:YAG. Parmetros: cara completa 22% densidad, 250 micras,
50 micras coagulacin.

336
Figuras 435-438. Resurfacing fraccional con lser Er:YAG. Parmetros: cara completa 22% densidad, 250 micras,
50 micras coagulacin.

337
Figuras 439-442. Miniablacin con lser erbio:YAG, 3.6 J/cm2 = 15 micras de profundidad, coagulacin = 0, super-
posicin del 30%. En las imgenes inferiores, regin cervical y escote, fraccional con escner, 22% de la superficie
de la piel, 50 micras en profundidad.

338
Figuras 426-427. Inmediato despus de exresis TCB ala nasal con erbio:YAG, spot 2-3 mm, 10 J/cm2, ablacin
por pulso de 20 micras, coagulacin 16 (anchura de pulso VLP = very long pulse, control hemostasia.

339
Figuras 428-430. Miniablacin, 20-25 micras, 5.0-6.3 J/cm2, coagulacin = 0, (quiere decir que el lser de erbio
emite a pulso corto o muy corto, 200-250 s, sin subpulsos de energa entre los pulsos que estn por encima del
umbral de la ablacin para esta longitud de onda de 2940 nm = 0.8 J/cm2), superposicin del 30%, mediante escner
colimado con punto focal de 5 mm de dimetro.

340
Figuras 431-438. Resultados con lser de erbio:YAG en regin periocular. Restauracin cutnea fraccional 50-100
micras de ablacin, 22% de la superficie de la piel tratada con 50 micras de dao trmico residual.
El mejor mtodo que se consigue en la restauracin cutnea, tambin llamado rejuvenecimiento facial, es mediante
la ablacin, que sigue siendo el gold estndar de tratamiento. El lser de Er:YAG, tiene el inconveniente que en la
regin periocular puede originar hematomas postoperatorios, debido su menor capacidad hemosttica, que se re-
absorben de forma espontnea, pero en ocasiones son llamativos y producen preocupacin al paciente y un mayor
tiempo de recuperacin.

341
Figuras 439-440. Xantelasma prpado inferior. Vaporizacin, fotografa del antes y del postoperatorio in-
mediato.

342
Figuras 441-442. Xantelasma prpado inferior. Vaporizacin, fotografa del postoperatorio y del y resultado
a las dos semanas.

343
Figuras 443-444. Vaporizacin nevus piloso en cara anterior de muslo. Vaporizacin con resul-
tados al 1.5 meses del tratamiento, en algunas ocasiones representan un verdadero reto quirr-
gico lser.

344
Figuras 445-447. Nevus verrugoso en espalda. Vaporizacin y resultado lser ablativo.

345
Figuras 448-451. Resultados obtenidos mediante la combinacin de lseres de erbio:YAG y Q-switched, 1064 nm.
Ver seccin sobre notas adicionales sobre la anchura de pulso, pg. 343 Fototermlisis Fracional.

346
Figuras 452-453. Resultados obtenidos mediante la combinacin de lseres de erbio:YAG y Q-switched, 1064 nm.

347
Notas adicionales sobre la anchura de pulso (Fototermlisis Tridimensional)

1. Tras la irradiacin con una anchura de pulso adecuadamente corta, la energa se de-
posita en la estructura diana antes de que se transfiera demasiado calor al tejido adyacente me-
diante conductividad trmica.

2. La elevacin de la temperatura resultante en una estructura ptica y trmicamente


homognea es directamente proporcional al calor absorbido que a su vez es proporcional a la
fluencia del lser (J/cm2) en el objeto. Sin embargo, una fraccin significante del calor deposita-
do se puede transferir de la estructura durante la exposicin lser que reduce el pico de tempe-
ratura y afecta a la selectividad del calentamiento espacial, incluso cuando la longitud de onda
proporciona una absorcin selectiva de la energa lser.

3. La seleccin de una duracin de pulso que determina la selectividad del confinamien-


to para el calentamiento espacial de las estructuras absorbentes, es muy importante. Slo los
pulsos del lser p que son significativamente ms cortos que el tiempo de relajacin trmica
son capaces de conseguir una elevacin trmica mxima en la estructura objeto.

4. Por tanto el tiempo de relajacin trmica representa el intervalo de tiempo en el que


una elevacin hipottica de la temperatura disminuya aproximadamente por un factor de 2 de-
bido a la difusin del calor en las estructuras adyacentes.

5. Aproximadamente, el tiempo de relajacin trmica depende del dimetro de la estruc-


tura de la piel (d) y de la difusividad trmica de la piel ( = 0.11 mm2/):

= d2/20

6. La frmula exacta depende de de la forma de la estructura de la piel. La selectividad


del calentamiento ocurre cuando la duracin del pulso es dos veces ms pequea que el tiempo
de relajacin trmica

7. La duracin del pulso ms segura y eficaz para el rejuvenecimiento mnimamente


invasivo estn entre los 100-400 s. La vaporizacin explosiva de la hemoglobina puede suceder
cuando los pulsos son ms cortos de 10 s. Los melanosomas epidrmicos pueden no ser sobre-
calentados uniformemente por encima de los 25 s.

8. Cuando un lser Nd:YAG emite pulsos en el rango de 0.1 0.4 ms (100-400 s) ocurre
un calentamiento selectivo de las imperfecciones e inhomogeneidades de la piel irradiada. Se
forman islas de estructuras trmicamente afectadas en la piel de tres dimensiones que son la
base del abordaje de la restauracin cutnea mnimamente invasiva (Teora de la fototermlisis
tridimensional).

Hay muchos mitos sobre el lser de erbio:YAG, tales como la ausencia de enro-
jecimiento prolongado, un mayor tiempo de recuperacin, ausencia de alteraciones cicatriciales
o efectos secundarios, con resultados similares a los lseres de CO2. Estos conceptos son falsos.
Las complicaciones estn directamente relacionadas principalmente con el grado de ablacin y
en nuestra experiencia tenemos regularmente pacientes con un eritema de tres meses de evo-
lucin y en casos ms raros hasta nueve meses. Los pacientes tratados mediante una mnima
abrasin curan muy rpidamente con un tiempo de eritema mnimo. Sin embargo, esos resulta-

348
dos son muy similares a los que se obtienen con lseres de CO2 donde la abrasin es muy super-
ficial. Hay mltiples y excelentes indicaciones para los lseres de erbio:YAG y sera muy difcil
la prctica de la ciruga esttica lser sin disponer de uno de estos sistemas. Cuando se compara
con las nuevas modalidades de restauracin cutnea no ablativa, este autor cree que no existe
comparacin con los resultados obtenidos. La ablacin sigue siendo la mejor opcin para lograr
los mejores resultados.

La restauracin cutnea ablativa (RCA) considerada el gold standard de tratamiento,


excepto en algunos casos, se ha hecho cada vez ms impopular entre los pacientes y los mdi-
cos debido al tiempo de recuperacin prolongado y a los riesgos efectos adversos como las al-
teraciones de la pigmentacin, infecciones y riego de alteraciones cicatriciales residuales. La
restauracin cutnea no ablativa (RCNA) se ha convertido en el tratamiento de eleccin del
fotorejuvenecimiento leve y moderado. La RCNA ofrece un tratamiento elegante, eficaz y no
invasivo para los problemas relacionados con el fotodao y la edad.

La restauracin cutnea no ablativa es para el paciente con fotodao de leve a moderado


y con signos de envejecimiento de la piel. Esta modalidad no es para el paciente que quiere con-
seguir un grado superior de mejora y est dispuesto a aceptar los riesgos adicionales asociados
con las opciones quirrgicas ms agresivas. Las tecnologas no ablativas estimulan la sntesis de
fibras de colgeno para reducir las arrugas y la piel laxa. El efecto final es claramente ms sutil que
el que se observa con tratamientos cosmticos invasivos. Sin embargo la restauracin cutnea
no ablativa, prcticamente no requiere ningn tiempo de recuperacin. Con los tratamientos
no ablativos, se evita el riesgo de la anestesia general, trocular, sedacin (oral o intravenosa),
y la mayora de los tratamientos se llevan a cabo con anestesia tpica. Con estos tratamientos
tambin se evita el riesgo de infeccin, la principal causa de morbilidad y las complicacines
que pueden observase despus de la ciruga cosmtica invasiva lser. Los tratamientos de reju-
venecimiento no ablativo de la piel se realizan fcil y rpidamente de forma ambulatoria. Los
resultados de estos tratamientos no son tan espectaculares como los observados despus de los
procedimientos quirrgicos estndar. De hecho, los pacientes que en ltima instancia, planean
hacerse una ciruga esttica ms amplia a menudo optan por comenzar con los tratamientos no
ablativos de restauracin cutnea. Los procedimientos invasivos como la restauracin cutnea
ablativa fraccional y total ya han sido explicados en otro volumen Aplicaciones en patologa
cutnea y esttica del lser, Dr. Hilario Robledo, captulos 9 y 10.

El primer lser no ablativo que fue comercializado (CoolTouch Varia, 1999, poste-
riormente el modelo Trio-Breeze, 2009) y de utilizacin exclusivamente mdica fue el neod-
imio:YAG. El objetivo de este sistema, similar a la de todos los dispositivos de restauracin
cutnea no ablativos, es la mejora de las arrugas sin la creacin de una herida epidrmica mac-
roscpica. La ventaja de su longitud de onda, para estas aplicaciones es la de su alto coeficiente
de dispersin. De esta forma, la luz emitida por el lser se dispersa por toda la dermis despus de
una absorcin no especfica por el agua drmica, produciendo un calentamiento homogneo. La
lesin trmica resultante tericamente provoca el dao vascular, desnaturalizacin del colge-
no y una cascada de eventos que conduce a la remodelacin del colgeno drmico y la mejora
clnica de las arrugas y un efecto en el tensado de la piel. Este proceso se resume a continuacin:
Cuando se consigue una temperatura en la superficie epidrmica de 40-42 C, se ha logrado una
temperatura de 70 C en la dermis, temperatura a la cual se desnaturaliza el colgenos y se inicia
la respuesta inflamatoria con la remodelacin posterior de la herida. El proceso de cicatrizacin
de la herida puede dividirse en tres fases: 1. Inflamacin (y/o Exudativa); 2. Proliferacin; y 3.
Maduracin y Remode-lacin. La fase de inflamacin comienza una vez que se produce la lesin

349
Figura 454. Paithankar DT, Ross EV, Saleh BA, Blair MA, Graham BS. Lasers in Sugery
and Medicine, 2002.

junto con la activacin del cogulo y la cascada del complemento. La liberacin de factores qui-
miotcticos (ej.: prostaglandinas, factores del complemento, interleuquinas IL-1, etc.) estimulan
la migracin de las clulas inflamatorias como los neutrfilos y los macrfagos. Estas clulas ini-
cian el desbridamiento de la herida y los macrfagos liberan citoquinas y factores de crecimiento
tales como factores de crecimiento transformantes (TGF-) y factor de crecimiento derivado
de plaquetas (en ingls, PDGF, por platelet derived growth factor) (es uno de los numerosos
factores de crecimiento, o protenas que regulan el crecimiento y la divisin celular. El PDGF
juega un papel significativo, en especial para la angiognesis, que implica el crecimiento de vasos
sanguneos a partir de tejido vascular existente); entre otros, que conducen a la formacin de la
matriz de la herida provisional. La fase de proliferacin se caracteriza por la migracin de los
fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los fibroblastos tienen un
papel fundamental en la formacin de la matriz extracelular que est compuesta de colgeno III
y I, fibroconectina, elastina y proteoglicanos. Los queratinocitos comienzan la reepitelizacin
de la herida con reconstitucin de la membrana basal. La presencia de clulas endoteliales en
el lecho de la herida, estimulados por la hipoxia y por los factores de la angiognesis como los

Figura 455. La longitud de onda 1320 nm se absorbe de forma uniforme en el agua con
poco efecto sobre la melanina y la hemoglobina. La l.o. de 1064 nm, se absorbe por los
tres cromforos (agua, melanina y hemoglobina), pudiendo ser dirigida preferentemen-
te por alguno de ellos mediante la variacin de la anchura de pulso (desde nanosegun-
dos, microsegundos, milisegundos e incluso en emisin contnua - bioestimulacin).

