Sari Kepustakaan IV ACC Supervisor Telah dibacakan,

dr. Zulfahmi

Divisi Geriatri dan Gorontologi Dr.Arianto Purba SpPD

Terapi Pengganti Testosteron dan Prostat

Zulfahmi,Bistok Sihombing,Dina Aprilia,Ariantho S purba
Divisi Geriatri dan Gorontologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik Medan

1. PENDAHULUAN
Androgen adalah hormon penting bagi ekspresi fenotipe laki-laki. Androgen termasuk dalam
kelompok hormon steroid dan memiliki peran karakteristik selama diferensiasi seksual laki-
laki, perkembangan dan pemeliharaan karakteristik sekunder pria, inisiasi dan pemeliharaan
spermatogenesis. Dua hormon androgen yang paling penting adalah testosteron dan 5-
dihidrotestosteron.1 Hipogonadisme merupakan suatu kondisi klinis di mana kadar serum
testosteron yang rendah dan ditemukan bersama tanda-tanda dan gejala-gejala tertentu,
termasuk berkurangnya libido dan rasa vitalitas, disfungsi ereksi, berkurangnya massa otot
dan kepadatan tulang, depresi, dan anemia. Ketika hipogonadisme terjadi pada pria yang
lebih tua, kondisi ini sering disebut sebagai andropause, atau kekurangan androgen dari laki-
laki yang menua.2
Sebagai penduduk usia, jumlah laki-laki penderita hipogonadisme meningkat.
Pengobatan hipogonadisme dengan terapi testosteron telah terbukti meningkatkan massa dan
kekuatan otot, fungsi seksual dan keinginannya, mood, dan kepadatan mineral tulang. Namun,
kekhawatiran tetap berada tentang kemungkinan adanya implikasi negatif dari terapi
testosteron terhadap risiko kanker. Beberapa studi telah meneliti bagaimana tingkat dasar
testosteron laki-laki mungkin berhubungan dengan risiko kanker prostat. Selain itu, peneliti
telah mempelajari apakah suplementasi testosteron dikaitkan dengan risiko timbulnya,
perkembangan, atau kekambuhan kanker prostat.3 Terlepas dari kontroversi ini, suplementasi
testosteron di Amerika Serikat telah meningkat secara substansial selama beberapa tahun

1
terakhir, dengan peningkatan lebih dari 500 persen dalam penjualan resep dari produk
testosteron sejak tahun 1993.4

2. HIPOGONADISME
Hipogonadisme pada lelaki usia tua merupakan sindroma yang ditandai dengan dijumpai
kadar testosterone yang rendah, tanda dan gejala klinis dari hipogonadisme.5 Gejala-gejala
hipogonadisme dapat mencakup penurunan libido, terganggunya fungsi ereksi,
kelemahan otot, peningkatan adipositas, mood yang depresi, dan penurunan vitalitas.6

3. PERAN HORMON TESTOSTERONE DI SISTEM ORGAN

Testosterone merupakan hormon androgen yang sangat dibutuhkan oleh tubuh. Dihasilkan di
testis pada sel leydig yang mensitesis testosterone 6-7mg perhari.7
Peran testosterone di sistem organ:
a. Testosterone merupakan androgen utama yang dijumpai di otot. Testosterone
memiliki efek anabolik langsung pada otot polos maupun otot lurik yang
menyebabkan peningkatan massa otot dan hipertrophi serat otot. Penurunan
testosterone dapat menyebabkan atropi otot, penurunan kekuatan dan daya dari otot,
penurunan fungsi fisik, kapasitas aerobik, dan peningkatan resiko jatuh.6,7
b. Androgen menginduksi peningkatan densitas tulang dengan stimulasi proses
mineralisasi dan pembentukan tulang, kurangnya hormon ini dapat menyebabkan
osteoporosis. Testosterone yang rendah dihubungkan dengan peningkatan resiko
fraktur, terutama pada tulang pinggul dan bukan vertebra.7
c. Pada sistem saraf pusat (SSP), testosterone diperlukan untuk karakteristik laki-laki
seperti perilaku agresif, inisiatif, dan kapasitas konsentrasi. Ada hubungan erat antara
lingkungan androgen dan kinerja jasmani dan rohani yang normal dan aktivitas serta
suasana umum yang baik dan percaya diri. Testosteron tampaknya mengaktifkan
distribusi jaringan kortikal, dan dapat meningkatkan kognisi spasial. Aktifitas seksual,
fantasi seksual, morning erection berhubungan dengan konsentrasi testosterone yang
normal.6 Defisiensi testosterone sering disertai dengan hilangnya minat, letargi, mood
depresi, hilangnya libido dan seksual yang tidak aktif, gangguan konsentrasi dan
fungsi kognitif, gangguan tidur dan gangguan kualitas tidur.6,7 Testosterone
merupakan neuroprotektif pada otak, walaupun mekanisme belum diketahui dengan
jelas. Diperkirakan testosterone dapat berguna untuk pengobatan penyakit kognitif.7

