Anda di halaman 1dari 9

Berkas Okupasi

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :


No Berkas :
No Rekam Medis :

Data Administrasi

Tanggal : 28 Juni 2016 diisi oleh Nama : Moh. Rizki Lamatenggo NPM/NIP : 11120151061

Nama Tn.I
Alamat Jl. Perintis Kemerdekaan
Umur 26 tahun Tempat/tanggal lahir : Makassar, 27 Agustus 1990
Kedudukan dalam keluarga Anak
Jenis kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Karyawan (Pekerja gudang)
Status perkawinan Lajang
Kedatangan yang ke Pertama
Telah diobati sebelumnya Tidak pernah
Alergi obat Tidak ada
Sistem pembayaran BPJS

Data Pelayanan

I. ANAMNESIS (subyektif)
dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri

A. Alasan kedatangan/keluhan utama


Nyeri punggung bagian bawah

B. Keluhan lain/tambahan
Tidak ada

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang:


Sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, Nyeri hilang timbul seperti rasa pegal. dan nyeri akan menghilang saat perderita
tidur berbaring. Nyeri dirasakan setempat, tidak menjalar, tidak terasa kram-kram dan tidak terjadi kelemahan pada anggota
gerak.. Nyeri dirasakan pertama kali saat pasien melakukan perkerjaannya yaitu sebagai pekerja gudang pada salah satu
rumah makan. Nyeri pada punggung bawah semakin berat bila pasien melakukan aktivitas-aktivitas tertentu seperti
mengangkat barang dan lain sebagainya. Keluhan seperti ini pernah dirasakan pasien sebelumnya, namun pasien tidak terlalu
menghiraukan, dan hanya mengoleskan balsam saja. Pasien tidak pernah minum obat pengurang rasa sakit. BAB dan BAK
tidak ada keluhan, riwayat trauma disangkal, mual serta muntah disangkal.

D. Riwayat penyakit keluarga:


Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama.

E. Riwayat penyakit dahulu:


Pasien pernah mengalami keluhan ini sebelumnya.

F. Riwayat Sosioekonomi dan kebiasaan


Pasien menyangkal kebiasaan minum alkohol, merokok, dan mengonsumsi obat-obat terlarang.
Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja)

1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut

Jenis pekerjaan bahan/material yang tempat kerja (perusahaan) Masa kerja


digunakan (dalam bulan / tahun)

Pekerja gudang Troli pendorong Gotri 2 tahun

2. Uraian tugas/pekerjaan

Pasien adalah seorang Pekerja gudang di salah satu Rumah makan. Pasien berada di Tempat kerja 6 hari dalam seminggu dari
senin-sabtu, dari jam 08.00-17.00 atau sekitar 8-9 jam dalam sehari dengan waktu istirahat sekitar 30 menit 1 jam.

Uraian Tugas Rutin


Jam 05.30 : Bangun, sholat, mandi
Jam 07.45 : Berangkat ke tempat kerja
Jam 08.00 12.00 : Kegiatan di tempat kerja
Jam 12.00 13.00 : Istirahat makan siang
Jam 13.00 17.00 : Kegiatan di tempat kerja
Jam 17.00 : Pulang ke rumah
Jam 19.0021.00 : Dirumah bersama keluarga
Jam 22.00 : Istirahat

Berangkat ke Kegiatan di
Bangun
Jam 05.30
tempat kerja Jam tempat kerja jam.
07.45 08.00-12.00

Istirahat Istirahat makan


Jam 22.00 siang
Jam 12.00-13.00

Dirumah bersama Pulang ke rumah Kegiatan di tempat kerja


keluarga Jam Jam 17.00 Jam 13.00-17.00
19.00-21.00

3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja

Bahaya Potensial Gangguan


Risiko
Urutan kesehatan
kecelakaan
kegiatan Fisik Kimia Biologi Ergonomi Psiko yang
kerja
mungkin

Cek produk - Debu Bakteri, Posisi kerja Monoto Rhinitis alergi, Tangan
virus, parasit lama berdiri n, LBP, frozen terluka, terkilir
bekerja shoulder,
berlebih stress kerja

Mengangkat - Debu Bakteri, Posisi kerja Monoto Rhinitis alergi, Tangan terkilir
barang virus, parasit lama berdiri n, LBP, frozen
dan bekerja shoulder,
membungku berlebih stress kerja
k, jongkok
atau
setengah
duduk
4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada)
Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah. Keluhan ini dialami sejak 2 bulan yang lalu semenjak bekerja di rumah makan
sebagai pekerja gudang.