350
factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF - Nota: Un factor de crecimiento de fibroblas-
tos (FGF, por fibroblast growth factor) es un factor de crecimiento que aumenta el ndice de
actividad mittica y sntesis de ADN facilitando la proliferacin de varias clulas precursoras,
como el condroblasto, colagenoblasto, osteoblasto, etc... que forman el tejido fibroso, de unin
y soporte del cuerpo), resulta en la formacin de nuevos vasos. Durante la fase de maduracin
se remodela la red de colgeno y proteoglicanos. Durante este proceso, el cido hialurnico es
reemplazado gradualmente por los glicosaminoglicanos como el sulfato de condroitina y sulfato
de dermatn. Los dos tipos de colgeno, I y III, aumentan durante el proceso de cicatrizacin de
la herida; sin embargo, como la cicatriz contina madurando y remodelndose, la proporcin
de colgeno tipo III disminuye.

Las aplicaciones futuras de la restauracin cutnea no ablativa prometen avan-


zar de manera siginificativa en el campo de la medicina y ciruga cutnea y esttica lser. De
hecho, el campo de la RCNA es bastante nuevo. Actualmente hay muchos mdicos expertos
que sugieren que la tecnologa no ablativa no ofrece resultados clnicos consistentes. Tambin es
verdad que los datos histolgicos de neocolagnesis no siempre se corresponden con la mejora
clnica. Sin embargo, la mayora cree que la remodelacin drmica no ablativa juega un papel
importante en el tratamiento esttico no invasivo de los pacientes. Con la mejora continua de
la tecnologa, la estandarizacin de los estudios clnicos y el establecimiento de parmetros de
tratamiento ptimos, mejorarn los resultados.

Un abordaje ms avanzado en la restauracin cutnea no ablativa combina la


utilizacin de ms de una longitud de onda de forma secuencial. Igualmente, la combinacin de
lseres infrarrojos cercanos (1064 nm) con longitudes de onda en el espectro del infrarrojo me-
dio (1970, 2940 nm) a fluencias subablativas para el calentamiento de la dermis papilar y generar
la remodelacin del colgeno. Al paciente se le debe explicar que aunque no se cree una herida
epidrmica con las tecnologas no ablativas, estos sistema crean una herida intencionada en la
dermis. Los lseres en el infrarrojo medio se pueden utilizar en el mismo da con otros sistemas
no ablativos. Del mismo modo, para redes vasculares se pueden utilizar en conjuncin lseres
de KTP, de colorante pulsado o neodimio:YAG, para eliminacin de vasos en el surco paranasal.
Cuando se usan varios sistemas en la misma sesin, deben utilizarse parmetros conservadores
y aqu se aconseja un cirujano expero en la tecnologa lser para no causar efectos secundarios.

Otra seccin importante que se ha aprobado en el ao 2012 con respecto a los lseres

Figura 456. Diagrama esquemtico mostrando los diferentes mtodos utilizados en la restauracin cutnea ablativa
(RCA) y la restauracin cutnea no ablativa (RCNA).

351
Figuras 457-458. Otro ejemplo de la combinacin de lseres no ablativos (Nd:YAG) y ablativos (Er:YAG).

de erbio:YAG, es el de las tcnicas endocavitarias, procedimientos no invasivos, realmente muy


interesante y que est dando resultados significativos en los cuales estamos participando en los
mismos, fundamentalmente en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y el sndrome de re-
lajacin vaginal (SRV) o vaginoplastia mediante las piezas de mano ginecolgicas, al igual que
sus lseres, desarrolladas en esta ocasin por una casa fabricante europea (Fotona, Eslovenia,
Ljubljana), de las cuales se dan los detalles de las mismas en este captulo en la seccin de anexo,
al final del mismo.

Lser de holmio:YAG (Ho:YAG). El holmio es un elemento qumico de la tabla pe-


ridica cuyo smbolo es Ho y su nmero atmico es 67. El holmio:YAG (Ho: YAG) emite una
radiacin en el infrarrojo medio a 2100 nm y opera tanto en onda continua como pulsada. Este
lser se utiliza en un procedimiento de ciruga refractiva llamada queratoplastia trmica con
lser (LTK) para corregir los casos leves de hipermetropa y algunos casos de astigmatismo mo-
derados.

En la longitud de onda del holmio:YAG (2100 nm), espectro del infrarrojo medio, tiene
una absorcin moderada por el agua y tambin una dispersin significante en los tejidos blan-
dos. La absorcin del agua est en torno a los 35/cm, en este grupo del infrarrojo medio el lser
de talio (Tm:YAG, 2010 nm) la absorcin en el agua est en torno a los 65/cm. La dispersin de
estas longitudes de onda est en el orden de los 5/cm a los 8/cm. Por lo tanto, estos lseres no
son unos excelentes cortadores ni coaguladores, pero combinan una ablacin moderada con
una hemostasia igualmente modesta. En medicina, son estrictamente pulsados (300-400 micro-
segundos) y de esta forma no pueden causar una necrosis trmica extensa en el rea adyacente
a la zona de impacto.

El lser Holmium ha alcanzado un importante rol en las aplicaciones a las enfermedades


urolgicas, debido principalmente a sus funcionalidades nicas. Es una herramienta verstil que
puede fragmentar todo tipo de clculos y posee la capacidad de cortar, coagular y ablacionar
tejido blando. Estas caractersticas lo hacen particularmente til para ser utilizado en muchas
aplicaciones quirrgicas, especialmente para cirugas endoscpicas, ya que el lser se transmi-

352
tirse a travs de fibras de slice de cuarzo.

El lser Holmium es un lser pulsado cuyo mecanismo de accin es de fotovaporizacin.


Produce muy altas temperaturas a nivel celular (por encima de 100C) provocando la vaporiza-
cin del agua y por lo tanto la vaporizacin tisular.

Existen varios modelos del lser Holmium diseados en funcin de sus aplicaciones, los
cuales, se clasifican en funcin de la mxima potencia que desarrollan. El lser que aborda to-
das las posibles aplicaciones, es el lser de Holmium VersaPulsePowerSuiteTM de 100 W, cuyas
caractersticas son las siguientes: la energa por pulso est comprendida entre 0.2 y 4 Julios, la
frecuencia entre 5-50 Hz, la potencia entre 0 y 100 W, y la duracin del pulso est limitada a un
mximo de 600 s.

Para vaporizar el agua (piel, tejido), la energa lser tiene que ser producida con sufi-
ciente intensidad, con el objeto de alcanzar temperaturas por encima del punto de ebullicin y
suficientemente rpido, con el objeto de prevenir prdidas energticas a travs de la conduccin
trmica.

La difusin de la energa trmica producida con el lser holmio es mnima, debido a que
la duracin del pulso del lser no supera los 600 sec. (0.60 ms), y la estimacin del tiempo de
relajacin trmica[1] para el tejido blando, es de aproximadamente de 310 ms.

El lser de holmio:YAG es un lser de estado slido, cuyo medio activo es el elemento


qumico de las tierras raras: Holmio (Ho), el cual se encuentra en el interior de un cristal YAG,
compuesto de los elementos Ytrio-Aluminio- Granate.

Efectos Tisulares del Lser holmio:YAG

El efecto de incisin, vaporizacin, o coagulacin, que el lser holmio produce sobre el


tejido, se debe principalmente a la distancia entre el extremo de la fibra (figuras 459 y 460) y el
tejido, y al fenmeno fsico denominado Moses Effect. El cual, consiste en que el pulso de la
energa lser causa la formacin en el extremo la fibra de una burbuja de vapor de agua, que se
expande y alarga con la duracin del pulso (Vdeo 1). Al emitirse la ltima parte de la energa
del pulso mientras la burbuja todava se est formando, el haz lser pasa a travs del vapor de
agua que se encuentra dentro de la burbuja, y debido a que el coeficiente de absorcin del lser
en vapor de agua es bajo, la mayora de la energa lser se deposita en el extremo distal de la
burbuja.

Si la punta de la fibra se encuentra a 5 mm. o ms de la superficie del tejido, la burbuja


de vapor colapsa, el agua absorbe la energa lser y no se produce efecto alguno sobre el tejido.
Conforme el extremo de la fibra avanza, la burbuja de vapor entra en contacto con el tejido o
clculo. Conforme ms cerca se encuentre la fibra, ms dramtico ser el efecto. Si la punta de la
fibra se encuentra a menos de 5 mm, pero no en contacto con el tejido, el efecto de coagulacin
del lser es ms prominente. Cuando se encuentra en contacto, el efecto de vaporizacin, corte
o fragmentacin es el que domina.

Lser de Titanio-Zafiro. El lser de zafiro-titanio (Ti: Al2O3) fue desarrollado por


Moulton en la dcada de 1980 y por primera vez por l en 1986. El medio de emisin lser de
este lser de estado slido es de titanio-zafiro dopado. Se puede ajustar entre aproximadamen-

353
te 660 nm en el rojo intenso (espectro visible) y 1160 nm en el
infrarrojo cercano. Esta capacidad de ajuste se obtiene mediante
la introduccin de un elemento selectivo de la longitud de onda
en la cavidad, separando de este modo la banda de longitud de
onda ms corta de la gama de longitud de onda ms amplia en el
lser. Una utilizacin importante del lser de titanio-zafiro es la es-
pectroscopia de dos fotones. En la espectroscopia de fluorescencia
tradicionales los fotones excitantes deben tener mayor energa que
la misma fluorescencia emitida. En el caso de los estudios de fluo-
rescencia de los tejidos, la longitud de onda excitada generalmente
es la parte ultravioleta o azul/verde del espectro con la emisin en
la regin visible amarilla/roja. Estas longitudes de onda excitadas
se absorben principalmente por la hemoglobina y otras protenas.
Esto hace que sea muy difcil el estudio de las estructuras ms pro-
fundas, ya que la luz de excitacin se reduce de forma importante,
as como la luz retrodispersada est dominada por la fluorescencia
en las capas superiores. Sin embargo, hay una pequea probabili-
dad de que dos fotones se combinen en las molculas asimtricas,
generando as el doble de la energa de un solo fotn. Este proceso
Figuras 459 y 460. Vaporizacin est estrechamente relacionado con el segundo proceso de gene-
de lser de holmio:YAG a travs racin de armnicos como se dijo en los lseres de KTP. Debido a
de un cistoscopio en la vejiga y que la probabilidad es muy pequea slo ocurrir en densidades
modelo de lser de holmio.

de fotones muy altas, es decir, para los campos elctricos muy elevados.

