Evaluacin clnica de la insuficiencia cardaca

Braunwald. Tratado de cardiologa: Texto de medicina cardiovascular, Captulo 26, 511-522

La prevalencia de la insuficiencia cardaca est aumentando en todo el mundo. 1 Entre los motivos de esta pandemia estn el
envejecimiento de la poblacin en pases tanto industrializados como en desarrollo; el aumento de la incidencia de la obesidad, la
diabetes y la hipertensin (en relacin con los cambios en los patrones tradicionales de ejercicio y dieta) en muchos pases; la mejora
de la supervivencia despus del infarto de miocardio y el xito en la prevencin de la muerte cardaca sbita. Afortunadamente los
tratamientos que han surgido en las ltimas dcadas pueden mejorar mucho la evolucin de los pacientes con insuficiencia cardaca.
Sin embargo, el uso ms eficaz de estos tratamientos precisa una evaluacin clnica meticulosa.
Cuando se evala a pacientes con insuficiencia cardaca es importante reconocer que tienen un sndrome clnico complejo en el que la
lesin del corazn por el aumento de la sobrecarga miocrdica activa una respuesta sistmica que a corto plazo mantiene el
funcionamiento del sistema cardiovascular, pero que afecta negativamente a la estructura y el funcionamiento del corazn a lo largo
del tiempo. El fenotipo clnico que se manifiesta en un paciente individual con insuficiencia cardaca est determinado por la
interrelacin entre la causa subyacente, los cambios compensadores que se producen en respuesta a la alteracin del funcionamiento
cardaco, factores genticos y ambientales, y enfermedades comrbidas. Los objetivos de la evaluacin clnica son determinar si hay
insuficiencia cardaca, definir la causa subyacente, evaluar la gravedad de la enfermedad y el pronstico del paciente e identificar las
comorbilidades que pueden influir en la evolucin clnica y la respuesta al tratamiento.
Aunque el diagnstico de insuficiencia cardaca puede ser sencillo cuando el paciente se presenta con una constelacin de sntomas y
signos clsicos ( tablas 26-1 y 26-2 ) en una situacin clnica adecuada, puede ser difcil la atribucin de la causalidad cuando hay un
patrn clnico atpico o inconstante. El motivo es que ninguno de estos sntomas y signos en s mismos define la presencia ni la
gravedad de la insuficiencia cardaca. Adems, el relato de los sntomas por el paciente (o por la familia del paciente) es un proceso
subjetivo abierto a interpretacin por todas las partes implicadas, y la deteccin de los hallazgos fsicos es una ciencia imprecisa. Por
lo tanto, como se muestra en la figura 26-1 , la evaluacin clnica de la insuficiencia cardaca depende la mayora de las veces de
informacin procedente de diversas fuentes, como la anamnesis (datos previos y actuales), la exploracin fsica, pruebas de
laboratorio, la radiologa cardaca y estudios funcionales.

Tabla 26-1
Uso de la anamnesis para evaluar al paciente con insuficiencia cardaca
Sntomas asociados a la insuficiencia cardaca
Astenia
Dificultad respiratoria en reposo o durante el esfuerzo
Disnea
Taquipnea
Tos
Disminucin de la capacidad de esfuerzo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Nicturia
Aumento o prdida de peso
Edema (extremidades, escroto u otra localizacin)
Aumento del permetro abdominal o distensin
Dolor abdominal (particularmente en el cuadrante superior derecho)
Prdida de apetito o saciedad temprana
Antecedente de respiracin de Cheyne-Stokes durante el sueo (con frecuencia descrita por la familia y no por el paciente)
Somnolencia o disminucin de la agudeza mental
Informacin de la anamnesis til para determinar si los sntomas se deben a insuficiencia cardaca
Antecedente de insuficiencia cardaca
Cardiopata (p. ej., arteriopata coronaria, valvulopata o cardiopata congnita; infarto de miocardio previo)
Factores de riesgo de insuficiencia cardaca (p. ej., diabetes, hipertensin, obesidad)
Enfermedad sistmica que puede afectar al corazn (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, enfermedades neuromusculares
hereditarias)
Enfermedad vrica reciente o antecedente de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana o de enfermedad de
Chagas
Antecedente familiar de insuficiencia cardaca o de muerte cardaca sbita
Exposicin ambiental o mdica a sustancias cardiotxicas
Abuso de sustancias
Enfermedades no cardacas que podran afectar indirectamente al corazn (estados de alto gasto como anemia,
hipertiroidismo, fstulas arteriovenosas)
Tabla 26-2
Hallazgos fsicos en la insuficiencia cardaca
Taquicardia
Extrasstoles o ritmo irregular
Presin de pulso estrecha o pulso filiforme *
Pulso alternante *
Taquipnea
Extremidades fras o con aspecto moteado *
Presin venosa yugular elevada
Matidez y disminucin de los ruidos respiratorios en una o ambas bases
Crepitantes, roncus o sibilancias
Desplazamiento hacia la izquierda o hacia abajo del impulso apical
Impulso apical mantenido
Elevacin paraesternal
S 3 o S 4 (palpable o audible)
Soplo de insuficiencia tricspide o mitral
Hepatomegalia (con frecuencia con molestia en el cuadrante superior derecho)
Ascitis
Edema presacro
Anasarca *
Edema pedio
Cambios por estasis venosa crnica
* Indicativo de enfermedad ms grave.
Figura 26-1
Diagrama de flujo para la evaluacin del paciente con insuficiencia
cardaca. An., anamnesis; ECG, electrocardiograma; eco,
ecocardiograma; IC, insuficiencia cardaca; RXT, radiografa de
trax; PN, pptidos natriurticos.

Anamnesis y exploracin fsica

Una anamnesis completa y una exploracin fsica centrada
cuidadosamente estn en el ncleo del proceso diagnstico. La
informacin obtenida gua la direccin posterior de la evaluacin
del paciente y permite que el mdico haga un uso sensato de las
pruebas adicionales. Ayuda a determinar la utilidad de los
resultados incongruentes y contradictorios que pueden surgir
durante el proceso diagnstico, y puede eliminar la necesidad de
pruebas costosas o que exponen al paciente a molestias o riesgos.
El profundo conocimiento del paciente que se puede obtener
nicamente por la inmediatez de la anamnesis y la exploracin
fsica tambin tiene una utilidad fundamental para las decisiones
teraputicas que se deben abordar en diferentes puntos de la vida
del paciente.
Sntomas de la insuficiencia cardaca
Los pacientes con insuficiencia cardaca refieren en ocasiones una gran variedad de sntomas, de los cuales los ms frecuentes se
presentan en la tabla 26-1 . Aunque ninguno de ellos es especfico, algunos son ms fiables que otros para definir la presencia y la
gravedad de la insuficiencia cardaca. La disnea (sensacin subjetiva de malestar al respirar), la dificultad respiratoria y la astenia son
sntomas frecuentes del paciente con insuficiencia cardaca. Los pacientes con insuficiencia cardaca progresiva con frecuencia tienen
disnea al esfuerzo, y este sntoma con frecuencia lleva al paciente a la consulta o al servicio de urgencias. Sin embargo, la ausencia de
disnea significativa que limita el ejercicio no excluye necesariamente el diagnstico de insuficiencia cardaca porque los pacientes se
pueden adaptar a sus sntomas modificando mucho su estilo de vida. Un estudio ms profundo del nivel de actividad del paciente
pidindole que se compare con personas de su misma edad o con su propio nivel de actividad 3 o 6 meses atrs puede descubrir un
deterioro de la capacidad de esfuerzo que no es evidente de forma inmediata. Los pacientes ancianos hospitalizados con insuficiencia
cardaca con frecuencia refieren disnea en reposo, que en esta poblacin tiene una elevada sensibilidad diagnstica. Sin embargo,
tambin la describen pacientes con otras muchas enfermedades mdicas, por lo que la especificidad y el valor predictivo positivo de
este sntoma de forma aislada son bajos. Los pacientes pueden dormir con la cabeza elevada para aliviar los sntomas de la congestin
pulmonar, aunque tambin pueden dormir erguidos por tener un gran panculo adiposo abdominal, por reflujo esofgico o por
problemas ortopdicos. El antecedente de ganancia de peso, aumento del permetro abdominal y aparicin de edema en rganos
declives (extremidades o escroto) es til cuando est presente, pero tambin es inespecfico. Los sntomas digestivos como prdida de
apetito, saciedad temprana y dolor en el cuadrante superior derecho son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardaca y con
frecuencia se atribuyen a otras enfermedades. La caquexia (que se ve en la insuficiencia cardaca avanzada) puede llevar a un estudio
extenso para detectar una neoplasia maligna. Al contrario de lo que sucede con muchos de los sntomas inespecficos enumerados en
la tabla 26-1 , los autores han observado que la disnea paroxstica nocturna es un indicador muy fiable de la presencia de insuficiencia
cardaca. Clsicamente el paciente tiene despertares nocturnos, que habitualmente se producen a una hora fija despus de acostarse
(con frecuencia en el intervalo de 1 a 2 h), estn precipitados por la sensacin subjetiva de hambre de aire, asfixia o ahogamiento que
hace que el paciente se siente erguido (en ocasiones busca aire fresco de una ventana abierta) durante 15 a 30 min antes de la
resolucin del cuadro. Se debe diferenciar esto de los despertares nocturnos debidos a otras muchas enfermedades, fundamentalmente
ansiedad e insomnio, problemas osteomusculares y necesidad de orinar (particularmente en pacientes tratados con diurticos).
La cuantificacin de los sntomas de la insuficiencia cardaca es til para evaluar la adecuacin del tratamiento y para determinar el
pronstico. La clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) (se resume en la tabla 26-3 ) es la ms utilizada a
estos efectos. Constituye un mtodo taquigrfico que permite detectar los cambios del estado sintomtico del paciente que se producen
a lo largo del tiempo o en respuesta al tratamiento, y facilita la comunicacin entre diversos mdicos sobre la situacin clnica del
paciente. La evaluacin de la clase funcional de la NYHA tambin ofrece informacin pronstica importante porque hay un aumento
escalonado del riesgo de morbilidad y mortalidad al aumentar la clase funcional. Aunque algunas medidas objetivas de limitacin
sintomtica (p. ej., prueba de esfuerzo cardiopulmonar) pueden determinar con ms exactitud si los sntomas objetivos se deben a
insuficiencia cardaca y pueden ofrecer una indicacin ms precisa de la limitacin del paciente, la facilidad y la economa de la
determinacin de la clase funcional de la NYHA han hecho que sea un mtodo estndar para evaluar y comunicar la situacin
sintomtica.
Tabla 26-3
Clasificacin funcional de la insuficiencia cardaca de la New York Heart Association
CLASE SNTOMAS
Clase I (leve) Sin limitacin de la actividad fsica
La actividad fsica habitual no produce astenia excesiva, palpitaciones ni disnea
(dificultad respiratoria)
Clase II (leve) Ligera limitacin de la actividad fsica
Cmodo en reposo, aunque la actividad fsica habitual produce astenia, palpitaciones o
disnea
Clase III (moderada) Gran limitacin de la actividad fsica
Cmodo en reposo, aunque una actividad menor de lo habitual produce astenia,
palpitaciones o disnea
Clase IV (grave) Incapaz de realizar ninguna actividad fsica sin molestia
Sntomas de insuficiencia cardaca en reposo
Si realiza cualquier actividad fsica aumenta la molestia