2
 d. Pengaruh androgen pada sistem hematopoesis ada dua. Melalui sistem yang dependen
androgen, sintesis eritropoietin pada stimulasi pembentukan eritrosit. Androgen juga
langsung mempengaruhi sel-sel induk hematopoietik dan menyebabkan peningkatan
sintesis hemoglobin.6

4. PENDEKATAN DIAGNOSIS HIPOGONADISME

Diagnosis hipogonadisme harus berdasarkan pada ditemukannya gejala dan tanda yang
sugestif dari defisiensi testosterone dan dijumpai testosterone yang rendah pada pemeriksaan
yang dapat dipercaya pada dua atau lebih pemeriksaan.5
Gejala maupun tanda yang berhubungan dengan hipogonadisme bisa mencakup fungsi
seksual, fungsi kognitif dan vitalitas, komposisi massa otot dan tulang yang berkurang, serta
gejala lain seperti gangguan tidur, dan kerontokan rambut tubuh. Nilai rentang normal
testosterone total (TT) pada dewasa berkisar antara 3001000 ng/dL. Bila serum TT pagi hari
kurang dari 250ng/dL, kemungkinan hipogonadisme. Pemeriksaan ulangan dibutuhkan untuk
konfirmasi diagnosis. Evaluasi lebih lanjut dibutuhkan bila TT berada pada zona abu-abu 250
sampai 350 ng/dL. Evaluasi free testosterone (FT) ketika testosterone total pada zona abu-
abu.5 Bila TT dan atau FT yang rendah (FT < 65 pg/mL) maka pasien Hipogonadisme.
Diagnosis sebaiknya tidak dilakukan pada penyakit akut karena dapat menyebabkan
testosterone yang rendah untuk sementara waktu.5,8

5. TERAPI PENGGANTI TESTOSTERONE

Indikasi terapi testosterone bila dijumpai tanda dan gejala yang berhubungan hipogonadisme
atau andropause disertai dengan testosterone yang rendah.5 Tujuan terapi testosterone adalah
meningkatkan testosterone sampai dalam rentang nilai normal dan perbaikan gejala
hipogonadisme, memperbaiki kualitas hidup dan vitalitas.9
Beberapa bentuk sediaan terapi testosterone adalah9,10:
Sediaan Testosterone Dosis Efek Samping
Methyltestosterone (Android) 10-50 mg /hari. Oral Efek hepatik, respon
androgen yang lebih rendah
Fluoxymesterone (Halotestin) 5-20 mg / hari. Oral Efek hepatik, respon yang
lebih rendah
Testosterone buccal (Striant) 30 mg diberikan di gusi 2 Iritasi mulut
kali per hari

3
Testosterone patch
(Androderm)
Testosterone transdermal
(Testoderm)
Testosterone cypionate
(Depo-Testosterone
Testosterone enanthate
(Delatestryl)
Testosterone 1 % gel
(AndroGel)
Testosterone pellet (Testopel)
Diberikan pada kulit sekali
perhari
Koyo ditempelkan pada kulit
scrotum yang dicukur sekali
sehari
50 to 400 mg intramuscular
setiap 2-4minggu
50-400 mg intramuscular
setiap 2-4 minggu
5 gm topikal sekali perhari
150 to 450 mg dimplantasi
subkutan setiap 3-6 bulan
Reaksi setempat
Reaksi setempat,
kontaminasi ke pasangan
Urticaria, reaksi setempat
Reaksi setempat
Reaksi setempat,
kontaminasi setempat
Nyeri setempat dan inflamasi

6. RESIKO DARI TERAPI PENGGANTI TESTOSTERONE

Testosteron adalah hormon steroid yang memiliki aksi di berbagai organ dan jaringan. Terapi
penggantian testosteron harus digunakan dengan kehati-hatian dari potensi benefit dan risiko
yang tidak diinginkan. Beberapa studi klinis telah dilakukan untuk menentukan potensi risiko
yang terkait dengan terapi testosteron untuk berbagai organ sistem termasuk kardiovaskular,
pernafasan, darah, prostat, dan testis. 4
Banyak dari studi ini didasarkan pada sejumlah subjek penelitian yang sedikit, durasi
studi yang pendek. Terlepas dari keterbatasan ini, studi ini telah mengidentifikasi beberapa
potensi risiko yang terkait dengan terapi testosteron. Beberapa risiko potensial termasuk
kemungkinan efek pada komplikasi kardiovaskular, sleep apnea, polisitemia, dan kanker
prostat.2 Pria lanjut usia tampaknya meningkatkan risiko untuk terjadinya retensi cairan,
peningkatan risiko polisitemia, perubahan sleep apnea, dan percepatan penyakit prostat jinak
atau ganas. 4,11