La generacin de dos fotones se puede obtener en la regin altamente enfocada de una


alta intensidad del haz en el infrarrojo cercano, por lo que la fluorescencia se genera solo en
esta regin. Adems, dado que los fotones incidentes se encuentran en la regin del infrarrojo
cercano, pueden inducir fluorescencia ms profunda en el tejido de lo que es posible para la luz
ultravioleta, azul y verde. Para maximizar el campo elctrico sin una energa excesiva, se genera
un tren de pulsos muy cortos en lo que se denomina modo bloqueado en la operacin del lser
de titanio-zafiro.

Lser de Alejandrita. Este lser de estado slido se puede ajustar en el rango de lon-
gitudes de onda comprendidas entre 700 y 830 nm (espectro del infrarrojo cercano), pudien-
do operar en modo pulsado y continuo. El medio del lser es el cromo dopado de crisoberilo
(alejandrita) (Cr: BeAl2O4). La tasa media de potencia puede ser de hasta 100 vatios. Ya que la
luz emitida en esta regin de longitudes de onda, se absorbe por la melanina y los colorantes,
pudiendo utilizarse para la destruccin de aquellas estructuras que contienen melanina o pig-
mentos como los folculos pilosos, lesiones pigmentadas, eliminacin de tatuajes y la fragmen-
tacin de clculos renales (litotripsia). Los medios de accionamiento de los lseres de estado
slido habitualmente se bombean pticamente utilizando lmparas de flash, lmparas en arco
o mediante lseres de diodo. El bombeo mediante lseres de diodo es mucho ms eficiente y se
ha convertido o se convertir en el medio ms comn que el coste de las lmparas de flash en el
que habitualmente se fabrican los lseres mdicos destinados a la eliminacin del folculo piloso,
fragmentacin de lesiones pigmentadas y tatuajes.

Lseres de Colorante. Los colorantes fluorescentes, por lo general como una solucin
orgnica lquida, se pueden utilizar como medio del lser dentro de la banda de emisin del

354
colorante. Algunos de los colorantes utilizados en los lseres de colorante son rodamina 6G,
fluorescena, cumarina, estilbeno, umbeliferona, tetraceno y verde de malaquita. Los lseres de
colorante fueron descubiertos independientemente por PP Sorokin y FP Schfer en 1966.

Los elementos pticos se pueden utilizar para seleccionar una banda de longitud de onda
estrecha. Otros lseres, los denominados lseres de bombeo (a menudo lseres de Ar) para ex-
citar el colorante y por lo tanto generar la inversin de la poblacin. Debido a la gran capacidad
de ajuste en el rango visible estos lseres tienen una serie de aplicaciones mdicas y biolgicas.
Los lseres de colorante se utilizan generalmente en la TFD (terapia fotodinmica).

Los lseres de colorante son muy verstiles. Adems de la amplia gama de longitudes de
onda (espectro de la luz visible) pueden entregar grandes energas en modo pulsado o potencias
medias muy altas. Los lseres de colorante bombeados por lmparas de flash (destellos) pueden
producir cientos de julios por pulso los lseres de cobre bombeados por lseres de colorante
pueden producir potencias medias en el rgimen de los kilovatios.

En la medicina lser, los ms conocidos por los mdicos son los lseres de colorante
pulsado (PDL - pulsed dye laser), para el tratamiento fundamentalmente de las lesiones vascu-
lares, restauracin cutnea no ablativa, tratamiento de las cicatrices hipertrficas y queloideas,
eliminacin de tatuajes, lesiones pigmentadas, tumoraciones cutneas benignas producidas por
el virus del papiloma humano, aplicaciones ginecolgicas y fragmentacin de clculos renales.

Los lseres mdicos comercializados que utilizan la rodamina como medio del lser son
los fabricados por ICN/USA Photonics, Chromogenex, Candela y Cynosure).

Historia del desarrollo del lser en el tratamiento de las lesiones vasculares:

Se han descrito muchos lseres para el tratamiento de las alteraciones vasculares cutneas
con una eficacia y seguridad que han sido variables. El primer mayor avance en en tratamiento
mediante lser para las lesiones vasculares fue el lser de argn de emisin contnua, con una
longitud de onda de 488 y 514 nm en la dcada de los 70. Los informes iniciales eran muy pro-
metedores. La luz de color azul-verde emitida por el lser de argn se absorbe bien por la oxi-
hemoglobina. Desafortunadamente, la onda contnua del sistema lser, produciendo un haz de
luz contnuo con poca o ninguna variacin en la potencia de salida en el tiempo, causaba coagu-
lacin no especfica, necrosis de la dermis superficial que con frecuencia originaba alteraciones
cicatriciales y despigmentacin. El 21% de los pacientes adultos y el 38% de los nios por debajo
de los 12 aos tenan hipopigmenacin permanente y cicatriz residual.

El lser de argn ajustable bombeado con colorante pulsado, con longitudes de onda
acopladas a la banda amarilla (577 o 585 nm), era ms selectivo para los vasos sanguneos. Es
un lser en modo de onda contnua con longitudes de onda alcanzando desde los 488 a los 638
nm, que poda ser operado en el rango de los 577-585 nm. El lser poda ser modificado para
entregar anchuras de pulso de 20 ms, pero la mayora de las aplicaicones clnicas requieren una
duracin de pulso mayor de 100 ms. Tena una incidencia de prpura e hiperpigmentacin post
procedimiento mnimas comparado con el lser tradicional de colorante pulsado, pero desafor-
tunadamente, el riesgo de cicatriz atrfica o hipertrfica era alto, alrededor del 25% en algn
gupo de tratamientos.

Comercialmente disponibles en 1981, los lseres de vapor de cobre y bromuro de cobre

355
tenan un modo de emisin casi contnuo, lseres que entregaban luz amarilla con una longitud
de onda de 578 nm. Tambin disponibles a 510 nm, podan ser utilizados para el tratamiento de
las lesiones cutneas pigmentadas. La luz se emita en pulsos de 20 ns con una tasa de repeticin
de 6.000-15.0000 pulsos por segundo. Se han tratado varios tipos de lesiones vasculares, como
telangiectasias faciales, angiomas en cereza y granulomas piognicos, con una buena eficacia
por estos lseres de vapor de metales pesados. Sin embargo, la energa se absorbe tambin por
la melanina epidrmica y drmica por lo que deben ser restringidos a tratamientos en pacientes
con fototipos de piel clara (I y II) (Figura 461). Los pacientes con tipos de piel ms oscura tienen
un alto riesgo de hiperpigmentacin postinflamatoria y no deberan ser tratados con estos siste-
mas lser. Otros efectos adversos incluyen la formacin de costras y ampollas.

Figura 461. Diagrama del coeficiente de absorcin de los diferentes lseres segn su longitud de onda.

La introduccin de los lseres de colorante pulsado (PDL) en 1986 revolucion el tra-


tamiento de las lesiones vasculares. Rpidamente llegaron a ser el tratamiento de eleccin para
las manchas de vino oporto, hemangiomas y telangiectasias debido a su seguridad y eficacia.
El primer lser PDL emita luz lser a 577 nm, coincidiendo con el ltimo pico del espectro de
absorcin de la oxihemoglobina, con anchuras de pulso de 0.35 ms (350 microsegundos - s).
Mediante el alargamiento de la longitud de onda a 585 nm, el PDL gan mayor profundidad de
penetracin en la dermis sin compromiso de la selectividad vascular. Los sistemas actuales de
colorante pulsado (PDL) emiten a longitudes de onda de 585 o 595 nm con duraciones de pulso
ms largas. Aunque hay una mayor profundidad de penetracin de energa a 595 nm compara-
do con el de 585 nm, la absorcin de la oxihemoglobina es menor que a 585 nm. Para compensar
esta disminucin de absorcin, las longitudes de onda ms largas (595-600 nm) necesitan un
aumento en la fluencia - energa por unidad de rea, medida en julios/cm2 - del 20-50% com-
parado con los sistemas PDL de 585 nm.

Los estudios clnicos de port wine stains - PWS (manchas de vino oporto) con el PDL
(pulsed dye laser - lser de colorante pulsado) con 595 nm, han mostrado una excelente eficien-
cia clnica que se compara favorablemente con los resultados de los PDL a 585 nm, y mejoran
el aclaramiento de las manchas de vino oporto resistentes que han sido tratados previamente

356
con los PDL de 585 nm. Este efecto se mejora an ms con los sistemas de enfriamiento que
protegen la epidermis por enfriamiento de la piel antes del tratamiento. El enfriamiento de la
piel permite tambin la entrega de una mayor energa a los vasos diana y proporciona un efecto
anestsico que alivia las molestias durante el tratamiento.

Cuando se determin que el tiempo de relajacin trmica de los vasos sanguneos en


las manchas de vino oporto estaba entre 1 y 10 milisegundos, hubo una modificacin en la an-
chura de pulso de los sistemas de lser de colorante pulsado, con duraciones de pulso de 1.5 ms
(ScleroPlus, ScleroPlus HP de Candela, con disponibilidad de cuatro longitudes de onda - 585,
590, 595 y 600 nm). Estos sistemas permitieron la entrega de una mayor fluencia con picos de
energa ms bajos, por consiguiente con una disminucin de efectos adversos y un aumento de
la eficacia clnica. La mayora de los sistemas modernos PDL utilizan una longitud de onda de
595 nm y tienen una anchura de pulso variable entre 0.45/0.50 a 40 ms (0.45/0.50, dependiendo
de la casa comercializadora - Candela/Cynosure). De esta forma, los operadores pueden elegir
duraciones de pulso ms cortas para los vasos de dimetro menores o anchuras de pulso ms
largas para telangiectasias de mayor dimetro. Como se expondr posteriormente, utilizando
anchuras de pulso de 6-10 ms permite un tratamiento efectivo de telangiectasias faciales sin
prpura.

Un factor limitante de los PDL es la profundidad de penetracin. Los estudios histolgi-


cos han mostrado una pobre coagulacin en los vasos drmicos que tienen una profundidad
drmica mayor de 1.16 mm despus de la exposicin al haz de luz lser de 585 nm. Los lseres
con una longitud de onda de 595 nm penetran un poco ms aunque con frecuencia sin una pro-
fundidad suficiente.

En la actualidad se emplean otros sistemas lser y de luz para el tratamiento de las le-

Figura 462. Picos de absorcin mxima a la oxihemoglobina - 418 - 542 y 577 nm.

357
siones vasculares, como la luz pulsada intensa (IPL), lser de fosfato potsico de titanilo de 532
nm (KTP), diodo de 800 nm, alejandrita - 755 nm, y lseres de itrio dopados con neodimio-alu-
minio-granate (Nd: YAG) de 1064 nm. Las longitudes de onda ms largas, penetran ms profun-
damente para afectar a los vasos sanguneos ms profundos, pero se asocian con una absorcin
por la oxihemoglobina menor. Por lo tanto, son necesarias fluencias ms elevadas para compen-
sar esta disminucin de absorcin.

