Neonatal Asphyxia

PLAN DE L'ARTICLE
Souffrance crbrale asphyxique du nouveau-n terme
Introduction
Aspects pidmiologiques
Incidence de l'asphyxie prinatale dans les accouchements terme
Place de l'asphyxie prinatale dans le handicap neurologique
Physiopathologie de l'asphyxie prinatale et circonstances

tiologiques
Physiopathologie
Circonstances tiologiques
Physiopathologie des lsions crbrales

Mcanismes de compensation
Constitution des lsions
Lsions neuropathologiques
Aspect des lsions
Topographie des lsions
Diagnostic de l'asphyxie prinatale au cours du travail

Marqueurs cliniques
Analyse du rythme cardiaque foetal
Nouveaux moyens diagnostiques de la souffrance foetale aigu

(SFA)
Mesure du pH foetal au scalp
Mesure en continu du pH tissulaire foetal
Oxymtrie de pouls
Analyse de l'ECG foetal
Tests de stimulation foetale pendant le travail
Marqueurs biologiques de l'asphyxie la naissance

Acidose et lactates
Autres marqueurs
Aspects cliniques initiaux

Absence de signe anormal
lments de diagnostic diffrentiel
Encphalopathie anoxo-ischmique
Explorations complmentaires
Techniques d'utilisation courante
Examens plus sophistiqus
volution long terme : lments pronostiques

volution : donnes chiffres
lments pronostiques
Nature et mode d'installation des squelles
Traitement
Traitement prventif
Traitement en phase aigu
Prise en charge aprs la phase aigu, organisation de la surveillance
Conclusion
Souffrance crbrale asphyxique du nouveau-n terme
Ccile Bordarier: attach-consultant
Mounir Farhat: assistant

Service de mdecine nonatale, centre hospitalier universitaire Cochin-Port-Royal, 123, boulevard de Port-Royal, 75679 Paris cedex
14 France
4-002-S-60 (1998)
Rsum
L'asphyxie prinatale touche 2 4 des naissances vivantes terme. Sa dtection repose essentiellement sur l'analyse du rythme cardiaque
foetal. Dans la majorit des cas, elle n'a pas de retentissement nfaste du fait de l'efficacit des mcanismes de compensation physiologiques.
Mais elle peut entraner une souffrance crbrale appele encphalopathie anoxo-ischmique, associe ou non une dfaillance viscrale.
L'encphalopathie anoxo-ischmique, dont le diagnostic est clinique, peut tre de gravit variable. Dans les cas les plus graves, elle est sous-tendue
par des lsions neuropathologiques qui se constituent selon des mcanismes complexes de mieux en mieux connus. La visualisation des lsions par
les examens neuroradiologiques et l'apprciation de leur retentissement fonctionnel sont les lments principaux de l'valuation pronostique.
1998 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.

EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.
Plan
Introduction
Physiopathologie de l'asphyxie prinatale et circonstances tiologiques
Nouveaux moyens diagnostiques de la souffrance foetale aigu (SFA)
Traitement
Conclusion
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Introduction
Du fait de l'amlioration des conditions et des techniques obsttricales, la frquence de l'asphyxie prinatale a considrablement diminu. Nanmoins
cette pathologie n'a pas disparu, l'accouchement gardant une part de risques difficilement vitables. Depuis la gnralisation des mthodes de
surveillance visant dpister l'asphyxie prinatale, on a pu constater que celle-ci, dans bien des cas, n'entranait pas de pathologie nonatale grce
l'existence de mcanismes de compensation efficaces. Mais lorsque ces mcanismes sont dpasss, l'anoxie peut avoir des consquences nfastes
sur tous les organes. Isole ou associe une dfaillance multiviscrale, la souffrance crbrale, souvent appele encphalopathie anoxo-
ischmique, est la plus redoute en raison du risque de squelles neurologiques ultrieures. Ce risque, parfois trs difficile valuer en priode
nonatale, peut soulever de dlicats problmes thiques.
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Ne pouvant tre exhaustifs nous nous limiterons deux questions auxquelles il n'est pas facile de rpondre :
- d'une part, quelle est la proportion d'accouchements terme se compliquant d'une asphyxie prinatale ?
- d'autre part, quelle est la proportion de handicaps neurologiques pouvant tre mis sur le compte d'une asphyxie prinatale ?
Incidence de l'asphyxie prinatale dans les accouchements terme
Elle varie videmment selon le niveau sanitaire des pays et selon la qualit des quipes obsttricales. Mais, abstraction faite de ces variations, cela
reste une donne difficile prciser en raison notamment des problmes de dfinition de l'asphyxie prinatale qui gnent la ralisation des tudes
pidmiologiques [ 19 ]. En l'absence de dfinition standardise les critres les plus communment retenus sont les anomalies du rythme cardiaque
foetal (en sachant toutes les difficults lies l'interprtation trs subjective de cet examen), l'acidose foetale (pH < 7 ou 7,05) et la baisse de l'Apgar.
Compte tenu de ces critres, dans les pays industrialiss, la frquence moyenne de survenue de l'asphyxie prinatale se situe entre 2 et 4 des
naissances vivantes terme [ 114 ].
Place de l'asphyxie prinatale dans le handicap neurologique
Elle a t certainement surestime dans le pass (indpendamment du caractre moins favorable des conditions obsttricales). En effet, les progrs
des connaissances dans le domaine de la pathologie prnatale et le dmembrement d'un nombre croissant de maladies constitutionnelles, notamment
grce la biologie molculaire, ont montr que la pathologie neurologique nonatale ne se rsumait pas l'anoxie [[73], [79]]. Mais la place de l'asphyxie
prinatale dans le handicap reste difficile prciser pour de nombreuses raisons dont : l'absence de dfinition de l'asphyxie que nous venons
d'voquer, l'absence de signe spcifique l'encphalopathie anoxo-ischmique (EAI), le fait qu'une asphyxie prinatale peut venir se surajouter une
pathologie prexistante et surtout le caractre habituellement rtrospectif des tudes avec des observations nonatales souvent imprcises et
difficiles complter a posteriori [ 11 ].
Pour tre fiables, les tudes doivent donc exiger la prsence de critres documents d'asphyxie et d'arguments solides contre une pathologie
neurologique prexistante. Elles doivent galement rcuser tous les cas o il n'y a pas eu de signes nonataux certains d'encphalopathie anoxo-
ischmique puisqu'il est admis qu'une asphyxie prinatale ne peut entraner de handicap neurologique ultrieur si elle n'a pas eu de retentissement
neurologique en priode nonatale [ 31 ]. Les quelques tudes remplissant ces conditions situent aux environs de 6 10 % le pourcentage de
handicaps neurologiques dus une asphyxie prinatale ; cette proportion augmente pour certains types particuliers d'infirmit motrice crbrale (IMC)
comme la quadriplgie spastique et la dystonie-athtose. Il est intressant de noter que, malgr les moyens modernes de diagnostic, environ la moiti
des IMC reste inexplique [[43], [70]].
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Physiopathologie de l'asphyxie prinatale et circonstances tiologiques
Physiopathologie
L'asphyxie foetale rsulte de l'altration des changes gazeux placentaires qui se font au niveau de la chambre intervilleuse. Physiologiquement,
pendant l'acm de chaque contraction, il se produit un arrt de la circulation maternofoetale bien tolr par le foetus qui puise dans la chambre
intervilleuse les rserves d'oxygne qui lui sont ncessaires. Mais ces rserves sont limites et de nombreuses situations pathologiques maternelles,
placentaires ou foetales peuvent altrer les changes foetoplacentaires. L'asphyxie foetale qui en rsulte entrane une hypoxie, une hypercapnie et
une acidose mtabolique.
Circonstances tiologiques
Les mcanismes de la souffrance foetale aigu sont multiples et sont rsums dans le tableau I.
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Le foetus et le nouveau-n sont plus rsistants l'anoxie que l'adulte, comme l'ont montr de nombreuses tudes exprimentales [[2], [46]] ; cela peut
tre en partie expliqu par la faible consommation en nergie du cerveau immature. Par ailleurs, il existe, comme chez l'adulte, des mcanismes de
compensation. Ces raisons font qu'aprs une asphyxie prinatale la majorit des enfants ne prsente aucune anomalie neurologique ou bien des
anomalies transitoires. Mais au-del d'un certain stade, le plus souvent en cas d'asphyxie svre, le mtabolisme cellulaire ne peut se maintenir dans
les zones vulnrables o surviennent donc des lsions. Anoxie et ischmie sont troitement intriques dans la gense de ces lsions et l'on parle
donc d'EAI. Si oxygnation et flux sanguin sont rapidement restaurs, les lsions peuvent tre rversibles, sinon une mort cellulaire irrversible se
produit.
Mcanismes de compensation
Il y en a plusieurs qui, au dcours immdiat d'une asphyxie prinatale, vont concourir au maintien de la perfusion et donc de l'intgrit crbrale. Il
existe tout d'abord une autorgulation du dbit sanguin crbral qui permet, par le biais de variations compensatrices des rsistances vasculaires
crbrales, d'assurer un dbit constant en dpit de variations de la pression artrielle. Hypoxie et hypercapnie renforcent encore dans un premier
temps la vasodilatation crbrale. De plus, il se produit une redistribution du flux sanguin vers les surrnales, le coeur et le cerveau et, au niveau
mme du cerveau, vers le tronc crbral. Ainsi les organes vitaux et la rgion du cerveau destine assurer les fonctions vitales sont-ils au maximum
protgs des effets nfastes de l'ischmie.
D'autres phnomnes interviennent galement pour protger le cerveau au cours de l'asphyxie prinatale. Il y a en particulier une diminution trs
prcoce de l'activit crbrale qui survient bien avant que l'adnosine triphosphate (ATP) destin assurer la survie des cellules ne diminue, et qui
s'explique en partie par une libration de neurotransmetteurs inhibiteurs (adnosine, GABA et opiacs) ; cette dpression du systme nerveux central,
lectrique mais galement clinique avec baisse de la vigilance et de la motricit, permet une rduction supplmentaire de la consommation d'oxygne.
Mais les capacits protectrices de l'autorgulation du flux sanguin crbral et de la baisse de la consommation nergtique ne sont pas illimites ;
lorsqu'elles sont dpasses, une cascade d'vnements biochimiques dltres pour la cellule va se produire qui, combine aux particularits de la
distribution rgionale du flux sanguin, va aboutir la constitution de lsions.
Constitution des lsions
Elle est sous la dpendance de facteurs mtaboliques et de facteurs circulatoires troitement intriqus [ 119 ].
Facteurs mtaboliques
Lorsque la cellule reoit des apports en oxygne insuffisants, elle ne peut plus assurer sa production d'nergie que par la glycolyse qui se fait donc en
anarobie, ce qui aboutit deux effets nfastes :
- la production de lactates dont l'effet dltre pour la cellule est bien connu chez l'adulte et encore controvers chez le nouveau-n ;
- et surtout une situation de dette nergtique considrable puisque deux molcules d'ATP seulement, au lieu de 38, sont produites. De ce fait, le
fonctionnement des pompes ne peut plus tre assur normalement et il s'ensuit une dpolarisation cellulaire avec accumulation intracellulaire de Na+
et de Ca++ suivie d'une entre de Cl- et d'eau qui aboutit l'oedme intracellulaire. Au dpart l'oedme peut tre rversible en une trentaine de
minutes s'il fait suite un pisode asphyxique bref avec restauration rapide d'une oxygnation normale. Secondairement, la cellule va soit se momifier
sous l'effet de l'accumulation de calcium, soit exploser sous l'effet de l'accumulation d'eau et de l'altration de la membrane.
Bien d'autres mcanismes complexes concourent la mort cellulaire. Les principaux sont :
- la libration de radicaux libres qui est lie une rduction incomplte de l'oxygne lors de la phase de reperfusion ; en situation normale ces
radicaux libres (ions superoxyde et peroxyde d'hydrogne) sont dtoxiqus trs rapidement par la superoxyde dismutase (SOD) et une catalase mais
lorsque ces enzymes sont satures, la production de radicaux libres s'autoentretient et ils deviennent hautement toxiques pour les membranes
cellulaires et mitochondriales ainsi que pour l'acide dsoxyribonuclique (ADN). Par ailleurs, ils entranent une vasoconstriction crbrale ;
- la libration d'acides amins excitateurs par les terminaisons axonales, en particulier de glutamate qui vient se fixer sur des rcepteurs
membranaires (notamment les rcepteurs NMDA et kanate) et acclrer l'influx de Ca++ et de Na+. Le glutamate joue un rle important dans
l'apparition des crises qui aggravent encore la dette nergtique. Il serait galement toxique pour les cellules gliales ;
- l'activation des phospholipases membranaires sous l'effet du Ca++, qui acclre la fragmentation de la membrane cellulaire avec libration d'acide
arachidonique qui va renforcer la production de radicaux libres.
On a galement beaucoup insist ces dernires annes sur la place de l'apoptose ou mort cellulaire programme dans la gense de ces lsions : la
dprivation en facteurs de croissance et l'activit des cellules inflammatoires pourraient favoriser la fragmentation des acides nucliques que l'on
observe dans l'apoptose.
Facteurs circulatoires
Aprs la phase d'augmentation du dbit sanguin crbral vise protectrice, survient une phase d'hypoperfusion lie la baisse de l'efficience
cardiaque et/ou une hypotension qui dans ces conditions extrmes retentit sur la perfusion crbrale du fait de la disparition de l'autorgulation. De
plus la vasoractivit au CO2 disparat aboutissant une vasoplgie. L'hypoperfusion est plus marque dans certaines zones du cerveau fragilises
par la disposition de la vascularisation : il s'agit essentiellement des territoires frontires o l'irrigation est assure par les petites branches terminales
issues de diffrentes artres avec des systmes anastomotiques encore peu dvelopps en priode nonatale. Ces zones sont les rgions
parasagittales situes au niveau de la jonction entre artres crbrales moyenne, antrieure et postrieure et le fond des sillons du cortex, sige
d'anastomoses entre les artres superficielles issues de la convexit et les artres issues de la base.
Par la suite une reperfusion s'oprera qui peut tre source elle aussi de lsions, en particulier hmorragiques, dans des territoires dj fragiliss.
Place de l'oedme crbral
Il est considr comme un lment important de l'EAI. La question est encore dbattue du caractre :
- soit primitif de l'oedme qui favoriserait la ncrose par le biais de l'hypertension intracrnienne et de la diminution de la perfusion crbrale que celle-
ci entrane ;
- soit secondaire la ncrose avec afflux d'eau dans les cellules lses ; l'intrt de ce dbat n'est pas uniquement thorique car il a une incidence
sur l'importance que l'on doit donner au traitement antioedmateux dans la phase initiale de l'EAI. En fait, il y a probablement deux types d'oedme
crbral postasphyxique : l'un, vasognique, est li l'augmentation du dbit sanguin crbral associ la rupture de la barrire hmatomninge et
l'autre, cytotoxique, est conscutif la lsion cellulaire elle-mme.
Ainsi, la constitution de lsions crbrales au cours de l'anoxo-ischmie prinatale rsulte de l'intrication de facteurs complexes dont l'activation se fait
en cascade et qui retentissent les uns sur les autres. Le dmembrement de ces mcanismes est la base de tentatives thrapeutiques de protection
du systme nerveux que nous reverrons, mais le fait qu'il s'agisse d'un systme nerveux immature leur confre certaines originalits qui en rendent
encore plus ardue la comprhension.
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Ce sont essentiellement des lsions de ncrose comparables celles de l'adulte dans leur aspect et leur chronologie d'apparition ; en revanche, leur
distribution se fait, chez le nouveau-n, dans des territoires spcifiques lis aux stades de maturation du systme nerveux [ 89 ]. En cas de traumatisme
obsttrical, ces lsions de ncrose peuvent se surajouter des lsions traumatiques que nous ne traiterons pas ici car il s'agit d'un chapitre distinct de
celui de l'encphalopathie anoxique.
Aspect des lsions
Macroscopique
Les lsions peuvent tre videntes lorsqu'elles sont importantes et constitues depuis un temps suffisant pour entraner une cavitation. Mais souvent
les lsions de ncrose ne provoquent qu'un simple aspect gristre et lgrement anfractueux difficile dtecter l'oeil nu. Si la ncrose est
hmorragique, elle est bien sr plus facile reprer macroscopiquement mme lorsqu'elle est peu tendue. Parfois le cortex prend un aspect trs
blanc presque nacr qui le fait ressortir plus qu'il n'est habituel cet ge par rapport la substance blanche ; ce classique effet de ruban traduit
une ncrose corticale diffuse. Mais mme en son absence et alors que le cortex a un aspect macroscopique normal, des lsions histologiques
importantes peuvent exister.
L'oedme crbral se traduit macroscopiquement par des circonvolutions aplaties, des ventricules rduits l'tat de fentes et, au maximum, la
prsence d'encoches sur la face interne de l'hippocampe ou sur le bulbe tmoins d'un dbut d'engagement.
Microscopique
En cas d'atteinte massive il s'agit d'une ncrose de coagulation entranant une disparition de toutes les catgories de cellules, neuronales et gliales,
avec lyse du cytoplasme et du noyau. Les vaisseaux sont souvent respects, persistant au sein du tissu ncros ; une prolifration vasculaire
secondaire peut mme se produire avec souvent une extravasation sanguine aboutissant un aspect de ncrose hmorragique.
Lorsque l'atteinte est moins importante, les cellules nerveuses ne sont pas toutes lses de manire quivalente : les neurones sont toujours les
premires cellules touches. La chronologie des diverses tapes de la destruction neuronale et des autres types cellulaires a t bien prcise et
permet de dater les lsions [ 15 ] :
- trs prcocement, en quelques heures, apparat une vacuolisation du cytoplasme neuronal lie au gonflement des mitochondries ;
- dans un deuxime temps, le neurone se rtracte et perd son affinit basophile caractristique, du fait de la disparition des corps de Nissl ;
- plus tardivement, au bout de 2 7 jours, le corps neuronal peut s'incruster de sels minraux et de pigments ferriques ; il persistera alors sous cette
forme minralise et rtracte indfiniment. Il peut aussi voluer vers l'homognisation du noyau et du cytoplasme puis la disparition complte du
neurone. Le fantme du neurone est parfois reprable lorsqu'il est entour d'une couronne de cellules microgliales formant un nodule de
neuronophagie ;
- la raction gliale est constante ; elle dmarre 24 48 heures aprs les premiers signes d'altration neuronale. Lorsque la ncrose est massive les