Otros datos de la anamnesis

La informacin sobre los problemas mdicos previos y actuales del paciente y de su familia, y sus antecedentes sociales, constituyen
el fondo sobre el que se interpretan los sntomas y se elabora un plan teraputico. La probabilidad de que una constelacin
determinada de sntomas se deba a insuficiencia cardaca aumentar cuando haya antecedentes de insuficiencia cardaca o de factores
de riesgo que se sabe que se asocian a cardiopata. La presencia de hipertensin, arteriopata coronaria y diabetes es particularmente
til porque esas enfermedades son responsables de aproximadamente el 90% del riesgo atribuible poblacional de insuficiencia
cardaca en EE. UU. La anamnesis tambin debe centrarse en si ha habido exposicin a factores ambientales o txicos, abuso de
alcohol o drogas, o antecedentes familiares de insuficiencia cardaca (o de muerte cardaca sbita). La informacin sobre la presencia
de comorbilidades (que se describe ms adelante) es esencial para elaborar planes teraputicos. Aunque la mayor parte de las causas
de insuficiencia cardaca son cardacas, algunas enfermedades sistmicas (p. ej., anemia, hipertiroidismo) pueden producir este
sndrome sin afectacin cardaca directa.

Exploracin fsica
Los hallazgos fsicos enumerados en la tabla 26-2 complementan a la informacin de la anamnesis para definir la presencia de la
gravedad de la insuficiencia cardaca. Se han descrito con detalle los signos tpicos (y atpicos) de la insuficiencia cardaca. La
evaluacin de la presencia y la gravedad de la insuficiencia cardaca debe incluir la evaluacin del aspecto general del paciente, la
medicin de los signos vitales, la exploracin del corazn y los pulsos y la evaluacin de otros rganos para detectar datos de
congestin, hipoperfusin o enfermedades comrbidas.
El aspecto general del paciente transmite informacin vital que puede influir mucho en la direccin de la evaluacin. El explorador
debe evaluar el hbito corporal del paciente (detectando la presencia de obesidad o emaciacin muscular), el nivel de higiene, el
estado de alerta y la adecuacin de las emociones, adems de si el paciente est cmodo, tiene dificultad respiratoria (cuando habla o
cuando se mueve por la sala de exploracin), tiene tos o tiene dolor.
Con la observacin y la palpacin del impulso apical y la percusin del borde cardaco izquierdo el explorador puede determinar el
tamao del corazn antes de disponer de los resultados de la radiografa de trax y del ecocardiograma. Las ondas de llenado
palpables en el impulso apical que se producen al comienzo o al final de la distole se correlacionan con el tercer y el cuarto tono
cardaco, respectivamente. La pulsacin palpable de la arteria pulmonar, el cierre de la vlvula pulmonar o el ascenso paraesternal
(particularmente si se acompaa de pulsaciones en la regin subxifoidea) indican hipertensin pulmonar. Los frmitos precordiales
estn generados por flujo turbulento debido a lesiones valvulares o cortocircuitos intracardacos.
En muchos pacientes con insuficiencia cardaca se oye un soplo holosistlico caracterstico de insuficiencia mitral. La insuficiencia
tricuspdea, que tambin es frecuente, se puede diferenciar de la insuficiencia mitral por la localizacin del soplo en el borde esternal
izquierdo, el aumento de la intensidad del soplo en inspiracin y la presencia de ondas v prominentes en el pulso venoso yugular
(PVY). Los soplos de la insuficiencia mitral y tricuspdea se pueden hacer ms suaves cuando se trata la sobrecarga de volumen y
cuando la reduccin del tamao ventricular mejora la competencia valvular. La estenosis artica es una causa importante de
insuficiencia cardaca, particularmente porque su presencia altera mucho el tratamiento. Sin embargo, sus manifestaciones pueden ser
sutiles porque la intensidad del soplo depende del flujo sanguneo a travs de la vlvula, y este flujo puede disminuir cuando aparece
la insuficiencia cardaca. El retraso hasta que el soplo alcanza su mximo es un indicador mucho mejor de la gravedad de la estenosis
artica que la intensidad del soplo. En pacientes ancianos con estenosis artica por calcificacin senil de una vlvula artica trivalva
el soplo puede tener un sonido de sierra de tono agudo que se oye mejor en la punta cardaca, y se puede confundir con la
insuficiencia mitral. El reconocimiento de este patrn y la deteccin de un pulso carotdeo de volumen bajo y ascenso lento ayudarn a
hacer el diagnstico de cabecera. La presencia de un tercer tono cardaco indica aumento del volumen de llenado ventricular o
disminucin de la relajacin; el cuarto tono cardaco habitualmente indica rigidez ventricular. El aumento de la intensidad de
cualquiera de los tonos de galope durante la inspiracin indica que se origina en el ventrculo derecho.
Un objetivo fundamental de la exploracin es detectar y cuantificar la congestin pulmonar y sistmica. Al igual que en el caso de los
sntomas, la presencia de congestin no siempre indica con certeza que haya insuficiencia cardaca. El edema pedio, un hallazgo
frecuente en pacientes con insuficiencia cardaca con sobrecarga de volumen, puede deberse a insuficiencia venosa (particularmente
despus de la extraccin de venas safenas para injertos de derivacin aortocoronarios), un efecto adverso de los frmacos (p. ej.,
antagonistas del calcio, tiazolidinedionas) o una consecuencia de la hipertensin portal en un paciente cirrtico. Una prueba ms
definitiva para evaluar el estado de volumen del paciente es la medicin de la presin venosa yugular (PrVY). Aparte de detectar la
congestin sistmica, la PrVY elevada tiene valores elevados de sensibilidad (70%) y especificidad (79%) para detectar una presin de
llenado elevada en el hemicardio izquierdo. Adems, los cambios de la PrVY con el tratamiento habitualmente son paralelos a los
cambios de la presin de llenado del hemicardio izquierdo. No obstante, se ha observado una variabilidad interobservador significativa
en relacin con la magnitud de la elevacin de la PrVY. Un aumento agudo de las presiones de llenado ventriculares izquierdas, como
cuando hay isquemia miocrdica o infarto de miocardio, puede no producir aumento de la PrVY salvo que haya un aumento de la
presin arterial pulmonar de tal magnitud que se produzca insuficiencia ventricular derecha o insuficiencia tricuspdea. Por el
contrario, puede haber elevacin de la presin auricular derecha sin aumento de la presin de llenado ventricular izquierda en
pacientes con hipertensin arterial pulmonar, por alteraciones del propio pulmn o de la vasculatura pulmonar, o cuando se produce
una lesin (como un infarto) del ventrculo derecho.
La medicin de la PrVY se debe realizar con el paciente sentado cmodamente en una camilla de exploracin, en una habitacin
clida y bien iluminada y con el cuello expuesto totalmente desde la clavcula hasta la oreja. La evaluacin de la PrVY habitualmente
se inicia con la parte superior del torso del paciente elevada en un ngulo de 30 a 45, aunque se puede realizar prcticamente con
cualquier ngulo siempre que se pueda identificar la altura verdadera del menisco del pulso venoso. Despus se determina la distancia
vertical del pulso venoso por encima del ngulo de Louis en el segundo espacio intercostal del esternn, y se suman 5 cm (que
corresponde a la distancia vertical hasta la porcin media de la aurcula derecha) para determinar la presin auricular derecha. Las
pulsaciones arteriales en el cuello se pueden diferenciar de las pulsaciones venosas por su contorno; el movimiento predominante (ms
rpido) del pulso arterial se dirige hacia fuera, mientras que el pulso venoso tiende a contraerse hacia dentro. Se puede mejorar tanto la
sensibilidad como la especificidad de la PrVY para detectar cogestin si se ejerce presin sobre el cuadrante superior derecho del
abdomen a la vez que se evalan las pulsaciones venosas en el cuello (es decir, el reflujo hepatoyugular o abdominoyugular).
La congestin pulmonar se detecta en la exploracin fsica por signos que indican la presencia de lquido en el espacio pleural o el
parnquima pulmonar. La matidez a la percusin y la disminucin de los ruidos respiratorios en una o en ambas bases pulmonares
indican la presencia de derrame pleural. Lo ms frecuente es que haya derrame pleural bilateral, aunque cuando hay derrame unilateral
habitualmente est en el lado derecho; solo aproximadamente el 10% se producen exclusivamente en el lado izquierdo. La presencia
de derrame pleural habitualmente indica aumento de las presiones de llenado en los lados derecho e izquierdo del corazn. La salida
de lquido desde los capilares pulmonares hasta el parnquima pulmonar se puede manifestar como crepitantes, roncus o sibilancias.
Los crepitantes pulmonares por insuficiencia cardaca habitualmente son finos y se extienden desde la base hacia arriba; los que se
deben a otras causas (como atelectasia y bronquiectasias) tienden a ser ms gruesos o pueden excluir la porcin basal de los pulmones
(p. ej., neumona). Sin embargo, puede no haber crepitantes cuando la presin de llenado ventricular izquierda est muy elevada en
pacientes con elevacin crnica de la presin de llenado del hemicardio izquierdo que, a lo largo del tiempo, presentan cambios
compensadores del drenaje linftico y del tejido perivascular que impiden la acumulacin de un exceso de lquido en el pulmn. En
algunos pacientes la sibilancias y la disminucin del flujo respiratorio pueden ser los hallazgos pulmonares predominantes. La
aparicin de la denominada asma cardaca se debe a la presencia fsica de lquido en la pared bronquial y a broncoespasmo secundario.
La deteccin de una reduccin del gasto cardaco (GC) y de hipoperfusin sistmica es un componente fundamental de la exploracin.
Aunque los pacientes con mala perfusin sistmica por GC bajo habitualmente tienen una presin sistlica baja y una presin de pulso
estrecha, esta relacin no es exacta. Muchos pacientes con una presin arterial sistlica prxima a 80 mmHg (o incluso menor) pueden
tener una perfusin adecuada; otros con reduccin del GC mantienen la presin arterial en el intervalo normal a expensas de la
perfusin hstica debido a un gran aumento de la resistencia vascular sistmica. La tabla 26-4 enumera los hallazgos que ayudan a
determinar si hay hipoperfusin hstica.

