LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
.
Padang, 10 Desember 2015

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM Sumatera Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andros Timon, SH

NIP : 19870611 200912 1 004
Pangkat/golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Perancang Muda
Satuan Organisasi : Bidang Hukum

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 15 Desember 2015sampai dengan 23 Desember 2015.

Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di Komplek Jondul II Blok B Nomor 6 Kelurahan Parupuk Tabing
Kecamatan Kota Tangah Kota Padang.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Pemohon

_____________________________
NIP 19870611 200912 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit __________________________________
4. Cuti Bersalin NIP
5. Cuti karena Alasan Penting
6. Keterangan lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

__________________________________
NIP