Entidades empresariais e a política nacional de saúde

Entidades empresariais e a poltica nacional de sade da cultura de crise cultura da colaborao (Tese) Ial Falleiros ENSP/Fiocruz 2012
Entidades empresariais e a Poltica Nacional de Sade: da cultura de

crise cultura da colaborao
por
Ial Falleiros Braga
Tese apresentada com vistas obteno do ttulo de Doutor em Cincias

na rea de Sade Pblica.
Orientadora principal: Prof. Dr. Sarah Maria Escorel de Moraes

Segunda orientadora: Prof. Dr. Ligia Bahia
Rio de Janeiro, setembro de 2012.

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Esta tese, intitulada
Entidades empresariais e a Poltica Nacional de Sade: da cultura de

crise cultura da colaborao
apresentada por
Ial Falleiros Braga
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Andr Silva Martins
Prof. Dr. Igncio Jos Godinho Delgado
Prof. Dr. Jlio Csar Frana Lima

Prof. Dr. Tatiana Wargas de Faria Baptista
Prof. Dr. Ligia Bahia Segunda orientadora
Tese defendida e aprovada em 28 de setembro de 2012.

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B813 Braga, Ial Falleiros

Entidades empresariais e a poltica nacional de sade: da
cultura de crise cultura da colaborao. / Ial Falleiros Braga. --
2012.
186 f.
Orientador: Escorel, Sarah
Bahia, Ligia
Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca, Rio de Janeiro, 2012.
1. Polticas de Sade. 2. Reforma do Estado. 3. Sindicatos.
4. Organizaes. 5. Poltica Empresarial. 6. Brasil. I. Ttulo.
CDD 22.ed. 362.10981

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Resumo
Esta tese enfoca as entidades de representao dos empresrios da sade na primeira

dcada de 2000, com destaque para a atuao da Confederao Nacional de Sade,
Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNSa), buscando compreender valores e ideias
presentes nas suas agendas e suas interfaces com a poltica nacional de sade. Prope-se
situar a atuao das entidades empresariais no movimento de luta poltica empreendido
pelo movimento sanitrio nos anos 1970-1980, e de reacomodao de foras polticas e
rearranjo das relaes entre Estado e sociedade nos anos 1990-2010, levando em
considerao as redefinies das bases sociais e legais do Estado brasileiro. Conclui-se
que tais entidades empresariais vm atuando no direcionamento da poltica nacional de
sade nas ltimas duas dcadas, buscando ampliar sua organizao poltica e deslocar
posies de confronto na arena da sade para posies de colaborao. As noes de
qualidade, eficincia e relao custo-benefcio na assistncia sade vo se tornando
variveis fundamentais na competio pelos recursos pblicos e pela administrao da
assistncia sade, graas ao trabalho de difuso de valores e ideias relacionados
capacidade de gesto privada como parmetro a ser seguido pelos servios de sade,
sejam eles privados, pblicos ou geridos mediante parcerias pblico-privadas.
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Abstract
This thesis focuses on the representation of health business entities in the first decade of
2000, with emphasis on the work of the National Confederation of Health, Hospitals,
Establishments and Services (CNSa in Portuguese), seeking to understand the values
and ideas present in their agendas and their interface with national health policy. It
proposes to situate the work of business entities in the political struggle waged by the
health movement in the 1970s and 1980s, and the re-accomodation of political efforts
and the rearrangement of the relationship between the state and society from 1990 to
2010, taking into consideration the redefinition of the social and legal foundations of the
Brazilian state. It concludes that such business entities have been working with the
steering of national health policy over the last two decades, seeking to increase their
political organization and to shift positions of confrontation in the area of health care to
positions of collaboration. The notions of quality, efficiency and cost-benefit ratio in
health care are becoming fundamental variables in the competition for public resources
and administration of health care, thanks to the work in disseminating values and ideas
regarding the capacity of private management as a parameter to be followed by health
services, whether they are private, public or managed through public-private
partnerships.
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Sumrio
Lista de Siglas (6)
Apresentao (11)
Introduo referencial terico, materiais e mtodo (18)
PARTE I Estado-sociedade civil e a cultura da colaborao no Brasil (32)
PARTE II A poltica nacional de sade em perspectiva histrica - 1960-1990 (48)
II.1. 1960-1970 - a poltica de expanso do setor privado e o fortalecimento de entidades

empresariais na rea da sade (49)
II.2. 1980-1990 a cultura de crise e o confronto entre projetos para a poltica nacional de sade
(64)
PARTE III Entidades empresariais e a poltica nacional de sade do confronto

colaborao (77)
III.1. Redefinies na relao Estado-sociedade civil entre 1990 e 2010 e a poltica nacional de
sade (79)
III.2. A Confederao Nacional de Sade (CNSa) e a cultura da colaborao: valores, ideias e

prticas em construo (86)
III.2.1. A CNSa como representante sindical mxima dos interesses patronais na sade (89)
III.2.2. As Aes movidas pela CNSa no Supremo Tribunal Federal (98)
III.2.3. A CNSa na disputa por valores: sade no comrcio - ainda que seja um business
(108)
III.2.4. A CNSa na difuso de valores, ideias e prticas entre os empresrios da sade (122)
III.3 CNSa e a cultura da colaborao: valores, ideias e prticas em ao (137)
III.3.1. Entidades empresariais de sade e o Conselho Nacional de Sade (CNS) (138)

III.3.2. Entidades empresariais de sade e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
(146)
III.3.3. Entidades empresariais de sade e o Banco Nacional de Desenvolvimento
Econmico e Social (BNDES) (155)
Consideraes finais (163)
Referncias Bibliogrficas (169)
Anexos (181)
1. Termo de consentimento livre e esclarecido (181)

2. Roteiro de entrevista com os representantes das entidades empresariais de sade (183)
3. Roteiro de entrevista com os representantes do poder pblico com interfaces com as
atividades assistenciais privadas de sade (185)
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Lista de Siglas
ABAH - Academia Brasileira de Administrao Hospitalar
ABCDT - Associao Brasileira de Centros de Dilise e Transplante
ABH - Associao Brasileira de Hospitais
ABIFARMA - Associao Brasileira da Indstria Farmacutica
ABIFICC - Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer
ABIFINA - Associao Brasileira das Indstrias de Qumica Fina, Biotecnologia e suas Especialidades
ABIMO - Associao Brasileira da Indstria de Equipamentos Mdico-Hospitalares
ABIQUIF - Associao Brasileira das Indstrias Farmoqumicas
ABRABI - Associao Brasileira das Empresas de Biotecnologia
ABRAHUE - Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino
ABRAMGE - Associao Brasileira de Medicina de Grupo
ABRASCO - Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
ABRASPE - Associao Brasileira de Servios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas
ACRJ - Associao dos Comercirios do Rio de Janeiro
ADI - Aes Diretas de Inconstitucionalidade
ADPF - Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental
AIH - Autorizao de Internao Hospitalar
AIS - Aes Integradas de Sade
ALANAC - Associao dos Laboratrios Farmacuticos Nacionais
ALFOB - Associao dos Laboratrios Farmacuticos Oficiais do Brasil
AMA Assistncia Mdica Ambulatorial
AMB - Associao Mdica Brasileira
ANAHP - Associao Nacional de Hospitais Privados
ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APM - Associao Paulista de Medicina
BAU - Boletim de Atendimento de Urgncia
BID - Interamericano de Desenvolvimento
BIRD - Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento
BM Banco Mundial
BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
CAE - Comisso de Assuntos Econmicos do Senado
CAS - Comisso de Assuntos Sociais do Senado
CBHPM - Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
CCFGTS - Conselho Curador do FGTS
CEB Comunidades Eclesiais de Base
CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade
CEME - Central de Medicamentos
CF - Constituio Federal de 1988
CIEFAS - Comit de Integrao das Entidades Fechadas de Assistncia Sade
CIVES - Associao Brasileira de Empresrios pela Cidadania
CLASSADE - Congresso Latino-Americano de Servios de Sade
CLT - Consolidao das Leis do Trabalho
CMB - Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas
CNA - Confederao da Agricultura e Pecuria do Brasil
CNBB Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil
CNC - Confederao Nacional do Comrcio de Bens, Servios e Turismo
CNCOOP - Confederao Nacional das Cooperativas
CNI - Confederao Nacional da Indstria
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
CNRS - Comisso Nacional da Reforma Sanitria
CNS - Conselho Nacional de Sade
CNSa - Confederao Nacional de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios
CNSeg - Confederao Nacional de Empresas de Seguros Gerais, Previdncia Privada e Vida, Sade
Suplementar e Capitalizao
CNServios - Confederao Nacional de Servios
CNT - Confederao Nacional do Transporte
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CNTS - Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade

CNTur - Confederao Nacional do Turismo
CODEFAT - Conselho Deliberativo do Fundo de Amparo ao Trabalhador
COMSADE/FIESP - Comit da Cadeia Produtiva da Sade da FIESP
CONAMGE - Conselho Nacional de Auto-Regulamentao de Medicina de Grupo
CONASEMS - Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Sade
CONASP - Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria
CONASS Conselho Nacional dos Secretrios de Sade
CONJUR Consultor Jurdico
CONSIF - Confederao Nacional das Instituies Financeiras
Coppead - Instituto de Ps-Graduao e Pesquisa em Administrao
COREN Conselho Regional de Enfermagem
CPI - Comisso Parlamentar de Inqurito
CPMF - Contribuio Social Sobre Movimentao Financeira
CSLL - Contribuio Social sobre o Lucro Lquido
CSS - Cmara de Sade Suplementar (ANS)
CUT - Central nica dos Trabalhadores
DARA - Departamento de Articulao de Rede de Ateno Sade
DATAPREV - Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social
DECIIS - Departamento do Complexo Industrial e Inovao em Sade
DIEESE - Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Socioeconmicos
DPVAT - Danos Pessoais Causados por Veculos Automotores de Via Terrestre
DRAC - Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas
EAESP Escola de Administrao de Empresas de So Paulo
EBSERH - Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A.
EC Emenda Constitucional
ENSP Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
EPSJV - Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
FACESP - Federao das Associaes Comerciais do Estado de So Paulo
FAS - Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FAT - Fundo de Amparo ao Trabalhador
FBAH - Federao Brasileira de Administradores Hospitalares
FBDS - Fundao Brasileira para o Desenvolvimento Sustentvel
FBH - Federao Brasileira de Hospitais
FEBASE - Federao Baiana de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios
FEBRABAN - Federao Brasileira de Bancos
FECOMRCIO - Federao do Comrcio do Estado de So Paulo (antiga FCESP)
FEHERJ - Federao dos Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado do Rio de Janeiro
FEHOESC - Federao dos Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado de Santa
Catarina
FEHOESG - Federao dos Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado de Gois
FEHOESP - Federao dos Hospitais, Clnicas, Casas de Sade, Laboratrios de Pesquisas e de Anlises
Clnicas e demais Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado de So Paulo
FEHOSPAR - Federao dos Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado do Paran
FEHOSUL - Federao dos Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado do Rio Grande
do Sul
FENACAP - Federao Nacional de Capitalizao
FENAESS - Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade
FENAPREVI - Federao Nacional de Previdncia Privada e Vida
FENASAUDE - Federao Nacional de Sade Suplementar
FENASEG - Federao Nacional das Seguradoras
FESESP - Federao de Servios do Estado de So Paulo
FGTS Fundo de Garantia por tempo de Servio
FGV Fundao Getlio Vargas
FIEMG - Federao das Indstrias do Estado de Minas Gerais
FIERGS - Federao das Indstrias do Estado do Rio Grande do Sul
FIESP Federao das Indstrias do Estado de So Paulo
FINEP - Financiadora de Estudos e Projetos
FINSOCIAL - Fundo de Investimento Social
FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz
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FIRJAN - Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro

FNAS - Fundo Nacional de Assistncia Social
FPS - Frente Parlamentar da Sade
FTESM - Fundao Tcnico Educacional Souza Marques
FUNABEM - Fundao Nacional de Bem-Estar do Menor
FUNRURAL - Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural
GECIS - Grupo Executivo do Complexo Industrial da Sade
GIFE - Grupo de Institutos, Fundaes e Empresas
GIH - Guias de Internao Hospitalar
IAPAS - Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social
IAPI - Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos
IBEDESS - Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade
ICMS - Imposto sobre Circulao de Mercadorias
IESS - Instituto de Estudos de Sade Suplementar
IFC - Corporao Internacional de Financiamento (BM)
IHF - International Hospital Federation / Federao Internacional de Hospitais
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
INDG - Instituto de Desenvolvimento Gerencial
INPS - Instituto Nacional de Previdncia Social
INTERFARMA - Associao da Indstria Farmacutica de Pesquisa
IPD-Farma - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento de Frmacos e Produtos Farmacuticos
IRB - Instituto de Resseguros do Brasil
ISO International Organization of Standardization
ISS - Imposto Sobre Servios
LATEPS - Laboratrio do Trabalho e da Educao Profissional em Sade
LBA - Fundao Legio Brasileira de Assistncia
LOPS - Lei Orgnica da Previdncia Social
MARE - Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado
MDS - Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
MOPS - Movimento Popular de Sade
MP Medida Provisria
MPAS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MS - Ministrio da Sade
MTE Ministrio do Trabalho e Emprego
NESP Ncleo de Estudos de Sade Pblica
NICE - Instituto de Sade e Excelncia Clnica do Reino Unido
OAB Ordem dos Advogados do Brasil
OIT - Organizao Internacional do Trabalho
OMS - Organizao Mundial de Sade
ONA - Organizao Nacional de Acreditao
ONG - Organizaes No Governamentais
ONU - Organizao das Naes Unidas
OPAS Organizao Panamericana de Sade
OS - Organizaes Sociais
OSCIP - Organizao Social de Interesse Pblico
OSS Organizaes Sociais de Sade
PAC - Programa de Acelerao do Crescimento
PACS - Programa dos Agentes Comunitrios de Sade
PAIS - Programa das Aes Integradas de Sade
PAS - Programa de Assistncia Sade
PCCS - Plano de Cargos e Carreira da Sade
PESES - Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade
PIASS - Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento
PLC Projeto de Lei da Cmara
PLS Projeto de Lei do Senado
PNBE - Pensamento Nacional das Bases Empresariais
PND - Plano Nacional de Desenvolvimento
Portaria GM Portaria do Gabinete do Ministro
PP Partido Progressista
PPA - Plano de Pronta Ao
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PPP Parceria Pblico-Privada

PREV-SADE - Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade
PR-GENRICOS - Associao Brasileira das Indstrias de Medicamentos Genricos
PSDB - Partido da Social-Democracia Brasileira
PSF - Programa de Sade da Famlia
PT - Partido dos Trabalhadores
PTB Partido Trabalhista Brasileiro
PUC Pontifcia Universidade Catlica
RAIS Relao Anual de Informaes Sociais
REFORSUS - Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade
SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SAS - Secretaria de Ateno Sade
SBA - Sistema Brasileiro de Acreditao
SBPC - Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia
SCTIE - Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SEBRAE - Servio Brasileiro de Apoio s Micro e Pequenas Empresa
SENAC - Servio Nacional de Aprendizagem do Comrcio
SENAI - Servio Nacional de Aprendizagem Industrial
SENAR - Servio Nacional de Aprendizagem Rural
SENASS - Servio Nacional de Aprendizagem da Sade
SENAST - Servio Nacional de Aprendizagem do Transporte
SESC Servio Social do Comrcio
SESCOOP - Servio Nacional de Aprendizagem do Cooperativismo
SESI Servio Social da Indstria
SESP Servio Especial de Sade Pblica
SESS - Servio Social da Sade
SEST Servio Social do Transporte
SIAH - Sistemas Ambulatoriais e Hospitalares do SUS
SIH - Sistema de Informaes Hospitalares
SINAMGE - Sindicato das Empresas de Medicina de Grupo
SINDHOMG - Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Casas de Sade do estado de Minas Gerais
SINDHOSP - Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Laboratrios do Estado de So Paulo
SINDHRIO - Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Casas de Sade do Municpio do Rio de Janeiro
SINDUSFARMA - Sindicato da Indstria de Produtos Farmacuticos no Estado de So Paulo
SINOG - Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo
SINPAS - Sistema Nacional de Previdncia Social
SNCPCH - Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares
SSSMA - Subcomisso de Sade, Seguridade e do Meio Ambiente da Assembleia Nacional Constituinte
STF - Supremo Tribunal Federal
SUCAM - Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica
SUS Sistema nico de Sade
TISS - Troca de Informaes na Sade Suplementar
TST - Tribunal Superior do Trabalho
TUSS - Terminologia Unificada em Sade Suplementar
UFF Universidade Federal Fluminense
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
UNB Universidade de Braslia
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UNIDAS - Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade
UNIFESP Universidade Federal de So Paulo
UNIMED - Confederao das Cooperativas Mdicas
UNISINOS - Universidade do Vale do Rio dos Sinos
USP Universidade de So Paulo
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J sonhamos muito
Semeando as canes no vento
Quero ver crescer nossa voz
No que falta sonhar
J choramos muito
Muitos se perderam no caminho
Mesmo assim no custa inventar
Uma nova cano
Que venha trazer

Sol de Primavera
Abre as janelas do meu peito
A lio sabemos de cor
S nos resta aprender
(Sol de Primavera Beto Guedes/Ronaldo Bastos)

12
Apresentao
A tese que se apresenta prope sistematizar o conhecimento sobre a organizao

associativa e sindical dos empresrios da sade brasileiros, desenvolvida entre os anos
de 1960 e 2010, tendo como tema central a atuao das entidades empresariais e seu
papel na definio/implementao da poltica nacional de sade na dcada de 1990 e
primeira dcada do sculo XXI. Para isso, analisa as atividades polticas desenvolvidas
por estas entidades, com destaque para a Confederao Nacional de Sade, Hospitais,
Estabelecimentos e Servios (CNSa1), organizao sindical representante dos interesses
patronais na sade em mbito nacional desde 1994.
As reflexes iniciais registradas no anteprojeto de tese, apresentado para
ingresso no programa de ps-graduao em sade pblica na Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz), tinham por base a noo de que a poltica
nacional de sade pode ser compreendida como resultante dos embates entre foras
polticas com vises de mundo distintas e/ou antagnicas.
Em pesquisa anterior, intitulada Memria da Educao Profissional em Sade,
coordenada por Jlio Csar Frana Lima e desenvolvida pelo Laboratrio do Trabalho e
da Educao Profissional em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
(LATEPS - EPSJV/Fiocruz), participei do mapeamento das foras polticas atuantes em
diferentes fruns de discusso e deliberao na arena da sade, entre os anos de 1980 e
primeira dcada de 2000, com nfase na poltica de formao profissional de nvel
mdio em sade. Naquela pesquisa, obtive conhecimento sobre a existncia da CNSa, a
partir do exame do projeto de criao do Sistema S da Sade, elaborado por essa
entidade e transformado no Projeto de Lei do Senado n. 131/2001 (Lima & Falleiros,
2006).
Minha insero, como servidora pblica federal pelo concurso da Fiocruz de
2006, para este mesmo laboratrio de pesquisa, trouxe a responsabilidade de aprofundar
meus conhecimentos na rea de sade, dado que minha graduao foi em histria
(Unicamp, 1998) e meu mestrado em poltica educacional (UFF, 2004).
1
Seguindo o procedimento de Lima (2010), adotou-se, neste trabalho, a sigla CNSa em referncia
Confederao, para distingui-la da sigla do Conselho Nacional de Sade (CNS), frum vinculado ao
Ministrio da Sade responsvel por debater e deliberar sobre a poltica nacional de sade.
13
Uma vez no doutorado, retomei a anlise do embate de foras polticas na arena

da sade no processo de elaborao da Constituio de 1988, por meio do estudo das
atas da Subcomisso de Sade e Seguridade Social da Assemblia Nacional
Constituinte, guiada pelas preciosas informaes e reflexes registradas na tese de
Eleutrio Rodriguez Neto (2003). Fui levada a investigar as diferentes entidades
polticas representantes dos empresrios da rea, perguntando-me sobre seu papel na
conformao da poltica nacional de sade nas duas dcadas seguintes.
As razes para que um interesse se torne to significativo ao ponto de se
transformar em objeto de estudo so vrias e, no caso desta pesquisa, algumas delas
podem ser claramente identificadas. A primeira minha participao desde 2002 no
Coletivo de Estudos de Poltica Educacional (Coletivo), grupo de estudos do CNPq
coordenado por Lcia Maria Wanderley Neves e Andr Silva Martins, lotado at 2005
na UFF e sediado na Fiocruz at 2011. O Coletivo havia realizado uma pesquisa entre
2002 e 2004 sobre as novas relaes entre Estado e sociedade civil no Brasil a partir dos
anos de 1990, publicada no livro A Nova Pedagogia da Hegemonia estratgias do
capital para educar o consenso (Neves, 2005).
O trabalho identificou o iderio e as prticas que permearam a ampliao do
papel dos organismos da sociedade civil no contexto de reforma do Estado,
principalmente a partir dos governos Fernando Henrique Cardoso (1995-2002) (PSDB),
instituindo uma nova noo de pblico, no mais identificado como estatal, mas
como de interesse pblico. Procurou, ainda, investigar a recomposio da hegemonia
do projeto empresarial no pas, localizando na mdia, na escola e nas igrejas espaos de
difuso fundamentais daquilo que chamamos de nova pedagogia da hegemonia. Tal
recomposio se deu, em boa parte, pela transmutao das polticas sociais em servios
de interesse pblico, passveis de serem prestados por entes pblicos ou privados, ou
mediante contratos ou convnios, legitimados por leis ou normas infraconstitucionais ao
longo dos anos 1990 e primeira dcada de 2000, criando uma nova base material para o
financiamento pblico do setor privado prestador desses servios.
Em 2008, ano de meu ingresso no doutorado, o Coletivo estava desenvolvendo
uma pesquisa sobre os mecanismos de difuso do iderio da nova pedagogia da
hegemonia, que tambm contribuiu para direcionar meu olhar para a atuao poltica
empresarial na formulao da poltica nacional de sade nas duas ltimas dcadas.
Gestada entre 2006 e 2009, e publicada no livro Direita para o social e esquerda
para o capital intelectuais da nova pedagogia da hegemonia (Neves, 2010), tal anlise
14
me possibilitou um aprofundamento da compreenso do conceito de intelectual, a partir

do dilogo com as formulaes gramscianas. Esta compreenso fundamenta o recorte
temtico escolhido para esta tese, que considera as entidades empresariais como
intelectuais coletivos, portadores materiais de valores e ideias que sustentam suas aes
no interior do Estado, no apenas como representantes de interesses corporativos, mas
sobretudo como representantes de um projeto societrio que buscam imprimir no
desenho das polticas sociais.
A pesquisa de doutoramento de Andr Silva Martins sobre as novas formas de
atuao empresarial, expressas por entidades como a Associao Brasileira de
Empresrios pela Cidadania (Cives) e o Instituto Ethos de Responsabilidade Social,
foram fundamentais para a compreenso do contexto mais amplo de transformao do
pensamento poltico empresarial brasileiro, nas dcadas de 1990 a 2010, em
consonncia com o movimento institudo pela Terceira Via nos pases capitalistas
centrais, para difuso da nova pedagogia da hegemonia (Martins, 2009).
A partir da pesquisa empreendida por Jlio Lima, que resultou na sua tese de
doutorado, encontrei as pistas para aprofundar o conhecimento sobre as entidades
empresariais de sade, e essa foi a segunda razo para dar prosseguimento ao estudo
que aqui se apresenta. Lima explicita as principais mudanas institudas na segunda
metade dos anos 1990 no arcabouo legal que orienta a poltica nacional de sade, a
partir do Programa Nacional de Publicizao, proposto pelo Ministrio da
Administrao Federal e Reforma do Estado (MARE). Este amplo programa de
privatizao e terceirizao das instituies pblicas de sade foi oficializado, entre
outras medidas, pela lei 9.637/1998, conhecida como Lei das Organizaes Sociais
(OS). Tal lei autoriza a mudana da natureza jurdica das instituies pblicas de direito
pblico para direito privado, tornando-as fundao ou associao civil. Ainda, a lei
possibilita a eliminao da figura do servidor pblico, permitindo a precarizao e
desregulamentao das relaes de trabalho nessas instituies. A lei das OS permite,
finalmente, a naturalizao da dupla porta de entrada no Sistema nico de Sade (SUS),
ao permitir, como meio de captao adicional de recursos, a celebrao de convnios
com planos privados de sade, e o compromisso com o faturamento, a produtividade e a
otimizao da relao custo-benefcio na assistncia sade.
A contribuio do estudo, para os objetivos que eu prpria delineava, foi
encontrada na relao que o autor estabelece entre tais reconfiguraes e as entidades
pelas quais os empresrios da sade vm imprimindo seu projeto poltico, com destaque
15
para a CNSa e a Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) (Lima, 2010).

Foi, portanto, Jlio Lima quem me deu de presente o objeto desta tese - e na trilha de
suas indagaes pude alimentar as reflexes que resultaram no trabalho que se segue.
O fervilhar de questes suscitadas pelas discusses desenvolvidas pelo Coletivo,
bem como pelo trabalho de Lima, foi contrastado pela percepo da rarefao dos
estudos e debates sobre a histria e o papel poltico das entidades empresariais na
formulao da poltica nacional de sade nas duas ltimas dcadas no Brasil. Essa foi
considerada razo primordial para dar curso a esta pesquisa.
As disciplinas realizadas no doutorado e as discusses com professores e colegas
da ENSP contriburam para o amadurecimento do tema de pesquisa e para a delimitao
mais precisa do objeto deste estudo. Agradeo, especialmente, aos professores Luiz
Carlos Fadel de Vasconcellos, Maria Helena Barros de Oliveira, Clia Leito, Cristiani
Vieira Machado, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas Baptista (inclusive pelo
encorajamento e pelas sugestes na banca de qualificao), Lgia Giovanella, Silvia
Gerschman, Maria Ins Carsalade Martins, Mrcia Teixeira, Alex Molinaro, Jeni
Vaitsman, Eliane Holanda e Eliana Labra, e aos queridos colegas da turma do
doutorado, em especial Andria, Camila, Sandra, Helena, Maria Anglica, Augusto,
Islndia, Ronaldo, Maria Paula (turma 2008) e Anglica, Ana Lcia e Mnica (turma
2009). Destaco a honra de ter realizado a disciplina de Teoria Poltica com o professor
Carlos Nelson Coutinho, na Escola de Servio Social da UFRJ, de fundamental
importncia para a construo das ideias que envolvem este trabalho.
A orientao de Sarah Escorel, em seu cuidado com o mtodo e os contedos
conceituais da pesquisa, possibilitou que minha ndole divagadora ganhasse clareza,
densidade e objetividade cientfica. Partiu dela a sugesto de convidarmos Lgia Bahia
para co-orientar este trabalho, problematizando o tema escolhido e desafiando minhas
precrias certezas. As reunies de orientao me permitiram o dilogo franco com estas
experientes e generosas pesquisadoras da poltica nacional de sade, constituindo-se em
momentos de grande aprendizado, dos quais sentirei saudades com o trmino deste
trabalho. Para um desses momentos, ambas convidaram Henri Jouval, ex-diretor do
Departamento de Planejamento de Sade do INAMPS e atual assessor de Cooperao
Internacional da Fiocruz, cuja conversa informal, da qual fiz anotaes, tornaram-se um
verdadeiro guia para a recuperao histrica sobre as relaes entre o Estado e os
interesses defendidos pelas entidades empresariais nos anos 1970 e 1980.
16
Os percalos da vida me impediram de realizar, at o ltimo semestre de

desenvolvimento da tese, as entrevistas (previstas na qualificao) com os
representantes das entidades estudadas. Contudo, minhas orientadoras me encorajaram a
realiz-las, com vistas a ampliar o quadro de fontes para refinar as informaes obtidas
at ento. Convencemo-nos da necessidade de entrevistar tambm representantes do
poder pblico que atuam no desenvolvimento de polticas com interfaces com essas
entidades. A disponibilidade demonstrada pelos entrevistados, tanto para me receber
quanto ao longo dos depoimentos, merece um registro especial.
Cumpre destacar o trabalho formidvel de transcrio das gravaes em udio
das entrevistas, realizado por Iara Falleiros Braga, mestre em sade pela USP, que
muito contribuiu para a confiabilidade das fontes orais produzidas.
Agradeo aos queridos familiares e amigos que me acolheram em suas casas nas
viagens para realizao da pesquisa de campo e das entrevistas. Em So Paulo: Fabola,
Gabriel e Miguel; lvaro e Rita; Liliana e Luciano; e Neto e Mnica. Em Braslia:
Apo, Karem e Pilar; e Juliana e Vany.
Gostaria de fazer um agradecimento especial Lcia Neves e ao Jlio Lima, que
leram as vrias verses dessa tese Jlio tambm na qualificao e foram meus
interlocutores pacientes, cuidadosos e constantes durante este trabalho.
Agradeo, ainda, ao professor Adolfo Horcio Chorny, por ter me acolhido,
junto a um grupo de pesquisadores interessados em pensar os rumos da poltica nacional
de sade, e pelos ensinamentos, sobretudo, acerca da liberdade do pensamento
cientfico, fazendo frente aos esquemas pr-definidos e ousando pensar propostas para o
enfrentamento atual dos problemas de sade da maioria da populao brasileira, com a
irreverncia (no sentido da no-reverncia), a sensibilidade e a inteligncia aguada que
os grandes homens podem oferecer.
Ao longo do perodo em que desenvolvi esta tese ganhei muitos amigos. A esses,
agradeo por me ajudarem a ver sentido na luta pela formao tcnica e tico-poltica
dos trabalhadores do SUS, e por me ensinarem, com sua coerncia de ideias e prticas,
que nossa contribuio enquanto educadores identificar, valorizar e ajudar a cultivar o
que os estudantes trazem consigo o brilho e o frescor de seus ideais e sua potncia
transformadora. Mesmo arriscando esquecer algum, no poderia deixar de mencionar
Renata e Batistella, Ana Lcia, Andr e Anglica, Camila, Felipe e Francini, Jlio,
Felipe e Marcela, Mrcia Valria, Marise, Monica, Muza, Pina, Z Roberto e Z Victor
17
- com quem estreitei amizades que me ajudaram a redobrar o flego durante todo o
tempo em que mergulhei neste estudo.
Agradeo aos colegas do LATEPS, que me ajudaram a segurar o rojo no
tempo em que estive mais envolvida com a escrita da tese. Em especial, J Medrado,
que, ainda que tenha alado novos vos, estar sempre nas minhas melhores lembranas
no cotidiano de trabalho desses quatro anos.
Agradeo ao pessoal do Coletivo, por continuar me inspirando nesse tempo em
que precisei estar de licena para elaborar este trabalho.
Agradeo grande famlia que deu o suporte material e afetivo para que esse
trabalho se realizasse, em especial a Sueli, Iara, Iri, Violeta, Aurora, Memlia (in
memorian), Homerinho (in memorian), Cristina; Ana, Gene e Julio; Antonio e Marina
(a esses um obrigada especial pelo Caf para Trabalhar oferecido na reta final da
escrita da tese), P, Paulo, Jordana; Renata, Bati e Joana; Zez, Tiana, Samuel e Denise
(pelo enorme cuidado com minha sade nesse perodo).
Agradeo aos amigos de sempre, por nos reconhecermos e nos acolhermos para
alm das distncias geogrficas e temporais que, por vezes, colocam-se entre ns:
Mariana; Brandi; Lus; Janu, Edney e Ccero; Dani, Evandro e Henrique; Dia, Tadeu e
Joo Vicente; Alberto; Flvia; Hlio; Daniel; Renato e Antonio Braz; Mrio, Mari,
Francisco e Joaquim.
Pela compreenso, agradeo muito a minha me, Sueli e aos meus irmos, Iri e
Iara. Todos eles passaram por momentos delicados, importantes, difceis, nos ltimos
quatro anos, em que eu certamente estaria mais prxima se no estivesse trabalhando
nesta tese.
Pelo amor e pelo sentido maior da minha vida, agradeo Zaz, Nara e ao Zeca.
Espero que o resultado de tanto trabalho seja suficientemente satisfatrio para ter valido
a pena.
Aos estudantes da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, - essa
moada cheia de calor, de cor, de sal, de sol, de corao pra sentir, dedico esta tese.
Tendo como fio condutor a anlise da atuao empresarial na sade e seus

impactos na poltica nacional de sade, em perspectiva histrica e nas duas dcadas de
vigncia do Sistema nico de Sade (SUS), a tese se desenvolve em trs partes, alm da
Introduo - na qual se expe a abordagem terica, os materiais e o mtodo de pesquisa
- e das Consideraes Finais.
18
A Parte I apresenta os traos gerais das mudanas na relao Estado-sociedade

civil implementadas no Brasil a partir dos anos 1990, enfatizando seus impactos na
formulao e implementao das polticas sociais.
A Parte II apresenta os determinantes histricos do
surgimento/desenvolvimento de entidades empresariais de sade no contexto dos anos
1960-70, em que a poltica de assistncia mdica fortaleceu o empresariamento na rea,
e discute o papel dessas entidades no confronto de projetos para a poltica nacional de
sade, no contexto dos anos 1980-90.
A Parte III destaca o surgimento de novas entidades empresariais de sade,
especialmente da Confederao Nacional de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e
Servios (CNSa), a partir da anlise dos determinantes econmicos, polticos e culturais
das polticas sociais do rearranjo das relaes entre Estado e sociedade, com vistas a
compreender as mudanas neste papel no movimento de reacomodao de foras
polticas no Brasil nos anos 1990-2010. Ainda, pontua os principais valores, ideias e
aes empreendidos pela CNSa, voltados construo, difuso e implementao de
uma agenda de colaborao no desenvolvimento da poltica nacional de sade na
primeira dcada de 2000, com vistas organizao dos interesses empresariais na rea.
Discute a ampliao do grau de organizao poltica dessas entidades ao longo da
primeira dcada de 2000, avaliando os impactos de suas agendas na poltica nacional de
sade desenvolvida no perodo.
19
Introduo referencial terico, materiais e mtodo
Creio que j hora de superar a suposio ingnua de que um Ministrio seja

identificado figura de seu titular ou mesmo de que o Estado equivalha ou se reduza ao
prprio presidente. Estudar o Estado investir na pesquisa sobre quais sujeitos coletivos,
organizados na Sociedade Civil contam com representantes intelectuais junto a que
organismos estatais. Estudar o Estado verificar a que interesses quase sempre
conflitantes suas vrias agncias privilegiam, ao definir e perpetrar suas mais distintas
polticas. tambm investigar que outros aparelhos, privados de hegemonia, contam com
porta-vozes ainda que em posio no-hegemnica junto a cada um dos aparelhos
estatais. Estudar o Estado, enfim, estudar o conflito e no a homogeneidade. (Snia
Mendona, Estado e polticas pblicas consideraes poltico-conceituais, 2007, p.7)
Esta tese tem como tema as entidades representantes dos empresrios da sade
no Brasil, com destaque para a CNSa, em sua atuao entre 1994 e 2010, tratando da
natureza e das formas de insero de sua presena e participao em rgos estatais e
influncia no processo de formao da poltica nacional de sade. O aspecto central a
ser discutido diz respeito ampliao da organizao poltica coletiva alcanada pelos
empresrios da sade na ltima dcada, expressa na atuao da CNSa - tanto na defesa
dos interesses de seus associados quanto em relao s instncias estatais de definio
da poltica nacional de sade.
Tal discusso tem por base as formulaes de Antonio Gramsci e Nicos
Poulantzas acerca da relao Estado-sociedade civil, das foras atuantes no Estado
capitalista e dos sujeitos polticos, individuais e coletivos, que disputam vises de
mundo e inscrevem, a partir dessas vises, projetos distintos no interior do Estado.
Antonio Gramsci, jornalista e poltico italiano, fundador do Partido Comunista em seu
pas, condenado priso pelo regime fascista de Mussolini entre 1926 e 1935,
desenvolveu seu pensamento poltico a partir da reflexo sobre as possibilidades de
transformao das relaes sociais capitalistas, num contexto de intensas mudanas
observadas nos modos de participao, com a profuso das formas associativas na
sociedade civil nas sociedades urbano-industriais capitalistas de seu tempo.
Gramsci compreendeu o papel assumido diretamente pelo Estado capitalista, nas
sociedades modernas de sua poca, de conformar tcnica e eticamente toda a sociedade,
os diversos grupos sociais e os indivduos, singularmente, sociabilidade capitalista,
nomeando-o Estado educador (Gramsci, 2002). Preocupado com a educao, tanto em
sentido estrito como em sentido amplo, Gramsci investigou as formas de educar o
consenso operadas pelo Estado capitalista nas formaes sociais caracterizadas por
uma sociedade civil altamente desenvolvida. Compreendendo que o centro unitrio na
20
anlise (e na ao) poltica a relao entre o Estado e a sociedade civil, ou a

interveno do Estado (vontade centralizada) para educar o educador, o ambiente
social em geral (Gramsci, 2001a, p.237), o pensador analisou a sociedade civil como
arena privilegiada de embate entre foras polticas com vises de mundo distintas e/ou
antagnicas, bem como as interfaces dessas foras com as instituies estatais - e seu
papel na produo do consenso sobre um determinado projeto de sociedade.
Observando a difuso do que chamou de aparelhos privados de hegemonia nas
sociedades urbano-industriais, ainda nas primeiras dcadas do sculo XX, Gramsci
relacionou o processo de ampliao do Estado, para alm de seus aparelhos coercitivos
tradicionais, disseminao de tais formas associativas no mbito da sociedade civil.
Nesse sentido, percebeu que os aparelhos privados de hegemonia alargavam as
possibilidades de participao poltica e de exerccio da hegemonia, por meio de sua
atuao na sociedade civil, a partir de diferentes nveis de conscincia e organizao
poltica coletiva. Denominou, assim, o nvel mais elementar de conscincia e
organizao de econmico-corporativo, aquele no qual so representados interesses
mais restritos ao mbito econmico, ou em que se percebe a unidade homognea do
grupo profissional e o dever de organiz-la, mas no ainda a unidade do grupo social
mais amplo. Um segundo nvel, intermedirio, foi definido como aquele em que os
interesses corporativos assumem carter mais abrangente, em que se atinge a
conscincia da solidariedade de interesses entre todos os membros do grupo social, mas
ainda no campo meramente econmico. Ainda que, neste nvel, j se apresente a
problemtica do Estado, ela se situa apenas no terreno da obteno de uma igualdade
poltico-jurdica com os grupos dominantes, j que se reivindica o direito de participar
da legislao e da administrao e mesmo de modific-las, de reform-las, mas nos
quadros fundamentais existentes. O nvel mais elevado seria aquele em que os
interesses corporativos superariam seus fins meramente econmicos, fazendo-se
identificar como interesse de todos, por meio da incorporao subalterna dos interesses
corporativos de outros grupos sociais. Esta seria a fase propriamente poltica, na qual o
iderio de um grupo assume carter universal e passa a exercer a hegemonia (Gramsci,
2002, p. 41).
Como destacado anteriormente, embora Gramsci mirasse a transformao das
relaes sociais capitalistas, suas reflexes dizem respeito no somente s formas
organizativas estratgicas para conquista da hegemonia pelas classes populares. O
movimento analisado pelo pensador lana luzes sobre as entidades de representao dos
21
grupos e fraes dominantes, atuantes no mbito da sociedade civil, com vistas

inscrio de seus interesses nos aparelhos estatais e, conforme seu grau de
autoconscincia e organizao, disputa pela hegemonia.
A hegemonia foi definida por Gramsci como uma relao de dominao
fundamentada na coero e no consenso: a primeira exercida com base nas leis, nos
tribunais e no monoplio da segurana; e o segundo exercido por meio do
convencimento e da ampla adeso aos valores, ideias e prticas do grupo dominante.
Sobre esse segundo ponto, Gramsci afirma que toda relao de hegemonia uma
relao pedaggica, que se verifica no apenas no interior de uma nao, entre as
diversas foras que a compem, mas em todo o campo internacional e mundial, entre
conjuntos de civilizaes nacionais e continentais (Gramsci, 2001a, p. 399).
Neste sentido, os grupos dominantes se colocam, constantemente, o problema
de conservar a unidade ideolgica de todo o bloco social que est cimentado e unificado
justamente por aquela determinada ideologia, compreendida como uma cultura, ou
concepo do mundo, expressa em todas as manifestaes de vida individuais e
coletivas (Gramsci, 2001a, p. 98-99). Por intermdio do Estado, esses grupos buscam se
educar e educar os grupos subordinados para o consenso em torno de seus valores,
ideias, interesses e prticas.
As aproximaes entre o pensamento de Gramsci e a ampliao das formas e
graus de participao poltica na sociedade civil brasileira se inscrevem num debate
acadmico em que se apresentam estudos que identificam o incio desse processo de
ampliao, ao longo da primeira metade do sculo XX, no desenvolvimento de
entidades ligadas a fraes no-hegemnicas de proprietrios agrcolas e seu
assenhoramento de algumas entidades estatais, especialmente o Ministrio da
Agricultura (Mendona, 1997). Outros afirmam que esta s pode ser claramente
verificada no contexto da redemocratizao nos anos 1980, num processo de
ocidentalizao perifrico e tardio, no qual uma sociedade civil fortalecida passa a
integrar mais significativamente o Estado, complexificando a ordem social no pas
(Coutinho, 2000). Essas perspectivas podem ser consideradas complementares, uma vez
que tratam de um movimento de transformao de longo prazo, que atinge seu estgio
mais avanado no contexto da transio democrtica, no qual a sociedade civil brasileira
desponta como uma efervescente arena poltica no processo de reivindicao por
direitos civis, polticos e sociais.
22
A atual poltica nacional de sade, compreendida como uma das resultantes dos
embates institudos no contexto da redemocratizao entre foras polticas com vises
de mundo distintas e/ou antagnicas perpassada pelas foras publicizantes reunidas
em torno do movimento sanitrio, e tambm atravessada pelos interesses empresariais
na rea. A despeito do intenso empresariamento da assistncia sade, promovido pelo
sistema previdencirio ao longo da ditadura militar, as foras publicizantes foram
capazes de construir um sistema de sade pblico e universal, instituindo-o como
Sistema nico de Sade (SUS) na Constituio Federal de 1988. Entretanto, as foras
empresariais, que, ao longo dos anos 1960 e 1970, atuaram fortemente no interior do
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e do Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS), vm, nos ltimos vinte anos, buscando ampliar sua
participao, tanto no mbito da sociedade civil quanto no mbito das instituies
estatais. O aumento do dinamismo empresarial na sade promovido por meio de novas
formas de obteno de recursos pblicos para o setor privado lucrativo e no lucrativo,
mas tambm por meio da difuso de uma nova cultura para a rea. Os difusores desta
cultura so os prprios empresrios, por meio de suas entidades representativas atuantes
no pas desde os anos 1960, em diferentes nveis de conscincia e organizao poltica.
Esses diferentes graus de autoconscincia e organizao dependem da
capacidade de atuao de seus organizadores e dirigentes, sinnimo de intelectuais para
Gramsci. Segundo o autor, todo grupo social dominante elabora uma categoria de
intelectuais prpria. Superando uma viso tradicional e vulgarizada de intelectual como
literato, filsofo ou artista, o pensador italiano afirma que, no mundo moderno, o novo
tipo de intelectual aquele que se insere ativamente na vida prtica, como construtor,
organizador, persuasor permanentemente, tornando-se especialista e poltico, ou seja,
dirigente (Gramsci, 2001b, p.53, grifo nosso).
Compreende-se, assim, a CNSa como aparelho privado de hegemonia, que vem
buscando elevar o grau de autoconscincia e organizao poltica dos empresrios da
sade, atuando como intelectual coletivo de uma frao das classes dominantes
brasileiras, ligada prestao de servios mdico-hospitalares. A partir dessa
compreenso, a pesquisa desenvolvida nesta tese investiga o papel desempenhado por
essa entidade, atravs da atuao de seus intelectuais orgnicos individuais, como
construtores, organizadores e difusores de uma ideologia/viso de mundo. Investiga,
ainda, o quanto essa viso de mundo vem se articulando ao modo de pensar, sentir e agir
elaborado e difundido pelos grupos empresariais nacionais mais modernos e melhor
23
integrados s esferas estatais, sobretudo na primeira dcada do sculo XXI.

As reflexes de Nicos Poulantzas, cientista poltico grego radicado na Frana e
dedicado s reflexes sobre o socialismo democrtico, atualizam e aprofundam o
pensamento de Gramsci no que tange concepo de Estado. Especialmente em sua
obra O Estado, o poder, o socialismo, publicada originalmente em 1978, Poulantzas
apresenta sua teoria relacional do Estado capitalista, tomando-o, no como mediador
dos conflitos entre as classes sociais, tampouco como mecanicamente vinculado aos
interesses exclusivos de uma nica classe, mas a partir de sua autonomia relativa, no
que tange os interesses de uma ou outra frao dominante. Diferencia-se da viso de
Estado sujeito - seja como ente regulador do crescimento econmico e provedor de
polticas sociais, constante em boa parte das anlises sobre o Estado keynesiano e o
Estado desenvolvimentista, seja como rbitro, nas acepes de corte neoliberal,
intervindo nos domnios do mercado apenas quando necessrio, e gerenciando as
relaes pblico-privadas institudas em seus prprios domnios. Visa, igualmente,
suplantar uma viso reducionista do Estado, tido como objeto monopolizado pela
burguesia ou frao, correspondendo ao instrumento de materializao de seus
interesses, desconsiderando as mediaes histricas e os conflitos e confrontos sociais
nele engendrados.
Tendo vivido o processo de consolidao, nos pases capitalistas centrais, do
Estado-Providncia, bem como o insucesso de experincias de Estados socialistas no
Leste Europeu e na Unio Sovitica, Poulantzas retomou as anlises feitas por Gramsci
sobre a correlao de foras inscritas no Estado, definidas como um equilbrio instvel
dos compromissos entre os grupos dominantes e os grupos subordinados, e sobre o
duplo papel deste Estado: de organizar os interesses de longo prazo do conjunto dos
grupos dominantes e desorganizar as lutas populares - polarizando-as para o bloco no
poder e ao curto-circuitar suas organizaes polticas especficas (Poulantzas, 2000,
p.143).
Esta teoria relacional permite compreender que o Estado capitalista no
criado pelas classes dominantes para sua convenincia prpria. Embora o Estado
capitalista constitua essas classes como politicamente dominantes, e, sob a hegemonia
de uma de suas fraes, organize e unifique os interesses capitalistas de longo prazo,
este Estado reproduz em seu seio a diviso social do trabalho, j que os aparelhos
estatais se organizam numa estrutura hierrquica-burocrtica. O Estado , assim,
constitudo pelas contradies de classe, concentrando a relao de foras entre as
24
fraes do bloco no poder e tambm a relao de foras entre estas e as classes

dominadas. Diz Poulantzas (2000, p.143-144):
Na realidade, as lutas populares atravessam o Estado de lado a lado, e isso no acontece
porque uma entidade intrnseca penetra-o do exterior. Se as lutas polticas que ocorrem
no Estado atravessam seus aparelhos, porque essas lutas esto desde j inscritas na
trama do Estado do qual elas esboam a configurao estratgica.
O autor compreende que as funes econmicas do Estado capitalista s

existem quando investidas na luta de classes, e tm, portanto, um carter e um contedo
polticos (Idem, ibidem, p.175-176). Nesse sentido, os limites impostos pelas lutas
populares aos interesses imediatos dos grupos dominantes, no interior dos aparelhos
estatais, so tratados por meio do estabelecimento de um jogo (varivel) de
compromissos provisrios entre o bloco no poder e determinadas classes dominadas
(Poulantzas, 2000, p. 142). As reviravoltas da poltica governamental, feita de
aceleraes e freadas, de recuos, de hesitaes, de permanentes mudanas, so
expresso da prpria ossatura desse Estado, cujas burocracias, instituies e polticas
so atravessadas pelas lutas sociais e pelas contradies internas ao bloco no poder
(Poulantzas, 2000, p. 138).
Em suma, com base em Gramsci e em Poulantzas, afirmar o Estado enquanto
expresso do conjunto das relaes sociais, sempre provisrias, num determinado
contexto, significa compreend-lo como instncia na qual se expressam relaes entre
os grupos sociais organizados, em condies desiguais, na esfera da produo
econmica e na esfera poltica da sociedade civil. Essas organizaes constroem vises
de mundo distintas a partir de suas experincias de luta e da conscincia de seu papel na
totalidade da vida social, e a partir delas inscrevem, no mbito dos aparelhos do Estado,
de modo dominante ou subalterno, diferentes projetos para a sociedade. As estratgias
de convencimento operadas pelos diferentes grupos sociais, tanto na sociedade civil
quanto nas instituies estatais, so entendidas, nesta perspectiva, como aspectos
fundamentais no direcionamento das polticas definidas pelo Estado.
A dimenso cultural assume importncia no conjunto das relaes sociais,
expressando-se nas variadas formas de obteno do consenso sobre um determinado
projeto de sociedade. E ainda, os projetos de sociedade em disputa, nas instituies do
Estado e na sociedade civil, no se identificam mecanicamente com uma classe social,
na medida em que podem evidenciar tenses entre fraes de uma mesma classe na
definio de um projeto, bem como expressar convergncias operadas entre classes
distintas, garantidas por estratgias de convencimento e cooptao.
25
nesse sentido que se compreende que, em termos gerais, os Estados

capitalistas se constituram como promotores de polticas econmicas, financeiras e
sociais, conforme a correlao de foras neles institudas em suas diferentes
conjunturas. Concentrando o monoplio da fora (seja pela lei ou pelo aparato militar),
as suas instituies expressam a hegemonia de um projeto de sociedade, e pem em
ao a coero sobre as classes subalternas nos momentos em que se vem ameaadas.
O consenso outro mecanismo operado para manuteno da hegemonia de uma classe
sobre as demais.
A relao entre a economia e a poltica trabalhada por Poulantzas permite
observ-las como um bloco histrico, cujos determinantes no podem ser analisados
seno a partir de sua articulao ao conjunto das relaes sociais que constituem
determinada sociedade. Assim, questionando por que o Estado toma a cargo setores
perfeitamente rentveis para o capital?, Poulantzas reafirma a funo do Estado
capitalista de organizador dos interesses do bloco dominante em seu conjunto,
discorrendo sobre os riscos do encargo dessas funes serem desviadas, de maneira
selvagem, em benefcio nico e de curto prazo de uma frao ou capital individual.
Nesse sentido, o cumprimento dessas funes pelo Estado de interesse geral para a
burguesia em seu conjunto assim uma necessidade poltica (Poulantzas, 2000, p.185,
grifo do autor).
A pergunta permite que o autor explicite, tambm, a funo do Estado capitalista
de desorganizar as lutas populares, pelo monoplio da violncia, exercida por diversas
formas de expropriao, por meio da reproduo e gesto da fora de trabalho, e por
meio de procedimentos poltico-ideolgicos:
... ao materializar a ideologia que o apresenta como representante do interesse geral e
do bem-estar comum acima das classes, que o Estado se incumbe diretamente das
funes econmicas ocultando das classes populares seu real contedo de classe.
Quanto mais essas medidas se aplicam acelerao da taxa de explorao (mais-valia
relativa), mais seu encargo direto pelo Estado torna-se, do ponto de vista poltico-
ideolgico, necessrio. (Poulantzas, 2000, p. 187)
As medidas sociais do Estado-Providncia, nesse sentido, embora resultantes das

lutas ou ameaas impostas pela organizao das classes subalternas ao equilbrio de
foras inscritas no Estado, so compreendidas tambm como uma elaborao, por parte
desse Estado, das demandas dessas classes, restringindo-as a um nvel fragmentrio e
pontual, para garantia do equilbrio de longo prazo em favor do capital. Assim:
... a assuno pelo prprio Estado de certas reivindicaes materiais populares que
podem encobrir, no momento em que so impostas, uma significao bastante radical
(ensino pblico livre e gratuito, segurana social, assistncia-desemprego etc.), pode a
26
longo termo favorecer a hegemonia de classe. Essas conquistas populares podem,

quando de uma mudana da relao de foras, ser progressivamente despojadas de seu
contedo e caracteres iniciais, e isso de maneira oblqua e dissimulada. (Poulantzas,
2000, p. 189)
Analisando o enfraquecimento das lutas populares promovido pelo Estado

capitalista, o autor verifica o papel das polticas sociais do Estado-Providncia de
aumentar a estratificao das classes populares, por meio da organizao do espao nos
transportes e na moradia, e das polticas de sade e segurana social, separando-as em
veculos, bairros, filas, acessos e tratamentos diferenciados, conforme sua categorizao
como pequena burguesia assalariada, classe operria, trabalhadores emigrantes etc. Mais
diretamente, quanto sade, Poulantzas afirma (2000, p. 193):
As aparelhagens institucionais de sade (segurana social, medicina, hospitais, asilos),
da assistncia social, do urbanismo, dos equipamentos coletivos, do lazer, so marcadas
com o selo burgus. Essas medidas influem na reproduo capitalista da fora de
trabalho e na diviso social do trabalho, mesmo se sua existncia devida, por um lado,
s lutas populares e representam, s vezes, uma vitria.
O pensamento de Poulantzas vem inspirando autores brasileiros em suas anlises

sobre a poltica social do Estado capitalista, sobre a poltica previdenciria, de sade, de
assistncia social e educacional no pas (Faleiros, 2009; Oliveira e Teixeira, 1985;
Mota, 2008; Neves, 2005; entre outros). Nesse sentido, Faleiros (2009) apresenta os
simultneos papis da poltica social do Estado liberal (hoje neoliberal), desenvolvido
nos pases de capitalismo avanado e dependente ao longo do sculo XX,
compreendendo que, em termos gerais, esses papis se relacionam: compensao e
proteo dos fracos, em nome de uma justia distributiva, da equidade ou da
igualdade de oportunidades por meio da garantia de mnimos (fixao de salrio,
definio de limites mnimos para os seguros e para o auxlio social, por exemplo);
garantia de acessibilidade e da universalidade de servios bsicos de educao e sade,
entre outros, associada garantia da livre escolha; institucionalizao dos conflitos
(legislando quanto ao direito greve, interpondo-se nos conflitos entre proprietrios e
locatrios e entre comerciantes e consumidores, por exemplo); e cobertura dos riscos
sociais. Sobre este ltimo ponto, explica que, na viso liberal, o maior risco a
interrupo ou perda de renda (Ibidem, p. 50-51):
Em nome do direito vida, os liberais utilizam uma linguagem de solidariedade coletiva
para estabelecer um sistema de previdncia social que cubra os riscos inerentes a uma
economia de mercado (produo e consumo). O relatrio Beveridge, no qual se
inspiraram quase todos os regimes de seguro social de ps-guerra, defende este direito
vida. Na Frana, fala-se do estabelecimento de uma solidariedade entre aqueles que
trabalham e aqueles que no trabalham, dos jovens com os velhos, dos sadios com os
doentes. Esta viso liberal de cobertura dos riscos foi adotada, em larga escala, depois
da grande crise de 1930. Ento, os governos liberais tiveram de implantar um regime
27
obrigatrio (baseado no risco e no na culpa) financiado e de controle administrativo da

fora de trabalho. Mas esses regimes guardam, assim mesmo, o princpio da poupana,
da capitalizao, da diminuio dos custos, de uma gesto de mo-de-obra em grande
escala. Alm disso, podem manter dispendiosos servios de profissionais e tecnocratas.
Analisando os conflitos capital/trabalho nas diferentes conjunturas e formaes

sociais, Faleiros (2009, p. 59, grifo do autor) elucida o quanto as polticas sociais do
Estado capitalista resultam
do movimento do capital e, ao mesmo tempo, dos movimentos sociais concretos que o
obrigam a cuidar da sade, da durao da vida do trabalhador, da sua reproduo
imediata e a longo prazo.
Assim, a tenso constante entre privatizao e mercadorizao das polticas

sociais versus sua publicizao e desmercadorizao compreendida como inerente s
contradies entre capital e trabalho e Estado e sociedade capitalistas (Ibidem, p. 67).
Tambm na trilha de Gramsci e Poulanzas, Mota (2008) apresenta uma anlise
da poltica social produzida no Brasil, a partir dos anos 1990, por meio do
estabelecimento de um consentimento ativo dos trabalhadores pelos empresrios, pela
burocracia estatal e pelos organismos financeiros internacionais. Mota quem fornece
as bases para compreenso, nesta tese, da cultura de crise econmica, social e poltica,
gestada na dcada de 1980 e primeiros anos da dcada de 1990, a partir da insero do
Brasil na ordem capitalista mundial, e de seu papel na formao de uma nova cultura, na
qual se verifica a recomposio das foras hegemnicas no pas, nomeada pela autora de
cultura do consentimento (2008, p. 147, grifos da autora):
... o processo vem sendo molecularmente trabalhado pela burguesia, na medida em que
as classes dominantes tentam socializar com as classes trabalhadoras um suposto dilema
da justia e equidade capitalistas, como sendo uma problemtica dos assalariados, agora
reconceituados como cidados proprietrios consumidores e/ou cidados pobres e
assistidos.
O trabalho do Coletivo de Estudos de Poltica Educacional (Neves, 2005), por

sua vez, inspira a discusso de fundo apresentada nesta tese, sobre a cultura do
consentimento, que vem se aprofundando na primeira dcada do sculo XXI, tornando-
se uma cultura da colaborao, a partir da nova pedagogia da hegemonia, ou das
estratgias implementadas na dcada de 1990 e primeira dcada dos anos 2000 no pas
pelo bloco capitalista no poder. O trabalho compreende que este novo bloco histrico se
conformou, em mbito mundial e tambm nacional, com o fim da guerra fria, com a
crise estrutural de acumulao capitalista e o nvel de racionalizao alcanado pelo
modo de produo social hegemnico nas ltimas dcadas do sculo XX
... consubstanciado na mundializao da produo, na difuso do paradigma da
acumulao flexvel de organizao produtiva, assim como na introduo e na difuso
28
aceleradas da microeletrnica e da informtica na organizao do trabalho e no