7. TERAPI PENGGANTI TESTOSTERON DAN EFEK TERHADAP PROSTAT

Ukuran prostat meningkat selama tahun-tahun pubertas, dan setelah selesai pertumbuhan
pubertas terdapat sedikit perubahan dalam ukuran prostat sampai sekitar usia 50 tahun, dan
12
setelah usia 50 tahun, ukuran prostat mulai meningkat lagi. Benign prostate hyperplasia
(BPH) secara histologis jarang terjadi pada pria berusia 30-an dan 40-an, dan prevalensinya

4
meningkat sesuai usia hingga pada usia 80, sekitar 80% laki-laki memiliki bukti histologis
BPH. Sekitar setengah dari orang-orang tersebut berkembang menjadi BPH makronodular.
Tidak ada korelasi yang jelas antara konsentrasi androgen serum dan ukuran prostat pada pria.
Sebagaimana usia pria, volume prostat meningkat, sedangkan serum konsentrasi testosteron
total dan bebas semakin menurun.2
Namun, ada korelasi antara volume prostat dan PSA. Studi PLESS menunjukkan
bahwa kadar dasar PSA dan volume prostat adalah prediktor kuat dari risiko retensi urin akut
dan kebutuhan untuk operasi terkait BPH. 13
Sangat diakui bahwa perkembangan dari hiperplasia prostat jinak membutuhkan
adanya peran hormon androgen dan bahwa pengurangan kadar serum testosteron yang
bermakna oleh pengebirian secara kimia atau pembedahan dapat mengurangi volume
prostat. Menurunkan konsentrasi testosteron serum dengan pemberian agonis GnRH, atau
memblokir efek androgen dengan pemberian suatu antiandrogen dikaitkan dengan penurunan
volume prostat.2 Penghambatan enzim steroid 5-alpha-reductase oleh finasteride menurun
konsentrasi DHT serum dan intraprostat, serta dikaitkan dengan pengurangan rata-rata
volume prostat sebesar 16% dalam sebuah studi multicenter yang besar. Dengan demikian,
pengurangan androgen ini cukup efektif dalam mengurangi volume prostat. 2,4
Beberapa penelitian telah gagal untuk menunjukkan adanya eksaserbasi disebabkan
hiperplasia prostat jinak selama suplementasi testosteron, dan komplikasi seperti retensi urin
tidak terjadi pada tingkat yang lebih tinggi dibandingkan kontrol yang menerima plasebo.
Volume prostat, sebagaimana ditentukan oleh ultrasonografi, meningkat secara signifikan
selama terapi penggantian testosteron, terutama selama enam bulan pertama, ke tingkat yang
setara dengan laki-laki tanpa hipogonadisme. Namun, kecepatan aliran urin, volume urin sisa
pasca berkemih, dan gejala berkemih akibat prostat tidak berubah secara signifikan dalam
studi ini. 4
Ada laporan dari kanker prostat metastatis setelah pemberian testosteron pada pria
(lansia). Hal ini menimbulkan kekhawatiran bahwa terapi penggantian testosteron harus
diberikan kepada orang-orang tua yang secara signifikan tidak memiliki risiko tinggi terkena
kanker prostat. Pada saat ini, tidak ada studi populasi dalam ukuran besar yang telah
dilakukan. Oleh karena itu, kita tidak akan tahu selama beberapa tahun apakah penggantian
testosteron meningkatkan kejadian kanker prostat secara klinis yang jelas.4
Lebih dari 60 tahun yang lalu, Huggins mendemonstrasikan bahwa penekanan kadar
testosteron menyebabkan regresi kanker prostat, dan sekarang sudah biasa untuk pria dengan
kanker prostat metastatik menjalani terapi yang dirancang untuk menurunkan kadar
5
testosteron. Masih menjadi pertanyaan bahwa jika menurunkan kadar testosteron
menyebabkan kanker prostat mengalami regresi, apakah menaikkan hormon testosteron
menyebabkan peningkatan insidensi kanker prostat. 14
Kebanyakan tapi tidak semua otoritas percaya bahwa testosteron tidak menyebabkan
kanker prostat. Juga, tidak ada hubungan yang konsisten antara kadar serum testosteron
endogen dan risiko kanker prostat. Namun, ada sejumlah area yang menjadi perhatian: 4
1. Kanker prostat adalah umum, tumor androgen-dependent, dan pemberian androgen
meningkatkan pertumbuhan tumor pada pasien dengan kanker prostat metastasis. Oleh
karena itu, pemberian testosteron benar-benar kontraindikasi pada pria dengan klinis
kanker prostat.
2. Kadar PSA meningkat dengan usia pada pria yang tidak memiliki klinis kanker prostat
dan lebih tinggi pada orang kulit hitam dibandingkan kulit putih.
3. Beberapa pria dengan kadar PSA < 4.0 ng / mL akan mempunyai atau berkembang
menjadi klinis kanker prostat. Risiko perkembangan klinis kanker prostat terkait dengan
nilai PSA dasar.
4. Banyak pria yang lebih tua memiliki fokus mikroskopik kanker di kelenjar prostat yang
tersamar. Kita tidak tahu apakah pemberian testosteron akan membuat fokus subklinis
kanker ini tumbuh dan menjadi klinis yang jelas.
5. Pria yang lebih tua dengan kadar testosteron rendah mungkin memiliki kanker prostat
subklinis atau klinis. Karena kadar PSA mungkin lebih rendah pada laki-laki dengan
defisiensi androgen dibandingkan pria dengan eugonadisme, tingkat PSA pada pria
dengan kadar testosteron rendah mungkin tidak mencerminkan adanya kanker prostat
secara akurat.
6. Tingkat serum PSA mungkin lebih rendah pada laki-laki dengan defisiensi testosteron
dan kembali ke tingkat yang sama seperti yang terlihat dalam kelompok kontrol usia
dalam mengikuti penggantian testosteron. Oleh karena itu, pada pria yang menerima
penggantian testosteron, penting untuk menentukan apakah peningkatan kadar PSA lebih
besar dari apa yang diharapkan setelah pemberian testosteron pada pria tanpa kanker
prostat. Peningkatan kadar PSA dapat disebabkan oleh prostatitis, variabilitas alat tes,
variabilitas biologi, penggantian testosteron, BPH, serta kanker prostat. Ketika kadar
PSA pada pria dengan defisiensi androgen dan rejimen penggantian testosteron
menunjukkan perubahan dari dasar atau dari nilai ukur sebelumnya, klinisi harus
mempertimbangkan setiap faktor ini sebelum menyarankan bahwa pasien menjalani
biopsi prostat.
6
7. Skrining PSA yang lebih intensif dan follow up pada pria yang mendapat terapi
pengganti testosteron mungkin menyebabkan angka dari biopsi prostat yang lebih besar
serta deteksi kanker prostat subklinis yang sudah ada atau sebaliknya jika masih tetap
tidak terdeteksi. Oleh karena itu, penting untuk mengatur kriteria untuk memantau
perubahan PSA selama suplementasi testosteron.

