Journal Reading

Comparison of Endoscopic Tympanoplasty to

Microscopic Tympanoplasty

Pembimbing :
Dr. Susilawati, Sp. THT

Disusun Oleh :
1. ANNISA RAHMANI 011.06.0036
2. DJERO ARYADI SOEMEREP 09.06.0024

SMF THT RSUD PRAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM ALAZHAR
MATARAM, 2017
Perbandingan Timpanoplasti dengan Endoskopi Terhadap Timpanoplasti
Mikroskopis

Nayeon Choi1Yangseop Noh1Woori Park1Jung Joo Lee1Sunhyun Yook2Ji Eun Choi1Won-Ho

Chung1Yang-Sun Cho1Sung Hwa Hong1Il Joon Moon1
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School
of Medicine, Seoul;
2Department of Medical Device Management and Research, SAIHST, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea

Tujuan. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan hasil dari endoskopi dan mikroskopik
timpanoplasti.
Metode. Merupakan sebuah studi komparatif retrospektif terhadap 73 pasien (35 laki-laki dan 38
perempuan) yang menjalani timpanoplasti tipe I di Samsung Medical Center dari bulan April sampai
Desember 2014. Subjek dikelompokkan menjadi dua kelompok; Timpanoplasti endoskopi (ET, n =
25), timpanoplasti mikroskopis (MT, n = 48). Data demografi, ukuran perforasi membran timpani
pada keadaan pra operasi, hasil audiometrik nada murni sebelum operasi dan 3 bulan pasca operasi,
waktu operasi, skala nyeri pasca operasi sekuensial (NRS-11), dan tingkat keberhasilan graft
dievaluasi.
Hasil. Ukuran perforasi membran timpani pada kelompok ET dan MT adalah 25,3% 11,7% dan
20,1% 11,9%, masing-masing (P = 0,074). Rata-rata waktu operasi MT (88,9 28,5 menit) lebih
lama dari pada ET (68,2 22,1 menit) dengan signifikansi statistik (P = 0,002). Lebar kanal
pendengaran eksternal (EAC) lebih pendek pada kelompok ET daripada kelompok MT (P = 0,011).
Namun, pelebaran EAC tidak berpengaruh pada kelompok ET dan tampak pada 33,3% pasien pada
kelompok MT. Tingkat keberhasilan Graft di kelompok ET dan MT masing-masing adalah 100% dan
95,8%; tidak ada perbedaan nilai yang signifikan (P = 0,304). Hasil audiometrik pra dan pasca operasi
termasuk bone dan air conduction tidak berbeda secara signifikan antara kelompok. Di semua
kelompok, perbedaan antara bone- air conduction pasca operasi meningkat secara signifikan
dibandingkan dengan pra operasi. Nyeri pascaoperasi serupa di antara dua kelompok. Namun, sakit
hari 1 setelah operasi secara berkurang signifikan pada kelompok ET.
Kesimpulan. Dengan sistem endoskopik, timpanoplasti invasif minimal dapat dilakukan dengan
tingkat keberhasilan graft yang serupa dan sedikit rasa sakit.
Kata kunci. Endoskopi; Tympanoplasti; Prosedur Bedah Invasif Minimal; Nyeri
INTRODUCTION
Sejak diperkenalkannya timpanoplasti pada tahun 1950, berbagai bahan cangkok dan teknik
bedah telah dikembangkan dan digunakan untuk menutup perforasi pada membran timpani (TM).
Temporalis fascia dan perichondrium tetap menjadi bahan yang paling banyak digunakan, dan dengan
keberhasilan penutupan mencapai 80% sampai 90% pada pasien yang menjalani timpanoplasti primer
dengan pendekatan mikroskopis [2]. Dalam beberapa kasus, sayatan kulit postauricular dan
pembedahan jaringan lunak adalah hal wajib selama timpanoplasti menggunakan mikroskop.
Tympanoplasty mikroskopis konvensional dengan sayatan postauricular tetap merupakan prosedur
