ABDHI FAMILI
Jln.Diponegoro No.5 Wringinrejo Gambiran Banyuwangi
Tlp/Fax. (0333) 842219 082330623484 email:rsia_abdhifamili@yahoo.co.id
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Direktur pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili
Wringinrejo Gambiran Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :.........................................................................................................
Umur :.........................................................................................................
Pekerjaan :.........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
Telah melahirkan seorang bayi Laki-laki / Perempuan, Jenis kalahiran Tunggal/kembar 2 / Kembar 3 /
lainnya, dengan berat badan......................gram, Panjang.............Cm, Kelahiran Ke........... dan diberi
nama
(..............................................................................................................................)
(............................................) (...............................................)