Penekanan kadar testosteron, atau tindakan pengebirian secara bedah, atau dengan
pemberian hormon GnRH antagonis, antiandrogen, atau estrogen menentukan dasar terapi
hormonal kanker prostat metastatik. Sebaliknya, sebuah studi pasien dengan kanker prostat
metastasis menunjukkan perkembangan tumor pada 33 dari 34 pasien yang menerima
suplemen testosteron, dan pada pasien yang sudah kambuh sebelum terapi pengganti
testosteron. Dengan demikian, ablasi androgen awalnya menyebabkan remisi pada
kebanyakan pria dengan kanker prostat, dan suplemen androgen menyebabkan kanker prostat
metastatik menjadi flare.15
Banyak pria usia tua dengan kadar serum testosteron yang normal akan memiliki kanker
prostat occult yang tidak pernah menjadi kanker prostat secara klinis. Persentase pria dengan
kanker prostat occult pada otopsi meningkat sesuai usia dan > 50% terjadi dalam dekade
terakhir dari kehidupan. Namun, insiden kanker prostat klinis adalah 137,0 dan 100,8 per 100
000 pada orang Amerika kulit hitam dan putih, masing-masing, dan 9,0 per 100 000 pada pria
Jepang. Data yang tersedia tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kadar serum
testosteron pada laki-laki yang lebih tua dari kelompok etnis yang berbeda.4 Telah
dihipotesiskan bahwa aktivitas transkripsi yang lebih besar dari reseptor androgen karena
polimorfisme saluran panjang Polyglutamine di ekson 1 dari protein reseptor atau amplifikasi
aksi androgen karena polimorfisme dari lokus steroid 5 alpha-reductase (SRD5A2), yang
mengkode enzim steroid 5 alpha-reductase prostat manusia (atau tipe II), mungkin
berkontribusi terhadap beberapa peningkatan risiko kanker prostat dalam beberapa kelompok
risiko tinggi.16
Banyak kanker yang occult terjadi pada pria eugonadal, bagaimanapun, tidak diketahui
apakah defisiensi androgen yang berhubungan dengan penuaan mengurangi risiko kanker
prostat occult menjadi kanker prostat klinis. Ada kemungkinan bahwa pemberian testosteron
dapat menyebabkan kanker prostat laten atau occult ini untuk tumbuh dan menjadi kanker
prostat yang secara klinis signifikan.4 Saat ini, tidak diketahui efek jangka panjang dari
penggantian testosteron pada kanker prostat yang occult. Pada studi prospektif, percobaan
terkontrol acak dan ulasan retrospektif pengalaman klinis, angka kejadian kanker prostat
7
secara numerik tidak lebih besar pada kelompok pria yang mendapat terapi testosteron
dibandingkan plasebo. 4,11
Namun, semua penelitian yang diterbitkan secara kolektif mempunyai sampel terpilih
pria yang lebih tua yang telah dilakukan skrining untuk kanker prostat sebelum perawatan
yang jumlahnya kurang dari 500, dan kemudian diikuti secara cermat. Hal ini menunjukkan
adanya kebutuhan uji klinis yang besar dalam menilai apakah suplemen testosteron dapat
meningkatkan frekuensi kanker prostat klinis yang jelas. Studi epidemiologis telah gagal
menunjukkan korelasi yang konsisten, yang berhubungan dengan dosis antara risiko kanker
prostat dan kadar hormon seksual. 4
Mayoritas studi kasus-kontrol tidak menemukan hubungan yang signifikan antara
4
konsentrasi serum testosteron atau dihidrotestosteron (DHT) dan risiko kanker prostat.
Dalam studi meta-analisis dari 28 kasus kontrol oleh Shaneyfelt dan kawan-kawan, 17 orang
menunjukkan tidak ada perbedaan kadar serum testosteron antara pria dengan kanker prostat
dan kontrol, 6 orang memiliki kadar testosteron yang lebih rendah, dan hanya 6 orang
17
menunjukkan kadar yang lebih tinggi. Hebatnya, dalam 2 studi kohort dan studi nested
kasus-kontrol, laki-laki dengan kuartil yang lebih tinggi dari konsentrasi serum testosteron,
setelah penyesuaian untuk usia, indeks massa tubuh, DHT dan estradiol, memiliki 2,3 kali
risiko kanker prostat daripada pria dalam kuartil terendah. Dengan demikian, bukti yang
tersedia adalah saling bertentangan dan tidak meyakinkan terhadap konsentrasi testosteron
yang tinggi membuat risiko lebih tinggi terkena kanker prostat pada pria. 4
Morgentaler dan kawan-kawan mengevaluasi 77 pria dengan total konsentrasi
testosteron atau testosteron bebas yang rendah (diukur dengan analog tracer assay). Orang-
orang ini dengan usia rata-rata 58 tahun memiliki pemeriksaan colok dubur prostat normal,
tingkat PSA dari 4.0 ng / mL, dan menjalani biopsi sextant prostat. Sebelas dari 77 laki-laki
(14%) ditemukan memiliki kanker prostat dengan skor Gleason dari 6 atau 7. Konsentrasi
serum PSA, kepadatan PSA, Volume prostat, dan konsentrasi total atau testosteron bebas
tidak berbeda secara signifikan antara laki-laki yang menderita kanker dan mereka yang tidak.
18
Dalam studi lain dari 332 laki-laki yang rata-rata usianya 64,2 tahun dan yang memiliki
tingkat PSA 2,6-4,0 ng / mL dan pemeriksaan prostat jinak, kanker ditemukan pada 22% dari
biopsi. Dalam 2 studi tambahan, biopsi positif ditemukan di 24% dari 273 dan 24% dari 151
laki-laki dengan tingkat PSA antara 2,5 dan 4,0 ng / mL dan pemeriksaan digital normal
19
prostat. Oleh karena itu, studi oleh Morgenthaler dan kawan-kawan tidak boleh ditafsirkan
untuk mengindikasikan bahwa ada peningkatan prevalensi kanker prostat laten pada pria

