Pruebas de imagen

Rx de trax AP y LAT. Permite descartar las causas torcicas de dolor

abdominal (neumonas basales, neumotrax, hernias diafragmticas) y es la
ms sensible para detectar un pequeo neumoperitoneo (presencia de aire
debajo del diafragma), aunque puede estar ausente en casi el 35% de las
perforaciones de vscera hueca en el anciano. Valoraremos la existencia de
derrame pleural izquierdo en las pancreatitis.

Rx de abdomen (simple y en bipedestacin); en aquellos pacientes que no

puedan mantener bipedestacin se realizar en decbito lateral izquierdo con
rayo horizontal. Especialmente til ante la sospecha de perforacin y
obstruccin. Aporta informacin acerca de: distribucin y cantidad de gas. En el
leo paraltico se ven mltiples asas intestinales uniformemente distendidas que
afectan al estmago, intestino delgado e intestino grueso; el diagnstico
diferencial hay que establecerlo con la obstruccin colnica baja. En el leo
mecnico el diagnstico se basa en la demostracin de asas llenas de gas o
lquido prximas al punto de la obstruccin con poco o nada de gas en la regin
distal y generalmente con mltiples niveles hidroareos.

Ecografa abdominal. Tcnica inocua y de bajo coste. Es rpida, no invasiva

y sin contraindicaciones. til en la valoracin de hipogastrio, hipocondrio
derecho e izquierdo. La solicitaremos ante la sospecha clnica de:

Patologa hepato-bilo-pancretica: colecistitis, colangitis, dilatacin de vas

biliares.

Masas abdominales inflamatorias: apendicitis, diverticulitis (ms indicada la

TAC).

Abscesos y colecciones intraabdominales.

Patologa genitourinaria: pielonefritis, obstruccin urinaria aguda.

Diseccin de aneurisma artico.

TAC abdominal. Hoy en da se sabe que la TAC es una herramienta de gran

valor en la sala de emergencias para la valoracin de los pacientes ancianos
con dolor abdominal agudo y puede influir notoriamente en la toma de
decisiones (necesidad de ingreso, indicacin de ciruga, necesidad de
antibiticos...). Puede estar indicada cuando la clnica y las pruebas realizadas
dejen dudas sobre el diagnstico. Las principales indicaciones de la TAC son:

Patologa artica aguda. Aneurisma de aorta abdominal.

Patologa retroperitoneal (hematoma).

Isquemia mesentrica.

Pancreatitis aguda grave.

Abscesos abdominales.

Procesos inflamatorios intestinales. Es ms sensible que la ecografa en el

diagnstico de apendicitis o diverticulitis

Estudios de contraste.

Enema opaco: para valorar obstruccin de colon.

Contraste hidrosoluble oral: para valoracin de perforaciones o fstulas.

Arteriografa. Su uso ha disminuido por la existencia de la TAC helicoidal.

Sus principales indicaciones son:

Isquemia mesentrica: debe realizarse cuando la sospecha clnica es alta y la

TC helicoidal es negativa. Puede tener fines teraputicos cuando la oclusin es
de origen embolgeno.

Hemorragia intestinal cuando la endoscopia es negativa.

Laparoscopia y/o laparotoma exploradora. Se valorar la realizacin en

aquellos casos en los que los resultados de las exploraciones complementarias
no sean concluyentes como opcin diagnstica y teraputica. Son ya
numerosos los estudios que demuestran su rentabilidad diagnstica y
teraputica, no siendo necesario un preoperatorio complicado. Se ha
demostrado una reduccin de la mortalidad.

Actitud y tratamiento

Hay que establecer el diagnstico diferencial entre entidades que requieran

tratamiento mdico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. El
enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin
quirrgica.

Criterios de tratamiento quirrgico:

1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis aguda, hernia estrangulada.).

2. Perforacin de vscera hueca (existencia de neumoperitoneo).

3. Obstruccin intestinal completa.

Pueden requerir tratamiento quirrgico:

1. Colecistitis aguda.

2. Diverticulitis aguda.

3. Pancreatitis aguda.

4. Megacolon txico.

Los pacientes que van a precisar tratamiento quirrgico deben ir a quirfano en

las mejores condiciones posibles, por eso es preciso un correcto manejo de las
alteraciones hidroelectrolticas, profilaxis antibitica preoperatoria, etc. Se hace
imprescindible la existencia de una gua clnica adaptada al medio para el
correcto abordaje del abdomen agudo en el viejo.

