Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

ABDHI FAMILI
Jln.Diponegoro No.5 Wringinrejo Gambiran Banyuwangi
Tlp/Fax. (0333) 842219 082330623484 email:rsia_abdhifamili@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN


NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Direktur pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili
Wringinrejo Gambiran Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :.........................................................................................................

Umur :.........................................................................................................

Pekerjaan :.........................................................................................................

Nama suami :.........................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................

Orang tersebut pada hari..................................Tanggal........................................Jam..............WIB.

Telah melahirkan seorang bayi Laki-laki / Perempuan, Jenis kalahiran Tunggal/kembar 2 / Kembar 3 /
lainnya, dengan berat badan......................gram, Panjang.............Cm, Kelahiran Ke........... dan diberi
nama

(..............................................................................................................................)

Demikian surat keterangan dibuat untuk menjadikan maklum.

Mengetahui , Gambiran ,..........................................


Dokter/Bidan yang menolong Direktur RSIA ABDHI FAMILI

(............................................) (...............................................)

Anda mungkin juga menyukai