Tabla 26-4: Hallazgos fsicos indicativos de reduccin del gasto cardaco

Astenia
Somnolencia o prdida de la agudeza mental
Temperatura corporal baja
Taquicardia
Presin arterial sistlica baja con compresin de pulso estrecha
Pulsos arteriales centrales (es decir, femorales o carotdeos) de menor volumen o de amplitud baja
Extremidades fras y moteadas
Pruebas habituales
En la figura 26-1 se presenta un algoritmo para el diagnstico de insuficiencia cardaca o de disfuncin ventricular izquierda. El
diagnstico de insuficiencia cardaca por s solo no es suficiente; es importante establecer la causa de la insuficiencia cardaca en la
medida en que algunas formas de insuficiencia cardaca se pueden corregir o pueden precisar un tratamiento especial que va ms all
de las estrategias teraputicas convencionales. El estudio de laboratorio y las modalidades radiolgicas que se describen aqu aportan
informacin importante para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca.

Radiografa de trax
A pesar de la dependencia de la ecocardiografa para determinar el tamao y el funcionamiento de las cavidades cardacas y de los
biomarcadores para distinguir la insuficiencia cardaca de otras causas de disnea, la radiografa de trax sigue siendo un componente
til de la evaluacin, particularmente cuando la presentacin clnica es ambigua. Un patrn de opacidades alveolares en mariposa
que se extiende bilateralmente desde las arterias pulmonares hiliares ingurgitadas hacia la periferia de los pulmones es el patrn
clsico de congestin que se ve en la insuficiencia cardaca descompensada. Sin embargo, muchos pacientes consultan con un cuadro
ms sutil en el que los hallazgos radiogrficos de trax ms importantes son aumento de la trama vascular intersticial, como la
presencia de lneas B de Kerley (opacidades lineales horizontales finas que se extienden hasta la superficie pleural y que se deben a la
acumulacin de lquido en el espacio intersticial), formacin de manguitos peribronquiales y prominencia de la vasculatura de los
lbulos superiores (indicativa de hipertensin venosa pulmonar). Tambin se pueden ver derrames pleurales y lquido en la cisura
menor derecha. La cardiomegalia habitualmente se determina en la proyeccin posteroanterior con el origen del haz a una distancia
estndar de 1,80 m de la espalda del paciente. Las radiografas obtenidas en proyeccin anteroposterior o con la fuente del haz ms
cerca del paciente de lo habitual (situaciones ambas que son frecuentes con la radiografa de trax porttil) amplificarn la silueta
cardaca, lo que dificulta la determinacin del tamao cardaco. Una radiografa lateral ayuda a detectar crecimiento ventricular y a
diferenciar entre crecimiento ventricular derecho, anterior, y crecimiento ventricular izquierdo, posterior. La radiografa de trax
puede aportar datos sobre la causa de la insuficiencia cardaca. Por ejemplo, la ausencia de cardiomegalia indica que la fraccin de
eyeccin est conservada o que el inicio de la disfuncin sistlica ha sido reciente. Una dilatacin desproporcionada de la aurcula
izquierda plantea la posibilidad de una valvulopata mitral o (cuando hay dilatacin biauricular) de un proceso infiltrativo. La
prominencia del ventrculo derecho sin dilatacin de otras cavidades debe plantear la sospecha de hipertensin pulmonar como causa
de la insuficiencia cardaca derecha. La radiografa de trax tambin puede aportar datos de que la insuficiencia cardaca se debe a
enfermedad coronaria, valvular o pericrdica cuando se observan calcificaciones en las localizaciones correspondientes.
Electrocardiografa
El electrocardiograma (ECG) es una parte estndar de la evaluacin inicial de un paciente con sospecha de insuficiencia cardaca, y
tambin debe usarse en pacientes diagnosticados previamente que tengan un episodio de descompensacin. Se ve taquicardia sinusal
por activacin del sistema nervioso simptico en la insuficiencia cardaca avanzada y durante los episodios de descompensacin. Sin
embargo, el tratamiento con -bloqueantes puede atenuar esta respuesta. La presencia de arritmias auriculares en el ECG puede
explicar por qu ha empeorado la insuficiencia cardaca, adems de constituir un objetivo para las intervenciones teraputicas. Un
complejo QRS mayor de 120 ms en un paciente con disfuncin sistlica es un indicador til de asincrona ventricular y es el principal
criterio electrocardiogrfico para decidir si est indicada la terapia de resincronizacin cardaca. Una onda P bifsica en la derivacin
V 1 es un indicador sensible de dilatacin auricular izquierda; el aumento de la duracin de la onda P en la derivacin II es especfico
de dilatacin auricular izquierda. El aumento de la amplitud de la onda P en la derivacin II indica dilatacin auricular derecha. La
presencia de hipertrofia ventricular izquierda puede aportar datos sobre la causa (p. ej., hipertensin o valvulopatas). Si hay
hipertrofia ventricular derecha se deben sospechar enfermedades que producen hipertensin primaria o secundaria. La presencia de
ondas Q indica que la insuficiencia cardaca puede deberse a un infarto de miocardio; las alteraciones nuevas o reversibles de la
repolarizacin plantean la posibilidad de que el deterioro clnico se pueda deber a un empeoramiento de la isquemia miocrdica aun
cuando no haya dolor torcico. Un voltaje bajo de los complejos QRS indica la presencia de una enfermedad infiltrativa o de derrame
pericrdico.
Medicin de parmetros de qumica hemtica y hematolgicos
Los parmetros de la qumica hemtica y hematolgicos se miden habitualmente como parte de la evaluacin inicial de la
insuficiencia cardaca. Los resultados aportan informacin esencial para plantear estrategias teraputicas y para detectar
comorbilidades que podran complicar la evaluacin y el tratamiento. Tambin es necesaria la determinacin repetida de las
concentraciones de electrlitos, el funcionamiento renal y otras variables dependiendo de la evolucin clnica a lo largo del tiempo.
Las concentraciones sanguneas de electrlitos se determinan de forma intermitente, y la frecuencia viene indicada por la situacin
clnica. En pacientes con insuficiencia cardaca es frecuente la hiponatremia, particularmente durante perodos de descompensacin.
Datos de registros indican que aproximadamente el 20% tienen valores menores a 135 mmol/l. Aunque la hiponatremia se asocia a una
mortalidad significativamente mayor durante el ingreso hospitalario y en el seguimiento y a estancias hospitalarias prolongadas, no se
ha demostrado que las estrategias para corregir la concentracin srica del sodio mejoren la evolucin clnica. No obstante, la
hiponatremia se ha asociado a deterioro cognitivo y del funcionamiento neuromuscular, un problema muy importante en pacientes
ancianos con insuficiencia cardaca. La hipopotasemia es frecuente en pacientes con insuficiencia cardaca tratados con diurticos.
Adems de aumentar el riesgo de arritmias cardacas, puede empeorar la debilidad muscular. La elevacin de la concentracin de
bicarbonato debe alertar al mdico sobre la posibilidad de que haya retencin de dixido de carbono o alcalosis por contraccin debida
a una diuresis excesiva; las concentraciones bajas pueden indicar acidosis metablica. Otras alteraciones electrolticas adicionales son
hipomagnesemia e hipofosfatemia.
Debe medirse el funcionamiento renal como parte de la evaluacin inicial, y peridicamente durante el seguimiento, porque con
frecuencia se producen alteraciones debido a las modificaciones hemodinmicas que se ven en la insuficiencia cardaca o como
consecuencia de enfermedades comrbidas como ateroesclerosis, hipertensin y diabetes. Adems, los tratamientos de insuficiencia
cardaca, fundamentalmente los diurticos y los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los antagonistas del receptor
de la angiotensina, pueden aumentar la concentracin de nitrgeno ureico sanguneo y de creatinina. La dronedarona, un frmaco que
se utiliza para tratar la fibrilacin auricular intermitente o recurrente, tambin puede elevar la concentracin de creatinina. Datos de
registros indican que del 60 al 70% de los pacientes ingresados con insuficiencia cardaca descompensada tienen reduccin del filtrado
glomerular estimado, y del 20 al 30% tienen un aumento >0,3 mg/dl de la concentracin srica de creatinina durante el ingreso
hospitalario. El deterioro del funcionamiento renal en situacin inicial y el empeoramiento durante el ingreso son importantes factores
predictivos de mala evolucin.
La diabetes es frecuente en pacientes con insuficiencia cardaca. Concentraciones plasmticas elevadas de glucosa indican la presencia
de esta enfermedad, as como la ausencia de control glucmico. Como los diurticos pueden producir gota, la medicin de la
concentracin de cido rico puede ayudar al tratamiento del paciente. Pueden producirse alteraciones de la aspartato
aminotransferasa y de la alanina aminotransferasa en pacientes con insuficiencia cardaca como consecuencia de los trastornos
hemodinmicos o de los frmacos, y es importante realizar un seguimiento peridico. Un aumento inesperado del tiempo de
protrombina en pacientes tratados con warfarina puede ser un indicador temprano de descompensacin porque puede reflejar el
deterioro de la capacidad sinttica del hgado congestionado. La concentracin de albmina indica el estado nutricional del paciente y
puede estar reducida por la anorexia o por el deterioro de la absorcin a travs de la pared intestinal edematosas. La elevacin de la
bilirrubina se ve la mayora de las veces durante episodios de descompensacin grave.
En un reciente metaanlisis se vio que el 37,2% de los pacientes con insuficiencia cardaca tenan anemia. Las concentraciones bajas
de hemoglobina se han asociado a sntomas ms intensos, menor capacidad de esfuerzo, peor calidad de vida y aumento de la
mortalidad. Aunque la anemia puede ser una consecuencia de la enfermedad crnica en pacientes con insuficiencia cardaca, una
concentracin baja de hemoglobina debe llevar a realizar una evaluacin para detectar causas tratables. El recuento leucoctico y el
recuento diferencial son tiles para detectar la presencia de infeccin como responsable de la desestabilizacin de un paciente
previamente bien compensado, y podran aportar un dato de que la insuficiencia cardaca se debe a una causa infrecuente, como una
infeccin eosinfila del miocardio.
Biomarcadores
En la ltima dcada la medicin de los biomarcadores se ha transformado en un mtodo importante para distinguir la insuficiencia
cardaca de otras enfermedades, particularmente cuando hay ambigedad en la presentacin clnica. Los biomarcadores tambin
aportan informacin pronstica til en pacientes con insuficiencia cardaca, y hay mucho inters en determinar su capacidad de guiar
el tratamiento en cuadros tanto agudos como crnicos. Actualmente se utilizan diversas enzimas, hormonas y marcadores de
sobrecarga miocrdica, cambios estructurales del corazn y alteracin del funcionamiento y lesin del miocardio con esas finalidades.
Como se muestra en la tabla 26-5 , Braunwald ha propuesto la divisin de los biomarcadores de insuficiencia cardaca en seis
categoras diferentes, reservando una categora adicional a los biomarcadores que todava no se han clasificado. Los biomarcadores
tiles en clnica deben: 1) ser exactos, asequibles y con un tiempo de realizacin corto; 2) aportar informacin que no est disponible
en la evaluacin clnica, y 3) ayudar a tomar decisiones mdicas. La magnitud en la que un biomarcador individual (o paneles
biomarcadores) cumple estos criterios en ltimo trmino determinar su utilidad para la evaluacin de pacientes con insuficiencia
cardaca.
Tabla 26-5: Biomarcadores utilizados para la evaluacin de pacientes con insuficiencia cardaca
Inflamacin *,,
Protena C reactiva
Factor de necrosis tumoral
Fas (APO-1)
Interleucinas 1, 6 y 18
Agresin oxidativa *,,
Lipoprotenas de baja densidad oxidadas
Mieloperoxidasa
Biopirrinas urinarias
Isoprostanos urinarios y plasmticos
Malondialdehdo plasmtico
Remodelado de la matriz extracelular *,
Metaloproteinasas de la matriz
Inhibidores hsticos de las metaloproteinasas
Propptidos del colgeno
Propptido del procolgeno de tipoI
Procolgeno plasmtico de tipo III
Neurohormonas *,,
Norepinefrina
Renina
Angiotensina II
Aldosterona
Arginina vasopresina
Endotelina
Lesin de los miocitos *,,
Troponinas cardacas especficas I y T
Cinasa I de la cadena ligera de miosina
Protena de cido graso de tipo cardaco
Fraccin MB de la creatina cinasa
Sobrecarga de los miocitos ,,,
Pptido natriurtico auricular
Pro-BNP N-terminal
Fragmento medio de la proadrenomedulina
ST2
Nuevos biomarcadores
Cromogranina
Galectina 3
Osteoprotegerina
Adiponectina
Factor de diferenciacin y crecimiento 15
Tomado de Braunwald E: Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 358:2148, 2008.
* Los biomarcadores de esta categora ayudan a determinar la patogenia de la insuficiencia cardaca.
Los biomarcadores de esta categora aportan informacin pronstica y mejoran la estratificacin del riesgo.
Pueden usarse los biomarcadores de esta categora para identificar a pacientes con riesgo de insuficiencia cardaca.
Los biomarcadores de esta categora son posibles dianas teraputicas.
Los biomarcadores de esta categora son tiles para el diagnstico de insuficiencia cardaca y para monitorizar el tratamiento.