cotidiano dos cidados, determina[ndo] a elaborao de um novo tipo humano, de um
novo homem coletivo, conforme aos novos requerimentos da reproduo das relaes
sociais vigentes. Por outro lado, o desemprego estrutural, a precarizao das relaes de
trabalho e das condies de vida de um contingente cada vez maior de trabalhadores
levam o capital a redefinir suas estratgias de busca do consenso da maioria das
populaes no limiar do sculo XXI. (Neves, 2005, p. 32)
Nesta perspectiva, a nova pedagogia da hegemonia corresponde ao papel

educador do Estado capitalista neste novo contexto, redefinidor do padro de politizao
das classes sociais. A estratgia de investimento em um novo modelo de cidadania tem
como pressuposto o desmantelamento e/ou refuncionalizao dos aparelhos privados de
hegemonia da classe trabalhadora at ento voltados ampliao de direitos e/ou
construo de outro projeto de sociabilidade, bem como o estmulo estatal expanso
dos grupos de interesses, entre as classes subalternas, no diretamente ligados s
relaes de trabalho, fortalecendo identidades extra-econmicas e desvinculando-as de
temticas sociais gerais. Ainda que se reconhea a presena de impulsos emancipatrios
fortes e promissores no seio das sociedades capitalistas contemporneas, o estudo do
Coletivo verifica que a sua tnica vem incidindo prioritariamente contra o
neoliberalismo, e s secundariamente contra o capitalismo (Neves, 2005),
desconsiderando que o primeiro uma das expresses do segundo.
O trabalho evidencia as tenses que envolvem a implementao da nova
pedagogia da hegemonia no atual contexto mundial e brasileiro. As polticas sociais se
apresentam, assim, como importante mecanismo de obteno do consenso do conjunto
das classes sociais para legitimao da ordem capitalista vigente. So resultado de
determinaes econmicas, polticas e culturais desses Estados, e expressam as
mudanas nas relaes econmicas, de poder e de viso de mundo que se estabelecem
na fase do capitalismo inaugurada com o aumento da produtividade do trabalho e
intensificao das suas formas de explorao. Mas, ao mesmo tempo, as polticas
sociais so tambm resultado das lutas organizadas pelos trabalhadores por ampliao
de direitos, materializando a correlao de foras no interior desse Estado. Uma vez
incorporadas ao projeto societrio dominante de modo pontual e fragmentrio, podem,
contudo, contribuir para o enfraquecimento e a desarticulao dessas lutas.
Em sntese, a tese parte dos conceitos gramscianos de Estado educador,
sociedade civil, graus de conscincia e organizao poltica coletiva e
intelectuais, bem como das definies poulantzianas acerca do Estado como
condensao de relao de foras e do Estado organizador/desorganizador dos interesses
29
das classes dominante/subalterna, bem como sobre a funo das polticas sociais no
Estado capitalista. Parte, ainda, das discusses - situadas historicamente no Brasil dos
anos finais do sculo XX e primeira dcada do XXI, nomeadas de cultura de crise,
cultura do consentimento (Mota, 2008), e de nova pedagogia da hegemonia (Neves,
2005).
A pesquisa emprica foi iniciada com o mapeamento das entidades empresariais
de sade com vnculos mais diretos com a assistncia pblica e privada sade.
Tal procedimento evidenciou a existncia de dois subgrupos de entidades: a)
aquelas de mbito associativo, com destaque para a Confederao das Santas Casas de
Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas (CMB criada em 1963), a Federao
Brasileira de Hospitais (FBH criada em 1966), a Associao Brasileira de Medicina de
Grupo (ABRAMGE criada em 1966), a Confederao das Cooperativas Mdicas
(Unimed unificada em 1972) e a Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP
criada em 2001); b) aquelas de mbito sindical, com destaque para os sindicatos e
federaes patronais de sade, como o Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Laboratrios
do Estado de So Paulo (SINDHOSP criado em 1938) e a Federao Nacional dos
Estabelecimentos de Servios de Sade (FENAESS criada em 1982 e filiada
Confederao Nacional do Comrcio), bem como a prpria CNSa (criada em 1994,
adquirindo estatuto legal em 2001).
Para situar a atuao da CNSa no mbito das instituies do Estado, buscando
explorar o papel desempenhado pela entidade ao longo das diferentes conjunturas
polticas entre 1994 e 2010, foram levantadas e analisadas diferentes fontes.
As publicaes das entidades empresariais de sade voltadas aos seus associados
e filiados - especialmente anurios, jornais e revistas disponibilizados online em seus
sites, informaram sobre a presena de lideranas empresariais comuns no processo de
constituio de diferentes entidades patronais de sade, possibilitando uma delimitao
histrica de seu desenvolvimento e sugerindo hipteses sobre as razes e os objetivos
envolvidos na criao da CNSa, para representar, em grau mximo - segundo a
legislao sindical brasileira -, os interesses patronais na rea da sade.
As Aes Diretas de Inconstitucionalidade (ADI) apresentadas pela CNSa ao
Supremo Tribunal Federal (STF) entre 1994 e 2010 foram mapeadas, organizadas e
tabuladas nesta pesquisa. Foram encontradas catorze ADI no portal online do STF,
mediante utilizao dos seguintes termos de busca: Confederao Nacional de Sade,
30
Confederao Nacional da Sade e CNS. Sua anlise considerou o movimento de

ampliao do grau de organizao poltica da entidade.
O Projeto de Lei do Senado (PLS) 131/2001, que cria o Sistema S da Sade, foi
outra fonte importante para esta pesquisa. A anlise da tramitao do PLS, arquivado no
incio de 2011, ao final da legislatura de seu relator, foi complementada por documentos
como a minuta da Audincia Pblica ocorrida na Comisso de Assuntos Sociais do
Senado, em 2005, e o parecer emitido pela Advocacia-Geral da Unio acerca da no-
existncia de bice jurdico criao do Sistema S da sade, em 2008
(Parecer/Conjur/MTE no 508/2008).
Para investigao das interfaces entre a CNSa e o Conselho Nacional de Sade
(CNS), a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e o Banco Nacional de
Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES), foram analisadas as atas das reunies,
resolues, recomendaes e moes do Conselho Nacional de Sade; atas das reunies
da Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade; e atas do Conselho
Deliberativo do Fundo de Amparo ao Trabalhador (CODEFAT), nos perodos em que a
entidade vem participando destes fruns.
Foi realizada observao em dois congressos organizados/apoiados pela CNSa: o
Congresso Latino-Americano de Servios de Sade (CLASSADE), integrante do
evento Feira + Frum Hospitalar, ocorrido no ExpoCenter Norte, em So Paulo, entre
25 e 27 de maio de 2011; e o Hospital Business - I Frum Internacional de Gesto em
Sade, ocorrido no Hotel Windsor Atlntica, no Rio de Janeiro, em 27 e 28 de outubro
de 2011. As anotaes de campo, as publicaes das entidades empresariais coletadas e
os livros lanados em ambos eventos foram incorporados anlise e se configuraram
em importantes materiais de pesquisa.
As entrevistas foram realizadas aps o mapeamento histrico da atuao das
entidades representantes dos empresrios prestadores de servios de sade, bem como
aps o estudo de sua atuao na defesa dos interesses mais imediatos de seus associados
e de sua participao nos fruns pblicos de discusso/deliberao da poltica nacional
de sade. Essa etapa final de processamento de informaes foi til para preencher
lacunas que as demais fontes no puderam fornecer2, permitindo o cruzamento de dados
e a complementao fundamental para a elaborao da tese.
2
Anexo tese seguem os seguintes documentos devidamente autorizados pelo Comit de tica em
Pesquisa da ENSP/Fiocruz: termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos entrevistados como
primeiro procedimento para realizao das entrevistas; roteiro elaborado para as entrevistas com os
31
Foram entrevistados nesta pesquisa cinco representantes de entidades

empresariais de sade: dois da CNSa (seu presidente desde 2004 at o momento atual
Jos Carlos de Souza Abraho, e seu representante no CNS e na Mesa de Negociao do
SUS, Olympio Tvora); um do SINDHOSP (seu presidente desde 1994, Dante Ancona
Montagnana); um da CMB [presidente da entidade entre 2005 e 2010, e deputado
federal e presidente da Frente Parlamentar de Apoio s Santas Casas, Hospitais e
Entidades Filantrpicas na rea de Sade, Antonio Luiz Paranhos de Brito (PTB-BA,
(gesto 30/03/05 a 31/01/11)]; e um da ANAHP (seu diretor-executivo, Daniel Coudry).
Representantes da FBH e da FENAESS foram contatados, mas a impossibilidade
de conciliao de agenda impediu a realizao dessas entrevistas. Como o representante
da CNSa, Olympio Tvora, havia sido anteriormente representante da FBH em Braslia,
buscou-se, ao longo da entrevista com ele, perguntar aspectos relativos sua atuao
nessa entidade. O mesmo procedimento foi adotado em relao FENAESS, principal
entidade fundadora da CNSa, ao longo das entrevistas com o presidente do SINDHOSP,
Dante Montagnana, e com o presidente da prpria CNSa, Jos Carlos Abraho.
Foram, ainda, entrevistados para esta pesquisa, trs representantes do poder
pblico: Maria do Carmo Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de
Sistemas (DRAC), da Secretaria de Ateno Sade/Ministrio da Sade; Carlos
Figueiredo Diretoria de Desenvolvimento Setorial, da Gerncia de Relaes com
Prestadores de Servios/Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS); e Sandro
Ambrsio gerente responsvel pelas operaes com empresas privadas de sade, do
Departamento de Operaes e Infraestrutura Sociais/Banco Nacional de
3
Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) .
Os roteiros de entrevista serviram de base para a construo do quadro temtico
utilizado para a anlise e o cruzamento das entrevistas, organizado em dez itens: 1.
Histria da organizao das entidades empresariais de sade no Brasil; 2. Papel da
instituio que o entrevistado representa; 3. Papel da CNSa; 4. Aes da CNSa com
interfaces com outras instituies (relaes entre a CNSa e o legislativo; CNSa e o
executivo central; CNSa e ANS; CNSa e o judicirio; CNSa e Associaes Mdicas;
representantes das entidades empresariais e roteiro para as entrevistas com os representantes do poder
pblico selecionados.
3
Kellen Santos Rezende, coordenadora da base qumica e tecnolgica do Departamento do Complexo
Industrial e Inovao em Sade (DECIIS) Secretaria de Cincia, Tecnologia e Inovao em
Sade/Ministrio da Sade, foi tambm entrevistada para esta pesquisa. Suas contribuies, contudo,
escaparam s possibilidades de aprofundamento do estudo empreendido para esta tese, podendo ser
incorporadas em artigos futuros da pesquisadora relacionados s entidades empresariais produtoras de
equipamentos e insumos para a rea da sade e suas interfaces com a poltica nacional de sade.
32
CNSa e entidades sindicais de trabalhadores); 5. Poltica nacional de sade e as relaes

pblico-privadas (regulamentao da EC 29 e recursos pblicos repassados para o setor
privado; tributao); 6. Financiamento, BNDES e crditos; 7. Financiamento externo a
hospitais; 8. Sustentabilidade; 9. Gesto corporativa e acreditao; 10. responsabilidade
social; 11. Sistema S da Sade; 11. Federao Internacional de Hospitais (IHF); 12.
Eventos empresariais.
Para organizao da escrita da tese, optou-se por sua diviso em trs partes.
Na primeira parte, so apresentados os elementos centrais que vm
reconfigurando as relaes entre Estado e sociedade civil, com base na cultura da
colaborao. Tal cultura propaga que todos os indivduos e grupos organizados unam
esforos e colaborem com as instituies estatais para o enfrentamento dos problemas
ligados sade, contribuindo para a constituio de uma sociedade de bem-estar, com a
expanso e sustentabilidade do mercado privado de servios pblicos no-estatais, em
contraponto ao Estado de bem-estar social.
Na segunda parte, recorre-se a obras de referncia na rea da sade coletiva para
apresentar uma sntese da poltica nacional de sade desenvolvida entre 1970 e 1990,
delineando-se as origens das entidades empresariais de sade, no bojo do processo de
privatizao da assistncia promovido pelo Estado brasileiro ao longo da ditadura
militar e o desenvolvimento dessas entidades, no contexto de mudana na arena poltica
da sade promovida pelo fortalecimento do movimento sanitrio e pela inscrio de um
projeto publicizante na rea.
Na terceira parte, em dilogo com as anteriores, procede-se a apresentao dos
resultados da pesquisa emprica, a partir dos quais se descortina o papel das entidades
empresariais no redirecionamento da poltica nacional de sade, a partir dos anos 1990,
em diferentes nveis: em um nvel econmico-corporativo, unificando seus interesses
para atuar na tenso com as demandas articuladas pelos trabalhadores por reduo da
carga de trabalho, reajuste salarial, e na tenso com o poder pblico por repasses,
isenes e regulamentaes; e num nvel tico-poltico, buscando superar divergncias
internas entre empresrios hospitalares e empresrios de planos de sade, bem como
com as instituies pblicas, em nome de um projeto comum para a rea, fundamentado
na cultura da colaborao.
33
PARTE I - Estado-sociedade civil e a cultura da colaborao no Brasil
Sociedade civil constitui no somente uma relao inteiramente nova entre o pblico e
o privado, mas um reino privado inteiramente novo, com clara presena e opresso
pblica prpria, uma estrutura de poder e dominao nica e uma cruel lgica sistmica.
Representa uma rede particular de relaes sociais que no apenas se coloca em
oposio s funes coercitivas, policiais e administrativas do Estado, mas tambm a
transferncia dessas funes, ou, no mnimo, de uma parte significativa dela.
(Ellen Wood. Democracia contra capitalismo, 2003, p. 217-218)
O Estado brasileiro, compreendido na tica do capitalismo dependente, vem se

desenvolvendo, historicamente, a partir de uma distribuio desigual e combinada de
papis econmicos definida em mbito mundial, numa correlao de foras entre as
classes sociais inscritas nacionalmente e perpassadas por suas vinculaes com o capital
e o trabalho em nvel internacional. Vem, assim, assumindo as formas institucionais dos
modernos Estados capitalistas, de promotor do desenvolvimento econmico nacional,
desde a Era Vargas; atravessando a dcada de 1950, com o nacional-
desenvolvimentismo; e o perodo ditatorial militar, mais especificamente entre 1968 e
1975, com o milagre econmico, por meio do binmio desenvolvimento-segurana
nacional. Nos anos 1990 e primeira dcada do sculo XXI, vem buscando articular
desenvolvimento econmico e desenvolvimento social, a partir do iderio da Terceira
Via (Neves, 2005) ou do novo-desenvolvimentismo (Diniz & Boschi, 2007),
internacionalizando sua economia em todos os setores de atividade, a partir de uma
mudana cultural cujos fundamentos se assentam: no aumento da competitividade; na
racionalizao e reduo dos custos do Estado; no fortalecimento do papel da sociedade
civil como parceira das instituies estatais na execuo das polticas sociais e,
portanto, como gestora dos recursos e equipamentos pblicos; e finalmente, na
compreenso dos trabalhadores como empreendedores/colaboradores e dos demais
sujeitos histricos como clientes/consumidores (Martins, 2009).
Os contornos das polticas sociais institudas no Brasil, nestas diferentes
conjunturas, guardam relaes com as diretrizes estabelecidas pelos organismos
internacionais criados ao longo do sculo XX, estes tambm perpassados pelas foras
econmicas organizadas em mbito mundial, e hegemonizados, nas trs ltimas dcadas
do sculo XX, pelo capital financeiro (Chesnais, 1996). Tais organismos difundiram, a
partir dos anos 1970, o iderio neoliberal, financiando polticas de ajuste estrutural
adotadas nos pases capitalistas centrais, a comear pela Inglaterra e os Estados Unidos,
respectivamente durante os governos de Margarerth Thatcher (1979-1990) e Ronald
34
Reagan (1981-1989), espraiadas para os demais pases capitalistas, especialmente os

latino-americanos, em combinao com os regimes militares neles institudos. Chile e
Argentina foram os primeiros que implementaram, ao longo da dcada de 1970, uma
reforma do Estado pautada no ajuste fiscal, nas privatizaes, na abertura de capitais ao
mercado internacional e no crescimento acelerado mediante endividamento externo
(Harvey, 2008).
No Brasil, esse processo se deu de forma tardia, dada a correlao de foras
instituda internamente, de modo que as polticas neoliberais foram consolidadas na
esteira da redemocratizao, pela Terceira Via. Ao longo do processo de abertura
democrtica, em meio s intensas lutas populares pela ampliao de direitos e por
justia social, o Estado brasileiro foi responsvel por recompor a hegemonia capitalista
por meio do consenso em torno do reformismo parlamentar, tido como capaz de
promover o bem-estar social, tendo em vista a manuteno das relaes de explorao e
dominao vigentes (Falleiros, Pronko e Oliveira, 2011). Naquele contexto, no embate
entre as foras polticas de carter progressista e conservador, difuso nas universidades,
sindicatos, Assemblia Constituinte e outros espaos polticos, destacam-se as disputas
acerca da necessidade e das possibilidades de construo de uma democracia
substantiva, participativa, inclusiva quanto s demandas da classe trabalhadora e, at
mesmo, que conduzisse o pas ao socialismo (Coutinho, 1984; Garcia, 1986).
Na primeira metade da dcada de 1990, enquanto, em mbito internacional, as
crticas ortodoxia neoliberal eram tensionadas pelo projeto poltico da social-
democracia reformada, tambm denominada de Terceira Via, o Brasil vivenciou o
processo de consolidao democrtica. As polticas inspiradas no iderio neoliberal,
implementadas nos governos de Fernando Collor de Mello (1990-1992) e Itamar Franco
(1992-1994), de abertura econmica, privatizao, sobrevalorizao da moeda nacional
e elevao da taxa de juros, bem como reduo dos gastos estatais na rea social,
fundaram, sob os imperativos da acumulao financeira, uma nova fase na qual se
verifica o maior processo de concentrao de capital da histria (Paulani, 2006).
Ao mesmo tempo, como aspecto da mudana cultural promovida pelas foras
conservadoras ao longo do processo de redemocratizao, a difuso da noo de
sociedade civil como reino do bem, espao democrtico isento de conflitos e
contradies, setor pblico no-estatal ou terceiro setor (nem parte do Estado, nem
parte do mercado), contribuiu para esvaziar as disputas em torno do tema da
democracia. Na medida em que colocava todos os sujeitos polticos coletivos do
35
mesmo lado, essa noo contribuiu para a indiferenciao dos interesses envolvidos
nas aes na rea social realizadas pela mirade de organizaes que compem a
sociedade civil (Arantes, 2000; Montao, 2002).
A Terceira Via consolidou o processo de transio conservadora ao longo dos
anos 1990, afirmando-se no mundo a partir da ascenso dos novos democratas, nos
Estados Unidos, com Bill Clinton (1993-2001), e do novo trabalhismo, na Inglaterra,
com Tony Blair (1997-2007), influenciando a redefinio da estrutura poltica de outros
pases europeus e tambm de pases capitalistas perifricos, como o Brasil. Definindo-se
como um terceiro caminho, para alm da esquerda (Estado de bem-estar) e da direita
(Neoliberalismo ortodoxo), a Terceira Via prope superar a eroso do modelo de bem-
estar social no final do sculo XX, e avanar nos pontos considerados crticos da agenda
neoliberal pelos prprios organismos internacionais (Giddens, 2000), a partir da
redefinio da cultura, da relao Estado-sociedade civil e dos modos de pensar, sentir e
agir individuais, com vistas a compatibilizar economia de mercado com justia social, e
empreendedorismo com voluntariado (Martins, 2009).
A agenda da Terceira Via, sistematizada por Anthony Giddens4, foi resumida
num texto crtico de Marilena Chau (2001) em cinco pontos: 1. modernizar o centro na
estrutura poltico-partidria, rejeitando uma poltica de classes; 2. criar uma economia
mista preservando o monoplio e a competio; 3. reformar o Estado ps-guerra fria,
chamado de Estado sem inimigos, estimulando a participao poltica local e
focalizada; 4. reinventar a nao, tornando-a cosmopolita e adequando-a ao contexto de
globalizao dos mercados; 5. criar uma sociedade de bem-estar, em oposio ao Estado
de bem-estar, atravs de parcerias entre a sociedade civil e o Estado estrito senso.
Partindo desses pontos, Martins et al. (2010) analisam a agenda da Terceira Via
identificada pelos princpios e estratgias contidos nas noes de uma nova ordem ps-
tradicional; um novo Estado democrtico; uma sociedade civil ativa; e o
individualismo como valor moral radical. Esta anlise considerada, nesta tese,
fundamental para compreenso crtica do processo de consolidao da cultura da
colaborao no Brasil nas duas ltimas dcadas.
4
Socilogo ingls, ex-reitor da London School of Economics; assessor direto do ex-primeiro-ministro
britnico Tony Blair; e um dos principais articuladores polticos do novo trabalhismo ingls e da Cpula
da Governana Progressista. No Brasil, o principal difusor da Terceira Via foi Luiz Carlos Bresser-
Pereira, professor de Economia da Fundao Getlio Vargas e da Universidade de So Paulo, ministro da
Fezenda em 1987, ministro da Administrao Federal e Reforma do Estado entre 1995 e 1998 e ministro
da Cincia e Tecnologia entre 1999 e 2002.
36
A primeira noo, de uma ordem social ps-tradicional, corresponde viso

geral do novo bloco histrico, conformador de um novo Estado, uma nova sociedade e
novos indivduos. O rompimento com a tradio poltica calcada na luta de classes,
justificado pela runa dos Estados socialistas e questionamento dos Estados de bem-
estar nas ltimas dcadas do sculo XX (o Estado sem inimigos), o grande
argumento utilizado para que tal renovao ocorra. Tal argumento incide sobre a noo
de engajamento individual, tanto para a auto-realizao como para a soluo dos
problemas sociais vividos por grupos comunitrios, com vistas a estimular o
envolvimento entre capital e trabalho e a colaborao/parceria entre as instituies
estatais e os organismos da sociedade civil em torno de objetivos comuns. O que estaria
em jogo, na escolha dos parceiros, seriam as melhores capacidades de liderana e de
criao de solues corporativas e inovaes tecnolgicas, para vencer os desafios
relativos s necessidades de interveno no espao comunitrio. Nos termos de Giddens
(2000, p. 109-110):
A poltica da terceira via, seria possvel sugerir, advoga uma nova economia mista. (...)
A nova economia mista busca (...) uma sinergia entre os setores pblico e privado,
utilizando o dinamismo dos mercados mas tendo em mente o interesse pblico. Ela
envolve um equilbrio entre regulao e desregulao, num nvel transnacional bem
como em nveis nacional e local; e um equilbrio entre o econmico e o no-econmico
na vida da sociedade. O segundo pelo menos to importante quanto o primeiro, mas
alcanado em parte por meio dele.
O trabalho, nesta nova ordem social, deve estar associado ao que Giddens
(2000, p. 138) nomeia de reflorescimento da cultura cvica. Deve envolver, portanto,
a responsabilidade estatal no desenvolvimento da economia social a partir da
criao de um welfare positivo -, pelo qual se fortalecem, concomitantemente, as novas
identidades individuais e a coeso social. Afirma o autor (2000, p. 139):
O welfare positivo substituiria cada uma das negativas de Beveridge por uma positiva:
em lugar de Carncia, autonomia; no Doena, mas sade ativa; ao invs de Ignorncia,
educao, como uma parte permanente da vida; em lugar de Sordidez, bem-estar; e ao
invs de Ociosidade, iniciativa.
Mota (2008, p. 83) observa, ainda no limiar dos anos 1990, a gestao desta
nova ordem, relacionando-a ao seu papel desarticulador das lutas dos trabalhadores e
dos movimentos populares. A partir de sua anlise sobre a cultura da crise e as formas
de sua superao apontadas pelas foras hegemnicas, afirma:
Neste projeto de superao da crise est posta a ideia de construo de um projeto
nacional, fundado num pacto entre trabalhadores, Estado e empresrios. No entanto, o
que o diferencia das tentativas de pactos anteriores, ao longo dos anos 80, uma cultura
indiferenciada de trabalhadores e empresrios acerca do enfrentamento da crise no
Brasil.
37
Impe-se, assim, a socializao dessa cultura indiferenciada dos projetos de classe como
condio basilar para o xito do referido pacto. Mais que isso, revela-se de fundamental
importncia para dissolver as tentativas de formao de uma cultura das classes
trabalhadoras.
A cultura indiferenciada dos projetos de classe afirmada por Giddens (1996, p.

221, grifos do autor) como uma mudana de estilo de vida para todas as classes
sociais. Assim, a construo de uma nova ordem ps-tradicional deve envolver, nos
termos do autor, um acordo de esforos entre os afluentes ou privilegiados (as
classes dominantes) e os pobres ou menos privilegiados (as classes subordinadas),
para
... a aceitao da responsabilidade mtua de enfrentar os males que o
desenvolvimento trouxe consigo; uma necessidade de mudana de estilo de vida por
parte de ambos, os privilegiados e os menos privilegiados; e uma concepo ampla de
previdncia, afastando o conceito da proviso econmica para os despossudos e
aproximando-a do eu autotlico [auto-suficiente].
Mais adiante, explica que a mudana de estilo de vida dos mais afluentes, no
acordo de esforos com os pobres, deve se espelhar nos
... modelos de desenvolvimento alternativo para os pobres do Terceiro Mundo.
Autoconfiana, integridade e responsabilidade social, incluindo a preocupao
ambiental local, seriam o tributo que o resto da sociedade pediria e procuraria
promover. (Giddens, 1996, p. 222)
Nesta nova ordem ps-tradicional, o papel do aparato estatal deve ser

reformulado, segundo os princpios e estratgias da Terceira Via. Assim, um de seus
pilares, a noo de novo Estado democrtico, corresponderia reforma das
instituies estatais para criao de um aparato de Estado gerencial ou necessrio -
nem mnimo, como pressupunha o programa neoliberal, nem mximo, como se
apresentava no programa keynesiano. O novo Estado democrtico se baseia numa
proposta de descentralizao participativa, pautada na ideia de compromisso ou pacto
poltico-social, fundado no dilogo, no fluxo de informao, no compartilhamento da
tomada de decises, com efetivo envolvimento dos atores (instncias colegiadas, fruns,
entre outros), e nas consultas, referendos pblicos etc. As estratgias para reforma dos
aparelhos estatais, definidas no programa da Terceira Via, partem da reforma poltica,
legal e jurdica, com vistas melhoria da eficincia administrativa. O objetivo
aumentar a transparncia de suas aes, a qualidade e produtividade dos seus servios
(tornando-os mais geis, flexveis e dinmicos, como o mercado). O Estado necessrio
deve, nessa perspectiva, atuar como regulador e coordenador dos processos de
desenvolvimento econmico e social.
38
Com base na noo da nova economia mista, que define que Estado e
empresrios devem colaborar para realizar projetos importantes demandados pelo
interesse pblico - comprometidos com o desenvolvimento -, a atuao mais direta do
Estado, segundo a Terceira Via, deve se dar por meio das parcerias pblico-privadas. As
instituies estatais devem indicar reas prioritrias de ao, o formato dos projetos, o
tipo de concesso pblica, o tempo de explorao, os incentivos (renncias) fiscais de
estmulo ao investimento de capital privado. Ao empresariado, cabe alavancar o
desenvolvimento nacional, por meio da realizao de obras, oferta de empregos,
explorao de concesses. Em perspectiva crtica, usufruindo dos incentivos
disponveis, cabe a este empresariado alcanar novos horizontes de reproduo e a
acumulao de capital em espaos antes restritos interveno do setor pblico
(Martins, 2009, p. 76-88).
Contrapondo-se s ideias contidas nas propostas veiculadas entorno do novo
Estado democrtico, Faleiros analisa as redefinies operadas, a partir dos anos 1990,
na aliana entre os Estados capitalistas e as multinacionais, para a produo da poltica
social lembrando que se trata de uma aliana imprescindvel do Estado-empresa
privada, ou complexo scio-empresarial, que vem sofrendo transformaes:
O complexo scio-empresarial vem se transformando em complexo scio-empresarial-
financeiro, com articulao dos fundos privados das grandes seguradoras com as
empresas, alm da ampliao dos fundos financeiros pelo prprio Estado e pelo
mercado que se descola do capital produtivo.
Esse processo se manifesta pela privatizao ou pelo apoio dado pelo Estado
rentabilizao dos empreendimentos privados de sade, educao, habitao. O Estado
realiza suas polticas por uma srie de intermedirios, numa simbiose entre o pblico e o
privado, com a associao direta s multinacionais, seja pela compra e controle da
tecnologia empregada, seja pelo controle direto da propriedade das empresas sociais.
(Faleiros, 2009, p. 67-68)
Este novo formato de realizao da poltica social definido pelo autor como
forma empresarial, consistindo na
... criao de empresas de prestao de servios que muitas vezes no s prestam os
servios, mas os financiam, recebendo uma clientela subvencionada pelo Estado e
realizando os servios com profissionais assalariados, objetivando a maximizao dos
lucros, ou combinando distintas formas de atendimento. (Faleiros, 2009, p. 68)
As manifestaes mais diretas desta redefinio do papel do Estado na poltica

nacional de sade sero discutidas na Parte III desta tese, em sua articulao com os
outros dois fundamentos da nova ordem social ps-tradicional: a sociedade civil
ativa e o individualismo como valor moral radical. Cabe, aqui, apresent-los e
discutir seus impactos nas mudanas operadas na relao Estado-sociedade no Brasil
nas ltimas duas dcadas.
39
O segundo pilar desta nova ordem , de acordo com a Terceira Via, a

sociedade civil ativa. A noo sintetizada por Martins (2009, p.72) como
... o espao de encontro com o outro e de realizao do eu no sentido da promoo da
coeso social. Cada um, movido por sua individualidade, entraria em contato com
outros indivduos formando grupos de diferentes tipos que dialogam entre si, como
prope o conceito de individualismo como valor moral radical, de Friedrich Hayek, e,
mais precisamente, o conceito de esfera pblica e a tese da teoria da ao
comunicativa, de Jurgen Habermas (1984, 1994). Com essas referncias, a Terceira Via
prope que a tnica da sociedade civil ativa seria ajudar a si prprio ou ao prximo.
A primeira estratgia indicada seria apostar na renovao comunitria atravs do
aproveitamento da iniciativa local com engajamento das associaes voluntrias,
sobretudo em reas mais pobres.
Tal definio apoia a ideia de que estamos vivendo numa sociedade ps-
tradicional, movida pela crise das instituies governamentais e das organizaes
tradicionais de representao de interesses (partidos e sindicatos), na medida em que se
afirma preocupada com objetivos mais realistas, almejando tornar o mundo uma
comunidade democrtica pautada na tolerncia e no dilogo entre os indivduos.
Rejeitando uma poltica de classes, a sociedade do bem-estar sustenta o projeto da
Terceira Via, afirmando-o, na realidade, como nica via para a soluo dos problemas
existentes nas sociedades contemporneas. Concebida como reino do bem, espao de
colaborao, conciliao e harmonizao das diferentes necessidades individuais e
comunitrias, a sociedade civil, assim, perde fora como arena de disputa de projetos de
sociedade.
A sociedade do bem-estar, tambm chamada de welfare positivo, deve, nesse
prisma, substituir o modelo anterior de Estado de bem-estar ou Estado-Providncia, por
meio de polticas sociais que garantam: a manuteno provisria do sistema de proteo
social vigente, at sua extino; o estabelecimento de parmetros mnimos de proteo
social para evitar a indigncia; e a destinao de novos recursos pblicos para
mobilizao de organizaes da sociedade civil (fundaes empresariais, sindicatos,
associaes de interesse pblico, entre outras), que queiram prestar servios sociais em
colaborao com as instituies do Estado, estimulando diretamente a expanso do
mercado, sobretudo nas reas de educao e sade.
De outro ngulo de anlise, Boito Jr. (1999, p. 15) compreende este processo
como uma induo da privatizao da esfera pblica pelas polticas governamentais, que
fomentou no pas uma nova burguesia de servios, composta por indivduos,
instituies ou grupos proprietrios de escolas, de universidades, de hospitais e de
empresas de convnio mdico. Sob a hegemonia do grande capital financeiro nacional
e internacional, tal frao no-hegemnica ganhou novas funes no movimento de
40
reacomodao de foras no interior do bloco capitalista no pas, como um subproduto

necessrio da reduo dos gastos e dos direitos sociais (Boito Jr., 1999, p. 67). Este
ponto ser discutido a seguir, a luz dos pressupostos do novo-desenvolvimentismo,
apregoado pelos governos brasileiros da primeira dcada do sculo XXI.
Finalmente, o terceiro pilar da nova ordem social ps-tradicional o
individualismo como valor moral radical. Autonomia e interdependncia seriam os
dois elementos deste novo individualismo5, moldado a partir da poltica de vida e da
poltica gerativa. Para a Terceira Via, a poltica de vida corresponderia liberdade e
autonomia individual frente a todo e qualquer tipo de coero e limites impostos. Seria
uma poltica de estilo de vida, relacionada ao desenvolvimento do esprito
empreendedor e da iniciativa individual. A poltica gerativa seria seu complemento,
voltada a fortalecer os laos de cooperao com os mais prximos, tendo por base a
educao familiar. A nova famlia democrtica vista, neste sentido, como
responsvel por prevenir a violncia, criar laos de cooperao entre indivduos, auxiliar
na educao para o empreendedorismo e assegurar a proteo social dos seus
membros.
Nos termos da Terceira Via, num contexto marcado pela diversificao das
formas de trabalho, advindas das transformaes tecnolgicas e da crise do modelo
industrial, bem como da entrada massiva de mulheres no mercado de trabalho e do
aumento da escolaridade, os novos indivduos, desencaixados dos costumes e das
formas tradicionais de determinao sobre estilos de vida, devem estar conectados
ideia de reflexividade social. Esta noo se assenta na afirmao de valores, ideias e
prticas baseados: na informao - j que so os clientes/consumidores dos novos
servios sociais; no dilogo - dado que so tambm os trabalhadores/colaboradores na
prestao desses servios; e num ativismo/empreendedorismo social capaz de reparar
as solidariedades danificadas pela forma de fazer poltica do passado (Martins et al.,
2010, p.107). Nessa perspectiva, para conter o risco das formas mais agressivas de
capitalismo dos acionistas (ou da frao financeira do capital), bem como para executar
parcerias para construo da sociedade do bem-estar, o indivduo deve ser formado
5
Giddens (2002) prope a superao do individualismo liberal tradicional - definido como a emancipao
progressiva do indivduo, em conjunto com o Estado liberal, e no por processos revolucionrios -, por
um novo individualismo - compreendido como capaz de emancipar as pessoas das limitaes que afetam
negativamente suas oportunidades de vida e, assim, eliminar as diferenas relativas entre os grupos na
sociedade.
41
para exercer, concomitantemente, seu papel de cliente, empreendedor e colaborador,

dispondo-se a
enfrentar riscos e desafios com responsabilidade e desprendimento poltico na tarefa de
agregar em torno de si toda a sociedade, atravs do dilogo e prticas concretas, capazes
de formar crculos de confiana ativa. (Martins, 2009, p.93-94)
Formulando a crtica ao conjunto de propostas contidas no projeto da Terceira

Via, Neves (2005; 2010) e Martins (2009) afirmam que estas materializam os
pressupostos da nova pedagogia da hegemonia, a partir dos quais o Estado capitalista
compromete a maior parte dos recursos pblicos com o equilbrio do sistema financeiro
internacional; promove parcerias pblico-privadas em reas consideradas de interesse
pblico ou estratgicas para o desenvolvimento nacional, fornecendo estmulos
financeiros para o desenvolvimento dessas reas; reposiciona as funes polticas e
econmicas de suas instituies para que os gastos estatais diretos com polticas sociais
sejam investidos em capital humano, nas polticas focalizadas e nos programas para
desenvolvimento da sociedade civil; educa a sociabilidade para aceitar certas
responsabilidades para com as questes sociais, buscando formas de recriar e envolver
positivamente a sociedade civil, tomada como um conjunto harmnico; e promove a
renovao da cultura, educando o consenso para o modo de pensar, sentir e agir
adequado s novas exigncias do capitalismo mundial.
Tais postulados vm sendo implementados no Brasil desde a proposio da
reforma do aparato estatal promovida pelo Ministrio da Administrao Federal e
Reforma do Estado (MARE), a partir de 1995. O Plano Diretor da Reforma do Aparelho
de Estado (Brasil, 1995), elaborado e executado pelo MARE, projetou a transio de um
modelo tido como burocrtico para o modelo gerencial, sob a justificativa de sua
suposta capacidade de garantir maior eficcia frente ao velho aparelho de Estado, que,
segundo o Plano Diretor, de agente de desenvolvimento, se transformava em seu
obstculo (Bresser-Pereira, 1997, p. 14). As polticas sociais, nesse novo modelo,
passariam a ser executadas, competitivamente, pelo chamado setor pblico no-estatal,
e gerenciadas pela administrao pblica, pelo controle social e pela constituio de
quase-mercados:
[...] reformar o Estado significa transferir para o setor privado as atividades que podem
ser controladas pelo mercado, Da a generalizao dos processos de privatizao de
empresas estatais. Neste plano, entretanto, salientaremos um outro processo to
importante quanto, e que no est claro: a descentralizao para o setor pblico no-
estatal da execuo de servios que no envolvem o exerccio de poder de Estado, mas
devem ser subsidiados pelo Estado, como o caso dos servios de educao, sade,
cultura e pesquisa cientfica. (Brasil, 1995, p. 12-13)
42
A criao e transformao de instituies pblicas, nos novos moldes, afirmava

um Estado
[...] menos voltado para a proteo e mais para a promoo da capacidade de
competio. Ser um Estado que no utilizar burocratas estatais para executar os
servios sociais e cientficos, mas contratar competitivamente organizaes pblicas
no-estatais. Ser o que propusemos chamar de Estado social-liberal, em substituio ao
Estado social burocrtico do sculo XX. Um Estado certamente democrtico, porque o
grande feito do sculo XX foi ter consolidado a democracia. (Bresser-Pereira, 1997, p.
52-53)
Consta no segundo Caderno Mare da Reforma do Estado, que a implementao

de Organizaes Sociais uma estratgia central do Plano Diretor da Reforma do
Aparelho de Estado. A figura jurdica das Organizaes Sociais (OS) (lei 9.637/1998),
expressa as organizaes pblicas no-estatais que estabeleceriam contratos com o
aparato estatal reformado e que, por serem de direito privado, tenderiam a assimilar
caractersticas de gesto cada vez mais prximas das praticadas no setor privado
(Brasil, 1997, p. 7). Seriam organizaes qualificadas a se habilitarem a receber
recursos financeiros e a administrar bens e equipamentos do Estado, a partir de
contratos de gesto (Brasil, 1997, p. 14).
Articuladamente, o programa governamental erigido sob a denominao de
Comunidade Solidria, fomentou a cidadania ativa, por meio de empresas
consideradas cidads, promotoras da responsabilidade social e da noo de
capitalismo tico. Organizadas no Grupo de Institutos, Fundaes e Empresas (Gife
1995), e no Instituto Ethos de Responsabilidade Social (1998), tais empresas espelham
o avano do associativismo prestador de servios sociais de interesse pblico.
A criao da figura jurdica da Organizao Social de Interesse Pblico (OSCIP)
(lei 9.790/1999) deu legitimidade s parcerias entre as Organizaes No
Governamentais (ONG) e as instituies estatais, fomentando sua participao na
execuo das polticas sociais.
Exaltando as reconfiguraes do sistema brasileiro de polticas sociais de acordo
com os pressupostos da Terceira Via, Draibe (1997) as nomeia de polticas sociais de
nova gerao informando que mantm, a princpio, os trs eixos centrais das polticas
delineadas pelos Estados de bem-estar: emprego, programas sociais universais e
programas emergenciais para a reduo da pobreza. Dentre os elementos que as
atualizam nova cultura, destaca o papel das parcerias pblico-privadas, como uma
sntese entre interesses do mercado e de um suposto Estado zelador dos interesses da
classe trabalhadora. A autora compreende a multiplicao de espaos pblicos no-
43
estatais como oportuna para a recomposio de uma solidariedade social de novo tipo
(Ibidem, p. 13):
Por um lado, as novas modalidades de parceria e participao social remetem para a
questo mais geral da multiplicao dos espaos pblicos no-estatais nas sociedades.
Ou seja, daqueles espaos que resultam da concertao de interesses distintos, no-
pblicos, dispostos a construir e alcanar objetivos de amplo alcance social. Por outro
lado, so tambm espaos do exerccio de formas emergentes da solidariedade social. A
questo polmica, mas onde as leituras liberais apenas enxergaram o avano do
privado e onde as interpretaes simetricamente opostas apenas viram o recuo do
Estado, essas formas de uso do tempo social liberado parecem prometer novas
modalidades da solidariedade, que vm se instalar exatamente nos espaos antes
preenchidos pela solidariedade salarial. Do ponto de vista das novas geraes de
polticas, sem dvida a se abre um campo frtil de ancoragem para novos formatos da
proteo social.
Draibe considera positivas duas diretrizes produzidas por tais polticas ao longo
dos anos 1990: os valores solidaristas nos quais devem se firmar os novos formatos de
ao social; e a superao do antagonismo que ope concepes universalistas a
concepes focalizadas e seletivas de programas sociais, expressando o aggiornamento
das concepes ligadas ideia de justia social e o amadurecimento do pensamento
social, ao reconhecer a melhoria da efetividade do gasto social como condio para a
construo dos direitos da cidadania. Esta compreenso das polticas sociais ganhou
potncia, sobretudo, na primeira dcada de 2000, com o avano do iderio novo-
desenvolvimentista.
Vrios autores crticos a esta perspectiva vm observando que tais diretrizes
representam velhas prticas com novas roupagens, fazendo uso de um mimetismo
terminolgico como estratgia para confundir e redirecionar o foco das lutas populares
e publicizantes quanto s polticas sociais. Segundo Arantes (2000, p. 16):
(...) vive-se o grande desconcerto de verificar, a cada rodada, que tamanha demolio
conduzida nos termos mesmos em que se formula a resistncia dos perdedores (...).
Portanto sociedade civil desmantelada em seu prprio nome, destituio de direitos
em nome de direitos de ltima gerao (...). No para menos: de uma hora para outra
direito tornou-se privilgio, alm do mais em detrimento dos excludos; sujeito de
direitos, usurios de servios; cidadania mera participao numa comunidade qualquer
(...).
Neste mesmo vis crtico, Labra (2009, p. 198) identifica que prticas
clientelsticas tradicionais vm assumindo formas mais sofisticadas atravs do estmulo
a um associativismo derivado dessa metodologia estatal de gesto participativa
formulada a partir de agncias como o Banco Mundial, segundo o qual as polticas
distributivas devem romper junto aos beneficiados com a noo de assistidos e
introduzir o conceito de clientes-consumidores, que passaro a ter influncia na
alocao e controle dos recursos medida que estiverem organizados, aumentando a
eficincia (tcnica e poltica) dos benefcios.
44
Tambm na contracorrente da perspectiva exaltadora das reconfiguraes das

polticas sociais ocorridas nas duas ltimas dcadas, Mota (2008, p.91) afirma que o
consenso ativo dos trabalhadores produzido a partir da criao de uma cultura de crise,
foi elemento central para recomposio da hegemonia capitalista nos anos finais do
sculo XX. A cultura de crise fomentou, nesse sentido, uma nova cultura poltica
voltada a restabelecer o equilbrio entre as foras sociais no Brasil, impondo-se sobre os
projetos que, historicamente, comportavam alternativas ordem capitalista, fundados no
iderio socialista:
Sua principal consequncia a fragmentao de uma postura anticapitalista no interior
dos movimentos sociais das classes subalternas, ou, at mesmo, nas lutas por algumas
reformas sociais.
Nesta mesma vertente, Neves (2005, p. 118-121) afirma que importantes

movimentos sociais contestatrios tiveram sua estratgia poltica redefinida, passando
da perspectiva reativo-reivindicativa para a perspectiva afirmativo-positiva, e que boa
parte do movimento sindical e partidrio dos trabalhadores, bem como dos movimentos
sociais populares, redirecionaram o foco de sua atuao poltica a uma dinmica
subordinada prestao de servios e s lutas fragmentadas contra discriminaes
extra-econmicas, financiadas por recursos pblicos, por programas denominados de
responsabilidade empresarial e por recursos internacionais vinculados a projetos
focalizados e compensatrios voltados s camadas populacionais marginalizadas pelo
desemprego e pela precarizao do trabalho, tornando-se, eles tambm, parceiros do
Estado na execuo das polticas sociais.
Segundo Coelho (2005), a aproximao gradativa das agendas dos diferentes
partidos polticos e dos sindicatos deu origem a uma esquerda nova, ou uma esquerda
para o capital. Assim, nos dois governos de Luiz Incio Lula da Silva (2003-2010),
principal liderana do Partido dos Trabalhadores (PT), possvel afirmar que houve um
aprofundamento da relao entre Estado e sociedade civil segundo os preceitos da
Terceira Via. Isso pode ser identificado no estmulo s parcerias pblico-privadas na
proviso de servios sociais (lei 11.079/2004), e com a atuao do ncleo estratgico do
Estado segundo a lgica do Estado necessrio, apresentando-se mais ou menos
diretamente em determinadas reas e em momentos crticos, para corrigir as
imperfeies do mercado e reduzir suas instabilidades, consolidando seu papel de
parceiro do mercado e das organizaes sociais prestadoras de servios no-exclusivos
45
do Estado, em projetos de desenvolvimento econmico e social, na perspectiva de

construo da sociedade de bem-estar.
As polticas sociais e de transferncia de renda, desenvolvidas sob coordenao
estatal nos anos 1990, foram unificadas, em 2003, no Programa Fome Zero, e no seu
carro-chefe, o programa Bolsa Famlia. Tais polticas se voltaram declaradamente para
o aumento do poder de compra dos mais pobres e para a reduo da presso da oferta de
mo-de-obra sobre as empresas privadas, como informa o site do Ministrio do
Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS).
O MDS foi criado, em 2004, para gerir o Fundo Nacional de Assistncia Social
(FNAS)6, aprovar os oramentos gerais dos servios sociais da indstria, comrcio e
transportes (SESI, SESC e SEST), e articular parcerias para execuo da poltica social
assentada em quatro pilares: incluso social; segurana alimentar; assistncia social
integral e, renda mnima de cidadania s famlias em situao de pobreza. Segundo o
site do MDS7, suas aes so implementadas por meio de contratos com pessoas fsicas
ou jurdicas e por meio de acordos de cooperao tcnica com organismos
internacionais, compreendidos como articuladores de uma slida rede de proteo e
promoo social que quebra o ciclo da pobreza e promove a conquista da cidadania nas
comunidades brasileiras.
Segundo alguns estudos, ao longo do primeiro governo de Lula da Silva, o
investimento nas polticas de transferncia de renda produziu uma inflexo, ainda que
tmida, nos ndices de desigualdade social. Diniz & Boschi (2007, p. 110-119)
compreendem a poltica social desenvolvida neste perodo, num contexto oramentrio
altamente restritivo, como um avano significativo na construo, em longo prazo, do
crescimento com equidade no pas. A partir de ento, o aparato institucional do
Estado seria ordenado, mais fortemente, poltica industrial e poltica externa voltada
s exportaes e integrao regional no mbito da Amrica do Sul, atreladas poltica
de combate misria e criao de emprego e renda no pas. Ressalta-se a abertura
promovida participao do empresariado nacional em arenas estatais, estreitando os
vnculos e redefinindo alianas com os centros de poder (Diniz & Boschi, 2007, p.95),
em torno da construo de um projeto novo-desenvolvimentista para o pas, tido como
6
Regulamentado pelo decreto 1605/1995, o FNAS constitudo por recursos da Unio, doaes de
pessoas fsicas e jurdicas, contribuio social dos empregadores, recursos provenientes de concursos,
sorteios e loterias federais, receitas de aplicaes do prprio fundo, entre outras.
7
www.mds.gov.br/sobreoministerio (Acesso em 10/10/2011).
46
capaz de aliar crescimento econmico, combate misria e diminuio nos nveis de

pobreza e desigualdade. Nesse sentido, o compromisso com o capital produtivo
assumido nos governos Lula da Silva demarcaria uma diferena em relao aos
governos da dcada anterior, mais fortemente comprometidos com o capital financeiro.
Esta assertiva alvo da crtica formulada por Castelo (2010, p. 199), que a
identifica como um dos pilares de sustentao do iderio novo-desenvolvimentista,
juntamente com a noo de que
... o Estado deve operar em comunho com a burguesia industrial e os trabalhadores,
pois, supostamente, ambos teriam a ganhar sob o signo da acumulao capitalista em
base produtiva. Dessa forma, o Estado agiria como um agente da mudana social em
nome dos interesses da vontade coletiva, e no em favor de um grupo ou classe social
particular, como tradio do Estado brasileiro.
Em segundo lugar, os novo-desenvolvimentistas estruturam toda a sua argumentao
em torno da contraposio entre burguesia produtiva e burguesia rentista. (...) Supe-se
um conflito distributivo e de interesses interno s classes dominantes, divididas entre
fraes rentistas e industriais. Enquanto os primeiros lucram com operaes financeiras,
gerando excluso social, os segundos lucrariam com investimentos produtivos, gerando,
de acordo com certas premissas macroeconmicas e polticas, renda e riqueza para as
classes burguesa e trabalhadora.
A contraposio de interesses entre capital rentista e capital industrial associado

aos trabalhadores contestada pelo autor (Castelo, 2010) a partir de estudos recentes
sobre as configuraes contemporneas do capitalismo, que demonstram a crescente
fuso das fraes capitalistas via financeirizao. Assim, com base em Chesnais (2002);
Miranda (1997); e Braga (1997), Castelo afirma que
... a valorizao do capital por meio da especulao financeira no um atributo
exclusivo das fraes rentistas da burguesia; ao contrrio, cada vez mais os grandes
oligoplios e monoplios transnacionais produtivos operam segundo a lgica da
financeirizao, que se torna o padro sistmico de gesto da riqueza capitalista.
O argumento crtico de Castelo no exclui a identificao de que, de fato,

ocorreu uma abertura poltica e econmica ao empresariado industrial nacional,
especialmente a partir de 2006.
O ensaio de Gonalves (2011, p. 20) sobre o nacional-desenvolvimentismo s
avessas implementado ao longo dos governos de Lula da Silva, sintetiza essas
posies, evidenciando as dificuldades de instituio de um projeto de carter nacional-
desenvolvimentista para o pas, capaz de fortalecer o capital produtivo nacional,
justamente pela direo geral da poltica nacional (e internacional) em favor dos
interesses da frao financeira. Assim, o autor avalia que
... o ND [nacional-desenvolvimentismo] tem como eixo estruturante a reduo da
vulnerabilidade externa estrutural. Na medida em que o Governo Lula implementa o
ND com sinal trocado, ele reduz da capacidade estrutural do Brasil de resistir a
presses, fatores desestabilizadores e choques externos. Isto ocorre em todas as esferas:
comercial (desindustrializao, dessubstituio de importaes, reprimarizao e perda
47
de competitividade internacional); tecnolgica (maior dependncia); produtiva

(desnacionalizao e concentrao do capital); e, financeira (passivo externo crescente e
dominao financeira). Em consequncia, lana-se o pas em trajetria de longo prazo
de instabilidade e crise no contexto de crescente globalizao econmica.
No projeto novo-desenvolvimentista, as polticas sociais se baseiam no

crescimento econmico e na promoo da equidade social atravs da garantia, pelo
Estado, da igualdade de oportunidades (Castelo, 2010). As crticas deste autor, contudo,
se reduzem a taxar de adjetivas as preocupaes sociais envolvidas em tal projeto.
Mesmo considerando que o novo-desenvolvimentismo vem sendo difundido no Brasil
pelos mesmos difusores do projeto de reforma do Estado segundo os preceitos da
Terceira Via, especialmente por Bresser-Pereira8, tratando-se de uma adaptao para o
sculo XXI de um projeto de sociedade construdo para superar tanto a ortodoxia
neoliberal quanto a social-democracia clssica, Castelo (2010) compreende as polticas
sociais no projeto novo-desenvolvimentista somente a partir de seus objetivos retricos
ou laterais.
A partir do referencial crtico nova pedagogia da hegemonia bem como das
formulaes de Gramsci e Poulantzas -, possvel compreender que as polticas sociais,
muito ao contrrio, vm cumprir, neste projeto, papel fundamental na redefinio das
relaes entre os empresrios e as instituies do Estado, bem como na obteno do
consenso do conjunto da sociedade em torno da ideia de pacto social para o
desenvolvimento nacional. So, nesse sentido, substrato material essencial da
recomposio da hegemonia do projeto capitalista articulado reconstruo
democrtica no pas (Mota, 2008; Neves, 2005, 2010). Esta recomposio se sustenta
por meio da desmobilizao das foras sociais subalternas, como concluem Filgueiras e
Gonalves (2009, p. 15) em sua anlise sobre a poltica social desenvolvida ao longo
dos governos de Lula da Silva, com nfase nas polticas de distribuio de renda:
A poltica focalizada uma poltica social que desloca a disputa entre capital e trabalho,
prpria das sociedades capitalistas, para o mbito interno da classe trabalhadora. Esta
poltica transforma a disputa de classes em um conflito distributivo intra-classe
trabalhadora visto que ope os seus vrios estratos: assalariados com rendimentos mais
elevados versus mais reduzidos, trabalhadores qualificados versus no-qualificados,
trabalhadores formais versus informais, participantes versus no participantes da
seguridade social, trabalhadores do setor pblico versus do setor privado, etc. Todas
elas, clivagens reais ou imaginrias, explicitadas ou criadas pelo capital e sua poltica,
fragmentam a classe trabalhadora e estimulam e aulam a disputa entre os seus diversos
segmentos.
Da predominncia de uma cultura de crise na primeira metade dos anos 1990

(Mota, 2008) para a predominncia de uma cultura da colaborao, da segunda metade
8
Ver Bresser-Pereira, 2000; 2002; 2004.
48
da dcada em diante (Neves, 2005), h um deslocamento na disputa entorno das

reivindicaes perante o Estado. A crise da economia e das polticas sociais se colocou,
no pensamento poltico, como ponto comum a partir do qual todos devem unir esforos
para super-la. Aparelhos estatais, instituies financeiras e setor privado so chamados
a contribuir nesse sentido, viabilizando a remontagem, no sculo XXI, das articulaes
entre pblico e privado na execuo das polticas sociais e na conduo do
desenvolvimento econmico e social do pas.
Em que medida os valores, ideias e prticas desenvolvidos pelas entidades
empresariais de sade, especialmente pela CNSa, impactaram a poltica nacional de
sade e contriburam para reconfigur-la nos termos das polticas sociais de nova
gerao ou das polticas sociais neoliberais da Terceira Via?
Tendo em conta a enorme dificuldade entre a teorizao, a contextualizao
histrica e a anlise objetiva do fenmeno analisado, e seguindo as pistas dos estudos
aqui mencionados, o esforo desta pesquisa foi investigar o papel assumido pelas
entidades empresariais na construo de uma agenda poltica de sade afinada cultura
da colaborao, sobretudo na primeira dcada de 2000, com nfase no papel da CNSa.
Para situar historicamente a discusso, a Parte II tratar da constituio das
entidades empresariais de sade no Brasil e de suas interfaces com a poltica nacional de
sade nos anos 1960-1970, e das rearticulaes dessas entidades na conjuntura dos anos
1980, frente mudana na correlao de foras no Estado brasileiro provocada pela
reorganizao da luta dos movimentos sociais pela redemocratizao e por justia social
no pas, na qual se inscreveu o movimento sanitrio.
49
PARTE II A poltica nacional de sade em perspectiva histrica -

1960-1990
A poltica nacional de sade e a sua permeabilidade pelos interesses empresariais

so tema de estudos seminais no campo da sade coletiva (Arouca, 1975; Donnangelo
& Pereira, 1976; Mello, 1977; Cordeiro, 1980, 1982, 1984; Luz, 1979; Cohn, 1979;
Oliveira, 1979; Braga e Goes de Paula, 1979, 1981; Almeida e Pgo, 1982; Oliveira &
Teixeira, 1985; Rodriguez Neto, 2003, 2007). Tais estudos, produzidos majoritariamente
entre a segunda metade dos anos 1970 e meados da dcada de 1980, subsidiaram
discusses e embates polticos empreendidos pelo movimento sanitrio, ao longo dos
anos 1980, que culminaram com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS) na
Constituio de 1988. Parte deles se valeu das pesquisas desenvolvidas pelo Programa
de Estudos Socioeconmicos em Sade (Peses), desenvolvido na ENSP/Fiocruz e
financiado pela Financiadora de Estudos e Projetos (Finep), voltadas a apoiar
institucionalmente estudos em medicina social.
Tais estudos se valem da noo de poltica enquanto dimenso da vida social
que no pode ser compreendida seno relacionada s outras dimenses, analisando a
correlao de foras polticas e econmicas envolvidas na produo da poltica de
sade. Isso significa dizer que no tomam o Estado como instituio neutra pairando
acima dos conflitos entre grupos sociais, mas, no melhor esprito poulantziano, como
expresso das lutas sociais e da hegemonia de uma classe, ou frao, sobre as demais.
A relao Estado-sociedade que esse conjunto de estudos explicita permite a
reflexo sobre em que medida as polticas de sade expressam a complexa rede de
oposies e alianas presentes nas instituies mdicas civis (Luz, 1979, p. 61). Seu
exame possibilita, nesse sentido, acompanhar o processo de ruptura circunstancial que o
projeto do movimento sanitrio logrou realizar com o padro conhecido como
hospitalocntrico e privatista, definindo um novo projeto para a sade baseado no
direito sade e na universalizao e unificao do sistema de sade.
Todos estes estudos contribuem, de alguma forma, para o panorama histrico
que se apresenta nesta Parte II, que tem como objetivo situar o surgimento e
desenvolvimento de formas organizativas dos empresrios da sade no pas, ao longo do
regime militar, bem como o confronto de propostas para a poltica nacional de sade,
entre essas entidades e o movimento sanitrio, no contexto da redemocratizao. Isso
50
possibilitar aprofundar a compreenso de seu papel na conformao dessa poltica no

contexto brasileiro dos anos 1990 e primeira dcada de 2000.
II.1. 1960-1970 - a poltica de expanso do setor privado e o fortalecimento de

entidades empresariais na rea da sade
Essa preocupao de articular o capital privado com o estatal com a justificativa da

plena utilizao da capacidade instalada vai conferir, ao capital centralizado no
Estado e tecno-burocracia da sade, uma posio privilegiada no processo poltico e
econmico de constituio da hegemonia deste novo modelo institucional, expresso
mdica do modelo capitalista adotado no nvel econmico-poltico central. (Luz, 1979,
p. 232)
As primeiras empresas de sade brasileiras se organizaram, ao longo dos anos

