PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 SINGINGI
Alamat: Jln. Poros No.1 Desa Sumber Datar Kec. Singingi Kab. Kuansing Prov. Riau Kode Pos: 29563 NPSN : 10403732

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : HARIYANTO
NIP :-
JABATAN : OPERATOR SEKOLAH
UNIT KERJA : SMP NEGERI 3 SINGINGI

Benar telah melakukan kroscek dan perbaikan data terhadap nama-nama guru yang terdapat dalam
lampiran ini pada hari Sabtu tanggal 18 September 2014 pukul 08.07 Wib. Sehingga data yang bersangkutan
sesuai dan benar untuk kemudian layak diusulkan penerbitan SK Tunjangan Profesi semester Ganjil
2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan/ intervensi dari pihak
mana pun. Saya bersedia bertanggung jawab dan diberi sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku, jika dikemudian hari ternyata data guru tersebut tidak benar/ rekayasa.

Sumber Datar, 27 September 2014

Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah SMP Negeri 3 Singingi

ERI EFENDI, S. Pd HARIYANTO

NIP. 196208071984031006
Lampiran : Daftar Guru Yang Layak diusulkan Penerbitan SK Tunjangan Profesi
Semester Ganjil 2014/2015

NO. PESERTA
NO NAMA NUPTK NRG JLH JAM MASA KERJA GOL GAJI POKOK
SERTIFIKASI

1. WIWI SUHERNI 2559743646300073 122171974002 12091421710474 24 Jam 6 Tahun III/b 2.651.100,-

2. AMON ROSMAYA 9450750651300003 131541135001 13091415410321 28 Jam 8 Tahun III/c 2.850.300,-

Mengetahui, Operator DAPODIK

Kepala SMP Negeri 3 Singingi SMP Negeri 3 Singingi

ERI EFENDI, S. Pd HARIYANTO

NIP. 196208071984031006
Petunjuk pengisian :
1. Surat pernyataan diisi setelah mengkroscek kebenaran data dengan guru yg bersangkutan
(guru yg sudah SK dan yang Siap diusulkan)

2. Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya dan dibubuhi materai 6000 diektahui oleh
Kepala Sekolah masing-masing.

3. Pada lampiran isikan data guru yang telah benar datanya berdasarkan status valid data
guru (file excel yg didownload per 22 April 2014) baik guru yg sudah SK maupun yang
masih siap diusulkan CEK KEBENARAN MASA KERJA, GOL, GAJI POKOK DAN JJM
JIKA SUDAH CANTUMKAN NAMA YBS DI DAFTAR LAMPIRAN DIATAS.

4. kumpulkan segera surat pernyataan ini ke admin kabupaten untuk kepentingan proses SK
tunjangan profesi guru. Jika belum menyerahkan surat pernyataan kepsek dan surat
pernyataan operator maka proses pengusulan dan pencairan tunjangan gurunya akan
kami tangguhkan.