Los pptidos natriurticos, principalmente el pptido natriurtico cerebral (BNP) y el pro-BNP N-terminal (NT-proBNP), son
prximos a los criterios de Morrow y de Lemos y han sido el tema de revisiones excelentes. La liberacin de estos pptidos aumenta
cuando hay un aumento de la sobrecarga hemodinmica debido a hipertrofia o dilatacin ventricular, o por un aumento de la tensin
parietal. La concentracin de pptidos natriurticos aumenta progresivamente al empeorar la clase funcional de la NYHA. Aunque el
BNP y el NT-proBNP estn elevados en pacientes con disnea por insuficiencia cardaca descompensada, las concentraciones tienden a
ser mayores en pacientes con disfuncin diastlica que en pacientes con insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada.
Aunque las concentraciones de pptidos natriurticos aumentan con la edad y con el deterioro del funcionamiento renal, se desconoce
si esto se debe a un aumento de la tensin parietal miocrdica o a otros factores, como disminucin de la depuracin renal. Esto es
particularmente cierto en el caso del NT-proBNP, que depende ms de la depuracin renal que el BNP. Las mujeres tambin tienden a
tener mayores concentraciones que hombres de la misma edad. Las concentraciones de pptidos natriurticos tienen una relacin
inversa con el ndice de masa corporal, hallazgo que se puede relacionar con un aumento de los receptores de depuracin en los
adipocitos. La elevacin de la concentracin de pptido natriurtico no indica necesariamente que hay una descompensacin, o ni
siquiera que es inminente, porque con frecuencia se ven concentraciones elevadas en pacientes con insuficiencia cardaca estables
clnicamente. La concentracin tambin puede estar elevada en pacientes con sndromes coronarios agudos y con diversos estados
hiperdinmicos, como sepsis, hipertiroidismo y cirrosis. Los pacientes que tienen disfuncin ventricular derecha por embolia
pulmonar, hipertensin pulmonar o neumopata grave pueden tener elevacin de las concentraciones de pptidos natriurticos, aunque
tienden a ser menores que en las enfermedades que afectan al ventrculo izquierdo. Por el contrario, los pacientes con edema pulmonar
evanescente pueden no tener concentraciones elevadas porque con frecuencia se les evala antes de que se liberen pptidos
natriurticos desde el ventrculo izquierdo. Los pacientes con restriccin pericrdica no tienen aumento de los pptidos natriurticos
porque hay una elevacin tan solo mnima de la tensin parietal ventricular izquierda.
El conocimiento de las concentraciones de pptidos natriurticos ha sido muy til en el servicio de urgencias, particularmente cuando
hay incertidumbre sobre la causa de la disnea de un paciente (v. fig. 26-1 ). En el estudio Breathing Not Properly Study, en el que se
evalu a ms de 1.500 pacientes que consultaron en el servicio de urgencias por dificultad respiratoria, el BNP fue ms exacto que el
mdico de urgencias en el diagnstico de la presencia de insuficiencia cardaca. El rea bajo la curva (ABC) de eficacia diagnstica era
0,91, y un valor de corte de BNP de 100 pg/ml tuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 76% para el diagnstico de
insuficiencia cardaca como causa de la disnea. Una concentracin de BNP mayor de 400 pg/ml en esta situacin hizo que el
diagnstico de insuficiencia cardaca fuera probable. Se observaron resultados similares en el estudio ProBNP Investigation of
Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE), en el que se encontr que los pacientes con insuficiencia cardaca aguda tenan una
mediana de NT-proBNP por encima de 4.000 pg/ml, en comparacin con 130 pg/ml en los que no tenan insuficiencia cardaca. Se ha
propuesto una concentracin de NT-proBNP de 300 pg/ml para excluir el diagnstico de insuficiencia cardaca, y se han propuesto
valores de corte dependientes de la edad para confirmar el diagnstico. El conocimiento de las concentraciones de pptidos
natriurticos en el servicio de urgencias tambin se ha asociado a un diagnstico ms rpido, una menor tasa de ingresos, una menor
duracin de la estancia hospitalaria y una reduccin de los costes. En pacientes con presentaciones menos agudas de disnea en
situaciones distintas al servicio de urgencias no se ha establecido bien la utilidad de las concentraciones de pptidos natriurticos
porque hay poca informacin en la literatura mdica que describa su capacidad de discriminacin en situaciones no agudas.
Las concentraciones de pptidos natriurticos tambin aportan indicacin pronstica til en pacientes con insuficiencia cardaca. Las
mediciones obtenidas en el momento del ingreso hospitalario por insuficiencia cardaca descompensada predicen la probabilidad de
mortalidad intrahospitalaria, y las obtenidas en un contexto ambulatorio predicen el riesgo de morbilidad y mortalidad. Aunque se ha
propuesto el uso de las concentraciones de pptidos natriurticos para guiar el tratamiento de la insuficiencia cardaca, los resultados
de los estudios clnicos realizados hasta la fecha han sido contradictorios; en algunos, pero no en todos, se encontr una mejor
evolucin cuando se utilizaban para guiar el tratamiento.
Se han identificado otros biomarcadores prometedores para la deteccin de la insuficiencia cardaca y la evaluacin del riesgo. Entre
ellos est en el fragmento de la regin media de la proadrenomedulina y ST2, un miembro de la familia de los receptores de
interleucinas. Ambos aumentan en respuesta a la distensin del miocardio, y ambos estn aumentados cuando hay una
descompensacin. Aparentemente la galectina 3, producida por los macrfagos activados y que probablemente tenga una participacin
importante en la gnesis de la fibrosis cardaca, tambin predice una evolucin adversa en pacientes con insuficiencia cardaca. Las
protenas miofibrilares troponina T y troponina I son indicadores de lesin de los miocardiocitos y pueden estar elevadas en pacientes
con insuficiencia cardaca sin sndrome coronario agudo e incluso sin arteriopata coronaria significativa. Es probable que la liberacin
de troponinas hacia la circulacin indique lesin miocrdica por isquemia secundaria a un desequilibrio entre el aporte y el consumo
de oxgeno por el miocardio. La elevacin de las concentraciones de troponinas en pacientes con insuficiencia cardaca
descompensada aguda o insuficiencia cardaca compensada en el contexto ambulatorio se asocia a un aumento del riesgo de
mortalidad. En estudios con mtodos de anlisis de elevada sensibilidad se ha visto que una porcin importante de pacientes con
insuficiencia cardaca tienen concentraciones detectables de troponina T, y que la informacin pronstica que ofrece este mtodo de
anlisis se suma a la de los pptidos natriurticos. De hecho, se ha demostrado que algunos de los biomarcadores enumerados en la
tabla 26-5 aportan informacin pronstica suplementaria a la que se obtiene con la medicin de los pptidos natriurticos. Parece
probable que una combinacin o un panel de biomarcadores sea el mtodo ms til para evaluar el pronstico de la insuficiencia
cardaca.
Cateterismo cardaco derecho