yang paling efektif untuk pasien dengan otitis media kronis, terutama pada kasus perforasi TM
anterior atau perforasi yang luas serta overhang tulang anterior. Prosedur konvensional ini
menghasilkan bekas luka bedah dan rasa sakit yang signifikan bagi pasien.Operasi otologis invasif
minimal baru-baru ini telah dikembangkan bersamaan dengan teknik endoskopi. Operasi telinga
endoskopik,
Pertama kali dicoba pada tahun 1990 an [3], telah menjadi populer dengan konsep anatomi
dan fisiologis [4]. Keuntungan operasi telinga endoskopik dibandingkan dengan operasi mikroskopis
konvensional termasuk menghindari sayatan vertikal dan postaurikus endaural, dan mastoidektomi
untuk menjaga tampilan bedah [5,6]. Secara endoskopi, pendekatan transkanal yang khas
dimungkinkan dengan mengangkat flap timpani. Ini menghindari sayatan lain yang tidak perlu dan
pembedahan jaringan lunak. Pendekatan endoskopik juga memberikan visualisasi area tersembunyi
yang lebih baik di rongga telinga tengah termasuk ruang epitimpani anterior dan posterior, sinus
timpani, reses facial, dan hypotympanum. Prosedur yang dimediasi endoskopi dapat menurunkan
residu kolesteatoma dan rekurensi selama operasi pengangkatan kolesteatoma [5,7-9].
Nilai dari kombinasi endoskopi dengan eradikasi mikroskopis konvensional cholesteatoma
telah mapan [6-15]. Selain operasi untuk menghilangkan kolesteatoma, pendekatan endoskopi secara
eksklusif selama timpanoplasti telah diterapkan untuk memfasilitasi operasi invasif minimal [16,17].
Namun, operasi endoskopi memiliki beberapa kelemahan. Hanya operasi dengan satu tangan yang
mungkin dapat dilakukan dengan teknik endoskopi, yang mana menjadi kurang efisien; Dalam situasi
pendarahan hebat, pandangan alat endoskopik bisa ternoda oleh darah dan untuk akan sulit untuk
melanjutkan prosedurnya. Selanjutnya, instrumen endoskopi bisa membuat luka langsung dan
kerusakan termal oleh sumber cahaya [17,18].
Terdapat kekurangan data yang valid mengenai keefektifan dan hasil fungsional dari
tympanoplasty endoskopi dibandingkan dengan tympanoplasty mikroskopis konvensional. Dalam
penelitian ini, kami mengevaluasi dan membandingkan hasil dari funfsi pendengaran, penilaian nyeri
postoperatif, waktu operasi, tingkat keberhasilan GRAFT, dan komplikasi bedah pada pasien yang
menjalani tympanoplasty endoskopik dan mikroskopis konvensional tympanoplasty. Tujuannya
adalah untuk mengklarifikasi manfaat klinis dari timpanoplasti endoskopi dibandingkan dengan
operasi mikroskopis konvensional dengan pendekatan postauricular endaural.
BAHAN DAN METODE
Studi retrospektif ini disetujui oleh Samsung Medical Center Institutional Review Board (IRB
no. 2015-06-095).
Subjek
Penelitian ini melibatkan 73 pasien berusia 23 sampai 87 tahun (rata-rata, 54,0 12,2 tahun)
yang menjalani tympanoplasty tipe I untuk otitis media kronis di Samsung Medical Center dari bulan
April sampai Desember 2014. Semua pasien menjalani pemeriksaan endoskopik, audiometri nada
murni, dan tulang temporal Computed tomography sebagai preoperative work-up dan menjalani
follow up pasca operasi dengan pemeriksaan endoskopik dan audiometri nada murni pada 3 bulan
setelah operasi. Rata-rata tindak lanjut adalah 6,4 bulan (kisaran, 3 sampai 11 bulan). Pasien