cellules gliales sont dtruites au mme titre que les neurones et la prolifration ne peut donc se voir qu'en priphrie de la lsion. Quand la ncrose
est moins importante la prolifration gliale se fait au sein mme de la zone lse. La raction gliale est double :
- microgliale avec, autour des vaisseaux, afflux de macrophages qui se transforment en corps granulograisseux chargs de dbris cellulaires ;
- macrogliale avec prolifration d'astrocytes dont le cytoplasme gonfle en flaque (astrocytes ractifs ou protoplasmiques) et envoie des prolongements
appels glie fibrillaire qui peut persister indfiniment.
Par la suite, les lsions ncrotiques vont laisser des cicatrices indlbiles qui permettront un diagnostic rtrospectif. Ces cicatrices peuvent
prendre divers aspects lis l'intensit de la ncrose mais aussi son sige. L'volution peut se faire vers :
- la cavitation entranant l'apparition de trous dans le parenchyme crbral ; cette tendance marque la cavitation est une particularit du
cerveau immature, comme cela a t montr exprimentalement, en partie lie sa haute teneur en eau ;
- la rtraction gliale : les astrocytes ractifs ont disparu mais la glie fibrillaire et l'excs de cellules gliales sont manifestes. Les calcifications sont
frquentes. Dans la substance grise on peut voir, au sein de cette gliose, des nodules de neuronophagie et/ou des neurones incrusts
particulirement frquents au niveau des noyaux gris.
Topographie des lsions
C'est elle qui fait l'originalit des lsions ischmiques chez le nouveau-n. La distribution des lsions se fait, en effet, prfrentiellement dans des
zones de fragilit slective lies au degr de maturation des cellules nerveuses et au dveloppement de la circulation, les zones les plus fragiles tant
celles qui ont une activit mtabolique intense et/ou une vascularisation fragilise par la prsence d'anastomoses.
Les zones les plus frquemment touches sont les suivantes.
Cortex
La ncrose corticale est une des lsions les plus caractristiques de l'EAI du nouveau-n terme. C'est elle qui est responsable d'une partie des
signes cliniques initiaux, en particulier de l'tat de mal convulsif si frquent dans les formes graves. Elle peut tre diffuse ou atteindre des zones de
plus grande fragilit comme le fond des sillons, les couches mdiocorticales (ncrose laminaire), l'hippocampe et les aires primaires motrices,
sensitives ou visuelles. Elle est facile reprer histologiquement lorsqu'elle est cavitaire, calcifie ou massive. En revanche, si elle ne se traduit que
par une perte neuronale partielle, le diagnostic n'est pas toujours vident du fait des difficults de comptage des neurones corticaux, surtout quand ils
sont immatures et donc trs tasss les uns contre les autres comme ils le sont chez le nouveau-n terme. Deux aspects mritent d'tre
individualiss :
- la ncrose parasagittale situe la convexit et touchant les territoires frontires entre les artres crbrales antrieure, moyenne et postrieure ;
- l'ulgyrie qui apparat lorsque la ncrose du fond des sillons se rtracte donnant aux circonvolutions un aspect de champignon visible l'oeil nu.
Le cortex crbelleux est galement sensible l'anoxie, essentiellement au niveau des cellules de Purkinje.
Noyaux gris
Myers a montr chez le singe que les noyaux gris taient atteints prfrentiellement en cas d'asphyxie aigu totale [ 69 ]. Les lsions sigent le plus
volontiers au niveau des putamen, des globes ples et des thalami. Elles peuvent tre trs hmorragiques du fait d'une tendance marque la
prolifration vasculaire ce niveau [ 106 ] ; cet aspect d'hmorragie thalamique bilatrale postanoxique a t bien dcrit depuis Kotagal [ 53 ] et est
maintenant connu pour tre de trs mauvais pronostic.
L'volution des lsions des noyaux gris peut se faire vers la cavitation secondaire mais plus souvent apparaissent des incrustations neuronales ou
gliales. distance peut apparatre un tat marbr des noyaux gris et/ou du thalamus li une hypermylinisation ou une dysmylinisation ; cet
aspect caractristique de la souffrance anoxique prinatale est responsable de l'athtose double.
Tronc crbral
Bien que mtaboliquement actif trs prcocement le tronc crbral est globalement peu sensible l'anoxie en partie grce la redistribution du flux
sanguin crbral ; cela explique que les fonctions vitales soient souvent prserves mme lorsque des lsions crbrales importantes sont prsentes.
Certaines rgions du tronc sont nanmoins plus fragiles et l'on peut observer des lsions au niveau :
- des noyaux des nerfs crniens (notamment le VIII) et des tubercules quadrijumeaux en partie responsables des squelles sensorielles qui peuvent
survenir ;
- des olives bulbaires et de la base de la protubrance.
Moelle pinire
Les motoneurones de la moelle pinire, irrigus par de petites artres terminales issues de la spinale antrieure, sont trs sensibles l'anoxo-
ischmie [ 22 ] ; des lsions ischmiques mdullaires peuvent aussi se produire sous l'effet de tractions mcaniques au cours d'accouchements par le
sige ou avec la tte en hyperextension. Lorsqu'elles sont importantes et touchent la commissure grise, ces lsions peuvent secondairement se
caviter entranant une syringomylie.
Au total, les lsions neuropathologiques postanoxiques du nouveau-n sont des lsions de ncrose classiques par leur aspect histologique mais
particulires par leur localisation dans des zones lectivement fragiles ; ce sont habituellement des lsions plurifocales, tages dans le systme
nerveux central (SNC). Leur topographie est peu corrle avec la symptomatologie initiale du fait de la pauvret smiologique en priode nonatale ;
en revanche, plus tard, au stade des squelles, la corrlation anatomoclinique est bonne comme nous le reverrons.
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Marqueurs cliniques
Score d'Apgar
Ce score a t introduit en 1953 par Virginia Apgar dans le but d'valuer l'adaptation du nouveau-n la vie extra-utrine et de guider la ranimation
la naissance. Il analyse cinq paramtres et est cot de 0 10, habituellement 1, 3 et 5 minutes de vie. Un Apgar infrieur 3 dfinit l'tat de mort
apparente (tableau II).
Un score d'Apgar bas a longtemps t utilis comme un des lments principaux de dfinition de l'asphyxie prinatale. Actuellement il est tabli qu'un
score bas n'est pas synonyme d'hypoxie, d'acidose ou d'asphyxie [ 5 ] ; en effet, certains traitements maternels et/ou diverses pathologies nonatales
(infection maternofoetale, affections congnitales neuromusculaires, dtresses respiratoires nonatales par exemple) peuvent interfrer avec la vitalit
du nouveau-n la naissance et donc retentir sur le score d'Apgar. Par ailleurs, la sensibilit du score d'Apgar pour la dtection de l'acidose est loin
d'tre parfaite puisque plusieurs tudes [[37], [107], [110]] ont montr que 25 75 % des enfants avec acidose svre la naissance avaient un Apgar
normal. Enfin, les limites de ce score tiennent galement sa mthode de cotation qui est trs subjective et varie donc selon l'observateur d'autant
qu'elle est souvent tablie rtrospectivement.
Malgr ces critiques qu'il faut connatre, l'Apgar reste un lment couramment utilis pour valuer la prsence et l'intensit d'une souffrance foetale
aigu (SFA). En plus de cet aspect diagnostique il a t montr, comme nous le reverrons, que la persistance d'un Apgar bas avait une signification
pronostique avec une augmentation nette de la mortalit et de la morbidit neurologiques long terme chez les survivants [ 71 ].
Liquide amniotique mconial
Le mconium peut tre physiologiquement mis par le foetus in utero, ce d'autant plus que le foetus est mature ou postmature. La prsence isole de
liquide amniotique mconial n'est donc pas un marqueur de SFA. En revanche, l'association d'un liquide amniotique mconial et d'anomalies du
rythme cardiaque foetal (RCF) augmente la probabilit d'un score d'Apgar bas la naissance [ 66 ]. La morbidit peut tre encore accentue s'il se
produit une inhalation de ce liquide mconial (ou pure de pois ) susceptible d'entraner une dtresse respiratoire du fait de la toxicit du mconium
pour l'arbre arien.
Plusieurs mcanismes sont invoqus pour expliquer la relation entre mission de mconium in utero et asphyxie foetale : l'asphyxie entrane une
augmentation du pristaltisme intestinal et une relaxation du sphincter anal secondaire la stimulation du nerf sympathique. Secondairement, un
constituant vasoconstricteur du mconium pourrait induire, aprs une longue exposition, une ncrose vasculaire du placenta et aggraver par ce biais
l'asphyxie prinatale [ 4 ].
Analyse du rythme cardiaque foetal
Le monitorage du RCF pendant le travail se fait actuellement, le plus souvent, l'aide de cardiotacographes qui permettent l'analyse continue et
simultane du RCF et des contractions utrines. L'enregistrement des battements cardiaques du foetus peut galement tre obtenu avec un capteur
externe ultrasons qui utilise l'effet doppler, ou par lectrocardiographie foetale directe aprs rupture des membranes et mise en place d'une
lectrode cphalique qui permet d'avoir un trac de bonne qualit.
Rythme cardiaque de base
Le RCF de base oscille entre 120 et 160 battements par minute (bpm). Il est sous la dpendance des centres nerveux sympathiques et
parasympathiques qui sont mdis par les barorcepteurs et les chmorcepteurs situs au niveau de la crosse aortique et du sinus carotidien.
Les anomalies de la frquence de base se dfinissent par une variation du RCF de base durant plus de 10 minutes :
- une tachycardie situe entre 160 et 180 bpm est dite modre, et marque au-del de 180 bpm ;
- une bradycardie est dite modre entre 120 et 100 bpm, et marque au-dessous de 100 bpm.
Isoles, les tachycardies et les bradycardies modres n'ont pas de signification pjorative [ 74 ]. Lorsqu'elles s'associent une diminution de la
variabilit elles peuvent tmoigner d'une asphyxie foetale. Une bradycardie marque isole ncessite une extraction en urgence [ 93 ]. Les tiologies
des tachycardies et bradycardies sont rsumes dans le tableau III.
Variations du rythme de base
Oscillations (ou fluctuations)
Elles correspondent aux variations du rythme de base qui lui donnent un aspect en dents de scie. L'amplitude des fluctuations est gale la diffrence
entre les frquences cardiaques maximale et minimale du foetus observes par priodes de 1 minute [ 45 ].
Une variabilit normale (oscillations de 10 25 bpm) tmoigne d'une bonne ractivit foetale et de l'intgrit des mcanismes de contrle du rythme
cardiaque.
La disparition ou la diminution de la variabilit peut tre en rapport avec une asphyxie. Mais elle peut se voir aussi en cas de bloc auriculoventriculaire
ou de prise de sdatifs et mme de faon physiologique au cours des phases de repos du foetus. Le rythme sinusodal est une varit de rythme plat
associant des variations sinusodales la frquence cardiaque de base. Ce type de trac est trs vocateur d'anmie foetale.
Acclrations
Elles correspondent des augmentations transitoires de la frquence cardiaque de plus de 15 bpm et accompagnent en gnral les mouvements du
foetus. L'absence d'acclration, pendant les mouvements foetaux, peut traduire une hypoxie dbutante.
Ralentissements
Plusieurs classifications ont t proposes, bases sur la chronologie d'apparition et de disparition du ralentissement par rapport aux contractions
utrines. Les deux classifications princeps sont celles de Hon [ 48 ] et de Caldeyro-Barcia [ 17 ].
Dans la classification de Caldeyro-Barcia, qui est la plus utilise, les points de repre sont le sommet de la contraction et le pic du ralentissement :
- dip de type I : ralentissement dont le fond est pratiquement synchrone du sommet de la contraction ;
- dip de type II : les deux repres sont dcals.
Les dip I (ou ralentissements prcoces) sont souvent dus la compression de la tte foetale au cours des contractions. Ils sont anodins en l'absence
d'autres anomalies du RCF, et quand l'amplitude de la dclration est infrieure 30 bpm. Cependant, ils peuvent aboutir une souffrance foetale
aigu quand ils sont marqus (amplitude suprieure 60 bpm) ou quand ils se rptent pendant une dure prolonge [ 109 ].
Les dip II (ou ralentissements tardifs) sont souvent corrls une souffrance foetale aigu d'origine hypoxique [ 74 ], surtout quand ils sont amples.
Cependant, ces dclrations peuvent tre dclenches par un syndrome cave, une hypertonie utrine ou une hypotension maternelle.
Au total l'analyse du RCF pendant le travail reste la mthode la plus utilise pour le dpistage de la souffrance foetale aigu, mais elle a des limites
qu'il faut connatre. D'une part, le caractre non systmatis et subjectif de l'interprtation implique la ncessit d'un lecteur trs entran. D'autre part,
si l'existence d'un RCF normal pendant le travail limine quasi formellement la possibilit d'une souffrance foetale, l'inverse n'est pas vrai car la
prsence d'anomalies du RCF n'est pas toujours parfaitement corrle l'asphyxie foetale. La spcificit du RCF pour le diagnostic d'asphyxie foetale
est faible (43 %) avec une valeur prdictive positive de 28 % [ 10 ]. C'est pourquoi de nouvelles techniques de monitorage du foetus en per partum sont
actuellement l'tude, en adjonction de l'enregistrement continu du RCF, pour tenter d'affiner l'valuation de l'asphyxie foetale.
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Nouveaux moyens diagnostiques de la souffrance foetale aigu (SFA)
Mesure du pH foetal au scalp
Cette technique est ralisable aprs rupture artificielle des membranes et dilatation minimale du col de 2 3 cm. Il a t montr que l'analyse du pH,
couple la surveillance continue du RCF, diminue la mortalit foetale durant le travail et permet le diagnostic d'une acidose lie une hypoxie
prolonge [ 99 ]. Mais un foetus peut maintenir son pH des valeurs normales pendant plus de 90 minutes en prsence d'une hypoxie manifeste [ 33 ].
Cela explique l'existence de faux ngatifs avec comme consquence des asphyxies foetales non diagnostiques ; cette difficult peut tre pallie par
la rptition des prlvements. Les faux positifs (pH bas et Apgar normal) sont dus essentiellement aux acidoses respiratoires lors des compressions
du cordon et aux acidoses mtaboliques maternelles transmises [ 86 ] ; dans ces deux situations, l'analyse complte des gaz du sang d'une part et la
mesure du DpH d'autre part permettent de diminuer le nombre de diagnostics de souffrance foetale ports tort.
La mesure du pH foetal au scalp en prsence d'anomalies du RCF (ralentissements tardifs ou variables) parat donc intressante, condition de tenir
compte de l'quilibre acidobasique maternel et de rpter les prlvements.
Mesure en continu du pH tissulaire foetal
L'enregistrement continu du pH dans le tissu cellulaire sous-cutan par une lectrode permet d'obtenir des mesures du pH toutes les 10 secondes.
Cette mthode a l'avantage d'viter les prlvements itratifs de sang capillaire sur le scalp du foetus mais, bien que sa sensibilit dans le dpistage
de l'hypoxie soit bonne, la spcificit reste faible [ 21 ].
Oxymtrie de pouls
Elle permet d'valuer en continu la saturation artriolaire en oxygne du foetus pendant le travail. Le capteur est appliqu au niveau de la joue ou de
la tempe foetale, rgions fortement vascularises, permettant d'obtenir un signal de bonne qualit. Mais des artefacts peuvent altrer le signal lors des
mouvements maternels ou foetaux, et lors des contractions utrines ou de l'expulsion. En prsence d'anomalies du RCF, la mesure de la saturation de
l'hmoglobine en O2 mesure par oxymtre de pouls (SpO2) peut aider au diagnostic d'asphyxie foetale : si elle chute en dessous de 40 % et surtout
de 30 %, une acidose peut apparatre dans un dlai de 30 minutes. Dans une tude rcente, aucune acidose nonatale n'a t observe lorsque la
saturation restait suprieure 40 % pendant le travail [ 18 ].
Analyse de l'ECG foetal
Cette technique encore en cours d'valuation tudie les variations du rapport entre l'amplitude de l'onde T et celle du complexe QRS : ce rapport
