Antam Office Park Tower B

Jl. TB Simatupang No. 1 Tanjung Barat, Jakarta

Selatan 12530
24 Hour Provider Hotline: +62 21 2997 6321
Fax: +62 21 2963 4888
Email : Provider.Services@medilum.com
Website : www.medilum.com

Kepada : INA FX 0275 322 096 Dari : Doris Doliana Pardede

Rumah Sakit : RS Panti Waluyo Purworejo Tanggal : 9 Nov 2016
Fax : 0275-323096

HAL : PENOLAKAN PENERBITAN SURAT JAMINAN

Dengan hormat,

Nama Pasien : KHOIRUL RIZKHI

Tgl. Lahir: : 10 May 1988
Nomor Pasien : 3170328 / A
Masuk RS tanggal : 8 Nov 2016
Diagnosa : Other specified haemorrhoids
Alasan Penolakan : Pengecualian; Diagnosa pasien termasuk dalam pengecualian polis 12 Bulan yang
menyatakan pengecualian untuk Wasir/Haemorroid.

Berdasarkan informasi di atas, peserta harus membayar seluruh biaya perawatan di RS. Mohon surat
ini di fax kembali secepatnya setelah ditandatangani dan diberi stempel oleh pihak Rumah Sakit
sebagai indikasi bahwa surat ini telah diterima dan diketahui, ke nomor fax: +62 21 2963 4888

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat Kami, Mengetahui,

Authorizing JLT GESA Doctor RS Panti Waluyo Purworejo

Page 1 of 1