8
dengan kadar testosteron bebas atau total yang rendah, atau bahwa biopsi prostat diperlukan
di semua pria dengan konsentrasi testosteron rendah. 4,18,19

8. MENAFSIRKAN PERUBAHAN TINGKAT SERUM PSA SELAMA TERAPI

PENGGANTIAN TESTOSTERON
Menurunkan konsentrasi serum testosteron dengan menarik kembali terapi androgen pada
pria muda dengan hipogonadisme dikaitkan dengan penurunan kadar serum PSA.2 Demikian
pula, pengobatan pria dengan BPH menggunakan inhibitor 5-alpha reductase, finasteride,
terkait dengan menurunnya serum dan kadar PSA prostat yang signifikan. Sebaliknya,
beberapa studi penggantian testosteron pada pria muda yang sehat dengan hipogonadisme
telah menunjukkan peningkatan yang signifikan pada tingkat PSA serum setelah pemberian
testosterone, meskipun beberapa penelitian telah melaporkan tidak ada perubahan yang
signifikan dalam tingkat PSA. 4
Dalam review sistematis penelitian penggantian testosteron pada pria dengan
hipogonadisme yang telah diterbitkan, mereka telah menghitung efek ukuran bobot kadar
PSA menjadi standar deviasi 0,68 dengan 95% confidence interval 0,55-0,82, yang secara
statistik signifikan (pada pria yang usia lebih muda). Efek ukuran bobot kadar PSA pada 6
studi terhadap laki-laki yang lebih tua adalah standar deviasi 1,48, dengan 95% confidence
interval 1,21-1,75, yang secara statistik signifikan. Dengan demikian, rata-rata, pria yang
lebih tua mengalami peningkatan yang lebih besar dalam konsentrasi serum PSA dari
populasi pria yang lebih muda.4
Dalam uji coba jangka panjang, secara acak, dan terkontrol placebo terhadap
suplementasi testosteron pada pria yang lebih tua, perubahan kadar PSA pada pria yang
mendapat testosteron tidak berbeda secara signifikan dibandingkan plasebo.4
Ada variasi tes yang cukup besar dalam pengukuran PSA. Beberapa variasi ini
disebabkan oleh variabilitas alat uji yang inheren, dan sebagian dari variabilitas yang
signifikan ini adalah karena faktor yang tidak diketahui. Variasi bahkan bisa lebih besar jika
pengukuran dilakukan di laboratorium yang berbeda yang menggunakan metodologi
pengujian yang berbeda. 4,19