Los lseres de colorante pulsado cumplen la teora de la fototermolisis selectiva es la


capacidad de alcanzar un objetivo especfico llamado cromforo en la piel con un dao mn-
imo a las estructuras adyacentes a travs de la seleccin adecuada de una longitud de onda,
duracin del pulso y fluencia. Por lo tanto, los parmetros de tratamiento pueden optimizarse
permitiendo el tratamiento preciso de la estructura que se desea mientras se minimiza el dao
colateral a otros tejidos. El cromforo diana en el tratamiento de las lesiones vasculares es la ox-
ihemoglobina. Los picos principales de la absorcin de luz por la oxihemoglobina son: 418 nm,
542 nm y 577 nm, as como una absorcin menor en la anchura de banda comprendida entrte
los 800 a 1.000 nm (Figura 462). Aunque los 418 nm representa el pico de absorcin ms alto,
esta longitud de onda no penetra en la piel suficientemente para alcanzar la vasculatura cutnea
clnicamente significativa. Por otro lado, las otras longitudes de onda tieenen una utilizacin
clnica actualmente.

Cuando se alcanza selectivamente la oxihemoglobina, se absorve la luz y se transforma


en calor . El calor producido en la oxihemoglobina en los glbulos rojos se transfiere a la pared
de los vasos y de esta forma termocoagulacin y como consecuencia, siendo ms importante,
el cierre de la pared de los vasos. Para disminuir la lesin trmica a las estructuras adyacentes,
la duracin del pulso lser, conocido como anchura de pulso, se debe mantener igual o inferior
al tiempo de relajacin trmica del objeto diana, en este caso el dimetro de los vasos que se
pretenden tratar. El tiempo de relajacin trmica (TRT) es el tiempo de enfriamiento (50%)
de la estructura y es proporcional al cuadrado del dimetro de la estructura (Figura 462). Por
ejemplo, una mancha de vino oporto - port wine satin (PWS), contiene vasos con una media en
el dimetro de los mismos de 50-100 m, tiene un tiempo de relajacin trmica de aproximada-
mente 1-10 ms. Las duraciones de pulso ms largas que el tiempo de relajacin trmica pueden
originar difusin trmica con el resultado de dao a otras estructuras. Por lo tanto, los vasos de
pequeo calibre pueden ser selectivamente alcanzados con duraciones de pulso ms cortas que
los vasos de dimetros mayores (Figura 463).

358
Figuras 464-465. Malformacin vascular nasal deformante con dificultad respiratoria. Paciente tratada mediante
la combinacin de lseres de neodimio:YAG para poder llegar a las porciones ms profundas del tumor y lser de
colorante pulsado. Seguimiento durante ms de 10 aos.

Figuras 466-467. Roscea tratada mediante lser de colorante pulsado 595 nm, 4 tratamientos con un periodo de
intervalo de 1.5 meses; parmetros lser: dos pases: 1. 7/6/10 superposicin 30%; 2. 5/0.5/10, superposicin 13%.

359
Figuras 468-469. Roscea tratada mediante lser de colorante pulsado 595 nm, 5 tratamientos con un periodo de
intervalo de 1-1.5 meses; parmetros lser: dos pases: 1. 7/6/10 superposicin 30%; 2. 5/0.5/10, superposicin 13%.

Figuras 470-471. Telangiectasias mltiples en miembros inferiores. Segundo tratamiento con lser PDL.

360
Figuras 472-473. Paciente con PWS com-
plejo, que acudi a nuestra clnica des-
pus de siete tratamientos con lser de
colorante pulsado e intento de exresis
de mucosa que se tuvo que suturar por
hemorragia incontrolable en hemilabio
superior derecho con cicatriz granulo-
matosa resultante. La figura siguiente
muestra los reultados obtenidos despus
de 6 tratamientos en los que se han com-
binado lseres de colorante pulsado con
un spot de 10 mm, 7 J/cm2 y 6 ms junto a
pulsos cortos de 0.45 ms con un dime-
tro focal de 10 mm a energas de 7.5-8.5
J/cm2.

Se han combinado otros lse-


res vasculares como el neodimio:YAG y
de frecuencia doblada a 532 nm (KTO)
con los siguientes parmetros: 9/10/10.
Antes de la exresis quirrgica de la mu-
cosa labial redundante y con tumoracio-
nes granulomatosas debidas a la misma
malformacin vascular y al intento de
reseccin quirrgica previa, se ha reali-
zado restauracin de la mucosa del labio
superior y coagulacin con lser de CO2
con microescner a 25-27.5 mJ, profun-
didad de penetracin de 750-825 micras,
tamao del punto focal de 0.12 mm di-
metro (120 ), densidad del 25%, para
posteriormente poder realizar exresis
de la mucosa redundante mediante ciru-
ga convencional, como se mostrar en
las siguientes imgenes.

La paciente ha mejorado de
forma notable ya en esta imagen. En la
actualidad, sigue en tratamiento para
eliminar la alteracin vascular residual
y confirmar los resultados de la ciruga
realizada en el labio superior.

En ocasiones, se necesitan dife-


rentes abordajes combinados tanto lse-
res como mtodos tradicionales para lo-
grar los resultados que desean conseguir
los pacientes. Tambin se ha realizado
exresis mediante lser de CO2 UP de la
tumoracin benigna en mentn.

361
Figuras 474 y 475. Colocacin de escudo corneal metlico no reflectante con lubricante (pomada antibitca oftal-
molgica) para poder tratar mediante lser el rea intraorbitaria sin lesin al globo ocular.

362
Figuras 476 y 477. Anestesia troncular, en este caso del nervio infraorbitario por va trnansmucosa con carpules
(lidocana 1%, adrenalina 1:100.0000, 1 cc, tambin se ha anestesiado el nervio supraortitario. Utilizacin del lser
de CO2 UP con microescner, punto focal 120 micras, densidad del 25%, 25-27.5 mJ, frecuencia de 250 Hz.

363
Figuras 478 y 479. Combinacin de lseres, en este caso neodimio:YAG y de frecuencia dobladad KTP (532 nm) a
los parmetros que se han mencionado y evolucin posterior de la paciente.

364
Figuras 480-483. Exresis quirrgica de mucosa excedente en labio superior, ciruga en la que la paciente tuvo un
intento previo sin poder resecarse por hemorragia incontrolable, realizndole sutura hemosttica con persistencia
de la tumoracin vascular. En esta ocasin, reseccin exitosa por la accin de los lseres previos (PDL y CO2).

365
Lseres de Diodo (LD). Es un dispositivo semiconductor similar a los led pero que
bajo las condiciones adecuadas emite luz lser. Las bandas en los semiconductores reemplazan
el discreto hueco entre los diferentes niveles de energa atmica que se utiliza en la mayora
del resto de los lseres. Un electrn excitado en la banda de conduccin de un semiconductor
puede recombinarse con un agujero positivo en la banda de valencia y emitir un fotn con una
energa correspondiente a la energa del hueco de la banda. Este es el proceso inverso de la que
tiene lugar en una clula solar. Los lseres de diodo son muy eficientes y fiables, y probablemente
producirn una revolucin silenciosa en las aplicaciones mdicas. Se estn construyendo LD
muy potentes, con una densidad de potencia de ms de 50 vatios. Estos lseres pueden actuar a
travs de una serie de reacciones tisulares, como la hiperemia, la coagulacin y la evaporacin.
Un ejemplo tpico es lser de GaAs (arseniuro de galio) a 904 nm. Mediante la sustitucin del
aluminio por el galio en la cuadrcula (Ga1-xAlxAs) se incrementa el hueco en la banda y en
consecuencia se reduce el ancho de banda. Los diodos tpicos disponibles comercialmente son
los diodos de AlGaAs (arseniuro de galio-aluminio) con una longitud de onda de 805nm. Se
pueden obtener longitudes de onda ms largas con la sustitucin del In, ej.: InGaAs con una
longitud de onda de 1000 nm. La descompresin percutnea del disco con lser (DPDL) con
este ltimo lser parece ser un mtodo muy eficaz para el tratamiento de las hernias discales
torcicas. Los lseres de diodo se pueden utilizar como fuentes de excitacin para otros lseres,
sustituyendo las lmparas de fluorescencia. Se pueden obtener longitudes de onda en el ultra-
violeta al infrarrojo, la fluorescencia diagnstica y la terapia fotodinmica (TFD) son ejemplos
clsicos de sus aplicaciones.

Lseres de electrones libres (LEL/FEL). El lser de electrones libres fue inventado


por John Madey, el primer prototipo fue construido en la universidad de Stanford en 1976. Los
electrones libres emiten radiacin cuando se ven obligados a cambiar de rumbo por los campos
magnticos. Cuando los electrones acelerados a la velocidad relativista (es decir, una velocidad
cercana a la de la luz) de maniobra a travs de una matriz peridica de los campos magnticos
de direcciones alternantes, se produce la emisin. La emisin coherente, que es principalmente
en la direccin de avance, es de la misma clase que la emisin no coherente de ciclotrones. En
principio, se pueden obtener longitudes de onda de radiacin desde los rayos X a la regin de
los microondas, con duraciones de pulso que van desde casi infinita (CW) a la de los sub-pico-
segundos. Son posibles un buen nmero de aplicaciones mdicas como la ablacin en oftalmo-
loga, otorrinolaringolgica, e incluso se han propuesto aplicaciones de curaciones heridas. Sin
embargo, ya que las operaciones lser requieren un acelerador electrnico de partculas, no es
posible una amplia difusin en las utilizaciones mdicas.

Comparacin de los Lseres con las Fuentes de Luz

Las caractersticas especiales de los lseres son una alta potencia de radiacin con un alto
grado de monocromaticidad y de colimacin. Tambin se puede conseguir un alto grado de co-
limacin y de monocromaticidad haciendo pasar la luz de los tubos fluorescentes, lmparas de
descarga y lmparas incandescentes a travs de monocromadores y pequeos poros estrechos.
En este proceso de filtrado, se reduce de forma importante la potencia, como toda radiacin no
deseada (las longitudes de onda que no interesan para una aplicacin concreta). La cantidad
ptica que distingue a los lseres de todas las otras fuentes de luz se llama radiancia espectral, es
decir, el poder emisor por la seccin transversal unidad de superficie del haz de luz, por unidad
de ngulo slido de la unidad de apertura y por la longitud de onda. Ms an, la capacidad de
poder emitir en pulsos muy cortos en la regin de los picosegundos (ps = 10-9) o de los femtose-

366
gundos (fs = 10-15), es una caracterstica nica de los lseres. Sin embargo, debe sealarse que los
pulsos muy cortos de luz donde la duracin de del pulso es comparable o ms corta que el pe-
riodo (c/) donde c es la velocidad de la luz (por definicin una constante universal/contante de
Einstein, de valor de 299.792.458 m/s c 3*108 m/s), en principio, no son monocromticos, por
ejemplo, un pulso infinitamente breve de energa finita, contiene todas las longitudes de onda
con la misma potencia. La alta radiancia de la radiacin lser de alta potencia permite enfocarla
a pequeos dimetros focales de dimensiones cercanos a su longitud de onda. Por lo tanto, se
pueden conseguir unas altas tasas de flujo locales extremadamente altas, donde puede llevarse
a cabo una ciruga de muchsima precisin. Adems, grandes potencias pueden introducirse en
fibras pticas delgadas para llevar a cabo aplicaciones endoscpicas e intersticiales. Por ltimo,
focalizando la alta potencia de radiacin del lser pulsado permite la espectroscopia de los foto-
nes y la capsulotoma posterior del ojo.