1950 e incio da dcada de 1960, em torno de servios mdicos das empresas
industriais, hospitais privados, hospitais filantrpicos e entidades mdicas. Seu
desenvolvimento se articula intensificao do processo de industrializao no pas e ao
aumento de demandas por assistncia mdico-hospitalar por parte dos trabalhadores e
familiares ligados s indstrias instaladas no pas naquele contexto. Embora se registre,
desde os anos 1920, a presena de servios de assistncia mdica aos trabalhadores no
interior das fbricas, as formas privadas de administrao de fundos para assistncia
mdica e organizao de redes de servios para os empregados das indstrias de maior
porte se expandiram, a partir dos anos 1950, ampliando os servios mdicos oferecidos
diretamente pelas empresas e os servios mdicos, laboratoriais e hospitalares por elas
credenciados (Bahia, 2005a).
As justificativas para essa expanso, apresentadas pelos empresrios e
corroboradas por entidades de representao dos trabalhadores, ligavam-se baixa
oferta e precariedade da assistncia oferecida pelos hospitais pblicos, hospitais de
ensino e Santas Casas, responsveis pelo atendimento da populao desempregada e
incapaz de pagar por essa assistncia. Ao mesmo tempo, a assistncia mdica da
empresa objetivava, explicitamente, aumentar a produtividade por meio da manuteno
e recuperao da fora de trabalho. As aproximaes entre empresas, entidades de
representao empresariais e grupos mdicos promovem o que Bahia (2005a, p.23)
chama de exteriorizao dos servios mdicos das fbricas.
No incio dos anos 1960, os interesses privados no campo da sade vinham
sendo atendidos pelas polticas de privatizao e pela estruturao da assistncia a partir
51
da segmentao das demandas, por intermdio das instituies previdencirias,

mediadoras dos interesses entre empresas de plano de sade, empresas empregadoras,
produtores privados individuais e instituies de sade pblica (Cordeiro, 1984). Os
grandes hospitais construdos e reformados pelos Institutos de Aposentadorias e
Penses (IAP), nos anos 1950 e 1960, voltavam-se ao atendimento de clientelas
selecionadas e compravam servios de prestadores particulares.
Com exceo das Santas Casas, os demais hospitais particulares, laboratrios e
consultrios mdicos credenciados pelos IAPs passaram a atender, em suas instalaes,
clientes particulares, empregados de empresas com quem tivessem contrato, alm dos
segurados desses IAPs. Esse foi o contexto em que, como sintetiza Bahia (2005a, p.26):
As formas heterodoxas de articulao entre o pblico e o privado, especialmente a
sintonia entre a privatizao da oferta de assistncia mdico-hospitalar e a criao e
consolidao de instituies previdencirias pblicas, viabilizaram simultaneamente a
exaltao do indivduo e sua empresa como motores do desenvolvimento e a
implementao das polticas sociais.
A partir de 1964, com o golpe militar, o alargamento gradual da cobertura do

atendimento sade populao brasileira foi incorporado agenda poltica do governo
autoritrio, visando suavizar as tenses sociais decorrentes do aumento da participao
organizada dos trabalhadores no processo poltico de reestruturao previdenciria
desde a dcada de 1950 durante a discusso e tramitao da Lei Orgnica da
Previdncia Social (LOPS), promulgada em 1960 - e, sobretudo, garantir apoio ao
processo de modernizao administrativa do Estado capitalista no pas, mediante
centralizao do aparelho previdencirio e privilegiamento da transferncia de recursos
para os prestadores privados de servios de sade (Cohn, 1979; Luz, 1979; Cordeiro,
1984; Oliveira & Teixeira, 1985; Almeida, 1998). Ao longo dos governos militares,
ainda que se pudesse encontrar foras polticas favorveis a um projeto alternativo para
a poltica nacional de sade, o bloco no poder tratou de restringir poderes e recursos,
fortalecendo as instituies pelas quais implementou o projeto burocrtico-autoritrio
privatista.
A unificao da Previdncia Social no Instituto Nacional de Previdncia Social
(INPS), em 1966, possibilitou o aumento da interveno governamental na rea da
sade, mediante expanso do setor privado a ele articulado, demarcando o incio de uma
poltica que s se caracterizaria, contudo, como poltica nacional de sade a partir da
criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (1974), do Plano de Pronta
Ao (1974) e do Sistema Nacional de Sade (1975). Contudo, a poltica iniciada com o
52
INPS j traava linhas gerais para a expanso de cobertura da assistncia mdica

populao brasileira a partir da priorizao da contratao de servios privados, em
detrimento da ampliao da rede pblica, fortalecendo, atravs do Estado e com
recursos pblicos, um complexo mdico-empresarial (Cordeiro, 1984). A transferncia
de recursos para a assistncia privada sade se deu, principalmente, mediante os
convnios-empresa e os contratos com os hospitais e clnicas pelo INPS.
Os convnios-empresa, estabelecidos entre o INPS e indstrias de grande e
mdio porte, bancos e companhias financeiras, so definidos por Martins (2005, p.43)
como um acordo pelo qual a Previdncia Social delegava s empresas empregadoras
alguns encargos de benefcios e servios. Segundo as regras para seu estabelecimento,
definidas originalmente pelo decreto-lei n.66/1966, sofrendo modificaes ao longo dos
anos 1970, as empresas recebiam um subsdio da Previdncia de 5% do maior salrio
mnimo, posteriormente vinculado ao salrio referncia, para oferecer servios mdicos
para seus empregados.
Esses servios eram contratados de grupos mdicos, que poderiam ser sociedade
annima, sociedade de responsabilidade limitada, sociedade beneficente ou cooperativa
mdica. Embora atendessem a 10% dos segurados da Previdncia, os convnios-
empresa desenharam as bases dos planos de pr-pagamento, como ressalta Martins
(2005, p.44):
Indiretamente auxiliadas pelos institutos e depois pelo INPS, as empresas cresceram
com a anuncia do poder pblico, capitalizando-se e tornando-se responsveis pelo
manejo de grandes somas de recursos financeiros.
Os contratos com servios privados de assistncia mdica e ambulatorial foram

estabelecidos pelo decreto n. 60.501/1967, que previa contratar servios das empresas
ou de terceiros, mediante pagamento de preos ou dirias globais ou per capita, que
cubram a totalidade do tratamento, nele includos os honorrios dos profissionais
(art.110 1). O mesmo decreto previa a subveno de instituies sem fins lucrativos
para prestao desses servios aos beneficirios da previdncia social, bem como, nos
contratos com entidades beneficentes que atendem ao pblico em geral, a
complementao das respectivas instalaes e equipamentos, ou fornecer outros
recursos materiais para melhoria do padro de atendimento dos beneficirios (art.110
3). Tais contratos no constituam vnculo empregatcio ou funcional dos profissionais
e entidades privadas com o INPS.
53
Em 1973, o decreto foi substitudo pela Lei n. 5.890/1973, que ampliou o

estatuto de beneficirio da previdncia social para os trabalhadores com ou sem vnculo
empregatcio, efetivos ou eventuais, a ttulo precrio ou no (art. 2), bem como seus
dependentes. No que tange assistncia sade, a Lei ampliou a tipificao dos
servios assistenciais privados passveis de celebrao dos contratos que passaram a
denominados de convnio. De acordo com o seu artigo 45 (grifo nosso):
A assistncia mdica, ambulatorial, hospitalar ou sanatorial, compreender a prestao
de servios de natureza clnica, cirrgica, farmacutica e odontolgica aos beneficirios
em servios prprios ou de terceiros, estes mediante convnio.
Ainda, segundo o artigo 46 da mesma Lei:

A amplitude da assistncia mdica ser em razo dos recursos financeiros disponveis e
conforme o permitirem as condies locais.
Expressando, a um s tempo, aumento de cobertura e novas oportunidades de

expanso de negcios privados na assistncia sade, a quantidade de instituies
hospitalares de carter lucrativo passou, entre 1964 e 1974, de 944 para 2.121 (Almeida
& Pgo, 1982). Segundo Cordeiro (1984, p. 57):
Sem dvida, a conjuntura 1964-1967 assinalaria, na reestruturao do aparelho
previdencirio, a consolidao de um grupo da tecnoburocracia previdenciria oriunda
do IAPI [Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos] que participara de sua
criao e de praticamente todas as comisses e grupos de trabalho que examinaram
reformulaes da Previdncia Social. Esta conjuntura consolidaria, ainda, os anis
burocrticos que entrelaariam, as vezes de forma contraditrias, entidades civis, tais
como a Associao Mdica Brasileira e filiadas, a Federao Brasileira de Hospitais e
associaes estaduais filiadas e a Associao Brasileira de Medicina de Grupo com
segmentos do aparelho burocrtico previdencirio. As condies poltico-ideolgicas
gerais do regime autoritrio encerravam os postulados que sustentavam tais alianas:
apoio iniciativa privada, economia de mercado, modernizao, oposio
estatizao e politizao da vida social. Decises tcnicas e neutras deveriam
reorientar o desenvolvimento do pas. No mbito da Previdncia Social, dever-se-ia,
afastar a influncia nefasta dos interesses poltico-partidrios e sindicais; em outros
termos, excluir os beneficirios dos processos de deciso e da gesto, abrir espao para
novas alianas obscurecidas pela aparncia da neutralidade tcnica, do planejamento e
da centralizao burocrtica das decises.
Desde os anos 1960, e no apenas na rea da sade, houve uma proliferao de

entidades empresariais autnomas em relao estrutura sindical, motivadas, segundo
Bianchi (2001, p. 126), por interesses parcelares que no superam o patamar
econmico-corporativo. Com base na definio de Gramsci sobre os diferentes nveis
de conscincia e organizao poltica coletiva, o autor afirma que a atuao dessas
organizaes restringia-se definio de polticas localizadas relacionadas aos
interesses mais imediatos dos setores representados e era realizada sob a iniciativa e o
comando do Estado.
54
Os interesses privados na sade tambm se faziam representar, como ressalta

Cordeiro, por meio de entidades, organizadas na sociedade civil, ligadas a segmentos
especficos do empresariado, tais como a medicina de grupo, os proprietrios de
hospitais, as cooperativas mdicas e os seguros-sade. A criao, como entidades
associativas, da Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades
Filantrpicas (CMB), da Federao Brasileira de Hospitais (FBH), da Associao
Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e das Cooperativas Mdicas (Unimed),
expressam, nesse sentido, um primeiro movimento de articulao poltica coletiva do
empresariado atuante na rea da sade.
A CMB foi criada em 1963, como entidade associativa representante das
irmandades e sociedades beneficentes, hospitais filantrpicos, fundaes assistenciais
sem fins lucrativos e federaes estaduais de Santas Casas de Misericrdia. Em 1979,
participou da criao da Confederao Internacional das Misericrdias, em Portugal,
firmada em 1982, em evento no Rio de Janeiro. Em 1985, oficializou seu primeiro
estatuto. 9
A FBH foi criada em 1966, representando o interesse imediato dos proprietrios
de hospitais de participarem das negociaes sobre a assistncia mdica no mbito da
Previdncia Social, como indica o relato dos bastidores da criao da FBH, registrado
na biografia de um de seus fundadores (Czapski & Medici, 2011, p. 162, grifo nosso):
Foi por essa poca que os mdicos Carlos Eduardo Ferreira, mais conhecido como
Ferreirinha, e Helvcio Boaventura Leite, lderes do patronato hospitalar de Minas
Gerais, procuraram Juljan [Czapski] e [Francisco Ubiratan] Dellape em So Paulo.
Traziam um recado do tambm mineiro Roberto Furquim Werneck, que representava as
entidades patronais no Conselho Nacional da Previdncia Social: - Est na hora de
vocs criarem uma entidade nacional para dialogar com os representantes nacionais da
Previdncia dissera ele. Foi tudo bem rpido. Buscaram mais associaes estaduais,
escolheram o nome de Federao Brasileira de Hospitais, ou FBH, e cuidaram da parte
legal. Os estatutos iam direto ao ponto: a entidade atuaria como interlocutora nas
negociaes de preos e procedimentos com a Previdncia Social e demais rgos
federais, estaduais e municipais e de iniciativa privada, que de qualquer forma possam
interferir na assistncia hospitalar.
Juljan Czapski e Francisco Ubiratan Dellape eram integrantes do Sindicato dos

Hospitais, Clnicas e Laboratrios do Estado de So Paulo (SINDHOSP), entidade
representante dos interesses do patronato hospitalar paulista, criado em 1938, que, entre
1968 e 1981, seria dirigido por Dellape. Czapski, mantendo seu vnculo com este
9
Infelizmente, no foram encontrados estudos sobre as origens da CMB e seu papel poltico entre as
dcadas de 1960 e 1990. As informaes apresentadas foram coletadas no site da Confederao
Internacional das Misericrdias (http://www.misericordias.org.br/historico.htm) e da CMB
(www.cmb.org.br).
55
sindicato, participaria, ainda, da criao, em 1966, da ABRAMGE, representante do

segmento empresarial da medicina de grupo, presidindo-a entre 1966 e 1976.
De acordo com Bahia (2005a), a ABRAMGE se tornou um importante frum de
debates sobre a poltica de sade no pas. Organizou, em 1972, o Simpsio Brasileiro de
Medicina de Grupo, exaltando as vantagens dessa modalidade assistencial como um
antdoto socializao da medicina, bem como sua prevalncia, como modelo mais
adequado, para ampliao de cobertura assistencial a uma populao trabalhadora
crescentemente urbana e incapaz de custear diretamente o acesso aos consultrios
mdicos particulares (Bahia, 2005a, p. 29).
A partir das crticas intermediao empresarial da relao entre mdicos e
pacientes, as entidades mdicas, destacadamente a Associao Paulista de Medicina
(APM) e a Associao Mdica Brasileira (AMB), apresentaram propostas, nas quais
buscavam incorporar os interesses do exerccio da medicina liberal na poltica nacional
de sade: o credenciamento universal dos mdicos ao INPS e o co-pagamento pelos
segurados, de acordo com os servios de sade escolhidos; e a criao de empresas no
lucrativas de planos de sade. Os formatos destas variavam, desde a comercializao de
planos de sade de hospitais filantrpicos, passando por aquelas constitudas por
sociedades mdicas de carter beneficente, bem como por cooperativas compostas por
mdicos oriundos de empresas de planos de sade lucrativas, Santas Casas, hospitais
privados e entidades mdicas, e chegando at as primeiras cooperativas de trabalho
mdico abertas livre participao de mdicos no atendimento de clientes de seguros
voluntrios (Bahia, 2005a, p.31). O formato das cooperativas mdicas se fortaleceu,
unificando-se, em 1972, na Confederao das Cooperativas Mdicas (Unimed).
As crticas e oposies entre os segmentos representados pela FBH e
ABRAMGE, de um lado, e as cooperativas mdicas, de outro, ganharam novos
contornos com a instituio do fomento estatal poltica de convnio-empresa, a partir
de 1968, quando passaram a disputar clientela e recursos pblicos, como registra
Cordeiro (1984, p. 71):
(...) estas duas modalidades, que se opem, passaram a disputar o mercado da clientela
potencial, as empresas industriais e de servios, dentro de uma mesma lgica
assistencial e de uma mesma modalidade de financiamento, o pr-pagamento, com ou
sem a intervenincia da Previdncia Social. No cenrio poltico das articulaes com a
burocracia previdenciria, a AMB e o movimento cooperativista e a Associao
Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) passariam a se digladiar e a cortar, em
novos anis, as relaes com o aparelho previdencirio.
56
No que tange as entidades representantes das seguradoras de sade, destacam-se

a Federao Nacional das Seguradoras (FENASEG), criada em 1951 e reconhecida em
1953, e a Comisso Tcnica de Seguro Sade, criada em 1969 (Menicucci, 2007).
Regulados pelo decreto-lei 73/1966, os seguros-sade se vinculavam ao Sistema
Nacional de Seguros Privados, criado no mbito da poltica nacional de seguros
privados para, entre outros objetivos, promover a expanso do mercado de seguros e
propiciar condies operacionais necessrias para sua integrao no processo
econmico e social do pas. O Sistema tinha como um de seus rgos o Instituto de
Resseguros do Brasil (IRB), responsvel por administrar os fundos e assumir os riscos
catastrficos e excepcionais que interessassem a economia e a segurana do pas, de
acordo com o decreto.
Diferentes projetos para a poltica nacional de sade se inscreveram, entre 1968
e 1974, no interior do INPS, em meio s condies poltico-ideolgicas desfavorveis a
uma atuao mais direta das foras polticas organizadas na sociedade civil. As
resistncias de fraes importantes do complexo mdico-empresarial, representadas
tanto pela AMB como pela FBH, ao esforo de organizao pelo Estado das aes de
sade a partir da coleta e a organizao de estatsticas de sade para embasar o
planejamento, so apontadas por Luz (1979, p. 125):
Os interesses corporatistas de uma medicina curativa voltada crescentemente para o
lucro, beneficiando a estreita faixa social que pode pagar as consultas de clnicas
especializadas, so contrrios s propostas uniformizadoras e centralizadoras da
planificao da ateno mdica pela Previdncia Social projetada pelo governo. (...)
Juntas, [AMB e FBH] pressionaro o Estado no sentido do favorecimento dos seus
interesses nas futuras polticas de Sade. S tero seus esforos plenamente
recompensados com o Plano Nacional de Sade de 1968, do Ministro Leonel Miranda.
O Plano Nacional de Sade de 1968, lanado pelo ministro da sade do governo

de Costa e Silva, Leonel Miranda, ao mesmo tempo em que incorporava o conceito de
sade da Organizao Mundial de Sade (OMS) como bem estar fsico, mental e social
do homem, determinava claramente a programao da assistncia mdica via clculo de
gastos com atendimento, valendo-se do mtodo de definio de preos por tipo de
doena desenvolvido na Escola de Sade Pblica da Universidade John Hopkins e
divulgado pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS). Sinteticamente, Luz
(1979, p.133) apresenta o esprito que permeia o Plano:
Fica a impresso, da leitura do texto do plano, que se trata de uma proposta de entrega
da Ateno Mdica do Estado aos mdicos, alm da reduo do discurso mdico do
Estado ao discurso curativista da medicina liberal. O projeto sanitarista e suas propostas
preventivistas de ateno primria ou de interveno no meio ambiente no encontram a
menor repercusso nem referncia neste Plano.
57
O Plano estabeleceu, em Gois, estado natal do ministro, convnios com

hospitais, clnicas e laboratrios; os pagamentos por unidades de servio mdico
prestado; a expanso dos postos de ambulatrios do INPS; e o crescimento contnuo da
demanda de servios mdicos, prevendo, segundo Bahia (2005a, p. 31):
... a transferncia dos estabelecimentos ambulatoriais e hospitalares pblicos para o
mbito da iniciativa privada por meio de arrendamento e a participao dos clientes,
com exceo dos indigentes no custeio dos servios utilizados.
A autora ressalta a proposta do Plano de estratificar a populao em quatro

grupos, conforme sua renda, definindo percentuais de contribuio, a partir dessa
estratificao, para custear o sistema que seria financiado em 53,3% por aportes
pblicos do governo federal. Os resultados negativos de sua aplicao, no estado de
Gois, foram analisados por Mello (1969), que verificou que os gastos com assistncia
mdica consumiam mais de 100% da arrecadao do INPS. Essa singular estratgia de
privatizao, induzida pelo Ministrio da Sade (MS) por meio do reforo prtica
liberal, malogrou diante dos gastos excessivos com credenciamento universal e a livre
escolha, das dificuldades de classificar os estratos de populao, e dos obstculos
regulamentao das cooperativas compostas por mdicos e entidades filantrpicas
(Bahia, 2005a, p. 32).
Tal Plano foi denunciado poca por foras sociais diversas, incluindo os
movimentos que assumiam a perspectiva de representantes da populao que teria que
arcar diretamente com parte do pagamento, alm de indiretamente com o subsdio
estatal. Foi tambm contestado pelos funcionrios da Previdncia que no aceitavam a
entrega dos recursos controlados por eles ao setor privado e a incorporao do INPS ao
Ministrio da Sade. Finalmente, faculdades mdicas, associaes e sindicatos mdicos
tambm questionaram o monoplio de oferta de servios intermediado e garantido pelo
Estado proposto no Plano (Luz, 1979, p. 137).
Assim, mobilizado por foras contrrias tanto liberalizao quanto
privatizao da assistncia sade, o INPS instituiu a portaria n. 48/1972. Tal portaria
empreendeu a regulamentao da prtica mdica que recebia auxlio da previdncia
social, bem como a hierarquizao das modalidades de servios comprados a partir de
uma escala de prioridades. Privilegiando os servios prprios das instituies
previdencirias, estabeleceu que, somente aps esgotada sua capacidade, tais servios
poderiam ser prestados, subsidiariamente, atravs de contratos ou convnios. Definiu,
ainda, a substituio do pagamento por unidades de servio pelo pagamento de um
58
subsdio mensal, numa tentativa de evitar superfaturamento, internaes e intervenes

repetidas, desnecessrias e no indicadas (Cordeiro, 1984; Oliveira & Teixeira, 1985;
Luz, 1979). Segundo Cordeiro (1984, p. 76):
Este breve perodo de suspenso de uma poltica de privatizao seria logo interrompido
(...) com uma nova reformulao da LOPS (Lei n. 5.890/72), onde era estabelecido que
a assistncia mdica seria prestada nos servios prprios ou de terceiros; estes,
mediante convnios, e se reiterava o propsito da subveno a entidades sem fins
lucrativos, que vinha sendo adotado pelo FUNRURAL [Fundo de Assistncia ao
Trabalhador Rural]. No se mencionava a livre escolha e ampliavam-se os convnios
com empresas, delegando a estas a responsabilidade de prestao da assistncia mdica
a seus empregados. Esta mesma lei redefiniu o sistema geral da Previdncia Social,
eliminando a representao sindical ainda existente em alguns rgos decisrios e
limitando-se aos Conselhos de Recursos, Conselho Fiscal e Junta de Recursos.
A poltica de ampliao da cobertura assistencial sade pelo Estado mediante

transferncia de recursos pblicos aos prestadores privados entraria numa nova etapa no
governo Geisel (1974-1979). Num plano mais geral, a partir de 1974, com o fim do
chamado milagre econmico, manifesto no declnio da taxa de acumulao e
acelerao da inflao, os empresrios industriais brasileiros passaram a reivindicar
maior participao nas esferas estatais, tecendo crticas centralizao excessiva do
poder e autonomia decisria adquirida pelos tecnocratas responsveis pela definio
da poltica econmica, bem como centralizao de atividades econmicas pelo Estado,
em especial aquelas ligadas aos setores dos transportes, minerao, comunicaes e
siderurgia. As reivindicaes destes empresrios anunciavam, como indica Bianchi
(2001, p. 127), um novo modo de pensar, formular e resolver as questes, o incio de
uma superao do patamar econmico-corporativo ao qual haviam se limitado, at
ento. Buscavam influenciar a poltica econmico-financeira do governo militar
instituda no contexto de abertura democrtica lenta, gradual e segura, com o II Plano
Nacional de Desenvolvimento (PND), voltada ao aumento da capacidade energtica e
da produo de insumos bsicos e de bens de capital no pas (Brasil, 1974).
Essa perspectiva confirmada por Boris Tabacof, ex-diretor do Grupo Safra, ex-
presidente do Banespa e, em 2011, presidente do Conselho de Administrao do Grupo
Suzano de papel e celulose, lembrando o contexto em que o II PND foi institudo:
O planejamento era muito forte. E no havia, na verdade, uma distncia visvel entre o
Ministrio da Fazenda e o Ministrio do Planejamento. Era um centro nico. As
decises eram centralizadas. Como era a relao com os empresrios? Com todo o
sistema de censura e de limitao da informao via imprensa, o planejamento
econmico era amplamente divulgado. E, alm disso, havia realmente contatos pessoais
muito intensos. Havia aqueles empresrios que tinham uma percepo mais clara das
oportunidades que se apresentavam. (...) O governo escolhia ate o local, as metas, os
recursos e mobilizao de todos os meios, especialmente os financiamentos do BNDES,
os vrios incentivos fiscais, especialmente no Nordeste e em outras regies, onde havia
59
praticamente uma iseno de impostos por longos anos, e tudo isso era alcanvel pelos
grupos empresariais. (Fundao Getlio Vargas, 2011, p.65-66)
Num contexto marcado pelo crescente papel do Estado como regulador da

sociedade e o alijamento dos trabalhadores do jogo poltico (Oliveira & Teixeira, 1985,
p. 201), a poltica nacional de sade, entendida como atividade planejada, integrada e
controlada pelo executivo central, foi implementada efetivamente a partir de 1974,
logrando cumprir a dupla finalidade de harmonizao social e expanso da
lucratividade, por meio da capitalizao dos prestadores privados de servios de sade
(Luz, 1979).
Tal poltica se caracterizou por uma articulao das instituies do Estado
brasileiro com os interesses do capital internacional representados pela indstria
farmacutica e de equipamentos hospitalares:
O ato mdico, sendo o lugar de realizao das mercadorias produzidas nestes setores,
assume importncia fundamental na tica da acumulao de capital, sendo que a prtica
mdica curativa e o hospital so, por excelncia, os mais adequados ao ciclo do capital-
medicamentos e capital-equipamentos. A garantia de um mercado institucional atravs
dos segurados da Previdncia, que de outra forma no lograriam consumir estas
mercadorias, no de forma alguma desprezvel para o capital internacional, posto que
em 1973 o Brasil j ocupava o 8o lugar no mercado internacional em consumo de
medicamentos. (Cordeiro, 1978 apud Oliveira & Teixeira, 1985, p. 208-209)
A partir de 1974, a ampliao da assistncia mdica pelo sistema previdencirio

foi ainda maior que a dos outros benefcios, sendo estendida a trabalhadores no
segurados e situados no mercado informal de trabalho. O II PND determinou que
caberia ao MS exercer seu carter normativo e aes executivas voltadas aos interesses
coletivos, enquanto a responsabilidade de organizar a oferta da ateno mdico-
assistencial individualizada seria do recm-criado Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS) (lei n. 6.036/1974). O financiamento pblico aos hospitais
privados foi viabilizado pelo Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS),
administrado pela Caixa Econmica Federal - que garantiu emprstimos a juros baixos
para remodelamento e ampliao desses hospitais e para a indstria de equipamentos
hospitalares.
Conforme analisa Cordeiro (1984, p. 86), o perodo de 1974 a 1978 foi marcado
... por um elenco de medidas que completaram o processo de unificao e centralizao
do aparelho previdencirio ao mesmo tempo em que, pretensamente, descentralizavam
as aes mdicas. Foi neste perodo que se consolidaram os dispositivos normativos do
convnio-empresa, gerando novas bases de sustentao e legitimao para o
desenvolvimento das empresas mdicas de pr-pagamento. Contraditoriamente, este
mesmo elenco de medidas, proporcionando uma transferncia crescente de recursos
financeiros ao complexo mdico-empresarial, criava uma crise fiscal localizada, cujo
pice registrou-se no ano de 1978.
60
Oliveira & Teixeira (1985, p. 216) ressaltaram, no calor dos acontecimentos, o

papel poltico de entidades de representao dos interesses empresariais na sade, com
destaque para a FBH, no direcionamento desses recursos:
No caso destes financiamentos importante observar a formao de canais de
representao capazes de funcionar, como presso no aparelho de Estado, como o caso
da Federao Brasileira de Hospitais (FBH), que vem atuando ativamente no sentido de
garantir o favorecimento do setor privado na aplicao dos recursos do FAS.
Segundo Czapski & Medici (2011), a FBH havia divulgado, em junho de 1973,
um estudo sobre a insero do setor hospitalar na poltica nacional de sade, no
Simpsio de Assistncia Mdico-Previdenciria da Comisso de Sade da Cmara dos
Deputados. Essa atuao revela, no mbito das entidades empresariais de sade, o incio
de uma superao do patamar econmico-corporativo de conscincia e organizao
poltica.
A poltica nacional de sade de fomento aos prestadores privados ganhou
magnitude com o Programa de Pronta Ao (PPA), institudo em 1974 a partir de um
conjunto de portarias e resolues do MPAS, que, entre outras medidas, autorizou o
credenciamento de instituies privadas prestadoras de servios de sade para o
atendimento de urgncia. Por essa via, a Previdncia Social passou a cobrir os gastos
realizados por clnicas e hospitais privados via Boletim de Atendimento de Urgncia
(BAU), de acordo com a tabela de remunerao de atos mdicos. Assim, em 1976, os
hospitais prprios do MPAS eram responsveis por 2,6% das internaes, enquanto os
hospitais particulares contratados respondiam por cerca de 98% desse servio (Cordeiro,
1982, p. 81-90).
O PPA tambm estabeleceu que caberia ao segurado optar por instalaes
especiais nos hospitais particulares contratados pela Previdncia, mediante pagamento
complementar ao hospital, bem como o veto ampliao da rede hospitalar pblica, e a
normalizao de uma assistncia fundamentada no regime de livre escolha (Menicucci,
2007, p. 92). Se, a partir do PPA, o INPS formalmente se desobrigava da assistncia
sade desses segurados, na prtica continuava arcando com as emergncias atendidas
nos hospitais contratados e internaes nos hospitais prprios de segurados empregados
das empresas convenentes, sem cobrana desses servios, bem como com a ateno a
doenas que necessitassem de mais de 180 dias de internao. O INPS continuava
arcando, ainda, com as despesas relativas a atendimentos de alto custo, tratamento a
tuberculosos e doentes mentais, e assumia a responsabilidade financeira em casos de
61
cirurgia cardaca, microneurocirurgia, transplantes, implantes, politrauma e outros riscos

catastrficos (Mello, 1977).
A inviabilidade do pagamento por unidade de servio prestada pelo setor
conveniado, que foi expandida indiscriminadamente, agravada pelo crescimento da
massa segurada e a necessidade de ampliao da cobertura assistencial, contriburam
para a crise do sistema. Assim, mesmo sofrendo presses dos empresrios da sade
contra o investimento nos servios prprios da Previdncia Social, houve ampliao dos
convnios do MPAS com sindicatos, universidades, prefeituras e governos estaduais, a
partir de 1974, por meio de pagamentos globais e no por unidades de servio. Os
convnios-empresa foram se restringindo ao ponto de serem extintos, em 1979, embora,
como ressalta Menicucci (2007, p. 91):
... a assistncia empresarial no deixasse de receber outros incentivos governamentais,
sendo o principal, a partir de 1974, a autorizao para a deduo do Imposto de Renda
dos gastos com sade das empresas.
O Sistema Nacional de Sade, estabelecido pela lei 6229/1975, foi um dos

instrumentos criados pelo bloco no aparato estatal com vistas a harmonizar os projetos
desenvolvidos pelo MS e pelo MPAS, estabelecendo que a Poltica Nacional de Sade
seria responsvel por unificar as aes de sade no pas, e que a Comisso Permanente
de Consulta (criada pela Portaria Interministerial 01/1976) entre os dois ministrios
seria o frum privilegiado para construo dessa poltica (Brasil, 1977, p. 5).
A lei n.6.439/77, por sua vez, instituiu o Sistema Nacional de Previdncia Social
(SINPAS), composto pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS), o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia
Social (IAPAS), a Fundao Legio Brasileira de Assistncia (LBA), a Fundao
Nacional de Bem-Estar do Menor (FUNABEM), e, como rgo autnomo, a Central de
Medicamentos (CEME) - todos vinculados ao MPAS. O IAPAS recebia a Relao
Anual de Informaes Sociais (RAIS)10, processada pela Empresa de Processamento de
Dados da Previdncia Social (DATAPREV), responsvel pela computao dos dados da
assistncia mdica para remunerar os estabelecimentos contratados e conveniados, com
vistas a controlar o repasse e dificultar os mecanismos de apropriao indevida de
recursos por esses estabelecimentos. Enquanto os hospitais da Previdncia tinham um
oramento previsto, os hospitais contratados eram remunerados segundo o modelo
privado de remunerao - a partir da conta apresentada ao INAMPS.
10
Instituda pelo Decreto n. 76.900, de 23/12/75, iniciando o processo informatizado de cadastramento de
empresas no Brasil.
62
A partir de 1976, a DATAPREV passou a processar os dados da assistncia

mdica gerados atravs das Guias de Internao Hospitalar (GIH). Constituindo o
Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH), as GIH
vigoraram at 1984, e atravs delas o INAMPS pagava por atos e insumos enviados
pelos hospitais. O controle sobre essas faturas era realizado por amostragem, e as
discrepncias, quando detectadas, sofriam auditoria do poder pblico. Levando-se em
considerao a velocidade de capital exigida pelos modernos hospitais contratados, as
GIH apresentavam respostas lentas e as contas atrasavam, bem como os pagamentos, o
que tampouco lhes favorecia. Assim, visando diminuir o nvel de corrupo em que se
encontrava o sistema e racionalizar os repasses financeiros a esses hospitais, tcnicos do
INAMPS substituiriam, j na conjuntura seguinte, entre 1981 e 1984, as GIH pelo
sistema de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), instituindo com ele o
pagamento por conjunto de atos e insumos com valores pr-definidos. O controle sobre
as AIH passaria a ser realizado pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), vigente
at os dias atuais.
Com as AIH, o INAMPS estimularia o credenciamento automtico de hospitais,
gerando emprstimos para investimento privado nesses estabelecimentos -
possibilitando-lhes faturamento posterior, por meio do Fundo de Investimento Social
(FINSOCIAL), criado pelo decreto-lei n. 1.940/1982 e vinculado ao BNDES. Contudo,
segundo a biografia do empresrio Juljan Czapski (Czapski & Medici, 2011, p. 212), o
congelamento da contrapartida governamental no convnio-empresa, e as
insatisfaes com as AIH expressas nas divergncias em clculos de custos e
benefcios, bem como [nas] demoras no pagamento, aumentavam a tenso no
relacionamento entre governo e prestadores de servio, fomentando o debate de
dirigentes hospitalares sobre alternativas de custeio mdico hospitalar, mobilizando os
sindicatos patronais de sade e motivando a criao de uma nova entidade nacional do
patronato: a Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade
(FENAESS) 11.
At fins dos anos 1970, o complexo mdico-empresarial vinha se fortalecendo a
partir da estruturao de uma rede de conexes entre empresas de pr-pagamento e o
setor hospitalar, pela garantia do fluxo de pacientes por essas empresas para os hospitais
e para os servios de exames e tratamentos especializados, bem como pela vinculao
11
As origens e o papel da FENAESS sero discutidos no item a seguir.
63
de empresas mdicas a hospitais como forma de atrair clientela. A entrada de empresas

multinacionais na rea de assistncia mdica, naquele contexto, articulou um forte setor
do capital financeiro a esse complexo (Cordeiro, 1984).
No contexto nacional, as lutas sociais se intensificaram, nos anos finais de 1970,
com as greves do ABC paulista, inaugurando um amplo movimento contra a
superexplorao do trabalho e a legislao poltica repressiva sobre o movimento
sindical e as formas de representao poltica dos trabalhadores (Bianchi, 2001, p. 127).
A grande insatisfao popular com o governo militar j vinha se dando no campo
da sade desde o incio dos anos 1970, em meio a epidemias de meningite em So Paulo
e ao alto grau de mortalidade infantil verificado nas estatsticas de 1974 (Sader, 1988).
O contexto caracterizado pela necessidade de melhoria do atendimento populao,
em especial nas periferias dos grandes centros urbanos, focos potenciais de tenses
sociais, favoreceu a abertura de espaos, no interior do MS, para que um grupo novo
de tcnicos veiculasse uma estratgia de fortalecimento do papel de coordenao da
poltica de sade. Essa estratgia teve como instrumentos principais
... a recuperao das Conferncias Nacionais de Sade, a implementao de programas
inovadores e a tentativa de estabelecimento de mecanismos de coordenao poltica do
setor sade. (Escorel, 1998, p. 60)
Tambm no interior do MPAS, correntes de pensamento que no se vinculavam

aos interesses empresariais e ao grupo tcnico-burocrata, agrupadas sob a denominao
de publicistas, passaram a instituir mecanismos de controle sobre o modelo
assistencial baseado na universalizao do atendimento via subsdio ao setor privado,
buscando conter a crise fiscal da previdncia social decorrente da transferncia de
recursos financeiros ao complexo mdico-empresarial.
Este movimento ganhou amplitude com a modificao na arena poltica
promovida pelo fortalecimento do movimento sanitrio, em meio s lutas sociais contra
a ditadura. O movimento sanitrio, cujas bases se assentam nos movimentos de
estudantes, mdicos residentes e de professores universitrios, ampliou sua conscincia
e organizao poltica coletiva por meio da consolidao do campo da sade coletiva,
fornecendo as bases para a construo de um projeto de sistema nacional de sade de
carter desmercantilizado, universalizante, unificado, descentralizado, regionalizado e
participativo (Escorel, 1998).
Escorel (1998, p. 43) identifica trs espaos institucionais, criados a partir das
diretrizes do II PND, especialmente para a poltica cientfica e tecnolgica e na rea de
64
preparao e distribuio de pessoal de sade, que estimularam oficialmente o

movimento sanitrio: o setor Sade do Centro Nacional de Recursos Humanos do
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), a Financiadora de Estudos e Projetos
(FINEP) e o Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade da OPAS. Estes
espaos viabilizaram o financiamento de projetos e a contratao de pessoas que tinham
seus currculos recusados nas instituies nacionais por constarem da ficha do Sistema
Nacional de Informao do governo militar,
... promovendo a articulao com as secretarias estaduais de sade, elaborando
propostas alternativas de organizao dos servios de sade e de desenvolvimento de
recursos humanos.
O Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de

Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), criados respectivamente em 1976 e
1979, foram as principais entidades civis representantes desse movimento, pelas quais
exerceu forte impacto na renovao dos currculos universitrios, na construo de
espaos acadmicos de difuso de pesquisas com o enfoque mdico-social, e na
articulao com outros movimentos sociais engajados na luta por justia social e
melhoria das condies de vida da populao brasileira.
A insatisfao geral com o regime autoritrio se transformou na luta, pelo
movimento popular de sade e pelo movimento sanitrio, por um novo modelo de sade
que se traduzisse num novo projeto de sociedade. Deste encontro entre os movimentos
populares - de lavradores, lavadeiras, donas de casa, professoras rurais, entre outros, boa
parte ligados s Comunidades Eclesiais de Base (CEBs)12 -, e os profissionais
articulados ao movimento sanitrio, interessados em contribuir para a expanso da rede
de postos de sade e para a organizao popular no campo da sade pblica, surgiram
em So Paulo as Comisses de Sade.
As primeiras Comisses registradas datam de 1977, no Jardim Nordeste e So
Mateus - regies que aglutinam dezenas de bairros pobres da cidade de So Paulo. Na
assemblia pblica reunida em 1979, com quase mil pessoas representando os onze
bairros de So Mateus, as principais exigncias eram: melhoria imediata dos poucos
postos de sade existentes e construo de novos centros de sade; construo de um
pronto-socorro com maternidade; construo de um ambulatrio do Inamps; eleio de
12
As CEBs so pequenos grupos constitudos em torno de uma parquia ou capela, surgidas a partir dos
anos 1960, tanto na zona urbana como na zona rural. Em meio discusso dos problemas comuns de
sobrevivncia, moradia e melhores condies de vida, tomaram vulto aquelas relacionadas justia social
e aos direitos humanos, o que tornou tais comunidades espaos de articulao poltica para o
movimento de redemocratizao no pas.
65
um conselho de representantes das comunidades para fiscalizar o funcionamento desses

rgos.
O Movimento Popular de Sade (MOPS), que comeava a ganhar corpo naquele
momento e ganharia oficialmente esse nome no III Encontro Nacional de Experincias
em Medicina Comunitria, ocorrido em Goinia em 1981, era composto por grupos que
defendiam a estratgia prioritria de reivindicao de melhorias materiais, bem como
por grupos que entendiam que era fundamental a luta pela participao popular, na
forma de fiscalizao dos postos, pronto-socorros e ambulatrios, transformando as
relaes sociais pela participao poltica direta (Sader, 1988).
Ao longo do processo de redemocratizao, a perspectiva de criao de um
aparato estatal capaz de atuar mais fortemente na garantia dos direitos sociais,
possibilitou a aproximao de sindicalistas, secretrios municipais e estaduais de sade
e grupos parlamentares, alinhados com essa perspectiva, s propostas do movimento
sanitrio. Ao defender o investimento na ampliao do sistema pblico de sade e o
maior controle pblico sobre os servios privados contratados, este projeto se
confrontava diretamente com os interesses econmico-corporativos dos empresrios da
rea.
Para se contrapor a este projeto, as entidades empresariais na rea da sade se
moveram, ao longo das duas dcadas seguintes, na direo de uma ampliao de sua
representao poltica no mbito do Estado, como se apresenta a seguir.
II.2. 1980-1990 a cultura de crise e o confronto entre projetos para a poltica

nacional de sade
J faz quase uma dcada que o subsistema conveniado, especificamente com o setor
pblico, vem-se insinuando como o caminho para uma reorganizao da assistncia
mdica. Por outro lado, por demais sentida a necessidade de controlar e disciplinar a
ao do subsetor privado contratado. A preservao destas duas lgicas, mesmo que
temporariamente, garante a presena constante de contradies, problematizando o
curso subsequente da mudana. (Oliveira & Teixeira, 1985, p.301)
Em 1978, em face aos primeiros movimentos grevistas no ABC paulista, o

empresariado nacional organizou uma consulta envolvendo cinco mil representantes,
atravs do jornal Gazeta Mercantil, para eleger oito lderes signatrios de um
documento poltico em resposta s greves, intitulado Primeiro documento dos
empresrios. O denominado grupo dos oito se compunha, majoritariamente, por
66
representantes do setor mais dinmico da indstria na dcada de 1970 a indstria

metal-mecnica e a eletro-eletrnica (Bianchi, 2001, p. 128). O documento definia que
uma poltica social consequente deveria se basear numa poltica salarial justa, que
levasse em conta o poder aquisitivo dos salrios e os ganhos de produtividade mdios
da economia. A partir deste patamar, poder-se-ia, ento, atender s diferenas setoriais,
abrindo espao para a legtima negociao entre empresrios e trabalhadores. Para isso,
era necessrio haver liberdade sindical, tanto patronal quanto trabalhista, dentro de um
quadro de legalidade e de modernizao da estrutura sindical (Bianchi, 2001, p. 127).
Com a expanso do movimento grevista, ao longo daquele mesmo ano, o tom
das declaraes do mesmo empresariado moderou. O contedo do primeiro documento
dos empresrios, contudo, revela os anseios por maior participao de grupos sub-
representados nas discusses de problemas nacionais e dos assuntos econmicos do
pas. O grupo dos oito seria incorporado ao comando da Federao das Indstrias do
Estado de So Paulo (FIESP) em 1979, levando para a entidade um programa que
visava instaurar um padro mais autnomo no relacionamento com o governo, por
meio de uma colaborao mais intensa com o Executivo, procurando uma soluo
negociada para a crise econmica e poltica (Bianchi, 2001, p. 128).
Conforme Mota (2008, p. 31), longe de indicar uma perenizao da ordem
capitalista, este contexto revela que a conjuntura de crise econmica e de legitimidade
do regime militar portava um conjunto potencial de iniciativas polticas, capazes de
promover mudanas. A partir dela, os empresrios investiram na perenizao de uma
sociedade baseada no mercado e na democracia dos livres-proprietrios, contrapondo-se
s lutas das classes subalternas, gestando uma nova cultura, cuja novidade residiria
... no fato de a burguesia no mais querer nem poder exercitar pelo alto este poder. Para
universalizar a sua ordem, necessrio formar uma cultura geradora do consentimento
das classes isto , constituidora de hegemonia. (Mota, 2008, p. 47)
Em 1979, o movimento sanitrio iniciou uma estratgia de mudar a direo da

poltica, privilegiando o setor pblico, atravs da ocupao de cargos na aparelhagem
estatal (Escorel, 1998). Neste sentido, tambm as entidades empresariais de sade
buscaram maior participao no debate sobre a crise do modelo previdencirio-
privatista e suas possibilidades de soluo, no limiar dos anos 1980, visando imprimir
seus interesses no interior do projeto de poltica nacional de sade sob planejamento e
regulao estatal, proposto pelo movimento sanitrio (Rodriguez Neto, 2007). Na
primeira metade da dcada de 1980, tais interesses se inscreveram de modo pouco
67
articulado, ao longo das discusses envolvendo as verses do Programa Nacional de

Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), de 1980, e o Plano do Conselho
Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), de 1982.
O PREV-SADE se inspirava nas experincias realizadas pelo movimento
sanitrio nos programas de ateno primria desenvolvidas pelo Projeto Montes Claros,
no norte de Minas Gerais, e pelo Programa de Interiorizao de Aes de Sade e
Saneamento (PIASS) no Nordeste, para discutir o redirecionamento da poltica nacional
de sade, com vistas : hierarquizao do atendimento conforme nveis de
complexidade, tendo a ateno primria como porta de entrada no sistema; participao
comunitria; tcnicas simplificadas para ampliar os recursos disponveis; integrao dos
servios, fossem eles pblicos, privados ou previdencirios, em cada nvel de
complexidade; e regionalizao do atendimento por reas e populaes definidas.
O PREV-SADE no chegou a ser implementado, mas o debate que suscitou
permitiu que os grupos envolvidos definissem e consolidassem suas posies,
reavaliando sua estratgia de ao poltica frente aos demais. Permitiu, assim, que as
entidades empresariais o interpretassem como uma radical estatizao do setor, e que
grupos no interior do movimento sanitrio o julgassem como um conjunto de medidas
racionalizadoras que apenas alcanariam frear a demanda no atendida pelo setor
privado, evitando assim o colapso que se antevia (Oliveira & Teixeira, 1985, p. 274).
Ao longo do debate sobre o PREV-SADE, a ABRAMGE responsabilizou a
administrao previdenciria pela crise - acusando-a de ineficiente e irracional -,
apontando, ao mesmo tempo, a medicina de grupo e o pr-pagamento como alternativa
racional e econmica para o uso dos recursos destinados assistncia mdica, e
propondo extenso dos convnios-empresa e ampliao de sua cota na distribuio dos
recursos previdencirios. As companhias seguradoras privadas, representadas pelo
Instituto de Resseguros do Brasil (IRB), posicionaram-se pela eliminao da assistncia
mdica do plano de benefcios e servios da Previdncia, substituindo-o pelo seguro-
sade privado e compulsrio. A FBH, representando a frao empresarial beneficiria
mais direta do sistema, posicionou-se em defesa do aumento das receitas do INAMPS, a
partir da contribuio do governo federal no oramento para a assistncia sade. Era
contrria, contudo, priorizao de investimentos na assistncia pblica, acionando o
fantasma da estatizao sempre que se sentisse ameaada (Oliveira & Teixeira, 1985,
p. 292).
68
Em 1981, foi criado o Conselho Consultivo da Administrao de Sade

Previdenciria (CONASP), com os principais objetivos de: organizar e aperfeioar a
assistncia mdica, propondo critrios para alocao de recursos previdencirios para a
rea; recomendar polticas de financiamento e de assistncia sade; e analisar e
avaliar a operao e o controle da Secretaria de Assistncia Mdica do MPAS.
No ano seguinte, o CONASP apresentou o Plano de Reorganizao da
Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social (Plano do CONASP),
considerado um marco para a redefinio da poltica nacional de sade, por assumir
uma posio crtica ao sistema de sade previdencirio, avaliando com preciso as
implicaes decorrentes das formas de financiamento ao setor privado (Oliveira &
Teixeira, 1985, p. 295, grifos nossos):
Reconhecendo a privatizao da assistncia mdica previdenciria, a ociosidade e
desprestgio do setor pblico, a impossibilidade de um planejamento racionalizador com
a prevalncia deste modelo atual, e salientando a necessidade de conter os custos
crescentes nesta rea, o documento prope a reverso gradual do atual modelo mdico-
assistencial. importante ressaltar que a proposta objetiva no apenas a conteno dos
gastos, atravs do aumento da produtividade e da racionalizao do sistema, mas, ao
mesmo tempo, a melhoria da qualidade dos servios e a extenso da cobertura
populao rural em condies iguais prestada aos trabalhadores urbanos, assumindo
integralmente a responsabilidade estatal sobre a poltica e o controle do sistema de
sade. Desta forma, prope-se a utilizar totalmente a capacidade ociosa do setor
pblico, estimulando ademais as modalidades assistenciais que assegurem melhor
qualidade assistencial, previsibilidade oramentria e mecanismos de controle
adequados.
Tal proposta inclua a regionalizao do sistema de sade, planejada e

coordenada por comisso paritria entre o SINPAS, o MS e as Secretarias Estaduais de
Sade; a hierarquizao dos servios de sade, pblicos e privados, de acordo com sua
complexidade (nvel ambulatorial-primrio e nvel hospitalar-secundrio e tercirio).
No previa a participao exclusiva do setor pblico em qualquer um dos nveis, mas
exclua os servios pr-pagos das empresas mdicas. No nvel hospitalar, previa
mudana na remunerao do setor privado de unidades de servio para um padro que
considerava o procedimento global clnico ou cirrgico. O plano propunha, ainda, a
introduo de novos mecanismos de auditoria tcnica para melhoria da qualidade
assistencial, com descentralizao do planejamento e execuo, e a desburocratizao
no relacionamento com as instituies contratadas. Definia medidas de valorizao dos
trabalhadores das instituies pblicas e a criao de domiclios sanitrios, vinculando
a clientela aos servios bsicos de sade de sua rea, que a referenciaria para o acesso
aos demais nveis. Criava, finalmente, o sistema de auditoria mdico-assistencial para
controle dos setores pblico e privado e apregoava o aperfeioamento dos mecanismos
69
de custeio e de incremento da receita, dentre os quais, a participao dos nveis

estaduais e municipais no custeio (Oliveira & Teixeira, 1985, p. 295-296).
Ainda segundo Oliveira e Teixeira (1985), a ABRAMGE declarou apoio ao
Plano do CONASP, calculando que uma conteno de gastos com os servios
contratados poderia favorecer o aumento de sua prpria participao na prestao de
assistncia mdica. A FBH manteve sua posio contrria conteno de gastos com
assistncia mdica e proposta de racionalizao do seu financiamento, afirmando que,
com a conteno dos atos mdicos pelos novos parmetros, liberando apenas aqueles
casos de urgncia, os hospitais tratar[iam] de transformar a maior parte dos casos em
urgncias com riscos de vida e custos multiplicados (Oliveira & Teixeira, 1985, p.
300).
O Plano do CONASP teve impacto na implementao, em 1983, do Programa
das Aes Integradas de Sade (PAIS), em 15 unidades da federao e, em 1984, na
assinatura dos convnios das Aes Integradas de Sade (AIS) entre o MPAS,
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e os ministrios da Sade e da Educao.
As AIS foram caracterizadas por Paim (1986, p. 167) como componente
originalmente subalterno do Plano do CONASP e como redefinio democratizante de
uma poltica racionalizadora que passou a ter mais espao com o avano das lutas
democrticas, mesmo com oramento expressivamente menor em relao aos recursos
repassados para a assistncia privada. Em linhas gerais, tais aes tinham por base o
privilegiamento do financiamento da assistncia prestada pelas instituies pblicas,
alm da mudana do modelo mdico-assistencial, priorizando a assistncia
ambulatorial e estendendo cobertura para a melhoria da qualidade dos servios,
estimulando, tambm, a criao de instncias de participao da populao na gesto
dos servios de sade.
Os representantes do movimento sanitrio passaram a ocupar importantes cargos
de direo do MPAS, do INAMPS e do MS, direcionando a estratgia das AIS para
elaborao de um Sistema nico de Sade para o pas, a partir de suas bases
desmercantilizadas e democratizantes.
As disputas internas das fraes empresariais da rea se expressavam, no interior
do CONASP, de acordo com Rodriguez Neto (2007), na oposio entre os empresrios
hospitalares e os produtores de equipamentos e insumos - que sustentavam o modelo de
ateno sade baseado na oferta de servios privados financiada pelo Estado -, e os
representantes da medicina de grupo, dos convnios-empresa e dos seguros privados de
70
sade - que propunham uma modernizao da rea que estimulasse a concorrncia

capitalista entre os prestadores de servio privados. Isso, a seu ver, traria uma melhora
da relao custo/benefcio, a partir do afastamento do investimento pblico na
prestao de servios de sade populao urbana inserida formalmente no mercado de
trabalho, restringindo-se s aes voltadas coletividade e prestao de servios
populao rural e/ou carente, incapazes de atrair os investimentos empresariais
(Rodriguez Neto, 2007).
Essas divergncias foram reelaboradas no interior do complexo mdico-
empresarial, sobretudo a partir da 8 Conferncia Nacional de Sade (1986), organizada
pelo MS e pelo MPAS para discutir propostas para o Captulo da Sade na nova
Constituio, tendo como presidente Sergio Arouca, presidente da Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz) e principal liderana do movimento sanitrio.
Destaca-se, no processo de reorganizao das entidades empresariais de sade na
dcada de 1980, a criao da Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de
Sade (FENAESS). Oficializada em 1983, a entidade materializou os anseios por maior
protagonismo poltico por parte dos sindicalistas patronais de sade, cujos sindicatos
regionais eram at ento filiados s federaes do comrcio dos seus respectivos
estados. Esse processo foi liderado pelos sindicalistas empresariais ligados ao
SINDHOSP13, tendo como seu presidente, desde sua fundao at 2000, Francisco
Ubiratan Dellape, que havia presidido o sindicato paulista por quatro mandatos (1968-
1981), e que atuara tambm na criao da FBH. Filiada Confederao Nacional do
Comrcio (CNC), a FENAESS, como federao nacional, passou a representar os
sindicatos patronais estaduais de sade, e atuou, ao longo dos anos 1980, como o
brao da sade da CNC em esferas pblicas de definio da poltica nacional de
sade, como a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, entre 1986-1987 e a audincia
pblica com as entidades patronais, realizada pela Subcomisso de Sade, Seguridade e
do Meio Ambiente da Assembleia Nacional Constituinte, juntamente com a FBH e a
ABRAMGE. A FENAESS teve papel fundamental na criao da Confederao
Nacional de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNSa), em 1994 - a partir
de seu rompimento com a CNC.
13
Czapski & Medici (2011, p. 212-213) afirmam: Em maro de 1983, Antonio Saratani, presidente do
Sindhosp, subscreveu uma convocao no Dirio Oficial para a assembleia de criao da Federao
Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade, Fenaess.
71
Segundo Czapski & Medici (2011, p. 219), ao longo dos anos 1980, o que
angustiava a rede privada era a meta de alcanar a estatizao de todos os servios de
sade. O fantasma autoritrio da estatizao era evocado por esses empresrios
contra a ideia de subordinao da assistncia privada ao MPAS, como indica a
declarao contrria ao estabelecimento por este Ministrio, em 1986, de um maior
controle financeiro sobre a prestao de servios de sade:
Quando o governo quis impor um contrato-padro aos hospitais, a quebra de brao (sic)
chegou aos jornais. A Associao Brasileira de Hospitais, a FBH e a Fenaess se
manifestaram contra. Ento, o ministro Raphael de Almeida Magalhes respondeu pelo
Estado que usaria inclusive o direito de interveno [...], para manter a continuidade
dos servios considerados essenciais. (Czapski & Medici, 2011, p. 221)
Em meio resistncia ao controle estatal dos servios de sade prestados pelos

empresrios inscritos nessas entidades, a declarao revela que tais empresrios
lanaram mo da ameaa de romper os convnios de prestao de servios
considerados essenciais, caso no houvesse negociao favorvel. Ainda, possibilita
avaliar a (re)produo da cultura de crise por parte destes empresrios como uma
estratgia para unificao dos interesses das diversas fraes empresariais da sade
naquele contexto.
Juntas, ABRAMGE, FBH e FENAESS, recusaram-se a participar da 8
Conferncia Nacional de Sade, por terem direito a somente 2% dos votos, e
organizaram, paralelamente, o 1 Congresso Nacional de Sade das Entidades No-
Governamentais, para discutir estratgias para a parceria governo-livre iniciativa no
campo da sade (Czapski & Medici, 2011, p. 220). As discusses da 8 Conferncia
foram polarizadas por duas grandes teses: estatizao j! - defendida por grupos no
interior da Central nica dos Trabalhadores (CUT) e do Partido dos Trabalhadores
(PT) - e estatizao em processo - defendida pelas lideranas do movimento
sanitrio. Ao final da 8 Conferncia, a tese vitoriosa foi a da estatizao em
processo, considerada moderada pelos movimentos sindicais defensores da estatizao
imediata dos servios assistenciais de sade, e radical pelos empresrios da rea
(Rodriguez Neto, 2003).
Durante os trabalhos da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS),
criada para sistematizar as contribuies da 8 Conferncia e apresenta-las
Assembleia Constituinte, ABRAMGE, FBH e FENAESS j tinham uma proposta
unificada. Foram membros da CNRS, representando os interesses mais gerais dos
empresrios, a Confederao Nacional da Indstria (CNI) e a Confederao Nacional
72
da Agricultura (CNA), enquanto os interesses dos prestadores privados de servios de

sade se fizeram representar pela CMB e FBH. A FENAESS participou da comisso
como representante da CNC.
Os documentos da Comisso apresentam a contestao feita pela FENAESS ao
artigo 1 da proposta majoritariamente defendida na comisso para o contedo de sade
da nova Constituio, que definia: A sade um direito assegurado pelo Estado a
todos os habitantes do territrio nacional, sem qualquer distino (CNRS, 1987a). A
CNI e a FENAESS votaram contra a redao A sade no caput do artigo, propondo
A proteo sade, visando limitar a noo de sade a uma perspectiva restrita
assistncia mdico-hospitalar. A FENAESS props, ainda, a retirada do texto original
da subdiviso pblico, privado no lucrativo, filantrpico conveniado, privado lucrativo
conveniado e privado lucrativo autnomo, a partir da considerao de que o setor
privado nico, no devendo ser subdividido entre no lucrativo e lucrativo, e por isso
[deve ser] contemplado uniformemente no Sistema Nacional de Sade (CNRS,
1987a). Essa proposio, bem como a expresso a proteo sade, foram
minoritrias na votao do texto final encaminhado pela CNRS Subcomisso de
Sade, Seguridade e do Meio Ambiente da Assembleia Nacional Constituinte
(SSSMA). Ambas seriam, contudo, retomadas pelas entidades empresariais da sade ao
longo do debate constituinte, arena privilegiada de disputa de projetos societrios no
contexto de redemocratizao do pas.
No que se refere s formas de relacionamento do poder pblico com a rede
privada de assistncia sade, a proposta encaminhada pela CNRS estabelecia: a
redefinio dos papis da rede privada; a definio da necessidade de utilizao mais
intensa da rede pblica e filantrpica e mais seletiva da rede privada lucrativa; a
avaliao da possibilidade de tal mecanismo gerar recursos adicionais para o sistema; a
discusso sobre a descentralizao da contratao da rede privada para estados e
municpios. Em um de seus documentos, fundamenta a noo de controle pblico sobre
o setor privado, afirmando que
Dadas as caractersticas conjunturais e estruturais do setor, torna-se difcil pensar numa
estatizao da medicina no Brasil. Mas possvel estabelecer uma efetiva subordinao
das aes prestadas pela rede privada de servios aos interesses da populao e ao
comando do setor pblico. (CNRS, 1987b)
A proposta constitucional para o captulo da sade pela CNRS foi levada

discusso para a SSSMA. O debate pblico da sade seguiu o percurso da SSSMA
Comisso da Ordem Social, Comisso de Sistematizao e s votaes no plenrio do
73
Congresso Constituinte. Constituindo a primeira etapa desse processo, a SSSMA

convocou audincias pblicas com representantes de diversos segmentos da sociedade
civil ligados sade (entidades estatais, entidades patronais e prestadoras de servios
privados lucrativos e filantrpicos, entidades de trabalhadores e entidades cientficas e
de tica) para rediscutir a proposta.
Na audincia pblica com as entidades patronais, ocorrida em 23/04/1987, o
representante da FBH, Slio Andrade, realou o pioneirismo da iniciativa privada na
assistncia mdica no pas e definiu uma proposta de relacionamento entre servios
pblicos e privados conveniados pautada pela aceitvel relao custo-benefcio no
que tange a excelncia no atendimento, administrao e aparelhagem hospitalar
(BRASIL, 1987).
O representante da ABRAMGE, Alexandre Loureno, tambm destacou a
importncia da medicina de grupo no que se refere definio de marcos de qualidade,
eficincia e gastos para o atendimento sade. Afirmou, nesse sentido:
O que ns queremos na Constituinte? Que haja, realmente, a universalizao do
atendimento populao, que haja a possibilidade de essa populao ter acesso livre
escolha da forma a ser atendida e que permanea o pluralismo de atendimento. (...). No
adianta nada desaparecer toda a iniciativa privada e ficar s o setor pblico. E mesmo
que o setor pblico seja o mais eficiente possvel, preciso ver a que custo isso
verdade. (...) ao setor pblico importante que tenha um termo de comparao. (Brasil,
1987)
Reforando os posicionamentos da FBH e da ABRAMGE, o presidente da