9. PENERAPAN KRITERIA KECEPATAN PSA TERHADAP MONITORING

PROSTAT SELAMA PEMBERIAN TESTOSTERONE
Pada pasien dimana pengukuran berurutan PSA tersedia untuk lebih dari 2 tahun, Carter dan
Pearson telah mengusulkan penggunaan kriteria kecepatan PSA untuk mengidentifikasi
9
orang-orang pada risiko tinggi untuk kanker prostat. Kriteria kecepatan PSA tidak digunakan
dalam berbagai uji klinis yang dipublikasikan tentang suplementasi testosteron. Analisis data
dari laki-laki di Baltimore Longitudinal Study of Aging, menunjukkan bahwa jika nilai dasar
PSA adalah antara 4 dan 10 ng/mL, tingkat perubahan PSA > 0.75 ng/mL/tahun adalah tidak
biasa pada pria dengan penyakit prostat jinak. Karena kebanyakan pria yang menerima
penggantian testosteron akan memiliki nilai dasar PSA < 4.0 ng/mL, kriteria yang ditetapkan
untuk nilai-nilai PSA dasar antara 4 dan 10 ng/mL adalah ringan . 4
Fang dan kawan-kawan melaporkan kecepatan PSA pada pria dengan kanker prostat
yang memiliki PSA dasar < 4 ng/mL. Pada pria ini dengan PSA awal kurang dari 4 ng/mL,
follow up jangka panjang menunjukkan bahwa titik potong untuk kecepatan PSA 0,1 ng/mL
per tahun memiliki sensitivitas 81% dan spesifisitas 50% untuk deteksi kanker prostat dan
temuan ini harus dikonfirmasi. Penggunaan kriteria kecepatan PSA mungkin akan lebih
berguna pada pria dimana data PSA tersedia selama bertahun-tahun sehingga perubahan
PSA dari batas awal melebihi variasi interassay yang diharapkan.20
Estimasi kecepatan PSA membutuhkan beberapa pengukuran PSA dari waktu ke
waktu. kecepatan PSA dihitung sebagai perubahan total dalam PSA dari baseline dibagi
dengan waktu dalam tahun. Kecepatan PSA > 0.2 ng/mL/tahun bukan berarti bahwa pasien
memiliki kanker prostat, atau digunakan untuk melakukan biopsi prostat segera, melainkan
menunjukkan rata-rata risiko yang lebih tinggi dalam berkembangnya kanker prostat selama
dekade berikutnya. Oleh karena itu, kecepatan PSA dapat sangat berguna selama follow up
jangka panjang dari pasien selama bertahun-tahun.4
Untuk periode kurang dari 3 tahun, diusulkan bahwa kecepatan PSA dari > 0.4
ng/mL/tahun memerlukan evaluasi urologi dan pengamatan yang lebih intensif untuk kanker
prostat. Untuk periode follow up melebihi 3 tahun, kecepatan PSA dari > 0.2 ng/mL/tahun
kemungkinan terkait dengan risiko rata-rata kanker prostat yang lebih besar dan harus
memerlukan follow up yang lebih ketat dari pasien. Akan tetapi, tidak satu pun dari kriteria
kecepatan PSA yang telah diusulkan ini sudah diuji spesifisitas atau sensitivitasnya pada
percobaan prospektif dari terapi penggantian testosterone.4,20

10. REKOMENDASI PEMANTAUAN

Pada pria yang lebih tua yang dipertimbangkan mendapat suplementasi testosteron harus
menjalani pemeriksaan digital prostat, evaluasi faktor risiko untuk kanker prostat, dan skor
gejala untuk BPH baik menggunakan AUA (American Urological Association) atau
kuesioner IPSS) International Prostate Symptom Score), dan pengukuran kadar dasar PSA.
10
Setelah inisiasi terapi penggantian testosteron, kadar PSA dan pemeriksaan digital prostat
harus diulang pada bulan ke-3, 6, dan 12, dan setiap tahun berikutnya.2,4,8
Tabel dibawah menunjukkan rekomendasi untuk memantau, reaksi buruk yang terkait
prostat selama penggantian testosteron pada pria yang lebih tua.4
Evaluasi dasar Evaluasi follow up pada bulan ke-3, 6, dan 12
serta setiap tahun berikutnya
1. Pemeriksaan colok dubur 1. Kadar PSA
2. Kadar PSA 2. Pemeriksaan colok dubur
3. Skor gejala BPH berdasarkan AUA 3. Skor gejala BPH berdasarkan AUA
atau IPSS atau IPSS