La medicin de las presiones intracardacas y del GC mediante cateterismo derecho se realiza con menos frecuencia actualmente que
en el pasado, ya sea como parte del estudio diagnstico o para guiar el tratamiento, porque los biomarcadores y las tcnicas
radiolgicas no invasivas aportan la mayor parte de la informacin que previamente estaba disponible solo mediante cateterismo
cardaco. Cuando hay incertidumbre sobre la causa de los sntomas de un paciente, y en situaciones en las que son necesarias
mediciones precisas para guiar el tratamiento o la toma de decisiones (p. ej., seleccin de pacientes para trasplante cardaco), el
cateterismo cardaco derecho sigue siendo muy til. Aunque en la mayora de los pacientes es suficiente la determinacin de las
variables hemodinmicas en reposo, hay casos en los que el ejercicio ayuda a mostrar la presencia o la magnitud de alteraciones de las
presiones y los flujos intracardacos. Por ejemplo, la insuficiencia mitral puede ser muy dinmica, y pueden ser necesarias mediciones
durante el esfuerzo para definir por completo la gravedad de esta lesin. De forma similar, la magnitud de la hipertensin pulmonar no
puede ser evidente salvo que el paciente haga ejercicio. Lamentablemente, muchos laboratorios carecen del equipo y la experiencia
necesarios para obtener mediciones fiables durante el esfuerzo.
Cuando se realiza un cateterismo cardaco derecho se obtienen mediciones de presin (tanto media como fsica) y de flujo. La forma
de las ondas del registro de presin puede aportar informacin til. Las ondas A grandes en el registro de presin auricular derecha o
de presin arterial pulmonar enclavada pueden indicar un proceso constrictivo o restrictivo de cualquiera de los ventrculos; una onda
V grande est producida la mayora de las veces por insuficiencia tricuspdea o mitral. Sin embargo, el aumento del flujo por GC
elevado o por cortocircuitos intracardacos puede elevar la amplitud de la onda V. La respuesta de la insuficiencia mitral al tratamiento
con vasodilatadores se puede evaluar por cambios de la amplitud de la onda V y por el nivel de la presin arterial pulmonar enclavada.
De forma similar, cuando hay elevacin de la presin arterial pulmonar se puede determinar la respuesta a los vasodilatadores
arteriales pulmonares. La demostracin de que las presiones y las resistencias arteriales pulmonares elevadas se pueden reducir hasta
un intervalo aceptable es una informacin esencial para determinar si un paciente con hipertensin pulmonar ser aceptable para
trasplante cardaco. Aunque el GC habitualmente se determina mediante termodilucin, tambin es til medir la saturacin de oxigeno
en la sangre venosa mixta (Mv o 2 ) de la sangre arterial pulmonar. Esta medicin por s sola es un buen indicador de la adecuacin del
GC para satisfacer las necesidades de oxgeno en los tejidos, y se puede utilizar para determinar o para estimar el GC. Los pacientes
con insuficiencia cardaca con frecuencia tienen reduccin de la saturacin de la Mv o 2 . Una profunda reduccin hasta el intervalo
del 40 al 50% puede contribuir a explicar sntomas de astenia y disminucin de la capacidad de esfuerzo. Adems, la medicin del GC
mediante termodilucin, que se basa en los cambios de la temperatura de la sangre en la arteria pulmonar producidos por la
administracin de una embolada de un producto inyectado a una temperatura conocida en la aurcula derecha, pierde exactitud cuando
hay reciclado de la sustancia inyectada por insuficiencia tricuspdea o cuando el GC es muy bajo y el marcador es calentado por el
tejido circundante.
La utilidad de la monitorizacin hemodinmica para guiar el tratamiento se evalu en pacientes con insuficiencia cardaca avanzada en
el estudio Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE). No se
observ ningn efecto beneficioso evidente sobre la morbilidad y la mortalidad de este abordaje en comparacin con una evaluacin
clnica cuidadosa. No obstante, el cateterismo de la arteria pulmonar se asoci a menor incidencia de efectos adversos previstos. La
imposibilidad de influir en la evolucin despus del alta parece relacionarse con el hecho de que las mejoras hemodinmicas que se
consiguieron durante la hospitalizacin revirtieron hacia el valor inicial en un perodo de tiempo relativamente breve. Por lo tanto, el
tratamiento personalizado de la insuficiencia cardaca se utiliza con menos frecuencia ahora que en el pasado.
Biopsia endomiocrdica
En general se realiza si se sospecha un trastorno con un pronstico especfico o un trastorno que se beneficiara de un rgimen
teraputico especfico y no se puede establecer este diagnstico con mtodos convencionales. Se debe sopesar la utilidad diagnstica,
teraputica y pronstica incremental que ofrece la informacin obtenida con la biopsia con los riesgos de la intervencin.
Deteccin de comorbilidades
La incidencia de insuficiencia cardaca aumenta bruscamente a partir de la sexta dcada de la vida, lo que coincide con el momento en
el que empiezan a manifestarse otras enfermedades crnicas. Adems, muchas de las enfermedades que llevan a la aparicin de
insuficiencia cardaca (como diabetes, hipertensin y ateroesclerosis) afectan a rganos distintos al corazn. Por lo tanto, las
comorbilidades son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardaca. El conocimiento sobre la prevalencia y las diversas
comorbilidades procede de datos de registros de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardaca descompensada que se resumen en
la tabla 26-6 . El reconocimiento de estas comorbilidades y el conocimiento de su efecto sobre las manifestaciones, la respuesta al
tratamiento y el pronstico de la insuficiencia cardaca son componentes crticos del proceso de evaluacin. La importancia de las
enfermedades comrbidas en la determinacin de la evolucin de los pacientes se puede atisbar en un reciente estudio de la poblacin
del condado de Olmsted, en Minnesota. Aunque en esta poblacin los ingresos hospitalarios fueron frecuentes en pacientes con
insuficiencia cardaca, en la mayora de los casos las causas no se relacionaron con la insuficiencia cardaca y no estuvieron
precipitados por una cardiopata en ms de la mitad de ellos.
Tabla 26-6
Comorbilidades en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardaca (N = 48.612)
COMORBILIDAD N. (%)
Diabetes mellitus tratada con insulina 8.089 (16,6)
Diabetes mellitus no tratada con insulina 12.104 (24,9)
Hipertensin 34.479 (70,9)
Arritmia auricular 14.970 (30,8)
Arritmia ventricular 2.681 (5,5)
Accidente cerebrovascular o accidente isqumico
7.558 (15,5)
transitorio previo
Hiperlipidemia 15.621 (32,1)
Hepatopata 791 (1,6)
Insuficiencia renal crnica 9.515 (19,6)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 13.395 (27,6)
Vasculopata perifrica 6.648 (13,6)
Anemia 8.552 (17,6)
Tomado de Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al: Factors identified as precipitating hospital admissions for heart failure and
clinical outcomes: Findings from OPTIMIZE-HF. Arch Intern Med 168:847, 2008.