FENAESS, Francisco Dellape, se pronunciou contrariamente s definies contidas no
documento final da CNRS quanto ao controle pelo poder pblico sobre as atividades
privadas de sade:
Qualquer forma de planificao que inclui a rea privada, somente atua quando tem
carter meramente indutivo, respeitando-se os limites de uma liberdade de iniciativa,
sem o qual o setor privado no funciona. Se queremos a universalidade das aes, a
equidade do atendimento, teremos que convocar, necessariamente, a iniciativa privada,
no esforo conjugado para o alcance destas metas, reconhecendo-lhe a singular posio
que desfruta no contexto nacional de sade. (Brasil, 1987)
A CMB no se envolveu no debate acerca da defesa da sade como livre

iniciativa e do direito de escolha dos usurios, j que sua diferenciao como setor
filantrpico possibilitava gozar de posio privilegiada no reordenamento do sistema
(Rodriguez Neto, 2003). Desde os anos 1970, setores no interior da Igreja catlica
vinham se posicionando em defesa dos direitos humanos e polticos no pas e
contribuindo para a reorganizao da sociedade civil em torno das Comunidades
Eclesiais de Base (CEBs). Por meio das CEBs, difundiram a Teologia da Libertao,
74
por meio da qual passaram a defender o atendimento s necessidades dos pobres e

oprimidos, aproximando-se mais fortemente dos partidos e movimentos em favor da
redemocratizao e da justia social. Essa aproximao teve como um de seus
momentos emblemticos o culto ecumnico realizado na Catedral de So Paulo em
homenagem ao jornalista Wladimir Herzog, morto na priso, em 1975, que se tornou o
primeiro grande ato pblico pelo fim da ditadura. Em 1977, a Conferncia Nacional dos
Bispos do Brasil (CNBB) se pronunciou oficialmente pela abertura poltica e em defesa
dos direitos humanos, atravs do documento Exigncias Crists por uma Nova Ordem
(Escorel, 1998).
Na Constituinte, os grupos representantes do setor filantrpico hospitalar se
diferenciaram dos grupos empresariais, pronunciando-se na audincia pblica com as
entidades cientficas e de tica em 29/04/1987. O representante da CMB, Arimar
Ferreira, ressaltou, na ocasio, que a Confederao congregava todas as assistncias
sociais filantrpicas, que por sua vez dispunham de 51,2% da oferta de leitos do pas.
Expressou que as instituies filantrpicas eram uma extenso do governo, podendo
cobrir integralmente a populao brasileira, dado que seu objetivo o social, e s o
social! (Brasil, 1987, p. 118). Ferreira afirmou, ainda, que as entidades filantrpicas
eram, por sua natureza jurdica, capazes de atender a projetos sociais de alto interesse
comunitrio, integrados ao nvel da Unio, Estados e Municpios.
Para diferenciar a CMB das demais entidades representantes dos prestadores
privados de sade, Ferreira frisou que sua diretoria e seus conselhos no mantinham
vnculo empregatcio e no recebiam proventos diretos ou indiretos, tampouco
praticavam transaes comerciais diretamente com a entidade. Defendeu, nesse sentido,
que a CMB gozasse de imunidade de impostos, taxas e contribuies de melhoria, bem
como isenes de contribuies parafiscais quanto cota patronal. Props, finalmente, a
prioridade ao setor filantrpico, em relao ao setor privado lucrativo, nos contratos
com o poder pblico para assistncia sade (Brasil, 1987, p. 119).
Os demais empresrios da sade apresentaram em bloco uma proposta de
emenda popular, lida por Dellape, que retomava as posies minoritariamente
defendidas pela FENAESS na CNRS, contendo, entre outros artigos:
Art 1 Todos tm direito proteo sade.
Ns dizemos proteo sade, mas no direito sade, porque esta ningum pode
garantir e nem dar, ns podemos dar meios de proteo sade.
Pargrafo nico. A todos cabe o direito de escolher o sistema de atendimento, pblico
ou privado, que preferir.
75
2 No atendimento mdico-hospitalar, inclusive da seguridade, no se diferenciar

entre o setor pblico e o setor privado, nem entre os diversos segmentos desse,
assegurando-se aos particulares a justa remunerao pelos servios prestados.
Art 2 Lei complementar disciplinar o sistema nacional de sade, coordenando a
atuao do setor pblico e do setor privado bem como fixando-lhes as
responsabilidades. (Brasil, 1987)
Registra-se, tambm, neste debate, a representao empresarial na rea de

medicamentos realizada pela Associao dos Laboratrios Farmacuticos Nacionais
(ALANAC). A ALANAC foi criada em 1983, como representante dos laboratrios
farmacuticos nacionais, para atuar na defesa dos interesses desse ramo industrial.
Segundo o histrico publicado em seu site, a entidade vem assumindo papel de destaque
na defesa de investimento pblico para a construo e o fortalecimento de um parque
industrial farmacutico nacional competitivo. Entre 1986 e 1988, teria elaborado e
distribudo, entre os parlamentares constituintes, o documento Anlise e Propostas da
Indstria Farmacutica Privada Genuinamente Nacional para a Constituinte,
... que apresentava as razes pelas quais o setor no crescia e convocava o Estado a
mobilizar e instrumentalizar a empresa nacional, apresentando-a como aliada natural no
processo de correo das distores socio-econmicas da sociedade brasileira.
(http://www.alanac.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=3&Itemid
14
=3)
Ao longo do processo constituinte, a Plenria Nacional de Sade aproximou 168

entidades representativas de movimentos populares, de trabalhadores, de profissionais
de sade, de partidos polticos de esquerda, da academia, entre outros, em defesa do
iderio do movimento sanitrio, e garantiu a aprovao da proposta de emenda popular
lida por Sergio Arouca (Escorel, 1998).
Na votao do captulo da Sade no texto final da Constituio (CF), as presses
do bloco empresarial se centraram no adiamento do disciplinamento do sistema de
sade, bem como na retirada de pontos importantes, como a proibio da
comercializao de sangue e hemoderivados, o controle sobre a produo de
medicamentos e a produo de medicamentos genricos.
14
Embora no tenha sido o foco desta pesquisa mapear a atuao empresarial na rea de medicamentos
e insumos para a sade, ressalta-se a singular presena da ALANAC nos debates ocorridos na SSSMA.
Sua participao se deu na audincia pblica com as entidades cientficas e de tica dessa Subcomisso
(ocorrida em 29/04/1987), na qual se evidencia a preocupao do movimento sanitrio com a
nacionalizao e o controle pblico da produo na rea, bem como com a formao de profissionais
para atuarem nesta produo, como ressaltou Rodriguez Neto, representando a ABRASCO, na ocasio:
Que a universidade voltada para o setor sade no esteja voltada apenas para formar mo-de-obra de
operao do servio de sade, mas que esteja tambm voltada para a produo, para o desenvolvimento
cientfico e tecnolgico que necessrio para que o setor sade adquira sua autonomia na rea de
medicamentos, de equipamentos, de imunobiolgicos, etc. A questo de recursos humanos est voltada
para essas duas vias (Brasil, 1987, p.127).
76
Rememorando os embates entre o movimento sanitrio e as foras empresariais

da sade na arena da Constituinte, Snia Fleury (Faleiros, Silva & Silveira, 2006, p.94)
registra que, em algumas reas, no houve avano para o movimento sanitrio:
Foi impressionante porque a gente sentia essa questo da correlao de foras. Na rea
de medicamentos ns no conseguimos avanar nada. Todos os grupos que
participavam da Plenria eram favorveis a incluir maior controle, a questo dos
genricos, e eu me lembro [de] que o relator da Constituio retirou o item sobre os
15
medicamentos, alegando que havia recebido um telegrama da Abifarma e considerou
que isso no tinha importncia. Ou seja, esses que eram os mais poderosos sequer ns
os enfrentvamos.
Resultante desse embate, a verso aprovada pelos congressistas define que: a

sade direito de todos e dever do Estado; a assistncia sade livre iniciativa
privada, mas a participao do setor privado no SUS est fixada como complementar,
dando preferncia s entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos, sendo vedada - fato
indito - a destinao de recursos pblicos para auxlio ou subveno s instituies
privadas com fins lucrativos. A CF 1988 estabelece, ainda, que os convnios com
entidades privadas prestadoras de servios devem ser feitos mediante contrato de direito
pblico, garantindo ao Estado o poder de intervir nas entidades que no sigam os termos
contratuais (Brasil, 1988).
Para os empresrios ligados mais diretamente assistncia, foi considerada
vitoriosa a presena da expresso a assistncia sade livre iniciativa privada,
apesar da proibio transferncia de recursos pblicos para investimento em
instituies privadas de sade com fins lucrativos (Czapski & Medici, 2011, p.228-
229):
Segundo o jornal da Abramge, era uma batalha vencida, mas a guerra continuaria. Os
anos seguintes seriam de regulamentao e implementao do texto constitucional. A
conquista tinha de ser mantida.
15
Associao Brasileira da Indstria Farmacutica. Site desativado. (www.abifarma.com.br Acesso em
10/04/2012). Entre novembro de 1999 e junho de 2000, foi instituda uma Comisso Parlamentar de
Inqurito (CPI) pela Cmara dos Deputados para apurar denncias de superfaturamento, formao de
cartel e outras irregularidades na rea de medicamentos. O deputado Nelson Marchezan, membro da
Comisso, apresentou plenria do Conselho Nacional de Sade (CNS) o seguinte relato sobre o papel da
ABIFARMA no processo: A CPI denunciou quarenta e sete laboratrios por preos abusivos, vinte e um
laboratrios por cartel e outros, por variadas razes. Os senhores tm conhecimento da ata fatdica, que
apontou para a cartelizao dos medicamentos no pas. Foi comprovado que esse cartel queria obstruir a
entrada dos medicamentos genricos e, nisso, a ABIFARMA deu uma grande contribuio, que foi
comprovada na CPI quando o Presidente-Executivo da ABIFARMA disse que havia gasto
constrangidamente sete bilhes de reais em uma publicidade. Se fosse uma ao herica e patritica,
no havia porque estar constrangido em prestar um benefcio sociedade. O constrangimento que a
campanha tinha por objetivo defender interesses econmicos. Pressuponho que o cartel que denunciamos
tenha sido o mesmo que fez com que o Congresso Nacional levasse sete anos para aprovar os
medicamentos genricos (CNS, 2000, ata da 98 reunio).
77
Essa vitria seria a brecha pela qual as entidades empresariais buscariam

ampliar suas possibilidades de atuao no novo contexto scio-poltico. Este ser o foco
da Parte III, na qual se proceder a anlise da CNSa como representante de uma frao
das classes dominantes brasileiras, prestadora de servios mdico-hospitalares e
empresas de planos de sade, e a capacidade de organizao e inscrio de sua agenda
no mbito da sociedade civil e da aparelhagem estatal, com vistas a consolidar a cultura
da colaborao na formao/implementao da poltica nacional de sade.
78
PARTE III Entidades empresariais e a poltica nacional de sade

do confronto colaborao
Atualmente, no restam dvidas sobre a capacidade de resistncia e articulao poltica desse ampliado
padro de articulao privada de financiamento, compra e prestao de servios, viabilizado durante o
regime militar, quando exposto aos ventos da redemocratizao.
(Bahia, 2005c, p. 444)
As dificuldades na implementao do SUS constitucional como poltica nacional

de sade se inscrevem no quadro geral de redefinio das relaes Estado-sociedade e
do papel das polticas sociais, segundo os pressupostos da nova pedagogia da
hegemonia: uma nova ordem ps-tradicional, um Estado necessrio, uma
sociedade civil ativa e o individualismo como valor moral radical. Noronha, Lima e
Machado (2008, p.467) parecem sintetizar essa percepo, ao apresentarem as formas
de organizao do SUS, afirmando que
pode-se dizer que os princpios e diretrizes da poltica de sade foram construdos na
contracorrente das tendncias hegemnicas de reforma dos Estados nas duas ltimas
dcadas, e sua implementao tem sofrido a influncia dessas tendncias.
Nas duas ltimas dcadas, anlises que consideram o papel poltico das
entidades empresariais na sade perderam centralidade no debate acadmico, ainda que
se possa identificar importantes pesquisas que discutem as relaes pblico-privadas na
configurao da poltica de assistncia sade nos anos de implementao do SUS
(Campos, 1991; Mendes, 1993; Almeida, 1998; Bahia, 1999, 2005a, 2005b, 2005c,
2008; Pierantoni, 2003; Ribeiro, Costa & Silva, 2001; Ock-Reis, Andreazzi & Silveira,
2006; Faleiros, Silva & Silveira, 2006; Ug & Porto, 2008, Baptista, 2010, entre
outros).
Os trabalhos encontrados que indicam mais diretamente aes polticas dos
empresrios da sade e suas influncias na definio das polticas e legislaes setoriais
nesse perodo foram os de Menicucci (2007), Lima (2010) e Scheffer & Bahia (2011).
Menicucci apresenta um mapeamento das influncias das entidades empresariais de
sade nos debates polticos nacionais at a constituio da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), em 2000. Lima avana na discusso sobre a poltica nacional de
sade at a primeira dcada do sculo XXI, luz dos interesses empresariais
organizados, tanto a partir das entidades sindicais patronais mais diretamente da CNSa
-, quanto associativas - com nfase na Associao Nacional de Hospitais Privados
(ANAHP), e destacando o papel da Frente Parlamentar de Sade (FPS) como um
79
movimento que, em nome do SUS, defende interesses diversos (Lima, 2010,

p.332). Scheffer & Bahia investigam o financiamento das campanhas eleitorais por
empresas de planos e seguros de sade, em 2006, com vistas a subsidiar a anlise de seu
papel na definio das polticas e legislaes na rea. Utilizando dados disponibilizados
pelo Tribunal Superior Eleitoral, evidenciam que 62 empresas de planos de sade
doaram, oficialmente, mais de sete milhes de reais a candidatos aos cargos de deputado
estadual e federal, senador e governador. Foram eleitos 28 deputados federais e 27
deputados estaduais beneficiados por tais doaes (nove de So Paulo, seis de Santa
Catarina, cinco do Paran, quatro do Rio Grande do Sul e um de cada um dos seguintes
estados: Minas Gerais, Amazonas e Sergipe). Com apoio das empresas de planos de
sade tambm se elegeram trs governadores. O montante de doaes oficiais foi de
trezentos e trinta mil reais. Os autores discriminam os partidos polticos envolvidos,
bem como o tipo de empresa doadora, e cruzam essas informaes com os projetos de
lei sobre planos de sade em tramitao, em 2009, desvelando uma rede de defesa de
interesses privados no mbito legislativo ainda pouco transparente.
Todos estes estudos recolocam em discusso a existncia de diferentes acepes
sobre o carter de mercadoria dos procedimentos mdico-hospitarares. A forma com que
se estabelece a relao entre o Estado e os prestadores privados de servios de sade ,
nesse sentido, a expresso da acepo vitoriosa na correlao de foras num
determinado contexto. Ainda que com nfases distintas, apontam para a recomposio
do antigo padro de compras de servios e procedimentos privados pelo SUS. A
novidade da poltica nacional de sade nestas ltimas dcadas estaria no estmulo a
formas heterodoxas de contratao de pessoal, fundaes privadas adotadas por
estabelecimentos pblicos, e contratao de consultores e consultorias, disseminando
uma adeso s vrias verses do empreendedorismo no sistema de sade pblico
(Bahia, 2008, p. 149).
Corroborando com esta anlise, verifica-se que a no-garantia de recursos
permanentes e suficientes para a implementao da poltica nacional de sade definida
constitucionalmente, deformou esta poltica. Dificultando o investimento de recursos
financeiros para o fortalecimento da rede pblica de sade, obrigou a aproximao, em
diferentes nveis, das foras publicizantes s foras empresariais representadas pelos
prestadores privados conveniados ao SUS. Estes nveis sero discutidos no item final
desta parte. A seguir, alguns traos da poltica nacional de sade desenvolvida entre
80
1990 e 2010 sero apresentados, para situar a discusso sobre o papel das entidades
empresariais de sade na sua formao/implementao.
III.1. Redefinies na relao Estado-sociedade civil entre 1990 e 2010 e a poltica

nacional de sade
Da rdua negociao de que brotou como poltica nacional de sade, o SUS

fruto do embate pela ampliao de direitos de cidadania garantidos pelo Estado, num
contexto mais amplo de avano do capitalismo neoliberal, de desregulamentao e
precarizao das relaes de trabalho, ampliao das desigualdades sociais e da pobreza
nos centros urbano-industriais, bem como de desenvolvimento de novas formas de
articulao pblico-privadas no provimento das polticas sociais.
Conforme se discutiu na Parte I desta tese, a investida neoliberal incidiu sobre as
conquistas sociais alcanadas pela classe trabalhadora, fundando, sob os imperativos da
acumulao financeira, uma nova fase na qual se verifica o maior processo de
concentrao de capital da histria (Paulani, 2006). O discurso neoliberal de crise
econmica/gerencial irrompeu na dcada de 1990, e o ajuste fiscal e enxugamento da
mquina pblica, inicialmente propostos para sua superao, foram ampliados pelo
projeto de remodelamento do aparato do Estado e das suas funes, bem como na
modificao de seu relacionamento com o setor privado (Diniz & Boschi, 2007), em
especial no que tange s polticas sociais (Mota, 2008).
Seus impactos sobre a poltica nacional de sade se fizeram sentir, num primeiro
momento, quando a CF 1988 se tornou alvo das propostas reformadoras do Banco
Mundial (Rizzotto, 2000; Mattos, 2001).
A cultura de crise foi, nessa perspectiva, condio para empreender mudanas
consentidas, que adquiram o estatuto de iniciativas positivas no enfrentamento da crise
econmica (Mota, 2008, p. 72, grifos da autora). Assim, ao longo dos anos 1990,
verifica-se uma mudana nas diretrizes do Banco Mundial, no sentido da construo de
um consenso em torno de uma nova cultura, na qual as polticas sociais, exercidas
mediante colaborao pblico-privada, ganhariam estatuto central na conduo do
projeto de desenvolvimento para os pases capitalistas perifricos (Banco Mundial,
1997) e mais diretamente para o Brasil (Garrison, 2000).
A nfase na cultura da colaborao encontrou eco no pas nas ideias difundidas
desde fins dos anos de 1980, pelo Pensamento Nacional das Bases Empresariais
81
(PNBE) e pela Associao Brasileira de Empresrios pela Cidadania (Cives), de que s

h espao para sadas negociadas (Martins, 2009). Tais entidades expressam iniciativas
de superao da crise de representao por parte do pequeno e mdio empresariado
brasileiro, no somente industrial, mas cada vez mais articulado ao chamado setor de
servios (Bianchi, 2001).
O Pacto Nacional, primeiro documento elaborado pelo PNBE em 1990, foi
assinado pela CNI, CNC, CNA, Confederao Nacional do Transporte (CNT) e
Federao Brasileira de Bancos (Febraban)16. A partir dele, foi aprovado em 1994, na 1
Conveno Nacional do PNBE, o documento programtico denominado Projeto
Nacional: o Brasil que queremos. Nele se afirma a opo pela economia de mercado,
mas tambm se apresenta a defesa da atuao do Estado, tanto nas atividades inerentes
ao seu ncleo duro, como o controle monetrio, as relaes exteriores e a segurana
nacional, quanto na garantia da universalizao da educao bsica at o segundo grau,
da assistncia infncia, velhice, aos deficientes, aos desvalidos e aos
desempregados, bem como seu papel no que tange a criao, a construo e a
manuteno da infraestrutura e dos servios bsicos; combate s endemias; o estmulo
produo e ao desenvolvimento tecnolgico (apud Bianchi, 2001, p. 138). Como
afirma Bianchi (2001, p.139-140), a mobilizao da sociedade e o alargamento dos
interesses representados no Estado, cernes da mudana cultural e tica proposta pelo
PNBE, ultrapassam o horizonte das relaes entre empresrios individuais e Estado,
propondo uma rearticulao das relaes existentes entre a sociedade e o poder
poltico.
A Cives, contando com forte presena de participantes do PNBE17, buscou
aproximar o projeto poltico da esquerda brasileira, especificamente do PT, para o
entendimento nacional em favor dos pontos centrais da agenda que caracterizamos na
Parte I como neoliberal de Terceira Via (Neves, 2005, 2010; Martins, 2009). Tal agenda
vem sendo implementada no pas, a partir dos governos de Fernando Henrique Cardoso
(1995-2002), tendo se aprofundado nos governos de Lus Incio Lula da Silva (2003-
2010).
No mbito da poltica nacional de sade, de acordo com Rodriguez Neto (2003),
o movimento da reforma sanitria conseguiu imprimir como poltica governamental
global a noo de que a poltica de sade deve ser a convergncia das polticas sociais e
16
www.pnbe.org.br/historico.html. Acesso em 10/10/2011.
17
Oded Grajew, Emerson Kapaz e Sergio Mindlin, entre outros.
82
econmicas para a produo da qualidade de vida e do bem-estar coletivo. O autor,

militante do movimento sanitrio, relembra com detalhes, no entanto, que o projeto de
Lei Orgnica da Sade apresentado pelo Ministrio da Sade, ainda que incorporasse
alguns aspectos do anteprojeto desenvolvido por mais de cem tcnicos sanitaristas em
grupos de trabalho, seminrios e debates organizados pelo NESP/UnB, reeditou as
tenses entre os defensores do SUS pblico, universal e participativo e os grupos
identificados com os interesses privados e corporativos. Estes ltimos associavam o
clientelismo poltico aos grupos ameaados pela nova ordem institucional proposta:
entidades empresariais de sade, funcionrios e dirigentes do Inamps, Fundao Sesp,
Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), Pioneiras Sociais, LBA,
universidades e hospitais universitrios, entre outros.
O projeto final, um substitutivo negociado aps o no cumprimento do prazo
para apresentao do projeto do Ministrio da Sade (Lei 8080/1990), sofreu vetos
presidenciais de Fernando Collor, especialmente no que se refere aos critrios para
realizar os repasses financeiros automticos e regulares para as esferas descentralizadas
e a organizao do controle social por meio das Conferncias e Conselhos de Sade. A
movimentao das entidades integrantes da Plenria de Sade garantiu que o Congresso
Nacional (que ainda era o mesmo da Assembleia Nacional Constituinte) revogasse os
vetos e inclusse na Lei as organizaes dos Conselhos de Sade em todos os nveis,
com participao paritria e poder deliberativo, e a criao dos Fundos de Sade,
estabelecendo ainda um prazo para ser apresentado pelo Ministrio da Sade um plano
de carreira, cargos e salrios para o SUS (Lei 8142/1990) (Rodriguez Neto, 2003).
Contudo, a despeito do oramento da seguridade social ter sido definido pela CF e pelas
Leis Orgnicas de Sade, com destinao de 30% para a sade, os sucessivos governos
vm negando sua aplicao nos ltimos vinte anos.
Desde 1987, vinha ocorrendo a destituio de representantes do movimento
sanitrio dos cargos ocupados no MS, e, em 1988, a demisso do presidente do Inamps
e sua equipe demarcou uma fase em que nenhum representante do movimento
sanitrio permaneceu em cargos de direo do Inamps18 (Escorel, 1998, p.189). Em
1991, em meio falta de recursos no MS, tanto para o combate epidemia de clera,
quanto perante as reivindicaes dos estados e municpios para rolagem de suas dvidas,
18
A passagem do INAMPS para o MS foi um dos ltimos atos do presidente Sarney (dezembro de 1990),
embora sua extino formal tenha ocorrido pela Lei n. 8.689, de 27/7/1993.
83
o Ministrio da Economia, Fazenda e Planejamento liberou os preos dos seguros-sade

e dos planos de sade (Faleiros, Silva & Silveira, 2006). Em 1993, os hospitais
contratados pelo extinto INAMPS foram contemplados com a Lei n. 8.620,
fundamentada na discriminao positiva das dvidas de hospitais privados integrantes da
rede universal de ateno sade (Bahia, 2008, p. 149).
Ao longo dos anos 1990 e primeira dcada de 2000, o apoio aos hospitais
filantrpicos continuou sendo fomentado por meio da abertura de linhas de crdito junto
ao Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) para
reestruturao financeira desses hospitais; e do aporte adicional de recursos para
financiamento de dbitos dos hospitais com o Estado e com fornecedores, por meio de
programas governamentais como o Caixa Hospitais, em 1998, e posteriormente a
Timemania, criada pela lei n. 11.345/2006, bem como por meio da diminuio da
quantidade de leitos para o atendimento ao SUS para concesso do certificado de
filantropia, formalizada pelo decreto n. 4481/2002, que criou a categoria hospitais
estratgicos e reduziu o percentual de atividades voltadas ao atendimento universal
(Bahia, 2008).
A justificativa da inviabilidade financeira, pela insuficincia de aportes pblicos,
levou os hospitais filantrpicos e mesmo os hospitais universitrios - a se
aproximarem dos planos e seguros de sade. A concorrncia pela atrao desses
recursos pelos empresrios assistenciais privados, contratados pelo SUS e pelos planos
e seguros de sade, fomentou o investimento em tecnologias e instalaes de ponta,
bem como a adeso de seus negcios aos novos padres de gesto empresarial, com
apoio do Estado.
Assim, nos estabelecimentos privados conveniados ao SUS, desenvolveu-se a
prtica do duplo (e desigual) atendimento aos conveniados dos planos e seguros de
sade e aos usurios do sistema pblico, que compartilham instalaes, equipamentos e
profissionais de sade com duplo vnculo, recebendo valores distintos pelos
procedimentos pagos pelo setor suplementar e pelo SUS. Seguindo esta mesma
lgica, desde a segunda metade dos anos 1990, os hospitais universitrios vm
realizando a prtica conhecida como dupla porta, com a justificativa de que dela
depende sua sobrevivncia e sustentabilidade, diante do subfinanciamento pblico para
a rea (Scheffer & Bahia, 2010).
Ao mesmo tempo, o aparato estatal brasileiro vem estabelecendo programas de
emprstimos para esta rede hospitalar prestadora de servios ao SUS. O maior desses
84
programas, denominado Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade

(REFORSUS - emprstimo n. 4047/BR), iniciado em 1996, contou com cerca de 600
milhes de dlares disponibilizados, pelo governo federal e pelo Banco Internacional
para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD), para recuperao da rede fsica dos
hospitais pblicos e privados que prestam servios ao SUS. Esses recursos
possibilitaram que tais estabelecimentos de sade comprassem equipamentos mdico-
hospitalares, unidades mveis e realizassem obras de reforma, ampliao e concluso de
suas instalaes. Parte desse montante tambm foi aplicado em projetos para a
adequao da gesto desses estabelecimentos aos padres gerenciais.
No que concerne ao mercado de planos e seguros de sade, ao longo da dcada
de 1990, o debate poltico na rea da sade mobilizou foras publicistas e privatizantes
entorno de sua regulao. Mais precisamente entre 1991 e 1997, foram apresentados 23
projetos de lei no Congresso Nacional relativos regulamentao da assistncia privada
suplementar (Menicucci, 2007). O posicionamento do MS foi registrado em documento
redigido em 1997:
...o presidente da Repblica e o ministro da Sade lanaram o plano de aes e metas
prioritrias do que foi ento considerado o ano da sade no Brasil. As diretrizes
polticas expressas nesse documento sugerem um redirecionamento das diretrizes
bsicas consagradas na Constituio, ao destacar que a sade (...) no pode ser uma
questo exclusiva do Estado, envolvendo, necessariamente, a famlia e os diferentes
segmentos sociais, nestes includa a iniciativa privada (Ministrio da Sade, 1997, p.3
apud Menicucci, 2007, p. 252)
No movimento de reacomodao de foras polticas pelo Estado brasileiro, a

criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), em 2000, foi justificada em
termos de necessidade de se instituir mecanismos estatais de fiscalizao e controle de
preos, correo das falhas do mercado e dos problemas nas condies contratuais,
bem como de preservao da competitividade do mercado com vistas a contribuir para
a sustentabilidade das empresas e garantir a defesa dos interesses dos consumidores dos
planos de sade.
maioria da populao brasileira, incapaz de consumi-los, foi proposta a
alterao do princpio da gratuidade do SUS e abertura de um plano privado de baixo
custo, gerido pelo poder pblico, voltado para a classe mdia baixa, para desafogar as
filas do SUS nos grandes centros urbanos - como relata Santos (2008), sobre a medida
provisria que chegou a ser assinada pelo ento presidente Fernando Henrique.
Enquanto, na arena da ANS, os empresrios da sade conseguiram garantir forte
articulao em defesa dessa proposta, as foras de oposio organizadas no Conselho
85
Nacional de Sade, conseguiram que tal medida provisria fosse vetada. Apoiados na
prerrogativa constitucional do Estado de exercer maior controle sobre o setor privado na
rea, grupos contrrios mercantilizao da sade organizados na sociedade civil,
alcanaram tambm, naquele contexto, derrubar a Medida Provisria (MP) 2177-
43/2001 sobre os planos e seguros de sade - que propunha a subsegmentao,
legalizao de coberturas regionalizadas e a criao de barreiras de acesso ao
atendimento nas especialidades mdicas.
Atuaram como marcos tensionadores desse debate sobre o papel das instituies
estatais, em relao ao mercado privado de sade:
(...) a organizao, em So Paulo, do hoje extinto Frum Nacional de Acompanhamento
da Regulamentao dos Planos de Sade, que chegou a reunir 180 entidades da
sociedade civil; o simpsio no Senado Federal, organizado pelo Conselho Nacional de
Sade (CNS) em 2001; a Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) da Cmara dos
Deputados e o Frum de Sade Suplementar, ocorrido no Senado Federal, ambos em
2003; e as poucas e limitadas atividades da Comisso Permanente de Sade
Suplementar do Conselho Nacional de Sade. (Scheffer & Bahia, 2010, p. 34)
Tais atuaes, contudo, no conseguiram se sobrepor quelas direcionadoras da

concentrao do chamado setor suplementar ou livre iniciativa privada,
fortemente atrelado ao sistema financeiro e com participao de capitais estrangeiros,
que ampliaram enormemente seus rendimentos com a operao de planos de sade
atravs da medicina de grupo, dos servios prprios das empresas, das cooperativas
mdicas e dos seguros sade. Segundo dados divulgados no site da ANS, apenas entre
2003 e 2011, o percentual da populao vinculada a algum plano privado de assistncia
mdica se elevou de 18% para 25%.
Assim, com o apoio do Estado, formas emergentes de financiamento (planos
individuais e de grupo) vm garantindo o dinamismo e a autonomia dos servios
privados na rea, por meio de: autorizao legal para o repasse pelas empresas das
despesas com planos de sade de seus empregados aos preos dos produtos como custos
operacionais, deduzindo-o da renda bruta e do clculo para o imposto de renda;
permisso legal de dedues do gasto com sade do imposto de renda de pessoa fsica e
jurdica (lei 9250/1995); e incentivos fiscais e isenes de tributao a entidades sem
fins lucrativos incidentes sobre cooperativas mdicas e medicinas de grupo vinculadas a
instituies filantrpicas (Mendes, 1993; Gerschman & Vianna, 1997; Ock-Reis,
Andreazzi & Silveira, 2006; Menicucci, 2007; Bahia, 2008; Ug & Porto, 2008;
Scheffer & Bahia, 2010).
86
Nos hospitais pblicos, os entraves chamada flexibilizao da gesto,

terceirizao de partes do trabalho assistencial e incorporao das novas tecnologias
de comunicao e informao, tornaram-se alvo de propostas reformadoras orientadas
pelo padro de gesto empresarial vigente nos hospitais lucrativos. Esta mudana aponta
para a progressiva mercantilizao da assistncia e a precarizao dos contratos de
trabalho na rea, como informa Lima (2010, p. 360):
Diferentemente da instituio privada, na instituio pblica as decises em relao
reduo dos gastos, bem como estratgia escolhida terceirizao com reduo da
fora de trabalho, congelamento de salrios, introduo de maquinaria para aumentar a
produtividade do trabalho, informatizao ou utilizao de diversos equipamentos,
diminuio da oferta ou fechamento de servios etc. , resultam do jogo poltico que
complexo e multideterminado, que retarda e/ou impede a reestruturao dos servios.
Nesse sentido, o modelo das OS, estruturado a partir do Plano Diretor do

MARE, vem servindo s mudanas no modo de produzir ateno sade e nas relaes
sociais que o envolvem, a partir da autorizao legal que permite se inscreverem, nessa
figura jurdica, desde cooperativas e associaes de mdicos at entidades civis de
prestao de servios mdico-hospitalares, mediante declarao de filantropia e
submisso a contrato de gesto envolvendo metas, prazos de execuo, critrios de
avaliao de desempenho e indicadores de qualidade e produtividade. As OS de sade
(OSS) tm autonomia para contratar funcionrios sem concurso pblico; obter recursos
de fontes extra-oramentrias provindas da venda de servios e da celebrao de
convnios com planos privados de sade e seguros-sade; e comprar produtos sem
licitao. A lei autoriza que o fundo pblico de sade seja administrado por fundao
que contrate diversos prestadores, ou mesmo diretamente por uma associao civil, sem
restrio aplicao de recursos no mercado financeiro. Ainda, de acordo com Lima
(2010, p.350):
O novo nesse processo que diferentemente de outros contratos de servios realizados
com a iniciativa privada, a qual entra na relao com o servio pblico oferecendo os
seus recursos fsicos e humanos para prestar os servios contratados, o contratante
(instituies pblicas) cede ao contratado (instituies privadas) parte ou a totalidade de
seus prprios recursos (fsicos, humanos e materiais), configurando assim novas formas
de articulao pblico-privado no setor sade.
Em sntese, verifica-se que as tenses entre o projeto de construo de uma

sade pblica voltada transformao das condies de vida coletivas e aquele que visa
articular a sade pblica aos interesses do mercado vm adquirindo novas formas nas
duas ltimas dcadas. Enquanto a crise econmica e gerencial, propagada ao longo dos
anos 1980 e primeira metade dos anos 1990, favoreceu a vinculao da noo de
qualidade da assistncia sade a parmetros empresariais, a cultura da colaborao,
87
difundida na segunda metade dos anos 1990 e na primeira dcada de 2000, vem
contribuindo para a substituio da noo de sade como direito de todos e dever do
Estado pela de servio no-exclusivo do Estado, a ser prestada por entes pblicos e
privados, mediante parceria.
Como as entidades empresariais de sade se articularam neste processo? Os
traos gerais da poltica nacional de sade sugerem que estas entidades alcanaram um
grau elevado de organizao poltica, bem como assumiram papel importante na
correlao de foras no interior do Estado brasileiro nas duas ltimas dcadas. Neste
sentido, prope-se, a seguir, recompor, no quadro apresentado, o papel desempenhado
pelas entidades empresariais de sade, com destaque para a CNSa, com vistas a captar
suas influncias na formao e implementao da poltica nacional de sade.
III.2. A Confederao Nacional de Sade (CNSa) e a cultura da colaborao:

valores, ideias e prticas em construo
Conforme apresentado na Parte II, a criao da Confederao das Santas Casas

de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas (CMB - 1963), da Federao
Brasileira de Hospitais (FBH - 1966), da Associao Brasileira de Medicina de Grupo
(ABRAMGE -1966), da Comisso Tcnica de Seguro Sade da Federao Nacional das
Seguradoras (FENASEG - 1969) e das Cooperativas Mdicas (Unimed - 1972),
expressam um primeiro movimento de articulao da conscincia poltica coletiva do
empresariado na rea de assistncia sade, e de sua atuao na representao de
interesses no interior do Estado.
Ainda que se registre a preexistncia de entidades associativas, como, por
exemplo, o Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Laboratrios do estado de So Paulo
(SINDHOSP), representante dos interesses do patronato hospitalar paulista, criado em
1938, e o Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Casas de Sade do estado de Minas Gerais
(SINDHOMG), seu correlato regional mineiro, criado em 1944, entre outros, verifica-se
uma maior representatividade e variedade de entidades empresariais de sade, a partir
dos anos 1960, com o crescimento e diversificao das formas de assistncia sade
proporcionadas pelo processo de urbanizao-industrializao brasileiro, bem como
com o incentivo iniciativa privada na rea pelo aparato estatal, intensificado ao longo
do regime militar.
88
Essas entidades foram criadas, nos anos 1960 e incio dos anos 1970, para
representar os interesses econmico-corporativos das instituies filantrpicas (CMB),
dos proprietrios de hospitais (FBH), das empresas de medicina de grupo
(ABRAMGE), dos seguros-sade (FENASEG) e das cooperativas mdicas (Unimed).
Ainda que algumas delas tenham se desenvolvido por iniciativa de indivduos ou grupos
comuns19, sua atuao no traduziu um alinhamento de interesses, levando, por vezes,
inscrio de demandas conflitantes e concorrentes na pauta de discusso da poltica
nacional de sade desenvolvida ao longo dos anos 1970 e primeira metade dos anos
1980.
A criao da Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade
(FENAESS), em 1983, demarcou um novo momento na organizao dos interesses
empresariais na sade. Integrando a estrutura sindical patronal como filiada
Confederao Nacional do Comrcio (CNC), tal entidade atuou, ao longo dos anos
1980, como brao da sade da CNC em diversos fruns de debate e deliberao da
poltica nacional na rea, tendo papel importante na representao dos interesses
empresariais no contexto de mudana na correlao de foras ao longo do perodo de
redemocratizao do pas.
A FENAESS representou a CNC na Comisso Nacional da Reforma Sanitria,
entre 1986-1987, e participou ativamente na audincia pblica com as entidades
patronais chamada pela Subcomisso de Sade, Seguridade e do Meio Ambiente da
Assembleia Nacional Constituinte, juntamente com a FBH e a ABRAMGE20. Seu
protagonismo maior foi, sobretudo, no processo de criao da Confederao Nacional
de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNSa), a partir de 1994.
Como aponta Lima (2010), a criao e estruturao da CNSa pode fornecer
pistas para compreenso acerca da ampliao da capacidade de organizao dos
interesses empresariais, disputados por suas diversas fraes, na arena poltica da sade.
A questo-chave desta tese consiste em verificar em que medida, ao longo das duas
dcadas de atuao, esta entidade, sem perder seu carter organizativo em mbito
econmico-corporativo, fortaleceu-se por meio do iderio da colaborao,
19
Identificou-se a participao de representantes patronais comuns na criao da FBH e da ABRAMGE,
destacadamente, Juljan Czapski e Francisco Ubiratan Dellape.
20
A criao da FENAESS contada, por um dos dirigentes patronais entrevistado para esta pesquisa,
como um esforo coordenado por Francisco Ubiratan Dellape: ... [Dellape] foi o nosso grande lder do
sindicalismo [patronal] da sade. Ele fundou vrios sindicatos, no Brasil, depois fundou a primeira
Federao, que chamou FENAESS, Federao Nacional de Estabelecimentos de Servios de Sade,
depois ele foi fundando vrias outras federaes. (Dante Montagnana, presidente do SINDHOSP e da
FEHOESP, em entrevista concedida em 09/02/2012).
89
reorganizando os interesses empresariais no interior do Estado. E, ao mesmo tempo,

como a entidade contribui para desarticular as foras polticas inspiradas ou atuantes no
movimento sanitrio, direcionando a poltica nacional de sade para integrar as relaes
pblico-privadas que estruturam e dinamizam o SUS quelas referentes ao mercado
assistencial e de planos e seguros de sade.
A CNSa foi criada pelos grupos ligados FENAESS e demais sindicatos e
federaes patronais estaduais de sade. A entidade tem estatuto de representao de
todos os estabelecimentos do pas prestadores de servios de sade privados lucrativos
ou filantrpicos e empresas de planos de sade.
A criao da CNSa materializa, assim, o esforo dos sindicalistas patronais da
rea de se diferenciarem em relao ao setor econmico mais diretamente ligado ao
comrcio, rompendo com a filiao de suas entidades CNC, bem como de ocupar um
espao no preenchido pelas entidades associativas empresariais de sade existentes. Na
construo de sua relao com o SUS, seja como representantes sindicais dos
prestadores de servios complementares ou como suplementares, tais empresrios
puderam, por meio da nova entidade, interferir mais diretamente no processo de
definio da poltica nacional para a rea. O reconhecimento da CNSa pelo Supremo
Tribunal Federal como sindicato independente concluiu em 2001.
Este item tem por base os dados levantados sobre a organizao da CNSa, com
vistas a mapear: seu processo de criao e obteno de legitimidade perante as demais
entidades empresariais de sade no mbito de sua representao sindical patronal; as
Aes Diretas de Inconstitucionalidade (ADI) movidas pela entidade; as disputas
envolvendo o projeto de lei de criao do Sistema S da Sade no Legislativo Federal,
defendido pela entidade; e a difuso de valores, ideias e prticas entre os empresrios da
sade, por meio do congresso anual organizado pela CNSa, denominado Congresso
Latino-Americano de Servios de Sade (CLASSADE), no interior da Feira
Hospitalar.
Buscou-se apreender o movimento de ampliao da conscincia e organizao
poltica das entidades empresariais de sade, com nfase na CNSa, a partir do duplo
papel dessa entidade: 1. Econmico-corporativo: como representante sindical mxima
dos interesses patronais na sade unificando os interesses empresariais para atuar,
tanto na tenso com as demandas articuladas pelos trabalhadores na rea, por reduo da
carga de trabalho, por reajuste salarial, entre outras; quanto na tenso com o poder
pblico institudo, por repasses, isenes, regulamentaes, entre outras; e 2. tico-
90
poltico: como intelectual orgnico coletivo empresarial - organizando o empresariado,

buscando superar divergncias internas, entre representantes hospitalares e
representantes de planos de sade, bem como externas, com as instituies pblicas, em
nome da inscrio de um projeto empresarial coeso para a rea.
Os itens seguintes trataro de explicitar este duplo papel assumido pela CNSa,
relacionando-o ao desenvolvimento da poltica nacional de sade, no perodo
compreendido entre 1994 e 2010.
Com base na definio de Gramsci, apresentada na Parte I desta tese, os
diferentes nveis de conscincia e organizao poltica coletivas dos grupos sociais
organizados na sociedade civil expressam o amadurecimento de sua ideologia/viso de
mundo, e o nvel mais elevado seria aquele em que esta viso se torna capaz de exercer
a hegemonia, ou a direo do processo histrico numa determinada sociedade e num
determinado contexto.
III.2.1. A CNSa como representante sindical mxima dos interesses patronais na

sade
A CNSa corresponde organizao patronal sindical de grau mximo na rea da

sade, de acordo com o sistema confederativo brasileiro. De acordo com a Constituio
Federal (CF), preservando o sistema de organizao sindical criado em 1930 e fixado na
Consolidao das Leis do Trabalho (CLT decreto-lei 5.452/1943), o Sistema
Confederativo no pas definido hierarquicamente a partir de trs instncias: sindicatos
(associaes de base ou de primeiro grau, responsveis pelas negociaes coletivas de
trabalho); federaes (formadas por um grupo de sindicatos, consideradas associaes
de segundo grau, geralmente atuantes em nvel estadual) e confederaes (organizaes
de cpula ou de terceiro grau criadas por um grupo de federaes, atuando em esfera
nacional e tendo como funo primordial a coordenao das federaes e sindicatos do
setor que representa). (Brasil, 1988). As confederaes sindicais ou entidades de classe
de mbito nacional podem propor ao de inconstitucionalidade (art. 103), bem como
ter assento no Tribunal Superior do Trabalho e nos Tribunais Regionais do Trabalho
(art. 111). Ainda, podem administrar os recursos arrecadados de contribuies
compulsrias dos empregadores sobre a folha de salrios vinculada ao seu sistema
sindical mediante criao de servios sociais e de formao profissional na rea em que
atua (art.240).
91
O Ministrio do Trabalho reconhece essas entidades por meio da emisso de

uma carta sindical, respeitando o princpio da unicidade sindical, que probe a criao
de mais de um sindicato, federao ou confederao representativa de categoria
profissional ou econmica numa mesma base territorial, que no pode ser inferior a um
municpio. Ainda, uma federao, para existir, necessita ter, no mnimo, cinco
sindicatos filiados, e uma confederao, trs federaes filiadas.
A criao da CNSa se deu posteriormente em relao s suas congneres nas
reas de: Indstria (Confederao Nacional da Indstria - CNI, fundada em 1938);
Comrcio (Confederao Nacional do Comrcio de Bens, Servios e Turismo - CNC,
fundada em 1945); Transporte (Confederao Nacional do Transporte CNT, fundada
em 1954); Agricultura (Confederao da Agricultura e Pecuria do Brasil CNA,
fundada em 1979); e Sistema Financeiro (Confederao Nacional das Instituies
Financeiras CONSIF, fundada em 1985).
Sua fundao precede em uma dcada a criao de outras entidades patronais
similares, nas reas de: Seguros (Confederao Nacional das Empresas de Seguros
Gerais, Previdncia Privada e Vida, Sade Suplementar e Capitalizao - CNSeg, criada
em 2008, mas, em 2012, ainda sem registro sindical); Servios (Confederao Nacional
de Servios CNServios, registrada oficialmente em 2008); Turismo (Confederao
Nacional do Turismo CNTur, registrada oficialmente em 2009); e Cooperativas
(Confederao Nacional das Cooperativas CNCOOP, registrada oficialmente em
2010). Verifica-se, nesse sentido, um movimento de ampliao e diversificao do
sindicalismo patronal no pas na primeira dcada do sculo XXI, a partir de
desmembramentos em relao CNC.
Entre 1994 e 2004, a CNSa foi presidida por Francisco Ubiratan Dellape21,
tambm presidente da FENAESS, que participou ativamente do Conselho Nacional de
Sade (CNS), ao longo desses anos. Desde ento, a entidade tem como presidente Jos
Carlos Abraho22.
21
Francisco Ubiratan Dellape foi co-fundador da FBH, presidente do SINDHOSP (1968-1981) e
presidente da FENAESS (1983-2000), representando os interesses empresariais de sade na Assemblia
Nacional Constituinte. Mais detalhes sobre a trajetria poltica de Dellape entre as dcadas de 1960 a
1980, ver Parte II desta tese.
22
Jos Carlos Abraho, mdico pediatra formado em 1977, docente no curso de ps-graduao da Escola
Mdica Carlos Chagas e coordenador de ensino da Escola de Medicina da Fundao Tcnico Educacional
Souza Marques (FTESM), especializando-se em Administrao Hospitalar, com MBA Executivo em
Administrao pelo Instituto de Ps-Graduao e Pesquisa em Administrao (Coppead - UFRJ), em
2000. Tornou-se proprietrio do Hospital HEMOCOR - Servios de Hemodinmica e Angiocardiografia
Jacarepagu Ltda, bem como do Hospital de Clinicas de Jacarepagu Ltda, no Rio de Janeiro.
Envolvendo-se com as atividades sindicais patronais na rea, tornou-se presidente da Federao dos
92
A criao de mais duas entidades federativas patronais na rea da sade fez parte
da estratgia da FENAESS para conformao da CNSa, de acordo com a exigncia da
CLT23. Esse processo se consolidou em 1991, quando foram criadas a Federao dos
Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado do Rio Grande do Sul
(FEHOSUL) e a Federao dos Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do
Estado do Paran (FEHOSPAR). A FEHOSUL tem como presidente o seu principal
fundador e co-fundador da CNSa, Cludio Jos Allgayer24, enquanto a FEHOSPAR foi
presidida at 2006 pelo tambm co-fundador da CNSa, Jos Francisco Schiavon25.
Ao longo dos anos 1990 e primeira metade de 2000, aps a criao da CNSa,
outras federaes similares foram criadas e integradas entidade: Federao dos
Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado de Santa Catarina
(FEHOESC - 1995), Federao dos Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade
do Estado do Rio de Janeiro (FEHERJ - 1996), Federao dos Hospitais e
Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado de Gois (FEHOESG - 1997),
Federao Baiana de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios (FEBASE - 2000) e
Federao dos Hospitais, Clnicas, Casas de Sade, Laboratrios de Pesquisas e de
Anlises Clnicas e demais Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado de So
Paulo (FEHOESP - 2003).
Em 2010, a CNSa contabilizava 90 sindicatos patronais de sade filiados s oito
federaes que a compunham.
Hospitais e Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado do Rio de Janeiro (FEHERJ), presidente da