T/QRS, normalement gal 0,15 0,05, s'lverait au-del de 0,25 en cas d'acidose mtabolique. Cette augmentation du rapport T/QRS serait lie
la glycognolyse myocardique provoque par l'hypoxie ou une stimulation adrnergique importante [[91], [92]]. Par ailleurs une surlvation de ST, un
sous-dcalage et une inversion de l'onde T ont galement t rapports en cas d'acidose svre [ 32 ].
Tests de stimulation foetale pendant le travail
Comme nous l'avons vu, des acclrations du RCF de base sont physiologiquement observes aprs divers stimuli (mouvements foetaux,
stimulations sonores, scarification du scalp) et sont considres comme un signe de bien-tre foetal. l'inverse, divers auteurs ont montr que
l'absence d'acclration aprs stimulation acoustique [ 108 ] ou lors de prlvements sanguins capillaires au niveau du scalp du foetus pouvait traduire
une souffrance foetale ; ainsi, dans une tude, 40 % des foetus n'ayant pas rpondu par une acclration du RCF lors d'un prlvement au scalp
avaient un pH capillaire infrieur 7, 19 [ 23 ].
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Acidose et lactates
En situation d'asphyxie, comme nous l'avons vu, la pnurie d'oxygne dans les cellules entrane le dveloppement d'un mtabolisme anarobie
aboutissant la production d'acide lactique avec apparition d'une acidose mtabolique. Actuellement la plupart des auteurs [[55], [115]] considrent
comme acidose un pH infrieur 7,10 associ un base dficit suprieur 10 mEq/L dans l'artre ombilicale. L'lvation des lactates (associe
une lvation du pyruvate) peut tre mise en vidence dans le sang (> 3,7 mmol/L) et dans le liquide cphalorachidien (LCR).
Ces lments, les plus couramment valus en postnatal, sont des tmoins relativement fiables de l'asphyxie mais ne prjugent pas de son
retentissement ventuel en particulier au niveau crbral (cf infra).
Autres marqueurs
D'autres paramtres biologiques, connus exprimentalement pour tre des tmoins des consquences de l'anoxie tissulaire, sont rgulirement
tudis. Ainsi, en situation d'hypoxie, l'arginine vasopressine srique et l'hypoxanthine, produits de dgradation de l'ATP, s'accumulent. Mais il s'agit
d'indicateurs moins sensibles que les lactates [ 52 ] et, l encore, sans valeur prdictive de l'avenir neurologique [ 96 ].
En revanche, l'rythropotine, en dehors des situations de prclampsie o elle est toujours leve, pourrait tre la fois un marqueur de l'asphyxie
et avoir un certain pouvoir prdictif du devenir neurologique.
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Absence de signe anormal
Dans la majorit des cas, aprs une asphyxie prinatale, on ne note aucun signe neurologique anormal chez le nouveau-n ; ainsi dans une tude
portant sur 110 enfants terme ns avec un pH infrieur 7,05, 75 % ne prsentaient aucun signe d'EAI [ 30 ]. Cela est li l'existence des
mcanismes de compensation vus prcdemment (cf supra). Les capacits de compensation sont probablement sujettes des variations
individuelles qui expliquent que l'on puisse voir des nouveau-ns indemnes aprs des souffrances trs importantes. l'inverse, on connat des
situations o les capacits de compensation sont amoindries notamment lorsqu'il existe une pathologie pralable ; ainsi une rsistance diminue
l'asphyxie prinatale a t montre chez les hypotrophes [ 118 ].
La normalit de l'examen neurologique est facile vrifier chez un nouveau-n terme bien veill qui a un bon cri, un contact visuel, une succion
vigoureuse synchronise avec la dglutition, des rflexes primaires de bonne qualit et une bonne statique de la tte. Cet tat n'est parfois atteint
qu'au bout de quelques heures ncessaires au nouveau-n pour rcuprer de sa souffrance. L'examen neurologique doit donc tre rpt.
lments de diagnostic diffrentiel
Nous ne reviendrons pas sur les problmes que peut soulever l'interprtation des divers examens considrs comme des marqueurs de l'asphyxie
prinatale, en particulier du RCF. Indpendamment de cet aspect, l'tape du diagnostic diffrentiel est plus ou moins difficile selon les cas mais
toujours indispensable. Schmatiquement, quand on est confront un nouveau-n en dtresse neurologique, deux types de situation peuvent se
prsenter :
- soit on ne dispose pas d'anamnse prcise sur le droulement de l'accouchement, ou bien les paramtres de surveillance sont peu dmonstratifs. Il
faut alors en premier lieu liminer une pathologie gnrale, notamment infectieuse ou mme digestive (oesophagite), qui peut tre trs trompeuse et
en imposer vraiment pour une dtresse neurologique. Puis, si cette premire enqute est ngative, il faut pousser plus loin les investigations avant de
retenir comme tiologie possible l'asphyxie prinatale ; le diagnostic d'EAI doit tre dans ces cas un diagnostic d'exclusion et non de facilit sous
peine de passer ct d'une maladie constitutionnelle ventuellement gntique. cet ge o la smiologie neurologique est fruste, l'examen
neurologique ne permet pas lui seul d'tablir le diagnostic avec certitude.
Divers lments doivent donc complter l'valuation neurologique clinique :
- l'enqute familiale qui recherche une consanguinit, des antcdents pathologiques dans la fratrie ou des fausses couches rptition ;
- l'histoire de la grossesse o sont prises en compte la notion d'un pisode traumatique ou infectieux, l'existence de signes anormaux voquant une
pathologie prnatale tels une pauvret des mouvements actifs ou un hydramnios ;
- l'existence d'une microcphalie, d'une dysmorphie, de signes d'hypomotilit foetale (arthrogrypose mme a minima, ctes grles, petits poumons).
- Au terme de cette enqute clinique des examens complmentaires, les plus simples possibles, peuvent s'avrer ncessaires. La prsence des
marqueurs biologiques de la souffrance constitue un argument diagnostique de valeur en faveur d'une pathologie asphyxique, mais en aucun cas une
preuve formelle. L'existence d'une dfaillance multiviscrale surajoute est un argument de poids ;
- soit il y a eu une asphyxie prinatale avre ; le diagnostic diffrentiel reste une tape incontournable de l'valuation initiale de ces nouveau-ns
(sauf s'il y a eu une complication obsttricale majeure). En effet les maladies neurologiques constitutionnelles se compliquent volontiers d'une
authentique SFA et il faut donc toujours se mfier d'une pathologie prexistante, acquise in utero ou gntique. Il faudra rester vigilant tout au long de
l'volution, en particulier si l'importance de la dtresse neurologique semble hors de proportion avec celle de la souffrance.
Encphalopathie anoxo-ischmique
Ce terme recouvre l'ensemble des manifestations neurologiques conscutives une anoxie prinatale en priode nonatale. Il ne prjuge pas des
ventuelles lsions neuropathologiques sous-jacentes et n'englobe pas les squelles.
Stades de gravit
Il est habituel de classer l'EAI en trois stades de gravit. La premire classification, la plus classique, est celle de Sarnat tablie en 1976 partir de 36
nouveau-ns terme ; elle est base sur des critres lectriques et cliniques et comporte de nombreux items [ 100 ]. Elle est de ce fait complique
utiliser en pratique quoique souvent mentionne dans la littrature. De nombreux auteurs se servent donc d'une classification plus simple [[7], [56]] o
l'on retrouve :
- le stade mineur marqu par une hyperexcitabilit et une hypertonie globales ; les rflexes primaires sont conservs voire exagrs, les rflexes
ostotendineux sont vifs ;
- le stade modr qui correspond un tat o la conscience, les rflexes et le tonus sont plus ou moins dprims. Des crises isoles peuvent survenir
;
- le stade majeur qui associe une dpression massive du systme nerveux central avec lthargie profonde ou coma, une absence de rflexes
primaires et un tat de mal convulsif lectroclinique ou lectrique. Des signes de dysfonctionnement du tronc crbral peuvent tre prsents.
L'tat neurologique des nouveau-ns prsentant une EAI tant trs fluctuant dans les premiers jours de vie, il importe de rpter l'valuation clinique ;
le stade est dfini en fonction de la priode de gravit maximale.
Mais en pratique, mme si l'on fait abstraction de ces fluctuations, la gradation de l'EAI n'est pas toujours vidente surtout en ce qui concerne les
stades modrs et majeurs car :
- l'administration de drogues anticonvulsivantes entrane une dpression du SNC qui peut rendre la distinction entre stades modr et majeur difficile ;
- la frontire entre crises rptes et tat de mal convulsif n'est pas toujours simple tablir. De plus, un tat de mal convulsif indiscutable peut
survenir chez des nouveau-ns dont l'tat neurologique est par ailleurs relativement peu perturb ;
- enfin, certains enfants connaissent une phase de dpression si modeste et fugace que l'on hsite les classer en stade modr alors mme que
certains auteurs rcusent la notion de stade mineur pour les enfants un tant soit peu lthargiques [ 31 ].
Aussi est-il important de bien connatre la prsentation clinique habituelle des enfants ayant subi une asphyxie prinatale, indpendamment des
classiques stades et sans vouloir ncessairement les y faire entrer ; une des caractristiques essentielles de ces enfants est que leur tat clinique
volue avec le temps.
volution en fonction du temps
Aprs une souffrance prinatale on peut rapidement individualiser deux catgories de nouveau-ns :
- ceux qui ne prsentent aucun signe neurologique anormal ou bien des signes si discrets (du type hypertonie-hyperexcitabilit ou du type hypotonie-
lthargie) qu'ils peuvent rester auprs de leur mre ou y retourner rapidement aprs quelques jours de surveillance. Il est intressant de noter que
parmi ces enfants, certains peuvent avoir eu une souffrance importante et tre ns en tat de mort apparente ayant ncessit une ranimation trs
active ;
- et ceux qui, aprs une ranimation habituellement difficile en salle de travail, sont orients vers une unit de soins intensifs devant la gravit de leur
tat. Leur prsentation clinique volue avec le temps de faon assez strotype [ 120 ] :
- durant les premires heures, il existe une dpression marque du SNC avec lthargie profonde ou coma, hypotonie et diminution de la motilit. Les
rflexes primaires sont diminus ou abolis. Sont frquemment associes des anomalies du rythme respiratoire du type respiration irrgulire ou
priodique et, dans les cas les plus graves, une hypoventilation ncessitant une ventilation assiste. Des crises peuvent survenir qui peuvent tre
tonicocloniques, type de mouvements automatiques (enroulement, pdalage) ou bien avoir une symptomatologie plus fruste (clonies des paupires,
mouvements oculaires anormaux, mchonnements ou autre mouvement rptitif de la sphre buccopharynge, apnes) ; les crises peuvent aussi
tre purement lectriques ;
- entre la 12e et la 24e heure, peut se produire une amlioration apparente de l'tat neurologique avec apparition d'une hyperexcitabilit et parfois
d'une hypertonie. Le plus souvent ce stade il n'y a pas d'veil rel mais des yeux grands ouverts, comme tonns, sans vraie poursuite oculaire.
Des apnes, des crises ou un tat de mal convulsif sont possibles. Mme en leur absence et mme s'il y a un veil vrai, c'est une tape o il faut
savoir rester trs vigilant car une raggravation secondaire peut survenir ;
- entre la 24e heure et la 72e heure, cette raggravation, qui se produit chez les enfants les plus atteints, est marque par un coma secondaire avec
tat de mal convulsif et insuffisance respiratoire. La prsence de signes de dysfonctionnement du tronc crbral constitue un lment de gravit
supplmentaire. Des signes d'hypertension intracrnienne peuvent galement tre observs ; ce stade ils traduisent un oedme crbral lsionnel
et annoncent souvent le dcs ;
- aprs la 72e heure, les enfants ayant survcu vont habituellement merger de leur coma dans un dlai pouvant aller de quelques jours quelques
semaines. Des signes neurologiques anormaux peuvent persister longtemps, en particulier les troubles de la succion dglutition et l'hypotonie ; la
persistance de ces anomalies, mme si un contact visuel de bonne qualit s'est install, est un facteur de mauvais pronostic, comme nous le
reverrons.
Variations du tableau clinique en fonction du sige des lsions
La smiologie neurologique est trop fruste en priode nonatale pour pouvoir indiquer formellement le sige des lsions, d'autant que celles-ci sont
souvent multifocales. Nanmoins quelques associations de symptmes (tableau IV) ont une certaine valeur localisatrice qui peut orienter le choix des
examens complmentaires destins les mettre en vidence.
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En dehors de celles qui sont faites pour mettre en vidence les tmoins de l'asphyxie chez le nouveau-n ou en vue d'un ventuel diagnostic
diffrentiel, les explorations complmentaires ralises aprs une asphyxie prinatale le sont gnralement dans un souci pronostique. Elles doivent
tre limites au strict minimum et peuvent mme dans certains cas s'avrer superflues. l'inverse, dans d'autres cas la difficult des dcisions
thiques en suspens justifie la ralisation et parfois la rptition d'examens ventuellement sophistiqus ; ils ont pour but de visualiser les lsions et
d'en apprcier le retentissement fonctionnel.
Les examens auxquels il est fait appel en routine sont ceux pour lesquels des corrlations satisfaisantes ont pu tre ralises avec le devenir des
enfants long terme ou avec l'examen neuropathologique en cas de dcs ; ils doivent aussi pouvoir tre techniquement praticables sur des enfants
ventils et trs fragiles.
Par ailleurs, certaines quipes utilisent de nouvelles techniques d'exploration fonctionnelle pour lesquelles elles tentent d'tablir des corrlations
pronostiques qui pourraient alors s'ajouter la panoplie dj disponible ; la vigueur de ces tentatives tmoigne de la difficult du problme dans
certains cas. Nous traiterons tout d'abord des examens les plus couramment utiliss avant d'aborder plus brivement ceux qui sont encore du
domaine de la recherche.
Techniques d'utilisation courante
EEG
C'est la clef de vote des explorations complmentaires en raison de sa commodit d'utilisation (au lit du malade), de son faible cot et de la valeur
des corrlations pronostiques qu'a permis sa longue utilisation depuis les travaux de C Dreyfus-Brisac et N Monod [[27], [67]]. Mais il s'agit d'un examen
sans normes prcises et par consquent d'interprtation assez subjective ; il ncessite donc, outre une technique d'enregistrement rigoureuse et
codifie, un lecteur expriment.
Technique d'enregistrement
En mme temps que l'EEG, doivent tre enregistrs l'ECG et les mouvements respiratoires ; les mouvements oculaires et corporels doivent
galement tre nots. Tout cela aide liminer les artefacts, reconnatre les stades de sommeil et dpister des troubles vgtatifs (apnes,
bradycardies) parfois rvlateurs de convulsions atypiques. La dure de l'enregistrement doit tre suffisante pour essayer d'obtenir un trac de
sommeil calme, rechercher une modulation de l'activit et surveiller les effets d'un ventuel traitement anticonvulsivant. La ractivit clinique et
lectrique aux stimulations doit tre recherche.
La chronologie d'enregistrement est galement importante : pour les meilleures indications pronostiques, il est ncessaire d'obtenir un trac entre la
12e et la 24e heure de vie [ 82 ]. L'aspect volutif apporte aussi des renseignements prcieux et il faut donc non seulement prolonger mais rpter les
enregistrements.
Anomalies lectriques au cours de l'EAI
Les caractristiques des tracs normaux du nouveau-n terme sont bien connues avec l'existence d'une organisation topographique des figures
physiologiques et d'une variabilit selon l'tat de vigilance. Dans les suites d'une asphyxie prinatale, l'EEG peut rester normal mais il peut aussi
prsenter divers types d'anomalies de gravit variable ; ces anomalies peuvent tre surimposes au trac de fond et/ou le concerner.
Trac de fond : anomalies majeures
Elles peuvent tre de plusieurs types :
- trac inactif : activit infrieure 5 V sur toutes les drivations ;