La informacin sobre las ms frecuentes de estas comorbilidades se puede obtener de la anamnesis (complementada con las historias
clnicas hospitalarias y pruebas disponibles), la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio habituales que se realicen cuando se
evale inicialmente al paciente. Los estudios adicionales estn indicados por la presencia o la sospecha de una comorbilidad
especfica. Durante la evaluacin clnica con frecuencia se pasa por alto la apnea del sueo, aunque se ha descrito en ms del 50% de
los pacientes con insuficiencia cardaca. El reconocimiento de la forma obstructiva de apnea del sueo es muy importante porque un
tratamiento adecuado puede tener un efecto significativo sobre la situacin sintomtica del paciente y tambin mejora la fraccin de
eyeccin en pacientes con disfuncin diastlica. Los indicios sobre la presencia de apnea del sueo proceden del hbito corporal del
paciente (p. ej., obesidad o cuello gruesos) y un antecedente de ronquido o somnolencia diurna. Es frecuente que el cnyuge u otra
persona importante describa estos sntomas y la presencia de episodios apneicos y de respiracin de Cheyne-Stokes que tienen lugar
mientras el paciente duerme.

Evaluacin de la capacidad de esfuerzo

Aunque los pacientes con insuficiencia cardaca con frecuencia refieren que tienen menor capacidad de esfuerzo, puede ser difcil
interpretar y cuantificar la importancia y la causa de este sntoma. Muchos pacientes con insuficiencia cardaca tienen comorbilidades
que influyen en su capacidad de realizar ejercicio. Los pacientes pueden tambin sobreestimar o infraestimar su capacidad de esfuerzo
por diversos motivos. Por lo tanto, tener una medida objetiva de la capacidad de esfuerzo puede ayudar a determinar la causa y la
magnitud del deterioro. La prueba de la marcha durante 6 min es una herramienta til a este respecto. Su realizacin es sencilla, se
puede administrar de forma segura y cuantifica los sntomas subjetivos del paciente. Tambin se ha demostrado que los resultados
predicen la evolucin. No obstante, no discrimina entre las causas (p. ej., cardacas, pulmonares, ortopdicas) del deterioro de la
capacidad de esfuerzo, no determina si los niveles bajos de esfuerzo dependen de problemas motivacionales, y tampoco explica los
efectos del acondicionamiento ni de la edad. Pese a ello, a la vista de la sencillez de su administracin, la prueba de la marcha durante
6 min es una herramienta excelente para evaluar a pacientes con insuficiencia cardaca. Cuando es necesaria una informacin ms
precisa con frecuencia se realiza una prueba de esfuerzo porque permite cuantificar mejor la capacidad de esfuerzo y puede determinar
si la causa de la limitacin al esfuerzo es cardaca. Los resultados de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar son buenos indicadores
pronsticos, y se utilizan habitualmente para determinar si los pacientes se beneficiarn de tratamientos avanzados como el trasplante
pulmonar.
Uso de tcnicas de imagen para el diagnstico y tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca
Las tcnicas de imagen cardacas no invasivas tienen una gran importancia para la evaluacin de pacientes con insuficiencia cardaca.
Como parte de la evaluacin inicial, se utilizan para confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca mediante la evaluacin de la
presencia y la gravedad de cambios estructurales y funcionales en el corazn, para determinar (o aportar indicios) la causa de la
disfuncin cardaca (p. ej., cardiopata congnita, alteraciones valvulares, enfermedad pericrdica, arteriopata coronaria), para
estratificar el riesgo de los pacientes y para guiar las estrategias teraputicas. Tambin pueden usarse las tcnicas de imagen para
evaluar la eficacia de las intervenciones teraputicas, para obtener informacin pronstica de forma continua y para guiar el
tratamiento posterior. La tabla 26-7 resume las posibles dianas de los estudios radiolgicos no invasivos en pacientes con
insuficiencia cardaca. Las principales tcnicas de imagen cardacas no invasivas utilizadas para evaluar a pacientes con insuficiencia
cardaca son la ecocardiografa, la resonancia magntica (RM), la tomografa computarizada (TC) y los estudios gammagrficos. Los
atributos de estas modalidades se resumen en la tabla 26-e1 en la pgina web, y sus ventajas relativas se resumen en la figura 26-2.
Estas tcnicas con frecuencia ofrecen datos complementarios, y todas ellas pueden aportar informacin especfica en pacientes
individuales. Mientras que la evaluacin inicial de un paciente con insuficiencia cardaca recin diagnosticada debe incluir
ecocardiografa transtorcica, se pueden plantear estudios adicionales con RM, TC o tcnicas gammagrficas, dependiendo de la
necesidad de abordar mejor la pregunta sobre la estructura y el funcionamiento cardacos, la etiologa, y problemas como la
posibilidad de reversibilidad de la disfuncin sistlica con revascularizacin. Las indicaciones especficas de cada una de estas
tcnicas de imagen se resumen en la tabla 26-8 .
Ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica puede realizarse sin riesgo para el paciente, no supone exposicin a radiaciones y se puede hacer a la
cabecera si es necesario. Es particularmente adecuada para evaluar la estructura y el funcionamiento tanto del miocardio como de las
vlvulas cardacas, y aporta informacin sobre las presiones y los flujos intracardacos. La ecocardiografa puede tener limitaciones en
algunos pacientes porque los planos de visualizacin disponibles y la calidad de la imagen dependen de la ventana acstica, que puede
ser subptima como consecuencia de obesidad, enfisema u otras causas.
En pacientes con insuficiencia cardaca con disminucin de la fraccin de eyeccin se pueden evaluar semicuantitativamente los
volmenes ventriculares y la funcin sistlica mediante el mtodo biplanar y la regla de Simpson modificada. La informacin sobre la
morfologa y los tamaos relativos de las cavidades cardacas puede indicar diagnsticos especficos. Por ejemplo, la hipertrofia
ventricular izquierda concntrica con dilatacin biauricular grave plantea la posibilidad de que la insuficiencia cardaca se deba a un
proceso infiltrativo, como amiloidosis. La funcin diastlica se evala fcilmente mediante ecocardiografa con mediciones Doppler:
anlisis del patrn del flujo de entrada de la vlvula mitral, adems de la medicin de las ondas temprana (E) y auricular (A);
velocidades hsticas en el anillo de la vlvula mitral; flujos en las venas pulmonares; y volumen auricular izquierdo corregido por el
rea corporal total. La disfuncin diastlica se puede clasificar como de grado I a grado III de acuerdo con estas mediciones. La
hipertensin pulmonar en pacientes sin disfuncin sistlica significativa ni enfermedad pulmonar indica que puede haber disfuncin
diastlica. Las presiones de llenado ventriculares izquierdas se estiman principalmente con el cociente de la velocidad de la onda E del
flujo de entrada mitral mxima respecto a la velocidad de la onda e del Doppler hstico. Sin embargo, este ndice puede ser menos
fiable cuando hay insuficiencia cardaca descompensada izquierda con disfuncin sistlica ventricular izquierda.

Figura 26-3
Imgenes ecocardiogrficas de un paciente con amiloidosis
cardaca y disfuncin diastlica grave. A. La proyeccin apical
de cuatro cavidades muestra hipertrofia biventricular, dilatacin
biauricular y un pequeo derrame pericrdico. B. Patrn de flujo
de entrada de la vlvula mitral que muestra onda E grande,
desaceleracin rpida y onda A pequea. C. Patrn del flujo de
entrada pulmonar que muestra onda D grande. D. Registro
Doppler hstico desde el anillo mitral que muestra una onda E
pequea. Obsrvese que el cociente E/e es prximo a 25,
compatible con elevacin de las presiones de llenado. AD,
aurcula derecha; AI, aurcula izquierda; VD, ventrculo derecho;
VI, ventrculo izquierdo.

Las mediciones ecocardiogrficas tambin se utilizan para estimar con mtodos no invasivos las presiones en el hemicardio derecho,
lo que puede ser til para evaluar y tratar a pacientes con insuficiencia cardaca. Por ejemplo, las presiones auriculares derechas se
estiman en base al dimetro de la vena cava inferior (VCI) y el cambio relativo del dimetro en inspiracin. Un dimetro normal de la
VCI con un colapso inspiratorio de al menos el 50% se asocia a presiones auriculares derechas normales; el aumento del dimetro de
la VCI con menores cambios inspiratorios indica elevacin de la presin auricular derecha. Las presiones sistlicas ventricular derecha
y arterial pulmonar habitualmente se pueden estimar a partir de la presin auricular derecha estimada y la velocidad mxima de la
insuficiencia en la vlvula tricspide. La presin auricular derecha puede ser importante en la determinacin de la hipertensin
pulmonar porque puede estar elevada hasta 25 mmHg o ms en pacientes con insuficiencia cardaca. De forma similar, la presin
telediastlica en la arteria pulmonar se puede evaluar utilizando la presin auricular derecha y la velocidad telediastlica del chorro
insuficiente a travs de la vlvula pulmonar.
Resonancia magntica
La RM no supone la administracin de radiacin, y se pueden obtener imgenes diagnsticas en casi todos los pacientes siempre que
se puedan introducir en el tomgrafo y no tengan claustrofobia. Al contrario de la ecocardiografa, se podrn obtener imgenes en
planos tomogrficos arbitrarios. La RM es excelente para evaluar la morfologa cardaca, el tamao de las cavidades y el
funcionamiento cardaco. La utilizacin de diferentes secuencias de pulsos con y sin contraste con gadolinio permite que la RM
caracterice el tejido miocrdico, evale la viabilidad miocrdica y ayude a diagnosticar miocardiopatas especficas (p. ej., ausencia de
compactacin ventricular izquierda). La cine-RM sin contraste permite una evaluacin muy exacta y reproducible de la masa
miocrdica, los volmenes de las cavidades y la funcin sistlica ventricular izquierda y derecha sin tener que aceptar supuestos
geomtricos. La RM es particularmente til para evaluar el funcionamiento ventricular izquierdo en pacientes con ventanas acsticas
limitadas y ecocardiogramas de mala calidad. La RM tambin es til para evaluar y cuantificar la funcin sistlica ventricular derecha,
y esta medicin puede aportar informacin pronstica importante en pacientes con insuficiencia cardaca. Una limitacin importante es
que los marcapasos o desfibriladores implantados actuales no son compatibles con la RM, aunque esta limitacin se puede eliminar
por el desarrollo de nuevos dispositivos compatibles con la RM. Adems, se debe tener en consideracin el riesgo de fibrosis
esclerosante nefrgena cuando se decida si se van o no a administrar medios de contraste con gadolinio a pacientes con insuficiencia
renal.
 Figura 26-4
Proyecciones de eje largo (A) y de eje
corto (B) de RM cardaca con
precesin libre en estado de equilibrio
que muestran un grado anormal de
trabeculacin compatible con
miocardiopata por ausencia de
compactacin en un paciente con
insuficiencia cardaca y disfuncin
sistlica ventricular izquierda grave.
AD, aurcula derecha; AI, aurcula
izquierda; VD, ventrculo derecho; VI,
ventrculo izquierdo.

Tomografa computarizada
La TC cardaca aporta datos volumtricos isotrpicos con una excelente resolucin espacial. Actualmente su principal utilidad en la
insuficiencia cardaca es determinar si hay arteriopata coronaria obstructiva. Esto se realiza mediante angiografa por TC, que expone
al paciente a radiacin ionizante, problema que ha generado mucha preocupacin en la prensa mdica y no mdica. Sin embargo, la
exposicin se puede reducir significativamente si se utiliza activacin prospectiva para hacer el estudio nicamente en distole. La
angiografa por TC cardaca generalmente supone tambin la administracin de un medio de contraste yodado, y es preocupante en
pacientes con riesgo de presentar nefrotoxicidad.
Estudios gammagrficos
Se han desarrollado diversas tcnicas gammagrficas con distintos marcadores radioisotpicos y protocolos. En particular, la
tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) y la tomografa por emisin de positrones (PET) son adecuadas para
la evaluacin de la isquemia y la viabilidad del miocardio y para determinar el funcionamiento miocrdico. Las pruebas
gammagrficas tambin suponen la administracin de radiacin, aunque no precisan la administracin de medios de contraste yodados
ni de otro tipo, y se pueden obtener imgenes diagnsticas en prcticamente todos los pacientes.
Tabla 26-7
Posibles objetivos del estudio con tcnicas de imagen en pacientes con insuficiencia cardaca
Estructurales
Tamao de las cavidades
Masa ventricular izquierda
Alteraciones morfolgicas congnitas o adquiridas
Enfermedad pericrdica
Valvulopata
Caracterizacin del tejido miocrdico
Funcionales
Funcin sistlica y diastlica ventricular
Asincrona ventricular
Gasto cardaco
Hemodinmicas
Presiones intracardacas
Gradientes valvulares
Insuficiencia valvular
Revascularizacin miocrdica
Arterias coronarias epicrdicas
Perfusin
Isquemia
Viabilidad
 Figura 26-2
Utilidad relativa de las modalidades de tcnicas de imagen cardacas o invasivas.
(Modificado de Friedrich MG: Tissue characterization of acute myocardial
infarction and myocarditis by cardiac magnetic resonance. J Am Cardiol Img
1:652, 2008.)

Tabla 26-8
Indicaciones de la RM, la TC y los estudios gammagrficos en pacientes con
insuficiencia cardaca
Indicaciones de la RM cardaca en pacientes con insuficiencia cardaca
Diferenciar causa isqumica y no isqumica
Detectar isquemia
Detectar segmentos de miocardio potencialmente viables
Determinar la funcin sistlica ventricular izquierda en pacientes con ecocardiograma de mala calidad
Evaluar la presencia y el patrn del grosor parietal y detectar fibrosis en pacientes con sospecha de miocardiopata hipertrfica
Detectar la presencia de enfermedad estructural pericrdica o adquirida
Determinar la presencia y la naturaleza de la cardiopata congnita
Detectar miocarditis
Detectar la presencia de una masa o un trombo intracardaco
Caracterizar el miocardio en pacientes con sospecha de miocardiopata, como
Amiloidosis
Sarcoidosis
Ausencia de compactacin
Depsito de hierro
Displasia ventricular derecha arritmgena
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Anderson-Fabry
Sndrome hipereosinfilo
Miocardiopata inducida por estrs
Indicaciones de la TC cardaca en pacientes con insuficiencia cardaca
Diferenciar causa isqumica y no isqumica
Determinar la funcin sistlica ventricular izquierda en pacientes con ecocardiograma de mala calidad
Detectar la presencia de posible enfermedad pericrdica o estructural adquirida
Determinar la presencia y la naturaleza de la cardiopata congnita
Detectar la presencia de una masa o un trombo intracardaco
Indicaciones de los estudios gammagrficos en pacientes con insuficiencia cardaca
Diferenciar causa isqumica y no isqumica
Detectar isquemia
Determinar la viabilidad
Determinar la funcin sistlica ventricular izquierda en pacientes con ecocardiograma de mala calidad