Terapi pengganti testosteron dapat diberikan dengan aman kepada pria dengan BPH
yang memiliki skor gejala ringan sampai sedang. Karena terapi pengganti androgen pada pria
dengan defisiensi androgen meningkatkan volume prostat hanya sedikit, biasanya ada sedikit
atau tidak ada perubahan dalam skor gejala prostat pada kebanyakan pria yang diobati dengan
dosis penggantian testosteron. Namun, ada kemungkinan pada pasien dengan yang sudah ada
BPH, gejala yang parah dari BPH, bahkan kenaikan kecil dalam volume prostat selama
pemberian testosteron dapat memperburuk gejala obstruktif. Testosteron tidak boleh
diberikan kepada orang-orang dengan skor gejala > 21. skor gejala ini harus dievaluasi
kembali 3 bulan setelah memulai terapi penggantian testosteron, dan setiap tahun
sesudahnya.8
Gangguan prostat yang merupakan kontraindikasi absolut atau relatif untuk suplemen
androgen2,4,8 :
1. Kontraindikasi absolut : Adanya atau riwayat kanker prostat
2. Kontraindikasi relatif :
a. Nilai dasar PSA 4 ng/mL atau teraba kelainan prostat tanpa evaluasi urologi untuk
menyingkirkan kanker prostat.
b. Bukti kanker prostat turun-temurun pada pria, didefinisikan sebagai adanya 3 atau
lebih kerabat dalam keluarga inti, atau terjadinya kanker prostat dalam setiap 3
generasi (ayah atau ibu), atau adanya 2 kerabat yang terkena pada usia dini 55
tahun.
c. Gejala obstruksi saluran kemih bawah yang berat seperti yang ditunjukkan oleh
skor gejala inti IPSS atau AUA 21.

11
 Kegunaan pengukuran PSA bebas dan kompleks untuk skrining kanker prostat telah
diteliti dalam beberapa uji uji klinis yang umumnya menunjukkan bahwa jumlah persen PSA
bebas akan meningkatkan spesifisitas untuk deteksi kanker prostat pada pria dengan nilai
PSA antara 4 dan 10 ng mL.4
Beberapa pria dengan hipogonadisme yang telah menjalani prostatektomi radikal
untuk kanker prostat dan tingkat PSA yang tidak terdeteksi selama beberapa tahun mungkin
telah disembuhkan dan dapat menjadi kandidat untuk terapi penggantian testosteron.
Karena pemberian testosteron berpotensi memicu pertumbuhan kanker residual, terapi
penggantian dalam kasus ini hanya dipertimbangkan setelah berkonsultasi dan diskusi
menyeluruh dengan urologi terhadap potensi risiko yang dapat terjadi. Jika terapi penggantian
diberikan kepada orang-orang dengan kasus tersebut, maka tingkat PSA harus lebih sering
dipantau.4,8
Pengalaman klinis dan data dari uji klinis terkontrol telah menetapkan bahwa
peningkatan kadar PSA setelah pemberian testosterone pada pria dengan hipogonadisme
terjadi pada 3-6 bulan pertama, di mana titik baru tingkat PSA stabil tercapai. Kenaikan
berlebih kadar serum PSA setelah 3-6 bulan dari mulai terapi penggantian testosteron harus
diperiksa.15
Indikasi untuk konsultasi urologi pada pria yang mendapat terapi penggantian testosterone4,8:
1. Konsentrasi serum atau plasma PSA > 4.0 ng / mL
2. Peningkatan konsentrasi serum atau plasma PSA > 0,1 ng/mL setelah 3 atau 6 bulan
pengobatan testosterone
3. Kecepatan PSA > 0.4 ng/mL/tahun menggunakan tingkat PSA setelah 6 bulan
pemberian testosterone.
4. Deteksi kelainan prostat pada pemeriksaan colok dubur
5. Skor gejala prostat dengan AUA atau IPSS > 21