- trac paroxystique : bouffes infrieures 10 secondes, spares par des intervalles de trac inactif suprieures 10 secondes (parfois plus de 1
minute) : ces bouffes associent pointes, frquences thta et delta mais ne prsentent ni figure physiologique de l'ge ni organisation topographique.
- Pour entrer dans les dfinitions, ces types de trac doivent tre enregistrs pendant au moins 2 heures et ne pas tre modifis par les stimulations.
Ils sont en rapport avec des lsions de ncrose neuronale ;
- trac priodique (suppression burst de la littrature anglo-saxonne) : activit discontinue faite de bouffes dpourvues de toute figure physiologique
(burst), spares par des intervalles de silence sans activit suprieure 5 V (suppression) ; bouffes et silences sont de dure variable. Ce
trac est trs proche du trac paroxystique et a la mme signification.
Sont galement considrs comme trs anormaux les tracs dpourvus de figures physiologiques et d'organisation topographique.
Autres anomalies du trac de fond
L'asynergie est une asynchronie de l'activit des deux hmisphres visible dans le sommeil calme. Elle est inquitante chez l'enfant de plus de 40
semaines quand elle est marque.
Anomalies surimposes sur le trac de fond : dcharges critiques
Il s'agit d'une activit rythmique anormale durant plus de 10 secondes, diffrente de l'activit de fond, dbut et fin brusques. Les crises sont parfois
diffuses et asynchrones sur diffrentes rgions du scalp voquant des foyers multiples. Leur dure est variable avec des limites parfois imprcises
entre crises isoles et tat de mal dont il n'existe pas de dfinition stricte.
Les dcharges critiques peuvent s'accompagner de manifestations cliniques ou demeurer infracliniques. Pour les identifier chez un enfant ventil, il
peut tre ncessaire d'utiliser des curarisants afin de faire disparatre les mouvements et les artefacts qu'ils entranent. Les manifestations cliniques
sont supprimes chez les enfants curariss ou parfois aussi aprs traitement anticonvulsivant, qui peut laisser persister des dcharges infracliniques.
L'EEG est donc indispensable pour apprcier l'efficacit du traitement et dcider de son arrt. En effet, alors que le caractre dltre des crises
infracliniques a t longtemps dbattu, des tudes rcentes ont dmontr le retentissement des crises sur les flux sanguins et le mtabolisme crbral
[ 80 ]
; il semble donc important de traiter mme les crises infracliniques.
Les mdicaments anticonvulsivants peuvent modifier le trac de fond : la priode nonatale, ils ne provoquent pas de rythmes rapides mais
favorisent le sommeil calme pouvant ainsi accentuer un aspect alternant ou mme entraner un aspect discontinu (particulirement la lidocane) voire
inactif. Donc devant tout trac inactif, paroxystique ou trs discontinu, il faut rechercher par principe si des mdicaments de ce type ont t
administrs l'enfant, mais aussi la mre en fin de grossesse ou au cours de l'accouchement.
Autres examens fonctionnels
Potentiels voqus
Les potentiels voqus sont dfinis comme des modifications de l'activit lectrique crbrale faisant suite des stimulations sensorielles itratives.
La nature de la stimulation dterminera la nature des potentiels voqus, visuels (PEV), auditifs (PEA) ou somesthsiques (PES) qui explorent chacun
des niveaux diffrents des voies nerveuses. Les PEA explorent uniquement une partie limite des voies auditives situes au niveau du tronc crbral
dans la rgion protubrantielle. Les PEV testent principalement les voies visuelles et les structures hmisphriques. Les PES permettent d'tudier la
fois les structures nerveuses priphriques, mdullaires, sous-corticales et corticales.
Pour analyser les rsultats il faut tenir compte de la distribution des ondes mais aussi de leur latence et de leur amplitude qui varient
physiologiquement en fonction des stimuli et de l'ge postnatal. Il n'a pas t rapport d'influence de l'tat de vigilance ni des drogues sur les PE.
L'altration des PEA est rare dans l'EAI et traduit des dlabrements importants ; il s'agit donc d'une mthode peu sensible et peu utilise dans ce
contexte. Les PES et PEV sont les examens les plus tudis et, mme s'ils ne sont pas de pratique courante, ils prsentent l'avantage d'tre
ralisables dans l'unit de ranimation au lit du malade. Malgr des rsultats parfois encore contradictoires il semble exister un certain consensus
pour pratiquer en premire intention les PEV, plus faciles raliser et trs spcifiques. S'ils sont normaux il convient alors de tester les PES, examen
plus difficile raliser mais trs sensible [[24], [101], [121]].
Doppler
Comme nous l'avons vu, une fois les capacits d'autorgulation du dbit sanguin crbral dpasses, l'anoxo-ischmie prinatale aboutit des
perturbations de l'hmodynamique crbrale susceptibles, par l'intermdiaire d'une cascade de ractions complexes, d'entraner des lsions du SNC.
Il tait donc logique d'essayer d'apprcier ces perturbations dans les premiers jours de vie pour tenter de mieux approcher le pronostic [ 98 ].
Le doppler puls transcrnien coupl l'chographie permet un monitorage de l'hmodynamique crbrale. Les vaisseaux examins sont l'artre
crbrale moyenne ou l'artre crbrale antrieure selon que la sonde est pose sur l'caille temporale ou sur la fontanelle antrieure. Les
paramtres les plus couramment tudis sont : le flux sanguin crbral (VFSC) exprim en centimtres par seconde (cm/s) et l'indice de rsistance de
Pourcelot (IR ou Pi) qui traduit la pulsatilit artrielle. Ils doivent tre recueillis de manire rpte durant les premiers jours de vie, car il a t montr
que les perturbations pouvaient se modifier avec le temps ou n'apparatre que secondairement [ 59 ]. L'aspect le plus souvent rencontr est une
augmentation du flux diastolique avec diminution de l'IR ; elle traduit la vasodilatation postasphyxique parfois appele perfusion de luxe dont le
caractre pronostique pjoratif a t relev par diverses quipes lorsque l'IR est infrieur 0,55 [ 8 ]. l'inverse, le flux diastolique peut tre abaiss,
voire nul ou invers ce qui est galement considr comme de mauvais pronostic [ 56 ].
Cet abord de l'hmodynamique crbrale par la vlocimtrie que permet le doppler prsente le gros avantage de sa commodit de ralisation au lit du
malade. Mais des tudes exprimentales ont montr que, dans certaines situations pathologiques, il tait un reflet peu rigoureux du dbit sanguin
crbral [ 113 ] ; il doit donc tre interprt avec une certaine prudence et en connaissant ces limites.
Examens d'imagerie
Bien que le fonctionnement crbral ne soit pas toujours parfaitement corrl avec les lsions crbrales, leur recherche est une tape indispensable
de l'valuation d'un nouveau-n ayant subi une asphyxie nonatale et prsentant des signes d'EAI svre ou modre. Les images obtenues vont
tenter de rpondre, au moins en partie, aux questions qui se posent concernant le devenir de ces enfants. Diffrentes techniques d'imagerie sont
actuellement disponibles en routine. Le choix de leurs indications respectives doit tre fait en fonction d'un certain nombre de contraintes et
d'impratifs qui sont : leur commodit de ralisation sur un bb souvent ventil, l'existence de corrlations satisfaisantes entre les images et les
lsions neuropathologiques ou le devenir des enfants long terme, et enfin leur cot. Il faut par ailleurs bien connatre la chronologie d'apparition des
images anormales afin d'opter pour un timing optimal de la ralisation des examens.
Echographie transfontanellaire
L'chographie transfontanellaire (ETF) n'est traditionnellement pas considre comme un examen trs performant dans l'asphyxie nonatale ; on lui
reproche, en effet, de mal explorer la surface du cerveau et donc de passer ct de la ncrose corticale qui est une des consquences les plus
frquentes de l'asphyxie du nouveau-n terme. Cet inconvnient peut en fait tre attnu par l'utilisation des nouvelles sondes de 10 MHz ; les
corrlations ETF-neuropathologie tablies avec ce type de sonde sont tout fait honorables [ 28 ].
Mme faite avec des sondes plus courantes, l'ETF est un examen de dbrouillage commode utiliser auprs d'un bb en ranimation et qui peut
tre utile en premire intention plusieurs titres. Elle permet tout d'abord d'liminer rapidement, et avec une bonne fiabilit, les malformations
crbrales les plus importantes. Elle peut aussi, devant des ventricules rduits l'tat de fentes et une hyperchognicit globale discrte, tre un
argument en faveur d'un oedme crbral. Enfin elle peut permettre de visualiser les lsions de ncrose parenchymateuse, en particulier s'il s'agit
d'une ncrose hmorragique. Lorsque celle-ci est situe au niveau des thalami, elle leur donne un aspect brillant (bright thalami des Anglo-Saxons) ;
cette ncrose hmorragique thalamique bilatrale est de trs mauvais pronostic [ 53 ].
En rsum, on peut considrer l'ETF comme un examen facile raliser, fiable lorsqu'il montre des lsions (bonne spcificit) mais insuffisant lorsqu'il
n'en montre pas (sensibilit faible) [[9], [29]]. Couple au doppler, elle permet en outre de mesurer le dbit sanguin crbral, comme nous l'avons vu.
Scanner
Le scanner (CT scan) a longtemps t considr comme l'examen neuroradiologique de rfrence en matire d'asphyxie prinatale du nouveau-n
terme. Son utilisation remontant plus de 15 ans a en effet permis de nombreuses tudes de corrlation (parfois contradictoires !) avec le devenir des
enfants et avec les donnes de la neuropathologie [[32], [34], [105]]. Il permet une visualisation de tous les siges de l'EAI et une diffrenciation entre
lsions hmorragiques, hyperdenses et lsions ischmiques pures, hypodenses. Mais il a ses limites qu'il faut connatre : elles tiennent au degr de
dfinition des images (pourtant bien amliore au fil des annes) et la chronologie de leur installation. Dans les premiers jours, les lsions
hmorragiques ne sont pas visibles ; par ailleurs, des hypodensits mme diffuses et trs marques peuvent traduire un oedme crbral rversible.
tous les stades, des hypodensits peu tendues sont difficiles dtecter. Enfin, dans la substance blanche, les hypodensits sont souvent
d'interprtation problmatique du fait de la haute teneur en eau et de l'absence de mylinisation du cerveau nonatal : il est parfois bien difficile de
trancher entre extension d'hypodensits priventriculaires physiologiques et hypodensits pathologiques lies une ischmie sous-corticale.
Imagerie par rsonance magntique
Ds qu'elle a t disponible, l'imagerie par rsonance magntique (IRM) a soulev beaucoup d'espoirs du fait de la prcision quasi anatomique de ses
images. Trs vite des tudes ont donc t entreprises qui permettent d'ores et dj de bnficier de corrlations informatives [[16], [54], [63]]. Un recul
supplmentaire est ncessaire pour tirer des conclusions plus solides, mais la qualit des informations recueillies est d'emble frappante. Elle ferait
srement de l'IRM l'examen-roi si ce n'taient ses contraintes de ralisation. Par ailleurs le caractre incomplet de la mylinisation chez le nouveau-n
constitue une autre limite de l'IRM car elle rend difficile le diagnostic des lsions d'ischmie sous-corticale.
Schmatiquement les lsions ischmiques pures apparaissent en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2 ; passe la phase subaigu les lsions
hmorragiques apparaissent pour leur part en hypersignal en T1 comme en T2.
Chez les enfants svrement asphyxis, des anomalies trs prcoces ont t rapportes, ds les 48 premires heures, surtout visibles en T1 [ 97 ] : il
s'agit d'une perte diffuse de la diffrenciation substance blanche-substance grise, d'un aspect hyperintense du cortex et d'un signal anormal dans le
bras postrieur de la capsule interne. Dans cette srie, des lsions svres ne se sont dveloppes ultrieurement que chez les enfants ayant
prsent initialement au moins une de ces modifications initiales ; c'est vers la fin de la premire semaine de vie, alors que l'oedme a eu le temps de
se rsorber, que le bilan d'extension est, pour ces auteurs, le plus performant.
Pour conclure ce chapitre neuroradiologique, en se situant du point de vue pratique de l'utilisateur plac dans un contexte souvent dramatique o
le temps presse pour prendre des dcisions lourdes, il est fondamental de n'avoir aucun a priori pour ou contre une technique. Il faut connatre les
limites des unes et des autres, s'assurer bien sr de conditions de ralisation optimales et opter par priorit pour celles qui sont les plus commodes
raliser, ce qui correspond l'ordre de leur prsentation dans ce texte. Dans certains cas une seule sera suffisamment informative alors que dans
d'autres cas, il faudra complter l'imagerie et mme parfois la rpter. Dans tous les cas, les images devront tre confrontes entre elles et la
clinique ainsi qu'aux autres explorations complmentaires. Il faut en effet ne pas vouloir faire dire aux images plus qu'elles ne peuvent dire : si la
corrlation entre les lsions anatomiques et le devenir est souvent bonne, on peut nanmoins avoir des surprises dans les deux sens. Certaines
lsions importantes peuvent n'avoir qu'un faible retentissement fonctionnel ou mme aucun : cela est bien connu pour les lsions secondaires aux
accidents vasculaires crbraux et peut se produire pour d'autres types de pathologies. La fameuse plasticit du cerveau cet ge de la vie est
probablement en grande partie responsable de ces bonnes surprises. On peut aussi malheureusement observer des volutions dfavorables alors
que des explorations neuroradiologiques de bonne qualit ne montraient gure ou pas de lsions en priode nonatale ; cela est probablement
rapprocher des cas bien connus des neuropathologistes o la macroscopie est normale alors que l'examen histologique rvle des lsions
importantes.
Examens biologiques
Un certain nombre de marqueurs prsums de l'atteinte crbrale ont t identifis ces dernires annes : il s'agit de l'isoenzyme d'origine crbrale
de la cratine kinase (CK-BrainBorn ou BB pour les Anglo-Saxons), des acides amins excitateurs (aspartate et glutamate) et de la Neuron Specific
Enolase (NSE) qui est une des protines constituantes du neurone. Diffrentes quipes ont tent de confronter les rsultats de leur dosage dans le
LCR et/ou le sang avec la symptomatologie neurologique initiale et surtout avec le devenir neurologique distance ; seule l'lvation de la NSE
semble avoir une certaine signification pronostique comme nous le reverrons.
Examens plus sophistiqus
Spectroscopie infrarouges
Il s'agit d'une technique non invasive permettant de monitorer l'hmodynamique et l'oxygnation du cerveau au lit du malade. Elle repose sur le
principe de l'absorption de l'nergie lectromagntique par une substance chimique en fonction de sa concentration. On peut ainsi calculer
l'absorption de la lumire proche de la zone infrarouge quand elle traverse la tte du bb trois longueurs d'onde diffrentes. Cela permet de
mesurer les concentrations des trois chromophores principaux dans le tissu crbral, chacun ayant un spectre d'absorption caractristique : il s'agit de
l'hmoglobine oxygne et dsoxygne et du cytochrome C oxydase qui est l'lment terminal de la chane de transport d'lectron au niveau
mitochondrial l'intrieur de la cellule. Ces lments sont le reflet de l'oxygnation tissulaire. On peut galement recueillir des donnes sur le dbit et
le volume sanguin crbraux. Tous ces renseignements, a priori intressants dans le cadre de l'asphyxie nonatale, commencent tout juste tre
valus ; les rsultats sont encore fragmentaires et parfois contradictoires [[38], [123]]. Cette technique doit donc encore faire ses preuves avant que
l'utilisation en pratique nonatale des spectromtres actuellement disponibles puisse tre envisage.
Spectroscopie par rsonance magntique
La spectroscopie par rsonance magntique (SRM) permet d'apprcier de manire non invasive la perte nergtique crbrale au niveau cellulaire.
La survie d'une cellule dpend en effet de la diffrence entre les substrats qui lui sont fournis et ses dpenses nergtiques plus que de la valeur
absolue de ces substrats ; cela explique les possibilits de survie sans lsions pour des valeurs trs basses de dbit sanguin crbral dans certaines
conditions.
La SRM repose sur le fait que, placs dans un fort champ magntique, certains noyaux atomiques donnent lieu un signal de rsonance magntique
quand ils sont soumis une impulsion lectromagntique de radiofrquence donne. La frquence de rsonance d'un mme noyau varie selon le type
de liaison qu'il contracte ; un spectre de frquence peut tre obtenu o chaque compos est identifi par un pic dont la hauteur reflte la concentration
du compos. En raison de son rle vital dans le mtabolisme nergtique, c'est le phosphore 31P qui a t le plus tudi en SRM ; les spectres
enregistrs correspondent aux taux de phosphocratinine de l'ATP (PCr), de l'orthophosphate inorganique (Pi), et de l'ATP. Dans les heures suivant
un pisode anoxo-ischmique se produit une baisse du PCr et une lvation du Pi traduisant le dficit nergtique. Ce dficit se corrige au bout de
quelques heures puis peut rapparatre secondairement associ, dans les cas svres, une baisse des concentrations d'ATP. Le caractre
pronostique pjoratif de cette baisse secondaire du rapport ATP/Pi et aussi de PCr/Pi a t montr par diffrentes quipes [[49], [64]].
Actuellement la spectroscopie du proton tend supplanter celle du 31P car elle fournit des informations la fois plus nombreuses et plus prcises. La
prsence d'un signal de lactate peut tre quantifie et traduit la souffrance cellulaire. Le signal du compos NAA (groupement actyle du N-actyl-
aspartat qui participe au mtabolisme de l'acide glutamique, acide amin excitateur) renseigne sur la prsence et la viabilit des neurones [[20], [77], [78]].
Bien que les tudes l'aide de la SRM soient encore assez peu nombreuses, cette technique semble prometteuse quant la valeur des informations
pronostiques qu'elle peut fournir. Malheureusement sa lourdeur de ralisation (qui ncessite une immobilit complte durant 1 heure) en limitera
probablement la porte dans le domaine de l'asphyxie prinatale, tout au moins en phase initiale.
Single-photon emission computed tomography (SPECT)
Il s'agit d'une technique invasive qui tudie l'aide d'une gamma camra la distribution crbrale rgionale d'un traceur radioactif qui traverse la
barrire hmatomninge. Cette distribution est sous la dpendance de la perfusion crbrale dans les diffrents territoires ; elle reflte donc le dbit
sanguin crbral rgional qui est lui-mme un tmoin de l'activit mtabolique. Dans le domaine de l'asphyxie prinatale, les quelques tudes
disponibles ralises avec le SPECT confirment l'existence d'une perfusion de luxe initiale dans la plupart des cas et d'une hypoperfusion ultrieure
dans certaines zones. Ces zones correspondent habituellement celles qui apparaissent lses au scanner ou l'IRM ; mais en l'absence de lsion
vue l'imagerie les zones d'hypoperfusion sont d'interprtation hasardeuse [ 42 ] ce qui limite beaucoup l'avantage du SPECT par rapport aux autres
techniques non invasives d'tude du dbit sanguin et d'imagerie.
Tomographie par mission de positron (PET scan)
C'est une autre technique invasive qui permet d'valuer le dbit sanguin crbral ainsi que le mtabolisme du glucose, de l'oxygne et des
neurotransmetteurs. Elle a apport des renseignements intressants sur la maturation fonctionnelle crbrale, mais elle ncessite un quipement trs
lourd (camra positron et prsence d'un cyclotron gnrateur d'isotopes) ce qui explique que son utilisation au dcours de l'asphyxie prinatale soit
trs limite.
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La possibilit de survenue de squelles neurologiques est videmment un des problmes majeurs poss par l'asphyxie prinatale, et l'une des
grandes aspirations des nonatologistes est d'arriver les prvoir ds la priode nonatale dfaut de pouvoir les prvenir. Fort heureusement, les
nombreuses tudes statistiques ralises montrent que la majorit des enfants ayant subi une asphyxie prinatale volue sans squelle ; grce ces
tudes il est actuellement possible d'identifier, ds la priode nonatale, certains groupes d'enfants pour lesquels l'volution est toujours favorable.
Mais pour les autres, malgr un faisceau d'lments qui permettent d'approcher le pronostic, celui-ci reste trs difficile tablir. Les techniques
sophistiques permettant d'valuer la morphologie et le fonctionnement crbral jouent un rle important dans cette qute pronostique ; cependant
l'valuation clinique y garde une place essentielle.
volution : donnes chiffres
Le suivi de larges cohortes d'enfants ayant subi une asphyxie prinatale a permis d'aboutir une notion fondamentale : l'asphyxie prinatale ne peut
avoir d'effet adverse sur le dveloppement neurologique ultrieur si elle n'a pas eu de retentissement neurologique initial et ce, quelle que soit la
gravit de l'asphyxie [[31], [72]].
Pour ce qui concerne les enfants ayant fait une EAI, Volpe, aprs avoir collig les donnes des principales tudes, cite les chiffres suivants sur
l'volution long terme de 1 000 nouveau-ns terme : normaux : 60 %, anormaux : 30 % et dcs : 10 %.
En fait, ces chiffres donnent des renseignements trop globaux pour tre utilisables et toutes les tudes sur ce problme analysent l'volution en
fonction du stade de l'EAI ; en effet, il a t montr que c'est la svrit de l'atteinte neurologique initiale qui conditionne le pronostic de la manire la
plus significative. L'tude prospective la plus importante a t ralise par Robertson et Finer [ 87 ] qui donnent les rsultats suivants (tableau V).
La simple observation de ces rsultats, qui sont trs comparables ceux des autres tudes [ 7 ], permet d'aboutir une autre donne fondamentale
concernant le devenir des enfants ayant subi une asphyxie prinatale : aprs une asphyxie prinatale quelle qu'en soit la gravit, les enfants ayant
dvelopp une EAI de stade mineur ne courent aucun risque de squelle ultrieure mme minime et mme long terme. En effet Robertson et Finer
ont montr qu'il n'y avait pas de diffrence entre les performances scolaires l'ge de 8 ans de 56 enfants ayant prsent une EAI mineure et celles
de sujets apparis [ 88 ].
Il existe donc toute une catgorie d'enfants sur lesquels ne pse aucune incertitude pronostique au dcours d'une asphyxie prinatale. Leur
identification peut se faire ds la priode nonatale ; ne repose pas sur des examens sophistiqus et coteux mais sur une simple valuation clinique
neurologique de bonne qualit au dcours de laquelle les parents pourront tre rassurs rapidement.
En ce qui concerne le devenir des enfants ayant fait une EAI modre ou majeure, le problme est malheureusement plus compliqu et le pronostic
beaucoup plus difficile tablir. Cette difficult n'apparat pas clairement pour les EAI majeures la lecture du tableau puisqu'il montre 100 %
d'volutions dfavorables ; mais, dans la pratique, le caractre absolu de ce chiffre est tempr par le problme qui se pose souvent pour dpartager
les enfants entre stades modr et majeur, en particulier lorsqu'ils ont reu des drogues anticonvulsivantes. Quant aux 25 % d'volution dfavorable
dans les EAI modres, ils constituent un risque statistique trop important pour qu'on ne cherche pas le prciser le plus tt possible au niveau
individuel. Des lments cliniques et paracliniques doivent tre pris en compte ; aucun d'entre eux n'est formel et seule leur confrontation peut
permettre d'approcher le pronostic de manire relativement fiable.
lments pronostiques
lments cliniques
Svrit de la souffrance foetale aigu
Il a t montr que la gravit du tableau initial et des squelles tait en relation troite avec l'importance de la SFA [ 58 ]. Ainsi pour la dure de l'tat de
mort apparente initial qui est un assez bon reflet de l'intensit de la SFA, les chiffres sur le devenir des enfants tmoignent de cette relation comme le
montre le tableau suivant tir des travaux de Nelson et Ellenberg [ 71 ] (tableau VI).
Mais cette relation, mme si elle s'est avre, n'est pas absolue et il lui existe de nombreuses exceptions dans les deux sens comme nous l'avons
dj vu. Ainsi le retentissement neurologique distance d'une souffrance majeure peut tre absent ou mineur comme en tmoigne l'existence de 45
% de survivants sans squelles aprs un tat de mort apparente de 15 minutes dans la population du tableau VI. l'inverse, une EAI svre peut
succder une souffrance prinatale peu importante ; dans ces cas, comme nous l'avons dj dit, il faut rechercher activement une pathologie sous-
jacente prexistante mais on ne la trouve pas toujours.
Dure de l'EAI
Toutes les tudes soulignent le caractre pronostique favorable d'une rcupration neurologique prcoce, c'est--dire avant le 8e jour de vie pour la
plupart des auteurs, qui garantit l'absence de squelles lourdes mme pour les EAI svres [[7], [87]]. Mais la possibilit de survenue distance de
troubles fins de l'apprentissage ne peut tre carte, aucune tude sur le devenir l'ge scolaire de cette population spcifique d'enfants normaliss
j8 n'ayant t ralise. l'inverse, tous les enfants prsentant encore des anomalies neurologiques la fin de la premire semaine de vie (a fortiori
s'ils ont reu des anticonvulsivants) ne dvelopperont pas des squelles : en effet nombre d'anomalies neurologiques des premiers mois ne sont que
transitoires, comme nous le reverrons.
Crises
La survenue de crises mme isoles est considre par la majorit des auteurs comme un lment de pronostic dfavorable [[105], [120]] ; c'est pourquoi
Amiel et Ellison subdivisent les EAI modres en deux stades de gravits A et B selon qu'il y a eu des crises ou non. Toutefois ce caractre aggravant
des crises isoles n'est pas admis par tous [[31], [87], [90]].
En revanche, certaines caractristiques des crises sont universellement reconnues comme des lments de gravit ayant une signification
pronostique pjorative. Il s'agit de :
- la prcocit d'apparition des crises [[13], [31]] ;