La interferencia entre dos haces de lser es el resultado de una adicin constructiva o


destructiva del campo elctrico resultante de campos con la misma fase o de 180 fuera de fase,
respectivamente. Si la fase flucta aleatoriamente en los haces de la interferencia constructiva
se destruye porque flucta rpidamente de una manera constructiva y un modo destructivo.
El intervalo de tiempo entre la llegada de dos fotones con fase aleatoria se denomina tiempo de
coherencia y la distancia recorrida a lo largo del haz durante este intervalo se denomina longitud
de coherencia. Respectivamente, la distancia a travs del haz correspondiente a la fase al azar se
conoce como coherencia espacial. La longitud de coherencia de la luz solar o la luz de una bom-
billa incandescente es del orden de 1 m. Los valores correspondientes para un diodo emisor
de luz sper brillante (LED) y un lser de HeNe son 10 micras y de 300 mm, respectivamente,
mientras que la longitud de coherencia puede ser de varios metros de lser especialmente cons-
truidos (lseres monomodo).

La tcnica denominada de coherencia ptica representa una modalidad muy interesante


para el estudio de detalles ms finos de la retina y la parte superior capas de la piel. Esta tcni-
ca es la versin moderna de la tcnica del interfermetro de Michelson-Morley, donde un haz
de luz se divide en dos partes, que interfieren cuando se unen de nuevo a condicin de que la
diferencia de los caminos recorridos es menor que la longitud de coherencia de la fuente. Esta
tcnica se puede utilizar para la digitalizacin de los objetos por debajo de la superficie del
tejido. La luz de la trayectoria de referencia y la luz de retorno de una regin subsuperficial se
interfiere slo cuando viene de una regin de medida igual a la longitud de coherencia, y me-
diante la variacin de la longitud de la trayectoria de referencia de distintas profundidades en el
tejido ser escaneada. Por lo tanto se obtiene la mejor resolucin espacial de una fuente con una
longitud de coherencia corta, es decir, con una muy amplia fuente de bandas tal como un LED
super-radiante. La tcnica se denomina correctamente tomografa de baja coherencia, cuando
se present a principios de 1990, mientras que el actual trmino Tomografa de Coherencia
puede ser muy engaoso.

La colimacin de un haz de lser se pierde rpidamente cuando se propaga a los tejidos.


A excepcin de los medios oculares, la estructura no homognea del tejido en el nivel celular
o subcelular inicia la dispersin del haz y en la regin en el interior del tejido se irradia desde
todas las direcciones por mltiples fotones dispersados. Se puede obtener una estimacin del or-
den de magnitud de la dispersin suponiendo un evento de dispersin por clula. La dispersin
generalmente se dirige hacia adelante , pero la polarizacin y la direccin son completamente
al azar despus de cinco a diez eventos de dispersin , es decir, despus de alrededor de 0,1-0,2
mm . Los principales dispersores en el tejido son las fibras de colgeno y elastina , eritrocitos ,

367
orgnulos subcelulares (melanosomas especialmente pigmentados , ncleos y mitocondrias ) y
las membranas celulares.

Si bien la dispersin es un proceso sin prdidas, que mejora la absorcin de la luz. La


razn de esto es que el camino en zig-zag de los fotones dispersados aumenta su probabilidad
de absorcin. Los principales absorbentes en el tejido son, como se ha mencionado, los cidos
nucleicos, protenas y molculas aromticas en las protenas UV, melanina y hemo en el rango
visible y agua en el rango infrarrojo, es decir, que el lser de Er:YAG o el lser de CO2. La absor-
cin produce biomolculas electrnicamente excitadas, que se desactivan principalmente por
los procesos trmicos. Por lo tanto, la desactivacin da energa vibracional y traslacional, que se
manifiesta en forma de calor. La transformacin de la energa electrnica a la energa trmica
tiene lugar en la escala de tiempo de los picosegundos.

Bajo ciertas condiciones los pulsos ultracortos pueden viajar ms profundamente en los
tejidos que la radiacin continua (cw). Esto es debido a que la primera parte de un pulso de gran
alcance puede contener suficientes fotones para tomar todas las molculas de cromforos en la
capa de tejido superior a estados excitados, y, por lo tanto, hacer que sea ms o menos transpa-
rente para el resto del pulso. El pulso, literalmente, puede abrir un camino para s mismo en el
tejido.

Los LEDs (diodos emisores de luz) son semiconductores complejos que convierten la
corriente elctrica en luz incoherente de espectro estrecho. El proceso de conversin es bastante
eficiente en el que se genera poco calor en comparacin con las lmparas incandescentes. Las
longitudes de onda de la luz emitida depende de la composicin de semiconductores y estn
disponibles a partir de 247 a 1300 nm. Los LED se han utilizado con frecuencia para emitir una
potencia baja, luz de amplio espectro de anchos de banda de 25-30 nm, pero en los ltimos aos
la mejora en la tecnologa de semiconductores ha aumentado sustancialmente la salida de luz
de chips LED. Aunque los LEDs no se puede utilizar en las aplicaciones necesarias para un haz
altamente colimado, ofrecen una alternativa eficaz a los tratamientos con lser donde se dirigen
a grandes reas. Por ejemplo, la terapia de bajo nivel basada en LED (LEDLLT) puede producir
un efecto bioestimulante para promover la cicatrizacin de las heridas y la reversin de fotoen-
vejecimiento. De hecho, las propiedades coherentes de luz lser no son importantes cuando se
irradia una fina capa de superficie de tejido. Esto es debido a que la luz coherente y no coherente
con la misma longitud de onda, intensidad y dosis induce la misma respuesta biolgica. Por lo
tanto, los dispositivos LED bien diseados deben tener un gran futuro en la fototerapia y terapia
fotodinmica (TFD).

Modelos de interacciones lser-tejido

Exposiciones y tasas de exposicin.

Bsicamente, la radiacin lser puede interactuar con los tejidos biolgicos de seis ma-
neras, como se indica en la figura 464. Los modos de accin se extienden sobre ms de 12 rde-
nes de magnitud con respecto al tiempo de exposicin, pero slo alrededor de dos rdenes de
magnitud con respecto a la exposicin total. Esto se hace an ms claro cuando los modos estn
ajustados aproximadamente en una figura con el tiempo de exposicin a lo largo de la abscisa y
la tasa de exposicin a lo largo de la ordenada (figura 464 (b)). En referencia a esta figuras se va
a hablar sobre los diferentes modos.

368
Modo electromecnico (foto-
mecnico o fotodisruptivo).

Este modo, tambin conocido


como modo fotomecnico o fotodisrupti-
vo, requiere anchuras de pulso en nanose-
gundo e incluso ms cortas con muy alta
densidad espacial de los fotones, que tie-
nen que ser coherente, de manera que sus
campos elctricos pueden aadirse de ma-
nera constructiva. A continuacin, puede
producirse un proceso no lineal de origen
prcticamente no trmico. El enfoque pue-
de resultar en tasas de exposicin locales
de 1010 - 1012 W cm-2 correspondiente a los
campos elctricos locales de 106-107 V cm-
1
. Estos campos son comparables en fuerza
a los campos de Coulomb intramolecula-
res y por tanto la molcula pueden ser des-
truida. Esto se conoce como rotura ptica
y genera pequeos puntos de microplas-
ma, regiones ionizadas de muy alta densi-
dad de electrones del orden de 1021 cm-3.
A medida que el microplasma se expande,
se produce una onda de choque mecni-
ca que viaja a velocidades supersnicas, lo
que puede conducir a la ruptura mecnica
del medio. Con la alta densidad de carga
Figura 464. Los diferentes tipos de interaccin lser-tejido de- en el punto focal, se origna una temperatu-
pende de la exposicin total y tiempo de exposicin. (b) Los ra superior a 20.000 C y el pequeo volu-
diferentes tipos de interaccin lser-tejido dependen de la tasa men literalmente explota. A continuacin,
de la exposicin y el tiempo de interaccin (la figura es una
se producen ionizaciones secundarias. El
adaptacin de Boulnois JL 1986).
umbral de potencia para la descomposicin ptica es mayor para los pulsos de picosegundos (~
1012 Wcm-2) que para los pulsos de nanosegundos (~ 109 W cm-2). La produccin secundaria de
electrones puede ser clasificada como una reaccin en cadena o una formacin de avalanchas
de electrones. La reaccin bsica puede ser descrita como una transferencia de energa entre los
electrones en la vecindad de un ion o un tomo neutro. La seccin transversal de la reaccin
aumenta con la disminucin de la energa del fotn inicial. Por lo tanto, una sustancia capaz de
absorber la radiacin fuera de su espectro de absorcin: la luz roja puede originar agujeros en el
vidrio transparente o en la crnea y en las lentes. El principal campo de aplicacin de la moda-
lidad fotomecnica es oftalmologa, por ejemplo, en el tratamiento no invasivo de las iridecto-
mas, la eliminacin de hebras vtreas y capsulectomas para la eliminacin de las opacidades de
la cpsula posterior secundarias a la ciruga de cataratas.

Ablacin.

La ablacin es la evaporacin seguida de la expulsin del material evaporado. La ab-


sorcin de los fuertes pulsos de lser provoca pequeas explosiones. La energa cintica de las

369
molculas y fragmentos moleculares se produce por el exceso de la energa del pulso despus de
la evaporacin y/o fragmentacin que se ha originado. El proceso depende de las propiedades de
absorcin y de las propiedades elsticas del tejido y de su viscosidad. Adems, la focalizacin y la
longitud de onda de la radiacin lser son importantes. El lser de excmeros produce una radia-
cin UV de alta energa. A 193 nm (el lser ArF, lser de fluoruro de argn) la energa cuntica
es de 6,4 eV, que es ms que suficiente para romper los enlaces peptdicos (3,0 EV) y los enlaces
de carbono-carbono de las cadenas de los polipptidos como los del colgeno (3,5 eV). En algu-
nos casos, el calor se puede difundir desde el crter de la ablacin y puede causar dao trmico a
las estructuras adyacentes, mientras que en otros casos, en particular, con la ablacin mediante
lser UV, se genera muy poco calor. Esto hace que el proceso sea limpio y altamente focalizado,
lo que es a veces muy deseable, fundamentalmente en este tipo de ciruga. El volumen del tejido
interaccionado est determinado por el dimetro focal y por la profundidad de penetracin p-
tica. Si la energa depositada en este volumen es menor que la necesaria para evaporar el tejido,
es decir, por debajo del umbral de ablacin, la energa simplemente se convierte en energa tr-
mica y dan como resultado a efectos trmicos tales como la coagulacin y el dao hipertrmica.
La baja penetracin de la radiacin UV hace que la ablacin sea un proceso probable del lser
de excmeros.

La ablacin es un importante modo de accin en oftalmologa (queratotoma, quera-


tofaquia de refraccin, epiqueratofaquia y la ablacin corneal), la ciruga de las articulaciones,
la angioplastia y la litotricia. En este ltimo caso, las piedras se fragmentan poco a poco en los
procesos de ablacin.

Procesos fototrmicos (coagulacin y vaporizacin).