5. Body Discomfort Map:

Keterangan :
1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja
dapat mengisi sendiri
2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh
pekerja dengan memberti tanda/mengarsir
bagian- bagian sesuai dengan gangguan
muskulo skeletal yang dirasakan
pekerja
Tanda pada gambar area yang dirasakan :
Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / /
Baal = v v v Nyeri = ////////
Hasil

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital
a. Nadi : 88x/menit c. Tekanan Darah (duduk) : 120/80 mmHg

b. Pernafasan : 20x/menit d. Suhu Badan : 36,8oC

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 60 Kg c IMT = kg/m2
b. Lingkar perut : cm d. Bentuk badan : Astenikus Atletikus Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan


a. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun
b. Tampak kesakitan : Tidak Ya
c. Gangguan saat berjalan : tidak Ya

4. Kelenjar Getah Bening jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi


a. Leher : Normal Tidak Normal
b. Submandibula Normal Tidak Normal
c. Ketiak : Normal Tidak Normal
d. Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata mata kanan mata-kiri Ket

a. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total Buta Warna Total
b. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
c. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium Pucat Pterigium
d.Kesegarisan / gerak bola Normal Strabismus Normal Strabismus
mata
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik
f. Lensa mata tidak keruh Keruh tidak keruh Keruh
g. B ulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

i. Visus mata : tanpa koreksi :


Dengan koreksi:

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri


a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Serumen tidak ada ada serumen tidak ada ada serumen
Menyumbat (prop) Menyumbat (prop)
c. Membrana Timpani Intak Tidak intak Intak Tidak intak
lainnya lainnya sulit dinilai
d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
e. Test Garpu tala Rinne Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
f. Weber
g. Swabach
h. Lain lain .

7. Hidung

a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal


b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........
c. Konka Nasal Normal Udem warna merah lubang hidung normal
d. Nyeri Ketok Sinus maksilar Normal Nyeri tekan positif di ..
e. Penciuman : normal

8. Gigi dan Gusi

9. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi

b. Tonsil : Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3


Ukuran Normal Hiperemis Normal Hiperemi

c. Palatum Normal Tidak Normal


d. Lain- lain

10. Leher Keterangan


a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal
e. Trachea Normal Deviasi
f. Lain-lain : ..
Spurling test : tidak ada kelainan

11. Dada Keterangan


a. Bentuk Simetris Asimetris
b. Mammae Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran
Letak
Konsistensi
c. Lain lain
12. Paru- Paru dan Jantung Keterangan
a. Palpasi Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan .............


Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan

c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular


- Bunyi Napas tambahan tak ada Ronkhi Wheezing tak ada Ronkhi Wheezing Memanjang

- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangan


a. Inspeksi Normal Tidak Normal
b. Perkusi Timpani Redup
c. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normal
d. Hati Normal Teraba.jbpx jbac
e. Limpa Normal- Teraba shoeffne ..

Kanan ; Normal Kiri : Normal


f. Ginjal
Tidak Normal Tidak Normal

Kanan ; Normal Kiri : Normal


g. Ballotement Tidak Normal Tidak Normal

Kanan ; Normal Kiri : Normal


h. Nyeri costo vertebrae
Tidak Normal Tidak Normal

14. Genitourinaria
a. Kandung Kemih Normal Tidak Normal
b. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal
Normal Tidak Normal
c Genitalia Eksternal
d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal

Kanan Kiri
15a.Tulang / sendi Ekstremitas atas
- Gerakan Normal tidak normal Normal tidak normal
- Tulang Normal tidak normal Normal tidak normal
- Sensibilitas baik tidak baik baik tidak baik
- Oedema tidak ada ada tidak ada ada
- Varises tidak ada ada tidak ada ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- vaskularisasi baik tidak baik baik tidak baik
- kelainan Kuku jari tidak ada ada
tidak ada ada
Pemeriksaan Khusus :
Tes Range of Motion : (+)