diklasifikasikan menjadi dua kelompok menurut jenis operasi: endoskopi tympanoplasty (ET) dan
mikroskopis tympanoplasty (MT). Jenis operasi diputuskan oleh masing-masing oelh ahli bedah dan
konseling pasien. Baik timpanoplasti mikroskopis atau endoskopi dilakukan oleh ahli-ahli otologi
yang berpengalaman.
Obat analgesik
Semua subjek diberikan penghilang rasa sakit dengan acetaminophen 650 mg diberikan
secara oral tiga kali sehari pasca operasi selama 1 minggu.
Metode
Tes audiotory nada murni dilakukan pada operasi pra operasi dan 3 bulan pasca operasi.
Ambang pendengaran termasuk konduksi udara dan konduksi tulang diukur pada 0,5, 1,0, 2,0, dan 4,0
kHz, dan rata-rata nada murni dihitung. Ukuran perforasi TM dinyatakan sebagai persentase dari
keseluruhan area TM dengan menggunakan perangkat lunak Image J (National Institutes of Health,
Bethesda, MD, USA). Data operasi dikumpulkan termasuk jenis operasi (ET, MT), waktu operasi, dan
apakah terdapat pelebaran saluran auditori eksternal (EAC) atau. Lebar bagian tersempit dari EAC
pada potongan axialdari computed tomografi juga diukur. Selama follow up pasca operasi, skor skala
nyeri dikumpulkan segera setelah operasi, pada 3 jam, dan 1 hari pasca operasi. Tingkat keberhasilan
Graft juga ditentukan. Skala nyeri dinilai menggunakan skala penilaian numerik skala 11-item yang
dilaporkan pasien dengan intensitas nyeri (NRS-11, kisaran 0 sampai 10). Kesuksesan graft serta
status penyembuhan EAC dievaluasi pada 3 bulan pascaoperasi dengan pemeriksaan endoskopik.
Kanal yang kering dan bersih tanpa perforasi TM mewakili keberhasilan dari graft.
Teknik bedah
Prosedur Tympanoplasty tipe I dilakukan pada semua pasien. EAC melebar selama operasi
ketika visualisasi rongga telinga tengah sulit terlihat karena overhang tulang anterior. Dalam
kelompok MT, sebuah mikroskop Opmi Vario S88 (Carl Zeiss, Oberkochen, Jerman) digunakan, dan
prosedur terperinci hampir identik dengan kelompok ET. Pada kelompok MT, operasi dilakukan
dengan sayatan endaural, berdasarkan metode Lempert [19]. Insisi pertama dibuat di sepanjang bagian
belakang saluran telinga. Insisi vertikal kedua dibuat pada incisura untuk menghubungkan sayatan
pertama dengan area antara tragus dan akar heliks [20]. Insisi postaurikular digunakan pada kasus
dimana margin perforasi kurang terlihat karena t saluran telinga eksternal sempit, overhang tulang
anterior, atau perforasi luas (Gambar 1A, B). Pada kelompok ET, digunakan sistem endoskopi (Karl
Storz, Tuttlingen, Jerman) dan rigid endoskopi 0 atau 30 derajat (diameter 3,0 atau 4,0 mm, 11 atau
16 cm; Karl Storz). Dalam teknik ini, sayatan dilakukan 5 sampai 6 mm lateral ke anulus timpani di
bagian posterior EAC yang tegak lurus terhadap membran timpani dari ujung superior dan inferior
sayatan pertama. Flap tympanomeatal diangkat agar rongga telinga tengah terlihat, dan proses
patologis telinga tengah diangkat (Gambar 1C). Telinga tengah dipadati dengan Gelfoam (Ferrosan,
Soborg, Denmark) dan graft autologous, yang paling sering dihasilkan dari tragal perichondrium dan
jarang dihasilkan oleh fascia temporalis, yang kemudian melapisi sisa-sisa TM dan manubrium
malleus. Akhirnya, flap timpanomateal dikembalikan ke posisi asalnya dan aspek medial kanal
telinga dipenuhi dengan plasemen Gelfoam (Gambar 1D).