CNSa e presidente da organizao internacional de empresrios hospitalares denominada International
Hospital Federation (IHF) no binio 2009/2011.
23
A exigncia legal da filiao de, no mnimo, cinco sindicatos a cada federao, implicou, por sua vez,
uma rearticulao regional dos empresrios da sade. No foi possvel, nesta pesquisa, realizar o exame
do processo de organizao, em mbito regional, dos empresrios de sade em torno de sindicatos e
federaes patronais. As informaes e reflexes que se seguem, a esse respeito, so extradas do material
disponibilizados por essas entidades nos seus respectivos sites. Foram entrevistados dois representantes
destas federaes: Dante Ancona Montagnana, presidente do SINDHOSP desde 1994 e presidente da
FEHOESP desde sua fundao, tendo sido reeleito para o trinio 2011/2013; e Jos Carlos de Souza
Abraho, alm de presidente da CNSa, tambm presidente da FEHERJ, tendo sido reeleito para o trinio
2011/2013. As entrevistas, contudo, tinham como foco a CNSa, no tendo sido explorados os assuntos
mais diretamente relacionados histria e atuao das respectivas federaes.
24
Allgayer tambm fundador e presidente da Sociedade Mdica de Administrao em Sade do Rio
Grande do Sul, exercendo, ainda, a funo de conselheiro no Conselho de Desenvolvimento Econmico e
Social estadual, por designao do governador do Rio Grande do Sul.
25
Schiavon foi diretor mdico do Clube Atltico Paranaense, e como presidente da FEHOSPAR atuou
como membro titular do Conselho Municipal de Sade de Curitiba e do Conselho Estadual de Sade,
representando a CNSa na Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) e no Conselho Nacional de Sade.
93
Dante Montagnana, presidente do SINDHOSP e da FEHOESP, assinalou que a

diferenciao entre as atividades privadas de sade e as atividades comerciais foi o
fundamento inicial para a constituio da CNSa:
Ns tnhamos a possibilidade de fazer a Confederao Nacional de Sade. Foi uma luta
muito rdua, muito difcil, porque, lgico, a sade estava ligada Confederao
Nacional do Comrcio e, na realidade, uma utopia a ao de estar no comrcio,
porque sade no comrcio, ela pode ser uma entidade empresarial, mas comrcio
um pouco difcil. E houve, por parte da Confederao Nacional do Comrcio, uma
grande dificuldade para que se conseguisse. Mas, com a tenacidade do Ubiratan
Dellape e demais companheiros de Federaes, ela foi realmente constituda. E ele foi
o primeiro presidente da Confederao Nacional da Sade por muitos anos, tenho
impresso de que por umas trs ou quatro gestes. claro, depois de muitos anos de
atividade, teve que passar para o outro companheiro, que o atual presidente da
Confederao Nacional de Sade [Jos Carlos Abraho].
Segundo Olympio Tvora, at a criao da CNSa, as grandes entidades

empresariais de sade com atuao mais prxima s instituies definidoras da poltica
nacional para a rea foram a FBH e a CMB. Rememorando sua atuao como
representante da FBH no mbito legislativo nacional, ao longo de onze anos, relata:
Eu vim para c [para Braslia, como representante da FBH] em 1990. A Confederao
das Misericrdias veio para c, botar a sede aqui em 1991, 1992, uns dois anos depois,
e a FENAESS veio para c em 1993, 1994. Vieram todas depois, por isso que eu estou
te falando que naquela poca a FBH ainda liderava o processo de negociao de certas
entidades mais presentes aqui.
Ainda de acordo com Olympio Tvora, esta liderana da FBH sobre as demais
entidades patronais se expressou ao longo do processo Constituinte, estendendo-se nos
anos 1990, na medida em que a entidade conseguiu articular, em sua sede, outras
entidades empresariais da rea, em torno de interesses comuns, na discusso de temas
ligados poltica nacional de sade:
...na FBH eu acompanhei toda a construo, discusso e votao do projeto dos planos
de sade, inclusive muitas reunies com as entidades todas, com UNIMED, ABRAMGE,
com o pessoal na poca do CIEFAS, no era UNIDAS, (...) eram feitas na sede da
Federao Brasileira dos Hospitais, que era uma casa que foi comprada na poca da
Constituinte, porque vinha tanta gente para c, e ficava tanta gente aqui, que ao invs
do pessoal se hospedar em hotel se hospedava na casa. (...) Foi comprada pela FBH,
em 1986-1987, e era l que ns fazamos as reunies e discutamos todas essas...
discutimos a lei da psiquiatria, discutimos a lei da criao da ANS, a lei 9656, dos
planos de sade, tnhamos um frum de discusso das entidades, que na poca era na
FBH.
A organizao da CNSa, e a importncia que a entidade passaria a ter, na

primeira dcada de 2000, percebida por Olympio Tvora como relacionada ao prprio
avano cientfico-tecnolgico na rea da sade. Ao recompor a memria da organizao
desta entidade, o entrevistado relembra sua trajetria pessoal como mdico formado h
mais de cinquenta anos, relatando que
94
... a medicina, nestes 50 anos, evoluiu de uma maneira espetacular, ou espetaculosa,

tem um desenvolvimento tcnico-cientfico muito grande, ento voc precisa ter alguma
coisa mais organizada. Ns tnhamos a Confederao das Misericrdias, que
representava os hospitais filantrpicos, a Federao Brasileira dos Hospitais
representava os hospitais privados, a FENAESS estava representando o conjunto dos
servios, mas ficava meio concorrida, porque estava vinculada ao comrcio, ento a
gente precisava... eu entendo que o sentimento era que a sade precisava de uma
determinada independncia. Isso determinou a criao da Confederao Nacional da
Sade em [19]94. Teve uma srie de dificuldades, no conseguia registro, a
Confederao do Comrcio atrapalhou a nossa criao, houve uma briga judicial, e s
em 2000 ns conseguimos resolver isso. A briga judicial foi parar no Supremo
[Tribunal Federal] e ns tivemos uma grande unanimidade no Supremo de constituio
e consolidao da Confederao Nacional, o rgo maior sindical da rea da sade. E
com isso ela pde comear a se consolidar, comear a se desenvolver e comear a
crescer, a desenvolver melhor os seus trabalhos, fazer equipe, essa coisa toda.
A entrada de Olympio Tvora na CNSa se deu, de acordo com seu relato, h

onze anos, quando aceitou ser contratado como membro da equipe tcnica da entidade,
que lhe oferecia condies de trabalho e remunerao favorveis, num momento em que
estava se desligando da FBH, no incio da dcada de 2000. Seu trabalho de articulao
poltica junto a parlamentares e no interior dos fruns de discusso e deliberao da
poltica nacional de sade compreendido por ele, contudo, como uma continuidade do
trabalho desenvolvido na FBH, cujo
... objetivo principal poder defender os interesses de todos os prestadores de servios
de sade do Brasil do setor privado, seja lucrativo, seja filantrpico, e fazer
interlocuo com todas as reas possveis e imaginveis onde a gente possa ter, de
alguma forma, uma influncia de carter positivo, de carter de negociao. Eu fico
feliz com esses 22 anos. Em todas as negociaes que ns fizemos, nunca houve
qualquer suborno, troca de favores ou apaniguamento, apaniguar quem quer que fosse;
so discusses limpas, claras, com todas as posies bem definidas, tanto na rea do
Ministrio da Sade, da Vigilncia Sanitria, da Agncia Nacional de Sade
Suplementar. (...) ... a gente fica trabalhando dia e noite neste sentido, de tentar
estreitar ao mximo possvel as relaes para buscar melhor entendimento.
Assim como Olympio Tvora vem, nos ltimos 22 anos, atuando diuturnamente
na defesa dos interesses de todos os prestadores privados de servios de sade do Brasil,
muitos outros representantes desses interesses assumem papis semelhantes, como o
caso de Jos Luiz Spigolon, superintendente da CMB, cuja atuao, nas ltimas duas
dcadas no Congresso Nacional, em defesa dos interesses das Santas Casas, registrada
na entrevista concedida a esta pesquisa pelo deputado federal Antonio Brito (PTB/BA),
presidente da Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades
Filantrpicas (CMB) entre 2005 e 2010.
Na mesma entrevista, Antonio Brito relata que a entrada de Jos Carlos Abraho
na CNSa marcou uma nova fase de aproximao e articulao das entidades
empresariais de sade, destacadamente entre esta entidade, a CMB e a FBH:
95
... quando eu assumi a presidncia da CMB em 2005, ns tivemos um contato muito

grande com o Jos Carlos Abraho, que um grande lder, que eu gosto honestamente,
um cara de cabea, e tambm no meio de um processo de renovao da prpria CNSa
(...)... Com o Jos Carlos, eu e [Carlos] Eduardo [Ferreira], da FBH, ns debatemos
espaos, porque havia uma profuso de ideias das confederaes, at essa primeira
parte de 2000, na qual no se entendia claramente o papel de uma e de outra, umas
perpassavam as outras e at competiam entre si. Ento a gente falou assim: a gente
tem que estar tratando entre ns dos nossos temas em comum. E dos temas diferentes,
especificamente, cada uma. Mas, principalmente, buscar articular com o governo, com
as entidades, com as entidades de classe. (...) Jos Carlos comeou a construir isso,
mas a gente sentou na mesa, os trs da FBH, CMB e CNSa, tanto que passamos a
informar um ao outro, ns amos a todos os eventos comuns. Jos Carlos foi a todos da
Confederao das Misericrdias, eu fui a todos da CNSa e todos da FBH (...) e os trs
estavam sempre juntos. No havia um evento de uma ou de outra, era o evento das trs,
e a gente tinha as especificidades, nos comunicvamos. Acho que a gente teve um
crescimento do movimento da sade brasileira, principalmente na mdia e alta
complexidade do setor hospitalar, muito grande nesse perodo, at sade suplementar,
acho que a gente comeou at a trabalhar bem nisso.
Ainda que a FBH esteja includa neste seleto grupo que, de acordo com o relato
apresentado, teria articulado uma rota comum para a atuao das entidades empresariais
de sade em meados de 2000, a perspectiva apresentada por Olympio Tvora, a de que
a entidade, que teve papel preponderante na organizao dos interesses empresariais de
sade nos anos 1970 e 1980, deixou de exercer a liderana entre as entidades
empresariais de sade. Segundo ele:
... existia uma presso muito grande do pessoal da reforma sanitria que advinha da 8
Conferncia Nacional de Sade, que tinha uma viso totalmente estatizante, que era
contra tudo o que o Brasil vivia e que o Brasil tinha construdo - quer dizer, ns
tnhamos construdo toda uma estrutura de sade constituda pela iniciativa privada.
Quando eu falo iniciativa privada, eu falo lucrativo e filantrpico, que tudo iniciativa
privada: ou da comunidade ou de algum da comunidade que constituiu isso. Eu acho
que tinha que preservar de qualquer forma. Ento, a Federao Brasileira dos
Hospitais foi a entidade, e depois a FENAESS tambm entrou junto com a FBH -
porque a FBH liderou o processo e a FENAESS acompanhou - e conseguimos, ns
tivemos um trabalho muito direto e muito efetivo na Constituio [de 1988]. A FBH foi
muito importante na defesa dos interesses, na questo da elaborao de contratos,
elaborao de tabelas, negociar com o INPS, e - j vinham florescendo os planos de
sade - na negociao com os planos de sade... foi quando nasceu a ABRAMGE
tambm. A FBH foi muito importante neste contexto nacional como um todo, ela foi a
entidade mais forte de representao em todo o Brasil. Depois at acabou perdendo a
fora, no s porque foi perdendo a fora, como tambm foi aparecendo uma entidade
com mais fora que ela, que a Confederao Nacional de Sade.
A CMB, contudo, manteve seu espao de atuao, inclusive com representao

direta no poder legislativo, por meio da atuao do Padre Jos Linhares (PP-CE),
liderana da entidade, como deputado federal desde 1991, tendo sido reeleito para a
legislatura de 2011 a 2015, e da atuao do prprio deputado Antonio Brito (PTB-BA),
na legislatura de 2011 a 2015, que vem ampliando seu papel como representante da
CMB com a instalao da Frente Parlamentar de Apoio s Santas Casas, Hospitais e
Entidades Filantrpicas na rea de Sade em 2011, sob sua coordenao.
96
O deputado Antonio Brito, afirma que o fortalecimento da CNSa no prejudicou

a existncia de outras entidades empresariais de sade; ao contrrio, teria se produzido
um consenso sobre a importncia da pluralidade de entidades associativas na rea, com
a CNSa como representante sindical de todas elas:
... a CMB, na poca que eu estava na presidncia, apoiava a transformao da CNSa,
inclusive na entidade sindical, que ns entendamos que era, e coopervamos para que
ela pudesse ter fora inclusive para avanar. Ento havia um entendimento, desde que
respeitadas as outras entidades - CMB e FBH (...) ... a partir do momento que a CNSa,
a qual acho que uma entidade forte e poderosa, porque tem uma posio importante,
avanasse nessa composio, ns no iramos sumir do mapa, porque so tipificaes
completamente diferentes, elas so de filiaes diferentes - como eu lhe disse, como tem
a ANAHP, como tem a ABIFCC [Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de
Combate ao Cncer], como tem a ABRAHUE [Associao Brasileira de Hospitais
Universitrios e de Ensino], elas sempre vo existir. Eu acho importante essa entrada
da CNSa nesse campo.
A CNSa e a CMB podem ser consideradas, assim, na primeira dcada de 2000,

as principais entidades nacionais representantes dos empresrios da sade. Nesta
dcada, contudo, proliferaram novas entidades empresariais de sade com atuao
poltica de destaque, como o caso da Associao Nacional de Hospitais Privados
(ANAHP), da UNIDAS e da Federao Nacional de Sade Suplementar
(FENASADE).
A ANAHP foi criada em 2001 por cerca de 40 hospitais, todos filiados CNSa,
com o objetivo de promover a congregao associativa de instituies hospitalares
privadas, com ou sem fins lucrativos, consideradas detentoras dos melhores padres de
qualidade e melhores prticas mdicas. Segundo seu diretor-executivo, Daniel Coudry:
A ANAHP (...) nasceu em 2001, na esteira de uma mudana radical na rea de sade
do Brasil: da nova legislao, a [lei] 9656, da criao da ANS, da ANVISA, todas ali na
mesma poca, a ANS e a ANVISA de 2000. Naquele momento, alguns dirigentes
hospitalares estavam preocupados em entender melhor o que significava todos esses
movimentos, quais consequncias isso ia ter para o proprietrio de um hospital. E em
um congresso em Braslia, 23 hospitais, que representavam a elite dos hospitais
privados brasileiros, decidiram constituir uma associao, que naquela poca foi
batizada de ANAHP, Associao Nacional de Hospitais Privados, que naquela poca
tinha duas vertentes muito claras, que so verdadeiras at hoje, em dimenses
diferentes, mas so verdadeiras. A primeira delas institucional, entender como 23
hospitais juntos poderiam exercer algum tipo de ajuda mtua (...), reuniram-se para
dizer vamos olhar para o mercado de fontes pagadoras, para ver como o mercado
est se comportando, para o governo, como que ns vamos nos relacionar com a
ANS, com a ANVISA e com as entidades de classe, com a AMB, CFM etc (...). A
segunda era fazer uma coisa muito bacana, que eu diria para voc que ocupa a maior
parte do nosso tempo, atualmente, e uma das razes do sucesso da associao, que
26
a troca de experincias internas, ou seja, a gente fazer benchmarking interno para a
rea da assistncia e gesto hospitalar.
26
No site www.administradores.com.br se encontra a definio de benchmarking como a busca das
melhores prticas que conduzem ao desempenho superior. Seu propsito seria estimular e facilitar as
mudanas organizacionais e a melhoria de desempenho das organizaes atravs de um processo de
aprendizado, a partir da identificao de resultados excelentes, geralmente mensurados por indicadores
97
Os parmetros para medio da qualidade dos hospitais privados brasileiros j

vinham sendo definidos desde meados dos anos 1990, com apoio do Ministrio da
Sade, que desenvolveu, em 1998, o Sistema Brasileiro de Acreditao (SBA), para
melhoria da qualidade dos servios na rea a partir de padres tecnolgicos e de gesto
empresariais.
Cabe destacar que o papel de coordenao desse sistema foi atribudo
Organizao Nacional de Acreditao (ONA), oficializada em 1999 como entidade de
direito privado voltada a implementar as normas tcnicas do SBA de avaliao e de
certificao da qualidade em todas as organizaes prestadoras de servios de sade do
pas. A ONA est composta por representantes de prestadores de servios de sade
(CNSa, FBH e Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas), compradores destes servios
[ABRAMGE, Unimed, Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade
(UNIDAS) e Federao Nacional de Sade Suplementar (FENASAUDE)] e instituies
pblicas (Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade).
Olympio Tvora registra que as origens da ONA remontam sua prpria
trajetria como tcnico da FBH, ainda em 1992:
... a Organizao Nacional de Acreditao (...) nasceu dentro da FBH. O prefcio da
primeira edio do manual da acreditao no Brasil foi escrito por mim. Aquilo nasceu
de uma proposta da OPAS, foi traduzido para o portugus, foi adaptado s nossas
condies e, depois, com o beneplcito da OPAS, com o patrocnio da OPAS, ns
imprimimos naquela poca 7 ou 8 mil manuais e distribumos para o Brasil inteiro,
para as pessoas tomarem conhecimento do que era a acreditao, o que era qualidade
e tal. Isso foi feito em 1992, ns viemos trabalhando com a ideia de qualidade desde
aquela poca. A ONA quase um filho da Federao Brasileira de Hospitais (...).
No item a seguir, o papel da acreditao ser discutido a partir do fomento do

MS, da ANS e do BNDES qualificao dos hospitais a partir dos seus parmetros. Por
ora, cabe informar que a CNSa rene em sua sede, em Braslia, desde 2006, a ONA, a
FBH, a FENAESS, a Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino
(ABRAHUE) e a Associao Brasileira de Centros de Dilise e Transplante (ABCDT).
Na primeira dcada de 2000, tambm foram organizadas a UNIDAS e a
FENASADE. A UNIDAS foi criada, em 2002, a partir da unificao de entidades
representativas da chamada autogesto - ou servios de sade prprios das empresas:
Associao Brasileira de Servios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas
que devem servir de estmulo para os esforos de melhoria, bem como a partir da identificao das
chamadas melhores prticas, que podem servir de referncia para uma mudana que leve a melhores
resultados. Tal procedimento pode ser utilizado, segundo esta definio, por qualquer organizao,
pblica ou privada, com ou sem fins lucrativos, de qualquer setor ou porte. (Acesso em 09/04/2012)
98
(ABRASPE - criada em 1984), e Comit de Integrao das Entidades Fechadas de

Assistncia Sade (CIEFAS - criado em 1990), para representar empresas estatais e
pblicas, entidades sindicais, caixas e fundaes formadas por funcionrios pblicos
federais. A UNIDAS rene atualmente cerca de 140 entidades, e representa todas as
entidades de planos de autogesto em sade de empresas pblicas e privadas.
A FENASADE, mais recente, a representante das seguradoras especializadas
em sade, sendo afiliada Confederao Nacional de Empresas de Seguros Gerais,
Previdncia Privada e Vida, Sade Suplementar e Capitalizao (CNSeg) - criada em
2008, a partir da organizao de sindicatos estaduais de empresas de previdncia
complementar. A CNSeg composta, tambm, pela Federao Nacional de Previdncia
Privada e Vida (FENAPREVI), pela Federao Nacional de Capitalizao (FENACAP)
e pela FENASEG, esta ltima representante institucional de seguros gerais.
A FENASADE tem como afiliados a Allianz Sade, Bradesco Sade,
Brasilsade, Itauseg Sade, Martma Sade, Notre Dame, Porto Seguro Sade,
Sulamrica Sade, Tempo Sade, Unimed Seguro Sade; e empresas de outras
modalidades, como das medicinas de grupo - Amil, Care Plus, Excelsior, Golden Cross,
Intermdica, Mediservice e Omint; e de odontologia de grupo - Interodonto, Medlife e
Odontoprev.
As empresas de medicina de grupo que a compem so chamadas por alguns
autores como de segunda gerao (Czapski & Medici, 2011), em distino s
primeiras empresas desta modalidade, reunidas em torno da ABRAMGE. Caracterizam-
se por terem se fundido progressivamente com os modelos de seguro-sade, cujo
crescimento se daria especialmente a partir dos anos 1980. Tais empresas se associam,
duplamente, ABRAMGE e FENASADE.
Assim, com exceo dos planos vinculados a seguros, a CNSa tem como filiadas
todas as entidades prestadoras de servios privados na rea ligadas aos seus sindicatos
patronais, FBH, CMB, ANAHP, e as empresas de planos de sade ligadas
ABRAMGE e ao Sindicato das Empresas de Medicina de Grupo (SINAMGE). Sem
impedir a atuao direta dessas entidades no interior do aparato estatal, prope-se a
organizar os interesses do seu conjunto, bem como a atuar na sua representao.
As aes da CNSa no Supremo Tribunal Federal, que ilustram parte dessa
atuao nas duas ltimas dcadas, sero examinadas a seguir.
99
III.2.2. As Aes movidas pela CNSa no Supremo Tribunal Federal
Considerando-se a defesa dos interesses econmico-corporativos dos

empresrios da sade na negociao mais direta com os trabalhadores, bem como dos
interesses mais amplos de suas diversas fraes no mbito da definio da poltica
nacional de sade, a CNSa vem se valendo da prerrogativa constitucional concernente
s confederaes quanto proposio de ao direta de inconstitucionalidade (ADI)
junto ao Supremo Tribunal Federal (STF) (art. 103 da CF).
Dentre as ADI impetradas pela CNSa, de 1994 a 2010, encontramos as listadas a
seguir:
ADI DATA SNTESE DO DISPOSITIVO LEGAL QUESTIONADO,

AUTUAO ARGUMENTAO CENTRAL E RESULTADO FINAL
(1) 26/08/1994 Medida Liminar contrria Lei n 9716/1992, do Estado do Rio Grande do Sul,
1121 que dispe sobre a reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul, determina a
substituio progressiva dos leitos nos hospitais psiquitricos por rede de
ateno integral em sade mental, determina regras de proteo aos que
padecem de sofrimento psquico, especialmente quanto s internaes
psiquitricas compulsrias, e d outras providncias.
A CNSa argumenta que a lei em questo interfere no direito livre iniciativa das
entidades privadas de sade, contrariando a garantia constitucional dos hospitais
gerais escolherem livremente suas especialidades, ao impor a destinao de parte
de suas instalaes para atendimento psiquitrico. (Petio inicial, p. 9-10)
Resultado da Liminar: prejudicada.
Resultado Final: no conhecido, por ilegitimidade ativa da autora (por no ter
carta sindical).
http://redir.stf.jus.br/estfvisualizadorpub/jsp/consultarprocessoeletronico/Consultar
ProcessoEletronico.jsf?seqobjetoincidente=1597174
(2) 26/08/1994 Medida Liminar contrria ao Artigo 1 do Decreto Federal n 793/1993, na parte
1122 em que altera o Decreto Federal n 74.170/1977, definindo que todo
estabelecimento de dispensao de medicamentos dever dispor, em local
visvel e de fcil acesso, a lista de medicamentos correspondentes as
denominaes genricas, e os seus correspondentes de nome e/ou marca; e que
as farmcias podero fracionar medicamentos desde que garantida a
qualidade e a eficcia teraputica originais dos produtos, observadas ainda as
seguintes condies: que o fracionamento seja efetuado na presena do
farmacutico; que a embalagem mencione os nomes do produto fracionado, dos
responsveis tcnicos pela fabricao e pelo fracionamento, o numero do lote e o
prazo de validade; vedando-se o fracionamento de medicamentos, sob qualquer
forma, em drogarias, postos de medicamentos e unidades volantes, bem como aos
estabelecimentos de dispensao a comercializao de produtos ou a prestao de
servios no mencionados na Lei n 5991/1973.
A CNSa questiona: ... qual a finalidade do farmacutico no dispensrio hospitalar,
onde se pratica, to somente, a entrega do medicamento ao profissional de
enfermagem que ir ministra-lo ao paciente, sob estrita e exclusiva prescrio
mdica? (Petio inicial, p. 8)
Resultado Final: deciso monocrtica negado seguimento.
http://www.stf.jus.br/portal/geral/verPdfPaginado.asp?id=185445&tipo=TP&descr
icao=ADI%2F1122
(3) 19/04/1996 Medida Liminar contrria aos dispositivos da Lei n 11.189/1995, do Estado do
100
1437 Paran, relativos construo de hospitais psiquitricos e condies de

internao nesses estabelecimentos, definido que o novo modelo de ateno em
sade mental consistir na gradativa substituio do sistema hospitalocntrico
de cuidados s pessoas que padecem de sofrimento psquico por uma rede
integrada e variados servios assistenciais de ateno sanitria e social, tais
como ambulatrios, emergncias psiquitricas em hospitais gerais, leitos ou
unidades de internao psiquitrica em hospitais gerais, hospitais-dia, hospitais-
noite, centros de convivncia, centros comunitrios, centros de ateno
psicossocial, centros residenciais de cuidados intensivos, lares abrigados, penses
pblicas comunitrias, oficinas de atividades construtivas e similares; vedando-se a
construo e a ampliao de hospitais psiquitricos, pblicos ou privados e a
contrao e financiamento, pelo setor pblico, de novos leitos nesses hospitais; e
definindo um prazo de trs anos para reavaliao de todos os hospitais
psiquitricos, visando aferir adequao dos mesmos reforma instituda, como
requisito para a renovao da licena de funcionamento. A lei determina, ainda,
que quando da construo de hospitais gerais do Estado, ser requisito
imprescindvel a existncia de servio de atendimento para pacientes que
padeam de sofrimento psquico, guardadas as necessidades de leitos
psiquitricos locais e/ou regionais; sendo competncia dos Conselhos Estaduais e
Municipais de Sade a fiscalizao do processo de substituio dos leitos
psiquitricos e o exame das condies estabelecidas pelas Secretarias Estaduais e
Municipais de Sade, para a superao do modelo hospitalocntrico.
A CNSa alega que as normas da Lei em questo afrontam o princpio
constitucional da livre iniciativa , pois, limitando as atividades dos hospitais
psiquitricos e impondo modalidade de servio, constitui uma interferncia estatal
em seu funcionamento. (Deciso monocrtica final)
Resultado Final: deciso monocrtica negado seguimento, pela falta de
legitimidade da CNSa para, naquela circunstncia, propor ADI (por no ter carta
sindical).
icao=ADI%2F1437
(4) 18/04/1997 Medida Liminar contrria Lei n 9495/1997, do Estado de So Paulo, que
1589 disciplina as empresas privadas, que atuam sob a forma de prestao direta
ou intermediao de servios mdico-hospitalares, a garantirem atendimento
a todas as enfermidades relacionadas no Cdigo Internacional de Doenas da
Organizao Mundial de Sade.
A CNSa argumenta, com base no artigo constitucional 199, que quando a
iniciativa privada atua de maneira autnoma, ela o faz sob o regime de direito
privado, estruturado na Lei Maior por princpios como os da liberdade do exerccio
de trabalho, ofcio ou profisso; liberdade de iniciativa em geral, exercido em
regime de livre concorrncia; e liberdade de iniciativa especificamente no campo
da sade, em contraste com o dever do Estado em relao a ela. (...) Os servios
dessas entidades, resultantes do esforo de grupos empresariais e profissionais
interessados em atender a comunidade nessa necessidade social, esto, portanto,
limitados s possibilidades de seus alcances e disponibilidades, as quais so
definidas e aliceradas na garantia do ato jurdico perfeito: o contrato. (Petio
inicial, p. 6-8)
Resultado da Liminar: deciso monocrtica - prejudicada.
Resultado Final: prejudicado, pela falta de legitimidade da CNSa para, naquela
circunstncia, propor ADI (por no ter carta sindical).
icao=ADI%2F1589
(5) 14/10/1997 Medida Liminar contrria Lei Estadual n 9493/1997, do Estado de So Paulo,
1692 que reconhece de utilidade pblica, as Santas Casas de Misericrdia e outras
entidades filiadas Federao das Misericrdias do Estado.
A CNSa argumenta que a Lei institui obrigatoriedade de filiao Federao em
questo para o reconhecimento de entidades cuja utilidade pblica j vinha sendo
reconhecida pela Lei Estadual n 2574/1980.
101
Resultado Final: no conhecido.

icao=ADI%2F1692
(6) 11/03/1998 Medida Liminar contrria aos artigos 12, 13 e 14 da Lei Federal n 9532/1997, que
1802 altera a Legislao Tributria Federal e dispe sobre entidades sem fins
lucrativos, impondo tributao nas aplicaes financeiras realizadas pelas
instituies que gozam de imunidade de impostos.
A CNSa considera a lei inoportuna porquanto impinge pesado gravame ao
Terceiro Setor (...) indo na contramo da histria, pois estas atividades hoje so
amplamente estimuladas em todo o mundo como eficientes parceiros do setor
governamental para enfrentar os tremendos desafios do terceiro milnio,
especialmente aqueles intimamente ligados ao homem, sua subsistncia, cultura,
sade e lazer. (Petio inicial, p. 20)
Resultado da Liminar: deferida em parte (suspendendo os artigos da lei federal
questionados at a deciso final da ao)
Resultado Final: aguardando julgamento.
icao=ADI%2F1802
(7) 07/12/1998 Medida Liminar contrria Lei n 9656/1998 e Medida Provisria n 1685/1998,
1927 que dispem sobre os planos e seguros privados de assistncia sade, e do
outras providncias.
Em face da revogao da MP 1685, bem como da proposio da ADI 1931 pela
CNSa, o STF julgou prejudicado o pedido pela perda do objeto.
Resultado Final: deciso monocrtica - prejudicado.
icao=ADI%2F1927
(8) 10/12/1998 Medida Liminar contrria Lei 9656/1998 e Medida Provisria 1730/1998, que
1931 dispem sobre os planos e seguros privados de assistncia sade, e do outras
providncias.
A CNSa ressalta a idntica natureza jurdica das seguradoras e operadoras de
planos de sade, bem como sua finalidade voltada cobertura de custos da
assistncia mdico-hospitalar mediante contrato, para apoiar o argumento da
ilegalidade de sua regulamentao pelas instituies estatais. Apia-se no preceito
constitucional de que dever do Estado prover assistncia sade a toda
populao brasileira para questionar a obrigao de ressarcimento ao SUS, por
parte dos planos e seguros de sade, pelo uso de infraestrutura pblica de sade
pelos seus beneficirios.
Resultado da Liminar: deferida em parte (incidncia da norma sobre clusulas
contratuais preexistentes, firmadas sob a gide do regime legal anterior; ofensa aos
princpios do direito adquirido e do ato jurdico perfeito)
icao=ADI%2F1931
(9) 13/07/1999 Medida Liminar contrria ao art. 1 - na parte em que alterou o art. 55, III da Lei
2028 8212/1991 e acrescentou-lhe os pargrafos 3, 4 e 5, e art. 4, 5 e 7 da Lei
9732/1998, instituindo a promoo gratuita e em carter exclusivo, da
assistncia social beneficente a pessoas carentes, em especial a crianas,
adolescentes, idosos e portadores de deficincia; definindo-se por assistncia
social beneficente a prestao gratuita de benefcios e servios a quem dela
necessitar; e definindo-se tambm de assistncia social beneficente, a oferta e a
efetiva prestao de servios de pelo menos sessenta por cento ao SUS; inserindo o
dispositivo de que o Instituto Nacional do Seguro Social - INSS cancelar a
iseno se verificado o seu descumprimento; definindo, ainda, que as entidades
sem fins lucrativos educacionais e as que atendam ao SUS, mas no pratiquem
de forma exclusiva e gratuita atendimento a pessoas carentes, gozaro da
iseno das contribuies de que tratam os art. 22 e 23 da Lei n 8212/1991, na
proporo do valor das vagas cedidas, integral e gratuitamente, a carentes e
do valor do atendimento sade de carter assistencial, desde que satisfaam
os requisitos referidos nos incisos I, II, IV, e V do art. 55 da citada Lei, na forma
102
do regulamento. Art. 5, ficando cancelada, a partir de 1 de abril de 1999, toda e

qualquer iseno concedida, em carter geral ou especial, de contribuio para a
Seguridade Social em desconformidade com o art. 55 da Lei n 8212/1991, na sua
nova redao, ou com o art. 4 desta Lei.
A CNSa argumenta que a Lei 9732/1998 cria uma absoluta impossibilidade
material de a sociedade colaborar com o Estado no desempenho das atividades de
interesse pblico e de exercer a filantropia (Petio inicial, p. 10).
Resultado da Liminar: deferida.
icao=ADI%2F2028
(10) 16/06/2000 Medida Liminar contrria ao art. 55, incisos I e III da Lei 8212 /1991, que dispe
2228 sobre a organizao da Seguridade Social, institui Plano de Custeio, e d outras
providncias - na redao que lhe atribuiu o art. 5 da Lei 9429/1996, e,
subsidiariamente, na redao original; do art. 18, III e IV da Lei 8742/1993; dos
arts. 2, IV, 3, VI, 1 e 4, art. 4 e pargrafo nico do Decreto 2536/1998, e,
subsidiariamente, dos arts. 1, IV , 2, IV, 1 e 3 , art. 7 e 4 do Decreto
752/1993.
A CNSa alega discrepncia com o artigo 195 7o da CF, por pretender restringir
o alcance da imunidade apenas s entidades filantrpicas, quando, a teor do texto
supremo, a desonerao alcana as entidades beneficentes de assistncia social
conceito mais amplo que o de filantropia, conforme j definido pelo Supremo
Tribunal Federal, luz dos balizamentos ditados pela Lei Maior. (Petio inicial
da ADI 2621, mencionando a ADI 2228, p. 3)
Resultado da Liminar: aguardando julgamento.
icao=ADI%2F2228
(11) 05/03/2002 Medida Liminar contrria ao art. 3, da Medida Provisria n 2187-13/2001, e seus
2621 dispositivos legais voltados a disciplinar a imunidade de contribuies sociais
s entidades beneficentes de assistncia social, incidindo sobre as atividades
desenvolvidas pelas entidades sem fins lucrativos que prestam servios mdicos e
hospitalares.
A CNSa argumenta que o STF j concedeu liminar ADI 2028/1999, alegando
que ...o conceito mais lato de assistncia social - e que admitido pela
Constituio o que parece deva ser adotado para a caracterizao da assistncia
prestada por entidades beneficentes, tenho em vista o cunho nitidamente social da
Carta Magna. (Petio inicial, p. 19)
icao=ADI%2F2621
(12) 01/12/2009 Medida Liminar contrria aos art. 20, da Medida Provisria n 451/2008, e art. 31,
4350 da Lei n 11945/2009, que alteram a legislao tributria federal e do outras
providncias, inserindo dispositivos legais relacionados aos danos pessoais
cobertos pelo seguro Danos Pessoais Causados por Veculos Automotores de
Via Terrestre (DPVAT): indenizaes por morte, por invalidez permanente, total
ou parcial, e por despesas de assistncia mdica e suplementares, nos valores e
conforme as regras que se seguem, por pessoa vitimada (...), no contemplando as
despesas decorrentes do atendimento mdico ou hospitalar efetuado em
estabelecimento ou em hospital credenciado ao Sistema nico de Sade - SUS,
mesmo que em carter privado, sendo vedado o pagamento de qualquer
indenizao nesses casos.
A CNSa argumenta que o SUS no deve ser onerado com um benefcio dirigido a
fortes grupos econmicos, sem considerar os prejuzos inaceitveis que a
imposio da norma (...) traria aos beneficirios do seguro DPVAT, ao errio e aos
hospitais conveniados (Petio inicial, p. 7-8).
103
icao=ADI%2F4350
(13) 23/03/2010 Medida Liminar contrria aos arts. 2 e 3 da Lei n 11.721/2002, do Estado do Rio
4399 Grande do Sul, relativos manuteno, em tempo integral, nos clubes,
academias e outros estabelecimentos que ministrem atividades de ginstica,
lutas, musculao, artes marciais, esportes e demais atividades fsico-
desportivo-recreativas, de profissionais de Educao Fsica, devidamente
registrados no Conselho Regional de Educao Fsica do Estado do Rio
Grande do Sul, sendo um deles o responsvel tcnico, em seus quadros; emisso
de certificado de registro no Conselho Regional de Educao Fsica do Estado do
Rio Grande do Sul; considerando o Profissional de Educao Fsica como
profissional da sade (e demais providncias).
A CNSa argumenta que a imposio ilegal e absurda, considerando que no
Brasil h inmeros profissionais de educao fsica com certificados de outros
estados, bem como h profissionais devidamente formados em educao fsica que
no se interessam pelo registro na referida entidade de classe (Petio inicial, p.
5).
icao=ADI%2F4399
(14) 05/10/2010 Medida Liminar contrria aos arts. 1 e 2 da Lei n 12.317/2010, que acrescenta
4468 dispositivo Lei no 8.662/1993, para dispor sobre a durao do trabalho do
Assistente Social, de 30 (trinta) horas semanais, bem como a garantia de
adequao da jornada de trabalho aos profissionais com contrato de trabalho em
vigor na data de publicao da Lei, sendo vedada a reduo do salrio.
A CNSa argumenta que a fixao da durao de trabalho instituiu verdadeira
eliminao da autonomia sindical para deliberao de direitos sociais dos
trabalhadores em negociaes coletivas, de forma totalmente incompatvel com a
Constituio da Repblica, comprometendo o equilbrio econmico do setor de
sade brasileiro (Petio inicial, p. 4-5)
icao=ADI%2F4468
Fonte: Supremo Tribunal Federal
Verifica-se, de incio, que as primeiras cinco ADI movidas pela CNSa tiveram
resultado final prejudicado devido ao no reconhecimento de sua legitimidade pelo
STF. Ainda que o reconhecimento legal da entidade, por parte desse Tribunal, s viesse
a ser conferido em 2001, verifica-se que as ADI impetradas em 1998 tiveram resultado
da liminar deferido (parcial ou totalmente). Para efeito de anlise, contudo,
consideraremos todas as ADI encontradas. Destaca-se, ainda, que das quatorze ADI
movidas pela entidade, onze o foram entre 1994 e 2002, perodo em que Francisco
Ubiratan Dellape esteve na sua presidncia, enquanto as trs outras o foram somente a
partir de 2009, durante a gesto de Jos Carlos Abraho, num hiato de tempo de seis
anos.
As primeiras trs ADI impetradas pela CNSa, entre 1994 e 1996, incidem sobre
leis estaduais (Rio Grande do Sul e Paran) relativas reforma psiquitrica e sobre a
medida provisria relativa s normas para dispensao de medicamentos nos
104
estabelecimentos de sade. Questionam a destinao de leitos psiquitricos e a

exigncia de profissional farmacutico no dispensrio de medicamentos dos hospitais,
com base no princpio da livre iniciativa. O mesmo princpio chamado a justificar a
quarta ADI, que questiona a lei estadual paulista que disciplina as empresas privadas
prestadoras de servios mdico-hospitalares (por meio de planos de sade ou no) a
garantirem atendimento a todas as enfermidades do cdigo internacional de doenas da
OMS. A interferncia estatal contrastada com a autonomia dos servios organizados
sob regime de direito privado, cujo ato jurdico prefeito seria o contrato.
Pode-se afirmar que, se a CNSa no conseguiu impedir o avano da reforma
psiquitrica, como pretendia com as ADI apresentadas entre 1994 e 1996 contra leis
estaduais, entre 1997 e 2002, consolida seu papel sindical patronal de mbito nacional,
com a apresentao das ADI relacionadas aos interesses empresariais dos planos e
seguros de sade e das entidades assistenciais privadas no lucrativas.
Duas ADI de 1998 incidem sobre a regulamentao pblica, em mbito federal,
das atividades desenvolvidas pelos planos e seguros de sade, questionando o atributo
estatal de regulament-lo e de exigir ressarcimento ao SUS por essas empresas pelo uso
de infra-estrutura pblica de sade pelos seus beneficirios. A primeira foi prejudicada
em funo da proposio da segunda (ADI 1931). O questionamento da lei que
regulamenta as atividades das empresas de planos e seguros de sade se inscreve no
contexto imediatamente anterior criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), no qual o MS assumiu a tarefa constitucional de regular essas atividades, que
vinham se ampliando sem nenhum controle estatal. O questionamento geral incide na
exigncia do ressarcimento ao SUS por esses planos e seguros, pela assistncia aos seus
beneficirios, com base no preceito de que dever do Estado prover assistncia
universal sade.
Cumpre ressaltar que o ressarcimento proposto na lei em questo, contudo, no
incide sobre os cidados compradores dos planos, mas sobre as empresas que exploram
esses servios, obtendo lucro com sua comercializao, realizada por pr-pagamento, e
que so favorecidas por sua subutilizao. Nos apontamentos sobre a pea inicial da
ADI 1931 realizado por Joo Luiz Barroca de Andra, diretor do Departamento de
Sade Suplementar da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) (apresentado em
18/05/1999 - anexado ao processo no STF), destaca-se que os planos e seguros de sade
eram os alvos principais das reclamaes nos rgos de defesa do consumidor at o
advento da lei 9656/1998, que, de acordo com o diretor, foi elaborada com base nas
105
discusses realizadas pela Cmara de Sade Suplementar instituda por esse

Departamento, composta por representantes de diversos segmentos ligados rea,
inclusive os planos e seguros e a prpria CNSa. O diretor conclui que o confronto com
os argumentos apresentados na ADI produz a sensao de total pasmo, questionando:
A Confederao Nacional de Sade representa hospitais, estabelecimentos de sade?
(...) A vista deste mesquinho descaso com o doente e desta avidez irracional pelo lucro
com a doena, nunca foi to urgente uma lei reguladora. H quantos anos estvamos nos
devendo a moralizao do setor!
No item a seguir sero observadas, mais diretamente, as interfaces entre as

entidades empresariais de sade e a Cmara de Sade Suplementar instituda,
inicialmente, no mbito do Departamento de Sade Suplementar da SAS/MS, passando
a compor a ANS, quando de sua criao, em 2000. importante observar, no momento,
o papel assumido pela CNSa na representao dos interesses econmico-corporativos da
frao empresarial ligada aos planos e seguros de sade. Depreende-se o tom de
confronto, presente nessas ADI apresentadas pela CNSa, ante perspectiva do
exerccio constitucional dos entes estatais de regular, controlar e fiscalizar as atividades
privadas de sade.
As ADI de 1997 a 2002 incidem, majoritariamente, sobre as sucessivas leis
criadas para disciplinar a imunidade de contribuies sociais s entidades filantrpicas
ou beneficentes de assistncia social e de sade, bem como a gratuidade dos servios
ofertados para concesso do ttulo de filantropia. Os argumentos da CNSa se assentam
na defesa de que tais entidades so eficientes parceiros do setor governamental para
enfrentar os tremendos desafios do terceiro milnio, e expressam iniciativas da
sociedade colaborar com o Estado no desempenho das atividades de interesse pblico,
devendo, nessa perspectiva, ser isentadas da cobrana de impostos, ainda que
comercializem parte de seus servios. Representam, neste caso, os interesses
econmico-corporativos da frao empresarial vinculada mais diretamente ao SUS,
tendo em vista a garantia e manuteno dos incentivos financeiros governamentais para
o desempenho de suas atividades. Nota-se, nessas ADI, o apelo noo de parceria e a
ideia de colaborao com o aparato estatal, no provimento pblico assistencial sade.
As ADI mais recentes, emitidas entre 2009 e 2010, referem-se: aos custos que o
seguro Danos Pessoais Causados por Veculos Automotores de Via Terrestre (DPVAT)
geram para os hospitais pblicos e privados conveniados ao SUS; lei estadual do Rio
Grande do Sul de 2002 que exige contratao, em tempo integral, de profissionais
registrados no Conselho Regional de Educao Fsica do estado por academias, clubes e
106
afins; e lei federal que reduz a jornada de trabalho dos assistentes sociais para 30 horas
semanais.
Destas, as duas ltimas incidem sobre formas de organizao dos trabalhadores,
questionando a legitimidade tanto da obrigatoriedade de vinculao de profissionais a
conselhos regionais, quanto da eliminao da negociao coletiva na definio de carga
de trabalho pela fixao da sua durao, comprometendo o equilbrio econmico do
setor de sade brasileiro 27.
Sobre essa temtica, embora no se tenha realizado um mapeamento geral das
Arguies de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) encaminhadas pela
CNSa, registra-se duas destas Arguies contra o Tribunal Superior do Trabalho (TST),
alegando inconstitucionalidade das decises judiciais em favor do pagamento de
adicional noturno (20% a mais) em prorrogao de jornada noturna cumprida aps as
05:00h da manh (ADPF 227, de 29 de maro de 2011, aguardando julgamento); e em
favor do pagamento de adicional de periculosidade para exposio radiao ionizante
(ADPF 229, de 05 de abril de 2011, segmento negado).
O que se considera, em ambas arguies, como bem maior a ser tutelado e a
necessidade de deciso liminar so: os graves prejuzos financeiros que as medidas
causaro aos estabelecimentos de sade do pas, principalmente os hospitais
beneficentes e/ou que prestam servios ao SUS, em face da
...catica situao financeira do setor sade neste Pas, j que atravessa uma das mais
graves crises impostas pelos gestores do Sistema nico de Sade, especialmente,
quanto ao atraso de repasse do pagamento dos servios prestados bem como o desacato
ao princpio do equilbrio financeiro dos contratos, em razo do baixo valor
remuneratrio dos servios, fixados de forma unilateral e totalmente descompromissada
com a realidade das instituies. (Petio inicial, ADPF 227, p. 16; Petio inicial,
ADPF 229, p. 14)
Os insuficientes recursos provenientes do SUS e a prpria regulamentao

pblica dos valores de remunerao dos servios so considerados os fatores
responsveis pela catica situao financeira do setor. Ainda, afirma-se que os pisos
salariais dos profissionais de sade so consideravelmente elevados, em funo da
qualificao exigida, e que a categoria patronal no dispe de condies financeiras
sequer para conceder reajustes salariais anuais, o que torna a prestao de servios de
sade, em todo o pas, financeira e operacionalmente invivel (Petio inicial, ADPF
227, p. 17; Petio inicial, ADPF 229, p. 14-15).
27
No que se refere a ADI contra a reduo da carga horria dos assistentes sociais, o Conselho Federal de
Servio Social conseguiu, junto ao STF, o direito de participar do processo de julgamento, na condio de
amicus curiae, ou terceiro interessado na deciso final, que ainda aguarda julgamento.
107
Todas essas aes judiciais movidas pela CNSa frente s reivindicaes

trabalhistas por reduo de jornada de trabalho, adicional de insalubridade, adicional
noturno, adicional de periculosidade, entre outras, evidenciam seu papel econmico-
corporativo de defesa dos interesses patronais na rea da sade. Os impactos
operacionais e financeiros que a reduo da jornada de trabalho trar para os
empresrios da rea so o argumento central dessa defesa.
Sob a mesma tica empresarial, Olympio Tvora, representante da CNSa na
Mesa Nacional de Negociao do SUS e em outros fruns deliberativos da poltica
nacional de sade, aprofunda esse argumento, explicitando sua viso sobre os interesses
dos trabalhadores implicados nesta reduo:
No contra as 30 horas, mas da maneira que est sendo colocada, um projeto que
ningum admite negociao (...). Este projeto [que institui 30 horas semanais para os
profissionais de enfermagem], em nmeros de hoje, vai ficar no mnimo R$ 5 bilhes e
meio por ano a mais, s com o gasto com a enfermagem, na rea da sade. (...) Calcula
um hospital l em So Paulo, ou no Rio de Janeiro, voc tem que fazer quatro trocas de
planto por dia, entra as 7:00 h sai a 13:00 h, das 13:00 h s 19:00 h, depois das 19:00
h 1:00 h e depois da 1:00 h s 7:00 h. [Seriam] 12 equipes, uma transitando 1:00 h da
manh para ir para casa e uma 1:00 h da manh para sair de casa, em uma cidade
grande, com transporte que sai de meia em meia hora de madrugada, como que voc
faz isso? Como eu vou fazer com uma estrutura de vestirio do meu pessoal, vou ter que
aumentar o meu vestirio, vou ter que aumentar tudo. So uma srie de implicaes que
tem nisso, que ningum leva em considerao, s quer trabalhar menos... Eu sei, no
trabalhar menos, quer ter trs empregos, porque hoje j tem dois, porque a ele pode
fazer um planto de 12 horas, ele vai trabalhar um dia sim e dois no, ele trabalha um
dia aqui, outro aqui e outro aqui, ele vai trabalhar em dois empregos e no outro vai
descansar, o outro ele vai enganar, porque ele no vai aguentar trabalhar todo santo
dia. Ento eu acho que a coisa est muito mal posta.
A reduo da jornada de trabalho analisada a partir das dificuldades de toda

ordem que causar aos empresrios e gestores da sade, enquanto os trabalhadores so
apresentados como oportunistas, alm de irresponsveis com relao ao seu prprio
trabalho.
Dante Montagnana, presidente do SINDHOSP, apresenta uma outra dimenso da
argumentao empresarial contrria reduo da carga de trabalho. Sua preocupao
incide sobre os prejuzos que a reduo da jornada pode trazer para a folha de
pagamentos dos estabelecimentos privados conveniados ao SUS. A seu ver, apenas os
estabelecimentos mais valorizados pelos planos de sade podero ter suas contas
reajustadas com essa reduo:
Ns, inclusive, pedimos um trabalho, que foi feito pela Doutora Cristina Amorim e pelo
Doutor [Eduardo] Perillo, que so da PUC, sobre o reflexo dessas 30 horas - se ns
tivermos um a eu vou dar para voc -, que muito interessante, porque demonstra que
o impacto em torno de 26% sobre a folha [salarial]. Ento, voc imagina o impacto -
a Santa Casa de So Paulo, que tem 3.000 funcionrios da rea da sade, que deve ter
uma folha enorme. Isso sem considerar que a rea da sade privada, quer seja a
108
chamada lucrativa - que hoje eu chamo entidade no filantrpica, porque de lucro ns

no temos nada. A no ser os hospitais de So Paulo, alguns hospitais de Pernambuco,
que tem condies grandes, por exemplo, so os hospitais da ANAHP, mas mesmo
assim eu fico pensando se elas teriam condies... claro que talvez elas tenham uma
diferena do restante da sade, [j] que elas so importantes para que as operadoras
vendam o plano, porque so hospitais tipo Nove de Julho, So Luiz, Santa Joana,
Einstein, Srio-Libans, que quando a operadora vai tentar negociar, oferece para toda
a diretoria da empresa esses hospitais da nata, e, para o restante, um plano diferente,
diferenciado. claro que se uma operadora perder o hospital tipo o Srio Libans, vai
mexer... ento consegue at algum pequeno reajuste, mas os outros no conseguem esse
pequeno reajuste.
A despeito da concorrncia entre estabelecimentos privados de sade, a CNSa

vem buscando organizar os interesses das vrias fraes empresariais na rea, sejam
elas prestadoras de servios lucrativas ou beneficentes, conveniadas ou no ao SUS,
bem como vendedoras de planos de sade. Autorizada a se manifestar em nome de
todos esses interesses, a entidade detm um conjunto de argumentos que envolvem a
problemtica dos repasses financeiros pblicos, diretos ou indiretos, acionando um ou
mais argumentos sem a necessidade de explicitar os grupos que, mais diretamente, delas
se beneficiariam em cada circunstncia.
Neste sentido, Daniel Coudry, diretor-executivo da ANAHP, questionado sobre
as dificuldades conjuntas enfrentadas pelos empresrios de sade, sintetiza alguns
pontos importantes defendidos em conjunto por sua entidade e pela CNSa, diante da
regulamentao estatal das atividades privadas de sade, incluindo a reduo da carga
de trabalho na rea, a proibio de abertura de capital dos hospitais e at mesmo a
obrigatoriedade de contratao de deficientes fsicos por estes estabelecimentos,
reeditando o vis de confronto perante tal regulamentao:
A dificuldade hoje uma dificuldade brasileira: h um excesso de interferncia
governamental em qualquer atividade privada. Essa uma agenda comum que a gente
enfrenta, em conjunto, quando d: carga tributria; legislao trabalhista; a questo
da carga horria dos enfermeiros, que uma questo meio gritante para o governo
inclusive, esto tentando reduzir a carga de 40 para 30 horas - isso um impacto muito
maior dentro do SUS -, no um impacto grande aqui, a gente tambm est alinhado a
estas coisas; a questo dos investimentos estrangeiros na rea da sade, que tem uma
proibio constitucional hoje, mas que ns estamos alinhados na defesa dessa abertura.
As agendas, na maioria das vezes, so comuns. (...) Um outro assunto que eu acho
importante, que a gente tem na agenda em comum, a questo dos deficientes fsicos,
da cota, da famosa cota de deficientes fsicos, e que a gente entende que no devida
para os hospitais. A gente est defendendo uma posio, timidamente ainda, eu acho,
de que em profisses muito tcnicas, essa cota no... voc concebe um deficiente fsico
na beira do seu leito? difcil n, por mais... no preconceituoso, mas uma questo
de habilidade mesmo. A gente defende a aplicao disso na rea administrativa dos
hospitais e no a cota como um todo. muito difcil para os hospitais cumprirem essa
cota. Ento essa uma outra discusso que a gente est alinhado com a Confederao
[Nacional de Sade]. um outro exemplo que me veio a mente, assim rapidamente.
109
Em sntese, as ADI impetradas pela CNSa indicam movimentaes importantes

desta entidade, ao longo dos anos 1990 e primeira dcada de 2000, na defesa dos
interesses econmico-corporativos de seus representados, quer seja em confronto direto
com o exerccio da normatizao estatal das atividades privadas de sade e das relaes
de trabalho que as envolvem, quer seja apelando para a ideia de colaborao para
obteno de isenes e benefcios por parte do Estado.
Fortalecendo a cultura da colaborao, mais recentemente, a partir de 2009, a
CNSa vem elaborando uma agenda comum com a Confederao Nacional dos
Trabalhadores na Sade (CNTS). Segundo o presidente da CNSa, em declarao
revista comemorativa dos 20 anos da CNTS (CNTS, 2011, p. 11): Esta uma relao
nova, que envolve trabalhadores e empregadores. Tenho certeza de que vamos trabalhar
juntos para construir uma sade melhor. As discusses iniciais do grupo de trabalho,
formado por trs representantes de cada uma das entidades, vem discutindo questes
relativas jornada de trabalho, regulamentao da base de clculo do adicional de
insalubridade, poltica salarial e garantias sindicais, alm da Norma Regulamentadora
32, referente segurana e sade no trabalho em servios de sade 28.
Os recursos de que dispe a CNSa para defender os interesses empresariais de
sade so provenientes do imposto sindical cobrado de suas filiadas, alm de outras
contribuies, descritas por Jos Carlos Abraho:
... como essas entidades [confederaes sindicais] se financiam? (...) Muitas pessoas
dizem assim: Ah, o imposto sindical. O imposto sindical, para as nossas entidades,
muito pouco, ele muito pouco. Existe uma outra contribuio que se chama
contribuio confederativa, que estabelecida pelas assembleias; a contribuio
assistencial, que fruto das negociaes de dissdio; e tem, como qualquer entidade, a
como se fosse uma associao, uma contribuio associativa que menor ainda. A
nica compulsria isso aqui [o imposto sindical], mas o sistema sindical brasileiro
tem uma coisa que financia as confederaes: se chama sistema S, j ouviu falar?
O subitem a seguir prope apresentar e discutir o conjunto de interesses

envolvidos na disputa, iniciada pela CNSa desde sua fundao, pela gesto dos recursos
arrecadados para o sistema S, advindos da folha salarial na rea da sade e
administrados pela CNC.
III.2.3. A CNSa na disputa por valores: sade no comrcio - ainda que seja
um business
28
Instituda pelas seguintes portarias: Portaria GM n. 485, de 11 de novembro de 2005 16/11/05; Portaria
GM n. 939, de 18 de novembro de 2008 19/11/08; e Portaria GM n. 1.748, de 30 de setembro de 2011
31/09/11.
110
A criao da CNSa inaugurou um movimento de desmembramento da

representatividade sindical empresarial at ento vinculada CNC - posteriormente
reivindicado por empresrios das reas de servios e turismo, originando a CNServios
e a CNTur. O argumento central utilizado pelos sindicalistas patronais da sade para
esta desfiliao CNC, e criao de uma nova entidade com o mesmo estatuto sindical,
diz respeito diferenciao da prestao privada de servios de sade em relao
atividade comercial.
Nesse processo de desmembramento, um dos temas centrais da agenda de
constituio da CNSa, ainda inconcluso, diz respeito contribuio compulsria retida
da folha salarial destinada s entidades privadas de servio social e de formao
profissional vinculadas ao sistema sindical - conforme o artigo 240 da CF (Brasil,
1988), repassada ao Servio Social do Comrcio (SESC) e ao Servio Nacional de
Aprendizagem do Comrcio (SENAC). Desde 2001, com o reconhecimento do
Supremo Tribunal Federal, a CNSa iniciou uma disputa legislativa com a CNC, com
vistas administrao dos recursos oriundos da contribuio destinados ao SESC e ao
SENAC.
As origens do Sistema S no Brasil remontam aos anos de 1940. Desde 1946, foi
atribudo CNC o encargo de criar, organizar e dirigir o SESC e o SENAC, seguindo o
modelo da Confederao Nacional da Indstria (CNI) em relao ao Servio Nacional
de Aprendizagem Industrial (SENAI) e o Servio Social da Indstria (SESI), criados,
respectivamente, em 1942 e 1946.
Ao SESC, de acordo com o decreto-lei que o instituiu (8621/1946), foi atribudo
o papel de contribuir para o fortalecimento da solidariedade entre as classes, o bem
estar da coletividade comerciria e, bem assim, para a defesa dos valores espirituais que
se fundam as tradies da nossa civilizao (caput). O aperfeioamento moral e
cvico da coletividade (Art.1) sua atribuio central, e se prev que ser
desempenhada em cooperao com os rgos afins existentes no Ministrio do
Trabalho, Indstria e Comrcio, e quaisquer outras entidades pblicas ou privadas de
servio social (Art. 1, 2). O custeio dos encargos do SESC, segundo o decreto, dar-
se- a partir das contribuies sobre a remunerao paga aos funcionrios (2%, de
acordo com o Art. 3, 1).
Ao SENAC, segundo o decreto-lei que o instituiu (9853/1946), atribui-se a
tarefa de ofertar cursos de aprendizagem na rea de comrcio e servios, e tambm
111
cursos prticos e de especializao para os empregados da rea, custeados a partir do

pagamento mensal de uma contribuio equivalente a um por cento sobre o montante
da remunerao paga totalidade dos seus empregados (Art. 4). Na atualidade, a
despeito de algumas alteraes na regulamentao do SESC e do SENAC, preservam-se
os princpios bsicos de sua criao.
Analisando esses objetivos, Rodrigues (1998) observa que as articulaes entre
SESI/SESC e SENAI/SENAC correspondem a um esforo de racionalizao do
ambiente industrial e comercial, dentro e fora do espao de trabalho, estimulando a
produtividade e o consumo, com vistas garantia, tambm, da paz social. Delgado
(2007) remonta Carta da Paz Social, divulgada pela CNI e pela CNC em fins de 1945,
para aprofundar a discusso sobre o projeto empresarial de poltica social materializado
no sistema S e nos posicionamentos patronais nos mbitos legislativo e da justia do
trabalho. Ainda, segundo Delgado, a poltica social empresarial logrou tanto dificultar
que os institutos de previdncia e a poltica social governamental se transformassem em
veculos de mobilizao trabalhista, como interferir na formao da identidade poltica
dos trabalhadores.
Assim, por meio do sistema S, as confederaes patronais passam a conformar
diretamente a mo-de-obra, por meio de uma formao tcnico-profissional adequada
para atender as necessidades de seus negcios. Ao mesmo tempo, o sistema S vem
atender aos propsitos hegemonizantes/pedaggicos, embasando o projeto de
(con)formao da classe trabalhadora sob direo do projeto poltico capitalista em
curso.
Em 2010, foram recolhidos da folha salarial e destinados aos cofres do Sistema
S29 cerca de R$ 11 bilhes (Sofia, 2010). Neste trabalho, no ser possvel entrar no
mrito de como esses recursos parafiscais vm sendo, em parte, utilizados para
prestao de servios pagos30 (Xavier & Carneiro, 2006), e mesmo suas aplicaes no
mercado financeiro (Sofia, 2010). Os argumentos envolvidos na criao de um sistema
S da Sade pela CNSa sero aqui priorizados, tendo em vista a perspectiva de
29
Incluindo SESC, SENAC, SESI, SENAI, Servio Nacional de Aprendizagem Rural (SENAR), Servio
Nacional de Aprendizagem do Cooperativismo (SESCOOP), Servio Social do Transporte (SEST),
Servio Nacional de Aprendizagem do Transporte (SENAST), Servio Brasileiro de Apoio s Micro e
Pequenas Empresas (SEBRAE), entre outros.
30
No tocante ao percentual de oferta de vagas gratuitas em aprendizagem, formao inicial e continuada
e em educao profissional tcnica de nvel mdio, ver decreto presidencial n. 6633/2008, que altera o
regulamento do SENAC.
112
influenciar mais diretamente a formao tcnica e tico-poltica dos trabalhadores da

rea da sade.
Em 2010, o deputado Carlos Neder (PT-SP) ressaltou os interesses econmicos
envolvidos na criao do Sistema S da Sade durante a audincia ocorrida na
Assemblia Legislativa de So Paulo, questionando se seria um sistema S da Sade ou
um sistema cifro ($) da sade? 31. Como destaca Jos Carlos Abraho, atual presidente
da CNSa, a questo oramentria uma dimenso importante da disputa, dado que
O sistema S a quinta arrecadao do Brasil. (...) Isso uma briga que a gente tem,
porque hoje a gente est falando em alguma coisa de R$ 300 milhes por ano, que so
valores arrecadados nas empresas de sade, isso no nenhum imposto, e que vai
desde 1947 para a Confederao do Comrcio.
Olympio Tvora tambm ressalta que os recursos do sistema S, caso passem s

mos da CNSa, contribuiro para solucionar as dificuldades enfrentadas pela entidade,
desde sua criao, decorrentes da restrio oramentria, bem como para ampliar sua
atuao na formao tcnico-profissional e na assistncia social aos trabalhadores da
rea:
... ns temos uma limitao financeira, por duas coisas: primeiro, porque uma boa
parte dos nossos afiliados trabalham para o SUS e recebem muito pouco, e no tem
jeito de voc cobrar uma mensalidade associativa, uma contribuio confederativa...;
[segundo,] o grande recurso viria atravs do sistema S, que a Confederao teria como
poder gerir o sistema S, teria uma participao de 5%-6% da arrecadao, para poder
tocar esse servio, como a Confederao do Comrcio e da Indstria j vm hoje
[realizando]. A Confederao tem uma participao neste valor, e poderia ter uma
equipe muito maior para gerir este sistema S, que seria obrigao dela.
Nesta tese, considera-se fundamental observar os interesses econmico-

corporativos em disputa, mas, tambm, como prope Lima (2010), o conjunto de ideias,
valores e prticas envolvidos no Projeto de Lei do Senado que cria o Sistema S da
Sade (PLS n. 131/2001). Essa abordagem possibilita verificar em que medida a disputa
pelos recursos para criao de um Sistema S prprio se restringe ao mbito econmico-
corporativo, e o quanto pode ser considerada expresso da escalada das entidades
empresariais de sade ao nvel tico-poltico.
Tal projeto consiste em criar e gerenciar um novo Sistema S, que se comporia
pelo Servio Social da Sade (SESS) e pelo Servio Nacional de Aprendizagem da
Sade (SENASS). A apresentao do projeto pelo ex-senador Geraldo Althoff
(PFL/SC) contou com o apoio da Frente Parlamentar da Sade (FPS), da FBH, da CMB,
31
Em discurso proferido na 159 Sesso Ordinria da Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo, em
16/12/2010, que discutiu o PLC 45/2010, que autoriza destinao de 25% de leitos e outros servios
hospitalares das OSS paulistas para os planos privados de sade. Dirio Oficial do Estado de So Paulo,
sesso legislativa, 22/12/2010, p. 21.
113
da Abramge, do Sinamge e do Conselho Nacional de Auto-Regulamentao de