La difusin de las partculas se caracteriza por la ecuacin de Einstein-Smoluchowski:


L = 4D, donde L es la longitud de difusin, D es la constante de difusin y es el tiempo de
2

relajacin trmica. El coeficiente de auto-difusin del agua es 2,3 10-9 m2 s-1 y la del O2 y el de
la hemoglobina en agua son, respectivamente, 2 10-9 m2 s-1 y 7 10-11 m2 s-1. La difusin de
calor est dada por una expresin correspondiente donde D se interpreta como la difusividad
trmica. La difusividad trmica del agua es de 1,6 10-7 m2 s-1, y el tejido est en el rango de (1.2
a 1.4) 10-7 m2 s-1. Esto implica que en 1 s la longitud de difusin para el O2 en agua a tempera-
tura ambiente es de 90 m. La distancia que corresponde a las molculas de hemoglobina es de
17 , mientras que la distancia de difusin de calor es de 800 micras. Por lo tanto, un pulso de
lser corto puede depositar una energa trmica en las regiones de alta absorcin, como en los
microvasos y en los melanosomas, y el calor se aleja ms rpido de las molculas difusas.

Se obtendr un calentamiento selectivo de una regin de alta absorcin de dimensin L


cuando el lser entrega pulsos cuya duracin es inferior al tiempo de difusin trmica a travs
de esa regin, es decir, <L2/4D. La Tabla 19 muestra anchuras de pulso lser tpicos que no
deben sobrepasarse cuando se intenta un calentamiento selectivo. Un ejemplo tpico es la foto-
termlisis de vasos ectsicos de las mancha en vino de Oporto. La longitud de onda se selecciona
para alta absorcin en la sangre, por ejemplo, 585 o 595 nm. La duracin del pulso se elige el
tiempo suficiente para permitir que el calor se difunda a la pared del vaso desde el sitio de ab-
sorcin dentro de los eritrocitos, pero lo suficientemente pequeo para evitar el calentamiento
de tejido perivascular.

Por lo tanto la pared del vaso se puede calentar selectivamente a 70 C, que es el calor
necesario para producir necrosis trmica del mismo. Se necesitan anchuras de pulso en la regin

370
de los 0,5-10 ms. Sin embargo, estos pulsos largos se pueden obtener a partir lmparas pulsadas
fluorescentes de Xe. De hecho, el tratamiento no requiere un lser, a pesar de que los lseres
de colorante de pulso largo (LPDL) son las herramientas ms convenientes. En el caso de la
exposicin continua (cw), se debe tener en cuenta la eficacia de la refrigeracin por perfusin
de la sangre, as como la contribucin de la perfusin de la sangre se convierte en el mecanismo
de transporte de calor predominante en los tiempos de exposicin ms largos que el tiempo de
perfusin de la sangre, es decir, el tiempo requerido para la perfusin de un volumen de tejido
con la misma cantidad de sangre. El tiempo normal para la perfusin sangunea est en el rango
de los 20 s para la corteza del rin, 120-400 s para la piel, 800-3000 s para el msculo y 4000
a 5000 s para el tejido adiposo. Si la energa se deposita en un volumen mayor que la perfusin
sangunea puede eliminar, la temperatura puede elevarse hasta el umbral de la hipertermia (~ 42
C) al el umbral de la coagulacin (50-60 C) o hasta el umbral de la vaporizacin (por encima
de 100 C). La Tabla 19 resume las reacciones celulares y tisulares ms importantes. La relacin
entre la fluencia y el tiempo de exposicin para los diversos mecanismos se ilustra en la figura

Tabla 19. Tiempo de relajacin trmica () de los


cromforos lser ms importantes.

424 a y b.

El dao fototrmico de los tejidos puede inducirse por la irradiacin pulsada a travs de
la absorcin en cualquiera de los cromforos endgenos (aminocido en 200-300nm, NADH
a 250 a 400 nm, colgenos a 300-700 nm, 340-500 nm en flavinas, porfirinas en 380-650 nm,
hemoglobina a 400-650 nm y la melanina con absorcin no selectiva) o en tintes aadidos exter-
namente (metalo-porfirinas, colorantes azoicos, derivados de trifenilmetano). El dao depende
del coeficiente de absorcin del objeto y de su tiempo de relajacin trmica. El dao fototrmi-
co selectivo selectiva de las macromolculas u orgnulos subcelulares requieren una excitacin
pulsada en anchuras de pulso en la regin de los picosegundos o nanosegundos, mientras que
los microsegundos o milisegundos son eficaces en el caso de las clulas o estructuras similares.
Se pueden utilizar los colorantes que pueden convertir la energa electrnica de los estados ex-
citados a la energa trmica.

La aplicacin de la interaccin de la radiacin lser con nanopartculas absorbentes,


tales como los nanotubos de carbono, nanoesferas, nanocpsulas de metal u otros es una zona
de rpida expansin en la medicina lser. La absorcin de la energa lser por las nanopartculas
provoca una vaporizacin muy localizada del lquido que rodea estas partculas, lo que lleva a
la generacin de burbujas de vapor transitorias (microcavitacin). La muerte celular por mi-
crocavitacin es un proceso selectivo, restringido a las clulas que contienen las nanopartculas,
dejando por lo tanto las otras clulas no afectadas.

Hay varias aplicaciones de estos nuevos sensibilizadores fototrmicos (nanopartculas)

371
Tabla 20. Interacciones lser tejidos: efectos fototrmicos.

calentados con pulsos cortos de lser: (a) objetivos de clulas cancerosas selectivos mediante
la conjugacin de las partculas absorbentes (por ejemplo, las nanopartculas de oro) con anti-
cuerpos especficos, (b) la destruccin del tumor localizado sin peligro de efectos al tejido sano
adyacente, (c) absorcin de la radiacin a longitudes de onda ms largas, es decir, en el centro de
la ventana de la transparencia de la mayora de los tejidos, (d) se esperan pocos o ningn efecto
secundario no deseado (por ejemplo, la citotoxicidad).

La inmunoterapia con lser es un enfoque novedoso para el tratamiento de los tumores


metastsicos. Combina una interaccin selectiva de lser-tejido fototrmica para la destruccin
directa del tumor y una estimulacin inmunoadyuvante dirigida de la respuesta inmune. Esto
implica la administracin intratumoral de un colorante absorbente (verde de indocianina) y un
inmunoadyuvante (quitosano glucosilado) seguido por la exposicin no invasiva al lser infra-
rrojo.

Reacciones fotoqumicas (fotodinmicas).

Se pueden utilizar tasas de flujo por debajo del umbral de la hipertermia (42-45 C) para
la terapia fotodinmica (TFD) que es una modalidad de dos pasos en que se aplica un fotosen-
sibilizante activado por la luz y la lesin localizada se sigue por una irradiacin de luz a dosis
bajas, no trmicas. Casi todas las reacciones fotoqumicas de relevancia biolgica dependen
de la generacin de especies reactivas de oxgeno (ROS). Fuera de estos ROS oxgeno singletes
(nota: El oxgeno molecular singlete u oxgeno singlete, es el nombre comn utilizado para las
formas energeticamente excitadas del oxgeno molecular (O2), con dos electrones apareados en
los orbitales de energa ms alta (orbital antienlazante), * 2p), el 1O2, es con mucho el ms im-
portante. El 1O2, se cree que es el principal agente citotxico involucrados en la TFD. La energa
de una molcula de 1O2 es de aproximadamente 1 eV por encima del estado fundamental. Por
lo tanto, en condiciones favorables de fosforescencia a 1.270 nm se puede observar cuando la
entidad oxgeno excitado vuelve al estado fundamental. Sin embargo, las concentraciones tiles
de 1O2 no pueden ser generados por la exposicin a 1.270 nm, ya que la generacin requiere la
transferencia de energa a partir de una molcula de sensibilizador en el estado triplete excitado
ms bajo (nota: oxgeno singlete (atmico), un tomo de oxgeno en un estado excitado [single-
te], representado por alguna de las formas 1S o 1D, en vez del estado fundamental triplete, 3P).
Teniendo en cuenta que este estado de triplete tiene una energa significativamente ms bajo que
el estado singlete excitado ms bajo desde el que se origina (debido a las interacciones electr-

372
nicas), no es posible generar 1O2 por luz de longitudes de onda mayores de aproximadamente
800 nm. Por tanto, para la TFD se debe utilizar la radiacin en el rango UV o visible. Debido a
la ventana ptica de tejido entre 620 y 1100 nm, obtenindose profundidades de penetracin
ptimas (~ 1-3 mm a 630 nm), la luz roja se utiliza con mayor frecuencia para el PDT. Las porfi-
rinas, clorinas y ftalocianinas todos absorben ms all de los 620 nm, la banda roja de protenas
hemo, y se utilizan para la TFD lser. Se pueden aplicar varios lseres, en particular, los lseres
de colorante y lser de diodo. Se puede utilizar la TFD tpicas tradicionales para las fuentes de
luz tradicionales fluorescentes, incandescentes y de vapor, as como los LEDs, mientras que para
TFD de los rganos internos son necesarios los lseres a travs de fibras pticas. La figura 465
muestra un esquema de los procesos involucrados en la TFD, de absorcin de la luz, a travs de
la formacin del estado triplete, para la transferencia de energa al oxgeno y la formacin de
oxgeno singlete. Las figuras 485 y 486 muestran un esquema de los procesos involucrados en la
TFD, de absorcin de la luz, a travs de la formacin del estado triplete, para la transferencia de
energa al oxgeno y la formacin de oxgeno singlete. La absorcin de cuantos de luz 10 puede
dar hasta seis molculas 1O, por lo que el proceso es extremadamente eficiente, y las tasas de
flujo subhipertrmicos pueden ser eficientes. Sin embargo, para evitar tiempos de exposicin
muy largos (> 30 min) hay que acercarse al lmite de la hipertermia si se aplican concentra-
ciones bajas de sensibilizador en el tejido diana. Con frecuencia este es el caso para la TFD

con cido 5-aminolevulnico (ALA) ge-


nerado protoporfirina IX (PpIX). Una hi-
pertermia leve durante la exposicin a la
luz puede dar buenos resultados, tal vez
incluso de la naturaleza sinrgica. Se cree
que el sinergismo puede estar relacionado
con los efectos de la hipertermia en la re-
paracin de los daos TFD subletales, y la
va de sealizacin celular tambin puede
estar implicado.

El oxgeno singlete tiene un tiem-


po de vida corto de 10-40 ns en clulas
y tejidos. Por lo tanto, su radio de accin
es de slo 10-20nm. Esto significa que la
TFD acta selectivamente sobre los ob-
jetivos con altas concentraciones de sen-
sibilizador. La selectividad tumoral de la
TFD se basa en este principio. La selec-
tividad tumoral de la acumulacin del
sensibilizador puede estar en relacin con
una serie de factores: un tumor de bajo
pH (varios sensibilizadores protonar y
obtener ms lipfilo por debajo de pH 7),
una alta concentracin de receptores de
lipoprotenas en los tumores (la mayora
Figuras 485 y 486. Diagramas modificados de Jablonski. Exci- de los sensibilizadores estn unidos a las
tacin y emisin de fluorescencia de bandas de un tipo de fo- lipoprotenas en la sangre), la presencia
tosensibilizador de porfirina se muestran en la esquina inferior
de microvasos con fugas de bajo drenaje
izquierda.

373
linftico en los tumores, y una alta concentracin de macrfagos (tomando hasta sensibilizado-
res agregados) en los tumores.

La exposicin a la luz poco despus de la aplicacin del sensibilizador conduce predo-


minantemente a un dao vascular en los tumores, en particular si los sensibilizadores no son
demasiado lipfilos. En tiempos de aplicacin ms largos las clulas tumorales se destruyen.
Adems, la TFD afecta el sistema inmunolgico. Esto puede explicar porqu a veces se producen
un menor nmero de metstasis despus de la TFD que despus de la extirpacin quirrgica de
los tumores.