10. KESIMPULAN
Testosterone merupakan hormon androgen yang sangat dibutuhkan oleh tubuh yang memiliki
peran di berbagai sistem organ. Diagnosis hipogonadisme harus berdasarkan pada
ditemukannya gejala dan tanda yang sugestif dari defisiensi testosterone dan dijumpai
testosterone yang rendah pada pemeriksaan yang dapat dipercaya pada dua atau lebih
pemeriksaan. Tujuan terapi testosterone adalah meningkatkan testosterone sampai dalam
rentang nilai normal dan perbaikan gejala hipogonadisme, memperbaiki kualitas hidup dan
12
vitalitas. Terapi penggantian testosteron harus digunakan dengan kehati-hatian dari potensi
benefit dan risiko yang tidak diinginkan termasuk risiko perkembangan penyakit prostat.
Namun, Mayoritas studi kasus-kontrol tidak menemukan hubungan yang signifikan antara
konsentrasi serum testosteron atau dihidrotestosteron (DHT) dan risiko kanker prostat.
Pada pria yang lebih tua diperlukan pemantauan reaksi yang tidak diinginkan terhadap
prostat selama terapi penggantian testosteron. Evaluasi pemantauan tersebut mencakup kadar
PSA, perkembangan prostat yang dinilai melalui pemeriksaan colok dubur, ataupun adanya
perburukan gejala BPH berdasarkan skor gejala BPH menurut AUA atau IPSS. Pemantauan
tersebut dilakukan setelah bulan ke-3,6, dan 12, serta setiap tahun berikutnya. Penghentian
terapi pengganti testoterone dilakukan apabila terdapat perubukan penyakit prostat selama
pemantauan tersebut, dan konsultasi kepada ahli urologi juga diperlukan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brinkmann AO. Molecular Mechanisms of Androgen Action A Historical Perspective.

2011. Available from: http://DOI 10.1007/978-1-61779-243-4_1. [Accessed on 2 April
2017]
2. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of Testosterone-Replacement Therapy and
Recommendations for Monitoring. N Engl J Med 2004;350:482-92.
3. Eisenberg ML. Testosterone Replacement Therapy and Prostate Cancer Incidence. 2015.
Available from: http://dx.doi.org/10.5534/wjmh.2015.33.3.125. [Accessed on 2 April
2017]
4. Bashin S, Singh AB, Mac RP, Carter B, Lee MI, Cunningham GR. Managing the Risks of
Prostate Disease During Testosterone Replacement Therapy in Older Men:
Recommendations for A Standardized Monitoring Plan. J Androl. 2003 May-
Jun;24(3):299-311
5. Surampudi PN, Wang C, Swerdloff R. Hypogonadism in the AgingMale Diagnosis,
Potential Benefits, and Risks of Testosterone Replacement Therapy. International Journal
of Endocrinology. 2012: 1-20.
6. Matsumoto AM. Andropause: Clinical Implications of the Decline in Serum Testosterone
Levels With Aging in Men. Journal of Gerontology: Medical Sciences. 2002; 57A (2):
7699.
7. Weinbauer GF, Luetjens CM, Simoni M, Nieschlag E. Physiology of Testicular Function.
In. Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S, editors. Andrology Male Reproductive Health
And Dysfunction. Springer. 2010. P11-59.
8. AACE Hypogonadism Task Force. American Association Of Clinical Endocrinologists
Medical Guidelines For Clinical Practice For The Evaluation And Treatment Of
Hypogonadism In Adult Male Patients2002 Update. Endocrine Practice. 2002; 8( 6):
439-56.
9. Dohle GR, Arver S, Bettocchi C, et al. Guidelines on Male Hypogonadism. European
Association of Urology 2015. Available from: http://uroweb.org/wp-content/uploads/18-
Male-Hypogonadism_LR1.pdf [Accessed on 2 April 2017]
10. Bebb RA. Testosterone deficiency: Practical guidelines for diagnosis and treatment. BC
Medical Journal. 2011; 53(9): 474-479.
11. Cunningham GR, Toma SM. Why Is Androgen Replacement in Males Controversial?. J
Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(1):3852.
14
12. Bhasin S, Jameson JL. Disorders of the Testes and Male-Reproductive System. In. Kasper
DL, Hauser SL, Jameson JL, et.al editors. Harrisons Principles of Internal Medicine.
19th Ed. US: McGraw-Hi11 Education; 2015.p 2357-2374.
13. Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J, et al. Serum prostate specic antigen is a strong
predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR
long-term efcacy and safety study. J Urol. 2000;163:1320.
14. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostate cancer I: the effect of castration, of estrogen,
and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate.
Cancer Res. 1941;1:293308.
15. Griebling TL. Late Onset Hypogonadism, Testosterone Replacement Therapy, and Sexual
Health in Elderly Men. Curr Transl Geriatr and Exp Gerontol Rep. 2013; 2:76-83.
16. Borst SE, Mulligan T. Testosterone replacement therapy for older men. Clinical
Interventions in Aging 2007:2(4) 561566
17. Shaneyfelt T, Husein R, Bubley G, Mantzoros CS. Hormonal predictors of prostate
cancer: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2000;18:847853.
18. Morgentaler ABC, DeWolf WC. Occult prostate cancer in men with low serum
testosterone levels. JAMA. 1996;276:19041906.
19. Babaian RJ, Johnston DA, Naccarato W, Ayala A, Bhadkamkar VA, Fritsche HA Jr. The
incidence of prostate cancer in a screening population with a serum prostate specic
antigen between 2.5 and 4.0 ng/ ml: relation to biopsy strategy. J Urol. 2001;165:757760
20. Fang J, Metter EJ, Landis P, Carter HB. PSA velocity for assessing prostate cancer risk in
men with PSA levels between 2.0 and 4.0 ng/ml. Urology. 2002;59:889894.

15