Pict. 1. Rincian timpanoplasti. (A) Insisi postauricular untuk tympanoplasty postaurikular mikroskopik. (B)
Tampilan mikroskopis bidang operasi timpanoplasti. (C) Tampilan endoskopik rongga telinga tengah saat
timpanoplasti endoskopi. (D) Lihat pendekatan sambaran transkanal (kepala panah putih) pada tympanoplasty
endoskopik.

Analisis statistik
 Uji Wilcoxon rank sum digunakan untuk menentukan korelasi antara gejala klinis antara
kelompok ET dan MT. Parameter audiometrik pra dan pasca operasi dibandingkan dengan
menggunakan tes t berpasangan. Signifikansi statistik diterima pada P <0,05. Semua analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan SPSS ver. 20.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA).

HASIL

Data demografi dan temuan klinis masing-masing kelompok (ET, n = 25; MT, n = 48)
disajikan pada Tabel 1. Usia rata-rata adalah 54,4 11,7 tahun (ET) dan 53,7 12,6 (MT). Usia tidak
berbeda secara signifikan. Tes audiometrik pra operasi termasuk konduksi tulang dan udara, dan air
bone gap tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (P = 0,1474, 0,277, dan 0,995).
 Ukuran perforasi TM lebih besar pada kelompok ET (25,3% 11,7%) dibandingkan
kelompok MT (20,1% 11,9%), tanpa signifikansi statistik (P = 0,074). Waktu operasi rata-rata
kelompok MT (88,9 28,5 menit) secara signifikan lebih lama dari kelompok ET (68,2 22,1 menit)
(P = 0,002). Lebar EAC lebih pendek pada kelompok ET (3,9 0,7 mm) dibandingkan pada
kelompok MT (4,3 0,6 mm). Namun, pelebaran EAC tidak diperlukan pada kelompok ET dan
dilakukan pada 33,3% pasien pada kelompok MT. Tingkat keberhasilan graft pada kelompok ET dan
MT masing-masing adalah 100% dan 95,8%, yang secara statistik tidak berbeda nyata (P = 0,304).
Skor skala nyeri dibandingkan antara ketiga kelompok segera setelah operasi, 3 sampai 6 jam
kemudian, dan 1 hari pasca operasi (Gambar 2). Segera setelah operasi dan 3 sampai 6 jam setelah
operasi, skala nyeri tidak berbeda secara signifikan (masing-masing P = 0,834 dan 0,815,). Skor
Skala nyeri hari-1 setelah operasi lebih rendah pada kelompok ET secara signifikan (P = 0,029).
Kelompok ET menunjukkan skor nyeri 0,8 1,0, dan kelompok MT 1,5 1,3 pada 1 hari setelah
operasi.
Parameter audiometrik pra operasi termasuk konduksi tulang, konduksi udara, dan gap tulang
udara tidak berbeda nyata antara kelompok ET dan MT (P = 0,1474, P = 0,276, dan P = 0,995). air-
bone Gap pra dan pasca operasi dianalisis dengan uji t berpasangan secara terpisah pada masing-
masing kelompok. Pada kelompok ET, air-bone Gap pra dan pasca operasi masing-masing adalah
18,9 1,6 dB dan 9,2 1,4 dB, yang merupakan peningkatan yang signifikan (P <0,001). Nilai
masing-masing pada kelompok MT (18,6 1,0 dB dan 12,5 1,3 dB) juga menunjukkan nilai
signifikan (P <0,001).
Konduksi tulang sebelum operasi dan 3 bulan pascaoperasi dibandingkan dengan
menggunakan uji t berpasangan pada masing-masing kelompok untuk mengevaluasi kerusakan telinga
bagian dalam. Semua kelompok tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara konduksi tulang pra
dan pasca operasi (ET, 23,9 16,9 vs 29,9 19,6 dB, P = 0,221; MT, 28,0 15,8 vs 29,8 18,5 dB,
P = 0,342).
 Selain itu, tingkat pendengaran konduksi tulang 4,0 kHz dibandingkan untuk sensitifitas
evaluasi kerusakan telinga bagian dalam pada masing-masing kelompok (Gambar 3). Pada kelompok
ET, tingkat pendengaran konduksi tulang adalah 25,8 21,9 dB sebelum operasi dan 28,2 20,3 dB
pada 3 bulan pasca operasi. Tidak ada perubahan signifikan pada kelompok ET (P = 0,2). Sebaliknya ,
terdapat gangguan yang signifikan konduksi tulang pada kelompok MT (P = 0,004). Konduksi tulang
pra operasi kelompok MT adalah 30,5 21,0 dB dan konduksi tulang pasca operasi adalah 37,4
22,8 dB.