PERITONITIS AGUDA

Se denomina Peritonitis Aguda a todo proceso inflamatorio agudo de la serosa

peritoneal independientemente de su etiologa. Se trata de una patologa
frecuente, gravada de morbimortalidad importante, sujeta a complicaciones
mltiples y complejas no siempre previsibles y por lo tanto generadora de
costos elevados para el sistema de salud.

RESEA ANATMICA

El peritoneo es una capa serosa formada por epitelio monoestratificado de

recubrimiento sobre una base de tejido conectivo elstico que recubre la
cavidad abdominal y las vsceras abdominales replegndose sobre las mismas
y cubriendo una superficie de aprox. 1,5 a 2,0 m2. Se divide segn el sector de
recubrimiento, en peritoneo parietal y visceral presentando caractersticas
funcionales propias. A nivel visceral se apoya sobre la adventicia y muscular
externa de los rganos del tubo digestivo y de la cpsula de Glisson del hgado,
por ejemplo. A nivel parietal se ve reforzada por la fascia transversalis.

CLASIFICACIN

Por su extensin se dividen en localizadas o focalizadas y generalizadas o

difusas.

Por su agente causal se dividen en:

a) Spticas: causadas por bacterias en general de la flora gastrointestinal

gram negativos como la Escherichia Coli o anaerobios como el
Bacteroides Fragilis, o ginecolgica pudiendo incluir gonococos y
clostridales. B) Qumicas causadas por agentes agresivos o irritantes:
sangre, jugo gstrico, jugo pancretico, bilis, quilo, talco, etc. O c) fsicas
secundarias por ej. a radiacin

Por su origen se dividen en:

1) primarias: de causa no aparente, En ellas los microorganismos llegan al

peritoneo a partir de un foco distante. Se observan en determinados grupos con
alteraciones en la inmunidad como por ejemplo pacientes en dilisis peritoneal,
cirrticos, lactantes y nios pequeos, etc. Suelen ser debidas a un solo
grmen o monomicrobianas.

2) Secundarias: originadas a partir de un foco intraabdominal, en general

polimicrobianas, causadas por enfermedad o lesin del tracto gastrointestinal,
del tracto biliar y pancretico, del tracto genitourinario, de los rganos genitales
femeninos o posquirrgicas.

3) Terciarias: en general cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento

quirrgico, tratndose en la mayora de los casos de peritonitis posoperatorias,
con depresin del sistema inmunitario.

Por su evolucin: Agudas: la mayora de las peritonitis secundarias a

procesos infecciosos, perforacin de vscera hueca, rotura de absceso,
estrangulacin o infarto intestinal y tambin las peritonitis primarias. Crnicas:
demoran en manifestarse clnicamente, p. ej. peritonitis crnica tuberculosa,
granulomatosa por cuerpos extraos, actinomicosa, etc. O por otros agentes
qumicos o fsicos. ETIOLOGA Los grmenes pueden invadir el peritoneo por
tres vas:

Va directa o local: ruptura de una vscera hueca o de un proceso sptico con

invasin de la serosa

Va sangunea o va linftica

Una vez producida la contaminacin bacteriana existen dos tipos de

aclaramiento de la cavidad peritoneal: por va de las redes linfticas
diafragmticas y por fagocitosis directa. La respuesta a la agresin produce
cambios en el flujo sanguneo con aumento del flujo sanguneo local y afluencia
de lquidos al foco que produce inicialmente un trasudado local y por ltimo un
exudado el cual se transforma en purulento en su evolucin. Se produce
asimismo un aumento en la fagocitosis bacteriana, con aumento en la
migracin de leucocitos, mastocitos y macrfagos. Al mismo tiempo y por
activacin de la cadena intrnseca del complemento se producen depsitos de
fibrina como mecanismo tendiente a aislar la contaminacin.

A nivel regional se produce una reaccin inflamatoria. La serosa inflamada lleva

a una parlisis del msculo liso y a una contractura del estriado, fenmeno
conocido como ley de Stokes Bernard. La parlisis del msculo liso produce un
leo paraltico con detencin del trnsito, distensin abdominal, aumento de las
secreciones hacia la luz del tubo digestivo e isquemia relativa tisular. El lquido
se acumula en la cavidad peritoneal, la pared intestinal y la luz intestinal
configurando un tercer espacio. A nivel sistmico se produce hipovolemia con
hipotensin arterial debido a ste tercer espacio asociado a disminucin del
retorno vascular perifrico y a la vasodilatacin esplcnica. La hipovolemia y la
disminucin del retorno venoso generan una disminucin del gasto cardaco y
un aumento de la frecuencia cardaca. Al mismo tiempo se produce, por
asociacin del dolor abdominal, la contractura muscular y la distensin
abdominal, una alteracin de la ventilacin que determina una insuficiencia
respiratoria. Esto junto a la hipoxia tisular lleva a un aumento del metabolismo
anaerobio. De la misma forma, la hipovolemia y la disminucin del gasto
cardaco pueden producir insuficiencia renal aguda por mecanismo de falla
prerrenal.

Del punto de vista evolutivo una vez iniciado, el foco abdominal puede
evolucionar hacia la resolucin completa del proceso si ste es pequeo,
producirse el bloqueo de la infeccin formndose un plastrn o absceso, o
desbordarse originando una peritonitis generalizada o difusa.

Una vez producida la diseminacin dentro del peritoneo del lquido

contaminado, este se propaga de forma orientada por las caractersticas
anatmicas de la cavidad peritoneal. La cavidad abdominal es una cavidad
nica y en la diseminacin influyen la disposicin anatmica y la gravedad. Los
factores que determinan la diseminacin son el origen de la coleccin, la
postura y caractersticas de la cavidad y la presencia eventual de adherencias
previas. Los lquidos tienden a acumularse en las zonas ms declives. El
conocimiento de los caminos de los lquidos derramados tiene importancia
clnica y teraputica al explicar los sntomas alejados del foco original y orientar
la ubicacin de los drenajes correspondientes.

Los derrames supramesoclicos derechos que se originan a punto de partida,

en general de la perforacin de un ulcus gastroduodenal o de una colecistitis
evolucionada, tienen como primera estacin la bolsa de Morrison, pasando a la
regin inframesoclica por delante del colon transverso y del epipln mayor.

Los derrames supramesoclicos izquierdos, en su mayora por lesiones

esplnicas (rotura de bazo) suelen quedar localizados. Si el lquido es muy
abundante, desciende al sector inframesoclico izquierdo por delante del colon
transverso.

Los derrames de fosa ilaca derecha, cuya causa ms frecuente es la

apendicitis aguda complicada, ocupan primero la fosa ilaca derecha,
desplazndose luego a la pelvis originando el absceso del Douglas. Pueden
desde all, ascender hacia el espacio subfrnico supraheptico derecho.

Los derrames originados a nivel pelviano, cuyas causas ms frecuentes son la

apendicitis pelviana, las infecciones genitales femeninas o la rotura traumtica
de recto o vejiga, se diseminan por el abdomen a la izquierda del mesenterio.
La respuesta tisular a la agresin peritoneal vara considerablemente segn el
origen y la gravedad de la infeccin, edad, sexo, estado general y resistencia
del husped, prontitud y eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

La respuesta tisular puede dividirse en primaria y secundaria. La respuesta

primaria est dada por la inflamacin de la membrana peritoneal en primera
instancia, seguida de respuesta intestinal e hipovolemia relativa. La respuesta
secundaria es mediada por la repercusin a nivel endocrinolgico, cardaco,
renal y metablico.

DIAGNSTICO

Dada la gravedad potencial de sta patologa se impone un diagnstico lo ms

precoz posible. El mismo se basa en lo clnico en tres elementos: Dolor
abdominal, contractura muscular espontnea o refleja, localizada o
generalizada y repercusin txica infecciosa. En la historia clnica se destaca
adems del dolor, naseas, vmitos, hipo, trastornos digestivos bajos,
anorexia, sed.

Al examen: aspecto general, facies txico, shock, temperatura, en particular

rectal, pulso, frecuencia respiratoria,signos de deshidratacin, ictericia, etc. Del
examen abdominal en particular debe destacarse:

A la inspeccin: Aspecto: distendido, disminucin de los movimientos

respiratorios abdominales, equimosis, etc.
Auscultacin: Silencio abdominal
Palpacin: Aumento de tensin superficial, dolorosa, contractura
abdominal vientre en tabla
a) Signo del rebote o de Blomberg: dolor a la decompresin
b) Signo de Rovsing: dolor en la regin afectada al comprimir sobre una
alejada, por contacto de dos hojas inflamadas
Percusin: Timpnico por leo o neumoperitoneo, prdida de
macidezpreheptica
PARACLNICA