Kanan Kiri
15b.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah
- Gerakan Normal tidak normal Normal tidak normal
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Tulang Normal tidak normal Normal tidak normal
- Sensibilitas baik tidak baik baik tidak baik
- Oedema tidak ada ada tidak ada ada
- Varises tidak ada ada tidak ada ada
- vaskularisasi baik tidak baik baik tidak baik
- kelainan Kuku jari tidak ada ada tidak ada ada
Pemeriksaan khusus :

Tulang Belakang
Inspeksi : deformitas (-), edema (-), skoliosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada paravertebral lumbalis, spasme otot (+)

Pemeriksaan Khusus
a) Range Of Motion: nyeri saat forward bending(fleksi) dan lateral bending
b) Heel Walking:normal
c) Toe Walkig: normal
d) Resistes great toe dorsoflexion: normal
e) Straight Leg Raise (SLR) : (-)
f) Patrick test: (-)
g) Contra patrick test : (-)

15c. Otot motoric


1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
3. Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
(Fs motorik) tidak ada
tic ataxia lainya ..

16. Refleks kanan kiri


a. Refleks Fisiologis patella, Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
lainnya .........
b Refleks Patologis: Babinsky negatif Positif negatif Positif
lainnya

d. Knee jerk/ankle jerk: (+)


e. Straight leg raise: (+)

17. Kulit Efloresensi dan Lokasi nya


a. Kulit Normal Tidak Normal
b. Selaput Lendir Normal Tidak Normal
c. Kuku Normal Tidak Normal
d. Lain lain

18. Status Lokalis:


Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri
tekan pada paravertebra lumbalis, spasme
otot (+). Pada pemeriksaan ROM pasien
merasakan nyeri ketika fleksi lumbal
(anterior bending) dan lateral fleksi.
Pemeriksaan lain dalam batas normal.

Gambar lokasi kelainan kulit

III. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:


Seorang laki-laki 26 tahun mengeluh nyeri pada pinggang bawah. Sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, Nyeri hilang
timbul seperti rasa pegal. dan nyeri akan menghilang saat perderita tidur berbaring. Nyeri dirasakan setempat, tidak menjalar,
tidak terasa kram-kram dan tidak terjadi kelemahan pada anggota gerak.. Nyeri dirasakan pertama kali saat pasien melakukan
perkerjaannya yaitu sebagai pekerja gudang pada salah satu rumah makan. Nyeri pada punggung bawah semakin berat bila
pasien melakukan aktivitas-aktivitas tertentu seperti mengangkat barang dan lain sebagainya. Keluhan seperti ini pernah
dirasakan pasien sebelumnya, namun pasien tidak terlalu menghiraukan, dan hanya mengoleskan balsam saja. Pasien tidak
pernah minum obat pengurang rasa sakit. BAB dan BAK tidak ada keluhan, riwayat trauma disangkal, mual serta muntah
disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 N: 88, RR 20 x/menit, S: 36,8 C. Pada pemeriksaan fisis ditemukan
nyeri tekan pada paravertebra lumbalis, spasme otot (+). Pada pemeriksaan ROM pasien merasakan nyeri ketika fleksi lumbal
(anterior bending) dan lateral fleksi. Pemeriksaan lain dalam batas normal.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

Hasil Body Map :


Terdapat discomfort di bagian pinggang bawah
Hasil Brief Survey ;
Tangan / pergelangan, siku, bahu, leher, punggung risikko tinggi. Kaki risiko sedang