DISKUSI
Operasi telinga endoskopik pertama kali diterapkan pada pengangkatan kolesteatoma dan
myringoplasty. Indikasi meningkat dan termasuk tumor telinga tengah, ossiculoplasty, timpanoplasti,
dan implantasi koklea [17]. Beberapa meta-analisis dan review artikel operasi telinga endoskopik
mendukung keamanan pendekatan ini, dengan morbiditas minimal yang terlihat [15,17,21]. Karena
teknik endoskopik diperkenalkan untuk operasi telinga tengah, konsep operasi invasif minimal telah
berkembang. Hal ini dapat menghindari mastoidektomi, insisi eksternal, dan diseksi jaringan lunak
pada kasus tertentu dibandingkan dengan pendekatan mikroskopis konvensional [9,14].
Masih banyak keuntungan operasi mikroskopis telinga. yaitu memberikan penglihatan
binokuler dan menghasilkan tampilan bedah yang sangat baik. Dengan menggunakan mikroskop,
diperlukan operasi dua tangan, yang sangat berguna untuk mengeluarkan darah dari medan operasi.
Namun, visualisasi ruang dalam dan tersembunyi yang melibatkan sinus tympani, epitympanum, reses
wajah, dan area attic terbatas dengan mikroskop [5,9,12,13,17]. Oleh karena itu, teknik mikroskopis
sering membutuhkan diseksi / retraksi jaringan lunak lebih lanjut dan pengeboran tulang untuk
mendapatkan tampilan bedah yang lebih baik [17]. Sistem endoskopi memungkinkan ahli bedah
melihat dengan jelas, dengan sedikit kemungkinan sayatan dan pengeboran, karena sumber cahaya
yang kuat terletak di ujung endoskopi, dan lensa miring dapat memudahkan visualisasi dari resses
yang tersembunyi [17]. Selain itu, pandangan endoskopik dapat memberikan kesempatan pelajaran
yang lebih baik kepada peserta pelatihan.
Dalam penelitian ini, pelebaran EAC atau insisi eksternal tidak diperlukan pada pasien
kelompok ET manapun, walaupun lebar EAC secara signifikan lebih sempit pada kelompok ET.
Sebaliknya, sepertiga pasien yang menjalani tympanoplasty mikroskopis memiliki pelebaran EAC
dengan pengeboran, dan tiga perempat pasien memerlukan insisi postauricular. Pasien yang memiliki
tympanoplasty postaurikular mikroskopik memerlukan perawatan insisi postauricular dalam bentuk
balutan bandage kompresi dan memiliki lebih banyak perdarahan dari tempat operasi endaural. Tidak
ada bekas luka yang terlihat dari luar yang tercipta pada kelompok endoskopik, yang mana
memberikan hasil kosmetik yang lebih baik dan membutuhkan perawatan pasca operasi lebih sedikit.
Namun, operasi telinga endoskopik memiliki beberapa kelemahan dibandingkan dengan teknik
mikroskopik. Instrumen endoskopi dapat menyebabkan cedera langsung dan kerusakan termal pada
KAE dan telinga tengah [18,22]. Selanjutnya, hanya bisa operasi dengan satu tangan pada teknik
endoskopi, sehingga kurang efisien; Dalam situasi pendarahan hebat, pandangan (view) endoskopik
bisa terhambat oleh darah dan untuk melanjutkan prosedur selanjutnya sulit. Keterbatasan operasi satu
tangan kemungkinan akan diatasi dengan pengalaman dari waktu ke waktu. Ahli bedah yang ahli
dalam bedah mikroskopis dapat dengan mudah menyesuaikan dengan operasi yang dilakukan dengan
sistem endoskopik dengan durasi perbaikan kurva belajar yang singkat.
Karena bangkitan panas dari sumber cahaya endoskopi, Kozin et al. [22] direkomendasikan
menggunakan intensitas cahaya submaximal, dan sering mereposisi endoskopi. Dalam penelitian ini,
kami berasumsi bahwa tidak ada kerusakan telinga bagian dalam oleh sumber cahaya, karena
konduksi tulang pasien timpanoplastik endoskopik tidak berubah secara signifikan setelah operasi,
dan tidak ada pasien yang mengalami pusing atau nistagmus selama periode pasca operasi.
Terlepas dari sifat satu-tangan dari operasi endoskopi, data saat ini menunjukkan bahwa
tympanoplasty endoskopi berhasil dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. Bahkan pada pasien