Medicina de Grupo (Conange), bem como do Sindicato Nacional das Empresas de
Odontologia de Grupo (Sinog), da Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade
(CNTS), da Pastoral da Criana e do Ministrio do Trabalho. De acordo com o PLS
131/2001, o SENASS dever:
...organizar, manter e administrar escolas de aprendizagem e centros de treinamento
para os trabalhadores em estabelecimentos de servios de sade, alm do
aperfeioamento da mo-de-obra existente.
Ao SESS, caber desenvolver, executar e apoiar programas voltados

promoo social e humana dos trabalhadores em estabelecimentos de servios de
sade, nas reas de sade, alimentao, segurana no trabalho, educao, cultura,
esporte, lazer e assistncia infncia. (Senado Federal, 2008, p.1)
Lima (2010, p. 411) identifica que as principais justificativas para a criao do
Sistema S da sade se assentam em duas bases: a noo de que sade no comrcio;
e a falta de prioridade e investimento do sistema SESC/SENAC em aes mais
diretamente voltadas assistncia social e capacitao profissional na rea de sade.
De fato, na audincia pblica com a finalidade de instruir o PLS 131/2001,
realizada na Comisso de Assuntos Sociais do Senado (CAS), em 30/08/2005, estes
aspectos foram centrais para a defesa do projeto. Como informa o texto do PLS
131/2001:
Sade no comrcio, servio, inclusive reconhecido h mais de 30 anos pelo
Supremo Tribunal Federal, quando isentou a categoria do recolhimento do ICMS
[Imposto sobre Circulao de Mercadorias].
Este seria o primeiro fundamento legal de que sade no comrcio para o

qual apelam os propositores do PLS 131/200132. O Cdigo de tica Mdica outro
fundamento utilizado nesta distino entre a prestao de servios privados de sade e
as atividades ligadas ao comrcio, na medida em que define que a medicina no pode
ser exercida como comrcio, portanto, no deve ser uma atividade comercial que visa o
lucro, mas uma atividade social. A terceira distino, apontada pelo relator do PLS em
questo, afirmada pelo fato de existir na rea de sade a figura jurdica da filantropia,
enquanto no comrcio no h estabelecimento filantrpico (Senado Federal, 2005).
32
De acordo com o Decreto-Lei n. 406/1968, alterado pela Lei Complementar n. 116/2003, os
estabelecimentos privados de sade devem recolher o Imposto Sobre Servios (ISS), estando isentos, de
acordo com a Lei complementar n. 87/1996 (tambm conhecida como Lei Kandir), do recolhimento do
ICMS.
114
Demarcadas essas diferenas que embasaram a prpria reivindicao de

separao da FENAESS da CNC e a disputa pela criao da CNSa, concluda em 2001
com o reconhecimento da entidade pelo STF -, os defensores do PLS em questo
investem no segundo argumento, de que a CNSa detm os conhecimentos e o saber na
rea da sade, por representa-la diretamente. De acordo com a minuta do parecer sobre
o PLS elaborada pelo senador Srgio Guerra para a CAS, em 2008,
Nos anos em que o setor de prestao de servios aos trabalhadores da rea de sade
permaneceu vinculado ao SESC e ao SENAC, para os quais carreou expressivas somas,
acumulou problemas graves e crnicos, quer na atividade de assistncia social, quer na
capacitao profissional de seus trabalhadores. Isso porque nem sempre fizeram parte
do elenco de prioridades daquelas instituies e, quando se lhes dispensou alguma
ateno, faltou queles servios a experincia, a habitualidade e o conhecimento do trato
com a sade, pr-requisitos que julgamos indispensveis para a execuo das tarefas
cometidas. (Senado Federal, 2008, p. 2)
Acompanhando o argumento do relator, as novas exigncias que se impem para

a qualificao e capacitao dos trabalhadores para a rea demandariam uma poltica
diferenciada em relao desenvolvida pelo SENAC. Guerra afirma, nesse sentido, que
O setor de sade, devido sua amplitude e estratgico interesse nacional, deve ter suas
necessidades de formao profissional e lazer educativo atendidas por entidades
originrias de suas bases patronal e profissional, voltados exclusivamente para este
mister. Somente por meio das entidades que realmente detm os conhecimentos e o
saber na rea de sade, podero ter implantados projetos que respondam aos anseios,
necessidades e demandas, presentes e reprimidas, de um setor de importncia vital para
a sociedade brasileira, to precariamente assistida. (...) S teremos uma qualificao
adequada, que atenda integralmente as necessidades dos trabalhadores, das instituies
e do mercado, se os programas forem elaborados com base nas realidades existentes
que, por conterem peculiaridades bem marcantes, exigiro estratgias e contedos
diferenciados e especficos. Somente quem ostenta conhecimento pela vivncia e
convivncia setoriais, est realmente habilitado a programar e executar qualificada
formao profissional. (Senado Federal, 2008, p.2-3).
Para sua viabilizao, o PLS prev que as contribuies atualmente devidas

pelos estabelecimentos de sade ao SENAC e ao SESC, devem passar a ser recolhidas,
nas mesmas alquotas e prazos e pelo mesmo sistema, em favor do SENASS e do SESS,
e que os profissionais autnomos (mdicos, dentistas, psiclogos e demais profissionais
liberais) devero contribuir anualmente para o Sistema S da Sade (Senado Federal,
2008).
Uma diferena marcante entre o Sistema S da Sade e os seus correlatos
existentes que, segundo o PLS 131/2001, este dever ser dirigido por um Conselho
Nacional responsvel por definir as polticas e diretrizes de cada servio e eleger sua
Diretoria Executiva, em carter tripartite e paritrio (com representantes dos
empresrios, trabalhadores e governo), bem como por Conselhos Regionais organizados
na mesma lgica. O relator do PLS no concorda, contudo, que a forma como ser
115
distribuda a presidncia desses Conselhos deva ser regulamentada. Sobre este ponto,
afirma:
Entendemos que esse aspecto seja discutido e decidido pelos prprios interessados, que,
tendo em vista sua composio paritria, ho de encontrar a forma que mais favorea a
gesto democrtica desses Conselhos. (Senado Federal, 2008, p. 6)
Sem mencionar como se comporia a presidncia desses Conselhos, o presidente

da CNSa, Jos Carlos Abraho, apresenta a proposta de gesto tripartite constante do
PLS como um meio para que o Sistema S da Sade seja visto como conquista do
conjunto de integrantes da rea da sade - sejam empresrios, trabalhadores, instituies
pblicas e privadas de ensino na rea:
... depois que a gente assumiu [a presidncia da CNSa,] a gente comeou a mudar, a
dar caractersticas diferentes, de querer que esse sistema S da sade seja
compartilhado com o trabalhador, que sejam utilizadas as escolas de sade pblica e
no fique com essas manias de um monto de construes de prdios de Senac, de Sesc
e tal, e voc invista o dinheiro em treinar os nossos profissionais, que uma demanda
que a gente tem. (...) Voc que est l na Escola [ENSP/Fiocruz] sabe disso, a gente
precisa de recurso. Voc imagina se, independentemente de se a Confederao v
participar dessa gesto, tripartite, com governo, com trabalhador e com empregador
(...), a gente colocar R$ 300 milhes para qualificar os nossos trabalhadores, voc
acha que seria legal?
O SENASS dever se voltar qualificao e capacitao de trabalhadores para a

sade, de acordo com os requisitos tcnicos e tico-polticos empresariais, tanto por
meio do consenso produzido a partir da ideia de administrao tripartite, quanto da
capacidade pblica instalada de ensino e formao profissional na rea. A no-
regulamentao quanto alternncia do cargo de presidncia dos conselhos gestores do
sistema S apresentada pelo relator indica que a CNSa e suas federaes regionais
podero recorrer prerrogativa constitucional de que a elas cabe, ao final, a
administrao dos recursos arrecadados.
O apoio da Frente Parlamentar de Sade (FPS) pode ser claramente identificado
na defesa ao projeto apresentada pelo deputado federal Rafael Guerra (PSDB/MG),
ento presidente dessa Frente, na Audincia Pblica na CAS, em 2005. Seus
argumentos, em nome da FPS, que ento congregava 25 senadores e 245 deputados,
centraram-se na defesa de unio, aglutinao, em torno do que chama de setor
sade:
Temos procurado sempre, ao longo desses dois anos e meio na Presidncia da Frente
[Parlamentar de Sade], reunir o setor, somar foras, aglutinar o setor, para que ele se
fortalea. Na verdade, o que temos visto ao longo dos anos e dos governos? O setor
sade sempre fica reivindicando, questionando as equipes econmicas e sendo
questionado pelas equipes econmicas. O setor sade considerado um setor que no
tem qualidade de gesto. Toda vez que se fala em financiamento da sade, vem a
questo da gesto, a questo das fraudes. Hoje, muitos daqueles que nos acusavam de
m gesto e de fraudes esto na vitrine e sendo acusados tambm. (...) Por que a sade
116
sofre tudo isso? Exatamente pela falta de aglutinao, de unio, de uma postura comum
de todos os setores. Falo muito, desde que assumi a Frente Parlamentar [de Sade], que
os profissionais da sade precisam estar ao lado das empresas de sade e no em
confronto uns com os outros. Os mdicos no devem brigar com os hospitais.
Precisamos de um aparelho formador de recursos humanos, a universidade junto com os
hospitais, junto com os profissionais. (...) Da mesma forma, a indstria que trabalha
com o setor sade. No temos que ficar confrontando com a indstria de equipamentos,
com a indstria farmacutica. (Senado Federal, 2005, p. 2-3. Grifos nossos)
O PLS 131/2001 apresentado, assim, como de interesse de todos os grupos

envolvidos neste bloco da sade ou setor sade: trabalhadores, empresrios
prestadores de servio e industriais, instituies estatais, usurios, indistintamente. O
confronto entre esses diversos componentes tido, nessa perspectiva, como nocivo ao
conjunto, enquanto a colaborao o caminho apontado para o xito na garantia de
prestao de servios de sade com qualidade de gesto e, consequentemente, com
melhor aproveitamento dos recursos financeiros aportados.
Em entrevista para esta pesquisa, Jos Carlos Abraho, presidente da CNSa,
expressa o alinhamento a esta perspectiva por parte da entidade (grifos nossos):
Ns vamos ter que trabalhar gesto, ns vamos ter que compartilhar gesto, ns vamos
ter que conscientizar a nossa sociedade da utilizao dos nossos recursos, ns vamos
ter que quebrar paradigmas. No [se deve separar, dizendo] isso aqui pblico, isso
privado. A forma que cada um vai gerir que tem que ser compartilhada e isso vem um
pouco da misso que a gente d para a Confederao, como rgo maior de
representao constitucional de todo o setor, afinal, do Brasil. Esse tem que ser o
olhar, eu no posso s olhar o hospital, eu no posso olhar a clnica, o laboratrio, eu
no posso olhar a operadora, eu tenho que olhar o sistema como um todo e procurar
proporcionar que ele dialogue entre si, que ele possa interagir entre si, com respeito,
com tica, com seriedade e mantendo os conceitos do que hoje um termo de moda,
mas que sempre foram os princpios da sustentabilidade. E a sustentabilidade, qual o
trip? O social, o econmico e hoje o ambiental, porque o homem agride muito, ns da
rea da sade consumimos muita energia, ns consumimos muito plstico, derivados do
petrleo, ns agredimos o meio ambiente, os hospitais antigos com caldeiras, ns
desperdiamos energia, o nosso setor um dos que mais gastam energia no mundo
inteiro. Qual o hospital ou servio de sade que no deixa uma luz acessa, um ar
condicionado ligado com uma porta aberta, uma janela aberta? Est indo embora a
energia. Ento, voc v como este setor tem uma complexidade, que ele mexe... no s
com a assistncia. Eu no posso ter um doutor que faz a cirurgia, uma neurocirurgia,
uma cirurgia cardaca, atende o doente no CTI, no centro cirrgico, mas se essa
engrenagem a volta toda no funcionar como um verdadeiro time, todo mundo
comprometido, todo mundo olhando para o mesmo foco, trabalhando para o mesmo
foco. (...) Voc veja, na poca do [Sergio] Arouca era assim: o sanitarismo do Arouca
[versus] a iniciativa privada... No tem isso [mais], vamos pegar, vamos sentar e
vamos conversar todo mundo. Essa a viso de Jos Carlos [Abraho]. No h espao
no mundo hoje mais, que no se construa atravs do dilogo, cada um respeitando a
importncia do outro.
Ainda que no se possa fazer uma transposio linear entre o pensamento de

Giddens (2000) e o depoimento de Abraho, possvel supor que a ideia de mudana de
paradigmas apresentada no trecho destacado remete perspectiva da nova ordem ps-
tradicional, delineada criticamente na Parte I desta tese. De acordo com esta nova
117
ordem, as sociedades no comportam mais antigas polarizaes entre capital versus

trabalho / pblico versus privado. Este o argumento para a afirmao do entrevistado
de que a CNSa representa os interesses de todos os grupos envolvidos no setor sade,
apoiado na ideia de sustentabilidade, que deve envolver desde a sociedade em sentido
amplo at os empresrios/gestores e o conjunto de trabalhadores de um estabelecimento.
Todos devem estar focados na mesma perspectiva, construda pelo dilogo e no pelo
confronto atribudo a uma postura j superada, construda pelo movimento sanitrio.
A temtica da gesto dos negcios na rea, envolvendo a obteno de lucro,
afirmada a partir da mesma lgica, em outro trecho da mesma entrevista, pelo
presidente da CNSa:
Isso foi a evoluo do prprio processo de profissionalizao da sade. O setor
inclusive privado, custou mais a profissionalizar-se, na minha viso. Por qu? Porque a
coisa ia andando, no ia como hoje parando, vendo que sade um business - eu no
estou falando que um negcio de ganhar dinheiro - um negcio, ele tem que dar
resultado. Se ele pblico, qual o resultado? fundamentalmente o equilbrio, a sua
sustentabilidade na melhor ateno sade proporcionada a nossa populao, com
qualidade e com segurana (...). A entidade privada, ela tem como seu princpio, o
resultado do lucro. O que no quer dizer que ter lucro financeiro no tem que dar o
resultado tcnico, at porque a sade um negcio diferente. Quando se fala um
negcio, mas uma coisa diferente, porque no lida com alguma coisa que voc
mensura; voc mensura vida? (...) Ento, voc lidar com a sade diferente, o
profissional da sade diferente, ns temos uma sensibilidade diferente.
A assertiva denota a compreenso do entrevistado de que a prestao de servios

de sade, seja pblica ou privada, um negcio, ainda que com uma particularidade
muito especial, pois lida com a vida. Por meio da noo de sustentabilidade, o lucro dos
negcios na rea se dilui na discusso da qualidade tcnica.
Essa perspectiva pode ser complementada com a apresentada por Daniel Coudry,
diretor-executivo da ANAHP, a partir do questionamento sobre o conceito de
sustentabilidade (grifos nossos):
... o conceito geral de sustentabilidade, do trip, no s o meio ambiente, a gesto
de pessoas e o resultado financeiro. Se voc no consegue um desses trs seu negcio
no anda. A gente est procurando auxilio da Fundao Dom Cabral, eles acharam
maravilhosa a nossa ideia de trabalhar isso juntos, de fazer um curso mesmo para os
nossos funcionrios e entender como que a gente pode contribuir nessa rea. E no
so s aes isoladas, [mas] de tentar estabelecer uma poltica mesmo, que a gente
possa orientar o associado (...). No s economizar gua, economizar energia, faz
parte de uma conscientizao geral da instituio. E desdemonizar lucro. Lucro no
pecado! Lucro necessrio para viabilizar o sistema como um todo. Claro que o lucro
desmedido, que penaliza os outros, os outros trips, a no vai..., mas o equilbrio
dessas trs foras o que a gente est tentando construir, incipientemente, alguma
coisa aqui.
Depreende-se desta afirmao que os empreendimentos exitosos na rea sa

aqueles com melhores resultados assistenciais e financeiros, bem como com
118
comprometimento scio-ambiental. A noo de resultado se apoia na noo de

qualidade tcnica, quer envolva ou no o lucro, medida por parmetros internacionais de
certificao (que sero discutidos no item a seguir).
As mudanas mais amplas ocorridas no modo de produo, a partir do avano
cientfico-tecnolgico, bem como nas relaes de trabalho, com a flexibilizao dos
contratos e as diversas formas de precarizao do trabalho, vm moldando tais
propostas.
A crescente incorporao de novas tecnologias diagnsticas, teraputicas e de
informao, sobretudo a partir dos anos 1990 (Lima, 2010), abrem novas oportunidades
de negcios na rea da sade, ao ponto de, nos anos finais da primeira dcada do sculo
XXI, esta ser afirmada como um poderoso setor da economia, capaz de gerar empregos
diretos e indiretos, seja na rea assistencial - na medida em que envolve construo,
alimentao, lavanderia, comrcio de materiais, segurana, etc -, seja na indstria e nas
reas de produo de medicamentos, equipamentos, tecnologia, inovao e insumos
estratgicos. Nesse sentido, seguindo as pistas de Lima (2010, p. 336):
O que parece diferenciar a anterior burguesia empresarial nacional da nova burguesia
de servios de sade so os movimentos de reestruturao produtiva, de
internacionalizao e financeirizao dos ramos sade e previdncia.
O autor discute um estudo que afirma que, entre 1989 e 1998, as importaes de
equipamentos mdico-hospitalares pelo setor privado sofreram um aumento de 339%,
especialmente no que tange os equipamentos eletrnicos. A incorporao de
componentes microeletrnicos em equipamentos largamente utilizados, como
termmetros e estetoscpios, marcapassos e aparelhos para surdez, e a incorporao
tecnolgica de novos materiais e produtos qumicos aos materiais de consumo
hospitalares, promoveram mudanas profundas na produo dos servios de sade.
Lima ressalta, nesse sentido, que
... para as empresas de equipamentos mdico-hospitalares altamente internacionalizadas
como a General Electric (GE) e a Siemens, por exemplo, interessavam o avano e a
ampliao de cobertura da medicina privada, bem como a adeso do sistema de sade
dos pases perifricos a parmetros de funcionamento caractersticos dos padres norte-
americanos, pois isso facilitaria a penetrao dos elementos constitutivos do seu sistema
de sade, incluindo os fornecedores de insumos (produtos farmacuticos e
equipamentos mdico-hospitalares). (Lima, 2010, p. 362-363)
As novas tecnologias da informao tambm vm tambm se difundindo na

rea, atravs dos pronturios eletrnicos e da padronizao de terminologias e tabelas de
procedimentos como formas de facilitar o fluxo de informaes sobre os pacientes, a
comunicao entre prestadores de servios, empresas de planos e seguros e rgos
119
financiadores e reguladores e instituindo um maior controle sobre os processos de

trabalho. Bases informatizadas com informaes mdicas e de utilizao de insumos,
bem como registros de toda ordem sobre procedimentos e resultados, incluindo dados
sobre satisfao do cliente (Furtado et al., 2011), passam a indicar novos
ordenamentos para as prticas profissionais.
Destacam-se o aperfeioamento e a criao de novas tecnologias aplicadas rea
teraputica, permitindo a realizao de procedimentos menos invasivos, expondo os
pacientes a menos riscos, bem como diminuindo a permanncia dos pacientes nos
hospitais (Lima, 2010, p. 364). A medicina baseada em evidncias e a qualificao dos
hospitais segundo padres internacionais de gesto empresarial, entre outras inovaes
no modo de produzir assistncia sade, ganham projeo a partir da incorporao
dessas tecnologias pelos hospitais privados.
Na tica empresarial, o acesso a informaes por parte dos usurios dos
servios, facilitado com a difuso da internet, teria trazido tona a preocupao, tanto
das empresas de servios como tambm dos planos e seguros de sade, de orientar o
exerccio do processo de escolha por parte dos consumidores.
Tal preocupao se estende aos profissionais de sade, frente ao crescente
volume de inovaes diagnsticas e teraputicas e os custos desses servios, para que
realizem escolhas custo-efetivas, como afirma Ferraz (2008, p. 85):
Um investimento absolutamente crtico para a busca da eficincia do sistema de sade
a educao de todos os seus participantes. O estabelecimento e conhecimento dos
direitos e deveres de cada participante do sistema de sade, dos limites de atuao, bem
como do adequado e correto uso do conhecimento disponvel, so fundamentais para
orientar as mais simples decises.
As mudanas nas relaes de trabalho nestas instituies, a partir dos anos 1990
podem ser observadas a partir, ente outros elementos, da terceirizao, da incorporao
de incentivos ao salrio dos trabalhadores contratados, do aumento da produtividade do
trabalho introduzido a partir das novas tecnologias, bem como da conformao dos
trabalhadores a partir dos novos parmetros tcnico-cientficos e de gesto empresariais
(Lima, 2010).
O livro Responsabilidade social e tica em organizaes de sade (Furtado et
al., 2011), publicao da srie FGV Management, ilustra o projeto defendido pela
CNSa, bem como pela ANAHP, de construo de novas formas de gesto de negcios e
novos padres profissionais nos estabelecimentos de sade, extensivo administrao
120
pblica. Tendo por base as noes de sustentabilidade socioeconmica,

responsabilidade social corporativa e de um ativismo tico-social empresarial, afirma:
As empresas, como atores de primeira grandeza no mercado global, so grandemente
responsveis pela evoluo da moral social, uma vez que os agentes sociais respondem
aos estmulos e aos condicionamentos do ambiente no qual se movem. As polticas das
organizaes influenciam a cultura muito mais do que a arte, a cincia ou a religio.
Assim, uma empresa bem-sucedida, estvel, formada por pessoas satisfeitas, seguras e
felizes impactando a sociedade, ser capaz de reconstruir, por meio da cooperao e
integridade, a desgastada malha social na qual nos encontramos, e o far com muito
mais rapidez do que qualquer outra organizao. (Furtado et. al, 2011, p.30)
A responsabilidade social corporativa apresentada, triplamente, como:

exerccio de cidadania; exigncia do consumidor; e estratgia de agregao de valor
empresa. A sustentabilidade de uma organizao dependeria, nesse sentido, da adoo
da responsabilidade social, como viso estratgica (Idem, Ibidem, p.58):
Sublinhamos que as prticas de sustentabilidade tm sido um eixo comum e de
destaque, principal objetivo da prtica da governana corporativa. Essa governana deve
observar e propiciar, ao longo do tempo, o maior nvel de desenvolvimento da empresa,
objetivando a maximizao de seu valor, com sustentabilidade. Assim, a satisfao no
s dos proprietrios das empresas, mas tambm de toda uma comunidade de partes
relacionadas os stakeholders: os empregados, as comunidades onde a empresa atua, os
governos arrecadadores de impostos, entre outros.
Fortalecendo as noes de sociedade civil ativa e de individualismo como

valor moral radical, como prope Giddens (2000), o texto afirma que o planejamento
sustentvel dos negcios deve incorporar a responsabilidade social corporativa,
envolvendo e coordenando seus trabalhadores, consumidores e a populao do entorno
para sua execuo. Assim, vrias aes propostas se relacionam preveno, promoo
e estmulo a estilos de vida saudveis, e respeito ao meio ambiente.
Ao abordar, mais diretamente o que chama de hospital dos nossos sonhos, a
publicao busca vincular ideia de responsabilidade social a noo de fidelizao do
cliente/usurio marca do servio prestado.
O clima organizacional que permeia os estabelecimentos de sade, segundo
esses parmetros, deve orientar o novo comportamento dos trabalhadores para a garantia
de boas prticas, qualidade, custo-efetividade, trabalho em equipe, responsabilidade
scio-ambiental e satisfao do cliente/usurio. Nesse sentido, a lealdade do
cliente/consumidor deve ser medida a partir de variveis relacionadas sua experincia
vivida no estabelecimento, apreendidas racionalmente e emocionalmente, desde o
agendamento do procedimento at o pagamento (Furtado et. al, 2011). Como se ver no
subitem a seguir, essas ideias vem sendo amplamente difundidas entre os empresrios
da sade em seus congressos.
121
As prprias entidades empresariais incorporaram o modelo de governana

corporativa em suas estruturas internas, como indica Jos Carlos Abraho:
A gente hoje assumiu a entidade, comeou a procurar dar uma gesto participativa e
profissional. A Confederao Nacional de Sade a nica Confederao dessas que
existem que tem certificado de ISO 9001. Ento voc tem misso, voc tem deveres e
obrigaes, dos diretores e dos colaboradores, quer sejam estes colaboradores
celetistas ou at os contratados para fazerem consultorias ou trabalhos que vo
executar l. um diferencial. E anualmente, voc vem uma estrutura independente que
faz a reavaliao dessa ISO 9001. Essa Confederao tem os seus nmeros e sua
gesto aberta, auditados anualmente. No existem esquemas, como eu te falei, de jeton,
de participao de diretoria, no tem. uma viso que diferente de outras
confederaes, que diferente de outras instituies.
A criao do Sistema S da Sade materializa, assim, o propsito empresarial na

rea de direcionar a qualificao e capacitao dos trabalhadores para atender s novas
exigncias da sade como um business, em mbito administrativo e assistencial.
O PLS 131/2001 tramitou na CAS entre 2005 e 2007, e sua votao foi adiada
pelos argumentos da CNC quanto aos resultados positivos das atividades desenvolvidas
pelo SESC e pelo SENAC na rea (Senado Federal, 2005). O PLS foi arquivado por fim
de mandato, em janeiro de 2007, e reaberto em fevereiro do mesmo ano, subscrito
novamente pelo senador reeleito Srgio Guerra.
Neste intercurso, em 2008, o Projeto foi encaminhado para anlise Consultoria
Jurdica do Ministrio do Trabalho e Emprego. O parecer emitido pela Advocacia-Geral
da Unio no constatou bice jurdico, sugerindo o retorno dos autos ao gabinete do
ministro do Trabalho, apresentando posicionamento favorvel aprovao do PLS,
sugerindo que o mesmo fosse vinculado ao Ministrio da Sade
(Parecer/Conjur/MTE no 508/2008, 16), bem como que sejam ouvidos o Ministrio
da Fazenda e o Ministrio da Sade (Idem, 19).
No parecer elaborado em 2008 pelo senador Srgio Guerra, o relator do PLS
afirma que o MS emitiu posicionamento favorvel criao do Sistema S da Sade33,
tendo afirmado que este
...oferece um instrumento importante para o cumprimento da misso constitucional do
SUS, no que diz respeito qualificao e ao bem-estar dos recursos humanos para o
setor da sade (Senado Federal, 2008, p. 5).
Contudo, no parecer apresentado pela consultoria jurdica da Advocacia-Geral

da Unio, em 2008 (Parecer/Conjur/MTE/n. 508/2008), registra-se um posicionamento
diferente por parte do MS:
... o MS (...) argumenta a necessidade, seja em um novo servio, seja no aprimoramento
do SENAC, de introduzir uma vinculao ao cumprimento constitucional do Sistema
33
A minuta elaborada pelo senador Srgio Guerra no especifica de onde foi extrada a afirmao.
122
nico de Sade (SUS) e suas escolas e centros formadores. Nada disso est presente no
referido projeto de lei. Pondera que a criao de outras entidades do Sistema S poderia
implicar fragmentao de recursos e sobreposio de funes no campo da qualificao
profissional, assim como imobilizao de recursos oramentrio-financeiros escassos na
construo de estruturas fsicas e sua aplicao em atividade-meio. (...) Dessa forma,
desfavorvel aprovao imediata do PLS, recomendando que, dada a complexidade,
seja o debate aprofundado entre as instituies a ele relacionadas.
Em 2009, o PLS 131/2001 foi encaminhado Comisso de Assuntos

Econmicos do Senado (CAE), a partir do requerimento do senador Aloizio
Mercadante, que entendeu que a
criao do Servio Social da Sade (SESS) e do Servio Nacional de Aprendizagem da
Sade (SENASS) gera impactos econmicos que demandam a anlise por parte da
Comisso especializada da Casa. (Requerimento N 1.371, de 2009)
O PLS em questo foi novamente arquivado ao final da legislatura de seu

relator, em janeiro de 2011, podendo ser reaberto a qualquer momento.
Registra-se que o debate em torno do PLS 131/2001 sequer considera a
definio constitucional de que cabe ao SUS ordenar a formao de seus recursos
humanos (Brasil, 1988, seo sade art. 233/200, inciso II/III), reduzindo o prprio
SUS a um servio, concorrente no mercado com os planos de sade, desfigurado pelas
novas formas de gesto empresarial do trabalho, dos recursos financeiros e, sobretudo,
dos resultados esvaziando-o de seu potencial transformador das relaes sociais ou do
modo de andar a vida34 do conjunto da populao brasileira.
Assim, independentemente de ser gerido pela CNC ou pela CNSa, o conjunto de
valores (monetrios e no monetrios), ideias e prticas que alicera a assistncia social
e a formao profissional oferecidas pelo sistema S (seja da sade ou do comrcio)
fortalece a cultura da colaborao, na medida em que forja articulaes entre interesses
pblicos e privados em nome de uma paz social e de uma qualificao tcnico-
profissional que, em ltima anlise, incorpora a noo de qualidade, eficincia e
resolutividade assistencial tica empresarial.
Tomando por base as reflexes apresentadas na Parte I desta tese, possvel
afirmar que o PLS 131/2001 expressa, alm da disputa em nvel econmico-corporativo,
tambm a ampliao da organizao das entidades empresariais de sade e sua
articulao com os pressupostos do projeto neoliberal da Terceira Via, na medida em
34
Expresso de Canguilhem (2001) utilizada correntemente no campo da sade coletiva, a partir da
considerao da sade como sntese de mltiplas determinaes e fator inaugural da condio humana do
andar a vida. Polaridade dinmica entre o indivduo e o meio, os modos de andar a vida relacionam-se
capacidade das coletividades humanas responderem s condies em que vivem, adaptando-se a elas ou
desafiando-as.
123
que, em sua defesa, a CNSa prope integrar instituies pblicas e privadas,

representantes de empresrios e de trabalhadores na rea.
O subitem a seguir apresentar a atuao das entidades empresariais de sade,
com destaque para a CNSa, em diferentes fruns organizados por elas prprias ao longo
das duas ltimas dcadas, buscando elementos para melhor dimensionar a ampliao de
sua conscincia e organizao poltica.
III.2.4. A CNSa na difuso de valores, ideias e prticas entre os empresrios da

sade
A organizao de eventos pelos/para os empresrios da sade no Brasil remonta

o contexto de organizao das entidades empresariais de sade. Czapski & Medici
(2011) registram a realizao do congresso sobre medicina do trabalho35 ocorrido em
So Paulo, em 1964, voltado a avaliar o local de trabalho, propondo pequenas
mudanas que reduziam os riscos sade e, com isso, a incidncia das doenas
ocupacionais (Ibidem, p.146); bem como do Simpsio Brasileiro de Medicina de
Grupo, organizado pela ABRAMGE em 1972 e sediado na Faculdade de Sade Pblica
da USP; e do 2 Congresso Internacional de Medicina de Grupo, organizado pela
ABRAMGE e co-patrocinado pela FBH, em 1973, no Rio de Janeiro, no qual,
Representando o Presidente da Repblica, o Ministro da Sade, Mrio Machado de
Lemos, usou seu discurso para adiantar as concluses do grupo de trabalho ento criado
pelo governo para formular uma nova poltica nacional de sade. Seria sintonizada com
o acelerado desenvolvimento econmico o produto interno bruto, PIB, ultrapassara o
ndice dos 70% - mas estaria a servio da justa distribuio de renda, disse, rebatendo
de antemo s usuais crticas contra a forte concentrao de renda. O ministro frisou a
deciso governamental de: estruturar rgos e programas para o saneamento bsico
associados expanso urbana; formar o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio; e
fortalecer a Central de Medicamentos, criada no Governo Mdici fim de fornecer
remdios aos grupos populacionais marginalizados do mercado de consumo. Apesar
de no mencionar o Ministrio da Previdncia, prometeu ouvir entidades da classe e
rgos profissionais, no quesito assistncia mdica. (Czapski & Medici, 2011, p. 180)
Os autores mencionam, ainda, o 1 Congresso de Administradores Hospitalares,

ocorrido em 1974, organizado pela Federao de Administradores Hospitalares, o
Simpsio sobre Previdncia Social e Convnio-Empresa, organizado pela Federao do
Comrcio e a Associao Comercial do Estado de So Paulo, em 1975, e o 1
Congresso Nacional de Sade das ONGs, organizado pela ABRAMGE, FENAESS e
FBH, em 1986, paralelamente VIII Conferncia Nacional de Sade.
35
Os autores registram que Associao Brasileira de Medicina do Trabalho existia desde 1956, situada no
Rio de Janeiro, reunindo mdicos e engenheiros ligados ao Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio.
124
Nos anos 1990, registram a Feira Hospitalar, inaugurada em So Paulo em 1994,

com o apoio da FENAESS e do SINDHOSP. Relatam o papel de Juljan Czapski36 na
organizao do Congresso Latino-Americano de Servios de Sade (CLASSADE),
evento conjunto Feira Hospitalar que passaria a ocorrer anualmente, ao longo das duas
ltimas dcadas. Como vice-presidente da Federao Internacional de Hospitais (IHF),
Juljan Czapski teria articulado a presena da prpria IHF no 1 CLASSADE, bem
como do diretor geral da OMS e de representantes do MS, da OPAS e do Banco
Mundial.
Sob inspirao do modelo da INTERHOSPITAL de Hannover/Alemanha, a
Hospitalar se prope a expor solues tecnolgicas e gerenciais para equipar, reformar
e atualizar qualquer tipo de estabelecimento de sade (Confederao Nacional de
Sade, 2009b). Como sua denominao passou a indicar (Feira + Frum Hospitalar),
compe-se de uma feira de negcios em equipamentos, produtos e servios, e de fruns
de discusso de polticas setoriais, reunidos em torno do CLASSADE, cujo objetivo
expresso nortear a sade no pas e para melhor gerenciar e otimizar os recursos
financeiros e humanos dos estabelecimentos de sade.
Nesse sentido, a Hospitalar e o CLASSADE expressam a consolidao dos
interesses empresariais na rea, aproximando a indstria de equipamentos e insumos
para a sade aos prestadores privados de servios na rea e empresrios de planos de
sade.
A primeira verso do CLASSADE discutiu as adaptaes tecnolgicas na rea
de sade para pases em desenvolvimento. No ano seguinte, contando com a presena
do Ministro da Sade, Adib Jatene, na mesa de abertura, o CLASSADE teve como
tema central o papel do hospital dentro de um sistema nacional de sade. Nos anos
subsequentes, o evento contaria cada vez mais com representantes do poder pblico,
ampliando sua plateia e diversificando os temas discutidos, tendo como pauta
permanente a discusso da poltica nacional de sade e da poltica de formao de
trabalhadores para a rea.
A finalidade do evento vem sendo coordenar aes educativas, em sentido
amplo, para o conjunto dos empresrios do setor, a partir da divulgao da existncia de
um novo perfil de usurio dos servios de sade, tambm referido como consumidor ou
cliente, melhor informado e mais exigente, a quem os servios de sade devem oferecer
36
Sobre a participao de Juljan Czapski na organizao da ABRAMGE e da FBH, em 1966, ver Parte II
desta tese.
125
conhecimento e tecnologia, resultados, conforto e segurana (Confederao Nacional de

Sade, 2009b). Seus organizadores afirmam que a rede de atendimento sade
brasileira exemplar por sua composio pblico-privada, formada pelo sistema
universal de assistncia pblica (SUS) e pelo sistema de sade suplementar (planos
corporativos). Para melhoria da gesto e da assistncia ao paciente, contudo,
determinam que preciso investir numa agenda conjunta de discusses de polticas de
sade (Confederao Nacional de Sade, 2009b).
As observaes que se seguem tm por base os apontamentos realizados na
pesquisa de campo realizada no 16 CLASSADE, ocorrido entre 25 e 27 de maio de
2011, no ExpoCenter Norte, em So Paulo.
A cultura da colaborao, assentada nos princpios e diretrizes do projeto
neoliberal da Terceira Via (uma nova ordem ps-tradicional, um Estado necessrio,
uma sociedade civil ativa e o individualismo como valor moral radical) se apresenta
fortemente nas diferentes manifestaes observadas nessa edio do CLASSADE.
Na ocasio, o evento contou com a participao do ministro da sade, Alexandre
Padilha, do presidente da ANS, Maurcio Ceschin, e de outros representantes do poder
pblico (ANVISA, MS, Supremo Tribunal de Justia, entre outros), alm de consultores
de organismos internacionais e nacionais de grande porte, como o Banco Mundial
(BM), o Instituto de Sade e Excelncia Clnica do Reino Unido (NICE), a Fundao
Getlio Vargas e a UNIFESP.
Para sua realizao, seus organizadores (CNSa, FENAESS e SINDHOSP)
contaram com apoio institucional da Associao Mdica Brasileira (AMB),
ABRAMGE, Associao Brasileira da Indstria de Equipamentos Mdico-Hospitalares
(ABIMO), ANAHP, FENASADE, FEHOESP, Instituto Brasileiro para Estudo e
Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS), Federao das Indstrias do Estado de
So Paulo (FIESP), Federao Brasileira de Administradores Hospitalares (FBAH),
Fundao Getlio Vargas (GV Sade), Pr-Sade, Secretaria Municipal de Sade de
So Paulo e Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
A observao de campo permite destacar o pronunciamento do ministro da
Sade, Alexandre Padilha37, na abertura do evento, ressaltando a importncia de
aproveitar as oportunidades criadas pelo SUS, desde a Constituio de 1988, de
37
A abertura da Feira + Frum Hospitalar 2011, no dia 25/05/2011, contou com a presena de
representante da ANVISA, do presidente da ANS, Maurcio Ceschin, do Ministro da Sade, Alexandre
Padilha, de representante da Prefeitura de So Paulo, do Governador do Estado de So Paulo, Geraldo
Alkmin, do presidente da Frente Parlamentar da Sade, Darcsio Perondi e de representante da FIESP.
126
ampliao do acesso pblico e gratuito sade, compreendendo as oportunidades que

traz ao setor privado e os mercados que se abrem com essa ampliao do acesso. O
ministro sinalizou a prioridade governamental de incentivo indstria de equipamentos
mdico-hospitalares do pas, ainda que estabelecendo parcerias com empresas
estrangeiras, e afirmou que esse grande sistema nacional de sade, aliado excelncia
e qualidade do sistema suplementar, podem garantir desenvolvimento nacional,
ampliando o acesso.
Em seu discurso, foram enumerados os parceiros pblicos e privados para a
construo dessa agenda: a ABIMO, co-patrocinadora do evento, compreendida como
parceira na regulao do setor, estimulando a inovao tecnolgica; a ANVISA
apontada como parceira na garantia da agilidade para priorizar o registro de genricos e
produtos estratgicos, tendo como meta a reduo do tempo de registro de
equipamentos e medicamentos - atuando, ela prpria em parceria com Gerdau e
Instituto de Desenvolvimento Gerencial (INDG); o BNDES afirmado como aliado das
parcerias pblico-privadas; e a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep empresa
pblica vinculada ao Ministrio de Cincia e Tecnologia) apresentada como a grande
novidade para a rea, tendo procurado o MS para saber o que financiar, abrindo espao
para futuros. Em sua fala, ainda, o ministro declarou apoio agenda da reforma
tributria na rea da sade, principalmente em relao aos medicamentos e ateno
bsica, prometendo novos estmulos indstria nacional.
Jorge Solla38, secretrio estadual de Sade da Bahia, afirmou, no mesmo sentido,
que preciso politizar o espao privado para que ele seja permevel s polticas
pblicas voltadas a assegurar a oferta de servios de sade, por meio de uma mudana
na mentalidade dos prestadores conveniados, tendo em vista o atacado, referindo-se
s polticas para acesso aos servios, desde o pr-hospitalar at os mais especializados, e
no o varejo, referindo-se ao ressarcimento.
Tais pronunciamentos remetem noo de sociedade civil ativa (pilar da
cultura da colaborao, conforme apresentado na Parte I desta tese), voltada promoo
do acesso sade por meio do rompimento de fronteiras entre atividades lucrativas e
no lucrativas, mediante propostas de transferncia de servios mdico-hospitalares
pblicos para o controle administrativo e mesmo para a propriedade de corporaes
38
Na conferncia sobre a relao pblico-privada no Brasil, em 25/05/2011, composta por Fausto Pereira
dos Santos, Maurcio Ceschin, presidente da ANS, Jorge Solla, secretrio de Sade da Bahia e Marcos
Bosi Ferraz, da UNIFESP.
127
privadas, garantindo a ampliao, diversificao e indiferenciao do mercado na rea

(Lima, 2010).
Representando o BM, Andr Medici39 participou do evento como palestrante,
debatedor e mediador, tendo lanado no evento seu livro Do global ao local, desafios
da sade no limiar do sculo XXI (Medici, 2011). O lanamento foi prestigiado com
uma mesa de debate com a presena do presidente da CNSa, Jos Carlos Abraho, e do
ex-presidente da ANS e atual assessor especial do Ministrio da Sade, Fausto Pereira
dos Santos.
Medici traduz, nesse livro, propostas mais amplas para a poltica de sade
brasileira no sculo XXI, desenvolvidas a partir de sua insero no BM. Exalta a
proposio e coordenao da poltica de formao de redes assistenciais de sade pelo
MS, afirmando-a capaz de consolidar uma nova gesto na rea, bem como de efetivar o
processo de regionalizao e garantia do acesso aos servios de sade em todos os
nveis de complexidade, para uma populao com base territorial definida, garantindo
economias de escala na produo de servios especializados, com resolutibilidade e
reduo de custos. No debate de lanamento, registra-se o comentrio sobre este ponto
feito por Jos Carlos Abraho, para afirmar que a sade no s assistncia e cidadania,
mas tambm um setor da economia: Por que todos os setores tem um ganho em escala
e ns no podemos ter esse ganho?
A comparao entre o setor sade e outros setores da economia textualmente
realizada por Medici, ao afirmar a necessidade do aparato estatal se reformar,
modificando sua atuao para regular, supervisionar, monitorar e controlar os servios
prestados por outros entes, desobrigando-se da prestao direta e instituindo contratos
de metas associados a resultados assistenciais, como mecanismo para manuteno do
contrato de explorao do servio de sade e recebimento dos valores contratualmente
previstos (Medici, 2011, p.63).
A utilizao da expresso explorao do servio de sade, bem como a
comparao, no trecho que se segue, com a rea de infraestrutura, denotam a viso geral
de sade como setor econmico qual o presidente da CNSa se referiu:
As distintas alternativas contratuais levariam a um aprofundamento das relaes entre
os setores pblicos e privados na rea da sade, rompendo um grande abismo de
39
Economista snior do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID/BM); foi coordenador do
Grupo Tcnico de Financiamento da Comisso Nacional de Reforma Sanitria. ex-professor dos
departamentos de Economia e Sociologia da PUC-RJ e da ps-graduao da Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz).
128
relaes que h muito tempo j vem sendo exploradas em outros setores como o de
infraestrutura (Medici, 2011, p.63).
Esta viso do papel do Estado parece se articular perspectiva de construo do

Estado Gerencial ou Estado Necessrio (outro pilar da cultura da colaborao,
caracterizado na Parte I desta tese). Neste sentido, a ideia de redes de sade expressa o
direcionamento da poltica nacional de sade em favor da transferncia das atividades
no-exclusivas do Estado para a administrao privada. Medici informa que tais redes
foram aprovadas atravs do Plano Nacional de Sade, pela portaria 2607/2004, da
divulgao do Pacto pela Sade pela portaria 399/2006, e do Programa Mais Sade,
lanado em 2007, e teve como marcos fundamentais: a criao do Departamento de
Articulao de Rede de Ateno Sade (DARA), vinculada Secretaria de Ateno
Sade (SAS), segundo estrutura regimental do MS aprovada pelo decreto 7530/2011; a
contratao pelo MS, com o BM, do projeto QUALISUS-REDE; e a organizao de
polticas de redes de sade em estados como Minas Gerais e So Paulo.
Segundo Medici (2011), o projeto QUALISUS-REDE tem como uma de suas
estratgias, incentivar o uso de novos processos de gesto, novas modalidades de
pagamento pelos servios e parcerias pblico-privadas na entrega dos servios. O autor
ressalta o progressivo consenso acerca das parcerias pblico-privadas que vem se
estabelecendo entre os gestores pblicos de sade, especialmente entre aqueles
vinculados aos governos estaduais e municipais, afirmando, textualmente, que o papel
do Estado como prestador direto dos servios de sade
... deveria se restringir a situaes onde no hajam opes mais baratas e menos
complexas de entregar estes servios populao. Sempre que possvel, o Governo
deveria recorrer a parcerias com o setor privado (lucrativo ou filantrpico) que
aumentassem a eficincia na entrega de servios de sade em benefcio da populao.
(Medici, 2011, p.62-63. Grifos do autor)
s instituies estatais caberia, nessa perspectiva, gerar incentivos para atrair o

setor privado a operar ou investir em projetos de sade regulados pelo Estado e muitas
vezes financiados atravs de um mix de recursos pblicos e privados (Medici, 2011,
p.64). De acordo com o autor, o fomento s PPPs pela OMS e pelo BM vem se dando,
alm das reas assistenciais, na produo de imunobiolgicos, frmacos e outros
insumos de sade onde o mercado no capaz de gerar, por si mesmo, uma
lucratividade suficiente para sustentar autonomamente o investimento privado puro
(Idem, Ibidem, p.65).
O trabalho de Medici informa que o BM vem financiando um conjunto de
experincias de PPPs em diferentes pases, por intermdio de sua Corporao
129
Internacional de Financiamento (IFC). No Brasil, financiou, recentemente, a construo

do Hospital do Subrbio no estado da Bahia, concluda em 2010, com aporte de R$47
milhes. Tal hospital se obriga, por contrato com a secretaria estadual de sade, a
atender exclusivamente a clientela do SUS, recebendo R$ 103,5 milhes anuais do
governo estadual para as atividades do hospital, dos quais 30% esto associados ao
cumprimento de metas de qualidade e 70% ao cumprimento de metas de desempenho
relativo produo de servios. Os vencedores do consrcio para gerir o hospital foram
o Grupo Promdica, empresa baiana de medicina de grupo e um dos maiores grupos do
setor na regio Nordeste responsvel pelo gerenciamento do quadro mdico do
hospital -, e a empresa Dalkia, grupo francs que opera hospitais em regime de PPP no
Peru e no Mxico responsvel pela operacionalizao dos servios de limpeza tcnica,
segurana e preservao de patrimnio (Medici, 2011, p.175).
Ainda segundo o autor, no municpio de So Paulo, previa-se, em 2011, a
construo de quatro novos hospitais em regime de PPP, e a ampliao dos onze j
existentes. Seu clculo que as OSS, atuantes na cidade desde 2001, gerenciam cinco
hospitais municipais e 300 equipamentos e servios pblicos de sade, dentre eles 115
unidades de pronto-atendimento de urgncias e emergncia (AMA) (Idem, Ibidem,
p.175-176).
Com todas essas iniciativas em curso, Medici (2011, p.176) aponta a ausncia de
um marco regulatrio que integre e garanta racionalidade s distintas formas e modelos
de parcerias pblico-privadas atualmente existentes no pas, registrando que os
modelos inovadores de gesto pblica, como as OSS e as Fundaes Estatais de Direito
Privado, vm sendo
... ameaados ou entorpecidos pela atuao da justia e dos movimentos sindicais dos
profissionais de sade que atuam contra os interesses da populao mais pobre. (Medici,
2011, p. 184).
Embora no tenhamos encontrado estudos acadmicos sobre a mobilizao das

foras polticas contra-hegemnicas no campo da sade nas duas ltimas dcadas, e
ainda que no seja objeto de investigao nesta tese, a observao de Medici permite
sublinhar a materialidade da resistncia organizada por movimentos contrrios
instituio das OSS40 e s suas vinculaes mais diretas aos interesses dos planos de
40
A meno pejorativa do economista-snior do Banco Mundial aos movimentos contrrios ao processo
de privatizao que vem sendo operado na rea da sade se direciona, entre outros, queles reunidos
especialmente em torno do CEBES e da ABRASCO, mas tambm em diversas entidades sindicais de
trabalhadores, conselhos regionais profissionais, associaes e fruns populares organizados pelo pas,
130
sade41, diante da potente estruturao que vincula qualidade dos servios pblicos
lgica administrativa empresarial que visa moldar a poltica nacional de sade para abrir
novos horizontes para a reproduo e a acumulao do capital.
Quanto assistncia suplementar, Medici (2011, p. 289) prope uma srie de
incentivos, pelo poder pblico, para o aperfeioamento de algumas reas, como a
criao de mecanismos para assegurar aos planos de sade com menos afiliados
estruturas de resseguros para cobertura de riscos catastrficos, permitindo que
operadoras menores em cidades de menor porte possam se estruturar, oferecendo em
regies que no tm escala a modalidade sade suplementar como uma alternativa ao
SUS.
Entre essas propostas esto, ainda, o estabelecimento de desenhos mais
diversificados de planos, que possam se valer de contas de capitalizao, por exemplo,
que permitem planos mais baratos para a cobertura de eventuais gastos catastrficos;
alm da possibilidade de criar planos de sade para grupos de baixa renda e
trabalhadores do mercado informal ou incentivar grupos de baixo risco a participar dos
planos individuais; e do incentivo para que os planos realizem exames de entrada para
que se possa apoiar melhor a classificao de risco dos assegurados, melhorando as
condies de portabilidade do seguro entre planos (Medici, 2011, p.290) 42.
Para o autor (2011, p. 296), o papel da ANS deve incidir, mais diretamente, no
estabelecimento anual de tendncias para o reajuste dos planos que reflitam o mercado
de cada regio e na autorizao de reajuste de preos pelas empresas sem consulta
prvia, restringindo-se a revisar os reajustes ocorridos acima da tendncia e a validar ou
no os que estiverem acima da tendncia considerada no mercado.
Em sntese, segundo estas propostas, o Estado gerencial/necessrio deve
concentrar esforos na regulao do mercado e na integrao entre as esferas pblicas e
bem como o prprio Conselho Nacional de Sade, que vem se manifestando contra esse processo atravs
de suas resolues, moes e recomendaes.
41
Destaca-se a mobilizao que resultou no impedimento provisrio, pelo Ministrio Pblico, da lei
complementar n. 1.131/2010 (PLC 45/2010), que permite direcionar 25% de leitos e outros servios
hospitalares para os planos privados de sade, abrangendo 26 hospitais estaduais que possuem contrato de
gesto com OS no estado de So Paulo. Destaca-se, ainda, o posicionamento contrrio do Conselho
Nacional de Sade (CNS) Lei Complementar n 1.131/2010, ao Decreto n 57.108/2011 e Resoluo
n 81/2011, do governo do Estado de So Paulo, que permitem direcionar at 25% dos leitos e outros
servios hospitalares do SUS que tm contrato de gesto com Organizaes Sociais, para atendimento a
pacientes particulares ou usurios de planos de sade privados (CNS, Resoluo n. 445/2011).
42
No debate de lanamento do livro de Medici, Fausto Pereira dos Santos ressaltou a importncia do
trabalho apresentar como o mix pblico-privado vem se dando nos sistemas de sade do mundo todo,
iluminando as discusses do evento, mas tambm apontou discordncia, no que tange sade
suplementar, quanto proposio contida no livro sobre a ruptura com o rol mnimo de cobertura, que,
segundo ele, um patrimnio para o consumidor.
131
privadas para garantia de um sistema de sade com qualidade, eficincia e equidade,

segundo padres empresariais.
O primeiro passo para sua implementao, novamente, situa-se na superao do
que Medici chama de vises radicais de esquerda, que afirmariam que o setor
privado no deve atuar em sade, dado que sua preocupao excessiva com o lucro
levaria iniquidade, excluso social e a alocao dos recursos de forma a maximizar
os interesses do prestador ou organizador, bem como de vises radicais de direita,
que dizem que o Estado ineficiente e que a produo pblica de servios de sade
introduz desperdcios no uso dos impostos arrecadados e facilita a corrupo (Medici,
2011, p.51-52).
Com base na ideia geral de que se trata de uma nova ordem ps-tradicional
(tal como discutida em perspectiva crtica na Parte I desta tese), tais assertivas parecem
indicar que o principal atributo do Estado, na conduo da poltica nacional de sade,
fazer convergir interesses pblicos e privados para produo de uma ateno sade
unificada, que corresponda s expectativas dos seus consumidores, estejam eles
cobertos pelos planos de sade ou pelo SUS.
Este livro, e seu destacado lanamento no evento organizado pela CNSa,
ilustram como a cultura da colaborao vem difundindo valores, ideias e prticas
voltadas : naturalizao da participao privada na gesto da qualidade da assistncia
sade; indiferenciao entre os interesses envolvidos na sua prestao e; ampliao do
mercado de servios de sade no pas. Restringe-se, assim, a noo de sade como
direito de cidadania e os prprios cidados a meros consumidores de servios na rea.
Tais ideias foram reiteradas na Conferncia de Andr Medici intitulada
Cenrios sobre Sade Suplementar no Brasil Hoje ocorrida durante o 16
CLASSADE, seguida pela apresentao de Luiz Augusto Carneiro, representando o
Instituto de Estudos de Sade Suplementar (IESS)43, intitulada Consolidao na Sade
Suplementar. Carneiro forneceu dados sobre o processo de consolidao das empresas
atuantes na sade suplementar, tornando-as mais slidas, eficientes e concorrentes,
informando que os planos mdicos das empresas de planos e seguros contam, em mdia,
com 44 mil beneficirios por operadora, e que a sinistralidade (despesas versus receitas)
altssima, especialmente para a medicina de grupo, tendo chegado a 89%, em 2010.
43
Criado em 2006, com apoio da ABRAMGE, UNIDAS e FENASEG, com objetivo de elaborar estudos,
anlises e avaliaes tcnicas para auxiliar a sustentabilidade econmico-financeira das entidades de
sade suplementar. O IESS patrocinado por seis das principais operadoras de planos e seguros de sade
atuantes no Brasil: Bradesco, Sulamrica, Golden Cross, Amil, Medial e Intermdica.
132
Afirmou, com base nos estudos do IESS, que no h concentrao de mercado no setor
suplementar de sade, ainda que se verifique a predominncia no mercado das grandes
empresas: Amil, Bradesco, Intermdica, Sulamrica e Unimed. Apresentou um balano
das conquistas alcanadas pelo conjunto da cadeia produtiva da sade, destacando a
consolidao de um mercado competitivo, a portabilidade pelo beneficirio, a proibio
do aumento abusivo da mensalidade e a nfase na qualidade. Considerou como principal
falha no mercado de sade suplementar a assimetria de informao na cadeia como um
todo. Ressaltou que a relao com o SUS e as redes de sade fundamental para
otimizar os recursos, finalizando com a reflexo: Se nosso objetivo manter a
qualidade e o benefcio do consumidor, a soluo a otimizao do sistema.
A mesa de debates, com representantes da ANAHP, Associao de Defesa do
Consumidor Pr-Teste, SEMPO gesto empresarial, entre outros, trouxe as temticas da
verticalizao dos hospitais vinculados aos planos de sade, e da abertura de capitais
pelos planos e seguros de sade, cujas consequncias tm se mostrado negativas para os
hospitais concorrentes. Essa foi a tnica da interveno de Roberto Galfi, diretor
executivo do SEMPO gesto empresarial, ao afirmar que a verticalizao j aconteceu
em hospitais da Rede DOr e da Amil, e que o grupo independente dos hospitais que
esto a merc desse processo precisa se organizar para no ir falncia, enquanto os
seguros Sulamrica, Bradesco, entre outros, cujos oramentos esto comprometidos
com a bolsa de valores, tm que apresentar resultados para os acionistas. Segundo o
participante, isso cria conflito de interesse com o paciente, da a importncia de se
discutir qual o papel de cada grupo na cadeia produtiva de sade, dado que o produto
final deve ser a prestao de servios para o consumidor, e no resultados financeiros
positivos.
Andr Medici mediou a discusso, afirmando que a integrao vertical existe
desde a criao das medicinas de grupo, nos anos 1960, mas as empresas encerravam
sua concorrncia internamente. Entretanto, a partir da entrada dos seguros e das
operadoras prprias de empresas, a tendncia foi a dos seguros avanarem nas
verticalizaes, exigindo exclusividade dos hospitais a eles conveniados. Em sua
percepo, a integrao da cadeia produtiva da sade com o sistema pblico ainda est
pouco madura, mas pode avanar com o conceito de redes. Com relao ao capital
estrangeiro, afirmou que no h como impedir sua entrada: uma questo de tempo,
concluiu.
133
Esta mesa ilustra o esforo, coordenado pela CNSa, de conjugar os interesses

das diferentes fraes que compem o grupo empresarial de sade no contexto
brasileiro atual.
Como afirma Daniel Coudry, representante da ANAHP, em entrevista concedida
a esta pesquisa, as relaes entre as empresas de planos de sade e os servios privados
de sade no esto rompidas, muito ao contrrio:
... isso uma gangorra: voc usurio est no meio, o operador est de um lado e o
prestador est de outro. Voc o dono do dinheiro, est aqui [no centro], esse cara
aqui [mostra o lado dos servios privados] quer que voc use o sistema, e a o sistema
desbalana para c [para o lado dos servios privados], e esse cara [mostra o lado dos
planos e seguros] quer impor o mximo de restries possveis para voc usar o
sistema, para o sistema balancear para c [para o lado dos planos e seguros]. Mas acho
que essa relao j foi pior, hoje ela est mais madura e a gente est na mesa de
discusso de vrios temas relevantes. (...) A poltica hoje uma poltica de oferta, no
de demanda, a tecnologia oferece coisas que voc talvez no precise ainda - no
porque o mercado est pedindo que est vindo a tomografia de 15 gerao, porque a
indstria est oferecendo. Isto tem um limite. Tem uma parte do discurso das
operadoras que vlido: tem que haver um encontro de contas, para saber quem vai
pagar por esta histria toda. Ao mesmo tempo, os consumidores exigem servios de
primeira linha, tecnologia, gente bem treinada, modelo de gesto, tudo isso custa
dinheiro. Esse balano vai ser sempre um balano que desequilibra, eventualmente,
para um lado ou para o outro. (...) Sentar em uma mesa onde cada um est
representando interesses diferentes, chegar a um denominador comum muito
complicado. E partindo do princpio de que sempre foi uma relao de desconfiana,
no fcil voc ganhar confiana nessa relao, ento uma relao
desgastadssima... mas pelo menos, ela podia ser uma relao desgastadssima e
rompida, e ningum estar conversando. (...) O meu vis de otimismo, dificlimo, mas
eu acho que no tem outra sada para todo mundo. E acho que precisa envolver mais
gente nessa histria, a cadeia [produtiva] de sade no se restringe operadora e ao
prestador.
Ainda que o debate explicite que haja tenses neste relacionamento, sobrepe-se
o propsito maior de aproximao de interesses, em torno da ideia de cadeia produtiva
da sade e de sustentabilidade do setor como um todo.
Entre as mesas que enfocaram o tema da formao profissional no 16
CLASSADE, destaca-se a intitulada Iniciativas do setor diante do gap entre a
formao de profissionais e as necessidades do mercado de trabalho atual e futuro,
reunindo, sob a mediao de Ana Maria Malik44, os seguintes debatedores: Fbio
Sinisgalli (representando a ANAHP), Jos Gomes do Amaral (Presidente da AMB),
Jorge Solla (secretrio estadual de sade da Bahia), Sarah Munhoz (Conselho Regional
de Enfermagem - COREN SP), Rubens Belfort Jr. (Associao Paulista para o
Desenvolvimento da Medicina/UNIFESP), Jos Reinaldo Nogueira de Oliveira
(presidente da CMB), Wilson Rezende da Silva (FGV/EAESP SP) e Ronaldo
44
Pesquisadora da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas
(EAESP-FGV) e coordenadora do GV Sade (FGV-SP).
134
Pasquarelli (Pr-Sade entidade filantrpica voltada prioritariamente para a gesto de