V. DIAGNOSIS KERJA :
Low Back Pain
VI. DIAGNOSIS DIFERENSI :
HNP

VII. DIAGNOSIS OKUPASI:


Langkah Diagnosis Pertama
1. Diagnosis Klinis Low Back Pain due to Muscle Strain
Dasar diagnosis (anamnesis, Adanya keluhan nyeri pinggang yang dialami sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, Nyeri
pemeriksaan fisik, pemeriksaan hilang timbul seperti rasa pegal. dan nyeri akan menghilang saat perderita tidur
penunjang, body map, brief berbaring. Nyeri dirasakan setempat, tidak menjalar, tidak terasa kram-kram dan tidak
survey) terjadi kelemahan pada anggota gerak.. Nyeri dirasakan pertama kali saat pasien
melakukan perkerjaannya yaitu sebagai pekerja gudang pada salah satu rumah makan.
Nyeri pada punggung bawah semakin berat bila pasien melakukan aktivitas-aktivitas
tertentu seperti mengangkat barang dan lain sebagainya. Keluhan seperti ini pernah
dirasakan pasien sebelumnya, namun pasien tidak terlalu menghiraukan, dan hanya
mengoleskan balsam saja. Pasien tidak pernah minum obat pengurang rasa sakit. BAB
dan BAK tidak ada keluhan, riwayat trauma disangkal, mual serta muntah disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 N: 88, RR 20 x/menit, S: 36,6 C. Pada
pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan pada paravertebra lumbalis, spasme otot (+).
Pada pemeriksaan ROM pasien merasakan nyeri ketika fleksi lumbal (anterior bending)
dan lateral fleksi. Pemeriksaan lain dalam batas normal.
2. Pajanan di tempat kerja
Fisik Tidak ada
Kimia Debu ruangan.
Biologi Bakteri, virus dan jamur
Ergonomi Bekerja dengan gerakan repetitive, berdiri lama pergelangan tangan fleksi, bagian ulna
dan radial deviasi, pergelangan memutar, dan ful extended, jari- jari fleksi >45odan
ekstensi >45o lengan terangkat >45o, leher fleksi>30o , bahu terangkat,kepala
membungkuk >20o, kaki kadang squat
Psikososial Monotoni
3 . Evidence Based (sebutkan -
secara teoritis) pajanan di tempat
kerja yang menyebabkan
diagnosis klinis di langkah 1.
Dasar teorinya apa?
4. Apakah pajanan cukup -
Masa kerja 2 tahun
Jumlah jam terpajan/ hari 6 -8jam
Pemakaian APD Tidak ada
Konsentrasi pajanan Sulit dinilai
Lainnnya........... -
Kesimpulan jumlah pajanan dan -
dasar perhitungannya
5. Apa ada faktor individu yang
berpengaruh thd timbulnya
diagnosis klinis? Bila ada,
sebutkan.
6 . Apa terpajan bahaya Pasien juga melakukan beberapa gerakan repetitif di rumah saat mengerjakan
potensial yang sama spt di pekerjaan rumah, misalnya saat menyapu dan mengepel.
langkah 3 luar tempat kerja?
Bila ada, sebutkan
7 . Diagnosis Okupasi Low Back Pain due to Muscle Strain
Apa diagnosis klinis initermsk
penyakit akibat kerja? PENYAKIT AKIBAT KERJA
Bukan penyakit akibat kerja
(diperberat oleh pekerjaan/
bukan sama sekali PAK)_
Butuh pemeriksaan lbh lanjut)?

VIII. KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)


a. Kesehatan baik (sehat untuk bekerja = physical fitness),
b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan (sehat untuk bekerja dengan catatan)
c. Kemampuan fisik terbatas
d. Tidak fit untuk sementara

IX. PROGNOSIS
1. klinik : ad vitam dubia ad bonam
ad sanasionam dubis ad bonam
ad fungsionam dubia ad bonam
2.Okupasi (bila ada d/ okupasi): dubia ad bonam

X. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN


Jenis Rencana Tindakan (materi & metoda); Tatalaksana
No permasalahan medikamentosa; non medika mentosa(nutrisi, Targe Hasil yang diharapkan
Medis & non medis olahraga, konseling dan OKUPASI) t
dll) waktu
1. Low Back Pain Okupasi: Keluhan berkurang.
- Eliminasi : sulit dilakukan seger
- Subsitusi : sulit dilakukan a
- Isolasi : sulit dilakukan
- Engineering Control : kursi diganti dengan
lebih ergonomis (punya roda, lebih mudah
berputar), agar mengurangi gerakan twisted
dan side bending pada pinggang.
- Administrative control : diberikan edukasi
kepada pegawai untuk melakukan stretching
- APD : tidak diperlukan

Terapi Medikamentosa:
- Asam mefenamat 3 dd 1
Terapi nonmedikamentosa
- Istirahat yang cukup
- Kompres air dingin pada pinggang untuk
mengurangi spasme otot
- Melakukan stretching
- Menghindari mengangkat beban yang terlalu
berat
- Berolahraga dan pola hidup sehat

- .

Persetujuan Pembimbing
Pembimbing : dr. Sultan Buraena, MS, Sp.Ok
Tanda Tangan:

Nama Jelas: Moh. Rizki Lamatenggo


Tanggal: