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Bronquiolite - diretrizes para o diagnstico e tratamento

orte s Agncias Bronquiolite

1. DEFINIO
Bronquiolite uma doena frequente na infncia, responsvel por alta morbidade e elevadas
taxas de hospitalizao. Trata-se de um acometimento inflamatrio primrio das vias areas de
pequeno calibre, identificado clinicamente como episdio de sibilncia em uma criana com idade
inferior a 2 anos, com sinais de infeco respiratria viral e sem antecedentes de atopia.

tipicamente causada por vrus respiratrio, sendo o vrus respiratrio sincicial (VRS) o mais
importante agente etiolgico por sua frequncia, respondendo por 50-80% dos casos. Outros agentes
relevantes so: rhinovrus, metapneumovrus humano, parainfluenza tipo 3, influenza, adenovrus,
coronavrus e bocavrus humano, sendo a proporo relativa de cada agente especfico varivel
conforme o ano e a estao do ano. Coinfeco por mais de um desses agentes no rara e pode
ocorrer em cerca de um tero das bronquiolites.

2. POPULAO ALVO

Critrios de Incluso:

Lactentes com < 2 anos apresentando quadro de infeco de vias areas superiores e episdio
sibilncia.

Critrios de excluso:

Pacientes com imunodeficincias, doenas respiratrias crnicas, sibilncia recorrente,

doenas neuromusculares ou cardiopatias congnitas no so contemplados nesse protocolo, mas
so abordados na seo Preveno.

3. EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia dessa doena espelha o comportamento do vrus VRS, que circula

predominantemente nos meses de inverno. A faixa etria mais acometida concentra-se entre 2 e 8
meses de idade, embora ainda seja frequente at o segundo ano de vida. Com relao ao sexo, ela
parece acometer e ser motivo de hospitalizao preferencialmente em indivduos do sexo masculino.

Dados epidemiolgicos nacionais tambm mostram o VRS como o principal agente etiolgico,
sendo que o pico concentrou-se no outono com extenso para os meses de inverno, caracterstica j
observada em outras regies de clima subtropical.

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4. MANIFESTAES CLNICAS

A bronquiolite inicia como infeco das vias areas superiores - tosse leve e congesto nasal-,
com progresso nos 2-5 dias subsequentes para acometimento das vias areas inferiores, cursando
com esforo respiratrio e aumento da frequncia respiratria. propedutica pulmonar, so notados
hipertimpanismo, tempo expiratrio prolongado, sinais de desconforto respiratrio em graus variados,
sibilos e mais raramente estertores grossos e finos. A depender da gravidade do quadro, podem
ocorrer tiragem subdiafragmtica, intercostal, supraclavicular, batimento de asa nasal, gemncia,
cianose e sinais de hipoperfuso. A febre comum e, eventualmente, podem ser notados otite mdia
aguda, faringite e conjuntivite.

A bronquiolite tambm pode cursar com apnia, por vezes at na ausncia de outros achados
tpicos da doena. Os estudos so controversos com relao prevalncia. So mais susceptveis a
essa apresentao potencialmente grave os lactentes de termo com menos de um ms e os pr-
termos com idade gestacional corrigida inferior a 48 semanas.

O conjunto de achados clnicos da bronquiolite mutvel durante o curso da infeco, sendo

necessrio que o paciente seja avaliado em mais de uma ocasio para acessar a real gravidade do
quadro. Indicadores de gravidade da doena so:

Desidratao
Frequncia respiratria elevada, retraes, gemncia, batimento de asa de nariz.
Cianose ou hipoxemia
Letargia

Em cerca de 10-20% dos casos, a bronquiloite pode complicar com insuficincia respiratria.
Tambm podem ocorrer desidratao, insuficincia respiratria, infeco bacteriana secundria,
pneumotrax ou pneumomediastino. Embora seja frequente a introduo de antibitico, a infeco
bacteriana secundria alm da otite mdia aguda rara.