- leur dure [[13], [68]] ;
- leur rptition avec au maximum survenue d'un tat de mal convulsif [ 103 ] ;
- leur rsistance la monothrapie [ 87 ].
Coma
L'existence et la profondeur du coma sont des facteurs de gravit indiscutables, mais souvent difficiles apprcier dans les EAI modres et svres
du fait de l'administration frquente de drogues interfrant avec la vigilance. En revanche, la dure et la prcocit d'installation du coma sont des
lments plus faciles reprer et quantifier, et ont t montres comme tant de mauvais pronostic [[13], [102]].
Oligurie
Une oligurie (diurse < 0,1 mL/h) surajoute l'EAI et durant plus de 36 heures est associe plus frquemment une volution neurologique
dfavorable [ 81 ]. Il n'y a pas d'tude comparable sur l'ventuelle incidence pronostique neurologique des autres atteintes viscrales.
Ces facteurs cliniques de gravit sont les plus couramment cits et admis par les auteurs. Mais aucun d'entre eux, pris isolment, n'a de valeur
dfinitive : de mme que certains enfants ont volu sans squelles la suite d'tat de mort apparente ayant dur 15 minutes, d'autres ont pu sortir
indemnes aprs des comas prolongs ou des tats de mal convulsif de plusieurs jours. L'valuation clinique du pronostic doit donc reposer sur une
analyse d'ensemble de ces lments que certains ont exprim sous forme de score de gravit [[112], [124]] ; elle doit aussi ncessairement tre
complte par l'analyse des explorations complmentaires.
lments paracliniques
Biologiques
Acidose mtabolique et lvation des lactates dans le sang et le LCR sont des tmoins de l'asphyxie prinatale gnralement assez bien corrls
avec le tableau initial mais aucune tude n'a pu leur dmontrer de valeur prdictive pour le pronostic neurologique [[25], [50], [65]].
L'lvation des isoenzymes d'origine crbrale de la cratinine-kinase ou CK-BB (Brain Born) dans le sang et le LCR est un tmoin de la souffrance
crbrale prdictif du dcs mais l encore sans valeur prdictive du devenir neurologique [[43], [95]].
En revanche, l'lvation de la neuron specific enolase (NSE) semble tre un marqueur plus prcis de la souffrance neuronale avec, par consquent,
une valeur pronostique pjorative lorsqu'elle dpasse certains taux dans le LCR et mme peut-tre dans le sang [[36], [51], [61]]. Malheureusement,
l'existence de chevauchement entre les valeurs extrmes de la NSE des enfants avec et sans squelles explique que ce ne puisse tre le marqueur
biologique tant attendu du pronostic neurologique [ 83 ].
lectriques
L'EEG est un excellent outil pronostique condition de bien l'utiliser (nous avons insist prcdemment sur l'importance de la technique et de la
chronologie des enregistrements) :
- avant la 12e heure de vie, des anomalies importantes (trac trs discontinu voire inactif) peuvent tre rversibles et sont compatibles avec une
survie sans squelles [ 84 ] ;
- entre la 12e et la 24e heure, la prsence des anomalies importantes du trac de fond dcrites plus haut est constamment associe une volution
pjorative (dcs ou squelles lourdes). l'inverse, la normalit du trac est de bon pronostic. La prsence d'anomalies modres peut aboutir des
volutions favorables ou bien des squelles [[82], [84], [111]] ;
- aprs le 7e jour, la normalit d'un trac n'a aucune signification pronostique ni favorable ni dfavorable. En revanche, la persistance d'anomalies du
trac de fond, en particulier une dpression mme modre, est de pronostic dfavorable [ 111 ] ;
- quand il y a des crises, le pronostic est li la qualit du trac de fond intercritique (qui doit tre interprt en fonction des mdicaments reus) et
non aux caractristiques des crises elles-mmes (frquence, amplitude, localisation et mme dure) [ 90 ]. La prsence de manifestations critiques
cliniques sans dcharge lectrique est de trs mauvais pronostic quand le trac de fond est perturb, traduisant des lsions profondes
diencphaliques ou du tronc crbral [ 120 ].
Imagerie
Il n'est pas douteux que l'tendue des lsions crbrales est en corrlation troite avec le pronostic neurologique. Certains auteurs ont mme tabli
des scores d'hypodensit au scanner en liaison avec le pronostic [ 32 ]. Le sige des lsions est quant lui corrl avec la nature des squelles plus
qu'avec la symptomatologie initiale du fait de la pauvret smiologique en priode nonatale.
L'ventail des examens neuroradiologiques permettant de mettre en vidence les lsions a t pass en revue prcdemment, ainsi que les
problmes d'interprtation propres chaque technique. Nous rappellerons seulement les difficults d'interprtation au scanner et l'IRM des lsions
de la substance blanche lies sa haute teneur en eau et son absence de mylinisation physiologiques cet ge ; ce problme n'a en fait pas trop
d'incidence pratique pour l'apprciation des lsions de l'enfant terme du fait de leur sige prdominant dans la substance grise. Mais les lsions de
la substance grise elles-mmes ne sont pas toujours faciles mettre en vidence avec les examens neuroradiologiques. C'est dire que, si la prsence
de lsions crbrales importantes (en particulier dans certaines zones comme les noyaux gris) est, chez l'enfant terme, quasiment toujours
annonciatrice de squelles lourdes ; l'inverse, l'absence de lsions visibles l'imagerie n'est pas forcment la garantie de l'intgrit crbrale et
donc de l'absence de squelles. Si l'tat clinique de l'enfant et les examens fonctionnels sont trs perturbs, le pronostic doit tre rserv.
La date optimale de ralisation des examens reste discute ; elle balance entre la possibilit d'obtenir un maximum d'informations et la ncessit de
les obtenir tt, pendant la phase critique de maintien vital intensif. Dans notre exprience, des examens pratiqus ds la fin de la lre semaine peuvent
s'avrer trs informatifs c'est--dire montrer des lsions importantes ; s'ils sont normaux, il faut les rpter 1 semaine plus tard. Le choix de l'examen
est l'objet de discussions passionnes ! Nous pensons qu'il faut viter les querelles de chapelle et se montrer pragmatique : il parat logique de
prfrer l'examen le plus simple et le moins cher possible et donc de commencer par l'ETF puis de passer au scanner avant d'arriver l'IRM.
Fonctionnels
Parmi les examens permettant d'tudier le dbit sanguin crbral, le doppler est celui pour lequel on dispose du plus grand nombre de corrlations
distance. La baisse de l'IR (< 0,55) associe une augmentation du flux sanguin crbral (> + 2 DS) et plus rarement l'augmentation des rsistances
avec diminution du flux sanguin crbral (< - 3 DS) sont des anomalies de mauvais pronostic [ 56 ]. Mais des volutions discordantes existent, aussi
bien dans le groupe des enfants avec hmodynamique normale que dans le groupe avec les anomalies sus-cites [ 98 ], incitant la prudence dans
l'utilisation de cet examen nanmoins intressant.
Pour ce qui concerne l'exploration du mtabolisme crbral, on commence disposer d'informations concernant la spectroscopie en rsonance
magntique : il semble que ce soit un examen de faible sensibilit, les anomalies apparaissant tardivement et, dans les cas extrmes mais de grande
spcificit, dans la prdiction des volutions dfavorables. Son utilisation risque toutefois de rester limite par sa lourdeur technique.
Enfin, les potentiels voqus sont une mthode encore peu utilise en routine dans les units de nonatalogie mais ils mriteraient une place plus
grande si l'on en croit les donnes de la littrature, en particulier dans les cas o l'imagerie n'est pas contributive. La disparition ds les premiers jours
de vie des PEV est de trs mauvais pronostic ; lorsqu'ils sont conservs et si le contexte est inquitant il faut alors raliser l'tude des PES la fin de
la premire semaine de vie. Leur altration est de trs mauvais pronostic [ 101 ].
En conclusion de ce chapitre sur le pronostic, nous souhaitons insister sur le fait que le plus souvent, aprs une asphyxie prinatale, aucun problme
pronostique ne se pose. C'est le cas quand l'asphyxie n'a pas entran d'EAI ou quand elle a entran une EAI mineure et aussi quand la
symptomatologie neurologique, quelle qu'ait t sa gravit, a rgress la fin de la 1re semaine. Restent les autres cas, les moins nombreux fort
heureusement mais qui sont un peu la hantise des services de ranimation nonatale : les progrs techniques permettent en effet d'assurer la survie
des enfants mais pas de supprimer le risque de squelles. C'est alors, dans la phase critique sur le plan vital, que les investigations se doivent d'tre
le plus informatives. Elles doivent galement tre faciles raliser et avoir une valeur prdictive positive c'est--dire annonciatrice d'volution
dfavorable, voisine de 100 %. En pratique, on observe souvent que certains cas runissent trs vite des anomalies cliniques, lectriques et
neuroradiologiques telles que le pronostic dfavorable ne fait aucun doute. Et puis d'autres cas restent dans des zones intermdiaires ; ce sont les
plus difficiles car on sait que le risque de squelles est grand, mais cette notion intuitive base sur l'exprience n'est taye par aucune preuve
tangible et irrfutable. C'est pour eux que l'on sera tent de multiplier les investigations ; certaines des plus rcentes font esprer des avances mais
aucune ne permet encore d'arriver au degr zro d'incertitude...
Nature et mode d'installation des squelles
Nature des squelles
La nature des squelles est bien corrle avec le sige des lsions sachant qu' un type de squelle peuvent correspondre diffrents siges de
lsions (tableau VII). Ce tableau rappelle les squelles les plus typiques de l'EAI de l'enfant terme.
Les lsions tant plurifocales dans la majorit des cas, plusieurs types de squelles sont gnralement associs des degrs divers, aboutissant
un polyhandicap souvent trs lourd. Bien souvent une pilepsie s'ajoute un dficit intellectuel, la dystonie-athtose s'accompagne de troubles
intellectuels (surtout quand les lsions sigent dans le thalamus ou le globe ple [ 62 ]) et une quadriplgie est rarement associe un niveau
intellectuel normal [ 117 ]. Mais l'on peut aussi voir des infirmits motrices crbrales pures.
Par ailleurs, la possibilit de survenue de surdits isoles sans aucun trouble neurologique autre a t souligne par Robertson [ 88 ].
Mode et date d'installation des squelles
Le plus souvent, au dcours d'une EAI mme grave, il existe une phase o les anomalies neurologiques s'amendent et o l'enfant fait illusion . Il a
rcupr une succion qui lui permet de boire ses biberons, un contact visuel et mme un tonus acceptable.
Si cette amlioration survient avant la fin de la premire semaine, le pronostic est bon comme nous l'avons vu.
En revanche, si elle est retarde (cela peut prendre plusieurs semaines) et si les anomalies neurologiques initiales ont t marques, cette
amlioration peut n'tre que transitoire ; elle n'est donc pas un signe de bon pronostic car des squelles peuvent apparatre aprs un intervalle libre
qui est une notion essentielle en neurologie du dveloppement.
l'inverse, la persistance d'anomalies neurologiques au-del de la premire semaine de vie et mme beaucoup plus tard ne sera pas ncessairement
annonciatrice de squelles : la possibilit d'anomalies neurologiques transitoires au cours de la premire anne de vie est une autre notion essentielle
en neurologie du dveloppement.
Intervalle libre
L'existence d'un intervalle libre avant l'apparition des squelles est lie au fait que certains dficits ne peuvent se faire jour que si la fonction
correspondante est installe. Cela a t trs bien illustr par Bouza et al qui ont ralis des examens neuromoteurs sris des enfants ayant fait un
accident vasculaire crbral nonatal ; ils ont ainsi constat que l'hmiplgie crbrale infantile, dans la proportion d'enfants dveloppant des
squelles, ne devenait vidente qu'aux alentours de 6 mois seulement, les signes se majorant encore partir de cet ge [ 14 ]. Auparavant, des signes
frustes n'taient prsents qu' partir de 3 mois et uniquement pour les hmiplgies les plus graves [ 14 ]. De mme, pour 55 enfants infirmes moteurs
crbraux svres (comportant une majorit de ttraplgies) la suite d'une anoxie prinatale, Truscelli cite les chiffres suivants [ 117 ] :
- ge au moment du diagnostic : 14 enfants gs de 0 3 mois, 18 enfants gs de 3 6 mois, 17 enfants gs de 6 12 mois et 6 enfants ayant
plus de 12 mois ;
- ge au premier doute clinique : 16 enfants gs de 0 3 mois, 8 enfants gs de 3 6 mois, aucun enfant entre 6 et 12 mois, et 2 enfants ayant
plus de 12 mois.
L'ge au premier doute clinique est naturellement d'autant plus bas que l'IMC est svre ; mais cela n'est pas constant. Le diagnostic est
particulirement tardif pour les choroathtoses, mme lorsqu'elles sont svres : les mouvements anormaux apparaissent habituellement aprs 1 an
et peuvent tre d'installation encore plus tardive, allant jusqu' 7 ans.
L'exprience de l'examinateur et les mthodes d'examen des motricits dirige et libre mises au point par Grenier [ 39 ] sont aussi des facteurs de
prcocit du dpistage. Mais malgr tout, dans les suites d'une EAI importante, il existe la plupart du temps une phase d'incertitude pronostique de
quelques mois trs pesante. Elle l'est pour les parents qu'on ne peut rassurer compltement ; elle l'est aussi pour le mdecin qui est l'afft de petits
signes dont l'absence ne peut tre considre comme rassurante du fait de l'intervalle libre, et dont la prsence ne garantit pas non plus une volution
dfavorable car ces petites anomalies peuvent tre transitoires.
Anomalies transitoires
Il a t bien montr par Touwen [ 116 ], sur une population de nouveau-ns examins en maternit, que toutes les anomalies neurologiques observes
cette priode ne dbouchaient pas sur des squelles ultrieures : ainsi sur 80 nouveau-ns anormaux en priode nonatale, huit seulement
prsentaient un handicap 4 ans. De mme Amiel, dans le suivi de 28 enfants terme prsentant des anomalies neurologiques persistantes la
suite d'une asphyxie prinatale, cite des chiffres comparables : 17 enfants avaient encore des anomalies neurologiques 3 mois et deux seulement
2 ans [ 6 ]. La proportion d'enfants conservant un handicap se situe donc aux alentours de 10 %, chiffre confirm par d'autres tudes et qui doit
inciter la prudence dans la prdiction d'une IMC devant des anomalies de l'examen neurologique lors de la premire anne de vie.
Ces anomalies transitoires sont varies : hypertonie des extenseurs de l'axe associe une hyperexcitabilit, hypotonie globale ou seulement axiale,
spasticit des membres infrieurs ou encore retard du contact visuel. Le mcanisme de la rcupration est encore hypothtique : la rparation de
retards de la mylinisation pour certains cas et surtout la constitution de circuits de compensation grce la plasticit crbrale sont invoques.
Toutefois, cette plasticit crbrale a ses limites puisqu'une proportion non ngligeable d'enfants ayant prsent des anomalies neurologiques
transitoires au cours de la 1re anne de vie auront par la suite des anomalies comportementales, cognitives ou de la motricit fine.
Anomalies cognitives, comportementales et de la motricit fine
Elles sont difficiles mettre en vidence au cours des premires annes de vie, l'insuffisance des performances dans ces domaines ne devenant
vidente et gnante que lorsque les exigences augmentent. Passe la 1re anne, lorsqu'il n'y a pas de dficit moteur il existe donc une priode de
grand soulagement, en particulier s'il y a eu des anomalies motrices transitoires. Mais l'optimisme doit tre tempr par le fait qu'il s'agit d'une phase
muette pour ce qui concerne les difficults neurocomportementales qui ne seront souvent dtectables qu' l'ge scolaire, au moment o des tests
psychomtriques fins pourront tre raliss. Cela a t bien analys par Robertson et Finer qui ont montr que sur 71 enfants indemnes de tout
handicap 5 ans et ayant fait une EAI modre, 44 % prsentaient des difficults aux tests de prlecture significativement plus grandes qu'une
population tmoin apparie. Ces difficults persistaient aux tests de lecture faits 8 ans. En revanche, les enfants ayant fait une EAI mineure avaient
des performances comparables celles de leurs tmoins 5 et 8 ans [ 88 ].
La propension des enfants ayant prsent des anomalies motrices transitoires de la 1re anne dvelopper des troubles ultrieurs de l'apprentissage
et du comportement est connue de longue date [[6], [85]]. Il peut s'agir de ce qui a longtemps t appel minimal brain damage (MBD) ou
dysfonctionnement neurologique minime mais galement d'authentiques dficits intellectuels : Rubin et Balow ont ainsi montr que 29 % des enfants
ayant eu des anomalies motrices transitoires avaient un QI infrieur 70 4 ans [ 94 ].
Pour les dficits intellectuels importants, un certain nombre de signes d'alerte prcoces ont t souligns : ce sont la prsence 3 mois de crises
convulsives et d'une microcphalie (< - 2 DS) parfois associe des bourrelets squameux prominents [ 105 ]. L'existence d'un QI bas 1 an, en
l'absence de trouble moteur, est galement de mauvais pronostic pour l'avenir intellectuel.
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Traitement
Traitement prventif
La pauvret des thrapeutiques disponibles une fois l'EAI constitue justifie que tous les moyens soient mis en oeuvre pour tenter de prvenir
l'asphyxie prinatale ; cela suppose une surveillance rigoureuse de l'accouchement associe des capacits de rponse urgente et adapte aux
ventuels vnements pathologiques.
Lorsque l'asphyxie antnatale n'a pu tre prvenue, il est fondamental de ne pas y surajouter un lment de souffrance postnatale ; pour cela, des
ranimateurs rompus la ranimation en salle de travail doivent tre prsents sur place afin de pouvoir intervenir immdiatement.
Traitement en phase aigu
Ce traitement vise deux objectifs : restaurer ou maintenir les fonctions vitales pour assurer une oxygnation tissulaire correcte, en particulier au niveau
crbral, et traiter les complications extracrbrales de l'anoxo-ischmie. Ce dernier volet ne sera pas dvelopp dans ce chapitre.
Traitement gnral
Ventilation artificielle
Elle assure le maintien d'une oxygnation normale et permet d'viter les variations de la capnie qui risquent de retenir sur le dbit sanguin crbral. Le
monitorage soigneux des gaz du sang est donc indispensable pour viter la constitution de nouvelles lsions crbrales hmorragiques ou
ischmiques.
Maintien de l'hmodynamique
L'asphyxie entrane, comme nous l'avons vu, une perte de l'autorgulation du dbit sanguin crbral qui devient dpendant de la pression artrielle.
L'hypertension artrielle peut alors majorer les hmorragies intraparenchymateuses, et l'hypotension majorer les lsions ischmiques. Le dbit du
remplissage vasculaire doit tre adapt la gravit de l'hypotension pour viter une expansion volumique brutale, qui peut aussi tre source de
saignement intracrbral. Enfin il ne faut pas mconnatre une dysfonction myocardique qui ncessite l'utilisation des inotropes [ 26 ].
quilibre acidobasique et hydrolectrolytique
L'administration de bicarbonates reste justifie en cas d'acidose svre malgr les effets dltres lis leur osmolarit [ 104 ]. En effet l'acidose
mtabolique peut entraner elle seule une baisse des dbits cardiaque et crbral. Cela explique que, souvent, l'hmodynamique ne s'amliore
qu'aprs correction de l'acidose. L'inverse est galement vrai : une meilleure perfusion tissulaire peut corriger l'acidose.
La restriction hydrique est la rgle afin de limiter l'oedme crbral, d'autant plus qu'il existe souvent une scrtion inapproprie d'hormone
antidiurtique conscutive l'asphyxie. L'apport d'lectrolytes doit tre adapt en fonction des donnes des ionogrammes sanguin et urinaire en
vitant les variations brutales de l'osmolalit plasmatique [ 12 ].
Apports nergtiques
Ils sont souvent limits du fait de la restriction hydrique et d'une alimentation entrale diffre. L'hypoglycmie doit tre vite par des apports
glucidiques adapts en fonction de la glycmie.
Enfin la prvention de l'hypothermie est ncessaire ds la naissance pour limiter la dperdition nergtique. Toutefois, des tudes animales
exprimentales montrent un certain effet neuroprotecteur du maintien en hypothermie lgre dans les premires heures suivant une anoxie modre [
41 ]
.
Traitements spcifiques orientation neurologique

Oedme crbral
Comme nous l'avons vu, l'importance de l'oedme dans la gense des lsions crbrales est remise en question. Nanmoins les mesures vise
antioedmateuse que sont la restriction hydrique et l'orthostatisme restent admises l'heure actuelle. En revanche, l'hyperventilation n'est plus
pratique en raison des effets potentiellement dltres de la chute du dbit sanguin crbral induite par l'hypocapnie. Enfin, les traitements
mdicamenteux ne paraissent pas justifis : les corticodes n'ont pas fait la preuve de leur efficacit et les agents osmotiques (mannitol, glycrol)
rduisent l'oedme crbral mais le bnfice pour l'avenir neurologique n'est pas dmontr [ 3 ].
Convulsions
L'administration prventive de barbituriques n'est plus pratique en raison de son efficacit inconstante sur la prvention des convulsions et de la
baisse du dbit sanguin crbral qu'ils induisent.
En traitement curatif, les anticonvulsivants les plus utiliss sont le diazpam la dose de 0,5 mg/kg renouvelable, puis en cas d'chec le phnobarbital
la dose de 20 mg/kg suivis d'une dose d'entretien de 5 mg/kg. En cas d'tat de mal rsistant l'association de ces deux mdicaments, on peut
essayer le Dilantin (15 mg/kg en dose de charge IV sur 15 minutes puis dose d'entretien en fonction du taux srique h2) ou bien la lidocane (2
mg/kg en dose de charge IV sur 2 minutes puis traitement d'entretien IV continu 4 mg/kg/h le 1er jour avec doses dgressives de 1 mg/kg/h chaque
jour). Dans tous les cas, une surveillance rgulire des taux sriques des mdicaments est ncessaire afin d'optimiser le traitement et aussi afin
d'interprter les donnes de l'EEG et de l'examen neurologique qui peuvent tre trs altres mme l'intrieur des zones thrapeutiques.
Thrapeutiques d'avenir
De nombreuses thrapeutiques sont en cours d'valuation sur des modles animaux ; il est impossible de les exposer toutes. Elles correspondent
diverses stratgies d'action drives des nouvelles connaissances sur les mcanismes physiopathologiques des lsions anoxiques. Si la souffrance
cellulaire prcoce semble difficilement pouvoir tre vite, en revanche certaines molcules semblent efficaces dans la prvention des effets dltres
de la reperfusion-roxygnation (production de radicaux libres) et de la cascade excitotoxique aboutissant la mort cellulaire retarde.
Lutte contre les radicaux libres
L'allopurinol diminue la formation de radicaux libres en inhibant la xanthine oxydase (qui mtabolise l'hypoxanthine accumule en produisant des ions
superoxydes et du peroxyde d'hydrogne). Il rduit chez l'animal les manifestations aigus et les squelles de l'anoxo-ischmie nonatale [ 51 ]. Cette
action neuroprotectrice est retrouve dans plusieurs modles, mme si l'allopurinol est administr 15 minutes aprs l'accident ischmique [[75], [76]].
L'anion superoxyde et le peroxyde d'hydrogne sont dtoxifis par deux enzymes intracellulaires, la superoxyde dismutase et la catalase
respectivement. Ces enzymes sont efficaces condition d'tre administres prventivement ce qui limite leur intrt [ 60 ].
La toxicit du fer (sous forme d'ion ferreux) est lie sa capacit de catalyser la formation de radicaux toxiques comme les radicaux hydroxyles ; les
chlateurs du fer comme la dfroxamine paraissent intressants chez l'animal [ 35 ].
La chlation des radicaux libres avec des antioxydants (dimthylure) et plus rcemment avec le Tirilazad [ 44 ] semble avoir un effet bnfique en
inhibant la peroxydation lipidique catalyse par le fer, et en restaurant l'homostasie calcique.
Enfin, l'inhibition de la synthse du NO (qui neutralise l'ion superoxyde en aboutissant la production de composs hautement toxiques) laisse
entrevoir une voie de recherche prometteuse.
Antagonistes du glutamate
Comme nous l'avons vu, le glutamate libr en grande quantit au cours de l'asphyxie, joue un rle important dans la lsion cellulaire retarde ; de
nombreuses tentatives de blocage des rcepteurs glutamatergiques ont donc t entreprises. En particulier, l'utilisation des antagonistes des
rcepteurs NMDA (ktamine, phncyclidine, dtromthorphan) a donn des rsultats exprimentaux encourageants [ 1 ]. Le magnsium est un
modulateur plutt qu'un antagoniste du rcepteur NMDA ; son efficacit a t dmontre dans plusieurs tudes exprimentales [[47], [122]].
Inhibiteurs calciques
L'influx de calcium dclench par l'anoxie est trs dltre pour la cellule d'o les tentatives d'utilisation d'inhibiteurs calciques. Chez l'animal le rle
protecteur de la flunarizine administr en prophylaxie a t prouv [ 40 ]. La nicardipine provoque une hypotension artrielle significative chez le
nouveau-n ce qui limite son utilisation [ 57 ].
Toutes ces thrapeutiques, trs stimulantes sur le plan intellectuel, doivent videmment tre soigneusement values avant d'envisager leur essai
chez l'homme mme si elles paraissent efficaces exprimentalement. En particulier elles doivent ne pas tre toxiques ; ainsi le MK 801, inhibiteur
glutamatergique qui avait soulev de grands espoirs, n'a pu passer la phase d'exprimentation clinique en raison de sa toxicit. Par ailleurs leurs
effets sont ncessairement partiels puisqu'ils agissent en un point spcifique de la chane d'vnements aboutissant la mort neuronale.
Prise en charge aprs la phase aigu, organisation de la surveillance
Il ne faut pas mconnatre la dimension inquitante que comporte l'annonce aux parents de la ncessit d'une surveillance, du fait de l'incertitude
pronostique qu'elle sous-entend. Il est donc trs important de bien connatre les catgories d'enfants ayant subi une asphyxie prinatale qui sont
risque de squelles et ceux qui ne le sont pas. Cela permet de ne pas se lancer dans un protocole de surveillance la lgre et de savoir lcher
dans la nature tous les enfants qui n'en ont pas besoin.
Pour les autres une surveillance au minimum trimestrielle sera ncessaire au cours de la premire anne. Elle sera essentiellement clinique ; un EEG
sera toutefois ralis 2 mois pour vrifier l'apparition des fuseaux de sommeil dont l'absence cet ge est de mauvais pronostic. Des tests auditifs
seront galement pratiqus. Il n'est pas indispensable de refaire une imagerie s'il y en a dj eu en priode nonatale, ce qui est habituellement le cas
chez les enfants ayant besoin d'un suivi neurologique, car les lsions postanoxiques sont classiquement fixes. 1 an des premiers tests de niveau
sont raliss. Aprs 1 an, la surveillance peut tre espace mais ne doit pas s'interrompre, notamment pour les enfants ayant prsent des anomalies
motrices transitoires. Les enfants doivent tre suivis jusqu' l'ge scolaire o seront raliss des tests psychomtriques fins.
Bien videmment, tout au long du suivi seront mises en place toutes les procdures d'aide et de surveillance supplmentaires s'avrant ncessaires,
en particulier pour les enfants infirmes moteurs. Leur prise en charge est difficile, longue et doit faire appel des mthodes trs spcifiques que nous
ne pouvons dtailler mais qui ont t bien dcrites par D Truscelli [ 117 ].
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Conclusion
Malgr les progrs des techniques d'explorations complmentaires et des connaissances en physiologie, l'asphyxie prinatale est une entit difficile
cerner et dfinir avec prcision. Elle ne dbouche le plus souvent sur aucune complication, mais reste redoute des obsttriciens et nonatologistes
car elle est en partie imprvisible et peut entraner des squelles neurologiques lourdes. Les mcanismes de compensation physiologique et de
constitution des lsions crbrales sont actuellement mieux connus mais une grande part de mystre persiste quant la comprhension des
variations interindividuelles de susceptibilit l'anoxie. Les tudes de suivi de cohortes d'enfants ayant subi une asphyxie prinatale ont permis de
dfinir des groupes risque de squelles et d'autres qui, quelle qu'ait t la gravit de l'asphyxie, sont assurs de n'en avoir aucune. Ces groupes
sont dfinis par l'examen neurologique clinique en priode nonatale qui garde donc un rle prminent puisqu'il permet, ds les premiers jours de
vie, de dpartager les enfants qui iront forcment bien et les autres . Pour ceux-l de nombreux problmes persistent : malgr le dveloppement de
techniques d'exploration du systme nerveux sophistiques, le pronostic, statistiquement compromis, reste dans certains cas trs difficile tablir
titre individuel ce qui peut dboucher sur de difficiles questions thiques. Et malgr de nombreux essais guids par les recherches sur les
mcanismes lsionnels l'chelon cellulaire, les problmes thrapeutiques ne sont, eux non plus hlas, pas rsolus.
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PLAN DE L'ARTICLE