Bioestimulacin y cicatrizacin de la herida.

La bioestimulacin y la cicatrizacin de heridas se han reportado an a ms bajas tasas


de flujo de luz CW y dosis que las utilizadas en la TFD. Dado que la polarizacin y la colima-
cin se pierden dentro de unas pocas dcimas de milmetro de penetracin en los tejidos, no se
necesitan rayos lser para tales aplicaciones. Sin embargo, estn siendo utilizados, y los trata-
mientos a menudo se llaman terapias lser de bajo nivel bajo, TLBNs, tambin conocido como
fotobiomodulacin, terapia de lser fro y bioestimulacin lser. Cabe destacar que en los pases
de Europa del Este TLBN parece aceptarse hasta cierto punto.

Se han propuesto las siguientes aplicaciones: tratamiento de tumores, el tratamiento del


tinnitus o acfenos, la epilepsia, el dolor, la trombosis, el alivio de la hipersensibilidad a la luz,
la reduccin del tiempo de recuperacin despus de traumas o de la ciruga, el tratamiento de
la hiperlipidemia y el fortalecimiento del sistema inmunolgico. Los cromforos de los posibles
efectos biostimulative son desconocidos, y tambin lo son las reacciones celulares. Se han noti-
ficado espectros de accin para la bioestimulacin de las clulas en cultivo. Ellos tienen muchos
picos y no apuntan a ningn cromforo bien definido y conocido. Se han propuesto Efectos
sobre las enzimas mitocondriales implicadas y respiratoria. Se puede concluir que la bioestimu-
lacin y la cicatrizacin de heridas por las bajas tasas de flujo de luz siguen siendo polmica y no
ha sido probada cientficamente.

Consideraciones Prcticas en la Medicina Lser

Las utilidades de los lseres en los tratamientos mdicos consisten principalmente en


la terapia fototrmica TFT y TDF. Hoy en da, el lser se aplica en ambos casos a casi todas las
disciplinas de la medicina como la dermatologa, oftalmologa, odontologa, otorrinolaringolo-
ga, gastroenterologa, urologa, ginecologa, sistema cardiovascular, neurociruga y ortopedia
(figura 488). Aunque la terapia fototrmica todava juega un papel importante en el tratamiento
con lser mdico, la TFD se ha establecido como una modalidad de tratamiento para un nmero
de enfermedades no oncolgicas y oncolgicas. Al menos se han aprobado siete fotosensibili-
zantes y precursores de porfirina por las agencias reguladoras de salud en muchos pases de
TFD y fotodeteccin de enfermedades (tabla 5). Adems, varios fotosensibilizadores de segunda
generacin se estn investigando en estudios clnicos (tabla 21). La principal ventaja de la TFD
sobre la terapia fototrmica es el efecto selectivo sin hipertermia, de modo que los tejidos sanos
circundantes no se daan (tabla 21).

Factores que influencian la eleccin de un lser.

374
Figura 487. Terapia lser. Aplicaciones teraputicas y diagnsticas de los lseres mdicos. Steiner H 2003.

La eleccin de un lser apropiado para una aplicacin dada depende de:

(a) las caractersticas de absorcin del tejido a ser destruido,


(b) la longitud de onda de la radiacin emitida,
(c) los parmetros temporales de la energa suministrada, incluyendo el nivel de poten-
cia aplicada (densidad de potencia), la energa total suministrada durante un rea determinada,
superficie, (densidad de energa) y la velocidad y duracin de la exposicin (repeticin de pul-
sos) y,
(d) el modo de entrega de la energa del haz a un tejido diana (es decir, la energa pulsada
y continua versus contacto directo o sin contacto con el tejido diana).

Sistemas de entrega del lser.

El sistema de suministro de lser transmite el haz de lser al objetivo de un tejido (diana,


cromforo, superficie). Se dispone de varios sistemas de entrega y su eleccin depende de la lon-
gitud de onda, potencia de operacin, tamao de punto focal deseado y la accesibilidad del sitio
de tratamiento, y la transmisin/caractersticas de los elementos pticos de la absorcin. En ge-
neral, los sistemas se pueden clasificar en dos tipos: sin contacto y de contacto. En el tipo de no
contacto slo con el haz lser interacta con el tejido objeto con un efecto ptico predominante.

Hay principalmente tres diferentes sistemas de este tipo:

375
Tabla 21. Fotosensibilizadores aprobados y precursores de porfirina en FD y en TFD.

Tabla 22. Fotosensibilizadores y precursores de porfirina usados en los ensayos clnicos FD y TFD.

1. El brazo articulado y sistema de lentes : un brazo articulado es una serie de tubos


huecos y espejos. El haz de lser se transmite a travs de un tubo y luego se refleja en el siguiente
tubo por un espejo en ngulo apropiadamente . Este sistema puede ser adaptado a un micros-
copio de operacin (micromanipuladores, micoescner) o pieza de mano proporcionando una
excelente precisin.

Un haz de luz lser de casi cualquier longitud de onda se puede transmitir con xito des-
de la salida de apertura de la cavidad del lser hasta su objetivo a travs de una secuencia de es-
pejos planos, posicionados de tal forma que reflejen el haz de luz lser en el centro del siguiente
espejo. Es ms fcil transmitir un haz de luz colimado de esta forma, debido a que el tamao de
los espejos es el mismo para todos. En la figura 2-7 se muesra esquemticamente dicho sistema.

376
Figura 488. Diagrama esquemtico de un brazo articulado tpico que trans-
mite el haz de luz de un lser de CO2. Reimpresin de Fisher JC, Basic laser
physics and interactions of laser light with the soft tissue. In: Shapshay, ed,
Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987, 52.

Si la reflectancia de cada espejo es R y el nmero de espejos es nm, la relacin de la po-


tencia radiante reflejada al final de la secuencia de espejos de la luz que entra en el extremo
proximal es:

Po/Pi = Rnm

La importancia de una alta reflectancia puede verse en esta ecuacin. Si la reflectancia de


cada espejo es de 0.90 y el nmero de espejos es 7, la relacin Po/Pi es de solamente el 47.8%. Sin
embargo, si la reflectancia de cada espejo es de 0.99, la eficiencia transmitida alcanza un 93.2%.

La secuencia de los espejos puede ser fija permanentemente, como en los lseres ut-
lizados en oftalmologa, o se pueden montar en varias estructuras tubulares unidas mediante
mltiples codos, con una movili-dad comparable a la de un brazo humano. A este sistema trans-
misor se le denomina brazo articulado. En la figura 488 se muestra de forma esquemtica los
elementos esenciales de un brazo articulado tpico. El ensamblaje consiste de siete codos rgidos,
metlicos, a 90, cada uno con un espejo plano en su vrtice colocado a 45 de su eje, y dos tubos
largos y rectos. Los primeros cuatro codos estn conectados en dos pares conectados y cerrados,
los ltimos tres estn conectados como un tro. Cada codo puede rotar 360 respecto al prximo
y manteniendo una alineacin coaxial de todos los tubos. En la figura 2-8, se indica mediante
una flecha circular la libertad rotatoria de cada segmento del brazo.

Un brazo articulado puede transmitir cualquier haz de luz lser colimado o un haz que
sea ligeramente convergente a un foco ms all del extremo distal del brazo. Para que la trans-
misin del haz de luz sea apropiada, la alineacin exacta de los espejos es crtica. Los brazos
articulados se sirven con tornillos para que sea posible alinearlos despus de su ensamblaje. A
los espejos se les aumenta sus propiedades reflexivas mediante silicona fundida o cobre. Los
rodamientos que proporcionan la libertad rotacional, impiden el desplazamiento axial o radial
de los codos y de los tubos mientras permiten su rotacin con una friccin mnima. La alin-

377
Figura 489. Diagrama esquemtico de un haz de luz lser transmitido a su
objetivo mediante una secuencia de espejos planos. Esta mtodo de entrega
se utiliza en los lseres de neodimio:YAG de pulso ultracorto - Q-switched,
debido a que la densidad de potencia del haz de luz es demasidado alta para
SRGHUVHUWUDQVPLWLGDDWUDYpVGHXQDEUDySWLFD3DUDTXHHOKD]GHOX]
OiVHUSXHGDWHQHUXQDWUDQVPLVLyQHFLHQWHODUHHFWDQFLDGHORVHVSHMRV
adquiere una importancia crtica.

eacin de un brazo articulado es delicada. Es importante evitar golpear el brazo para que todo
este sistema de espejos no se desplace y se puedan desalinear todo este sistema de espejos, ya
que para que tenga la mayor eficacia transmisora, el haz de luz se debe reflejar en el centro de los
espejos.

El extremo distal del brazo acaba en la pieza de mano con una lente focalizadora para
que se pueda utilizar como un instrumento quirrgico. El brazo articulado se puede acoplar
tambin a un micromanipulador para su utilizacin con un microscopio quirrgico, o a un
HQGRVFRSLR WDQWR UtJLGR FRPR H[LEOH ODSDURVFRSLR EURQFRVFRSLR DUWURVFRSLR HWF  (VWRV
aparatos se discutirn en detalle en las secciones siguientes.

Las principales desventajas de un brazo articulado son: su sensibilidad a impactos con


REMHWRVGXURV\VXH[LELOLGDGUHODWLYDPHQWHOLPLWDGDFXDQGRVHFRPSDUDFRQXQDEUDySWLFD
6XVPD\RUHVYHQWDMDVVRQXQDWUDQVPLVLyQGHDOWDHFDFLDGHOKD]OiVHUGHXQDJUDQYDULHGDG
de longitudes de onda, una preservacin de la coherencia, TEM del haz y la capacidad de trans-
mitir millones de vatios de potencia radiante en forma de pulsos o miles de vatios en modo
contnuo. Se puede controlar la densidad de potencia del haz colimado en el interior del brazo
articulado mediante la eleccin del dimetro del haz de luz lser, que est en la discrecin del
diseador.

2. La fibra ptica: Para aquellos lseres cuyas longitudes de onda se encuentran en el


rango de los 300 a los 2.100 nm, el sistema de entrega que se utiliza en la ciruga, con la exclusin
virtual de todos los otros, es la fibra ptica de cuarzo. Esta es un monofilamente delgado de
dixido cristalino de silicio que puede tener una extensin de 4-6 metros de longitud, y que est
cubierto con una capa delgada adherente de otro material que se llama revestimiento (cladding)
y que tiene un ndice de refraccin menor que el de la base del cuarzo. Las fibras para utilizacin

378
a pulso en ciruga general tienen tambin una envoltura externa con un espacio anular pequeo
entre esta y el revestimiento de la fibra para permitir la transmisin de gas o lquido para re-
frigerar la fibra y su dispositivo final. Ambos, el revestimiento (cladding) y la envoltura (jacket)
pueden fabricarse a base de materiales polimricos adecuados. Las fibras que estn diseadas
para utilizacin en el interior de arterias no suelen incorporar la envoltura o funda para que el
dimetro externo sea el menor posible.

Una de las mejores combinaciones de material para la fabricacin de fibras quirrgicas,


es un ncleo de cuarzo de alta pureza y un revestimiento de teflon FEP, copolmero de tetraflu-
oroetileno-hexafluoropropileno. Este copolmero tiene el ndice de refraccin ms bajo (en el
orden de 1.35) que cualquier otra sustancia fcilmente disponible que se pueda utilizar como
revestimiento.