5. DIAGNSTICO

O diagnstico da bronquiolite essencialmente clnico. Tipicamente a histria de uma

criana com idade inferior a 2 anos que apresenta um prdromo gripal, seguido de esforo respiratrio
e sibilncia, notados ao exame fsico.
A pesquisa de vrus respiratrio raramente altera o manejo individual e pode levar admisso
desnecessria e terapias inefetivas. O exame pode ser til em pacientes recebendo profilaxia com

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palivisumab. Caso seja comprovado o VRS com agente etiolgico, a profilaxia pode ser
descontinuada, dada a baixa probabilidade de uma segunda infeco por esse agente na mesma
estao.
A solicitao rotineira de radiografias de trax no recomendada para os casos tpicos, sem
evidencias clinicas de complicaes. Alm de no alterar a conduta, pode levar ao uso indevido de
antibitico e exposio desnecessria radiao. Ela est bem indicada quando outro diagnstico
considerado, em casos inicialmente moderados a graves ou quando a evoluo desfavorvel. As
alteraes radiolgicas da bronquiolite so variveis, sendo observados hiperinsuflao,
espessamento peribrnquico e, eventualmente, atelectasias.
O hemograma inespecfico e no preditivo de infeco bacteriana. A gasometria deve ser
solicitada nos casos mais graves, em que se faz necessrio melhor avaliao da presena de
insuficincia respiratria.

6. TRATAMENTO

O tratamento da bronquiolite basicamente de suporte respiratrio e hdrico. Caso o paciente

no atenda a nenhuma das indicaes de internao, fundamental que seja mantido seguimento
ambulatorial com reavaliaes frequentes.

As indicaes de internao so as descritas a seguir:

Toxemia
Desidratao
Desconforto respiratrio: retrao intercostal, supraclavicular ou batimento de asa de nariz;
cianose; FR>70
Hipoxemia (Saturao < 95%)
Impossibilidade de a criana ser observada pelos pais em casa
Apnia
Pacientes prematuros (<35 semanas), menores de 3 meses, portadores de doena cardaca
com repercusso hemodinmica e imunodeficientes.

O tratamento daqueles que forem hospitalizados consiste em suporte clnico: alimentao e

hidratao assistidas, mnima manipulao, aspirao nasal leve e oxigenioterapia.

A oxigenoterapia em pacientes hgidos, com boa aceitao alimentar e desconforto respiratrio

leve tem pouco benefcio quando a saturao superior a 90%. Entretanto, no momento de definir a
saturao acima da qual ser ofertado oxignio, prudente considerar a margem de erro do oxmetro
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e a presena de fatores que possam influir na curva de dissociao da hemoglobina. Com o objetivo
de elevar a saturao para valores acima de 90%, podem ser utilizados cnula nasal, mscara facial,
oxitenda ou cnula nasal de alto fluxo.

Hidratao endovenosa pode ser necessria, devido ao aumento das perdas insensveis por
taquipnia e febre, associado diminuio da ingesta devido ao desconforto respiratrio,
principalmente na vigncia de obstruo nasal com elevao da FR acima de 60ipm. Pelo risco
elevado de hiponatremia nesses pacientes, d-se preferncia aos fluidos isotnicos. Especial ateno
deve ser dada para os sinais de congesto, uma vez que pacientes com bronquiolite tm aumento do
hormnio antidiurtico e, portanto, retm mais fludo. Como alternativa via parenteral, possvel
alimentar e hidratar o paciente via sonda nasogstrica.

O uso de broncodilatadores no mais recomendado pela Academia Americana de Pediatria

(AAP). Apesar do potencial de melhora do score clinico, eles no afetaram a evoluo da doena, a
necessidade de internao e o tempo de permanncia no hospital. O custo da medicao, associado
ao potencial de eventos adversos como taquicardia e tremores fazem com que os malefcios no
suplantem os potenciais benefcios. Entretanto, os estudos que embasaram a recomendao da AAP
no incluram pacientes com insuficincia respiratria e, por isso, ela no pode ser generalizada para
os casos mais graves. A inalao com epinefrina tambm no est indicada rotineiramente, embora
um teste teraputico possa ser realizado nos casos mais crticos.