OSS).
Wilson Rezende (FGV) sintetiza uma viso que perpassa todas as falas, ao
afirmar que o modelo de administrao direta de prestao de servios est furado.
Compartilhando esta viso, o presidente da CMB, Jos Reinaldo Nogueira, afirmou
estar convencido de que as mudanas so estruturais e que se espera que o governo as
promova, mas cr que o processo deva ser provocado pela sociedade (entenda-se, pelas
entidades organizadas na sociedade civil), ainda que liderado pelo Estado. Neste
sentido, apresentou uma provocao plateia, no que se refere ao princpio da
universalidade do SUS, s novas formas de gesto, e qualificao profissional na rea:
A gente tem que apresentar solues, convencer as instituies que representamos.
Reiterando um questionamento expresso em diversas mesas ao longo do evento,
indagou, na sequncia: At onde vai a sade? um sistema universal. No deveramos
rever nosso mandamento constitucional? Talvez fosse mais honesto rever o que a gente
pode e o que a gente deve [fazer].
Ante a provocao, Jos Luiz Gomes do Amaral (AMB), afirmou, na sequncia,
que algum tem que fazer este questionamento, que nem todos esto fazendo, mas
alguns tm coragem de dar um passo adiante. Recolocou a pergunta de Nogueira nos
seguintes termos: Vamos estabelecer nossas prioridades? Ou vamos fazer as coisas
para ganhar votos? Complementou afirmando que as PPPs e as OS precisam ter um
ordenamento jurdico adequado, e que necessrio que a universidade se d conta disso.
Ressaltou o exemplo da ANAHP de busca de eficincia, e da necessidade do setor
pblico acompanhar este movimento.
O presidente da CMB afirmou que o mercado de sade est muito aquecido,
tornando menos competitivas as instituies que no contam com um mix bem definido
de receitas, cujo servio prestado de menor remunerao ou que atuam em uma regio
mais pobre ou com menor demanda. Neste sentido, relatou que a CMB est buscando
olhar mais globalmente essas instituies e tentando buscar parcerias pblico-privadas
para qualificar os seus colaboradores (o que, em seu discurso, significa os
trabalhadores).
Sarah Munhoz, do COREN, reclamou da quantidade restrita de competncias
definidas pelo MEC para a formao na rea de enfermagem, que no corresponderiam
s necessidades do mercado, ressaltando que o COREN entende que h outras
135
competncias laborais muito mais importantes que precisam ser consideradas,

envolvendo boas prticas, entre outras.
Ronaldo Pasquarelli, da Pr-Sade, enfatizou que um sistema formador voltado
para as necessidades do mercado fruto de uma conjuno de esforos - do meio
corporativo, das instituies pblicas, do setor privado e do meio acadmico - e que
essa unio deve ser promovida pelas instituies de classe que representam os
prestadores e os profissionais.
Para ilustrar as iniciativas desenvolvidas pelos prprios estabelecimentos
privados de sade na rea de formao e capacitao profissional, foi convidado para o
evento Marcelo Bone Sonneborn, da Universidade Corporativa Me de Deus (Porto
Alegre). A experincia foi apresentada pelo palestrante como a primeira universidade
de lderes desenvolvida na rea de sade, ressaltando que a Universidade conta com 25
programas de especializao e dois mestrados, programas que enfatizam a gesto
mdico-assistencial e a responsabilidade social, com foco no resultado.
O representante do Hospital Me de Deus (instituio filantrpica associada
ANAHP) relatou, ainda, que, em parceria com a Universidade do Vale do Rio dos Sinos
(Unisinos), sua instituio fomentou a criao da Escola Superior de Sade - contando,
em 2011, com quatro cursos de graduao (sendo um superior de tecnologia em gesto
hospitalar), 25 cursos lato sensu e dois cursos de mestrado.
Aprofundando as discusses que envolveram o 16 CLASSADE, e seguindo o
modelo de organizao da Feira + Frum Hospitalar, o 1 Frum Internacional de
Gesto de Sade foi organizado em 27 e 28 de outubro de 2011, no interior do evento
empresarial de sade denominado Hospital Business, no Hotel Windsor Atlntica, no
Rio de Janeiro. As observaes que se seguem tm por base os apontamentos realizados
durante a pesquisa de campo no evento.
O Hospital Business foi organizado pela Federao do Hospitais e
Estabelecimentos de Servios de Sade do Estado do Rio de Janeiro (FEHERJ),
entidade patronal presidida pelo mesmo presidente da CNSa, contando com apoio dessa
Confederao e da ANAHP, alm de sindicatos patronais da rea da sade e da
Associao dos Comercirios do Rio de Janeiro (ACRJ). Seu tema central foi
Governana Corporativa na Sade, com nfase no conceito de sustentabilidade na
rea.
136
A palestra de abertura foi proferida por Israel Klabin, presidente da Fundao

Brasileira para o Desenvolvimento Sustentvel (FBDS)45. Por sustentabilidade, o
palestrante definiu a combinao entre o desenvolvimento social, ambiental, econmico
e a essencialidade definindo vagamente este ltimo conceito e afirmando que somente
a partir dessa combinao o lucro pode ser medido. Com o propsito de sensibilizar o
pblico - composto por gestores, mdicos e empresrios de sade - para a causa
ambiental, Klabin ressaltou as propostas vinculadas Economia Verde, que buscam
integrar desenvolvimento sustentvel e eliminao da pobreza - e compem o temrio
da Conferncia da ONU sobre Desenvolvimento Sustentvel (Rio + 20), em 2012, na
cidade do Rio de Janeiro.
A ideia de sustentabilidade tambm foi associada, por outros palestrantes do
evento, maior integrao entre os diferentes interesses econmicos que conformam a
referida cadeia produtiva do setor sade - definida como composta por prestadores
(pblicos e privados), operadoras de planos e seguros de sade, e por fornecedores e
fabricantes de insumos e equipamentos para a rea. Tal integrao compreendida
como forma de regular a competio interna de cada um desses elos da cadeia, e, ao
mesmo tempo, para evitar o relacionamento predatrio entre eles, por meio da
construo compartilhada de mecanismos de contratualizao e regulao. A
sustentabilidade se refere, nessa perspectiva, construo de uma viso conjunta de
futuro, na qual todos esses elos devem colaborar para que o ganho seja sustentvel para
todos.
em torno da ideia de sustentabilidade que poderia ser identificada a definio
de Gramsci de projeto de sociedade e, mais diretamente, a definio de Poulantzas de
interesses de longo prazo do capital em seu conjunto. Nesse sentido, a proposta de
superar divergncias internas s suas diversas fraes pelos empresrios da sade se
inscreve no seu alinhamento ao projeto de sociedade pautado na cultura da colaborao,
tendo como pressupostos os princpios e diretrizes neoliberais da Terceira Via.
O tema central da responsabilidade social corporativa proposto para o Hospital
Business foi debatido a partir do anncio do lanamento do Movimento Junta Rio pela
45
A FBDS foi criada em 1991 por 24 empresas interessadas na difuso de um modelo de
desenvolvimento sustentvel para suas corporaes e para o conjunto da sociedade. Dentre elas, esto a
ACESITA-Companhia de Aos Especiais Itabira; Aracruz Celulose S.A., Companhia do Jari, Companhia
Siderrgica Belgo-Mineira, Companhia Siderrgica Pains (comprada pela Gerdau), Suzano Papel e
Celulose S.A., Companhia Vale do Rio Doce, Klabin Fabricadora de Papel e Celulose, Petrobrs
Petrleo Brasileiro S.A., Shell Brasil S.A., Varig S.A., Veracruz Florestal Ltda e Indstria de Papel
Simo (comprada pela Votorantim Celulose e Papel S.A.).
137
Sade pelo ex-presidente do Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Casas de Sade do

Municpio do Rio de Janeiro (SINDHRIO), Josier Vilar. O movimento, criado por
iniciativa desse sindicato e do Conselho Empresarial de Sade da Associao dos
Comercirios do Rio de Janeiro (ACRJ), foi apresentado com o objetivo de organizar e
qualificar o sistema pblico e privado de sade do municpio para os jogos olmpicos,
previstos para ocorrerem em 2016 no Rio de Janeiro. Para isso, suas aes
compreendem, numa primeira etapa, organizar e disponibilizar um censo do conjunto
dos servios de sade do municpio; formular um diagnstico das prticas de gesto na
rea vigentes no municpio; e realizar uma pesquisa de satisfao dos usurios do
sistema de sade da cidade.
Como sua denominao pretende indicar, o Movimento Junta Rio pela Sade
prope somar esforos com o conjunto da sociedade na organizao do sistema de sade
no municpio, integrando servios pblicos e privados sob a lgica da satisfao do
usurio, fortalecendo as noes de sociedade civil ativa e de individualismo como
valor moral radical.
Encerrando o evento, Gonalo Vecina Neto46, superintendente-corporativo do
Hospital Srio-Libans iniciou sua palestra com a pergunta: Que Estado queremos? A
resposta partiu da considerao de que o Estado o instrumento de organizao da
sociedade, para afirmar que o Estado no um bom gestor do que se quer produzir
(sade) - por no ser especialista.
Esta definio compreende a perspectiva do Estado necessrio, que deve se
ater regulao das relaes dos elos da cadeia produtiva da sade e ao fomento das
atividades privadas na rea.
Corroborando esta anlise, Vecina abordou o que chamou de mitos difundidos
na rea da sade, entre eles o de que o lucro feio. A partir da informao de que
70% da oferta de sade privada, props que a sociedade brasileira enfrente esse mito,
pois o lucro s feio se no houver regulao e regulamentao do modo como os
resultados so reinvestidos nas atividades de sade. Segundo o palestrante, a construo
de uma imagem de futuro um dos desafios da nova agenda de sade e do prprio
Estado brasileiro, e depende da atuao conjunta dos players do setor47.
46
Docente da Faculdade de Sade Pblica da USP, ex-diretor da ANVISA e ex-secretrio municipal de
sade de So Paulo, e participante tambm do 16 CLASSADE.
47
Segundo matria da revista Poltica & Poder publicada em 23.09.2009, o evento Sade Business
Frum ocorrido em So Paulo em 2009 discutiu o tema do empreendedorismo como criar uma cultura
empreendedora. Um de seus palestrantes, Miguel Petrilli, vice-presidente da IT Mdia, expressou o
138
Os registros de campo realizados no 16 CLASSADE e no Hospital Business

indicam o avano da organizao poltica das entidades empresariais de sade em
direo ao patamar tico-poltico. Norteado pelos pressupostos e diretrizes do projeto
neoliberal da Terceira Via, o projeto que agrega as diferentes fraes empresariais da
rea se apresenta, nestes eventos, como de interesse de toda a populao brasileira,
que deve, supostamente, estar mais interessada nos resultados assistenciais do que em
discutir os meios pelos quais estes vm sendo produzidos.
A seguir, ser analisada a atuao das entidades empresariais de sade nos
fruns de discusso e deliberao da poltica nacional de sade, com nfase no papel da
CNSa, avaliando suas influncias no desenvolvimento desta poltica entre os anos 1990-
2010.
III.3 CNSa e a cultura da colaborao: valores, ideias e prticas em ao
Este item enfoca, mais diretamente, as interfaces entre as entidades empresariais

e o Conselho Nacional de Sade (CNS), a ANS e o BNDES, ao longo dos anos 1990 e
2010. Utiliza, a anlise, documentos oficiais divulgados pelo Conselho Nacional de
Sade (CNS), pela Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (CSS/ANS) e pelo Conselho Deliberativo do Fundo de Amparo ao
Trabalhador (CODEFAT). Vale-se, tambm, de documentos e materiais de divulgao
produzidos pela CNSa e por suas entidades filiadas. A anlise que se segue toma por
base, ainda, as entrevistas realizadas para esta pesquisa.
Tais fontes revelam: os principais temas que envolveram a poltica nacional de
sade ao longo das duas ltimas dcadas; os diferentes posicionamentos sobre eles por
parte dos representantes das diversas entidades que compem esta arena poltica; e os
resultados dessas disputas e diferenas expressos nos seus encaminhamentos.
Como se viu no item anterior, a atuao da CNSa ao longo dos anos 1990 e da
primeira dcada de 2000 se pautou na defesa dos interesses econmico-corporativos e
tico-polticos empresariais, intervindo nas definies estatais sobre o repasse de
esprito do que se vem chamando de players do setor sade ao afirmar que a aproximao entre os
players no pode mais significar um simples embate entre prestadores e fonte pagadora, mas preciso
entender e manter a integralidade do setor, transformando cada segmento em parceiro, complementando
que, para que o setor sade funcione de maneira eficiente, fundamental que cada um saiba exercer seu
papel sem o embate tpico entre os elos da cadeia. Com a harmonizao do setor, a sade poder crescer
de maneira satisfatria.
(Extrado de http://www.humanasaude.com.br/novo/materias/2/empreendedorismo-deve-ser-assumido-
como-cultura-nas-empresas_12315.html, em 03/01/2012)
139
recursos pblicos e isenes oramentrias para os prestadores privados de servios de

sade, reduo da carga de trabalho, adicionais de insalubridade e noturno, solicitando a
criao do Sistema S da Sade e difundindo ideias, valores e prticas relacionados
sade como setor da economia, sade como business, cadeia produtiva da sade,
sustentabilidade do setor, profissionalizao da gesto, parcerias pblico-privadas
na assistncia sade, qualidade vinculada a padres empresariais, entre outros.
Assim, inserindo-se nos espaos de formulao e implementao de polticas de
sade, trabalho e formao profissional, a entidade vem ganhando proeminncia como
difusora do iderio da colaborao pblico-privada nos debates que promove, bem
como nas matrias e informes publicados na revista + Sade, elaborada pela entidade
desde 2004.
O subitem a seguir trata, mais especificamente, da atuao das entidades
empresariais de sade no Conselho Nacional de Sade (CNS), instncia de discusso e
deliberao da poltica nacional de sade vinculada ao MS, com vistas a captar as
influncias dessas entidades no seu interior.
III.3.1. Entidades empresariais de sade e o Conselho Nacional de Sade (CNS)
O Conselho Nacional de Sade (CNS), vinculado ao Ministrio da Sade,

embora existente antes de 1990, ganhou nova configurao e novas atribuies com a
criao do SUS. De acordo com a Lei 8080/1990 e a Lei 8142/1990, o rgo passou a
ter carter deliberativo, materializando o princpio constitucional de ampliao da
participao e do controle social na construo do SUS, por meio da ao dos conselhos
de sade. O frum, composto por representantes dos usurios e trabalhadores do SUS,
do poder pblico, de entidades cientficas e dos empresrios da rea, passou a ter como
atribuio legal atuar, em mbito federal, em defesa do direito constitucional sade e
do dever do Estado em garanti-lo, mediante a formulao de estratgia e controle da
execuo da poltica nacional de sade.
Em termos gerais, e com base nas atas, moes, resolues e recomendaes
registradas entre 1990 e 2010, pode-se afirmar que, na correlao de foras no interior
do CNS, vm sendo majoritrias aquelas atuantes: na defesa do direito sade a ser
garantido pelo Estado mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do
risco de doena e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao (conforme determina o artigo 200 da CF); na
140
proposio da regulao das atividades de sade suplementar mediante sua

subordinao aos princpios do SUS, norteando-as pelos mesmos marcos de relevncia
pblica e organizao do modelo assistencial que o perpassa; e na definio de que o
controle das aes e dos servios de sade, sejam pblicos ou privados, deve ser
exercido pelos entes que integram o SUS nos mbitos federal, estadual e municipal
(conforme o artigo 197 da CF).
Este resultado favorvel aos princpios e diretrizes do SUS definidos
constitucionalmente se deve, em grande parte, composio do CNS, que possui a
seguinte distribuio de vagas para os conselheiros: 50% devem ser ocupadas por
representantes de entidades e movimentos sociais de usurios do SUS e as outras 50%
devem ser distribudas entre entidades profissionais de sade, incluindo-se as cientficas
(25%), e entidades empresariais de sade e representantes dos gestores pblicos - MS,
Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e Conselho Nacional das
Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) (25%).
Dentre as entidades empresariais de sade participantes do CNS, ao longo do
perodo estudado, destacam-se a FBH, a FENAESS, a CNSa, e a CMB, nomeadas como
representantes das entidades prestadoras de servios na rea de sade. Seus
intelectuais orgnicos mais atuantes no perodo estudado foram: Cludio Jos Allgayer
(FENAESS e CNSa), Francisco Ubiratan Dellape (FENAESS e CNSa), Jos Francisco
Schiavon (CNSa), Carlos Eduardo Ferreira (FBH), Carlos Alberto Komora (CMB), Jos
Spigolon (CMB) e Olympio Tvora48 (CNC, FBH e CNSa).
Entre 1991 e 1994, os principais temas debatidos nas reunies do CNS foram:
- seu regimento interno e composio das suas comisses permanentes;
- organizao da IX Conferncia Nacional de Sade;
- garantia do oramento da seguridade social no financiamento do SUS;
- criao de formas alternativas de financiamento do SUS (emprstimos junto ao Fundo
de Amparo ao Trabalhador FAT, criao de contribuio sobre movimentao
financeira para custeio da sade);
- abertura de cursos de graduao na rea da sade;
- estratgias para implementao do controle social via estruturao dos Conselhos
Estaduais e Municipais de Sade, Mesa Nacional de Negociao para discutir e
48
Olympio Tvora continua atuando como conselheiro representante dos prestadores privados de sade,
representando a CNSa (1 suplente), juntamente com a CMB (titular) e FBH (2 titular), no trinio
2009/2011. o nico representante das entidades empresariais de sade na Mesa Nacional de Negociao
do SUS.
141
deliberar sobre salrios, jornada de trabalho, carreira de sade, conquistas e direitos

sindicais dos trabalhadores da rea e poltica de gesto de recursos humanos (criada pela
resoluo do CNS n. 52/1993, reinstalada pela resoluo n. 229/1997, e ratificada pela
resoluo n. 331/2003);
- estratgias para implementao da descentralizao (a partir da discusso do
documento Municipalizao das Aes e Servios de Sade - a ousadia de cumprir e
fazer cumprir a lei);
- extino do INAMPS;
- organizao das Conferncias Nacionais Temticas (recursos humanos, cincia e
tecnologia em sade e de sade bucal).
Estes temas continuam a ser discutidos pelo Conselho ao longo da segunda
metade dos anos 1990, mas este passa a discutir tambm os seguintes temas,
especialmente a partir de 1995:
- criao e as atribuies da Secretaria de Assistncia Sade/MS - priorizando aes
bsicas de sade, as emergncias, assistncia ao parto e do recm-nato;
- Programa de Sade da Famlia (PSF), Programa dos Agentes Comunitrios de Sade
(PACS) e programa de apoio desospitalizao de pacientes psiquitricos;
- informatizao dos registros e informaes do SUS;
- Programa de Assistncia Sade da Prefeitura de So Paulo (PAS);
- estratgias para enfrentamento da violncia contra mulheres, crianas e jovens;
- aes de controle das doenas transmissveis;
- problemas referentes falta de profissionais de sade, bem como ao avano de um
sistema de formao na direo contrria ao SUS49;
- criao uma poltica de assistncia farmacutica capaz de garantir e ampliar o acesso a
medicamentos e controle pblico sobre sua produo e circulao;
- criao de uma poltica de cincia e tecnologia para o SUS;
- garantia de oramento regular para o SUS com a aprovao e regulamentao da
Emenda Constitucional n 29 (EC 29).
A partir da anlise da correlao de foras no interior do Conselho Nacional de
Sade, verifica-se que as foras em defesa do SUS constitucional uniram esforos com
os empresrios assistenciais na defesa do aumento de recursos financeiros para a sade,
abrindo espao para o avano da cultura da colaborao, em nome do SUS. A luta
49
Conforme mencionado na Deliberao 002, de 04 de setembro de 2003.
142
oramentria setorial forjou um bloco da sade, que passou a atuar em diferentes

arenas, como a Frente Parlamentar da Sade (instituda em 1994) e o prprio Conselho
Nacional de Sade, visando garantir recursos estveis e suficientes para sustentabilidade
do direito sade, por meio da criao, aprovao e regulamentao da Emenda EC 29,
que estabelece vnculos de recursos federais, estaduais e municipais para a rea.
Segundo a moo do CNS n. 4/2001, o movimento para aprovao da EC 29
...representou uma das mais expressivas mobilizaes sociais em defesa da sade
pblica no Brasil, envolvendo todas as entidades nacionais de trabalhadores,
profissionais de sade, prestadores de servios, empresrios da indstria, do comrcio e
da agricultura, secretrios estaduais e municipais de sade, o conjunto das
representaes dos usurios dos servios pblicos de sade, atravs dos conselhos
nacional, estaduais e municipais de sade, a comunidade cientfica, a CNBB
[Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil] e a OAB [Ordem dos Advogados do
Brasil];
O consenso alcanado nas entidades da sociedade brasileira refletiu-se nas votaes na
Cmara dos Deputados e no Senado Federal, que aprovaram, em dois turnos, por
maioria expressiva e absoluta, a Emenda Constitucional n 29 (...).
Assim, colaborando com a FPS e com o CNS, a CNSa atuou, ao longo das duas
ltimas dcadas, em defesa do oramento pblico para o SUS, inscrita na EC 29, que
estabelece na Constituio recursos definidos e permanentes para a sade.
Expressando a complexidade do tema, a diretora do Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC), da Secretaria de Ateno
Sade/Ministrio da Sade, Maria do Carmo, afirma, em entrevista para esta pesquisa:
... a Constituio trata da participao, de forma complementar, do que no pblico,
propriamente dito. No entanto, a nossa prtica, desde a criao do SUS, nossa
vivncia, de que existem dois subsistemas, temos o sistema pblico e temos um sistema
complementar formado pelo [setor] filantrpico e pelo privado mesmo. A funo
precpua de governo, dos trs nveis da gesto pblica, seria regulamentar e regular
esse subsistema no prprio e essa arena de interesses. O texto da Constituio
reflexo de uma disputa prvia (...). O perodo imediatamente anterior criao do SUS
foi de utilizao do Estado e dos seus recursos para um crescimento desse mercado
no-pblico. Essa histria um pico no nosso sistema de sade (...) O que deveria ser
de fato, um Sistema nico [no ocorreu]. Apareceu uma possibilidade do sistema no-
pblico prestar servio de forma complementar, e a restou ao setor pblico tomar
conta, regular, regulamentar aquilo que no-pblico, de acordo com os interesses do
sistema de sade pblico. Agora, como fazer isso em um sistema que universal, com
190 milhes de usurios, com as desigualdades regionais e com o subfinanciamento
que esse nosso sistema tem? (...). E regular um subsistema no-pblico potente? A
histria de criao do nosso sistema: ns ficamos com o que era de vigilncia e
ateno bsica, e o que compe o mercado - que tem os interesses mercadolgicos
mesmo, de equipamento, de medicamento, de formao de recursos humanos, do ponto
de vista da tecnologia dura, mais caros -, ficou com o setor no-prprio,
historicamente, salvo algumas excees [que se mantiveram] no setor pblico. uma
arena de interesses muito difcil de transitar.
Para a garantia do acesso pblico aos servios de sade da populao brasileira,

os gestores pblicos do SUS estreitaram vnculos com os grupos empresariais de sade.
A escassez de recursos para investimento no fortalecimento da rede pblica justificou,
143
por parte das instituies estatais, a criao de contrapartidas para a rede assistencial
privada conveniada, dentre as quais se destacam: certificados de filantropia; isenes;
ajudas financeiras; e abertura especial de crditos para reequipar, modernizar e ampliar
suas instalaes.
No que tange mais diretamente os interesses assistenciais privados na rea da
sade, o CNS discutiu e se posicionou, destacadamente, at 1994, sobre os seguintes
temas: reajuste dos valores pagos pelo MS aos servios credenciados ou conveniados,
alternativas para pagamento das AIH aos hospitais privados contratados pelo SUS,
incluindo-se a utilizao de emprstimos do FAT; controle do repasse de recursos ao
setor privado contratado, por parte dos Conselhos Municipais de Sade, bem como o
papel fiscalizador desses Conselhos; parmetros e critrios de remunerao de servios;
cobrana indevida aos pacientes por hospitais credenciados ao SUS; excluso de
procedimentos na cobertura dos planos e seguros de sade; e autorizao,
funcionamento e regulamentao dos planos e seguros de sade pelo poder pblico.
A partir de 1995, tais discusses se aprofundaram e novos temas passaram a
constar da pauta do CNS, dentre os quais se destacam: duplo convnio de hospitais
privados e universitrios com o SUS e com planos de sade50; criao da Contribuio
Social sobre Movimentao Financeira (CPMF); ressarcimento ao SUS referente s
despesas do atendimento pblico a segurados por planos e seguros de sade; Comisso
Parlamentar de Inqurito (CPI) dos Medicamentos; criao da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS); CPI dos Planos de Sade51; regulamentao da EC 29; e os
impactos sobre a rea da sade da reforma do aparato estatal, posicionando-se
criticamente s propostas de criao de acomodaes especiais e de escolha do
profissional nos servios pblicos, de terceirizao da gesto de servios e de pessoal na
rea e de criao das Organizaes Sociais de Sade OSS.
As entidades privadas se reuniram, no interior do CNS, entre 1991 e 1996, na
Comisso Tcnica de Prestadores Privados de Servios de Sade (instituda pela
50
A prtica da dupla porta nos hospitais universitrios, bem como as tentativas de sua regulamentao
(PLS n. 449/1999), vm sendo denunciadas e debatidas pelo CNS desde sua criao, sendo repudiadas no
relatrio final da XI Conferncia Nacional de Sade, em 2000. Mais recentemente, o Decreto presidencial
n 7.082/2010, instituiu o Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais Universitrios Federais e a
Medida Provisria n 520/2010 reabriu o debate sobre o tema, na medida em que props a mudana na
natureza jurdica desses hospitais, desvinculando-os das suas instituies federais de origem. A MP
520/2010 foi transformada no Projeto de Lei n. 1749/2011, sendo aprovado e transformado na Lei
Ordinria 12550/2011, que autoriza o poder executivo a criar a Empresa Brasileira de Servios
Hospitalares S.A. (EBSERH), modificando a figura jurdica dos hospitais universitrios.
51
Cuja criao foi apoiada pelo CNS, por meio da Moo n. 002/2000.
144
portaria ministerial n 1.182/1991 e extinta pela resoluo do CNS n 181/1996),

composta pela Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB)/Pastoral da Criana,
FENAESS, CONAMGE, ABRAMGE, Instituto de Administrao Hospitalar e Cincias
da Sade, Associao dos Servios Prprios das Empresas, Academia Brasileira de
Administrao Hospitalar (ABAH), ABH, CMB, FBH e Confederao das UNIMED do
Brasil.
Conforme relatrio apresentado ao CNS, em 1995, pelo coordenador da
Comisso, Cludio Jos Allgayer, o objetivo da criao desta Comisso Tcnica foi
promover a capacitao e formao de Recursos Humanos na rea da Sade,
especialmente em nvel gerencial, melhoria das condies do ambiente de trabalho,
elaborao de normas, critrios e parmetros para o atendimento assistencial,
racionalizao e custeio de servios. Ainda segundo Allgayer, a Comisso, no seu
campo de atuao, promoveu debates, deliberou sobre assuntos e temas encaminhados
pelo plenrio deste Conselho e outros surgidos de seu processo interno de deliberaes
(CNS, 1995, ata da 46 reunio). O conselheiro relatou que, embora os servios privados
de sade fossem responsveis por mais de 70% dos atendimentos hospitalares e cerca de
55% das aes ambulatrias do SUS, a Comisso foi pouco acionada pelo Plenrio e
pela Coordenao do CNS. As proposies para discusso da Comisso apresentadas
foram: financiamento, qualidade assistencial, reavaliao da Resoluo INAMPS n
283/91 (que afirmava a gratuidade total do atendimento hospitalar atravs da AIH), e
reviso do Sistema SIAH/SUS (Sistemas Ambulatoriais e Hospitalares do SUS -
DATASUS).
Em 1996, com a extino das comisses tcnicas, o CNS estabeleceu que as
entidades representantes de usurios e de prestadores privados de servios de sade
poderiam participar de qualquer Comisso Intersetorial ou Grupo Executivo de
Trabalho, bastando apresentar o correspondente requerimento ao plenrio do Conselho
(CNS, Resoluo n. 181/1996). Contudo, desde 1995, Francisco Ubiratan Dellape,
ento presidente da CNSa, j vinha inscrevendo a participao dessa entidade em
grupos de trabalho. Naquele ano, conseguiu que a CNSa, juntamente com a CNI,
participassem das discusses relacionadas sade do trabalhador, foi aceito como
membro da Comisso de Coordenao da X Conferncia Nacional de Sade52 (CNS,
1995, ata da 48 reunio), e participou da comisso relatora do parecer do CNS sobre o
52
Ainda que seu nome no conste da lista de organizadores no Relatrio Final da Conferncia, ocorrida
em 1997.
145
anteprojeto de lei do MS sobre o reembolso53 ao SUS de despesas referentes a

atendimento de seguros-sade ou planos de sade (CNS, 1995, ata da 49 reunio).
Registra-se, ainda, a participao de Jos Luiz Spigolon (CMB) no grupo
consultivo da XI Conferncia Nacional de Sade (2000), de Carlos Alberto Komora
Vieira (CMB) na elaborao do Relatrio Final dessa Conferncia, e a participao de
Olympio Tvora (CNSa) na composio da mesa da XII Conferncia Nacional de Sade
(2004) intitulada As trs esferas de governo e a construo do SUS. Esta ltima
participao se deveu atuao do representante da CNSa na Mesa Nacional de
Negociao do SUS, reativada em 2003 (CNS, Resoluo n. 331/2003) para negociar,
prioritariamente, os seguintes temas: Plano de Cargos e Carreira da Sade (PCCS -
SUS); formao e qualificao profissional; jornada de trabalho no SUS; sade do
trabalhador da sade; critrios para liberao de dirigentes para exercer mandato
sindical; seguridade de servidores; precarizao do trabalho, formas de contratao e
ingresso no setor pblico; instalao de Mesas Estaduais e Municipais de Negociao; e
reposio da fora de trabalho no SUS.
Em entrevista para esta pesquisa, Olympio Tvora manifestou suas dificuldades
em relao s deliberaes da Mesa Nacional de Negociao do SUS, no que se refere
reduo da jornada de trabalho na rea da sade, relatando:
...ns tentamos fazer as ponderaes, fizemos estudos econmicos (...). Ns fazemos
parte tambm de um grupo de trabalho do Ministrio da Sade: Mesa Nacional de
Negociao Permanente do SUS. Ns tentamos circular desde o primeiro dia, tentamos
colocar isso. [Mas afirmam que] 30 horas e acabou, pronto, no adianta querer
discutir!. Se eu no posso discutir, se eu no posso entrar em um acordo, o que eu vou
fazer? Vou me opor com todas as foras que eu tenho para que isso no ocorra, porque
eu sei que isso vai ser um encargo muito grande para a rea da sade. E depois, o que
vai acontecer? Atrs dessas seis horas da enfermagem, todos os outros funcionrios da
rea da sade vo vir atrs das seis horas.
A fala, complementar em relao ao trecho destacado no item anterior acerca das

ADI impetradas pela CNSa contrrias reduo da carga de trabalho na rea, ressalta
uma rigidez presente na deliberao em favor de tal reduo, que se oporia postura
conciliatria buscada por sua entidade na negociao. A justificativa apresentada para a
no reduo a da impossibilidade do sistema de sade cumprir com este encargo.
Implicitamente, os argumentos sugerem que as demandas dos trabalhadores so
irresponsveis e prejudiciais a esse sistema, enquanto os empresrios estariam
53
A expresso ressarcimento, em substituio ao termo reembolso, foi proposta pelo grupo de
trabalho do CNS, dentre as consideraes sobre o referido anteprojeto de lei do MS apresentadas na 49
reunio ordinria do Conselho (em 18 e 19/10/1995). No encontramos nas atas do CNS nenhuma
argumentao que explicitasse o motivo da substituio dos termos.
146
assumindo sua proteo, revelando o carter de classe embutido nessa perspectiva,

evidenciando que o projeto de sade deve ser sustentvel para os empresrios,
enquanto os trabalhadores devem se adaptar s condies impostas por este projeto. Em
sntese, denota o desempenho, por parte da CNSa, no interior da aparelhagem estatal, de
seu papel organizador dos interesses empresariais e desorganizador dos interesses dos
trabalhadores, na medida em que os restringe ao seu carter econmico-corporativo.
Esta perspectiva complementada pelo trecho da entrevista com o deputado
federal Antonio Brito (PTB-BA), ex-presidente da CMB e atual presidente da Frente
Parlamentar de Apoio s Santas Casas, ao apontar a necessidade de discusso dos
impactos da reduo da jornada de trabalho da enfermagem para o conjunto dos
dispndios hospitalares, bem como em relao s demandas que passaro a ser feitas
pelas demais categorias profissionais na rea:
... ficou parecendo que quem contra as 30 horas contra os enfermeiros, quem a
favor, a favor dos enfermeiros. (...) No h nada contra, eu disse isso publicamente,
disse isso durante a minha campanha [para deputado federal], pelo contrrio, eu gosto
muito, eu apoio as enfermeiras, apoio elas em tudo que for necessrio. (...) O assunto :
importante as 30 horas? muito importante para o enfermeiro. H recursos para
pagar isso? No sei, a meu ver no h. Ento se no h recurso, como que ns vamos
todos trabalhar juntos para viabilizar esse projeto, que eu entendo que um projeto do
SUS, e no pode ser deslocados por reas, porque no vai ficar s na enfermagem, hoje
a enfermagem, amanh ns vamos pegar, que est dentro do projeto, os tcnicos de
enfermagem - eu criei aqui, quer dizer, eu relatei - a profisso do gesseiro, ento o
gesseiro vai querer, ele est com 44 vai para 40, vai querer 30 horas, amanh vai ser...
isso vai ser um efeito cascata que no isolado.
Alm da Mesa de Negociao do SUS, em 2001, a partir da criao da Agncia

Nacional de Sade Suplementar (ANS), o CNS buscou implementar, em seu interior, a
Comisso de Sade Suplementar, para subsidiar seu posicionamento sobre a regulao
na rea (CNS, Resoluo n. 001/2001). Incluiu em sua composio um representante
dos prestadores privados contratados/conveniados pelo SUS e um representante dos
prestadores privados da sade suplementar, considerando, dentre outros elementos, que:
3. Os segmentos e agentes envolvidos na sade suplementar empresas operadoras,
usurios (consumidores), prestadores de servios, fornecedores de insumos e outros
agentes de mercado - possuem conflitos de interesses inerentes s suas caractersticas
essenciais.
4. A tarefa da regulao abrange variados e complexos ngulos de atuao, que visam
construir e reconstruir permanentemente o equilbrio de interesses, viabilizando-os
minimamente e negociadamente. O foco principal, no entanto, sempre deve ser os
direitos dos usurios.
Como tal Comisso no se desenvolveu entre 2001 e 2002, o CNS apresentou,

em 2003, uma resoluo sobre a reativao da Comisso de Sade Suplementar,
definindo as entidades que a comporiam. No que tange a representao dos prestadores
147
de servios privados, nomeou a FENASEG como representante titular na Comisso, e a

CMB como suplente (CNS, Resoluo n. 329/2003). Esta Comisso teve sua
composio alterada em 2007 (CNS, Resoluo n. 389/2007), passando a contar com
um representante da CNSa. As entidades empresariais de sade, no entanto, puderam
imprimir sua atuao na Cmara de Sade Suplementar instituda no interior da ANS,
que comportou, desde 2000, a FBH, a CNSa e a CMB, incluindo a FENASEG a partir
de 2001. Esta atuao ser analisada no sub-item a seguir.
III.3.2. Entidades empresariais de sade e a Agncia Nacional de Sade

Suplementar (ANS)
Os vnculos econmicos e polticos entre os planos e seguros de sade e os

estabelecimentos de sade privados, filantrpicos e aqueles universitrios e de ensino,
estreitaram-se, ao longo das duas ltimas dcadas. Assim, a regulamentao pblica das
relaes entre estes prestadores e o mercado de sade suplementar vem sendo solicitada
pelos prprios empresrios, para que todas suas fraes garantam a sustentabilidade e
o crescimento de seus negcios, ou, em termos poulantzianos, para organizar os
interesses de longo prazo do conjunto dos empresrios. Essa demanda direciona s
instituies pblicas, em ltima instncia, a uma tarefa regulatria redutora das foras
publicizantes defesa dos interesses individualizados dos consumidores dos servios
privados de sade.
Antes mesmo da criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), o
Departamento de Sade Suplementar da SAS/MS organizou a Cmara de Sade
Suplementar, com carter consultivo, convidando para sua composio representantes
dos diferentes segmentos envolvidos com a temtica. A primeira reunio desta Cmara
ocorreu em 24 de agosto de 1998, na sala de reunies do Conselho Nacional de Sade,
com representantes da FBH, CNSa, CMB, ABRAMGE, UNIDAS, alm de entidades
ligadas s cooperativas mdicas, empresas de seguro de sade, odontologia de grupo e
s cooperativas odontolgicas. A partir de 2000, a Cmara passou a ser vinculada
ANS, mantendo seu carter consultivo e a composio de representantes da FBH, CNSa
e CMB, incluindo, a partir de 2001, a FENASEG, bem como entidades representantes
de empresas de autogesto, medicina de grupo e das cooperativas mdicas.
Dentre as discusses apresentadas nesta Cmara, desde sua criao, destacam-se:
o cadastramento das empresas de planos e seguros de sade; o rol de procedimentos e
148
coberturas; carncias; o ressarcimento ao SUS e a definio da tabela de remunerao;

as formas dos contratos e os direitos do consumidor; a publicizao das informaes e a
submisso das resolues a consultas pblicas; e a padronizao das informaes entre
empresas de planos e seguros de sade e prestadores privados.
Embora o CNS tenha sido um importante apoiador da criao da Agncia, ao
longo da primeira dcada de 2000, essas instncias se distanciaram. Isso se deu pela
forte articulao empresarial que se instituiu na Cmara de Sade Suplementar, em
defesa da subsegmentao, legalizao de coberturas regionalizadas e a criao de
barreiras de acesso ao atendimento nas especialidades mdicas, alm da concentrao
do mercado suplementar, fortemente atrelado ao sistema financeiro e com participao
de capitais estrangeiros, que ampliaram enormemente seus rendimentos com a operao
de planos de sade atravs da medicina de grupo, dos servios prprios das empresas,
das cooperativas mdicas e dos seguros sade. Ainda, ao longo das duas ltimas
dcadas, o dinamismo e a autonomia dos servios privados na rea foi fomentado pelo
poder pblico por meio da autorizao legal para o repasse pelas empresas das despesas
com planos de sade de seus empregados aos preos dos produtos como custos
operacionais, deduzindo-o da renda bruta e do clculo para o imposto de renda; alm da
permisso legal de dedues do gasto com sade do imposto de renda de pessoa fsica e
jurdica (lei 9250/1995); e, tambm, por meio dos incentivos fiscais e isenes de
tributao a entidades sem fins lucrativos incidentes sobre cooperativas mdicas e
medicinas de grupo vinculadas a instituies filantrpicas.
Alm da regulao do mercado privado de planos e seguros de sade, a ANS
vem atuando na mediao das relaes entre esse mercado e os prestadores privados de
servios na rea. Carlos Figueiredo, gerente de relaes com prestadores de servios da
Agncia, em entrevista para esta pesquisa, relata:
Eles [os prestadores] chegam reclamando que o que recebem insuficiente, mas no
tm as informaes para comprovar isso. Muitas vezes eles chegam e falam: meu
contrato est aqui, mas est defasado, a minha tabela est defasada h dez anos. Ele
sabe que a tabela est defasada, ele sabe uma srie de coisas, mas ele no tem
argumentos ali preparados, extrados de bases de dados e sistemas para apresentar.
Alguns grupos mais profissionalizados tm esses dados, sentam na mesa para negociar
os dados concretos com a fonte pagadora ou com as operadoras, [mas] outros grupos
no esto preparados, precisam amadurecer isso nos estabelecimentos. No nem um
amadurecimento das instituies de representao no, uma profissionalizao dos
estabelecimentos de sade, e de profissionais tambm.
A identificao, por parte da ANS, da necessidade de profissionalizao

desses prestadores, vem guiando as aes da entidade governamental de padronizao
de comunicao, contedos e estruturas das informaes, bem como da representao
149
de conceitos em sade, com vistas a fortalecer a contratualizao entre prestadores e

operadores e promover o entendimento entre os diferentes interesses privados na sade.
Assim, instituiu o padro TISS (Troca de Informaes na Sade Suplementar), a partir
de 2004. O representante da ANS explicita como vem se dando o processo de
implantao do Padro TISS:
... como que funcionava o setor? Cada operadora tinha o seu prprio padro de troca
de informao, ento se o paciente ia em um hospital, o hospital tinha uma guia
daquela operadora para preencher com as informaes de atendimento, de
faturamento; se fosse de uma outra operadora era de um outro padro (...) e isso fazia
com que os hospitais, os estabelecimentos de sade, tivessem que ter uma estrutura
enorme de pessoas que fossem capacitadas para lidar com centenas de formulrios
diferentes. Alguns hospitais chegam a ter 300 convnios, ento voc imagina ter 300
padres diferentes. Ento a Agncia unificou. (...). Esse projeto continua evoluindo, a
gente est indo para a verso 3 do TISS agora, foi objeto de consulta pblica ano
passado, a gente est ampliando muito o escopo do TISS, trazendo toda a terminologia,
porque a gente padronizou o processo da comunicao, mas o contedo da
comunicao inicialmente no foi padronizado, o que vai na mensagem, o padro. (...)
A padronizao de informaes vem sendo aprimorada pela ANS, mediante

parceria com entidades pblicas e privadas, sendo a CNSa uma destas entidades, como
informa Carlos Figueiredo:
(...) agora a gente est padronizando todo o contedo que pode haver nesse
relacionamento, todos eles. E isso feito como? A gente cria esses padres aqui
dentro? No, a gente utiliza as entidades parceiras, que so os gestores dos padres.
Ento, por exemplo, toda a parte de materiais e medicamentos: a ANVISA quem faz o
padro de codificao e terminologia que vai se tornar o padro obrigatrio de troca
de informao; os procedimentos mdicos, a entidade mantenedora, por exemplo,
AMB, que desenvolveu a CBHPM, e todo o cdigo de descrio da CBHPM
[Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos] vira parte da TUSS
[Terminologia Unificada em Sade Suplementar], tambm. E por a vai. A CNSa uma
das entidades colaboradoras, porque toda a parte de dirias e taxas ela quem fez a
proposta inicial. Ento, toda terminologia de dirias e taxas est vindo de uma
proposta da CNSa.
A necessidade de melhoria da gesto dos negcios ligados sade captada por

Carlos Figueiredo, em outro trecho da mesma entrevista, a partir de sua prpria
experincia profissional anterior entrada na Agncia (na rea de telecomunicaes,
numa empresa privada). O entrevistado relata:
... a gente tem um esforo grande ainda de viabilizar melhorias de qualidade de gesto
nesses estabelecimentos. Acho que o governo de uma forma geral, no s a Agncia,
no s o Ministrio, tem que pensar e trabalhar linhas especficas para melhoria da
gesto, da capacitao da gesto desses negcios. Eu tive experincia em outros
setores que no sade, antes de vir para Agncia, e quando eu vim trabalhar na
Agncia eu me assustei com o grau de amadorismo de determinados estabelecimentos
de sade, a forma como a gesto era feita, isso no reflete os conceitos atuais de
gesto, de governana de qualquer empresa. Ento, acho que o governo tem que
trabalhar isso sim, tem que estimular a profissionalizao, principalmente da sade,
que uma coisa to sensvel... tem que se preocupar com isso tambm, os gestores, os
dirigentes das entidades de representao, eles tem que ter um foco claro de
profissionalizao da gesto desses negcios.
150
Esse processo compreendido como forma de corrigir distores de mercado no

sistema de sade suplementar - que envolvem, inclusive, os fornecedores de insumos
para os hospitais privados. Conforme explicita o representante da ANS,
... o que a gente est fazendo estimulando a mudana desse modelo, at porque, hoje
em dia, determinados insumos, na conta dos prestadores de servio, dos hospitais
especificamente, eles remuneram o hospital com uma margem acima do que foi
utilizado. Ento, quanto mais caro for o insumo utilizado, mais o hospital ganha. Isso
gera uma distoro para o sistema. (...) A gente j est concluindo toda a parte
conceitual do novo modelo, vamos comear um piloto de implantao desse modelo
com algumas operadoras e alguns prestadores, e esse o passo que a gente est
andando agora, para estimular a mudana do modelo.
O novo modelo mencionado remete s ideias de cadeia produtiva da sade e

de sustentabilidade do setor, difundidas pelas entidades empresariais da rea,
conforme se destacou no item anterior, em seus congressos e eventos. A CNSa, bem
como a ANAHP, vm atuando diretamente na sua construo, conforme aponta Carlos
Figueiredo:
A Confederao [Nacional de Sade] tem participado ativamente do projeto, dessa
viso, das propostas, nas reunies, enviando material, enviando contedo. O nico
ponto que a Confederao representa grupos muito heterogneos de prestadoras, e s
vezes difcil consolidar tantas opinies divergentes. Ela representa estabelecimentos
que so muito diferentes uns dos outros, categorias inclusive diferentes - um processo
que para eles internamente tambm deve ser difcil concatenar -, com as
representaes, os dirigentes de cada sindicato, de cada federao, sentar e discutir
para trazer um consenso, uma proposta, e so realidades diferentes, regies diferentes
do pas, com nveis de profissionalizao diferentes, realidades econmicas diferentes.
(...) [Com a ANAHP] Tambm o mesmo processo, a diferena que a ANAHP tem um
grupo de representados que muito mais fcil deles se organizarem em termos da
contribuio.
Enquanto a CNSa enfrenta dificuldades em criar, entre seus representados,

consenso sobre a necessidade dessa mudana, a alta capacidade da ANAHP de
sistematizar as contribuies para o processo, de acordo com o trecho acima, deve-se a
vrios fatores, entre eles o grau de profissionalizao alcanado pelos seus
representados. O diretor-executivo da ANAHP reafirma esse diferencial do grupo por
ele representado em relao ao conjunto representado pela CNSa, relatando como vem
se dando o relacionamento de sua entidade com a ANS, na construo do Programa de
Qualificao dos Prestadores:
Pouqussimas vezes a gente teve algum caso em que - ningum briga [um] contra [o
outro] -, mas a gente no brigou juntos [ANAHP e CNSa]. Eles [da CNSa] representam
interesses muito maiores do que os nossos, muito mais heterogneos, vamos dizer
assim. AANS instituiu um programa de qualificao dos prestadores, agora, onde ns,
usurios, vamos comear a ter mais informao para tomar uma deciso melhor em
relao ao servio de sade que a gente vai [escolher]. Ento, l na frente, voc
consegue ver que voc vai escolher um prestador olhando para os indicadores dele.
No se ele tem TV de plasma ou se o cho de mrmore - isso importante tambm, d
conforto, bacana -, mas no para isso que voc vai para o hospital. Voc vai para o
hospital resolver um problema seu. Se voc tiver o acesso, a informao, de onde esto
151
os melhores mdicos, qual o resultado efetivo daquele procedimento, nos ltimos

cinco anos, daquele hospital em relao ao outro, voc vai tomar uma deciso mais
informada. E o processo de qualificao de prestadores para comear a fazer isso:
ele vai dar a informao, primeiro, de quais so os hospitais acreditados, ele tem que
explicar para o pblico o que acreditao, no adianta jogar essa informao no
cone, l no livreto; se voc no souber o que aquilo significa, no serve para nada.
Ento, a ANAHP est pulando de cabea dentro desse projeto, porque todos os nossos
hospitais so acreditados e se favoreceriam muito com esse tipo de ao. J a CNSa
tem interesses mistos, porque nem todos os hospitais so acreditados e muitos tero
dificuldade em conseguir acreditao em curto prazo, porque o Brasil um pas
enorme, enfim, hospitais de tamanhos diversos, a gente sabe o quo complexo voc
fazer um processo de acreditao. S para te dar um exemplo de que a gente no est
desalinhado, mas aqui a gente no est lutando cabea a cabea pela mesma coisa. Em
todas as outras reas, a gente tem uma agenda em comum.
O Programa de Qualificao dos Prestadores, que favoreceria os hospitais da

ANAHP explicitado pelo representante da ANS:
A Agncia instituiu um programa, atravs da resoluo normativa n 267 - que trata do
programa de divulgao da qualificao dos prestadores de servio -, que traz algumas
coisas que chamamos de atributos de qualificao do prestador. O que isso? O
objetivo que a gente estimule o prestador de servio a se especializar, a se capacitar,
a investir em qualidade, em alguns critrios de qualidade especficos que a gente
identificou no setor, para melhorar o servio que oferecido. Um exemplo disso a
acreditao. A gente estimula que os prestadores se acreditem, e a gente, nesse
programa, vai fazer com que as operadoras divulguem os seus hospitais acreditados, os
laboratrios. E a Agncia, tambm, vai dar publicidade s redes das operadoras que
tem hospitais acreditados. (...) Mas temos outros atributos, por exemplo, o mdico que
tem residncia, o mdico que tem mestrado e doutorado... todos so atributos de
qualificao que a Agncia vai dar publicidade e vai divulgar para o usurio.
O fomento institucional da ANS de divulgao dos hospitais acreditados por

parte das empresas de planos de sade trar vantagens imediatas aos hospitais da
ANAHP, que sero mais intensivamente buscados por essas empresas. Conforme
explicita Daniel Coudry, na mesma entrevista:
... hoje para um hospital ser associado da ANAHP, precisa no mnimo a ONA 3 - ou a
Joint Commission, ou a acreditao canadense, ou uma outra acreditao americana
que chama Niaho, que menos conhecida, mas qualquer uma das trs internacionais
ou a ONA 3.
Conforme os apontamentos realizados por esta pesquisa nos congressos

empresariais de sade, apresentados no item anterior desta tese, a CNSa vem buscando
difundir o consenso sobre as vantagens de longo alcance da adeso aos novos
parmetros de qualidade para o conjunto de seus estabelecimentos representados. Vem,
nesse sentido, colaborando com a ANS na construo da proposta de
profissionalizao dos prestadores privados de servios de sade, via padronizao
das informaes, estmulo criao de projetos e linhas de financiamento para a
qualificao dos hospitais e demais servios privados de sade, conveniados ao SUS ou
152
no, e, sobretudo, na definio dos parmetros para certificao da qualidade dos

estabelecimentos de sade, sejam eles pblicos ou privados.
As entidades empresariais de sade vm difundindo esses novos parmetros de
qualidade assistencial, baseados em padres empresariais modernos, desde a dcada de
1990. Conforme informado no item anterior, a FBH atuou, o incio dessa dcada, na
difuso do modelo de certificao da qualidade assistencial estabelecido pela OPAS, e a
criao da Organizao Nacional de Acreditao (ONA) materializou o projeto de
redefinio da qualidade assistencial, com base nos parmetros internacionais
modernos de gesto empresarial. A ONA uma entidade de direito privado, responsvel
pela avaliao e de certificao da qualidade em todas as organizaes prestadoras de
servios de sade do pas, criada em 1999 com apoio do MS. Sua composio, contando
com representantes de prestadores de servios de sade (CNSa, FBH e Sociedade
Brasileira de Anlises Clnicas), compradores privados destes servios [ABRAMGE,
Unimed, UNIDAS e FENASAUDE] e instituies pblicas (CONASEMS), garantiu
um alinhamento, entre essas entidades, no processo de vinculao da noo de
qualidade em sade e o modelo empresarial de gesto. Como tambm mencionado, a
sede da ONA a mesma da CNSa, desde 2006.
O MS aprofundou a discusso sobre a acreditao - ou certificao de qualidade
dos hospitais brasileiros ao longo da primeira dcada de 2000, segundo Gerard M. La
Forgia54 e Bernard F. Couttolenc55 (2009), organizando seminrios, entre 2003 e 2004
para debater os problemas, o potencial e o desempenho dos hospitais do pas. De acordo
com os autores, a sntese desses seminrios se encontraria publicada no documento do
MS de 2006: Reforma do sistema da ateno hospitalar brasileira.
Na ocasio, La Forgia e Couttolenc foram membros da equipe tcnica e
consultores da Coordenao Geral do MS para Assistncia Hospitalar. Os autores
registram sua prpria viso estratgica da reforma hospitalar no pas, em publicao
financiada pelo Banco Mundial, impressa originalmente em ingls em 2008,
denominada Desempenho Hospitalar no Brasil: em busca da excelncia.
Partindo da considerao de que o governo tem a responsabilidade de garantir a
qualidade dos hospitais pblicos e privados (La Forgia e Couttolenc, 2009, p.399),
uma vez que grande parte dos hospitais que atendem ao SUS so privados no
lucrativos ou filantrpicos, o livro prope forte colaborao entre as esferas pblicas e
54
Especialista-chefe em sade do Banco Mundial atuante em So Paulo.
55
Professor-pesquisador da Faculdade de Sade Pblica da USP.
153
privadas para que a reforma hospitalar proposta seja exitosa. Suas recomendaes
materializam aspectos das mudanas culturais em curso, que envolvem o papel das
instituies do Estado e a assistncia hospitalar no pas.
Segundo tais propostas, as esferas estatais devem transferir responsabilidades
sobre a assistncia aos prestadores privados, por meio da mudana no modelo de gesto
dos hospitais pblicos; contratualizar e estimular a competitividade entre os prestadores
por mecanismos de financiamento; estabelecer metas vinculadas custo-efetividade das
aes assistenciais hospitalares; planejar e coordenar tais aes para no haver
duplicidade; formar mdicos e administradores hospitalares de acordo com a gesto
empresarial moderna etc. Nessa perspectiva, os hospitais pblicos devem ter como
responsabilidade aumentar a transparncia de suas aes e a qualidade e produtividade
dos seus servios, tornando-os mais geis, flexveis e dinmicos, como o mercado.
Sua articulao aos pressupostos neoliberais da Terceira Via se evidencia na
exigncia da mobilizao conjunta de todo o Estado (incluindo-se as organizaes da
sociedade civil), na criao do consenso acerca das vantagens da reforma gerencial dos
hospitais brasileiros. Este , alis, o primeiro passo estratgico da reforma proposta: a
necessidade de organizar as ideias e de construir uma viso abrangente para conduzir a
ao de todos os protagonistas, integrada poltica mais ampla desenvolvida pelas
esferas estatais (La Forgia e Couttolenc, 2009).
O Programa de Acelerao do Crescimento da rea de Sade (PAC da Sade),
lanado pelo MS em 2007, inscreveu o desenvolvimento de novos modelos de gesto
para a rea como um dos itens da poltica nacional de sade. De acordo com Carlos
Figueiredo, a agenda da ANS vem confluindo com a agenda do MS, no que tange
regulamentao das relaes pblico-privadas na rea:
... esse assunto est na pauta do que est acontecendo nesse momento entre a Agncia e
o Ministrio, a gente tem feito esse dilogo. um dos itens da nossa agenda regulatria
essa discusso, com o Ministrio da Sade, do papel da prestao do servio pblico e
privado, se esses sistemas so superpostos ou no, como funciona isso. Essa discusso,
at onde vai o qu, se a gente pode integrar para gerar uma assistncia mais integral e
apoio para todos os brasileiros - essa discusso est na mesa, est acontecendo, no
est fechada, no est concluda. Acho que ela est iniciando...
No que tange, mais diretamente, a proposta de criao do Sistema S da Sade

pela CNSa, o representante da ANS o inscreve como parte do processo de
profissionalizao da rea:
[Com o SESS e o SENASS] Eu acho que a gente ia fazer uma distribuio mais
adequada desses recursos, que na verdade j existem, mas s que esto ligados hoje em
dia Confederao Nacional do Comrcio. Eu sei at que a Confederao Nacional do
Comrcio tem aes e programas especficos para esses recursos, eu at fui l e vi,
154
pesquisei e conheo algumas aes de formao, de capacitao, de servio social para

as pessoas da rea de sade. Mas eu acho que isso ficando com a Confederao que de
fato responsvel pelos servios de sades, primeiro, aproximaria o recurso de onde
ele deve ser aplicado, e [segundo], d uma viso maior da necessidade do setor...
Inclusive isso que eu estava falando, dessa necessidade de investimento em capacitao
e formao de gestores e profissionais, poderia ser, talvez, melhor direcionado se
estivesse em um rea que dedicada a isso, ao setor.
A confluncia de todas essas proposies com a agenda da CNSa foi exaltada no

editorial de sua revista, dedicado s duas dcadas do SUS e dez anos da ANS. Destaca-
se ali o entrelaamento dos elos que formam a cadeia produtiva da sade no pas,
possibilitando que o debate se torne mais amplo, o dilogo mais franco, o
relacionamento mais estreito e os interesses mais comuns (Confederao Nacional de
Sade, 2008, p. 2). A entidade difunde a ideia de que todas as foras produtivas devem
somar para o esforo coletivo de reconstruir o desenvolvimento nacional, rompendo
fronteiras e forjando novas parcerias entre os setores pblico e privado. Especialmente
no contexto nomeado neodesenvolvimentista, conforme apresentado criticamente na
Parte I dessa tese, vem ganhando fora a noo de sade como setor econmico
poderoso, por empregar, produzir, inovar e consumir, fortalecendo a concepo do setor
privado como parceiro, que desonera a administrao e os cofres pblicos, e
colaborador na promoo do desenvolvimento econmico e social do pas.
Em 2009, o CNS manifestou desacordo com as indicaes para diretoria da ANS
de representantes dos planos de sade: Maurcio Ceschin (ex-diretor da Qualicorp e da
Medial) e Leandro Reis Tavares (ex-diretor da Amil), que juntamente com Alfredo
Cardoso (ento diretor da ANS e tambm ex-diretor da Amil) conformariam maioria na
diretoria da Agncia, composta por cinco membros. O posicionamento do CNS,
registrado na moo de repdio n.10/2009, no surtiu efeito na deciso ministerial de
indicar Ceschin para presidncia da ANS, bem como de nomear Tavares para compor
sua diretoria colegiada.
Carlos Figueiredo avalia positivamente essas indicaes, bem como a
participao de profissionais oriundos de segmentos diferentes na composio da
diretoria colegiada, assegurando que a viso tcnica predomina sobre os temas tratados
na ANS, em detrimento das vises parciais de grupos de interesse especficos:
...na composio da diretoria colegiada da Agncia, eu acho muito saudvel que a
gente tenha representaes, no representaes, mas profissionais oriundos de vrias
atuaes diferentes, de vrios segmentos. Isso traz um equilbrio na regulao dessa
relao. No o fato de uma pessoa ter vindo de um determinado setor, ter atuado
como representante ou dirigente de uma operadora, de um hospital que ele est aqui
capturado. Ao contrrio, ele traz e enriquece com um ponto de vista diferenciado. Tem
vezes que grandes avanos que a gente consegue fazer na regulao saem exatamente
155
de profissionais que tiveram experincia no setor, que contribuem para as nossas

propostas tcnicas e discutem... eu te digo com tranquilidade que na minha rea assim
no acontece esse tipo de coisa de um diretor vir e ah, mas eu estou aqui para
defender o interesse do grupo tal. No existe isso. A proposta sempre tratada com
muita liberdade e uma argumentao tcnica muito razovel. Sempre sai da rea
tcnica a proposta de como fazer a norma, de como regular, de como atuar - ento a
gente fica muito blindado pela nossa viso tcnica, pela nossa opinio tcnica do
assunto. (...) A gente obviamente analisa e discute com os diretores, eles trazem as
contribuies, acrescentam aos projetos, mas a coisa funciona de uma forma muito
equilibrada. Eu no acredito, no diria para voc que tem captura, no. Tem, sim, um
equilbrio que necessrio a gente ter dentro da composio da diretoria colegiada.
Conforme Gramsci e Poulantzas, a maior ou menor permeabilidade aos

interesses empresariais por parte dos rgos do aparato estatal, corresponde correlao
de foras que os conformam, e esta correlao, por sua vez, exprime a capacidade
organizativa dos diferentes grupos no tecido social. Neste sentido, o projeto empresarial
para a sade vem se materializando por meio da ampliao organizao poltica de suas
entidades.
A inscrio das demandas econmico-corporativas e tico-polticas dos grupos
representados pela CNSa, no interior das diversas instituies estatais, vem se dando,
assim, por meio das aes judiciais movidas por esta entidade, do PLS que cria o
sistema S da sade, e de sua atuao direta nos conselhos e cmaras consultivas e
deliberativas estatais. Difundindo valores, ideias e prticas que envolvem a adoo do
modelo de gesto empresarial moderno para garantia da qualidade assistencial, entre os
seus representados e nas diferentes arenas pblicas de formulao e implementao da
poltica nacional de sade, a CNSa vem contribuindo para a sedimentao da cultura da
colaborao na rea.
Tal cultura, conforme apresentado na Parte I desta tese, se assenta em quatro
pilares: a noo de que estamos vivendo numa ordem social ps-tradicional, na qual
no cabem mais antigas polarizaes tais como pblico X privado e capital X trabalho;
de que preciso tornar o Estado gerencial, para atuar na formulao, avaliao e no
financiamento das polticas sociais; de que estas polticas devem ser executadas pela
sociedade civil ativa, mediante parcerias e/ou instituio de organismos pblicos no-
estatais; e de que os novos indivduos devem se tornar lderes empreendedores na
construo dessa nova dinmica social.
A seguir, ser apresentado o relacionamento entre as entidades empresariais de
sade e o Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES).
156
III.3.3. Entidades empresariais de sade e o Banco Nacional de Desenvolvimento