dengan perforasi TM besar atau overhang tulang anterior, timpanoplasti endoskopi dilakukan dan
tingkat keberhasilan graft sebanding dengan kelompok mikroskopis. Kelompok endoskopi memiliki
waktu operasi yang jauh lebih singkat daripada kelompok timpanoplasti mikroskopik. Penutupan
insisi postauricular pada kelompok timpanoplasti postaurikular mikroskopik dapat memperpanjang
waktu operasi. Selain itu, teknik endoskopi menawarkan pandangan (view) bedah yang luas dan
bersih dengan sayatan kanal minimal (Gambar 1C, D), yang dapat menyebabkan manipulasi jaringan
lunak, pengeboran tulang, dan perdarahan minimal, dan kemudian meningkatkan efikasi pembedahan
serta Mengurangi rasa sakit. Studi sebelumnya juga melaporkan hasil yang sama bahwa waktu operasi
pada tympanoplasty endoskopi secara signifikan lebih pendek daripada tympanoplasty mikroskopis
[16].
 Studi telah menganalisis hasil pendengaran setelah operasi telinga endoskopik. Satu studi
melaporkan peningkatan pendengaran yang signifikan pada pasien anak-anak setelah tympanoplasty
endoskopik [16]. Studi lain menunjukkan peningkatan pendengaran yang signifikan setelah operasi
telinga tengah endoskopik untuk penghapusan kolesteatoma [23]. Demikian pula, perbaikan
signifikan air-bone gap setelah timpanoplasti endoskopi ditemukan saat ini.
Sistem endoskopi telah digunakan untuk prosedur pencarian kedua atau reseksi primer
kolesteatoma telinga tengah. Keuntungan meliputi observasi yang jelas terhadap rongga telinga
tengah, tingkat kekambuhan rendah, mencegah retraksi dari pocket, dan pelepasan ossicles
[9,11,13,24]. Saat ini, tidak ada pasien dengan cholesteatoma, namun kami berhasil mencapai tingkat
keberhasilan cangkok (graft) sekitar 100% pada 3 bulan, tanpa kekambuhan otorrhea pada 3 bulan
setelah tympanoplasty endoskopik. Oleh karena itu, kami menduga bahwa teknik endoskopi dapat
membantu pemberantasan proses patologis di telinga tengah, seperti jaringan granulasi atau adhesi,
serta kolesteatoma.
Hanya sedikit yang mengalami sakit pascaoperasi setelah operasi telinga endoskopik. Hanya
satu penelitian yang melaporkan bahwa timpanoplasti endoskopi memberikan hasil yang sama pada
timpanoplasti mikroskopis mengenai tingkat nyeri [16]. Dalam penelitian tersebut, kelompok
endoskopi memiliki tingkat nyeri yang jauh lebih rendah daripada kelompok mikroskopis 1 hari
setelah operasi. Rasa sakit yang berkurang mungkin mencerminkan kurangnya insisi eksternal serta
insisi endaural vertikal hingga pengeboran tulang insisura dan EAC dalam teknik endoskopi.
Batasan penelitian ini adalah jenis operasi (endoskopi atau mikroskopik) diputuskan oleh
masing-masing preferensi dokter bedah dan konseling pasien yang dapat menyebabkan bias. Oleh
karena itu, kami mencoba untuk meminimalkannya dengan metode berikut. Semua operasi dilakukan
oleh ahli bedah otologis terampil yang memiliki pengalaman klinis lebih dari 5 tahun. Selain itu, data
klinis pra operasi seperti usia, jenis kelamin, pendengaran dan ukuran perforasi TM dibandingkan,
dan tidak berbeda nyata antara dua kelompok. Ke depan, uji coba terkontrol acak yang dirancang
lebih baik diperlukan untuk mengatasi bias.
Singkatnya, teknik endoskopi memiliki waktu operasi lebih pendek dan mengurangi tingkat
nyeri dibandingkan dengan timpanoplasti mikroskopis. Terlepas dari ukuran perforasi, tidak
diperlukan insisi eksternal atau pengeboran EAC pada kelompok ET, yang dapat menyebabkan
kepuasan pasien yang lebih baik.
Untuk timpanoplasti, teknik endoskopi berkontribusi pada operasi invasif minimal dengan
sayatan trancanal saja. Ini bisa meminimalkan insisi tambahan, pelebaran EAC untuk tampilan bedah
yang lebih baik, dan terutama nyeri pasca operasi.

CONFLICT OF INTEREST
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini yang dilaporkan.