El diagnstico de peritonitis es eminentemente clnico. La paraclnica sirve a los

efectos de confirmar en situaciones de clnica dudosa, pacientes no lcidos, o
para orientar sobre la etiologa, o bien para valoracin general en vistas a la
reposicin y preparacin para la ciruga

Destacamos entre los exmenes de laboratorio:

El hemograma, esperando encontrar hiperleucocitosis con neutrofilia o por el

contrario, leucopenia. Ocasionalmente anemia concomitante, expresin de
alteracin sptica, sangrado concomitante o lesin asociada, en el mismo
sentido plaquetopenia. Puede encontrarse tambin hemoconcentracin,
expresin de deshidratacin. Ionograma, en relacin a la deshidratacin y el
tercer espacio, funcin renal, en vistas a descartar IRA prerrenal, crasis Los
estudios imagenolgicos dependern del cuadro en curso. Uno de los ms
clsicos es la radiografa simple de pie con enfoque de las cpulas
diafragmticas o la radiografa de trax de pie para descartar neumoperitoneo:
imagen area subdiafragmtica (signo de Chutro) que se solicita ante la
sospecha de perforacin de vscera hueca, en particular ulcus perforado. La
ecografa puede mostrar lquido libre, la TAC puede orientar a la etiologa pero
su uso se reserva a situaciones determinadas en la medida que modifique la
tctica a realizar o exista una situacin diagnstica dudosa que la justifique.

TRATAMIENTO

Al considerar el tratamiento de una peritonitis debe plantearse el diagnstico

temprano de las lesiones causales, siempre que se pueda previo a que
evolucionen al cuadro peritoneal, evaluar en cada caso el riesgo de que se
produzca una peritonitis a partir de un determinado foco, eliminar en forma
temprana las causas probables de peritonitis y realizar siempre la resolucin
quirrgica temprana de la misma. Los objetivos quirrgicos incluyen la
eliminacin del foco sptico, aspiracin del contenido peritoneal y drenaje de la
cavidad. Se realiza abordaje mediante incisiones amplias, cuidando de proteger
la pared abdominal del foco sptico, en particular el celular subcutneo que es
el que ms fcilmente se contamina siendo responsable de las infecciones
parietales. Actualmente se acepta el abordaje laparoscpico en la mayora de
los casos, lo que disminuye la morbilidad y complicaciones parietales a costa
de un relativo mayor nmero de colecciones intraabdominales residuales.
Cualquiera sea el abordaje debe realizarse una a) la limpieza mecnica
completa de la cavidad peritoneal y b) el control del foco vector de la
peritonitis. El procedimiento a realizar sobre el mismo depender de la causa
de la peritonitis. Por ejemplo: en caso de peritonitis apendicular se realizar la
apendicectoma, total o parcial segn la situacin anatomopatolgica, junto con
la limpieza y eventual drenaje.Si por el contrario se trata de una peritonitis por
perforacin de lcera gastroduodenal el control del foco vector se conseguir
con el cierre simple (asociado o no a epiploplastia) de la perforacin,
procedindose luego a la limpieza de la cavidad o toilette peritoneal. Una vez
solucionado el foco vector y el peritoneo se realiza el cierre parietal, cerrando el
peritoneo, la fascia y aponeurosis y dejando entreabierto, y aproximado con
escasos puntos, el plano celulocutneo. De dejarse drenajes siempre se dejan
en sitios declive y en los fondos de saco. En general se reservan para colocar
en cavidades neoformadas (abscesos) con pared propia o sectores en los que
se prevea exudacin importante localizada. El examen inicial por va
laparoscpica del abdomen puede contribuir a determinar la etiologa de la
peritonitis. Por ejemplo, el diagnstico y lavado peritoneal en pacientes con
peritonitis secundaria a diverticulitis sin contaminacin fecal del peritoneo ha
ayudado a evitar la ciruga convencional en muchos pacientes. Asimismo
existen buenos resultados en resolucin integral de la peritonitis y su origen,
como por ejemplo, resolucin de un ulcus gastroduodenal perforado. Las
complicaciones agudas de la peritonitis incluyen el shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepatoctica, infeccin de la
herida quirrgica y absceso de la pared y seroma. Las tardas incluyen los
abscesos intraperitoneales, el leo adinmico y las oclusiones posoperatorias.