Tcnicas de imagen torcicas para diferenciar entre causas isqumicas y no isqumicas de insuficiencia
cardaca
En pacientes con insuficiencia cardaca y disminucin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo la diferenciacin entre causas
isqumicas y no isqumicas tiene implicaciones teraputicas y pronsticas importantes. El cateterismo cardaco con angiografa
coronaria es el mtodo diagnstico de referencia para determinar la presencia y la gravedad de la arteriopata coronaria. Con
frecuencia se utiliza para evaluar a pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda, especialmente cuando hay un elevado
grado de sospecha de que tiene una causa isqumica por la presentacin clnica. Las tcnicas de imagen no invasivas son
particularmente tiles en pacientes con menor probabilidad previa de arteriopata coronaria porque se puede evitar la intervencin
invasiva en muchos de los casos. La decisin de realizar un cateterismo cardaco o de estudiar al paciente por mtodos no invasivos
depende de diversos factores como informacin histrica y sntomas, presentacin clnica, edad y comorbilidades del paciente,
presencia y gravedad de otros factores de riesgo de arteriopata coronaria y hallazgos electrocardiogrficos. Los pacientes con
miocardiopata isqumica con frecuencia tienen adelgazamiento miocrdico regional y disfuncin contrctil en el ecocardiograma en
reposo; la hipocinesia tiende a ser ms generalizada en las miocardiopatas no isqumicas. Esta diferenciacin no es precisa, no
obstante, y los pacientes con causas sistmicas pueden tener hipocinesia difusa, mientras que otros pacientes con miocardiopata no
isqumica pueden tener alteraciones del movimiento parietal regional.
Las cuatro tcnicas de imagen cardacas principales tienen diferentes valores de sensibilidad y especificidad diagnsticas en relacin
con la diferenciacin entre causas isqumicas y no isqumicas de insuficiencia cardaca. Se puede utilizar la ecocardiografa con
sobrecarga para detectar isquemia regional inducible y las alteraciones asociadas del movimiento parietal. La angiografa por TC tiene
un elevado valor predictivo negativo y es muy sensible para identificar arteriopata obstructiva. Un estudio monocntrico que utiliz
angiografa por TC con sincronizacin retrospectiva para evaluar a pacientes con miocardiopatas de origen desconocido encontr que
esta prueba tiene una sensibilidad del 98,1% y una especificidad del 99,9% para detectar estenosis del 50% o mayores. De forma
alternativa, la RM cardaca puede distinguir las miocardiopatas isqumicas y no isqumicas por el patrn de realce tardo en imgenes
en T1 obtenidas varios minutos despus de la administracin i.v. de un medio de contraste con gadolinio. En las miocardiopatas
isqumicas habitualmente hay realce subendocrdico caracterstico en los focos de infarto previo; en las miocardiopatas dilatadas no
isqumicas la mayora de las veces no hay realce, hay realce en la porcin media de la pared o hay otros patrones, dependiendo de la
causa, como se muestra en el ejemplo de la figura 26-5 . Por lo tanto, el realce tardo con distribucin subendocrdica que coincide
con los territorios de las arterias coronarias es un mtodo relativamente sensible que permite identificar de forma no invasiva a
pacientes con miocardiopatas isqumicas. Se ha demostrado que la gammagrafa con sobrecarga con anlisis de la perfusin y el
movimiento parietal tanto en reposo como despus de la sobrecarga es sensible pero menos especfica. De las tcnicas no invasivas, la
visualizacin directa de las arterias coronarias mediante TC tiene un valor predictivo negativo excelente y es un mtodo atractivo para
excluir arteriopata coronaria. La RM tiene la ventaja de no administrar radiacin y la posibilidad de obtener datos diagnsticos
adicionales sobre la viabilidad y sobre causas no isqumicas en el mismo estudio. La eleccin de la modalidad con frecuencia depende
del grado de experiencia y de habilidad de los radilogos locales con estas tcnicas radiolgicas. Se puede derivar para una
angiografa coronaria invasiva a los pacientes en los que los estudios no invasivos muestren datos de arteriopata coronaria
obstructiva. Sin embargo, la presencia de arteriopata coronaria obstructiva no implica necesariamente que la isquemia o el infarto
previo sea la causa de la disfuncin ventricular izquierda. El mdico debe determinar si la distribucin anatmica y la magnitud de la
arteriopata coronaria son compatibles con el grado de disfuncin sistlica, porque los pacientes pueden tener miocardiopatas no
isqumicas con arteriopata coronaria simultnea, o miocardiopatas con contribuciones tanto isqumicas como no isqumicas.

Figura 26-5
RM cardaca de dos pacientes con insuficiencia cardaca y
disfuncin ventricular izquierda grave, uno con miocardiopata
isqumica ( A y B ) y otro con miocardiopata no isqumica ( C y
D ). Se muestran imgenes con precesin libre en estado de
equilibrio en el plano del eje corto en A y C. El estudio en el eje
corto muestra realce tardo subendocrdico extenso ( B, flechas),
compatible con una cicatriz por un infarto de miocardio, y realce
tardo en la porcin media de la pared ( D, flechas), compatible
con miocardiopata no isqumica.
En pacientes con miocardiopata no isqumica las tcnicas de
imagen pueden permitir caracterizar mejor el tejido miocrdico y
aportan informacin diagnstica adicional que puede ser til para
determinar la causa de las miocardiopatas no isqumicas.
Mediante el uso de secuencias y parmetros seleccionados de RM
se pueden evaluar las intensidades de imagen relativas con
diferentes ponderaciones del tiempo de relajacin magntico (T1 y
T2) y el realce relativo temprano y tardo despus de la administracin de contraste. 51 La combinacin de estos datos con datos del
estudio en modo cine permite detectar y caracterizar procesos patolgicos especficos. Adems de la deteccin de la miocardiopata
isqumica, el patrn de realce tardo puede diferir para distintas causas de miocardiopata no isqumica (fig. 26-6 ). Por ejemplo,
cuando se obtienen imgenes con realce tardo en pacientes con amiloidosis cardaca puede ser difcil anular el miocardio, la
diferencia entre las seales del miocardio y de la sangre puede ser menos pronunciada de lo habitual, y puede haber un realce tardo
relativamente difuso en la regin subendocrdica y en la porcin media de la pared. Adems, los patrones de realce tardo que se ven
en la RM pueden aportar datos pronsticos adicionales. En pacientes con miocardiopatas isqumicas dilatadas el realce en la porcin
media de la pared, como se muestra en la figura 26-5 , se asocia a un aumento de la morbilidad cardaca.
 Figura 26-6
Patrones de hiperrealce (HR) en la RM en diferentes
enfermedades miocrdicas. HTN, hipertensin.
(Modificado de Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, et
al: Delayed enhancement cardiovascular magnetic
resonance assessment of non-ischaemic
cardiomyopathies. Eur Heart J 26:1461, 2005.)

Tcnicas de imagen cardaca para evaluar la viabilidad miocrdica

La revascularizacin miocrdica se asocia a una mejora de la supervivencia en pacientes con miocardio viable, aunque no produce
ninguna mejora de la mortalidad ms all de la que ofrece el tratamiento mdico en pacientes que no tienen datos de miocardio
viable.53 En la medida en la que aumenta el riesgo de la revascularizacin percutnea y quirrgica en pacientes con insuficiencia
cardaca, es importante determinar la probabilidad de mejora por estos abordajes. En los pacientes con miocardiopata isqumica hay
varios posibles mecanismos de disfuncin miocrdica reversible, como aturdimiento e hibernacin miocrdicos. Los estudios por
tcnicas de imagen pueden ayudar a identificar los segmentos viables de miocardio que tienen mayor probabilidad de mejorar
funcionalmente cuando se restaure una vascularizacin adecuada. Se pueden ver ms detalles sobre la viabilidad miocrdica en el
suplemento on line del captulo 26.
Resumen y perspectivas futuras
A medida en la que sigan evolucionando las opciones teraputicas (y el propio sistema sanitario) se har un nfasis cada vez mayor en
una evaluacin ms rpida, exacta y rentable de los pacientes con el objetivo de obtener informacin no ambigua sobre la presencia, la
gravedad y la causa de la insuficiencia cardaca. Es probable que nuevos conocimientos sobre la biologa de la disfuncin miocrdica
lleven al desarrollo de abordajes teraputicos especficos de la causa subyacente. Para satisfacer estas necesidades futuras sern
necesarios avances en el uso de los biomarcadores y las tcnicas de imagen para diagnosticar, estadificar y determinar la causa de la
insuficiencia cardaca. Incluso aunque mejoren la precisin y la exactitud estas modalidades diagnsticas, la informacin obtenida
durante la anamnesis y la exploracin fsica seguir siendo el centro de nuestra capacidad de saber cmo emplear de la forma ms
prudente estas pruebas y de tratar a los pacientes con la mxima eficacia.