Econmico e Social (BNDES)
O financiamento pblico para reestruturao dos hospitais privados vem sendo

justificado pela necessidade de aprimoramento da qualidade dos estabelecimentos e dos
profissionais, para melhor se integrarem ao mercado de sade suplementar, reduzindo as
suas distores e promovendo seu crescimento sustentvel, a longo prazo, e, ao
mesmo tempo, para melhoria da assistncia ao conjunto da populao brasileira,
considerando-se que as instituies privadas conveniadas ao SUS representam grande
parte da oferta de servios pblicos de sade no pas, ainda que mantenham convnios
tambm com os planos de sade. As entidades empresariais de sade vm, nesse
sentido, demandando financiamento pblico para adequao dos estabelecimentos
privados por elas representados aos novos padres de qualidade assistenciais difundidos
por elas prprias. Nesse sentido, a diretora do Departamento de Regulao, Avaliao e
Controle de Sistemas (DRAC), da SAS/MS, afirma:
... o setor privado uma rede potente e um dos pilares do sistema - o sistema pblico
no pode prescindir de forma alguma do privado hoje no nosso pas. Nesse sentido, ns
temos que buscar sustentabilidade para esse sistema, seja [atravs de] aes diretas,
atravs de injeo de recursos financeiros por parte do Ministrio nas diversas
modalidades, financiamento atravs de convnios da rede filantrpica para
equipamento, obras de reforma - que tem legalidade para isso... no pode construir,
mas reformar e equipar pode (...).
O BNDES vem sendo chamado a contribuir para o fomento da poltica de

melhoria da qualidade dos estabelecimentos pblicos e privados de sade. Sandro
Ambrsio, gerente de operaes com o setor privado de sade do BNDES, relata, em
entrevista para esta pesquisa:
Hoje nosso trabalho aqui aprofundar o conhecimento tanto da rea pblica como da
rea privada, e ver como a gente atua da melhor forma com esses dois caminhos que
hoje fazem parte da poltica do Ministrio [da Sade] - a gente no tem s atuao
pblica, a atuao tambm privada, nosso sistema de sade pblico-privado.
Segundo Sandro Ambrsio, as demandas ao BNDES por financiamento, por

parte dos hospitais privados, tm aumentado nos anos finais da primeira dcada de
2000. A resposta do Banco a essas demandas, de acordo com o entrevistado, vem
dependendo das diretrizes da poltica mais ampla estabelecida para a rea:
O setor de sade est realmente crescendo... pelo menos em termos de operaes.
lgico que a gente atua com uma poltica que dada, lgico que a gente faz nossas
polticas internas de acordo com aquele setor que a gente acha importante atuar. Voc
pode falar: - Isso preocupante do ponto de vista de crescer muito o privado, e voc
v que o pblico est ficando um pouco.... A gente se preocupa sim, mas a gente no
tem essa interferncia, porque no cabe a ns esse tipo de interferncia. A gente faz em
157
termos de nossas praticas operacionais. Se a gente achar que um nicho bom de atuar,
por conta disso a gente faz essas polticas. (...) [Este aumento] tem uns dois, trs anos,
mais ou menos.
Como se apresentou no item anterior, a ANS vem atuando diretamente no

fomento certificao de qualidade dos estabelecimentos de sade. Seu representante
entrevistado para esta pesquisa relata que a Agncia desenvolveu, nos anos finais da
primeira dcada de 2000, aes de incentivo abertura de crditos para investimento na
profissionalizao desses estabelecimentos, junto ao BNDES e ao Banco do Brasil:
Com o BNDES, o trabalho que a gente j desenvolveu (...) especificamente voltado
para a qualificao dos prestadores de servio. (...) Nesse mbito, ns fizemos uma
parceria, se no me falha a memria em 2008, com o BNDES, para que fosse
elaborada e disponibilizada uma linha de crdito especfica para financiamento de
acreditao e melhoria da qualidade dos servios de sade, dos estabelecimentos e dos
profissionais. O BNDES disponibilizou, atravs do carto BNDES, essa linha de
financiamento. Cada carto, se no me falha a memria, pode ter um financiamento de
at 1 milho de reais, e se pode ter at 3 cartes simultaneamente, dependendo da
capacidade de emprstimo e de folha financeira que o prestador tenha para investir
nesses programas. Esse dinheiro tem taxas de juros muito baixas e pode ser escalonado
em diversas prestaes para pagamento das prestadoras. Ento, ns fizemos a
negociao com o BNDES, fizemos uma tambm com o Banco do Brasil, para
disponibilizar linhas de crdito especficas para qualidade, de investimento em
qualificao, em melhoria de gesto dos profissionais e dos estabelecimentos.
Mais recentemente, a criao de linhas de financiamento especficas para

estabelecimentos filantrpicos de sade vem sendo negociada pela CMB, como informa
Sandro Ambrsio:
... esse programa nosso, a gente aprovou em dezembro, mas entrou mesmo em vigor em
janeiro de 2011 e a gente agora est fazendo uma mudana muito grande, at por conta
dessa discusso, mais franca com a CMB, a Confederao das filantrpicas, e a teve
uma conversa, inclusive em Braslia com o Ministrio, juntou todo mundo na mesa,
representantes do Congresso Nacional, deputados, enfim... (...) [Antonio Brito] que foi
inclusive presidente muitos anos da CMB... E l eles argumentaram que a gente
poderia melhorar um pouco mais o custo desse item de reestruturao financeira, que
este custo estava muito elevado. E a gente aprovou recentemente uma mudana nisso,
s falta assinar um aditivo ao protocolo com o Ministrio da Sade, mas est tudo
acordado, j foi aprovado pelo BNDES, e que estabelece condies bem mais
vantajosas, eu digo assim, para que eles consigam efetivar, recompor melhor os custos
das operaes com esses entes filantrpicos.
Os hospitais filantrpicos de excelncia, associados da ANAHP, obtiveram um

financiamento especfico do BNDES para fomentar a qualidade empresarial dos
hospitais que prestam servios ao SUS. A diretora do DRAC SAS/MS, afirma que
... essa uma forma de parceria, que est cada vez mais potente, so os seis hospitais,
eles esto cada vez mais apresentando propostas de projetos junto ao Ministrio da
Sade, e vrias esto sendo implementadas. Um dos campos mais potentes a
formao de recursos humanos do SUS. E ns, com a nossa capacidade gestora,
tambm [estamos] colocando as nossas condies junto a esses seis hospitais, para que
esse grande valor de renncia fiscal que eles tm reverta em projetos prioritrios do
Ministrio: formao de recursos humanos, o apadrinhamento desses hospitais junto
aos hospitais do SOS emergncia, e diversos outros projetos que esses hospitais esto
158
desenvolvendo e que tem proposta a pelos prximos anos. Essa uma modalidade que
a gente est vendo bons resultados.
Sandro Ambrsio explicita como o BNDES vem contribuindo para fomentar

esta poltica:
O Ministrio da Sade, recentemente, dentro da lei da filantropia, alterou a forma
como tratava alguns hospitais que considerava como de excelncia - o hospital Albert
Einstein [em So Paulo], o hospital Srio Libans [em So Paulo], o hospital
Samaritano [em So Paulo], o hospital Moinhos de Vento [em Porto Alegre], o hospital
Oswaldo Cruz Alemo [em So Paulo], eu acho que no falei algum [Mater Dei, em
Belo Horizonte]. So seis hospitais, enfim... Isso pblico, via lei. O que a gente v?
Esse grupo de hospitais, por questes de demanda de usurios... a economia cresceu,
ento isso fortaleceu um pouco a parte de planos privados. Muitos estavam com
estrutura ainda inadequada e vieram ao Banco para tentar financiamento. E a gente viu
que ali tinha um pblico especfico, um pblico com condies econmicas bem legais
do ponto de vista financeiro... so hospitais diferentes, embora sejam no lucrativos,
mas tm resultados bem positivos... E a gente verificou uma forma de fazer algo
diferente: -Como a relao de vocs com o Ministrio da Sade? Como vocs atuam
hoje com a filantropia?. Hoje, por conta da mudana da lei, eles ao invs de
prestarem servios, especificamente, e negociar com o Ministrio preos e benefcios,
em troca disso, eles fazem projetos para o Ministrio da Sade, fazem os projetos de
desenvolvimento institucional, Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional, os
chamados PADI. Conversando com o Ministrio da Sade: isso est fluindo bem?.
-Est, bem legal. A gente tem hoje o hospital HCor, exemplificando, eles fazem hoje
uma espcie de telemedicina, que a gente bota em ambulncia de SAMU [Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia], no Par por exemplo, via pager ou blackberry, no
me lembro qual, e l quando tem algum sendo atendido, enfartando, o cara passa no
plantonista no hospital especializado em corao, e l ele passa pelos exames e voc d
o resultado para o cara e fala toma tal procedimento. Isso gera uma economia muito
grande para o Ministrio da Sade. Cada vez que o cara deixa de ir para o hospital,
por conta disso ou no, ou d algum tipo de medicamento na hora, enfim, tem uma
resolutividade muito boa.
O suplemento Valor Setorial, do jornal Valor Econmico, publicado em

novembro de 2011, intitulado Hospitais, equipamentos e servios mdicos, detalha o
quantitativo envolvido nesses emprstimos: seriam linhas de crdito de R$ 1,2 bilho,
para melhoria da infraestrutura hospitalar (construo, reforma e modernizao),
incluindo a possibilidade de compra de equipamentos para exame, com nove anos para
pagamento. De acordo com a revista, a contrapartida oferecida por esses seis hospitais
pelo investimento estatal envolve transferncia de tecnologia de gesto, cursos,
pesquisa, e mesmo a construo de hospitais comunitrios.
O acesso a esses recursos no , ainda, garantido para o conjunto dos hospitais
privados brasileiros, como informa Dante Montagnana, presidente do SINDHOSP, em
entrevista para esta pesquisa:
Ah, o BNDES no libera nada para a rea da sade. Tem alguma coisa para entidades
filantrpicas, mas ns que somos no filantrpicos e somos chamados ricos, ns no
temos nenhuma benesse.
159
Nesse sentido, a CNSa vem buscando modificar a cultura empresarial no sentido

da profissionalizao do seu modelo de gesto, como forma de ampliar esse acesso.
Como afirma o presidente da CNSa:
Primeiro, o setor, como eu te disse, tem progredido, tem se profissionalizado, mas
precisa mais. O setor no tinha a cultura de ir para o BNDES, de investimento de
mdio e longo prazo. O BNDES trabalhou com a sade num momento que o [ministro
da Sade Jos] Serra - no tem nada de ideologia, meu partido o partido da sade, eu
digo para todo mundo que "no tenho ideologias poltico-partidrias" - o Serra fez um
trabalho como ministro da sade de fazer uma aproximao das Santas Casas com o
BNDES, e foi emprestando dinheiro a Deus-dar, com instituies que no tinham
condies de arcar com isso, foi um caos. A ficou dentro do BNDES aquela histria, a
sade no cumpre, no faz, no acontece. Criou-se isso na verdade. A gente tem
assento no Conselho Curador do Fundo de Garantia e no CODEFAT. E fomos para l
para mostrar isso, porque a gente sabe que grande parte do dinheiro do BNDES sai do
FAT. Tivemos algumas reunies com alguns diretores de l, mostrando que a sade
hoje outra, existem outras instituies, outras formas de ser, e trabalhando tambm os
profissionais da sade do lado de c, olha aqui, voc tem que fazer um projeto, voc
tem que cumprir... Voc no chega ali no banco: "Eu quero um dinheiro para comprar
um carro" sem ter condio de pagar o carro, ou qualquer outro bem de consumo.
Quanto mais um projeto de criao de um hospital, de expanso de um hospital... no
por a. Na realidade, um processo de profissionalizao.
Olympio Tvora, representante da CNSa no CNS e em outros fruns de

discusso da poltica nacional de sade, evidencia suas divergncias em relao s
foras polticas que questionam as parcerias pblico-privadas; ao mesmo tempo,
explicita de modo pragmtico como vm se dando algumas parcerias entre os hospitais
filantrpicos de excelncia e o MS:
Por exemplo, os hospitais de excelncia filantrpicos, ns temos alguns, como o
Moinho de Vento, Me de Deus, Einstein, Srio Libans, etc, mas acabou. No encheu
uma mo. So coisas espordicas que acontecem neste tipo de parcerias, que trazem
algum benefcio. O Einstein, por exemplo, (...) a parceria dele o seguinte, construir
um hospital l na favela que ele atende todo mundo de graa, para poder manter a
filantropia. Agora, um hospital de ponta, de primeirssima qualidade. (...) Mas essas
parcerias, se continuar essa mentalidade que ainda existe em determinado segmento da
sociedade, elas vo morrer. A mentalidade de muitos que esto militando hoje que
est se privatizando o SUS, acham que o SUS estatal, e ele no - ele pblico -, ele
no obrigatoriamente de prestao de servio pelo Estado. Se o Estado no pode, ou
no tem condies administrativas, operacionais de manter, terceiriza! E eles no
admitem essa terceirizao.
Verifica-se que, ao longo da primeira dcada de 2000, o discurso de crise

continuou sendo evocado pela entidade tambm nas demandas por redues fiscais e
emprstimos facilitados a juros baixos, assim como o argumento de que estaria em
curso um processo estatizante e discriminatrio rede privada. Esse foi o tom da
matria publicada pela entidade em 2006 sobre a portaria 358/MS, que regulamenta os
contratos de metas com hospitais universitrios, convnios com hospitais filantrpicos e
contratos com hospitais privados lucrativos. O questionamento se deu especialmente em
160
relao redao da portaria sobre o poder pblico disciplinar a contratao com os

prestadores privados (Confederao Nacional da Sade, 2006).
No que tange a defesa da criao de linhas de financiamento para o setor privado
e alvio da carga tributria sobre ele incidente, o discurso de crise utilizado pela
entidade para justificar ambas as demandas. Em O Caos na Sade (Quintas, 2005)
apresentado um quadro de calamidade estrutural marcado por falta de qualidade,
baixo repasse de recursos pblicos, baixa remunerao dos mdicos, greves dos
funcionrios pblicos e urgncias mal preparadas, atribudo no-poltica de sade
que empurra o setor privado para a situao falimentar do setor pblico e a classe
mdia para as filas do SUS.
Mais recentemente, a entidade publicou, em conjunto com a FBH, estudo
denominado Radiografia da Tributao do Setor de Sade (Confederao Nacional da
Sade, 2010), que refora o argumento de que a carga tributria sobre produtos e
servios de sade inviabiliza a colaborao do setor em prol da qualidade do sistema de
sade brasileiro. A respeito desse estudo, Bahia (2010) ressalta que
... segundo a CNSa, seria tudo muito simples e unvoco: o alvio da carga fiscal diminui
preos, logo mais brasileiros poderiam consumir servios de sade e medicamentos.
Argumentando que o alvio da carga fiscal desonera o consumidor de servios privados
de sade, tal discurso encobre o volume dos incentivos pblicos indiretos ao setor
privado nas ltimas duas dcadas.
O discurso da colaborao vem, concomitantemente, expressando-se nas

relaes estabelecidas pela CNSa com o poder institudo na rea, permeado pelas ideias
de qualidade assistencial empresarial, sustentabilidade, governana corporativa,
responsabilidade social etc.
Para concluir este item, cabe, ainda, apresentar uma breve anlise sobre a
entrada da CNSa no Conselho Deliberativo do Fundo de Amparo ao Trabalhador
(CODEFAT), mencionada pelo seu presidente. A CNSa passou a compor, a partir de
2009, o Conselho Curador do FGTS (CCFGTS) - fundo social que conta atualmente
com um montante de R$ 320 milhes para aes de habitao, saneamento e moradia -,
e o CODEFAT - que tem como oramento atual R$ 43 bilhes para pagamento de
programas de seguro-desemprego, abono salarial, qualificao profissional e para
criao de linhas de crdito a setores da economia que podem gerar emprego e renda,
como a sade.
A insero da CNSa no CCFGTS e no CODEFAT se deu em meio a um
desentendimento entre as tradicionais confederaes patronais da indstria, comrcio e
161
agricultura (CNI, CNC e CNA) e representantes da frao empresarial de servios. No

binio 2009/2011, de acordo com rodzio institudo desde 1990 entre as entidades
pblicas, de trabalhadores e de empresrios, a presidncia do CODEFAT deveria ficar a
cargo das entidades empresariais. A bancada patronal do Conselho havia acordado que a
CNA assumiria a presidncia naquele contexto, mas o decreto 6827/2009 alterou a
composio das representaes do CODEFAT, aumentando de quatro para seis o
nmero de representantes do governo federal, dos trabalhadores e dos empregadores,
incluindo nesta ltima a Confederao Nacional de Servios (CNServios) e a
Confederao Nacional do Turismo (CNTur).
Esta composio criou uma nova correlao de foras no interior do conselho e
dividiu a bancada patronal. Na reunio de 28 de julho de 2009, os representantes da
CNI, CNC, CNA e da Confederao Nacional das Instituies Financeiras (CONSIF),
que haviam indicado a CNA para a presidncia do Conselho, retiraram-se diante da
apresentao de uma outra candidatura pelas duas confederaes patronais ingressantes
(CNServios e CNTur). Ante o dissenso, CNI, CNC, CNA e CONSIF entregaram um
documento a ser lido naquela reunio, no qual apresentaram seu desligamento definitivo
do CODEFAT. Na mesma reunio, o representante da CNServios, Luigi Nese, foi
eleito presidente do Conselho56, provocando reaes veiculadas pela grande imprensa
nacional, dentre as quais a acusao de que a CNServios, a CNTur e a CNSa - que
ocuparia o lugar vacante das entidades patronais - seriam entidades fantasmas
(Veja)57, e de que Luigi Nese seria um fantoche do ministro do Trabalho Carlos Lupi
(Isto Brasil)58.
Para o que nos interessa nesta pesquisa, tal controvrsia, para alm de gerar
tenses entre as fraes da representao patronal e a sada de entidades historicamente
atuantes na representao dos interesses deste grupo no CODEFAT, possibilitou a
entrada da CNSa em sua composio (oficializada pelo decreto 7026/2009). Desde
2003, a CNSa vinha buscando participar dos fruns de discusso poltica do MTE, no
tendo, contudo, obtido assento para participar do Frum Nacional do Trabalho,
organizado pelo governo federal para discutir a reforma sindical. Reunido entre 2003 e
56
ver http://www.mte.gov.br/codefat/ata_20090728_101.pdf Acesso em 02/05/2011.
57
Veja. Um vermelho-e-azul com Lupi. Ou: no h mal nenhum em tratar boi como boi; o problema
tratar gente como manada, 06/08/2009, http://veja.abril.com.br/blog/reinaldo/tag/codefat/, acesso em
02/05/2012.
58
Isto Brasil. O Fantoche de R$ 160 bilhes quem Luigi Nese, o empresrio que chegou ao
CODEFAT pelas mos do governo e de sindicalistas, 19/08/2009,
http://www.istoe.com.br/reportagens/16706_O+FANTOCHE+DE+R+160+BILHOES, acesso em
02/05/2012.
162
2005, tal frum contou com a participao de 600 representantes de trabalhadores,

governo e empregadores. Em 2009, com a ampliao do nmero de representantes no
CODEFAT e no CCFGTS, e a eleio da CNServios presidncia do CODEFAT, a
entidade patronal de sade conseguiu se inserir, de uma s vez, nos dois conselhos
gestores dos maiores fundos pblicos parafiscais brasileiros.
Para melhor compreender essa insero, importante ressaltar as origens da
CNServios e suas relaes com a CNSa. Embora tenha sido oficializada em fins de
2008, por portaria ministerial do MTE, a CNServios originria da organizao criada
em 1995 sob o estatuto de Federao de Servios do Estado de So Paulo (FESESP) 59.
A FESESP foi presidida por Luigi Nese entre 1995 e 2001, e suas diretorias executivas
posteriores contam com Nese na vice-presidncia at o trinio de 201360.
Em 2005, Luigi Nese j era presidente da CNServios quando organizou,
conjuntamente com a CNSa, um seminrio sobre a reforma sindical intitulado Reflexos
da Reforma Sindical sobre o Sistema Econmico Brasileiro, que contou com a
participao do ex-Ministro do Trabalho e ex-presidente do TST, Almir Pazzianotto e
do ex-deputado federal e um dos fundadores do PT e da CUT, Edsio Passos, bem como
com a presena do deputado Rafael Guerra (PSDB/MG), ento presidente da FPS.
Tal seminrio ocorreu no contexto de derrubada da MP 232/2004, que definia a
correo de 10% na tabela do Imposto de Renda para pessoas fsicas e um aumento de
32% para 40% na base de clculo da Contribuio Social sobre o Lucro Lquido
(CSLL) para empresas prestadoras de servios que optam pelo regime de lucro
presumido. Para os prestadores privados de servios de sade lucrativos, a MP
significaria um aumento de 25% da carga tributria.
A chamada Frente Brasileira Contra a MP 232 teve como uma das entidades
coordenadoras a CNServios, contribuindo para reunir, alm da Federao das
Associaes Comerciais do Estado de So Paulo (FACESP) e o Sindicato dos Hospitais,
Clnicas e Laboratrios do Estado de So Paulo (SINDHOSP), cerca de 70 entidades
59
A FESESP foi criada em oposio Federao do Comrcio do Estado de So Paulo (FCESP, atual
FECOMRCIO), afiliada CNC e gestora do SENAC e do SESC no estado de So Paulo. A FESESP se
ressentia por no participar dessa gesto, alegando que contribua com somas significativas para seu
funcionamento. A entidade conseguiu, em 1999, liminar para o no pagamento da contribuio
compulsria para o sistema S, movendo ao judicial que tramitou durante sete anos, at que, em 12 de
julho de 2006, o recurso de embargos de declarao apresentados pela FESESP foi rejeitado pelo
Tribunal Regional Federal - 3. Regio, determinando que as empresas representadas pela FESESP
deveriam voltar a recolher a contribuio destinada ao SESC e ao SENAC (autos n. 1999.61.00.000049-
5).
60
Luigi Nese tambm membro do PNBE, fazendo parte do seu grupo de coordenao nacional.
163
empresariais ligadas prestao de servios num ato que culminou com a retirada da
MP em 2005.
As articulaes estabelecidas entre a CNServios e a CNSa vm possibilitando o
fortalecimento mtuo das entidades e sua insero conjunta no CCFGTS e CODEFAT,
a partir de 2009.
164
Consideraes Finais
Duas perguntas motivaram a elaborao desta tese: 1. As entidades empresariais

de sade elevaram seu grau de organizao entre os anos 1960 e 2010?; 2. A poltica
nacional de sade sofreu modificao substantiva no que se refere permeabilidade aos
interesses privados com a instituio do SUS (anos 1990 e 2010)?
O trabalho identificou trs movimentos no processo organizativo das entidades
empresariais de sade no pas. O primeiro movimento se deu ao longo do
desenvolvimento do sistema previdencirio, a partir dos anos 1950, atingindo seu pice
nos anos 1960. O surgimento de entidades como a CMB (1963), FBH (1966),
ABRAMGE (1966), Fenaseg (1969) e Unimed (1972), expressa o crescimento e a
diversificao das formas de assistncia sade proporcionadas tanto pelo processo de
urbanizao-industrializao brasileiro quanto pelo incentivo do aparato estatal
ditatorial iniciativa privada na rea (previsto no projeto de expanso gradual da
cobertura assistencial sade atravs do INAMPS). Organizadas como entidades
associativas, tais organizaes passaram a congregar os principais grupos prestadores de
servios privados de sade do pas, respectivamente: instituies filantrpicas,
instituies privadas lucrativas, empresas de medicina de grupo, empresas de seguros-
sade e cooperativas mdicas.
A partir de 1972, a poltica instituda pela nova Lei Orgnica da Previdncia
Social (lei 5.890/1972) favoreceu os interesses empresariais, ao determinar o no-
privilegiamento dos servios prprios da Previdncia e o fomento aos convnios com o
INPS e ao convnio-empresa, bem como a subveno a entidades sem fins lucrativos e a
eliminao da representao sindical nos rgos decisrios da Previdncia. Em 1974, o
II PND, a instituio do MPAS e a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento
Social (FAS) demarcaram um aprofundamento desta poltica em favor dos interesses
empresariais na sade. O FAS garantiu emprstimos para o remodelamento e a
ampliao dos hospitais privados e para a indstria de equipamentos hospitalares,
fomentando a modernizao dos hospitais e o refinamento dos negcios na rea.
O PPA foi a grande expresso desta poltica, ao determinar, entre outros pontos,
que o segurado da Previdncia poderia pagar por instalaes especiais nos hospitais
conveniados ao INPS, o veto expanso da rede pblica, bem como a deduo do
imposto de renda dos gastos com sade pelas empresas. O grande volume de recursos
165
pblicos disponibilizado assistncia privada sade, especialmente a partir de 1974,

com o PPA, fomentou o desenvolvimento de uma rede de estabelecimentos privados de
sade, ou um complexo mdico-empresarial. A lucratividade desse complexo era
garantida pelo INPS, que arcava com emergncias, riscos e agravos envolvidos nos
servios prestados.
A partir da identificao, encontrada em Rodriguez Neto (2007), das principais
disputas internas ao grupo empresarial da sade no contexto de discusso da poltica
nacional de sade, na elaborao do PREV-SADE e do Plano do CONASP, foi
possvel captar duas grandes agendas defendidas por este grupo: uma identificada com a
FBH, em defesa do aumento de receitas do Inamps, mas sem priorizar a rede pblica, ou
seja, em favor da oferta de servios privados financiados pelo Estado; e uma
identificada com a ABRAMGE e as Seguradoras, em defesa do estmulo
modernizao da rea para aumentar a concorrncia capitalista entre os prestadores
privados de servios, por meio do subsdio pblico ao convnio-empresa e ao seguro-
sade privado, bem como da eliminao da assistncia sade dos benefcios
previdencirios e restringindo o gasto pblico s aes coletivizantes e focalizadas na
populao carente/rural.
O questionamento do modelo previdencirio-privatista foi, contudo, contestado
por grupos organizados no interior da aparelhagem estatal e na sociedade civil, ao
mesmo tempo em que dava sinais de esgotamento pelo alto nvel de corrupo e a baixa
efetividade na resoluo dos problemas de sade da populao brasileira.
A modificao na arena poltica da sade promovida pelo movimento sanitrio
fez com que os padres de relacionamento entre as instituies do Estado e as empresas
de sade, estabelecidos ao longo dos anos 1960 e 1970, fossem redefinidos, no final dos
anos 1980, a partir da inscrio na CF 1988 da proposta de universalizao do direito
sade e das responsabilidades estatais por sua promoo, preveno e ateno, ainda
que contando com a complementaridade do setor privado - preferencialmente
filantrpico que passaria a atuar como se pblico fosse. Materializada no SUS, tal
proposta indicava a construo de uma sociedade mais justa e inclusiva, na qual o
direito sade se elevava a um patamar desmercantilizado e gerido por valores
socialmente referenciados.
Em meados dos anos 1980, o surgimento da FENAESS como entidade sindical
patronal, para atuar como brao da Confederao Nacional do Comrcio (CNC) na
rea da sade, proporcionou um segundo movimento de articulao entre as entidades
166
empresariais na rea. Com a FBH e a ABRAMGE, a FENAESS formou um bloco para

atuar em defesa dos interesses privados nos fruns de discusso e deliberao poltica
na rea, como a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS) e a Subcomisso de
Sade, Seguridade Social e Meio Ambiente da Assemblia Nacional Constituinte. A
inscrio, na CF 1988, de que a prestao de servios de sade livre iniciativa
privada, foi considerada uma vitria pelas entidades empresariais.
A partir dos anos 1990, o sindicalismo patronal na sade adquiriu autonomia em
relao CNC, passando a reivindicar sua prpria confederao oficializada em 2001.
A Confederao Nacional da Sade, Hospitais e Estabelecimentos e Servios (CNSa)
expressa um terceiro movimento de articulao empresarial na rea. A entidade passou
a representar, alm dos seus sindicatos e federaes diretamente associados, os
interesses privados associados FBH, ABRAMGE, ABRAHUE, UNIDAS, ANAHP e
CMB. A pesquisa identificou que a aproximao entra a CNSa e a entidade
representante dos hospitais filantrpicos (CMB) vem contribuindo para o fortalecimento
da organizao poltica empresarial e para a renovao das articulaes pblico-
privadas na rea.
Sob o lema sade no comrcio, vem reivindicando a criao de um sistema
S da sade, por meio do qual passar a receber e gerir os recursos que atualmente so
destinados ao SESC e ao SENAC, e a formar trabalhadores tcnicos de sade. A CNSa
vem, tambm, ampliando formas e espaos de atuao empresarial na poltica de sade,
por meio da elaborao de Aes Diretas de Inconstitucionalidade (ADI) e da
participao em fruns de discusso e deliberao da poltica na rea.
A CNSa vem coordenando atividades educativas, em sentido amplo, por meio de
congressos, eventos e publicaes peridicas, difundindo valores, ideias e prticas para
construo de um sistema nacional de sade que no diferencie pblico e privado, tendo
a sustentabilidade como viso sistmica - agregando fatores ambientais, sociais e
econmicos prestao desses servios -, e a gesto corporativa para garantia de sua
custo-efetividade. A sade preconizada em tal projeto assume caractersticas de
business, como definiu o presidente da Confederao, em entrevista para esta pesquisa.
Em sntese, a CF 1988 foi construda no mesmo contexto em que o
neoliberalismo se difundia nos pases capitalistas centrais e latino-americanos. A
democracia, grande bandeira do processo que levou elaborao da Carta Magna, e que
correspondia ao direito de participao nas decises polticas e ao dever do Estado na
implementao das polticas sociais, foi tomada pelo projeto neoliberal da Terceira Via
167
e realinhada, a partir dos seus pressupostos e diretrizes. Essa inflexo das polticas
sociais seguiu uma tendncia mundial, mas no Brasil vem reeditando relaes pblico-
privadas nas quais o privado patrocinado pelo poder pblico a regra. Em outras
palavras, a social-democracia reformada reconfigurou o neoliberalismo, recompondo o
consenso acerca do modo de vida capitalista como nica via, mediante a constituio de
uma nova relao Estado-sociedade baseada na democracia como colaborao e na
coeso social para o pleno avano do capital na virada do sculo XXI.
Esta tese procurou demonstrar o papel desempenhado pelas entidades
empresariais de sade, em perspectiva histrica, na produo de uma poltica nacional
de sade voltada aos interesses dos seus representados, ao longo do perodo ditatorial,
bem como situar essas entidades, no contexto de abertura poltica, nas arenas de disputa
pelo direcionamento da poltica nacional de sade, em confronto com o projeto
elaborado pelo movimento sanitrio. Esse mapeamento foi realizado para investigar o
processo de ampliao da organizao poltica dessas entidades, consolidado na criao
da CNSa.
Verificou-se que tal entidade, em profunda articulao com as entidades
empresariais anteriores, vem desempenhando o papel poltico de representao dos
interesses patronais, nas duas ltimas dcadas, nas principais instncias de formulao e
implementao da poltica nacional de sade. Ainda que esta atuao no garanta que
todas as entidades representadas tenham suas demandas especficas atendidas
integralmente, a CNSa vem buscando imprimir o papel de representante do conjunto
dos interesses empresariais na rea. Vem, assim, difundindo valores, ideias e prticas
relacionados aos pressupostos e diretrizes do projeto neoliberal da Terceira Via, e
garantindo o xito de boa parte dos seus grupos representados, nas disputas por
financiamento, criao de fontes de receitas e transferncia de recursos pblicos.
Observou-se que os papis econmico-corporativo e tico-poltico da CNSa so
exercidos em todas as aes desenvolvidas pela entidade, entrelaando-se,
complementando-se e se fortalecendo mutuamente.
O resultado mais favorvel para a CNSa vem sendo a obteno do consenso, por
parte das instituies estatais, sobre a importncia de sua participao na construo de
uma agenda conjunta de discusses da poltica nacional de sade. A elevao de sua
organizao poltica se expressa na incorporao ao seu prprio projeto de valores caros
ao movimento sanitrio, como a garantia de acesso aos servios de sade, a
qualidade dos servios prestados, o uso adequado dos recursos pblicos, por meio
168
de um mimetismo terminolgico que, a um s tempo, fortalece os interesses

empresariais na rea e contribui para desorganizar as lutas populares e publicizantes
(Arantes, 2000).
Em outros termos, as foras polticas empresariais atuantes na rea da sade,
valendo-se da cultura de crise, abriram caminho para um pacto de colaborao com as
foras sociais em defesa dos valores, ideias e prticas institudos pelo movimento
sanitrio. Esse processo, em ltima anlise, promove o enfraquecimento das lutas pelo
SUS como sistema pblico de sade universal e regulado pelo controle social, bem
como do iderio mais amplo da proposta de Reforma Sanitria, de democratizao da
sade pela intersetorialidade e pela mudana da cultura mdica e tecnolgica centrada
nos interesses empresariais. Potencializaram, assim, a noo de pblico no-estatal
(difundida mais amplamente como horizonte de reforma do aparato estatal) na rea,
borrando as antigas distines entre interesses envolvidos na assistncia prestada por
entes pblicos e privados.
Esta tese buscou demonstrar, assim, que o papel assumido pelas entidades
empresariais no direcionamento da poltica nacional de sade nas ltimas duas dcadas
vem se dando mediante o deslocamento das posies de confronto na arena da sade
para posies de colaborao. As noes de qualidade, eficincia e relao custo-
benefcio vo se tornando variveis fundamentais na competio pelos recursos pblicos
e pela administrao da assistncia sade, graas ao trabalho de difuso de valores e
ideias relacionados capacidade de gesto do setor privado, como parmetro a ser
seguido pelos servios de sade, sejam eles privados, pblicos ou geridos mediante
parcerias pblico-privadas.
Por meio da cultura da colaborao, os problemas ligados sade da populao
brasileira devem ser enfrentados por meio da unio de esforos entre os
consumidores/clientes, os trabalhadores da sade, os empresrios e as instituies
estatais, contribuindo para a constituio de uma sociedade de bem-estar, com a
expanso e sustentabilidade do mercado privado de servios pblicos no-estatais, em
contraponto ao Estado de bem-estar social. Contudo, embora a harmonia, o equilbrio e
o otimismo sejam a tnica do pensamento empresarial difusor da cultura da
colaborao, verificou-se que esta no capaz de superar antagonismos fundamentais
presentes na sociedade brasileira vinte anos aps a Constituio de 1988.
Esta pesquisa constatou que, nas duas ltimas dcadas, a CNSa vem atuando
como importante intelectual orgnico coletivo empresarial, unificando os interesses
169
empresariais de longo prazo, defendendo as empresas de planos de sade para que no

tenham que efetuar o ressarcimento ao SUS (ADI 1931/1997), defendendo os interesses
das entidades filantrpicas e privadas no-lucrativas por isenes, negociando cota de
atendimento gratuito, etc (ADI 1802/1998; ADI 2028/1999; ADI 2228/2000), e
representando esses interesses frente s demandas dos trabalhadores por reduo da
carga de trabalho (ADI 4468/2010), adicionais noturnos (ADPF 227/2011) e de
periculosidade (ADPF 229/2011).
Os principais pontos da agenda empresarial para a sade, identificados nesta
pesquisa, so: diminuio da carga tributria incidente sobre produtos e servios de
sade; alterao da legislao trabalhista; abertura dos hospitais ao capital estrangeiro;
fim da cota de deficientes fsicos a serem contratados pelos hospitais; criao do
Sistema S da sade; adoo do que chamam de profissionalizao da gesto ou dos
parmetros da administrao moderna, quais sejam, governana corporativa, ativismo
tico-empresarial, sustentabilidade; adoo de novas modalidades de pagamento de
servios, ou novos arranjos pblico-privados para oferta de servios, nos quais o aparato
estatal atua como contratante e fiscal dos contratos, enquanto os empresrios atuam
como gestores dos recursos e dos servios, podendo investir no mercado financeiro,
contratar trabalhadores sem concurso, e at mesmo ofertar vagas privadas (cobrando
pelos servios), utilizando as instalaes e os profissionais do estabelecimento chamado
parceiro; a adoo de parmetros de acreditao/certificao criados pelas
organizaes vinculadas s prprias entidades empresariais, como a ONA; obteno de
recursos pblicos a partir dessa certificao.
Tal agenda expressa, enfim, a sntese entre as demandas empresariais, que no
incio dos anos 1980 se dividiam entre a ampliao do subsdio pblico ao setor privado
e o estmulo concorrncia capitalista na rea.
A desconfiana em relao s certezas propagadas pela cultura da colaborao
foi o mote desta tese. Lanar luzes sobre elas, contudo, no significa sucumbir s suas
determinaes. Ao contrrio, o objetivo foi dar uma pequena contribuio para a tarefa
coletiva de desvelamento dos mecanismos de imposio, com base em sofisticados
mtodos de produo do consenso, de um projeto societrio produtor de injustias e
desigualdades, num contexto em que, mais do que nunca, necessrio rearticular as
foras publicizantes no tecido social.
170
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182
Anexos
1. Termo de consentimento livre e esclarecido
Projeto Entidades empresariais na poltica nacional de sade na primeira dcada de 2000

(protocolo 57/11)
Prezado participante,
Voc est sendo convidado(a) para participar da pesquisa Entidades empresariais na

poltica nacional de sade na primeira dcada de 2000, desenvolvida por Ial Falleiros
Braga, discente de Doutorado em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob orientao da
Professora Dra. Sarah Escorel e co-orientao da Professora Dra. Lgia Bahia.
Objetivo central: O objetivo central da pesquisa compreender o papel poltico da

Confederao Nacional de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios
(Confederao Nacional de Sade), entidade sindical patronal atuante na rea da sade,
e suas interfaces com a poltica nacional de sade.
Por que voc est sendo convidado: o convite a sua participao se deve sua
atuao, como membro ou afiliado junto Confederao Nacional de Sade, ou como
representante de instituio estatal que define polticas para o setor privado na rea da
sade. Sua participao voluntria, isto , ela no obrigatria e voc tem plena
autonomia para decidir se quer ou no participar, bem como retirar sua participao a
qualquer momento. Voc no ser penalizado de nenhuma maneira caso decida no
consentir sua participao, ou desistir da mesma. Contudo, ela muito importante para
a execuo da pesquisa.
Mecanismos para garantir o sigilo e privacidade: O material ser armazenado em

local seguro. A qualquer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, voc poder
solicitar do pesquisador informaes sobre sua participao e/ou sobre a pesquisa, o que
poder ser feito atravs dos meios de contato explicitados ao final deste Termo.
Procedimentos detalhados que sero utilizados na pesquisa: a sua participao

consistir em responder perguntas de um roteiro de entrevista pesquisadora do projeto.
A entrevista somente ser gravada se houver autorizao do entrevistado. Uma vez
gravada, ser transcrita e alguns trechos podero ser utilizados na tese e nos artigos
relacionados a ela, devidamente identificados como parte do depoimento realizado por
voc para a pesquisa, constando seu nome e o nome da entidade/instituio onde voc
atua.
Tempo de durao da entrevista: o tempo de durao da entrevista previsto , no

mximo, duas horas.
Guarda dos dados e material coletados na pesquisa: a entrevista ser transcrita e

armazenada, em arquivo digital, mas somente tero acesso mesma, na ntegra, a
pesquisadora e suas orientadoras. No entanto, trechos da entrevista podero ser
183
utilizados como fonte primria no corpo do texto da tese e dos textos redigidos a partir
dela, devidamente identificados como parte do depoimento realizado por voc. Ao final
da pesquisa, todo material ser mantido em arquivo, por pelo menos 05 anos, conforme
Resoluo 196/96 e orientaes do CEP/ENSP.
Benefcios diretos (individuais ou coletivos) aos sujeitos da pesquisa: O benefcio

(direto ou indireto) relacionado com a sua colaborao nesta pesquisa o de esclarecer
aspectos pouco registrados acerca da trajetria institucional da Confederao Nacional
de Sade, bem como das interfaces entre a agenda empresarial na sade e as polticas
estabelecidas em mbito estatal, contribuindo para a construo do conhecimento sobre
o papel da Confederao Nacional de Sade e suas interfaces com a poltica nacional de
sade entre os anos 1990 e 2010.
Previso de riscos ou desconfortos: o risco possvel o cansao, dado o tempo de

entrevista, com previso de tempo de duas horas.
Sobre divulgao dos resultados da pesquisa: os resultados sero divulgados em

artigos cientficos e na tese.
Declaro que entendi os objetivos e condies de minha participao na pesquisa e

concordo em participar.
_________________________________________
(Nome do participante)
_________________________________________
Ial Falleiros Braga Doutoranda na ENSP/FIOCRUZ
Contato com a pesquisadora responsvel:
Tel. (0XX) 21- 3865-9754
E-Mail: iale@fiocruz.br
Contato com o Comit de tica em Pesquisa da ENSP:

Tel e Fax - (0XX) 21- 2598-2863
E-Mail: cep@ensp.fiocruz.br
http://www.ensp.fiocruz.br/etica
Endereo: Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/ FIOCRUZ, Rua Leopoldo
Bulhes, 1480 Andar Trreo - Manguinhos - Rio de Janeiro RJ - CEP: 21041-210
184
2. Roteiro de entrevista com representantes das entidades empresariais

de sade
(protocolo 57/11)
(Ligao do gravador, leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido)
1. O que motivou a criao da Confederao Nacional de Sade?
2. Que grupos e/ou entidades a fundaram?
3. Os atuais diretores da Confederao pertencem a essas entidades? Existe uma

composio dos diferentes tipos de afiliados nessa atual diretoria? E antes?
4. Quais eram os principais pontos da pauta de trabalho da CNSa nos anos 1990?
5. Quais as principais dificuldades enfrentadas pela Confederao para

implementao dessa pauta de trabalho?
6. Quais so os principais pontos da pauta de trabalho da Confederao na primeira

dcada de 2000?
7. Que dificuldades so enfrentadas pela CNSa para implementao dessa pauta de

trabalho na atualidade?
8. Como a Confederao se relaciona com o Ministrio da Sade e com o Conass e

Conasems? Audincias? Documentos? O senhor recebido pelo Ministro? Pelos
secretrios?
9. Como a CNSa se relaciona com a Confederao das Misericrdias? E com a

FBH? Cite pontos comuns de interesse. Cite eventuais tenses.
10. Como a CNSa se relaciona com a Associao Mdica Brasileira (AMB)? E com
o Conselho Federal de Medicina (CFM)? Cite pontos comuns de interesse. Cite
eventuais tenses.
11. Quem representa os interesses da Confederao na Cmara dos Deputados e no

Senado? O senhor participar de reunies e articulaes com parlamentares? Com
que frequncia?
12. A CNSa vem pleiteando no Legislativo a criao do sistema S da Sade

(SENASS e SESS). O que esse sistema traria de diferente para a rea? Como
andam as negociaes? Qual ser o impacto dessa inovao no sistema de
sade?
13. Como a entidade atua na representao de prestadores de servios e operadoras

de planos de sade? Tem sido difcil conciliar interesses?
14. Como e qual a magnitude de recursos j obtidos pelo setor junto ao BNDES?
Qual a perspectiva de expanso desses recursos?
185
15. Qual sua avaliao sobre o impacto das iniciativas de fornecimento de crditos e
adiantamento de recebveis pela rede bancria comercial?
16. Na sua avaliao, qual ser o impacto para o setor, em termos de financiamento,
da regulamentao da Emenda Constitucional n. 29?
17. O que a International Hospital Federation (IHF), entidade tambm presidida

pelo presidente da CNSa? Qual sua agenda? Que relaes possui com a agenda
da Confederao?
18. A CNSa co-organizadora da feira Hospitalar e dos fruns de discusso que

ocorrem em seu interior. Qual a importncia desse evento e de outros eventos
desse tipo para a entidade?
19. A CNSa tem uma publicao trimestral, a revista + Sade. Qual o papel dessa
publicao?
20. A CNSa vem atuando em vrios fruns pblicos na rea de sade, como o
Conselho Nacional de Sade, a Cmara de Sade Suplementar da Agncia
Nacional de Sade (ANS) e o Frum Permanente de Articulao com a
Sociedade Civil do Grupo Executivo do Complexo Industrial de Sade (GECIS).
Quais so as interfaces entre sua agenda e a desses fruns?
21. A CNSa atua, tambm, em fruns pblicos de discusso na rea de trabalho e

formao profissional, como o Conselho Deliberativo do Fundo de Amparo ao
Trabalhador (CODEFAT) e o Conselho Curador do Fundo de Garantia por
Tempo de Servio (CCFGTS), compondo a delegao oficial brasileira
participante da Conferncia da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) em
2009. Quais so as interfaces entre sua agenda e a desses fruns?
22. O conceito de governana e responsabilidade social so relevantes no dia a dia

da atuao da Confederao? O senhor poderia citar exemplos?
23. Como sindicato, a CNSa atua nas negociaes trabalhistas. Que questes
enfrenta, nessa rea?
24. H outros fruns onde a entidade atua, que merecem destaque? A entidade vem
pleiteando participao em algum outro frum?
186
3. Roteiro de entrevista com representantes do poder pblico, atuantes

em instituies com interface com as entidades empresariais de sade
(protocolo 57/11)
(Ligao do gravador, leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido)
1. Os conceitos de governana e responsabilidade social so relevantes para a

atuao no dia-a-dia desta instituio. O senhor poderia citar exemplos?
2. Na sua avaliao, h equvocos quanto ao grau ou natureza da interveno

estatal no setor? O que poderia ser aprimorado? Cite exemplos
3. Quais so os instrumentos regulatrios que o senhor considera mais efetivos

para normatizar as relaes com as iniciativas privadas na assistncia sade?
4. Sua instituio tem ou pensa em desenhar instrumentos para a substituio ou

constituio de novos instrumentos regulatrios? Quais?
5. Qual sua anlise sobre a efetividade da constituio de fundos financeiros para

assegurar a sustentabilidade do setor? Cite exemplos.
6. Qual sua anlise sobre a efetividade da constituio e ampliao do crdito s

empresas e prestadores de servios? Cite exemplos.
7. Qual sua anlise sobre a efetividade de polticas de reduo de impostos? Cite

exemplos.
8. Qual sua anlise sobre a efetividade de polticas de redesenho da

complementaridade entre os servios pblicos e privados? Cite exemplos.
9. Quais so as solicitaes da CNSa para sua instituio/departamento/setor?
10. Quais so as solicitaes da ANAHP para sua instituio/departamento/setor?
11. Quais so as solicitaes do Sindicato de Hospitais para sua

instituio/departamento/setor?
12. Na sua avaliao quais so os pontos comuns dessas solicitaes? E os

divergentes?
13. Como seu departamento/setor atua na negociao de interesses (por vezes

conflitantes) de prestadores de servios e operadoras de planos de sade? Cite
exemplos.
14. Percebe algum movimento de integrao entre essas entidades, no sentido de

construrem uma agenda comum para apresentarem instituio onde o senhor
trabalha? Existe lobby?
187
15. Seu departamento/setor interfere nesse processo de integrao? Em caso

afirmativo, quais so os contrapesos para evitar a ao de lobbies?
16. O senhor j participou de eventos organizados pelas entidades de representao

de entidades empresariais? Quais? Na sua avaliao, este modo de participao
contribui para a efetividade da regulao?
17. Existem riscos de captura que possam prejudicar a atuao de sua

instituio/departamento/setor? Se sim, como evit-los?
18. Qual sua avaliao sobre o projeto de Lei Geral das Agncias? Com a aprovao
haver alguma alterao na sua rotina de trabalho?
19. Qual sua avaliao sobre a criao do sistema S da sade? Com a aprovao,
haver alguma alterao na sua rotina de trabalho?

Entidades empresariais e a política nacional de saúde

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Entidades empresariais e a política nacional de saúde

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Entidades empresariais e a poltica nacional de sade da cultura de crise cultura da colaborao (Tese) Ial Falleiros ENSP/Fiocruz 2012

Entidades empresariais e a Poltica Nacional de Sade: da cultura de

Ial Falleiros Braga

Tese apresentada com vistas obteno do ttulo de Doutor em Cincias

Orientadora principal: Prof. Dr. Sarah Maria Escorel de Moraes

Rio de Janeiro, setembro de 2012.

Esta tese, intitulada

Entidades empresariais e a Poltica Nacional de Sade: da cultura de

Ial Falleiros Braga

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Andr Silva Martins

Prof. Dr. Igncio Jos Godinho Delgado

Prof. Dr. Jlio Csar Frana Lima

Tese defendida e aprovada em 28 de setembro de 2012.

B813 Braga, Ial Falleiros

CDD 22.ed. 362.10981

Esta tese enfoca as entidades de representao dos empresrios da sade na primeira

Introduo referencial terico, materiais e mtodo (18)

PARTE I Estado-sociedade civil e a cultura da colaborao no Brasil (32)

PARTE II A poltica nacional de sade em perspectiva histrica - 1960-1990 (48)

II.1. 1960-1970 - a poltica de expanso do setor privado e o fortalecimento de entidades

PARTE III Entidades empresariais e a poltica nacional de sade do confronto

III.2. A Confederao Nacional de Sade (CNSa) e a cultura da colaborao: valores, ideias e

III.3 CNSa e a cultura da colaborao: valores, ideias e prticas em ao (137)

III.3.1. Entidades empresariais de sade e o Conselho Nacional de Sade (CNS) (138)

Consideraes finais (163)

Referncias Bibliogrficas (169)

1. Termo de consentimento livre e esclarecido (181)

CNTS - Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade

FIRJAN - Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro

PPP Parceria Pblico-Privada

Que venha trazer

(Sol de Primavera Beto Guedes/Ronaldo Bastos)

A tese que se apresenta prope sistematizar o conhecimento sobre a organizao

Uma vez no doutorado, retomei a anlise do embate de foras polticas na arena

me possibilitou um aprofundamento da compreenso do conceito de intelectual, a partir

para a CNSa e a Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) (Lima, 2010).

Os percalos da vida me impediram de realizar, at o ltimo semestre de

Tendo como fio condutor a anlise da atuao empresarial na sade e seus

A Parte I apresenta os traos gerais das mudanas na relao Estado-sociedade

Introduo referencial terico, materiais e mtodo

Creio que j hora de superar a suposio ingnua de que um Ministrio seja

anlise (e na ao) poltica a relao entre o Estado e a sociedade civil, ou a

grupos e fraes dominantes, atuantes no mbito da sociedade civil, com vistas

integrados s esferas estatais, sobretudo na primeira dcada do sculo XXI.

fraes do bloco no poder e tambm a relao de foras entre estas e as classes

O autor compreende que as funes econmicas do Estado capitalista s

nesse sentido que se compreende que, em termos gerais, os Estados

As medidas sociais do Estado-Providncia, nesse sentido, embora resultantes das

longo termo favorecer a hegemonia de classe. Essas conquistas populares podem,

Analisando o enfraquecimento das lutas populares promovido pelo Estado

O pensamento de Poulantzas vem inspirando autores brasileiros em suas anlises

obrigatrio (baseado no risco e no na culpa) financiado e de controle administrativo da

Analisando os conflitos capital/trabalho nas diferentes conjunturas e formaes

Assim, a tenso constante entre privatizao e mercadorizao das polticas

O trabalho do Coletivo de Estudos de Poltica Educacional (Neves, 2005), por

aceleradas da microeletrnica e da informtica na organizao do trabalho e no

Nesta perspectiva, a nova pedagogia da hegemonia corresponde ao papel

Confederao Nacional da Sade e CNS. Sua anlise considerou o movimento de

Foram entrevistados nesta pesquisa cinco representantes de entidades

CNSa e entidades sindicais de trabalhadores); 5. Poltica nacional de sade e as relaes

PARTE I - Estado-sociedade civil e a cultura da colaborao no Brasil

O Estado brasileiro, compreendido na tica do capitalismo dependente, vem se