Souffrance crbrale asphyxique du nouveau-n terme

Physiopathologie de l'asphyxie prinatale et circonstances

Physiopathologie des lsions crbrales

Diagnostic de l'asphyxie prinatale au cours du travail

Nouveaux moyens diagnostiques de la souffrance foetale aigu

Marqueurs biologiques de l'asphyxie la naissance

Aspects cliniques initiaux

volution long terme : lments pronostiques

Souffrance crbrale asphyxique du nouveau-n terme

Ccile Bordarier: attach-consultant

Mounir Farhat: assistant

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Place de l'asphyxie prinatale dans le handicap neurologique

Physiopathologie de l'asphyxie prinatale et circonstances tiologiques

Physiopathologie des lsions crbrales

Constitution des lsions

Place de l'oedme crbral

Aspect des lsions

Les zones les plus frquemment touches sont les suivantes.

Diagnostic de l'asphyxie prinatale au cours du travail

Liquide amniotique mconial

Analyse du rythme cardiaque foetal

Variations du rythme de base

Oscillations (ou fluctuations)

Nouveaux moyens diagnostiques de la souffrance foetale aigu (SFA)

Mesure du pH foetal au scalp

Mesure en continu du pH tissulaire foetal

Analyse de l'ECG foetal

Tests de stimulation foetale pendant le travail

Marqueurs biologiques de l'asphyxie la naissance

Aspects cliniques initiaux

Absence de signe anormal

lments de diagnostic diffrentiel

Divers lments doivent donc complter l'valuation neurologique clinique :

volution en fonction du temps

Variations du tableau clinique en fonction du sige des lsions

Techniques d'utilisation courante

Anomalies lectriques au cours de l'EAI

Elles peuvent tre de plusieurs types :

- trac inactif : activit infrieure 5 V sur toutes les drivations ;

Autres anomalies du trac de fond

Anomalies surimposes sur le trac de fond : dcharges critiques

Autres examens fonctionnels

Imagerie par rsonance magntique

Examens plus sophistiqus

Spectroscopie par rsonance magntique

Single-photon emission computed tomography (SPECT)

Tomographie par mission de positron (PET scan)

volution long terme : lments pronostiques

volution : donnes chiffres

Svrit de la souffrance foetale aigu

- la prcocit d'apparition des crises [[13], [31]] ;

Nature et mode d'installation des squelles

Nature des squelles

Mode et date d'installation des squelles

Anomalies cognitives, comportementales et de la motricit fine

Traitement en phase aigu

quilibre acidobasique et hydrolectrolytique

Traitements spcifiques orientation neurologique

Lutte contre les radicaux libres

Prise en charge aprs la phase aigu, organisation de la surveillance

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