A inalao com soluo hipertnica (soluo salina a 3% ou 5%) pode reduzir o edema e
diminuir a impactao de muco nas vias areas, por meio da melhora no clearence muciliar. Os
estudos so controversos e a recomendao da AAP de que ela pode ser administrada aos
pacientes hospitalizados por bronquiolite. O regime ideal tambm permanece incerto, mas na maioria
dos estudos foi utilizado NaCl 3% em intervalos de 8 horas, com ou sem broncodilatador.

O uso de corticides no recomendado rotineiramente em pacientes sem doena de base

pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilncia. No diminui admisso ou tempo de
hospitalizao, o que pode se justificado pela inflamao do tipo neutrofilica presente na bronquiolite,
sobre a qual no h beneficio comprovado do corticide.

O heliox pode diminuir o tempo de tratamento e contribuir com melhora do desconforto

respiratrio. Pode ser utilizado nos pacientes que estiverem usando mscara facial ou CPAP
(continuos positive airway pressure).

A fisioterapia respiratria, como medida de suporte - incluindo tcnicas de vibrao,

percusso e expirao passiva-, no foi eficaz em reduzir o tempo de internao, a necessidade de
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oxignio suplementar e no contribuiu com melhora clnica significativa na ltima reviso da Cochrane.
Ademais, um dos estudos da meta-anlise reportou maior risco de vmitos e instabilidade respiratria
aps fisioterapia. A expirao lenta e prolongada uma tcnica de fisioterapia respiratria que pode
ter algum beneficio aps inalao hipertnica em pacientes com bronquiolite moderada. As evidncias,
entretanto, so escassas ainda.

A ribavirina um anti-viral que pode ser til em pacientes imunocomprometidos ou com

evoluo grave. Sua eficcia, entretanto, ainda controversa e seu uso rotineiro no recomendado.
Anti-histamnicos, descongestionantes e antitussgenos no devem ser utilizados.

7. PREVENO

Medidas gerais como aleitamento materno, lavagem de mos e no exposio ao tabaco

devem sempre ser incentivadas. O risco de transmisso nosocomial do vrus respiratrio sincicial pode
ser reduzido com medidas como isolamento de contato, mscara e proteo ocular quando houver
risco de exposio a aerossol e isolamento em quartos privativos.

Alguns grupos tem indicao de imunoprofilaxia, visando preveno especfica contra formas
graves de infeco por vrus respiratrio sincicial. O palivizumab um anticorpo monoclonal humano
contra a glicoprotena F do VRS, que, de acordo com a Academia Americana de Pediatria, est
indicado nas seguintes circunstncias:
Pacientes com <1 ano e doena pulmonar crnica da prematuridade, definida por: idade
gestacional de nascimento < 32 semanas e 0 dias, com necessidade de oxignio suplementar
nos primeiros 28 dias de vida.
Pacientes com < 1 ano e doena cardaca congnita com repercusso hemodinmica.
Prematuros com <1ano, cuja idade gestacional foi < 29 semanas e 0 dias (1 ano de vida)
Pacientes com < 2anos e doena pulmonar crnica da prematuridade, que ainda necessitam
de diurtico, corticoterapia ou oxignio suplementar (dentro de 6 meses do inicio da estao do
VRS)

A dose preconizada 15mg/kg intra muscula 1x ao ms, mximo de 5 doses.

8. FLUXOGRAMA

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10. ELABORAO DESTE DOCUMENTO

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Relatoras: Mariana Spadini dos Santos, Eliana Paes de Castro Giorno.
Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias ( poca da discusso): Eduardo Juan Troster, Ana
Claudia Brando, Adalberto Stape, Jos Luiz Brant de C. Britto, Kristine Fahl, Marcio Caldeira A.
Moreira, Maria Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman, Eliana
Paes de Castro Giorno, Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires.

Reviso: Eliana Paes de Castro Giorno

RESUMO

ANEXOS

DOCUMENTOS RELACIONADOS

DESCRIO RESUMIDA DA REVISO

00

Eduardo Juan Troster (15/09/2013 08:32:27 AM) - A bronquiolite uma doena viral com evoluo favorvel na
maioria dos casos, sem necessidade de interveno diagnstica e teraputica. No est indicado o uso de
corticides nem antibiticos para o seu tratamento

Eduardo Juan Troster (31/03/2015 02:00:03 PM) - Diretriz revisada e reformatada.

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