Las fibras pticas son fibras pticas delgadas , flexibles recubiertas con nylon opaco o
carcasas de metal , que puede transmitir la radiacin visible e infrarrojo cercano por la reflexin
fuera de la carcasa opaca . Las fibras pticas se pueden utilizar en conjuncin con alcances r-
gidos o flexibles para proporcionar la ciruga mnimamente invasiva . Recientemente flexibles
biocompatibles slice , fibras pticas con disparo lateral y difundir consejos para la entrega de
alta potencia de la irradiacin con lser ha demostrado ser prometedor para una serie de indi-
caciones mdicas .

3. Guas pticas Reflexivas Huecas. En la ltima mitad de la dcada de los aos ochen-
ta, varias compaas introdujeron tubos huecos para la transmisin de la luz que emite un lser
de CO2. Dichas guas tubulares huecas se pueden fabricar de cualquier material metlico como
acero inoxidable o aluminio, con la superficie interna altamente pulida, o de una superficie

Figura 490. Diagrama esquemtico de una fibra ptica mostrando el ncleo


(core) y revestimiento (cladding). Los rayos del haz de luz lser que entran
en el extremo proximal de la fibra dentro del ngulo de aceptacin (a) sern
totalmente reflejados internamente en cada incidencia de la interfaz n-
cleo-revestimiento. En cualquier plano que contenga el eje de la fibra (cualqui-
er plano diamtrico), el ngulo de incidencia del rayo de luz sobre la interfaz
ncleo-revestimiento (ej.: el ngulo entre el rayo y el radio al punto de inci-
dencia) debe ser siempre mayor que el ngulo crtico para que no suceda una
reflexin total interna. Este ngulo crtico se da en la siguiente frmula: sin fc
= n1/n2. Esto es siempre verdad para los rayos que entran en una fibra recta
dentro del ngulo de aceptacin. Sin embargo, cuando un rayo entra exacta-
mente en el ngulo de aceptacin choca con la interfaz ncleo-revestimiento
en el interior de una curva de la fibra, el ngulo de incidencia ser menor que el
ngulo crtico y se perder algo de su intensidad por la transmisin a travs de
la interfaz. De esta forma, los rayos ms externos del cono de luz que entran en
la cara proximal de la fibra se atenuarn por las curvas a lo largo de la longitud
de la fibra. Ntese que n0<n1<n2.

379
externa metlica alineada con un material dielctrico. La seccin transversal de estos tubos es
circular habitualmente, aunque tambin se han utilizado rectangulares.

Varios metales, principalmente el aluminio, pulidos hasta que todas las micro-irregular-
idades superficiales sean mucho menores que la longitud de onda de la luz, tienen una reflec-
tancia alta en el subespectro que va desde los ultravioletas medios a los infrarrojos medios, para
los rayos que normalmente inciden en la superficie. Su reflectancia se eleva hasta el 100% para
los rayos que que inciden en la superficie con una incidencia rasante (q - 90). Los materiales
dielctricos tienen una reflectancia baja para una incidencia normal ((q = 0) en las superficies
pulidas, normalmente entre el 2% y el 8%, pero para incidencias rasantes, su reflectancia se
aproxima al 100%. Por lo tanto, un tubo metlico, cilndrico, delgado, hueco o dielctrico con
su superficie interna pulida puede transmitir un haz de luz con una eficacia entre el 40 y el 90%,
siempre y cuando se cumplan las condiciones siguientes:

A. Que el haz de luz sea colimado o ligeramente convergente cuando entra en el tubo y que el
dimetro del haz sea ligeramente ms pequeo que el dimetro interior del tubo.

B. La seccin transversal del haz debe ser de la misma geomertra que el tubo (ej.: circular).

C. Que la longitud del tubo sea igual o menor de un metro.

Estos tubos huecos transmiten un haz lser convergente por mltiples reflexiones ras-
antes de los rayos desde su superficie interna. El haz emergente en el extremo distal tendr siem-
pre una divergencia cnica, incluso en los hace perfectamente colimados, como resultado de la
difraccin. Para los haces de luz lser que entran de forma convergente, el haz saliente tendr
una divergencia debido a las reflexiones rasantes de los rayos externos en el interior del tubo.
Esta divergencia est tpicamente entre 4 y 10.

Un tubo recto es el que tiene una eficiencia de transmisin ms alta para un diseo dado.
Si est ligeramente curvado la eficiencia desciende bruscamente, porque el nmero de reflex-
iones internas aumenta para cada rayo y la reflexin en cada choque disminuye abruptamente
para ngulos de incidencia ligeramente menores de 90. En el plano de curvatura de un tubo,
cada ngulo de incidencia se reduce por una cantidad que es inversamente proporcional al
radio de la curvatura.

Los tubos metlicos pulidos internamente son los mejores para la transmisin de luz
lser, ya que la reflexin total en ngulos de incidencia entre 60 y 90 es mucho ms alta para
los materiales metlicos que para materiales dielctricos de igual superficie. Sin embargo, las
dificultades prcticas de pulimiento de tubos metlicos huecos, largos, cilndricos y el man-
tenimiento de estas superficies libres de contaminacin y de corrosin no son triviales. Ya que
los materiales dielctricos son relativamente fciles de disear, extrudir o modelar en los tubos
delgados y huecos con superficies internas lisas y son qumicamente inertes a la contaminacin
atmosfrica y biolgica, estos tubos largos se hacen comnmente de acero inoxidable en el exte-
rior para darle resistencia mecnica, alineados con tubos dielctricos en el interior.

Para una geometra fija, un haz lser tendr una atenuacin de su intensidad que es ex-
ponencial a su longitud, pero el factor de atenuacin es mucho ms alto que para una fibra p-
tica de la misma longitud y dimetro del ncleo. Desafortunadamente, algunas compaas que
ofrecen tubos como sistema de transmisin, con el propsito de venta, se refieren a ellos como

380
firas. Mientras puede qe esto no sea una decepcin deliberada por parte de los fabricantes, da
lugar a confusiones a los usuarios de dichos aparatos.

Varios fabricantes de lseres de CO2 ofrecen tubos quirrgicos para su venta, incluyendo
Luxar Corporation (Bothell, WA), Heradeus Lasersonics (Milpitas, CA), Surgilase, Incorporat-
ed (Warwick, RI), and Laser Engineering, Incorporated (Milford, MA). El lder en el desarrollo
de tubos huecos durante aos ha sido Luxar, la nica compaa que ofrece un lser quirrgico
con un tubo largo de 1.5 metros flexible, en lugar de un brazo articulado y una variedad de tu-
bos rgidos y flexibles como piezas de mano para los brazos articulados de otras compaas de
lseres.

Se deberan hacer algunas reflexiones finales respecto a los tubos huecos transmisores
del haz lser. Primero, debido a que es necesaria una corriente de gas purgante a travs del cal-
ibre de un tubo hueco para mantener fuera del tubo distal el humo y los detritus tisulares, se
utiliza habitualmente gas de dixido de carbono, el nitrgeno es peligroso porque puede produ-
cir embolismos de gas en el torrente circulatorio del paciente. Una gran flujo de gas de dixido
de carbono absorbe la radiacin a la caracterstica longitud de onda del lser de CO2, 10.600
nm. Por lo tanto, con una utilizacin prolongada una luz de pipa quirrgica puede tener su ex-
tremo distal caliente por la corriente de gas emergente calentado. Esto no es normalmente un
problema, ya sea en trminos de la temperatura distal o en trminos de atenuacin del haz lser
transmitido. Segundo, una pipa de luz hueca, extremo distal del brazo quirrgico, por donde se
entrega la energa lser a los tejidos, a igual que una fibra ptica, distorsiona el TEM del haz de
luz lser. Cualquier instrumento colocado en el extremo distal del foco del haz emergente no es
capaz de producir un dimetro focal mucho ms pequeo que el dimetro interno de la pipa de
luz. La densidad de potencia resultante en el objetivo quirrgico, por tanto, estar controlada
por potencia total trasmitida, que puede ser de hasta 20 vatios con el diseo apropiado.

4. Instrumentos Finales para los Sistemas de Entrega de Luz Lser En general, los in-
strumentos finales de entrega de un sistema lser se utilizan para guiar, para enfocar, o de alguna
otra manera para condicionar el haz lser de tal forma que tenga el efecto quirrgico deseado
en el tejido. Los instrumentos finales bsicos son de seis tipos: (1) el extremo distal sencillo del
sistema de entrega lser (fibra ptica o tubo hueco); (2) una pieza de mano focalizada de un bra-
zo articulado; (3) una sonda corta, porttil, adherida por un acoplador ptico al final del brazo
articulado; (4) un micromanipulador para guiar y enfocar el haz desde un brazo articulado; (5)
una sonda al final de la fibra ptica conectable < > desmontable en contacto con el tejido; y (6)
el extremo distal de una fibra ptica contorneada especialmente para ser colocada en contacto
con el tejido diana. Estos instrumentos finales se discutirn en las secciones siguientes.

Habitualmente se utiliza una fibra ptica para la entrega de un haz lser directamente al
objetivo quirrgico sin aadir ning instrumento de entrega en el extremo distal. En tal caso,
es necesario que la cara distal de la fibra est pulida y sea perpendicular al eje del plano de la
superficie, de tal foma, que el haz de luz emergente sea divergente cnicamente y que la distri-
bucin transversa de la densidad de potencia sea simtrica a cualquier plano que se encuentre
a travs del eje de la fibra, sin ninguna distorsin local. Es fcil juzgar que esto es as pues, al
menos en una primera aproximacin teniendo el extremo distal de la fibra perpendicular a una
superficie plana, blanca, a una distancia de 1 cm y observar el patrn de la luz reflejada de la luz
gua del lser mientras el haz quirrgico del lser est apagado. Si el extremo distal de la fibra
est propiamente cortado y pulido, la luz reflejada solamente variar en su intensidad con la
distancia radial del centro del spot, teniendo una intensidad mxima cerca del centro que dis-

381
minuye gradualmente en la periferia de la circunferencia sin irregularidades o asimetras de su
intensidad.

Un patrn de luz reflejada que no es circular, es un signo de irregularidad en el extremo


distal de la fibra. Adems, cuando se aumenta la distancia entre el extremo distal de la fibra de la
superficie reflectante blanca, el patrn reflejado normal debera ser uniformemente ms tnue
sin otros cambios en la geometra que el de tener un mayor dimetro (figura 491).

El extremo distal de una fibra ptica correctamente cortada y pulida es el que se utiliza
normalmente para entregar un haz de luz quirrgico de lseres de argn, neodimio:YAG, KTP,
colorante (rodamina), al objetivo, sin contacto. Esto permite al cirujano variar la densidad de po-
tencia en la superficie del tejido simplemente acercando o alejando el extremo distal de la fibra.
Una distancia de trabajo tpica es de un centmetro. El dimetro del spot (dimetro focal) del
lser en el objetivo deber ser aproximadamente proporcional a la distancia entre la fibra ptica
y dicho objetivo, y la densidad de potencia variar inversamente al cuadrado de l dimetro del
spot. Este modo de entrega se utiliza frecuentemente en procedimientos quirrgicos directos,
guiados visualmente y en los endoscpicos.

El extremo distal de una fibra de cuarzo, en algunas ocasiones, se pone en cntacto con
el tejido deli-beradamente o inadvertidamente.